‫טופס לביצוע תשלום קבוצתי‬
‫כנס רופין ‪ 2015‬להנדסת תעשיה וניהול‪4/6/2015 ,‬‬
‫נא לשלוח את הטופס המלא לפקס או לדואר האלקטרוני‬
‫פקס‪ ,09-8981364 :‬דואר אלקטרוני‪ , [email protected] :‬טלפון‪) 09-8981369 :‬אוסנת(‬
‫‪U0T‬‬
‫‪0TU‬‬
‫נא לרשום את המשתתפים הבאים לכנס הרשום מעלה‪:‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫שם המשתתף _________________ כתובת אלק‪_________________________ .‬‬
‫מחיר למשתתף‪ ,‬לפי גודל קבוצה )עד ‪:(21.5.2015‬‬
‫נרשמים מחיר בשקלים‬
‫‪250‬‬
‫‪1‬‬
‫‪450‬‬
‫‪2‬‬
‫‪600‬‬
‫‪3‬‬
‫‪750‬‬
‫‪4‬‬
‫‪850‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ 6‬והלאה תוספת של ‪ 100‬לאדם‬
‫סך הכל נרשמים‪ , ___ :‬סכום לתשלום עבור הקבוצה‪.₪ ___________ :‬‬
‫מאשר שימוש באמצעות כרטיס אשראי בסך של ____________ ‪.₪‬‬
‫שם החברה______________שם איש הקשר ________________טלפון ______________‬
‫שם בעל הכרטיס __________________ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטיס _______________‬
‫כתובת ____________________________ דוא"ל _______________________‬
‫טלפון בבית‬
‫מס' כרטיס‬
‫______________ טלפון נייד ______________ חברת אשראי‬
‫_____‪,‬‬
‫________________________________________תוקף עד ____‪____/‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס _________ תאריך _________‬
‫אפשרויות תשלום אחרות‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫בהעברה בנקאית לחשבון ע"ש המרכז האקדמי רופין ע"ר‪ ,‬יש לשלוח מסמך המעיד על‬
‫ההעברה לפקס ‪ 09-8981364‬ובו מי משלם ועבור מי‬
‫לבנק הפועלים – ‪ ,12‬סניף כפר יונה – ‪ ,675‬חשבון מספר ‪.404142‬‬
‫לבנק לאומי – ‪ ,10‬סניף הרצליה – ‪ ,688‬חשבון מספר ‪.011700/55‬‬
‫באמצעות משלוח בדואר יש לשלוח את הצ'ק במעטפה למח' הגביה במרכז אקדמי רופין ‪,‬‬
‫עמק חפר ‪ ,40250‬גם כאן עליהם לצרף מסמך עבור מי ההרשמה‪.‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫‪U‬‬
‫לצרכי מחלקת הגבייה‬
‫מס' אישור ‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫עמק חפר ‪Emek Hefer 40250 Israel | 4025000‬‬
‫פקס‪ | Fax: 972-9-8981364 :‬טל' ‪Tel: 972-9-8983070/1354/69‬‬
‫‪[email protected]‬‬