טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית
טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות איילת רוזנטל ירושלים כסלו ,תשע"ה נובמבר2014 , “עץ הדעת ועץ החיים נטועים בליבם” ”“The tree of knowledge & the tree of life are planted in their hearts טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות איילת רוזנטל ירושלים כסלו ,תשע"ה נובמבר2014 , סקירה זו היא פרי יוזמה משותפת של מכון חרוב וקרן סבה ()The Samuel Sebba Charitable Trust ובסיועה הנדיב של הקרן המחברת מבקשת להודות למר דיוויד לרנר ,מנכ”ל הקרן ,על תמיכתו ועל הליווי המקצועי .תודה גם לחמוטל גורי על העזרה בתחילת הדרך ולדורית קרלין על הליווי המתמשך. תודה לפרופ' ענת זעירא על הליווי והסיוע הרב בכתיבת הסקירה ולנועם תרשיש על הערותיו והצעותיו. תוכן מבוא 4. ............................................................................................................................... מוגבלות שכלית התפתחותית :הגדרה ומאפיינים4. ............................................................... מוגבלות ומצבי סיכון5. ......................................................................................................... התעללות מינית והשפעותיה על ילדים7. .............................................................................. שיטות לטיפול בפגיעות מיניות8. .......................................................................................... שיטות לטיפול בפגיעות מיניות בקרב אנשים עם מוגבלויות11. .............................................. מקורות13. .......................................................................................................................... 3 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות מבוא זה שנים רבות ,שחוקרים מבקשים לזהות את גורמי הסיכון להתעללות בילדים והזנחתם .התבצעו מחקרים שניסו להצביע על מאפיינים הוריים ומשפחתיים ,כגון :היסטוריה של התעללות והזנחה שחווה ההורה עצמו ,שימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים ,השכלה נמוכה ,הפרעות נפשיות ומשתנים מצביים הקשורים לרמות גבוהות של דחק :עוני ,בידוד חברתי ,או דפוסים לקויים שונים של המשפחה (Chaffin, Kelleher & Hollenberg, 1996; Rumm, Cummings, .)Krauss, Bell & Rivera, 2000; Coulton, ; Korbin & Su, 1999; Milner, 1994לצד גורמי הסיכון הללו ,קיימת ספרות המתייחסת גם אל מאפיינים של הילד עצמו העלולים להגביר את הסיכון לחוות התעללות או הזנחה (Belskey, .)1993; Finkelhor & Baron, 1986קיומה של מוגבלות או נכות של הילד היא אחד מגורמי הסיכון לחוות פגיעות פיזיות ומיניות המצוטטים רבות בספרות (מרום ועוזיאל ;2001 ,מרום וחודטובHershkowitz, Lamb & Horowitz,;2007 , .)2007; Finkelhor, 2011; Westcott & Jones, 1999מתוך הכרה בחשיבותו של גורם סיכון זה ,נבנו תכניות הדרכה שונות להורים ולאנשי מקצוע מתחום החינוך ,הרווחה ,והבריאות ,הבאים במגע עם ילדים בעלי מוגבלויות (מורבר, ;2009חודטוב-ברכה .)2012 ,נראה כי עד כה התמקדו בשדה המחקרי והמקצועי ,בסוגיית האיתור והזיהוי של פגיעות בילדים עם מוגבלויות ואילו ההתייחסות לטיפול בילדים בעלי מוגבלויות שעברו התעללות בכלל ופגיעה מינית בפרט, לוקה בחסר. מכון "חרוב" ,בתמיכתה של קרן "סבה" ,יזם פרויקט שמטרתו לזהות שיטת התערבות לטיפול בילדים עם מוגבלויות שנפגעו מינית ,ולהכשיר אנשי מקצוע שיפעלו לפיה .היוזמה לפרויקט נבעה מן הצורך של אנשי המקצוע בשדה ,לפיתוח כלים טיפוליים לילדים בעלי מוגבלות שכלית אשר נפגעו מינית .נכון להיום ,ילדים ומתבגרים עם מוגבלויות ובפרט בעלי מוגבלות שכלית שעברו פגיעה מינית ,מופנים אל מרכזים טיפוליים כדוגמת "המרכז הייעוצי-טיפולי לאנשים בעלי צרכים מיוחדים שנפגעו ופגעו ובני משפחותיהם" שמפעילה עמותת "שקל" .מרכז זה הוקם לפני כשבע שנים והוא קולט כ60- פונים כל שנה .העבודה במרכז מבוססת בעיקרה על הגישה הפסיכודינמית ,שאינה הולמת תמיד את המשאבים או את צרכי המטופלים .כמו-כן ,יש עובדים המציינים כי חסרים להם קווים מנחים להתערבות מבוססת ראיות. בחוברת זו נסקור את הספרות העוסקת באנשים עם מוגבלויות ומצבי סיכון ובשיטות לטיפול בקורבנות של פגיעה מינית, בדגש על שיטות המתאימות לעבודה עם ילדים בעלי מוגבלות שכלית התפתחותית. מוגבלות שכלית התפתחותית :הגדרה ומאפיינים כ 330,000 -מהילדים בישראל ,שהם כ 13% -מכלל אוכלוסיית הילדים בארץ מוגדרים כילדים בעלי צרכים מיוחדים מתוכם כ 10,200 -מוגדרים כילדים ומתבגרים עם מוגבלות שכלית התפתחותית (המועצה הלאומית לשלום הילד ;2013 נאון ,מורגנשטיין ,שימעל וריבליס.)2000 , למוגבלות שכלית התפתחותית (מש"ה להלן) אין הגדרה אחידה .ההגדרות השונות מתמקדות במאפיינים וקריטריונים מגוונים של התופעה ( .)Luckasson, 2002למשל ,ארגון הבריאות האמריקאי למוגבלות שכלית (American )Association on Mental Retardationמגדיר מש"ה כנכות המאופיינת במגבלות משמעותיות הן בתפקוד השכלי והן בהתנהגות המסתגלת ,הבאה לידי ביטוי במיומנויות הנדרשות להסתגלות :התפיסתיות ,החברתיות והמעשיות, ותחילתה לפני גיל .)AAMR, 2002( 18בקשר לכך חשוב לציין את השינוי שחל בכינוי שניתן למוגבלות .במדריך DSM-IV נקראה המוגבלות "פיגור שכלי" ( ,)mental retardationואילו במדריך ה DSM-V-המוגבלות מכונה "מוגבלות שכלית" (.)American Psychiatric Association, 1994; 2013( )intellectual disability ה DSM-V -מגדיר מש"ה כהפרעה המופיעה במהלך תקופת ההתפתחות ומתבטאת בליקוי בתפקוד האינטלקטואלי וכן בפגיעה בהסתגלות בתחום התפיסתי ,החברתי וההתנהגותי .האבחון למש"ה מתבסס על שלושה קריטריונים :האחד הוא התפקוד האינטלקטואלי הכולל את מיומנויות השפה ,הקריאה ,הכתיבה ,החשבון ,ההיגיון ,הידע והזיכרון .התפקוד האינטלקטואלי נמדד על-ידי מבחנים סטנדרטיים קיימים והערכות קליניות; השני ,מתייחס ליכולות החברתיות הכוללות אמפתיה ,שיפוט חברתי ,מיומנויות תקשורת בינאישיות והיכולת לרכוש חברים .והשלישי ,מתייחס לקשיים בתפקודי 4 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות הסתגלות ,המתבטאים בקשיי תפקוד במיומנויות יום-יומיות הכוללות יכולת התנהלות כלכלית ,השתתפות חברתית ויכולת תפקוד עצמאי בסביבות שונות .בנוסף ,ההגדרה מדגישה כי על סימני הלקות להופיע כבר בתקופת הילדות .המוגבלות השכלית היא תופעה כרונית המופיעה פעמים רבות לצד מצבים מנטאליים אחרים כגון :דיכאון ,קשיי קשב והפרעות על הספקטרום האוטיסטי (.)APA, 1994; 2013 בנוסף לשימוש בכלי הערכה פסיכולוגיים שמטרתם לקבוע את רמת המוגבלות של הפרט ,ההגדרה החדשה ,ב,DSM-V - מדרגת את חומרת המוגבלות השכלית גם על בסיס התפקוד ההתנהגותי של הפרט ולא רק על בסיס ציון מבחני IQכפי שהיה בגרסה הקודמת של המדריך .שינוי זה מייחס פחות חשיבות לרמת האינטליגנציה של האדם ומדגיש יותר את רמות התפקוד שלו והוא נובע מן התפיסה שרמות התפקוד הן אלה המכתיבות את מידת התמיכה לה זקוק הפרט (.)APA, 2013 המדריך מגדיר 4דרגות של מוגבלות שכלית :קלה ,מתונה ,קשה ועמוקה הנקבעות על פי יכולות ההבנה ,יכולות חברתיות ויכולות התנהגותיות של הפרט. מוגבלות ומצבי סיכון בשנים האחרונות ,גובר העניין הציבורי והמקצועי בקשר בין מוגבלויות ובין מצבי סיכון ,פגיעה וניצול .עניין זה מקבל תוקף מחודש עקב עדויות העולות מספרות המחקר ,לפיהן ילדים עם מוגבלויות חשופים יותר למצבי סיכון להתעללות ולהזנחה לעומת ילדים ללא מוגבלויות (מורבר ;2009 ,מרום ועוזיאלSullivan & Knuston, 1998; Sobsey, ;2001 , .)1994; Westcott & Jones, 1999הספרות מצביעה גם על כך שנכות או מוגבלות של ילד ,עלולה להעמידו במצבים של חשיפה לפגיעה גופנית או ניצול ,הן במסגרת המשפחתית והן במסגרות בסביבתו הקרובה כגון בית הספר ושכונת המגורים (מרום ,עוזיאל ונאון.)2002 , מחקרים שבחנו את היקף התופעה בעולם מצביעים על ייצוג יתר של ילדים עם מוגבלות בקרב אוכלוסיית הילדים שחוו התעללות והזנחה ( .)Goldson, 1998; Sullivan & Knuston, 1998עם זאת ,יש קושי לכמת מגמה זו לאור הבדלים ניכרים בשיעורי התופעה העולים מממצאי המחקרים השונים .למשל ,סוליבן וקנטסון ( )Sullivan & Knutson, 1998ניסו לבחון את השכיחות של התעללות ופגיעה בילדים עם מוגבלויות לעומת ילדים ללא מוגבלויות .הם השתמשו ב3,001- תיקים בבית-חולים לילדים בהם היה קיים תיעוד של התעללות בילדים והשוו אותם לקבוצת ביקורת של 880ילדים בהם לא היה תיעוד של התעללות כלל .הממצאים הראו כי קיים קשר מובהק בין מוגבלות וחשיפה להתעללות ,וכי לילדים עם מוגבלויות היה ייצוג יתר בתיקים בהם דווח על התעללות. ממחקר אחר ,בו התבססו החוקרים על נתונים מתוך דיווחים של רשויות מקומיות ,של מסגרות האחראיות על אומנה ועל מסד נתונים של המשטרה ( )Sullivan & Knutson, 2000עולה כי השכיחות של מקרי התעללות והזנחה בקרב ילדים ללא מוגבלויות הייתה 9%לעומת 31%בקרב ילדים עם מוגבלויות .כלומר ,לילדים עם מוגבלויות הסיכון להיפגע גבוה פי 3.4בהשוואה לילדים ללא מוגבלויות .גולדסון ( )Goldson, 1998בדק מקרים שאומתו כמקרי התעללות בבית-חולים במשך שנה שלמה .ממצאיו העלו תמונה דומה אם כי לא זהה ,מתוך 812מקרי התעללות 21% ,היו בילדים עם מוגבלויות. במחקר עדכני יותר ,שערך מטה-אנליזה של 12מסדי נתונים ומחקרים בין השנים 1990ל ,2010-נמצא כי כ26% - מהילדים עם מוגבלויות היו נתונים לסוגים שונים של פגיעות .מתוכם 20.4% ,היו נתונים לפגיעות פיזיות ו 13.7%-לפגיעות מיניות (.)Jones, Bellis, Wood, Hughes, McCoy, Eckley, Bates, Mikton, Shakespeare & Officer, 2010 היברד ודש ( ,)Hibbard & Desch, 2007מציינים כי ההבדלים בממצאי המחקרים מבטאים את הקושי לאמוד את היקפה הממשי של תופעת ההתעללות בילדים עם מוגבלויות והזנחתם .קושי זה נובע ,בין היתר ,מהבדלים בהמשגת המוגבלות וההתעללות בקרב החוקרים ,וכן בקושי של אנשי מקצוע העובדים בשירותים להגנת הילד לתעד ולזהות מוגבלות כאשר הם עדים לילד שהיה קורבן להתעללות .לאור זאת ,נראה כי על אף התמונה העולה מהמחקרים הקיימים המצביעה על כך שילדים עם מוגבלויות מצויים בסיכון מוגבר לקורבנות ,יש עדיין צורך במחקרים המתבססים על כלים מתוקפים למדידה, הן של המוגבלות והן של האלימות (.)Jones et al, 2010 5 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות המצב בישראל אינו שונה משאר מדינות העולם וישנו מחסור בנתונים מדויקים וזמינים ביחס להיקף התופעה של התעללות והזנחה של ילדים עם מוגבלויות בכלל וילדים עם מש"ה בפרט .המחקרים שנעשו בישראל נערכו על מדגם מצומצם ,שבדרך כלל אינו מייצג ,ומתייחס בו-זמנית להיבטים שונים של התופעה .לכן ,קיים קושי ללמוד ממחקרים אלו על היקף התופעה של ילדים עם מוגבלות בסיכון בכלל ועל ילדים בסיכון עם מש"ה בפרט .למשל ,במסגרת התכנית הלאומית לילדים בסיכון נאספו נתונים על ילדים עם מוגבלות בסיכון מאנשי מקצוע העובדים הן בשירותים הכלליים והן בשירותים הייעודיים (סבו-לאל וחסין .)2011 ,חשוב לציין שבמדגם נכללו אך ורק יישובים המשתייכים לאשכולות החברתיים-כלכליים הנמוכים (אשכולות .)1-4מהדו"ח עולה כי כשליש מכלל הילדים שאותרו כנמצאים בסיכון בהתאם להגדרות התכנית היו ילדים עם מוגבלות ואחד מכל עשרה מתוכם היה ילד עם מש"ה .ממצאים אלה מוגבלים ביכולת ההכללה שלהם ,משום שיתכן ובחינת התופעה בקרב מדגם מייצג תעלה תמונה שונה. הספרות העיונית מצביעה על כך שילדים בעלי מוגבלויות מצויים בסיכון מוגבר לחוות ניצול והתעללות עקב התלות המתמשכת שלהם בדמויות המטפלות ,היותם בעמדה של פגיעות וחולשה ביחס לאחרים והיעדר ידע ביחס לניצול ( .)Tharinger, Horton & Millea, 1990חלק מן ההסברים מדגישים כי ילדים עם מוגבלויות חשופים יותר להתעללות והזנחה רגשית על ידי הוריהם מאשר ילדים ללא מוגבלות .ההיבט הרגשי כולל מצד אחד הגנת יתר כלפי הילד ומצד שני הזנחת צרכיו הרגשיים של הילד כגון הצורך בחום ואהבה .כמו כן ייתכן מצב בו הילד עם המוגבלות מופלה לרעה לעומת הילדים האחרים במשפחה או נאלץ להתמודד עם ציפיות לא מציאותיות כלפיו .לעיתים מענישים את הילד או אין מבטאים אליו אהבה עקב אי יכולתו לעמוד בציפיות ההורים (שחר.)2004 , לצד העדויות מן הספרות המחקרית ,קיימים גם מודלים תיאורטיים המנסים להסביר את תופעת ההתעללות וההזנחה של ילדים עם מוגבלויות בכלל ועם מש"ה בפרט .מודלים אלה מספקים הסברים שונים לאטיולוגיה של הפגיעה בילדים אלה ומנסים למפות את גורמי הסיכון הייחודיים לאוכלוסייה זו. מודל התלות-לחץ ( ,)Frustration-Stress Modelפותח על ידי גלס (; Gelles, 1990מרום ועוזיאל )2001 ,בשאיפה למפות ולהסביר את הגורמים להתעללות באנשים עם מוגבלויות .המודל מתמקד בתלות ובלחץ כאשר המוגבלות נתפסת כגורם המגביר את התלות של האדם במשפחתו .כאשר תלות זו פוגשת במטפלים עיקריים (למשל ,הורים) נטולי משאבים להתמודדות עם צרכי הפרט ,המטפלים חווים רמות גבוהות של לחץ ומגיבים בהתעללות באדם עם המוגבלות כאמצעי להתמודד עם תחושות לחץ אלה ( .)Sobsey, 1994על פי מודל זה ,הסיבה העיקרית להתעללות המטפלים העיקריים באדם המוגבל היא חווית הלחץ לאור הדרישות והצרכים המרובים של האדם המטופל על ידם .כאשר דרישות אלה עולות על יכולות ההתמודדות של המטפלים ,התפרצות על האדם המוגבל והתעללות בו ,מהוות דרכי מוצא להקל על רמות הלחץ הנחוות על ידם ( .)Fitzsimons, 2009המודל מסביר התעללות כנובעת ומושפעת ממאפייני הפרט אשר חווה את ההתעללות .על פי המודל מאפייניה של המוגבלות ,ובעיקר קיומה של תלות האדם עם המוגבלות במטפלים בו, הם המובילים להתעללות .המודל מציע להפחית את התלות של אנשים עם מוגבלויות במשפחתם ,ולהגביר את משאבי ההתמודדות של המשפחה כדרך לצמצם את הסיכון הכללי להתעללות (.)Sobsey, 1994 על מודל זה נמתחו ביקורות רבות .ראשית ,המודל עלול לרמז על האשמת הקורבן בקיומה של ההתעללות ולספק הסבר רציונאלי לקיומה .שנית ,המודל אינו מספק הסברים למצבים של התעללות מינית באנשים עם מוגבלות .כלומר ,המודל אינו מסביר כיצד הלחץ שחווה המטפל יכול להוביל להתעללות מינית במטופל .זאת ועוד ,המודל מתייחס רק לפגיעה על ידי מטפלים עיקריים -כגון הורים -ואינו מסביר פגיעה על ידי אחרים מחוץ למשפחה .יתר על כן ,ישנן עדויות העולות ממחקרים המצביעים על כך שלמאפייני הנכות עצמה יש השפעה רבה יותר על הסיכון להתעללות מאשר מידת התלות של האדם המוגבל במטפליו העיקריים (מרום ,עוזיאל ונאון.)2002 , מודל הלמידה החברתית ( :)The Social Learning Theory Modelמודל זה מבוסס על מחקריו של בנדורה משנות ה ,60-אשר הצביעו על ההשפעה של למידת התנהגויות דרך האחר .אדם אשר היה עד לאינטראקציה פוגענית הזוכה לחיזוק ,יהיה בעל סבירות גבוהה יותר לנהוג באופן פוגעני כלפי אחרים ,ואילו אדם אשר היה עד להתנהגות פוגענית שלוותה בענישה ,יהיה בעל סבירות נמוכה יותר לנהוג באופן פוגעני כלפי אחרים .כלומר ,על פי מודל זה תהליכי "מודלינג" 6 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות ( )modelingמביאים לפגיעה כתוצאה של תהליכי למידה .סובסי ( )Sobsey, 1994טוען כי למודל זה השלכות על מצבי סיכון במסגרתם אנשים עם מוגבלויות יחוו התעללות .לטענתו ,ישנם שירותים וסביבות המחזקים ומעודדים התנהגות פוגענית .בחלק מהמסגרות והמוסדות הטיפוליים ,נוקטים שיטות טיפול אגרסיביות אשר נתפסות כחיוביות .גישות טיפול אלה מלמדות את האדם החווה אותם כי התנהגות כוחנית היא התנהגות נורמטיבית .מצב כזה יכול להסביר תופעות של פגיעות בין אנשים עם מוגבלויות לבין עצמם במסגרות הטיפוליות השונות (.)Sobsey, 1994 מודל ההתעללות המינית ( )Finkelhor, 1986מתמקד בהתעללות על רקע מיני .המודל מספק נימוקים שונים לפגיעותם של ילדים בעלי מוגבלויות לניצול מיני :ראשית ,בשל המוגבלות ,קשה יותר לילד להתנגד לניצול המיני ,בעיקר אם מדובר במגבלת ניידות או במגבלות תקשורת המקשים על הילד להביע את התנגדותו במילים או מעשים .קיים אי-שוויון בסיסי ביחסי הכוחות בין מבוגר-תוקף לבין ילד ,המועצם עוד יותר כאשר מדובר בילד בעל מוגבלויות .חלק מהתוקפים יכולים לנמק את מעשיהם בכך שלא הבחינו כי הילד מתנגד למעשיהם (מרום ועוזיאל .)2001 ,שנית ,קיומן של סטיגמות וסטריאוטיפים חברתיים ביחס לבעלי מוגבלויות מספקות מעין לגיטימציה לתוקפנות המופנית נגדם ,משום שבעלי מוגבלויות נחשבים לפחות "אנושיים" ופחות "נושאי זכויות" לעומת אנשים ללא מוגבלויות .יתר על כן ,לעיתים נוטים להאשים את הילד בעל המוגבלות בבעיותיהם של הסובבים אותו .תפיסות אלה ,מעודדות מעשי התעללות בילדים עם צרכים מיוחדים .קיימת גם סלחנות מסוימת בחברה ביחס לפגיעה באזרחים "נחותים" ,לעומת פגיעה באזרחים ממעמד חברתי גבוה יותר (מרום ועוזיאל.)Finkelhor, 1986 ; 2001 , בהתאם למודלים השונים שהוצגו ,מרום וחודטוב ( )2007מיפו את גורמי הסיכון למצבי קורבנות ,שילדים בעלי צרכים מיוחדים חשופים להם :מיומנויות פיזיות ,תקשורתיות וקוגניטיביות .מוגבלות :מצב בו אין לנתקף יכולת להגן על עצמו, לבקש עזרה ולהשיג מידע חיוני; חוסר אונים נלמד :בדרך כלל מנסים ללמד אנשים עם מוגבלויות לציית ובכך פוגעים ביכולתם לפתח אסרטיביות וחושפים אותם לצייתנות גם במקרי התעללות .הם חיים בסביבה שאינה מעודדת החלטה עצמית ושליטה ,מה שמגביר את סיכוייהם להיכנס למעגל של היפגעות .תלות :במצבי תלות יש אינטראקציה רבה עם מטפלים ,כולל עם כאלה שיכולים להיות פוגעים (למשל ,בסיטואציות אינטימיות כרחצה) .נוצר חוסר איזון ביחסי הגומלין המאפשר את הפיכת הסיטואציה לפוגענית ,מחד ,ויש חשש לדווח על הפגיעה פן תיפגע התמיכה ההכרחית ,מאידךוכן קיים רצון לרצות דמויות סמכות; שיפוט מוגבל ואי הבנת הזכויות :אנשים עם מוגבלויות עלולים שלא להיות מודעים לכך שהתעללות מינית היא ניצול ,אסורה על פי החוק ואינה נורמטיבית .והם עלולים לא לספר כלל על סיטואציות כאלה; חוסר בכישורים חברתיים ובחינוך מיני :מאפשרים מצבי ניצול ומקשים על יצירת קשרים בריאים; בידוד חברתי; מגעים פיזיים מרובים (מרום וחודטוב.)2007 , התעללות מינית והשפעותיה על ילדים התעללות מינית בילדים מוגדרת כמגע עם ילד המתרחש באחד משלושת התנאים הבאים :כאשר קיים פער גילאים או פער בבגרות בין השותפים לאקט המיני; כאשר השותף לפעילות המינית מצוי בעמדה של סמכות או בעמדה טיפולית ביחסיו עם הילד; כאשר מופעלת אלימות או מניפולציה כנגד הילד על מנת לבצע את האקט המיני (.)Finkelhor, 1991 התעללות עלולה להיות אחד האירועים הטראומטיים ביותר בחייו של אדם .זהו אירוע אשר מערער את תפיסותיו לגבי ביטחון ,אמון וחסינות מפני פגע .לכן ,אין פלא כי להתעללות בילדים ולהתעללות מינית בפרט ,יש השלכות פסיכולוגיות ופיזיולוגיות על הילד .בפגיעות הפיזיות ניתן יהיה ,אולי ,לטפל מבלי שתשארנה צלקות ,אולם ההשלכות הפסיכולוגיות עשויות ללוות את הילד לאורך כל חייו (מרגולין.)Johnson ,2004 ;2005 , התעללות מינית באנשים בעלי מוגבלות עלולה לבוא לידי ביטוי באופנים שונים :על ידי הטרדה מילולית ,מגע מיני לא רצוי באיברים אינטימיים ,חשיפה לאיברים ולתכנים מיניים פורנוגרפיים ,התערטלות ,מניפולציה לקיום יחסי מין ,קיום יחסי מין בכפייה כשהאדם אינו מצוי בהכרה ,כשאינו רוצה או כשהוא חושש להביע את התנגדותו ,פגיעה פיזית במהלך קיום יחסי מין או פגיעה באיברי מין ואונס (מורבר .)2009 ,בהיעדר מידע קליני באשר להשפעות הייחודיות של התעללות בקרב אנשים עם מוגבלות ,ניתן רק לשער כי אלה חווים ומפגינים סימפטומים הדומים לאלה של אנשים ללא מוגבלויות שחוו התעללות והזנחה (הכהן-וולף ובן דוד-ויטמן.)2011 , 7 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות קאנדל-טאקת ואחרים ( )Kandall-Tacket et al., 1993סקרו מחקרים שונים על השפעותיה של התעללות מינית על ילדים .נמצא כי קיימת השפעה משמעותית של הפגיעה המינית אשר יכולה לקבל ביטויים שונים של סימפטומים של התנהגויות פתולוגיות .נראה כי אין מערכת סימפטומים אחידה הקשורה להתעללות המינית וקיימת שונות רבה בהתבטאותם בקרב ילדים שחוו פגיעה מינית. מסקירת המחקרים עלו מספר משתנים המעורבים בקשר שבין הפגיעה המינית לבין הופעתם של סימפטומים המבטאים אותה .ניכר כי בילדים מבוגרים יותר באים לידי ביטוי סימפטומים רבים יותר .כמו-כן ,נמצא כי פגיעות מיניות חודרניות (מין אוראלי ,אנאלי או וגינאלי) מתבטאות בסימפטומים חמורים יותר .סימפטומים מוגברים נמצאו גם אחרי פגיעה חוזרת ,וכן כאשר הפוגע היה אדם בעל קשר קרוב לילד .היעדר התמיכה של האם וכן תפיסת עולם שלילית ודפוסי התמודדות שליליים של הילד נמצאו קשורים ,גם הם ,לכמות הסימפטומים וחומרתם .בנוסף ,תמיכה משפחתית נמצאה כבעלת השפעה להפחתת הסימפטומים במהלך השנה עד שנה וחצי מגילוי הפגיעה .מנגד, התנסויות הקשורות בתהליכי החקירה והמשפט ,נמצאו לעיתים ,כמעכבות את הפחתת הסימפטומים (Kandall- .)Tacket et al., 1993ממצא זה עולה בקנה אחד עם הטענה כי התערבויות ההגנה והמשפט הראשוניות בנושא ההתעללות המינית בילדים עלולות לגרום לנזק פסיכולוגי משני ,מעין קורבנות משנית של הילד הנפגע .זאת משום שרשויות המשפט והחוק אינן אמונות על התפיסות הפסיכולוגיות שקשורות בקורבנות משנית מסוג זה (פרניס;1995 , גל ווינדמן.)2002 , מורבר ( )2009מתארת סימנים גופניים וסימנים התנהגותיים ,רגשיים ומיניים אשר יכולים להצביע על חשד לקיומה של התעללות מינית באנשים עם מוגבלויות: הסימנים הגופניים כוללים :טראומה או פגיעה באזורים שונים בגוף כגון סימני פגיעה בחזה ,בישבן ,בבטן התחתונה, בירכיים ו/או באזורים המיניים; כאב באיברי המין; מחלות מין; סימנים של פגיעה גופנית כגון חבורות ,כוויות ,חתכים, שפשופים ,שבר או נקע; בגדים חסרים ,קרועים או מוכתמים; הריון; דימום וגינאלי או רקטאלי או כל ממצא אחר המראה על דלקות באיברים אלו; הדמעה מהעיניים ,מהאף או מהפה יכולים להיות סימן להתעללות; הישנות תלונות על מחלה; הליכה בצורה משונה; ריח לא רגיל או חזק הנודף מהגוף כתוצאה מהפרשות; התדרדרות גופנית מהירה. הסימנים ההתנהגותיים הרגשיים והמיניים כוללים :בכי פתאומי ללא סיבה נראית לעין; היפוך תפקידים או חוסר איזון ביניהם (לדוגמא ,ילד המתנהג כמבוגר); ביטוי מילולי היכול להצביע על איום או על השתקה (לדוגמא" ,אם תספר אני אהרוג אותך") הנשמעים מפיו של מטפל ,בן זוג ,הורה או חבר; ביטוי רגשי לא רגיל הכולל שינויים פתאומיים בביטויים רגשיים או ביטוי רגשי המוצג בצורה שאינה הולמת את המצב; התכנסות עצמית; עיסוק בעולם של פנטזיות ילדותיות; יחסי חברות מועטים; הימנעות מפעילויות ,בעיקר פעילויות במסגרתן מחליפים בגדים בנוכחותם של אחרים (שיעורי התעמלות ,טיול ,או שחייה); קיומם של יחסי גומלין "חשאיים" עם אדם מבוגר; סימפטומים פוסט-טראומטיים; שקרים כפייתיים; התנהגות אנטי-חברתית שאינה קשורה למיניות כגון :גניבה ,תוקפנות מילולית או בריחה; רחצה אובססיבית; ירידה תפקודית; עניין וידע יוצאי דופן בתחום המיני ,שאינו תואם לגיל או לרמת התפקוד ,היכולים לבוא לידי ביטוי גם בהתנהגות מינית מוזרה; התנהגות מינית שאינה נורמטיבית עם אחים או חברים בגיל צעיר מאוד ,התנהגות מינית עם חיות ואוננות כפייתית; מעורבות בהתעללות כפוגע יכולה ,גם כן להצביע על קיומה של התעללות בעבר; הפגנת התנהגות מפתה; משחק מיני עקבי שאינו הולם את הגיל ואת רמת התפתחותו של האדם; תוקפנות מינית. שיטות לטיפול בפגיעות מיניות להלן סקירה של שיטות עיקריות להתערבות ולטיפול בילדים שנפגעו מינית ובבני משפחותיהם: טיפול במשחק המשחק הוא חוויה מרכזית בחיי הילד ,המאפשרת לו להבין את העולם שסביבו ואת מקומו בעולם זה (קטנאך.)2005 , באמצעות המשחק ילדים לומדים לתקשר עם אחרים ולהבין את החוקים הקשורים לעולם המבוגרים ,המשחק גם מאפשר לילד להעניק משמעות סימבוליתלעולם ולמציאות ( .)White & Allers, 1994לטיפול במשחק ישנן כמה מטרות: ראשית ,דרך המשחק עם מבוגר אכפתי ודואג ,אשר מדגים לילד תנאים בסיסיים ליחסים בריאים ,קבלה והבנה ,ניתן לחזק את תחושות הערך העצמי של הילד והקבלה העצמית שלו .שנית ,הטיפול במשחק מעודד את הילד להבין את השימוש במשחק כאמצעי לבטא ,לחקור ולעבד קונפליקטים וסוגיות בינאישיות .לבסוף ,הטיפול במשחק מעודד את הילד להבין 8 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות את הכוונה של המשחק שלו ,את הקשר שלו לאירועים מן העבר ואת הקשר לרגשות והתנהגויות שהילד מפגין מחוץ לחדר הטיפול (.)White & Allers, 1994 לפני שמקבלים ילד לטיפול במשחק יש לבחון את תזמון ההתערבות .במקרים מורכבים הנמצאים עדיין בבירור בבתי משפט ,ובהם מעמדו של הילד איננו ברור ,עדיף להמתין עד שתתקבלנה החלטות קונקרטיות והילד יוכל להתפנות ולהתמודד בבטחה עם שאירע .עם זאת ,אם מעמדו של הילד ברור והוא מוגן מפני התעללות ,ניתן להתחיל בתהליך הטיפולי ולעזור לו להתמודד וההליך המשפטי יכול לשמש חלק מן ההתערבות (קטנאך.)2005 , גיל ( )Gil, 2006הציגה מודל לטיפול במשחק ממוקד טראומה ( .)TF- Play Therapyהתערבות זו נועדה לעזור לילדים שחוו התעללות לעשות שימוש בסמלים (צעצועים) על מנת להחצין את עולמם הפנימי ,לבטא את מחשבותיהם ורגשותיהם ולעבד רגשות ומחשבות בעלי תוכן מציף .להתערבות כמה מרכיבים: • בחירת צעצועים בהתאם לסיטואציה הטראומטית של הילד. • קבלת רשות ועידוד מן הילד לנוע בקצב שלו. • צפייה ותיעוד של המשחק הפוסט-טראומטי של הילד והאפקט הנלווה אליו. • אמירת הערות המשקפות לילד מרכיבים פוסט-טראומטיים במשחק או שאילת הילד שאלות מתוך ניסיון להרחיב את הנרטיב שהוא מביא למשחק. • סיוע לילד להבהיר ולעבד משמעויות כפולות ,מטען רגשי רב וכן ארגון ואינטגרציה של מחשבות ותחושות קשות. • סיוע לילד בניהול החרדה ופיתוח אסטרטגיות התמודדות לצד זיהוי משאבים חיצוניים. • מתן תמיכה להורים באמצעות הדרכה הורית במטרה להגביר את השתתפותם בחיי היומיום של הילד מבלי להפוך חודרניים. • מתן טיפול פרטני להורים ,בעיקר במצבים בהם נושאים שקדמו להתעללות מקשים על יכולתו של ההורה להתייחס לצרכיו של הילד לביטחון ותמיכה. משך ההתערבות משתנה ,אך לרוב מדובר בהתערבות אשר אורכת מספר חודשים (.)Gil, 2004 טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה (:)TF-CBT פגיעה מינית קשורה לרוב בהתפתחות של סימפטומים טראומטיים .בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד טראומה, נעשה שימוש בעקרונות של חשיפה הדרגתית והבנייה קוגניטיבית .זוהי שיטה טיפולית ,מבוססת ראיות ,לטיפול בילדים שנפגעו מינית שהוכחה כשיטה המניבה את התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר לילדים שחוו טראומה בכלל ופגיעה מינית בפרט ( .)Chaffin & Friedrich, 2004; Cohen, Deblinger & Mannarino, 2004הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ממוקד הטראומה ,פותח מלכתחילה לטיפול בילדים שנפגעו מינית ובהמשך שימש לטיפול במקרים נוספים של חשיפה לטראומה .הטיפול מתמקד בעיקרו בסימפטומים הקשורים לטראומה כולל הפרעת דחק פוסט טראומטית ,דיכאון ,חרדה, בושה ותהליכים קוגניטיביים הקשורים לטראומה כגון ,האשמה עצמית .הטיפול כולל גם עבודה עם הורים שאינם פוגעים בניסיון להגביר את התמיכה ההורית בילד ,להפחית את הדחק של ההורה עצמו סביב קורבנות הילד ולקדם פרקטיקות הוריות חיוביות כגון :שיפור מיומנויות הוריות ,מתן טיפול פסיכו-חינוכי ,הקניית מיומנויות הרפיה ומיומנויות לוויסות רגשי, עיבוד קוגניטיבי ,עבודה על הנרטיב הטראומתי ,עבודה "חיה" על הכללות סביב תזכורות טראומטיות ,פגישות משותפות של הורה ילד וכן הגברת הביטחון והתפתחות עתידית בריאה (.)Cohen, Murray & Igelman, 2006 לפני שמתחילים בתהליך ההתערבות חשוב לבצע הערכה ביחס להשפעת החשיפה לטראומה על היבטים תפקודיים שונים של הנפגע .במסגרת הערכה זו בוחנים מספר פרמטרים :בעיות קוגניטיביות -,כגון :דפוסי חשיבה לא פונקציונאליים, בעיות בלימודים בבית הספר או קשיי ריכוז .בעיות ביחסים - ,כגון :עלייה בכמות ובעוצמת הקונפליקטים בבית או במסגרת החינוכית וקושי לבסס אמון ואינטראקציות בינאישיות .בעיות אפקטיביות - ,כגון :קושי בהבעה ו/או ניהול רגשות של חרדה ,דיכאון ו/או כעס .יש לבחון גם בעיות משפחתיות -,הכוללות קשיים של ההורים ,קונפליקטים בין הורה-ילד, בעיות שעלו במשפחה בעקבות חשיפת הפגיעה וסוגיות הקשורות למסגרות חוץ ביתיות .בעיות התנהגות טראומטיות, הכוללות הימנעות מתזכורות טראומטיות ,בעיות בהתנהגות המינית והתנהגות תוקפנית ו/או מתנגדת .בעיות סומטיות, 9 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות – כגון :הפרעות בשינה ,עוררות יתר ,כאבי ראש ,כאבי בטן ועוד תגובות פסיכו-פיזיולוגיות הקשורות לזיכרונות ,תזכורות ורמזים טראומתיים ( .)Cohen, Murray & Igelman, 2006כהן ועמיתיה מפרטים את השלבים והמרכיבים הטיפוליים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד טראומה: • מיומנויות הוריות :ניסיון להגביר את יכולתו של ההורה להשתמש בחיזוקים חיוביים ,קשב סלקטיבי, "פסק זמן" ותכניות חיזוק חילופיות. • המרכיב הפסיכו-חינוכי :מספק להורים ולילדים מידע על סוג הטראומה שהילד חווה (כמה היא נפוצה בקרב ילדים ,מהן התגובות האופייניות וכדומה); מתן תוקף לתגובות ההורה והילד סביב הטראומה ונרמול רגשותיהם. • הרפיה :התמקדות בנשימות ,הרפיית שרירים והתערבויות אישיות נוספות המסייעות לילדים ולהורים להפחית את העוררות הפיזיולוגית המוגברת. • וויסות רגשי :פעילויות הקשורות בזיהוי והבעת רגשות ,מיומנויות פרשנות ,הגברת היכולת של הילד וההורה להשתמש בשיח עצמי חיובי ,וחיזוק היכולת לפתרון הבעיות והמיומנויות החברתיות של הילד. • עיבוד קוגניטיבי :סיוע לילדים ולהורים להכיר בקשר בין מחשבותיהם ,רגשותיהם והתנהגויותיהם ולשנות מחשבות כך שייטיבו עימם יותר. • פיתוח נרטיב טראומתי :במסגרת ההתערבות נעשה ניסיון לפתח עם הילד נרטיב המתייחס לאירוע הטראומתי .במסגרת זו מעודדים את הילד להביע בכתב או באופנים אחרים ,תוך הדרכתו ,את תיאור האירוע שעבר תוך עבודה על עיוותים בעיבוד הקוגניטיבי (כמו ,מחשבות או אמונות לא מדויקות או לא מועילות) ,בקשר החוויה הטראומטית שעבר. • עבודה "חיה" :עזרה לילד סביב סוגיית הימנעות מדברים מוכללים הקשורים לתזכורות הטראומטיות. • פגישות משותפות הורה-ילד :נערכות אחרי שהמרכיבים שצוינו לעיל הושלמו בהצלחה .בפגישות אלה מעודדים את הילד לשתף בנרטיב הטראומטי את ההורה באופן ישיר .וכן נעשות פעילויות משותפות אחרות של הורה -ילד שנועדו לחזק את הקשר והתקשורת ביניהם. • הגברת בטחון :סוגיות הקשורות לביטחון בהווה ובעתיד עבור הילד ועבור ההורה .מרכיב זה מתגבש באמצעות מיומנויות התפתחותיות קונקרטיות. טיפול אינטגרטיבי ממוקד טראומה ()IET- Integrative-Eclectic Trauma Focused Therapy התערבות פסיכו-סוציאלית החותרת להבין את השפעות הטראומה וההתעללות דרך תפקוד הילד ,יחסיו עם אחרים משמעותיים בחייו וההקשר החברתי בו הוא חי .ההתערבות נועדה להגביר את הבטיחות בבית ,לשפר את איכות יחסי ילד -הורה ולסייע לילד לרכוש תפיסות עצמיות מדויקות יותר ואסטרטגיות התמודדות יעילות יותר (.)Friedrich, 2004 גישה זו מבוססת ,במידה רבה ,על עקרונותיה של הפסיכולוגיה ההתפתחותית .ראשית ,ישנה הכרה בכך שהילד גדל ומתפתח בתוך הקשר משפחתי וכי יחסי הורה -ילד וההתקשרות ביניהם ,הם עקרונות מפתח התורמים לתפקודו האדפטיבי של הילד ומהווים גורם מחסן נגד מצוקה .שנית ,ישנה הכרה בכך שחווית ההתעללות פוגעת ביכולות הוויסות אצל הנפגע ומלווה בסימפטומים שיש לטפל בהם .לבסוף ,תפיסה עצמית בריאה של הילד ,תוביל אותו להתמודדות טובה יותר עם האירוע הטראומתי בטווח הארוך (.)Friedrich, 2004 ה IET -היא שיטת התערבות המבוססת על עקרונות הטיפול הדיאדיים שנועדו לשפר את איכות יחסי הילד עם ההורה הלא-מתעלל באמצעות משחק ישיר ביניהם .כמו כן ,קיימת בהתערבות התייחסות להתקשרות ,הורות רגישה ,מחויבות לרווחתו של הילד ,הפחתת דפוסים של הורות חודרנית והגברת תשומת לב חיובית אל הילד .הורות רגישה מקבלת ביטוי גם בביטחון של הילד בביתו וביכולת ההורה לראות את הילד באופן מדויק (.)Friedrich, 2004 טיפול ממוקד טראומה-התקשרות ג'יימס ( )James, 1994הציעה טיפול המבוסס על התערבות רב ממדית שמטרתה העיקרית ליצור או לשחזר יחסי התקשרות ראשוניים של הילד עם המטפל העיקרי דרך אינטראקציות אפקטיביות ,סנסו-מוטוריות ,שנועדו לבסס התנסות בביטחון והתכוונות מתוך ניסיון לעבד את החוויה הטראומטית של הילד. 10 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות התערבות זו מבוססת על ההנחה כי ילדים צריכים להתנסות בהתקשרות בטוחה על מנת להתמודד באופן אדפטיבי עם אירועים טראומטיים .סימפטומים של הימנעות ,קשיים בוויסות הרגשי ,תגובות אוטומטיות לאיומים נתפסים ובעיות התנהגות אצל ילדים -מהווים מחסומים לביסוס יחסי התקשרות בטוחה שיכולים לסייע בהתמודדות עם הטראומה. הטיפול נועד לבסס יסודות של הנאה ביחסים ,ליצור התכווננות רגשית ופיזית ולקדם יכולת רגשית ,להפחית חרדה ,להגביר את התקשורת ויחסי האמון ,את המודעות והתובנות ,לסייע לילדים לעבד את החוויה הטראומטית ,להגביר תקשורת אותנטית ובאופן כללי לחזק את יחסי ההתקשרות .אורכו של הטיפול גמיש ומשתנה בהתאם לצרכים של כל ילד ומשפחה ( .)James & Sitterle, 2004הטיפול ,שלרוב נמשך מספר חודשים ,כולל את המרכיבים הבאים: • התערבות פסיכו-חינוכית הממוקדת בהתקשרות ,בהתפתחות ,בטראומה ובהתנהגויות אדפטיביות והישרדותיות. • פעילות חיובית ,אפקטיבית וישירה בין המטפל העיקרי והילד הן בפגישות הטיפוליות והן בבית. • שימוש בכלים של דרמה ותנועה על מנת לזהות להבחין ולנהל תחושות של חרדה והתמקדות בטכניקות של הרפיה ,יוגה ,נשימות עמוקות ,הרפיית שרירים ודמיון מודרך. • התערבויות קוגניטיביות והתערבויות בהבעה. • התערבות משפחתית באמצעות טיפול במשחק וטיפול התנהגותי. • עבודה ממוקדת טראומה בטכניקות של טיפול במשחק. • שיח משפחתי הנוגע להישגים ,בעיות הצפויות בעתיד ,זיהוי כלים להתמודדות עימן ותכנון ,ניטור והערכה לטווח הארוך. שיטות לטיפול בפגיעות מיניות בקרב אנשים עם מוגבלויות על אף ההכרה ההולכת וגוברת בסיכון להתעללות בו מצויים ילדים עם מוגבלויות ,נכתב אך מעט על שיטות ייחודיות לטיפול ולהתערבות בקרב אוכלוסייה זו .יתכן שההתייחסות הדלה אליהן נובעת מן התפיסה שאנשים אלה אינם מועמדים טובים לטיפול מוכוון תובנות עקב מוגבלות השפה ויכולות ההפשטה שלהם (. )Sobsey 1994 קיימת הנחה בקרב חלק מהמטפלים כי מנת המשכל של המטופל היא מרכיב משמעותי אשר יקבע הצלחה של טיפול והתאמה לטיפולים מכווני תובנות .חוסר הידע של אנשי המקצוע והפסימיות הגבוהה שלהם ,הן ביחס למוגבלות והן ביחס ליעילות הטיפול עבור אנשים עם מוגבלויות ,מנעו כנראה ,מחוקרים ואנשי מקצוע רבים לבחון את ההנחות הללו .יתכן גם שהדגש על מידת חשיבותה של האינטליגנציה מנע פיתוחן של גישות טיפול מתאימות יותר לאוכלוסיות בעלות מוגבלות שכלית (.)Sobsey 1994 עם זאת ,ישנם מספר כותבים אשר קראו תיגר על מידת חשיבותה של רמת האינטליגנציה כגורם הקובע את הצלחת הטיפול הנפשי .כותבים אלו טוענים כי ניתן לבצע התאמות של טכניקות קיימות ולהשתמש באינדיקאטורים אחרים של יכולת האדם להפיק תועלת מצורת טיפול או יעוץ כזו או אחרת .טכניקות הטיפול המותאמות לאנשים עם מוגבלויות, דומות לאלה שמשתמשים בהם בדרך כלל גם באנשים ללא מוגבלויות .יש לבצע הערכה של הרמה ההתפתחותית, של היכולת לבסס יחסים ,יכולת הסתגלות חברתית ומשפחתית ועוד משתנים הקשורים לחייו של האדם בניסיון לקבל מידע רלוונטי שיעזור לאיש המקצוע להתאים את הטיפול הטוב ביותר למטופל מעבר לשיקולים של אינטליגנציה בלבד (.)Sobsey 1994 מרום ועוזיאל ( ,)2001מציינות ,כי העקרונות הכלליים של טיפול בילדים בעלי מוגבלויות דומים לאלו הנהוגים בטיפול בילדים ללא מוגבלויות .בהתאם למצבו של הילד ניתן לבחור את האסטרטגיה הטיפולית המתאימה :פסיכותרפיה ,תרפיה לשינוי התנהגותי או אשפוז פסיכיאטרי וכן לבחור את הטכניקות הטיפוליות המתאימות ביותר כגון :טיפול במשחק ,טיפול על ידי שימוש בכלים השלכתיים וכדומה (מרום ועוזיאל.)2001 , אמרמן ( ,)Ammerman, 1997מציע נקודות התייחסות לתהליך ההערכה וההתערבות בילדים עם מוגבלויות שחוו פגיעה. בתהליך ההערכה יש להתחשב בעובדה כי קיימת שונות רבה בין ילדים עם מוגבלויות ובני משפחותיהם .כל ילד וכל משפחה הם נבדלים ושונים זה מזה .אין מערכת בעיות ,סימפטומים או קשיים המשותפים לכל המשפחות .כתוצאה מכך, 11 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות על ההערכה הקלינית להתייחס לתחומים שונים הנוגעים לתפקוד הילד ומשפחתו על מנת לזהות את המטרות הטיפוליות ולשקף את מגוון הבעיות שחווה המשפחה .גם ביחס לתהליך הטיפולי ,הוא מציין כי אין גישה טיפולית יחידה וסטנדרטית. לרוב ,נוהגים להתערב בגישות ממוקדות הורה-ילד ,בניסיון להגביר את המיומנויות ההוריות ולשפר את היחסים בין ההורה והילד ,וכן כדי למנוע התעללות בעתיד .הדרכת הורים מהווה מרכיב מרכזי בהתערבויות ההתנהגותיות ,בשילוב של מרכיבי התערבות ושירותים אחרים כדי לענות על הצרכים השונים של המשפחה והילד. סוליבאן ואח' ( )Sullivan & Colleagues, 1990 as cited in Sobsey 1994סקרו ספרות העוסקת בהתעללות מינית ושילבו אותה עם הידע על ילדים עם מוגבלויות ,על מנת להתאימם להתערבות ולטיפול באוכלוסייה זו של ילדים .מטרות הטיפול כוללות הרחקה של רגשות אשם ,החזרת היכולת לבטוח ולבסס אמון ,טיפול בדיכאון ,עזרה לילדים לבטא כעס, לימוד ילדים על מיניות ויחסים בינאישיים ,לימודי טכניקות של הגנה עצמית ,לימוד אוצר מילים אפקטיבי אשר יסייע לשיים רגשות ,לימוד על העדפות מיניות ועל נושאים הקשורים למיניות בריאה ,וטיפול במאפייני התנהגות משניים .הטכניקות הטיפוליות כוללות יעוץ ישיר ולא ישיר ,טיפול במשחק ומציאות ,פסיכודרמה ומשחקי תפקידים ,אנליזה טראנסאקציונאלית, טיפול התנהגותי ,טיפול דיאדי ,והכשרה כללית. לסיכום ,נראה כי בספרות חסרה התייחסות לתכניות התערבות המיועדות לילדים בעלי מוגבלויות שכליות .הספרות הקיימת בנושא מתייחסת בעיקר לבעלי נכויות ספציפיות -ילדים עם עיוורון או ילדים עם לקות שמיעה ,ואינה מתייחסת לילדים עם מוגבלות שכלית .לאור היקף התופעה ומאפייניה הייחודיים ,עולה כי ישנה חשיבות רבה בפיתוח התערבויות מותאמות ,ובחינת התערבויות אלו במחקרים כדי לסייע לאוכלוסייה פגיעה זו (מרום ועוזיאל.)2001 , 12 טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית שחוו פגיעה מינית :סקירת ספרות מקורות גל ,ט' ווינדמן ,ו' ( .)2002ילדים נפגעי עבירה בישראל :ריבוי קשיים ,מיעוט מענים .ביטחון סוציאלי.235-210 ,63 , הכהן וולף ,ח' ובן דוד-ויטמן ,ת' ( .)2011מרכז ייעוצי-טיפולי לאוכלוסייה בעלת צרכים מיוחדים נפגעי אלימות או פוגעים ובני משפחותיהם .ירושלים :המוסד לביטוח לאומי. חודטוב-ברכה ,ב' ( .)2012ערכת מנחה בנושא :איתור ילדים ,צעירים ובוגרים עם מוגבלות במצבי סיכון לאנשי מקצוע מתחומי החינוך הרווחה והבריאות .ירושלים :משרד החינוך בשיתוף אשלים ,אל"י ,משרד הרווחה ,משרד החינוך, משרד הבריאות וקרן שלם. מורבר ,מ' ( .)2009איתור ילדים ,צעירים ובוגרים בעלי מוגבלויות המצויים בסיכון להתעללות גופנית ,רגשית, פסיכולוגית ומינית .ספר הדרכה לעובדים במערכות החינוך ,הרווחה ,הבריאות ולהורים .ירושלים :משרד החינוך בשיתוף אשלים ,אל"י ,משרד הרווחה ,משרד החינוך ,משרד הבריאות וקרן שלם. מרגולין ,ג' ( .)2005לשבור את השתיקה :תרפיה קבוצתית לקורבנות התעללות מינית בילדות .קרית ביאליק :אח. מרום ,מ' וחודטוב ,ב' ( .)2007ילדים ונוער עם מוגבלויות בסיכון .בתוך :י .בן יהודה ,מ .חובב וד .הורוביץ (עורכים), התעללות והזנחה של ילדים בישראל :הנפגעים ,אכיפת החוק והמשפט ,רפואה ,חינוך ורווחה (עמ' .)826-858 ירושלים :אש"לים. מרום ,מ' ועוזיאל ,ל' ( .)2000סקירת ספרות בנושא ילדים עם נכויות במצבי סיכון .ירושלים :ג'וינט-ישראל. מרום ,מ' ,עוזיאל ,ל' ונאון ,ד' ( .)2002ילדים עם נכויות במצבי סיכון :סקירת ספרות .ביטחון סוציאלי35-68 ,63 , נאון ,ד' מורגנשטיין ,ב' שמיעאל ,מ' וריבליס ,ג' ( .)2000ילדים עם צרכים מיוחדים :הערכת צרכים וכיסוים על ידי השירותים .ירושלים :ג'וינט מכון-ברוקדייל. סאבו-לאל ,ח' וחסין ,ט' ( .)2011מצבי סיכון בקרב ילדים ובני נוער :איתור ומיפוי במסגרת התכנית הלאומית לילדים ולנוער בסיכון .ירושלים :ג'וינט-ישראל. פרניס ,ט' ( .)1995התעללות מינית בילדים .ג .גרוסמן (עורכת ומתרגמת) קרית ביאליק :הוצאת אח'. ציונית ,י' ובן-אריה ,א' ( .)2007ילדים מיוחדים בישראל .ירושלים :המועצה הלאומית לשלום הילד. ציונית ,י' וקושר ,ח' ( .)2013ילדים בישראל :שנתון .2013ירושלים :המועצה הלאומית לשלום הילד. קטנאך ,א' ( .)2005תרפיה במשחק עם ילדים שעברו התעללות .א .כץ (מתרגם) קרית ביאליק :הוצאת ספרים אח' בע"מ. שחר ,י' ( .)2004בני נוער עם נכות התפתחותית -פיגור שכלי גבולי וקל והתנסויותיהם במצבי פגיעה וניצול :השוואה לבני נוער רגילים ללא נכות( .עבודת גמר לקראת תואר מוסמך) .חיפה :אוניברסיטת חיפה. American Association on Mental Retardation. (2002). Mental retardation – definition, classification and systems of supports (10th Ed). Washington: AAMR. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders)4th Ed). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM 5. Books4US. Ammerman, R. (1997). Physical abuse and childhood disability. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 1, 207-224. Belskey, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmental-ecological analysis. Psychological Bulletin, 114, 413-434. 13 סקירת ספרות:התפתחותית שחוו פגיעה מינית-טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American psychologist, 32, 513-531. Chaffin, M., & Friedrich, B. (2004). Evidence-based treatments in child abuse and neglect. Children and Youth Services Review, 26, 1097-1113 Chaffin, M., Kelleher, K., & Hollenberg, J. (1996). Onset of physical abuse and neglect: Psychiatric, substance abuse, and social risk factors from prospective community data. Child Abuse & Neglect, 20, 191-203 Cohen, J., Deblinger, E., & Mannarino, A. (2004). Trauma-focused cognitive behavioral therapy for sexually abused children. Psychiatric Times, 21, (10), 109-121. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2012). Trauma focused CBT for children and adolescents. New-York: Guilford Publications. Cohen, J., Murray, M., & Igelman, R. (2006). Psychosocial interventions for maltreated and violence-exposed children. Journal of Social Issues, 62, 737-766. Coulton, C. J., Korbin, J. E., & Su, M. (1999). Neighborhoods and child maltreatment: A multi-level study. Child Abuse & Neglect, 23, 1019-1040. Hibbard, R. A., & Desch, L. W. (2007). Maltreatment of children with disabilities. Pediatrics, 119, 1018-1025. Finkelhor, D., & Baron, L. (1986). High-Risk Children. In: D. Finkelhor (Ed). Sourcebook on child sexual abuse. (pp. 60-89). California: Sage Publications. Finkelhor, D. (1991). Child sexual abuse: challenges facing child protection and mental health professionals. In E. Ullman & W. Hillweg (Eds.), Childhood and trauma: Separation, abuse, war. (pp. 101-115). Aldershot: Ashgate. Finkelhor, D. (1999). Child sexual abuse: challenges facing child protection and mental health professionals. In: E. Ullman & W. Hilweg (Eds.). Childhood and trauma: Separation, abuse, war (pp. 101-116)..Aldershot: Ashgate. Finkelhor, D. (2011). Disability and victimization in a national sample of children and youth. Child Maltreatment, 16, 275-286. Fitzsimons, N. M. (2009). Combating violence & abuse of people with disabilities: A call for action. Baltimore, MD: Paul H. Brooks Publishing Co. Friedrich, W. (2004). Trauma-Focused Integrative-Eclectic Therapy. In: B. E Saunders, L. Berliner & R. F. Hanson (Eds.). Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment. (pp. 52-54) Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center. Gil, E. (2004). Trauma-focused play therapy. In: B. E Saunders, L. Berliner & R. F. Hanson (Eds). Child physical and sexual abuse: Guidelines for treatment. (pp.151-175) Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center. Gil, E. (2006). Helping abused and traumatized children: Integrating directive and nondirective approaches. New York: Guilford Press. Goldson, E. (1998). Invited commentary: Children with disabilities and child maltreatment. Child Abuse & Neglect, 22, 663-667. Hershkowitz, I., Lamb, M., & Horowitz, D. (2007). Victimization of children with disabilities. American Journal of Orthopsychiatry, 77, 629-635. 14 סקירת ספרות:התפתחותית שחוו פגיעה מינית-טיפול בילדים עם מוגבלות שכלית James, B. (1994). Handbook for treatment of attachment-trauma problems in children. New-York: Lexington Books . James, B., & Sitterele, K. (2004). Attachment-trauma therapy. In: B. E Saunders, L. Berliner & R. F. Hanson (Eds). Child physical and sexual abuse: Guidelines for treatment. (pp. 57-59). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center. Johnson, C.F. (2004). Child Sexual Abuse. The Lancet, 364, 9432 462 - 470 Jones, L., Bellis, M. A., Wood, S., Hughes, K., McCoy, E., Eckley, L., & Officer, A. (2012). Prevalence and risk of violence against children with disabilities: A systematic review and meta-analysis of observational studies. The Lancet, 380 (9845), 899-907. Kendall-Tackett, K. A., Williams, L. M., & Finkelhor, D. (1993). The effects of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical findings. Psychological Bulletin, 113, 164–181. Martin, H., & Beezley, P. (1977). Behavioral observations of abused children. Developmental Medicine & Child Neurology, 19, 373-38 McQueen, D., Kennedy, R., Sinason, V., & Maxted, F. (2008). Psychoanalytic psychotherapy after child abuse. London: Karnac Books Ltd Milner, J. S. (1994). Assessing physical child abuse risk: The child abuse potential inventory. Clinical Psychology Review, 14, 547-583. Murphy, N. (2011). Maltreatment of children with disabilities: The breaking point. Journal of Child Neurology, 26, 1054-1056. Rumm, P. D., Cummings, P., Krauss, M. R., Bell, M. A., & Rivara, F. P. (2000). Identified spouse abuse as a risk factor for child abuse. Child Abuse & Neglect, 24, 1375-1381. Sobsey, D. (1994). Violence and abuse in the lives of people with disabilities. The end of silent acceptance? Baltimore, MD: Paul H. Brooks Publishing Co. Sullivan, P. M., & Knuston, J. F (1998). The association between child maltreatment and disabilities in a hospital-based epidemiological study. Child Abuse & Neglect, 22, 271-288. Sullivan, P. M.. & Knutson, J. F. (2000). Maltreatment and disabilities: A population based epidemiological study. Child Abuse & Neglect, 24, 1257-1273. Tharinger, D., Horton, C. B., & Millea, S. (1990). Sexual abuse and exploitation of children and adults with mental retardation and other handicaps. Child Abuse & Neglect, 14, 301-312. Turner, H. A., Vanderminden, J,. Finkelhor, D., Hamby, S., & Shattuck, A. (2011). Disability and victimization in a national sample of children and youth. Child Maltreatment, 16, 275-286. Von Hentig, H. (1948). Physical disability, mental conflict and social crisis. Journal of Social Issues, 4, 21-27. White, J., & Allers, C. T. (1994). Play therapy with abused children: A review of the literature. Journal of Counseling & Development, 72, 390-394. 15 מכון חרוב (ע”ר) :האוניברסיטה העברית ,קמפוס הר הצופים ,ירושלים 9765418 טל ,077-5150300 :פקס077-5150304 : מיסודה של קרן שוסטרמן -ישראל (ע”ר) www.haruv.org.il
© Copyright 2024