1. No category

‫פרפור עליות‬
‫הכנה לקראת שלב א'‬
‫תודה לכם‪.......‬‬
Introduction
• Most common sustained cardiac arrhythmia
• 1–2% of the general population
• X5 risk of stroke, 1/5 of strokes
• Often ‘silent’\‘asymptomatic’ (1/3)
• Advances in pharmacological and Nonpharmacological interventions.
Definition
AF is defined as a cardiac arrhythmia with the
following characteristics:
 ECG -‘irregulary’ irregular RR intervals
 ECG - No distinct P waves on the surface ECG
• chaotic P-wave morphology
• Lead V1 frequently shows organized atrial activity that mimics AFL.
 The atrial rate >300 bpm
• PP interval (<200 ms)
‫רפרוף עליות‬
Macro-Re-enrty
‫קצב סינוס‬
‫פרפור עליות‬
Multiple Micro-Re-entry
Macroscopic Anatomy of the Myocardial
Sleeves and the Pulmonary Veins
Atrial-PV
border
Saito T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (2000) 11: 888
Non-uniform
Uniform
sleeve
sleeve
‫( – כמקור לפרפור‬PV( ‫ורידי הריאה‬
• The drivers/ origin:
 predominantly from the atrialized musculature that enters the
pulmonary veins.
Right Atrium
Left Atrium
25
%
Superior
vena cava
45
%
Pulmonary
Veins
Inferior
vena cava
Fossa
ovalis
Coronary
sinus
Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659
9%
16
%
94%
Triggers: PV ectopic
beats
Modulating Factors:
Autonomic NS
Substrate: LA remodeling
HTN,CAD,DM,VHD,
thyrotoxycosis
Initiation of ‘Focal’ Atrial Fibrillation
RSPV
LSPV
LIPV
RIPV
Epidemiology
• Age as risk factor:
 0.5% at 40–50 years
 >5% of the adult population over 70
 5–15% at 80 years
• Men > women.
• > 40 years - 25% lifetime risk
Outcome
Hemodynamic
• Loss of atrial contractility
• Loss or coordinated AV contraction
• ↓ Cardiac output 5-15%
• More pronounce in patients with LV
diastolic dysfunction
• Inappropriate fast ventricular
response
•
•
Pulse deficit
Tachycardia induced cardiomyopathy
(>120-130bpm)
 Flow abnormalities
•
stasis (LAA(→ thromboembolic events
Hemodynamic
Types of AF
‘Natural’ time course of AF
• Recurrence after initial diagnosis:
 10% in the 1st year
 5% per year thereafter
• Progression (paroxysmal → persistent → permanent(
 (only 2-3% remain in paroxismal)
• Asymptomatic common also in symptomatic patients
 Can we discontinue / continue therapy according to symptoms
The management cascade for
patients with AF
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;
PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
Initial management
• Relief of symptoms
• Assessment of AF associated risk
• Predisposing conditions
General management
• Preventing complications
 Antithrombotic
 Ventricular Rate control
 Treatment of heart diseases
• Reducing symptoms
 May require rhythm control
• Cardioverstion
• Antiarrhytmic drugs
• Ablation
Anticoagulation
Risk factors for stroke and
thrombo-embolism in nonvalvular AF
Valvular heart disease
AF= atrial fibrillation; EF = ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, cardiac
catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc.); LV = left ventricular; TIA = transient ischaemic attack.
Q: Who has the lowest risk for stroke?
1. Paroxysmal AF
2. Permanent AF
3. Atrial flutter
Q: Who has the lowest risk for stroke?
1. Paroxysmal AF
2. Permanent AF
3. Atrial flutter
Patients with paroxysmal AF should be regarded as having a
stroke risk similar to those with persistent or permanent AF, in
the presence of risk factors.
The risk of stroke linked to atrial flutter has been studied
retrospectively in a large number of older patients, and was
similar to that seen in AF.
Thus, thromboprophylaxis in patients with atrial flutter
should follow the same guidelines as in AF patients
CHADS2
• Risk for stroke
 High: >2
 Moderate: 1-2
 Low: 0
• CHADS ≥1 → OAC
Score
Risk
Anticoagulation
Therapy
0
Low
Aspirin
1
Moderate
Aspirin or OAC
2 or greater
Moderate or High
OAC
Cardiac Failure, Hypertension, Age>75, Diabetes mellitus, Stroke
• 55 male
• Cc: palpitations
• Hx:







Obese
Smoker
Alcohol abuse
COPD
HTN
Hyperlipidemia
Chronic Renal failure
• 70 female
• Cc: palpitations
• Hx:
 Healthy
• ECG - AF
CHADS2 = 0
• ECG - AF
CHADS2 = 1
Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke
CHA2DS2VASc
• Major risk factors
 Age ≥ 75
 Stroke
• Clinically relevant ‘non
major’ risk factors






CHF
HTN
DM
Vascular disease
Age 65-74
Female
Cardiac Failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65-74, Sex category
• 55 male
• Cc: palpitations
• Hx:







Obese
Smoker
Alcohol abuse
COPD
HTN
Hyperlipidemia
Chronic renal failure
• 70 female
• Cc: palpitations
• Hx:
 Healthy
• ECG - AF
CHA2DS2VASc= 2
• ECG - AF
CHA2DS2VASc= 1
Cardiac Failure, Hypertension, Age ≥75, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age 65-74, Sex category
Antithrombotic therapy
• Vit K antagonists (VKA)
 (RR reduction 64%↓( > anti-platelets
 Small risk for intracranial therapy
 INR 2.0-3.0 (major bleeding > 3.5), >60% time
• Aspirin + Plavix
 (RR reduction 28%↓( > aspirin alone
• Aspirin
 Non significant (RR reduction 19% ↓(
Novel Oral Anticoagulants
• Two main classes:
 Oral direct thrombin inhibitors
• Dabigatran/Pradaxa (RE-LY study)
 Oral direct factor Xa inhibitors
• Rivaroxaban/Xarelto (ROCKET AF study)
• Apixaban/Eliquis (AVERROES study,
ARISTOTLE study)
Current recommendations for
antithrombotic
therapy
Thromboembolism Vs bleeding
CHA2DS2VASc
Vs.
HAS-BLED
Risk of bleeding
•
•
•
•
Intra cerebral hemorrhage 0.1% – 0.6%
INR > 3.5-4
Aspirin ≈ VKA
Bleeding risk score
 HAS-BLED
• The fear of falls may be overstated, as a
patient may need to fall 300 times per
year for the risk of intracranial
haemorrhage to outweigh the benefit of
OAC in stroke prevention.
‫‪Bleeding risk score‬‬
‫‪Score of ≥3 indicates‬‬
‫’‪‘high risk‬‬
‫המשמעות היא לא!!!! להפסיק‬
‫טיפול אנטיקואגולציה‪.‬‬
‫אלה להיזהר ולבצע שינויים‬
‫אפשריים‬
• 55 male
• Cc: palpitations
• Hx:







Obese
Smoker
Alcohol abuse
COPD
HTN
Hyperlipidemia
Chronic renal failure
• ECG - AF
CHA2DS2VASc= 1
HAS-BLED = 3
• 70 female
• Cc: palpitations
• Hx:
 Healthy
• ECG - AF
CHA2DS2VASc= 2
HAS-BLED = 1
Special situation
• Perioperative
 INR < 1.5
 Sub-therapeutic anticoagulation 48h
 Resume “usual” dose
• Stable vascular disease (coronary\carotid)
 VKA mono therapy - No need for antiplatelet
• ACS \ PCI
• Acute stroke
ACS / PCI
Acute stroke and AF
Intracranial hemorrhage /
hemorrhagic transformation
Recurrence (2 weeks)
• AF Patients presenting with an acute stroke or TIA:
 HTN managed before antithrombotic treatment.
 Imaging performed to exclude hemorrhage.
• In the absence of hemorrhage:
 CVA - Anticoagulation after 2 weeks.
 TIA - Anticoagulation as soon as possible (if CT is normal)
Non Pharmacologic Stroke prevention
• LAA occlusion
 Watchman system non inferior to VKA
• PROTECT-AF study
• Surgical LAA excition
Rate Vs Rhythm
Acute management
• Symptoms severity
• Cardiac function
Management of ventricular
rate
Restoration of sinus
rhythm
Acute rate control in AF
aClass
of recommendation. bLevel of evidence.
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
Acute Rhythm control
AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.
Cardioversion
• Anti coaugulation:
• AF > 48h → 3 weeks AC
• 4 weeks post CV (atrial stunning)
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
Pharmacological cardioversion
Long-term management
Objectives
1. Prevention of thrombo-embolism.
2. Symptom relief
3. Optimal management of concomitant
cardiovascular disease
4. Rate control
5. Correction of rhythm disturbance
RATE Vs RHYTHM CONTROL
• Rhythm-control strategy offers no survival
advantage over the rate-control strategy
 There are potential advantages:
• Lower risk of adverse drug effects, with the rate-control strategy.
RACE trial
N Engl J Med 2002;347:1834-40
AFFIRM trial
N Engl J Med 2002;347:1825-33
Long term - rate and rhythm
control strategies
• Rate control is needed for most patients with AF
• Rhythm control may be added to rate control if:
 Patient is symptomatic despite adequate rate control
 Rhythm control strategy is selected
Optimal level of heart
rate control
Lenient control:
at rest <110 b.p.m
Strict control:
at rest <80 b.p.m
at exercise <110 b.p.m
Rate control Drugs
Rhythm Control for AF:
Commonly Used Oral
Antiarrhythmic Drugs
Class IA
Class IC
Class III
Quinidine
Propafenone
Sotalol
Procainamide
Flecainide
Amiodarone
Disopyramide
Dronedarone
CTAF Trial
N Engl J Med. 2000;342:913-920.
Rhythm control
Rhythm control drugs
Important Adverse effect
• Amiodaron –
 Phlebitis, hypotension, thyroid disease, Lung
disease, liver, skin mild QT prolongation…….
• Sotalol + Class Ia–
 QT prolongation  torsade de point
• Class Ic (flecenaide, propafenon) Not suitable structural heart disease
 atrial flutter with 1:1 conduction
Dronedarone
• Multichannel blocker – class III
 Sodium, potassium, and calcium channels
 Non-competitive anti-adrenergic activity
• Less efficacious but also less toxic
than amiodarone
• Contraindication:
 Heart failure (NYHA 3/4 or unstable NYHA 2)
 Permanent AF
LA ablation
• Symptomatic despite therapy
• “Cure”, better rhythm outcome (77% Vs 52%)
• Operator experience
Pulmonary vein isolation
Segmental lesions to ablate the fibres connecting the left atrium and PV
NavX
Traditional Cox-Maze surgical
procedure
RAA
LAA
LA
IVC
adapted from Cox JL, et al. J Thor Cardivasc Surg (1991) 101: 569
AV Node ablation
“Pace and Ablate”
• Failed rhythm \ rate control
• Radiofrequency AV node destruction
• Pace maker implantation
 Choose pacemaker type (VVI/DDD/CRT)
‫שאלות‬
‫• בן ‪ 78‬ברקע‪ :‬יל"ד וסוכרת‪ .‬מתקבל לאשפוז עקב‬
‫חולשה‪ .‬במסגרת הבירור מתגלה פרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫כל המשפטים הבאים נכונים פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬באם החולה אינו יציב המודינמית יש לבצע היפוך חשמלי גם אם גיל הפרפור‬
‫אינו ידוע‪.‬‬
‫ב‪ .‬כיוון שמדובר בארוע ראשון של פרפור פרוזדורים ‪-‬לאחר היפוך הקצב יש לתת‬
‫טיפול אנטיקואגלנטי בקומדין לחודש ימים ואח"כ לעבור לאספירין‪.‬‬
‫ג‪ .‬בהעדר מחלת לב כלילית ותפקוד לב שמור‪ ,‬טיפול ב ‪ flecainide-‬אפשרי‬
‫ד‪ .‬תחילת טיפול ב‪ SOTALOL-‬מצריכה ניטור ‪ QT‬באישפוז ‪.‬‬
‫ה‪ .‬באם לחולה ‪ LVH‬משמעותי של ‪ 18‬מ"מ טיפול ב‪ PROPAFENON-‬אינו‬
‫מומלץ‪.‬‬
‫• בן ‪ 78‬ברקע‪ :‬יל"ד וסוכרת‪ .‬מתקבל לאשפוז עקב‬
‫חולשה‪ .‬במסגרת הבירור מתגלה פרפור פרוזדורים‪.‬‬
‫כל המשפטים הבאים נכונים פרט ל‪:‬‬
‫א‪ .‬באם החולה אינו יציב המודינמית יש לבצע היפוך חשמלי גם אם גיל הפרפור‬
‫אינו ידוע‪.‬‬
‫ב‪ .‬כיוון שמדובר בארוע ראשון של פרפור פרוזדורים ‪-‬לאחר היפוך הקצב יש לתת‬
‫טיפול אנטיקואגלנטי בקומדין לחודש ימים ואח"כ לעבור לאספירין‪.‬‬
‫ג‪ .‬בהעדר מחלת לב כלילית ותפקוד לב שמור‪ ,‬טיפול ב ‪ flecainide-‬אפשרי‬
‫ד‪ .‬תחילת טיפול ב‪ SOTALOL-‬מצריכה ניטור ‪ QT‬באישפוז ‪.‬‬
‫ה‪ .‬באם לחולה ‪ LVH‬משמעותי של ‪ 18‬מ"מ טיפול ב‪ PROPAFENON-‬אינו‬
‫מומלץ‪.‬‬
‫• גבר בן ‪ ,60‬ללא מחלות רקע ‪ ,‬מגיע למרפאה‬
‫לאחר שני אירועי פרפור סימפטומטים‪ ,‬כעת‬
‫בסינוס‪ ,‬אקו לב תקין‪.‬‬
‫• שאלה ‪:1‬‬
‫• איזה טיפול נוגד קרישה תמליץ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול באספירין‬
‫טיפול בקומדין‬
‫טיפול ב ‪NOAC‬‬
‫טיפול באספרין ולפלביקס‬
‫ללא טיפול נוגד קרישה או טסיות‬
‫• גבר בן ‪ ,60‬ללא מחלות רקע ‪ ,‬מגיע למרפאה‬
‫לאחר שני אירועי פרפור סימפטומטים‪ ,‬כעת‬
‫בסינוס‪ ,‬אקו לב תקין‪.‬‬
‫• שאלה ‪:1‬‬
‫• איזה טיפול נוגד קרישה תמליץ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול באספירין‬
‫טיפול בקומדין‬
‫טיפול ב ‪NOAC‬‬
‫טיפול באספרין ולפלביקס‬
‫ללא טיפול נוגד קרישה או טסיות‬
‫• המשך‪ ,‬לאחר חצי שנה לאותו חולה שוב אירוע‬
‫פרפור‪ ,‬לאחר הסבר הוא מבקש טיפול‬
‫אנטיאריטמי לפני שקילת אבלציה‪....‬‬
‫• שאלה ‪:2‬‬
‫• איזה טיפול אנטיאריטמי תמליץ תוך התחשבות‬
‫בפרופיל תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול ב ‪AMIODARON‬‬
‫טיפול ב ‪PROCAINAMIDE‬‬
‫טיפול ב ‪SOTALOL‬‬
‫טיפול ב ‪PROPAFENON‬‬
‫• המשך‪ ,‬לאחר חצי שנה לאותו חולה שוב אירוע‬
‫פרפור‪ ,‬לאחר הסבר הוא מבקש טיפול‬
‫אנטיאריטמי לפני שקילת אבלציה‪....‬‬
‫• שאלה ‪:2‬‬
‫• איזה טיפול אנטיאריטמי תמליץ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול ב ‪AMIODARON‬‬
‫טיפול ב ‪DRONEDARON‬‬
‫טיפול ב ‪SOTALOL‬‬
‫טיפול ב ‪PROPAFENON‬‬
Rhythm control
‫• המשך‪ ,‬לאחר חודשיים מגיע למיון עם‬
‫פלפיטציות וחולשה באקג‪:‬‬
‫• שאלות לדיון‪:‬‬
‫‪ ‬מה האבחנה?‬
‫‪ ‬מה הניהול במיון?‬
‫‪ ‬האם יכולנו לעשות משהו כדי להקל?‬
‫• לאחר אדנוזין‬
‫בחולים הסובלים מפירפור פרוזדורים‪ ,‬מי מהבאים אינו מהווה גורם‬
‫סיכון ל‪?Stroke -‬‬
‫א( הצרות מיטרלית משמעותית‪.‬‬
‫ב( סוכרת‬
‫ג( יתר לחץ דם‬
‫ד( אי‪-‬ספיקת לב‬
‫ה( פרוזדור שמאל מוגדל מעל ‪ 4.0‬ס"מ‬
‫ו( היפרליפידמיה‬
‫ז( גיל מעל ‪ 65‬שנה‬
‫• בחולים הסובלים מפירפור פרוזדורים‪ ,‬כל הבאים מקובלים‬
‫כסמנים לסיכון גבוה לאירוע מוחי תסחיפי‪ ,‬פרט ל‪:‬‬
‫מי מהבאים אינו מהווה גורם סיכון ל‪ Stroke -‬בפרפור פרוזדורים?‬
‫א( הצרות מיטרלית משמעותית‪.‬‬
‫ב( סוכרת‬
‫ג( יתר לחץ דם‬
‫ד( אי‪-‬ספיקת לב‬
‫ה( פרוזדור שמאל מוגדל מעל ‪ 4.0‬ס"מ‬
‫ו( היפרליפידמיה‬
‫ז( גיל מעל ‪ 65‬שנה‬
‫• חולה מגיע למיון עם האקג הבא‪ ,‬מה האבחנה‬
‫המבדלת‬
‫• בחור צעיר שמגיע למיון בפרפור פרוזדורים‪ .‬אקג קודם‬
‫שלו‪ ,‬שנעשה בזמן שהיה בסינוס‪ ,‬נראה כך‪.‬‬
‫מה הטיפול?‬
‫‪ .1‬אדנוזין‪.‬‬
‫‪ .2‬פרוקאינאמיד‪.‬‬
‫‪ .3‬ורפמיל‪.‬‬
‫‪ .4‬דיגוקסין‪.‬‬
‫‪ .5‬מטופרולול‪.‬‬
‫• שיש ‪ ACESSORY PATHWAY‬יתכנו מספר‬
‫הפרעות באקג‪:‬‬
‫‪ ‬פרה‪-‬אקסיטציה‬
‫‪AVRT ‬‬
‫‪ ‬פרפור עם העברה ‪1:1‬‬
‫‪Pre excitation / WPW ECG‬‬
‫‪Abnormality‬‬
‫• נגרם על ידי סיבי שריר‪ ,‬מוליכים‪ ,‬הנמצאים מחוץ‬
‫למערכת ההולכה‪ ,‬ומקשרים את העלייה עם החדר‬
‫• ביטוי באקג‪:‬‬
‫– ‪PR < 120 msec at sinus‬‬
‫– הופעת גלי ‪Delta‬‬
‫– הארכת ה ‪ QRS‬אל מעבר ל‬
‫‪ msec 120‬בשל גל הדלתא‪.‬‬
‫– יכולים להיות שינויי ‪ ST/T‬בכיוון‬
‫הפוך ל ‪Delta/QRS‬‬
AVRT
Ortho-dromy
Anti- dromy
WPW with atrial fibrillation
‫• ‪.‬בת ‪ 56‬התקבלה בתמונה של פרפור פרוזדורים מהיר בעל משך‬
‫לא ידוע‪ .‬מהי התרופה שבה לא כדאי להתחיל טיפול בשלב הזה‬
‫של מחלתה?‬
‫א‪ .‬אטנולול‬
‫ב‪ .‬דיגוקסין‬
‫ג‪ .‬אמיודארון‬
‫ד‪ .‬ורפמיל‬
‫ה‪ .‬דילתיאזם‬
‫• ‪.‬בת ‪ 56‬התקבלה בתמונה של פרפור פרוזדורים מהיר בעל משך‬
‫לא ידוע‪ .‬מהי התרופה שבה לא כדאי להתחיל טיפול בשלב הזה‬
‫של מחלתה?‬
‫א‪ .‬אטנולול‬
‫ב‪ .‬דיגוקסין‬
‫ג‪ .‬אמיודארון‬
‫ד‪ .‬ורפמיל‬
‫ה‪ .‬דילתיאזם‬
Rate control Drugs
‫• בן ‪ ,60‬היפרטנסיבי‪ ,‬מתקבל עם פרפור מהיר לראשונה‬
‫בחייו‪ .‬לחץ הדם של החולה ‪ .130/90‬מי מהטיפולים‬
‫הבאים מתאים לחולה זה‪ ,‬לאחר מתן חסמי בטא?‬
‫‪ IV .1‬הפרין והיפוך דחוף כעת‪.‬‬
‫‪ .2‬אנטיקואגלוציה ל‪ 3 -‬שבועות והזמנה להיפוך אלקטיבי‬
‫ולאחריו ‪ 4‬שבועות של אנטיקואגלוציה‪.‬‬
‫‪ - TEE .3‬אם אין טרומבוס היפוך ואין צורך באנטיקואגלוציה‬
‫כלל‪.‬‬
‫• בן ‪ ,60‬היפרטנסיבי‪ ,‬מתקבל עם פרפור מהיר לראשונה‬
‫בחייו‪ .‬לחץ הדם של החולה ‪ .130/90‬מי מהטיפולים‬
‫הבאים מתאים לחולה זה?‬
‫‪ IV .1‬הפרין והיפוך דחוף כעת‪.‬‬
‫‪ .2‬אנטיקואגלוציה ל‪ 3 -‬שבועות והזמנה להיפוך אלקטיבי‬
‫ולאחריו ‪ 4‬שבועות של אנטיקואגלוציה‪.‬‬
‫‪ - TEE .3‬אם אין טרומבוס היפוך ואין צורך באנטיקואגלוציה‬
‫כלל‪.‬‬
Cardioversion
• Anti coaugulation:
• AF > 48h → 3 weeks AC
• 4 weeks post CV (atrial stunning)
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
‫איזה מהממצאים הבאים שכיח בבדיקה גופנית של חולים שקצב‬
‫ליבם פרפור פרוזדורים?‬
‫א‪ .‬קול רביעי‬
‫ב‪ .‬גלי ‪ a‬מודגשים בבדיקתה ורידי הצואר‬
‫ג‪Pulse deficit .‬‬
‫ד‪ .‬קצב לב מהיר וסדיר‬
‫ה‪ .‬עוצמה קבועה של הקול הראשון‬
‫איזה מהממצאים הבאים שכיח בבדיקה גופנית של חולים שקצב‬
‫ליבם פרפור פרוזדורים?‬
‫א‪ .‬קול רביעי‬
‫ב‪ .‬גלי ‪ a‬מודגשים בבדיקתה ורידי הצואר‬
‫ג‪Pulse deficit .‬‬
‫ד‪ .‬קצב לב מהיר וסדיר‬
‫ה‪ .‬עוצמה קבועה של הקול הראשון‬
• Pulse deficit - Definitions:
1. the absence of palpable pulse
waves in a peripheral artery for
one or more heart beats;
2. heart rate minus pulse rate
‫איזה אוושה תשנה בנוכחות פרפור עליות?‬
‫בן ‪ 80‬סובל מפרפור פרוזדורים כרוני‪ ,‬לא מטופל בקומדין‪ ,‬אושפז במחלקה‬
‫לאחר אירוע מוחי עם המיפלגיה שמאלית‪ .‬ב‪ CT -‬מוח מודגם אוטם גדול‬
‫בהמיספרה הימנית‪ ,‬ללא דמם‪ .‬מה יהיה הטיפול בהמשך?‬
‫א‪ .‬להתחיל טיפול ב ‪ OAC‬מידיית‪.‬‬
‫ב‪ .‬להתחיל אספירין בלבד ללא קומדין בהמשך‪.‬‬
‫ג‪ .‬למרות ההתוויה לאור נפילות בממוצע פעם בחודשיים לא נתחיל קומדין‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול ב ‪ OAC‬יכול להתחיל בעוד חודשיים לאחר ‪CT‬חוזר‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול ב ‪ OAC‬יכול להתחיל בעוד שבועיים‪.‬‬
‫בן ‪ 80‬סובל מפרפור פרוזדורים כרוני‪ ,‬לא מטופל בקומדין‪ ,‬אושפז במחלקה‬
‫לאחר אירוע מוחי עם המיפלגיה שמאלית‪ .‬ב‪ CT -‬מוח מודגם אוטם גדול‬
‫בהמיספרה הימנית‪ ,‬ללא דמם‪ .‬מה יהיה הטיפול בהמשך?‬
‫א‪ .‬להתחיל טיפול ב ‪ OAC‬מידיית‪.‬‬
‫ב‪ .‬להתחיל אספירין בלבד ללא קומדין בהמשך‪.‬‬
‫ג‪ .‬למרות ההתוויה לאור נפילות בממוצע פעם בחודשיים לא נתחיל קומדין‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול ב ‪ OAC‬יכול להתחיל בעוד חודשיים לאחר ‪CT‬חוזר‪.‬‬
‫ה‪ .‬טיפול ב ‪ OAC‬יכול להתחיל בעוד שבועיים‪.‬‬
Acute stroke and AF
Intracranial hemorrhage /
hemorrhagic transformation
Recurrence (2 weeks)
• AF Patients presenting with an acute stroke or TIA:
 HTN managed before antithrombotic treatment.
 Imaging performed to exclude hemorrhage.
• In the absence of hemorrhage:
 CVA - Anticoagulation after 2 weeks.
 TIA - Anticoagulation as soon as possible (if CT is normal)
‫כל המשפטים הבאים נכונים לגבי פרפור עליות פרט ל‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫בפרפור עליות כרוני‪ ,‬הטיפול בקומדין מפחית שכיחות אירועים‬
‫תרומבואמבוליים בכשני שליש‬
‫בחולים עם פרפור עליות התקפי‪ ,‬הסיבה העיקרית לאיבוד הכרה היא פרפור‬
‫פרוזדורים מהיר‬
‫אין הוכחה ברורה ליעילות הטיפול באנטיקואגולנטים בפרפור עליות התקפי‬
‫לא הוכח שטיפול אנטיאריטמי ממושך עדיף על טיפול לשליטה על הקצב‬
‫בלבד ( למשל בדיגוקסין (‬
‫תוך ‪ 48‬שעות מתחילת הפרפור ניתן לבצע היפוך חשמלי ללא טיפול‬
‫באנטיקואגולנטים‬
‫כל המשפטים הבאים נכונים לגבי פרפור עליות פרט ל‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫בפרפור עליות כרוני‪ ,‬הטיפול בקומדין מפחית שכיחות אירועים‬
‫תרומבואמבוליים בכשני שליש‬
‫בחולים עם פרפור עליות התקפי‪ ,‬הסיבה העיקרית לאיבוד הכרה היא פרפור‬
‫פרוזדורים מהיר‬
‫אין הוכחה ברורה ליעילות הטיפול באנטיקואגולנטים בפרפור עליות התקפי‬
‫לא הוכח שטיפול אנטיאריטמי ממושך עדיף על טיפול לשליטה על הקצב‬
‫בלבד ( למשל בדיגוקסין (‬
‫תוך ‪ 48‬שעות מתחילת הפרפור ניתן לבצע היפוך חשמלי ללא טיפול‬
‫באנטיקואגולנטים‬
‫• בן ‪ ,55‬עקב פרפור פרוזדורים מטופל בקומדין‪.‬‬
‫איזו תרופה שעשוי להיות מטופל בה תשנה את‬
‫איזון ה‪? INR -‬‬
‫‪ .1‬מטופרולול‪.‬‬
‫‪ .2‬דיגוקסין‪.‬‬
‫‪ .3‬פרוקור‪.‬‬
‫‪ .4‬חסם אלפא‪.‬‬
‫• בן ‪ ,55‬עקב פרפור פרוזדורים מטופל בקומדין‪.‬‬
‫איזו תרופה שעשוי להיות מטופל בה תשנה את‬
‫איזון ה‪? INR -‬‬
‫‪ .1‬מטופרולול‪.‬‬
‫‪ .2‬דיגוקסין‪.‬‬
‫‪ .3‬פרוקור‪.‬‬
‫‪ .4‬חסם אלפא‪.‬‬
‫• מי מהבאים מעלה את הסיכוי לחוסר הצלחה‬
‫בהיפוך חשמלי בחולה עם פרפור פרוזדורים?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫גיל החולה ‪78‬‬
‫גודל העליה ‪ 40‬מ"מ‬
‫פרפור פרוזדורים בן שבעה ימים‬
‫תפקוד לבבי תקין בבדיקת אקו לב‬
‫• מי מהבאים מעלה את הסיכוי לחוסר הצלחה‬
‫בהיפוך חשמלי בחולה עם פרפור פרוזדורים?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫גיל החולה ‪78‬‬
‫גודל העליה ‪ 40‬מ"מ‬
‫פרפור פרוזדורים בן שבעה ימים‬
‫תפקוד לבבי תקין בבדיקת אקו לב‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ 70‬סובל ממחלת לב איסכמית ופרפור פרוזדורים התקפי‪.‬‬
‫( ‪ .( PAF‬מטופל באטנולול ‪ ,‬קומדין ‪ ,‬אמיודורון ‪ ,‬סימוביל‬
‫וקונברטין‪ .‬מתלונן על קוצר נשימה בחודשים אחרונים ‪ .‬בדיקה‬
‫גופנית תקינה למעט פקעים יבשים בבסיסי הראות ‪ .‬צילום חזה‬
‫ציור אינטרסטיצאלי מוגבר בתפקודי ריאה ‪VC=50% :‬‬
‫‪ FEV1/VC=85%‬מה תעשה ?‬
‫להפסיק נורמיטן‬
‫להפסיק קונברטין‬
‫להפסיק אמיודורון‬
‫לבצע ברונכוסקופיה‬
‫לבצע ביופסית ריאה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ 70‬סובל ממחלת לב איסכמית ופרפור פרוזדורים התקפי‪.‬‬
‫( ‪ .( PAF‬מטופל באטנולול ‪ ,‬קומדין ‪ ,‬אמיודורון ‪ ,‬סימוביל‬
‫וקונברטין‪ .‬מתלונן על קוצר נשימה בחודשים אחרונים ‪ .‬בדיקה‬
‫גופנית תקינה למעט פקעים יבשים בבסיסי הראות ‪ .‬צילום חזה‬
‫ציור אינטרסטיצאלי מוגבר בתפקודי ריאה ‪VC=50% :‬‬
‫‪ FEV1/VC=85%‬מה תעשה ?‬
‫להפסיק נורמיטן‬
‫להפסיק קונברטין‬
‫להפסיק אמיודורון‬
‫לבצע ברונכוסקופיה‬
‫לבצע ביופסית ריאה‬
‫• חולה עם אס"ל שהגיע למיון עם פרפור‪ ,‬עבר היפוך‬
‫חשמלי עם תרופה מסויימת‪ ,‬ולאחר מכן מגיע עם א‪.‬ק‪.‬ג‬
‫מצורף א' שמתדרדר לא‪.‬ק‪.‬ג נוסף ב'‪ .‬עם איזו תרופה‬
‫הכי סביר שניסו להפוך אותו?‬
‫•‬
‫• פרופפנון‬
‫• פלקנייד‬
‫• סוטלול‬
‫• פרוקאינאמיד‬
‫• וראפאמיל‬
‫אקג א‬
‫אקג ב‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ 70‬הידוע כסובל מפרפור פרוזדורים התקפי‪ .‬ללא‬
‫אנטיקואגלוציה‪ .‬מתקבל עם פרפור מהיר אשר החל‬
‫בלילה טרם קבלתו ‪ .‬לחץ הדם של החולה ‪ .130/90‬מי‬
‫מהטיפולים הבאים אינו מתאים לחולה זה?‬
‫‪metoprolol‬‬
‫‪digoxin‬‬
‫‪electrical cardioversion‬‬
‫‪flecainide‬‬
‫‪amiodarone‬‬
‫קשה להעריך למה התכוונו?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ 70‬הידוע כסובל מפרפור פרוזדורים התקפי‪ .‬ללא‬
‫אנטיקואגלוציה‪ .‬מתקבל עם פרפור מהיר אשר החל‬
‫בלילה טרם קבלתו ‪ .‬לחץ הדם של החולה ‪ .130/90‬מי‬
‫מהטיפולים הבאים אינו מתאים לחולה זה?‬
‫‪metoprolol‬‬
‫‪digoxin‬‬
‫‪electrical cardioversion‬‬
‫‪flecainide‬‬
‫‪amiodarone‬‬
‫• בן ‪ ,75‬אירוע פרפור מהיר לראשונה בחייו‪ .‬טופל‬
‫בפרוקור והפך לסינוס‪ .‬באק"ג סינוס‪ ,‬טכיקרדיה ‪.100‬‬
‫באקו לב‪ -‬הגדלה קלה של חדר ועליה שמאל‪ .‬החולה‬
‫ידוע כהיפרטנסיבי‪ .‬מה ההמשך?‬
‫א‪ -‬המשך פרוקור‬
‫ב‪ -‬חוסמי ‪B‬‬
‫ג‪ -‬קומדין לשלושה חודשים‬
‫ד‪ -‬אנטיקואגולציה עד ל ‪TEE‬‬
‫• אף תשובה אינה מלאה לדעתי‬
‫‪ – 2 =2CHADS ‬צריך ‪ OAC‬לכל החיים‬
‫‪ ‬צריך ‪ RATE CONTROL‬סביר להניח עם חסם‬
‫בטא‬
‫‪ ‬ניתן לשקול להפסיק פרוקור ולנסות בלעדיו‪ ,‬וניתן‬
‫להמישך פרוקור תוך כדי מעקב תופעות לוואי‬
‫כמקובל‪.‬‬