‫תאריך‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫מס' תיק‪/‬הלוואה‪:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק מזרחי טפחות בע"מ‬ ‫הודעה על פטירת לווה המבוטח בקולקטיב לחברת הביטוח‬ ‫לתשומת לבך‪ ,‬סעיף ‪ 1‬בטופס זה ימולא על ידי המודיע על הפטירה ואילו סעיף ‪ 2‬ימולא על ידי הרופא אשר טיפל במנוח‪.‬‬ ‫חלק זה ימולא ע"י המודיע על הפטירה‬ ‫‪ .1‬הודעה על פטירה‬ ‫לפי פוליסת ביטוח חיים‪ ,‬שהוצאה בגין ההלוואה שמספרה נקוב לעיל‪ ,‬הננו מבקשים להודיע לחברות הביטוח על פטירת‬ ‫__________________________________ ז"ל בתאריך ___________‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬פרטי המנוח‬ ‫שם המנוח‪:‬‬ ‫מס' ת"ז ‪ /‬דרכון‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫תאריך עליה לארץ‪:‬‬ ‫קופת החולים המבטחת __________________________________ סניף ___________________________‬ ‫יישוב‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת המנוח בעת פטירתו‬ ‫מקום פטירת המנוח‬ ‫משך תקופת המחלה ממנה נפטר‬ ‫המנוח‬ ‫המוסד בו היה המנוח מאושפז בגין‬ ‫המחלה שממנה נפטר‬ ‫פרטי הרופאים שטיפלו במנוח‬ ‫כתובת המוסד‬ ‫שם המוסד‬ ‫שם הרופא‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫א‪ .‬רופא המשפחה‬ ‫ב‪ .‬רופא שטיפל במנוח בגין המחלה‬ ‫שממנה נפטר‬ ‫ג‪ .‬רופאים אחרים‬ ‫ כן‬ ‫האם הוצא צו ירושה‪/‬צו קיום צוואה עקב פטירת המנוח ?‬ ‫ לא‬ ‫ב‪ .‬אסמכתאות מצורפות להודעה‪) :‬יש לסמן ‪ X‬במשבצת המתאימה(‬ ‫‬ ‫ פוליסת ביטוח חיים‬ ‫ צו ירושה ‪/‬צו קיום צוואה בצירוף צוואה )במידת הצורך(‬ ‫ אחר )פרט( ________________________‬ ‫העתק מתעודת פטירה רשמית ממשרד הפנים‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫תעודה רפואית לסיבת המוות‬ ‫טופס ויתור על סודיות רפואית חתום ע"י יורשי המנוח )במידת הצורך(‬ ‫מסמכים ודוחת רפואיים הקשורים לתביעה‬ ‫ג‪ .‬פרטי מוסר ההודעה‬ ‫שם מלא‬ ‫מס ת"ז‬ ‫קרבה‬ ‫למנוח‬ ‫יישוב‬ ‫כתובת‬ ‫רחוב‬ ‫מספר‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון ‪ __________________ :1‬טלפון ‪__________________ :2‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימת מוסר ההודעה‬ ‫יש למלא גם את הפרטים שמעבר לדף (‬ ‫‪(12.2012) 2142‬‬ ‫‪1‬‬ ‫הודעה על פטירת לווה )המשך(‬ ‫חלק זה ימולא ע"י הרופא המטפל‬ ‫‪ .2‬פרטי הטיפול במנוח‬ ‫מס' ת"ז ‪ /‬דרכון‪:‬‬ ‫שם המנוח‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫המנוח היה בטיפולי מתאריך ___________________‬ ‫‪.2‬‬ ‫שם המחלה שבעקבותיה המנוח נפטר‪:‬‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________‬ ‫‪.3‬‬ ‫מועד גילוי המחלה שבעקבותיה המנוח נפטר‪_______________________ :‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫מחלות רקע מהן סבל המנוח ומועד גילויין‪:‬‬ ‫שם המחלה‬ ‫‪.5‬‬ ‫מועד הגילוי‬ ‫התרופות והטיפול שהמנוח קיבל עקב גילוי המחלות‪:‬‬ ‫שם התרופה או הטיפול‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫‪(12.2012) 2142‬‬ ‫מועד תחילת הטיפול‬ ‫__________________‬ ‫שם הרופא המטפל‬ ‫__________________‬ ‫כתובת‬ ‫__________________‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫‪2‬‬