לחץ
מצבי חרום בילדים חלק ראשון -נשימתיים דר' גור זמיר -טיפול נמרץ ילדים ,מרכז רפואי "העמק" דום לב ונשימה בילדים כמעט כל המקרים (למעט טראומה) מקורם במערכת הנשימה מקור נשימתי ראשוני 10 10 שוק 80 מקור לבבי ראשוני דום לב ונשימה בילדים – התפלגות גילאים חצי מהמקרים ( )50%מתחת לגיל שנה רוב המקרים ( )70%מתחת לגיל 3 מקרים ()% 40 35 30 25 20 15 10 5 16 14 12 10 9 8גיל7 0 6 5 4 3 2 1 דום לב ונשימה בילדים בעיה נשימתית היא סיבת האשפוז העיקרית בילדים סיבת התמותה העיקרית בתינוקות מתחת לגיל שנה ,אחרי מומים מולדים. רוב מקרי דום לב בילדים מקורם במצוקה נשימתית או כשל נשימתי תוצא של דום נשימה בילדים מקרב הילדים שסובלים מדום נשימה בלבד, למעלה מ 50%מהשורדים – ללא נזק נוירולוגי !!! ההבדלים האנטומיים בדרכי האוויר בין ילדים למבוגרים דרכי האוויר קטנות בהרבה מבמבוגרים ובעלות מבנה שונה הבדלים אנטומיים -אף האף אחראי ל 50%מהתנגדות דרכי האוויר בכל בגילאים. תינוק – אף חסום = מצוקה נשימתית הבדלים אנטומיים -לשון גדולה יחסית לאורופראנקס אובדן טונוס בשינה ,הרדמה ,דיכוי CNS גורם שכיח לחסימת דרכי אוויר עליונה הבדלים אנטומיים -אפיגלוטיס יחסית גדול בילדים קצה בצורת אומגה מורכב ברובו מסחוס ולכן גמיש הבדלים אנטומיים -לארנקס ממוקם גבוה: C 1 בילוד C3 בגיל שישה חודשים C 5-6 במבוגרים מנח קידמי מבנה שונה של הלארנקס מבנה חרוטי לעומת גלילי במבוגרים הנקודה הצרה ביותר – בקריקואיד (מתחת מיתרי הקול) הבדלים אנטומיים – דרכי אוויר פריפריות תרומת דרכי האוויר הפריפריות לסך התנגדות דרכי האוויר: מבוגר – 20% ילד – 50% המשמעות הקלינית של האנטומיה השונה דרכי אוויר קטנות נסתמות בקלות בצקת או חסימה קלה מקטינות קוטר באופן ניכר – ומגדילות התנגדות ומאמץ נשימתי לשון יכולה לחסום דרכי אוויר שקדים ואדנואידים גדולים מפריעים לדרכי אוויר צלעות אופקיות יחסית אינם תורמות למאמץ נשימתי נשימה בעיקר ע"י סרעפת בגלל המנח ,הזוית בין בסיס הלשון ללארינקס מקשה על אינטובציה קשה לשלוט על אפיגלוטיס עם הלרינגוסקופ סימנים למצוקה נשימתית Tachypnea Tachycardia Grunting Stridor Head bobbing Flaring Inability to lie down Agitation Retractions Access muscles Wheezing Sweating Prolonged expiration Apnea Cyanosis קצב נשימה בילדים סימנים למצוקה נשימתית סימנים לכשל נשימתי קרב Reduced air entry Severe work Cyanosis despite O2 Irregular breathing / apnea Altered Consciousness Diaphoresis Bradycardia פתיחת נתיב אוויר Head Tilt-Chin Lift Jaw Thrust תנוחת הראש (( sniffing מנתב אוויר אורופרינגיאלי ()Airway מנתב אוויר אורופרינגיאלי ()Airway קצר מדי :דוחף לשון לאחור ארוך מדי :חוסם לארנקס מנתב אוויר אורופרינגיאלי ()Airway טיפול ראשוני לילד שנושם עצמונית הרגעה לתת לילד להשאר בתנוחה הנוחה לו חמצן ליחלוח/חימום חמצן ניטור לא פולשני של מערכת הנשימה: אוקסימטר קפנוגרף גזים בדם עורקי – בלי להחמיר סטרס נשימתי סקשיין – להמנע מגירוי מוגזם של דרכי נשימה מערכות לאספקת חמצן מסיכה פשוטה 60% - 35% :בזרימה של 10 – 6ליטר/דקה (- 60% 50%עם מאגר) מסיכה :non-rebreathingעד 95%בזרימה של 12 –10 ליטר/דקה חופת חמצן (אוקסיהוד) :מתאים לתינוקות ,אפשר להגיע עד 80- 90%בזרימה של 10-15ליטר/דקה אוהל חמצן :ניתן להגיע עד 50%חמצן ,לא מתאים למקרים קשים (מפריע בראיה ,בריחת חמצן). משקפי חמצן :לריכוז חמצן נמוך בלבד High Flow Nasal Canula - HFNC Effect of Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival and Neurological Outcome: A Controlled Clinical trial Gausche , JAMA ,2000; 783-790 420תוכננו להנשמה באמבו ואח"כ נסיון אנטובציה ()ETI לא היה הבדל בהשרדות בין שתי הקבוצות לא היה הבדל במספר הילדים עם נירולוגיה תקינה בין שתי הקבוצות זמן הגעה לבית חולים היה ארוך יותר באופן משמעותי בקבוצת ה ETI הנשמה עם אמבו ומסיכה בהשוואה לאינטובציה, בהחייאה מחוץ לבית חולים המלצות .1בעדיפות ראשונה לאמן צוותי טיפול מחוץ לבית חולים בהנשמה באמבו .2בזמני העברה קצרים יש עדיפות להנשמה באמבו הנשמה באמבו לבחור מסכה בגודל מתאים שתכסה את האף והפה נפח של 450 cc עדיף אמבו גדול יותר וללחוץ פחות מאשר להנשים באמבו קטן מדי הנשמה עם אמבו ומסיכה •להקפיד על גודל •להקפיד על חיבור של אמבו לחמצן •להקפיד על קיבוע נכון וטוב של המסיכה •לנטר כניסת אוויר •חמצן בריכוז 30- 80% •חמצן בריכוז 60- 95%עם מאגר •זרימה של 10-15 ליטר/דקה •לא להשתמש למתן חמצן בלבד הנשמה עם אמבו ומסיכה מסיכה לרינגיאלית •אחוז הצלחה גבוה •אינה מגינה מאספירציה •בעייתית בזמן העברה •אינה מגינה על דרכי אוויר אינטובציה הכנה לאינטובציה בחירת גודל טובוס Length (lip) ETT 9 10 11 12 3.5 3.5 4.0 4.5 Children > 2 years: ETT size: ETT depth (lip): kg 3.5 6.0 10 12 Age/4 + 4 Age/2 + 12 Age Newborn 3 mos 1 yr 2 yrs עומק הכנסה של טובוס לרינגוסקופ עם להב מעוקל (מקינטוש) לרינגוסקופ עם להב ישר (מילר) SOAP ME Suction – עובד ובהישג יד Oxygen Airways – , מוליך, טובוס,LMA , מזרק לניפוח בלונית להב תחליפי, בדיקת לרינגוסקופ,בדיקת בלונית Pre-oxygenate Monitoring equipment/Medications End Tidal CO2 אינטובציה לפני אינטובציה לשקול מתן אטרופין (מומלץ) הרדמה עם קטמין ופנטניל (אם צריך) שיתוק – לפי המקרה rapid sequence intubation לאחר האינטובציה בדיקה קלינית של מיקום קיבוע צילום חזה קפנוגרף סטורציה נמוכה לאחר אינטובציה (:)DOPE טובוס יצא מהמקום טובוס סתום פנומוטורקס תקלה בציוד מקרי חירום נשימתיים ברונכיוליטיס Croup אפיגלוטיטיס גוף זר אסטמה ברונכיוליטיס מחלה ויראלית ,עונתית ,מאופיינת בחום ,ריבוי הפרשות בדרכי נשימה ,שיעול ,צפצופים. בדר" בגילאי 2-12חודשים ,פגים בסיכון גבוה סיבה עיקרית לתחלואה ותמותה בתינוקות. גורםparainfluenza, influenza adenovirus, ,)80%( RSV : enterovirus תתכן הופעת אפנאות ב 24-72שעות ראשונות למחלה מתקשים מאד לאכול מחלה עם תמותה !!!! ברונכיוליטיס (טיפול) הרגעה ,ניטור סטורציה ,חמצן (עדיף עם לחות) אנהלצית אדרנלין ,1 mg /mlונטולין אם יש אסטמה במשפחה סקשיין מהאף השגחה פינוי למיון :כל ציאנוזיס ,קושי נשימתי משמעותי ,תשוש ,לא אוכל ,אפנאות ,ספק באבחנה. אינדיקציות לאשפוז :צורך בחמצן ,תמיכה נשימתית ,האכלה בזונדה – HFNCטיפול חדש ,אפנאות או כשלון טיפולי – הנשמה CROUP הסיבה השכיחה לסטידור בילד עם חום אופיני חום ו URTIהמלווים במצוקה נשימתית ושיעול אופייני שיעול מתכתי ,דמוי נביחה ,שנגרם מבצקת בדרכי האוויר העליונות. נפוץ בגילאי 6חודשים עד 3שנים ,בדרך כלל בחודשי הסתיו והחורף .מחוללים ויראליים .בנים יותר מבנות מופיע בערב או מוקדם בבוקר ,בדרך כלל בצורה פתאומית באבחנה מבדלת – אפיגלוטיטיס ,טרכיאיטיס חיידקית ,אבצס רטרופרינגיאלי CROUP הרגעה ,מדידת סטורציה ,חמצן אנהלצית אדרנלין 1 mg /ml הערכה חוזרת וסטורציה חוזרת יותר קשהBudicort 1 mg INH : יותר קשה Dexacort 0.6 mg/kg IV :ופינוי למיון בדר"כ מחלה קלה עם תגובה מהירה. סימנים מחשידים :חום גבוה ,מראה טוקסי ,חוסר תגובה לטיפול, ריור וקושי בבליעה .מחלות רקע וגיל צעיר – בסיכון. אפיגלוטיטיס דלקת של האפיגלוטיס והמבנים הסופרא-אפיגלוטיים נפוץ בגילאי 2 – 7שנים .מחוללHIB : הופעה פתאומית של חום גבוה ,כאבי גרון ,דיספאגיה ,סטרידור, מצוקה נשימתית ולטארגיה .ריור רב עקב חוסר יכולת לבלוע רוק. קול " ."hot potato אופיני חום גבוה מזה מספר שעות ,כאבי גרון ,קושי בבליעה .נראה חולה מאד ,סמוק ,רוכן קדימה ,פה פתוח ,מתנשם .מרייר ,קול מעומם ,שימוש בשרירי עזר ,סטרידור .חום גבוה ,טכיקרדי וטכיפנאי ,סטורציה שמורה. אפיגלוטיטיס הרגעה ,סטורציה ,חמצן (עדיף עם לחות) לא לגעת בילד !!! לא להכאיב ולא להלחיץ !!! כל גירוי עלול לגרום ללרינגוספסם ,חסימת דרכי אוויר ודום נשימה .במיוחד בדיקת לוע עם שפדל... הכנה לאינטובציה במרפאה פינוי למיון בנט"ן צילום צוואר צדדי – סימן אגודל בדיקה תחת הרדמה בחדר ניתוח שאיפת גוף זר בדר"כ גילאי 2 – 4שנים ,הכי נפוץ :בוטנים וגרעינים. הופעה פתאומית של השתנקות ,הכחלה או שיעול .יכול להופיע גם כצפצופים ,סטרידור ,ליחה דמית או כניסת אוויר מופחתת. בין 40% - 5%ללא כל אנמנזה מתאימה .בדר"כ לצד ימין. אופיני הופעה פתאומית של שיעול או מצוקה נשימתיץ בילד שהיה בריא לחלוטין קודם לכן .בבדיקה ערני ,חיוני ,נינוח ,שיעול התקפי, מתנשם ,שימוש בשרירי עזר ,ללא ציאנוזיס .כניסת אוויר טובה ושווה דו"צ .טכיקרדיה ,טכיפניאה ,סטורציה תקינה. שאיפת גוף זר הרגעה ,סטורציה ,חמצן (עדיף עם לחות) אם מחמיר -פינוי גוף זר מהפה ,היימליך ,אמבו ,אינטובציה, קריקותירואידקטומיה. צילום ,שיקוף ,ברונכוסקופיה קשיחה או גמישה לפי מצב קליני אנמנזה ,אנמנזה ,אנמנזה..... שאיפת גוף זר אסטמה הסיבה הנפוצה ביותר למצוקה נשימתית במיון בכל הגילאים. 5-10%מכלל הילדים ארבע מרכיבים עיקריים :בצקת של דרכי האוויר ,התכווצות של דרכי אוויר קטנות ,עלייה בהפרשות ,הפיך הופעה שונה ומגוונת .יש אבחנה מבדלת (קרדיאלי ,פנומוניה ,גוף זר) – Status asthmaticusאסטמה שאינה מגיבה לטיפול במרחיבי סימפונות. אסטמה הרגעה ,מדידת סטורציה ,חמצן אנהלצית ונטולין: תינוק0.3cc : תינוק0.4cc : כל השאר0.5cc : בדיקה חוזרת ומדידת סטורציה חוזרת אפשר לתת שלושה ברצף במרווח של 20דקות מתן מוקדם של סטרואידים חיוני אסטמה (המשך) סטרואידים: Betnasol 0.2 mg/kg PO Danalone 1 mg/kg PO Dexacort 0.6 mg/kg IV הערכה לפי מצב הכרה ,קצב נשימה ,כניסת אוויר ילד שכבר קיבל טיפול ,ובייחוד אם טופל בסטרואידים – למיון. לשלול דלקת ריאות אסטמה (המשך) טיפול מתקדם :מגנזיום ,טרבוטלין ,IVקטאמין בטפטוףCPAP , הנשמה מכנית היא מוצא אחרון חשוב מאד :טיפול מוקדם ואגרסיבי חיוני תודה שאלות?
© Copyright 2024