אבחון מחלות לב בדיקות עזר בחולה קרדיאלי בדיקות לא פולשניות "ג אק – א
אבחון מחלות לב בדיקות עזר בחולה קרדיאלי בדיקות לא פולשניות אלקטרוקרדיוגרף – אק"ג (רשמת לב חשמלית ,באנגלית ECG :או ( EKGמהמילה הגרמנית )Electrocardiogram הוא פלט המיוצר על ידי מכשיר הקרדיו גרף ,הרושם את המתח החשמלי בלב על נייר ארוך, מתח שנוצר ומובל על ידי מערכת ההפעלה וההולכה החשמלית של הלב .תוצאות ה־ECG מספקות את התוצאות הבאות: א .הן קובעות האם הלב פועל כיאות או שהוא סובל מפעילות לא תקינה (לדוגמה ,פעימות לב מהירות או איטיות מדי). ב .המכשיר יכול להראות על חסימות בעליות (במהלך או אחרי התקף לב). ג .ניתן להשתמש בו כדי לגלות המצאות סידן ,מגנזיום ושאר הפרעות אלקטרוליטים. ד .יכול לשמש לגילוי אי -סדירויות בזרימת הדם (חסימות). ה .מראה על המצב הפיזיולוגי של החולה במהלך בדיקות מאמץ. ו .מספק מידע על המצב הפיזיולוגי של הלב. רישום ECGטיפוסי של פעימות לב סדירות מורכב מגל ,Pקומפלקס QRSוגל .Tגל Pהוא חתימה אלקטרונית של התהליך שגורם להתכווצות העליות .הן העלייה הימנית והן השמאלית פועלות סימולטנית .קומפלקס ה־ QRSמייצגת את התהליך שגורם להתכווצות החדרים הימני והשמאלי ,והוא חזק הרבה יותר מזה שגורם להתכווצות העליות ומערב הרבה יותר שטח שריר ,ובכך גורם לרישום ECGגבוה הרבה יותר .קומפלקס ה־ QRSכולל גם את שלב הרפיית העליות .גל ה־ Tמייצג את הרפיית החדרים. 1 רישום ECGטיפוסי מראה את מחזור הלב מ־ 12נקודות שונות ( I, II, III, aVR, aVL, aVF, ,)V1-V6כאילו שהוא צופה באירוע מ־ 12מקומות שונים .להבנת הכיוונים ,או הווקטורים, הרגילים או החריגים של תהליכי הכיווץ וההרפיה חשיבות רבה באבחון .הכיוונים ,או הווקטורים ,ידועים כ"מוליכים" .את ה־ aVRמתקינים בזרוע (או הכתף) הימנית ,את ה־aVL מתקינים בזרוע (או הכתף) השמאלית ואת ה־ aVFמתקינים על הרגל (או הירך) השמאלית. מוליך Iמייצג את הפעילות המתרחשת מזרוע ימין לזרוע שמאל .מוליך IIמייצג את הפעילות מהזרוע הימנית לרגל השמאלית .מוליך IIIמייצג את הפעילות מהזרוע השמאלית לרגל השמאלית. וקטורים חשמליים וכיצד הם משפיעים על הלב המוליכים המשניים (מוליכים II, IIIו )aVF-צופים בפעילות החשמלית מנקודת היתרון של האזור המשני של הלב .המוליכים הצדדים ( I, aVL, V5ו )V6-צופים בפעילות החשמלית מנקודת היתרון של הלב .המוליכים המקדימים V1 ,עד V6מייצגים את הדופן של הלב .נדיר להשתמש ב aVRלצורך אבחון ,אך הוא יכול להורות על הצבה לא נכונה של שאר המוליכים. המוליכים המשניים רושמים אירועים מנקודת השיא של החדר השמאלי .המוליכים המשניים והחדריים רושמים אירועים מהדופן השמאלית והקדמית של החדר השמאלי ,בהתאמה. לחדר הימני יש מסת שריר נמוכה מאוד ,ולפיכך משאיר חותם חלש מאוד ב ,ECG-והופך את האבחון של הבעיות בחדר הימני למסובך עוד יותר. המוליכים מודדים את הפעילות החשמלית כתוצאה מחיבור של פוטנציאל הפעולה בלב ברגע מסוים .לדוגמה ,במהלך התכווצות חדרית תקינה ,סכום הפעילות החשמלית יוצר וקטור חשמלי שמכוון מקשרית ה־ SAלקשרית ה־ ,AVומתפשט מחדר הימני לחדר השמאלי (מכיוון שקשרית ה־ SAנמצאת בעליה הימנית ,מעל החדר הימני) .הדבר הופך לגל P ב־ ,ECGונראה ישר מבחינה ויזואלית במוליכים II, IIIו( aVF-כיוון שהפעילות החשמלית הכללית הולכת לכיוון מוליכים אלו) ,והופכת ל( aVR-כיוון שהיא מתרחקת ממוליך זה). 2 בדיקות מעבדה סמנים ביולוגיים למחלות לב בדיקת CK אנזים זה קיים בשלוש צורות וניתן למוצאו בלב ,במוח ובשרירי השלד .הימצאותו בדם מצביעה על נזק לתאי השריר .רמתו עולה כ 4 -עד 6שעות לאחר הפגיעה בשריר ומגיעה לשיאה תוך 18עד 24שעות .רמתו חוזרת לקדמותה תוך 48עד 72שעות ,אלא אם כן נמשכת הפגיעה בשריר .בדיקה זו מתבטלת בהדרגה והשימוש העיקרי בה הוא כבדיקה מקדימה לבדיקת .CK-MB בדיקת CK-MB אנזים זה הוא הצורה הספציפית של אנזים CKהמופיע בדם בעת נזק לשריר הלב .ניתן למוצאו בעיקר בלב ומעט ממנו בשרירי השלד .הימצאותו בדם מצביעה על נזק (מוות של תאים) בשריר הלב .רמתו עולה כ 4 -עד 6שעות לאחר התקף לב ומגיעה לשיאה תוך 12 עד 20שעות .רמתו חוזרת לקדמותה תוך 24עד 48שעות ,אלא אם כן נמשכת הפגיעה בלב .בדיקה זו אינה כה ספציפית כמו בדיקת טרופונין ,אך היא מתבצעת בהעדר טרופונין וכמו כן משמשת כאמצעי להערכת הופעת נזק חדש או נזק מתמשך ללב. בדיקת מיוגלובין זהו חלבון קטן האוצר בחובו חמצן .ניתן למוצאו בלב ובשרירים נוספים .הימצאותו בדם מצביעה על פגיעה בלב או בתאי שריר אחר .רמתו עולה גם בעת בעיות בכליות .רמתו מתחילה לעלות תוך 2עד 3שעות לאחר הפגיעה בשריר ומגיעה לשיאה תוך 8עד 12 שעות .רמתו חוזרת לקדמותה כיום לאחר שהתחוללה הפגיעה בשריר .מקובל לבצע בדיקה זו יחד עם בדיקת טרופונין. בדיקת טרופונין טרופונין על שני סוגיו T ,ו I -הם רכיבים של חלבון מורכב שתפקידם לווסת פעילויות שונות וניתן למוצאם בשריר הלב בלבד .הימצאותם בדם מצביעה על פגיעה בשריר הלב או על נזק (מוות של תאים) בשריר הלב .רמתם עולה תוך 4עד 8שעות לאחר התקף לב ונשארת גבוהה במשך 7עד 14ימים .בדיקה זו מסייעת בקביעת אבחון מדויק של התקף לב. בדיקת LDH זהו אנזים הקיים כמעט בכל רקמות הגוף .הוא משמש כסמן כללי לפגיעה בתאי הגוף. בדיקה זו מתבטלת בהדרגה בגלל היותה כללית מדי. 3 בדיקת AST זהו אנזים הנמצא בעיקר בלב ,בכבד ובשרירי השלד .הימצאותו בדם מצביעה על נזק אפשרי בכבד ,בלב או בשרירי השלד .בדיקה זו מתבטלת בהדרגה בגלל היותה כללית מדי. בדיקת CRP זהו חלבון הקשור לטרשת עורקים .רמתו בדם עולה כאשר מתחולל תהליך דלקתי בגוף. בדיקה זו מסייעת באיתור חולים שעברו התקף לב. בדיקת BNP זהו הורמון המצוי בחדר השמאלי של הלב .רמתו בדם עולה בעת כשל לבבי .ככל שרמתו גבוהה יותר כך עולה חומרת הכשל הלבבי .בדיקה זו מסייעת באבחון כשל לבבי ,הערכת חומרתו ומשמשת כאמצעי להערכת יעילות הטיפול. 4 בדיקות הדמייה צילום חזה צילום חזה הינו בדיקת הדמיה המייצרת תמונה של בית החזה באמצעות הקרנתו בקרינת רנטגן .הקרניים עוברות דרך בית החזה ונקלטות בפלטה המכילה סרט הרגיש לקרינה זו. הבדיקה נעשית ע"י טכנאי רנטגן והתמונה מועברת אל הרופא כתמונה (על פילם או כתמונה ממוחשבת) שמפענח אותה .הרופא המומחה לפענוח צילומי רנטגן (בין השאר) הינו רופא הדימות (רנטגנולוג( צלום חזה מיועד לאבחון: גודל הלב -ע"י צל הלב תפליט פלאורלי הגדלת החדרים /פרוזדורים טמפונדה גודש /בצקת ריאות הגדלת האאורטה 5 בדיקות לאבחון תפקוד פונקציית המשאבה של הלב ,האנטומיה של חללי הלב והמסתמים אקו קרדיוגרפיה האקו הוכנס לשימוש קליני לפני כ 40שנה כשאיכות הדמיית הלב הולכת ומשתפרת עם השנים אופן הרישום רישום חד ממדי M MODE רישום דו ממדי D 2 רישום תלת ממדי D 3 טכניקת הדופלר – רישום מהירות זרימת הדם דופלר צבעוני – כיוון מהירות הזרימה מסומן ע"י צבע . אדום -זרימה בכוון המטמר כחול -זרימה מן המטמר והלאה תפקוד חדר שמאל גודל חדר שמאל (היפרטרופיה) חישוב מקטע פליטה התכווצות (אזורים היפוקינטים או אקינטים) מבנה האנטומי של החדר ,אם קיימת מפרצת (אנוריזמה – התרחבות ממוקמת של החדר), ואם יש בתוכה קריש דם .אפשר לראות אם הקריש נייד ורך או אם הוא ישן וצמוד היטב לדופן. תפקוד חדר ימין פגיעה בתפקוד החדר הימני לרב ,מדובר במחלת ריאות משנית לעישון כבד ,מחלות ריאה ראשוניות או מומי לב שונים .החדר הימני דוחף לריאות דם ורידי בלחץ נמוך .כאשר הריאות וכלי הדם שלהן חולים ,התנגודת לזרימת הדם הראתית עולה ,והחדר הימני "מרגיש" מולו לחץ מוגבר (יתר לחץ דם ריאתי או .)pulmonary hypertensionלחץ ריאתי מוגבר יוביל לעיבוי ובהמשך גם להרחבה וכישלון החדר הימני .באקו לב נראה חדר ימני מורחב עם התכווצות ירודה. 6 חסרונות השיטה תלות באיכות ההדמיה גם עצם וגם אויר מעכבים את התקדמות הגל העל קולי איכות ירודה ב :אנשים שמנים ,נפחת ריאות ,עיוות של בית החזה ,רווח בין צלעי צר. אקו לב TEE - Trans - Esophageal - Echo. אקו לב דרך הושט: הדמיה שנעשית דרך הוושט בבדיקה חודרנית ,באופן שמאפשר לראות היטב אזורים בלב שאותם קשה לראות בבירור אקו קרדיוגרפיה חיצונית .בבדיקה דרך הוושט ניתן לצפות לתוך חללי הלב; לבדוק מבנים עדינים; להעריך קיום קרישי דם לבביים (בעלייה השמאלית בפרט); לבחון תפקוד ומבנה מסתמים ולשלול זיהום שלהם; וכן לראות את אבי העורקים על חלקיו השונים באופן מדויק. MRIשל הלב בדיקת MRIשל הלב (עם הזרקת חומר ניגוד) ,מאפשרת הסתכלות ברורה ואיכותית על תפקוד חדרי הלב .כמו כן היא מאפשרת אבחנה בין אזורים בלב עשירים (או דלים) ברקמת שומן ותאי שריר .בדיקה זו מיועדת לאבחון מחלות מוגדרות הפוגעות בחלקים ממוקמים של חדרי הלב או בשק הלב .בבדיקה זו ניתן לחשב את מקטע הפליטה ולהתרשם מהתכווצות החדרים .הבדיקה יקרה מאוד ,ועל כן ברוב המקרים היא איננה חיונית לטיפול שוטף בחולים. בשלב זה ,יעודה ,כאמור לאבחון מחלות מוגדרות ונדירות למדי. 7 בדיקות לגילוי מחלה של העורקים הכליליים ארגומטריה – בדיקת מאמץ בדיקה המיועדת להערכת כושרו הגופני של הנבדק ,לזיהוי הפרעת קצב במאמץ ,אך בעיקר לזיהוי או לשלילה של מחלת לב איסכמית (חסימתית) .הנבדק מבצע מאמץ גופני על מנת להעלות את הדופק ,ותוך כדי הגברתו מבוצעים תרשימי אק"ג .השילוב של תלונות החולה, וזיהוי בשינויי אק"ג מעידים על מצוקה לבבית הנובעת מחוסר חמצן (איסכמיה) .לבדיקה זו אחוזי טעות גבוהים ולכן היא משמשת בעיקר כבדיקת סקר. רפואה גרעינית -איזוטופים -מיפוי לב עם תליום מיפוי לב ,בדיקה רפואית המצביעה על איכות העברת הדם של העורקים המובילים אל הלב. מטרת הבדיקה לזהות חסימות בעורקים הכליליים המספקים דם ללב. המיפוי מבוצע באמצעות סימון שריר הלב בחומר רדיואקטיבי הפולט קרינת גמא שמזוהה על ידי מצלמת גמא . החומרים שמשמשים למיפוי הם thallium 201 .tc99m sestamibi.tc99m tetrofosmin (תליום ,טכנציום) .החומר מוזרק לווריד תוך כדי מבחן מאמץ ,עובר דרך העורקים הכליליים ונקלט בשריר הלב .האבחנה נעשית על ידי מבט בתמונה תלת ממדית בה אפשר לראות היכן נקלט החומר הרדיואקטיבי .דרך עורק חסום או חסום חלקית עובר פחות דם מאשר דרך עורק בריא ולכן יעבור גם פחות חומר רדיואקטיבי .הדבר יתבטא בקליטה מופחתת של החומר באזור אותו מספק עורק זה. המיפוי הוא בדיקה אמינה ובטוחה ומשמש כמסננת לפני צנתור כלילי. "צנתור וירטואלי" cardio scan CT coronary angiography - באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת .הבדיקה מבוצעת בסורק חדשני רב פרוסתי המאפשר סריקה של הלב במהירות רבה (בין 9ל 25-שניות ,תלוי בסוג המכשיר) .המכשיר נותן צילומי חתך מרובים שעוביים פחות ממילימטר ,ברזולוציה גבוהה ,המעובדים בצורה ממוחשבת לתמונה תלת ממדית מפורטת המדגימה את כל עורקי הלב בזויות שונות כולל חלל הכלים, דפנות העורקים והרקמות מסביב לכלי הדם .ניתן לזהות רבדים טרשתיים בדפנות העורקים לפני שהם גורמים לחסימה ולהבחין בין רובד סידני ורובד שומני (המסוכן יותר) .כמו כן, מתקבלת אינפורמציה נוספת על חללי הלב ,דופנות הלב ,תפקוד הלב והמסתמים מאותה הבדיקה. 8 אופן ביצוע הבדיקה צום של 4שעות. על מנת לשמור על קצב לב נמוך יחסית הדרוש לביצוע הבדיקה ,הנבדק ייקח חוסמי ביטא (נורמיטן או נאובלוק) כשעה עד שעתיים לפני הבדיקה. הבדיקה מיועדת ל : לנשים מעל גיל 55וגברים מעל גיל .40 לאנשים בעלי גורמי סיכון למחלת לב (עישון ,סיפור משפחתי של מחלת לב ,עודף כולסטרול בדם ,סכרת ,עודף משקל ,חוסר פעילות גופנית ומתח נפשי) ,שלא ניתן לשלול אצלם מחלת לב באמצעים אחרים .זיהוי מוקדם של מחלה טרשתית התחלתית בקבוצת סיכון זו ,תוביל לטיפול תרופתי מתאים שימנע את התפתחות המחלה בכלי הדם הקורונריים .זיהוי של מחלה משמעותית בכלי הדם תאפשר תכנון של התערבות מתאימה. למעקב אחר חולים שעברו השתלת תומכן לעורקי הלב. למעקב בחולים לאחר ניתוח מעקפים. לחולים עם חשד לווריאציה אנטומית של כלי הדם בלב. לאנשים אשר אינם יכולים לעבור צנתור לב עקב בעיה בכלי הדם הפריפרים או הפרעות קרישה. חסרונות הבדיקה • הבדיקה כרוכה בהזרקת חומר ניגוד לווריד (בכמות דומה לכמות הניתנת בצנתור) .לא ניתן כליות . לבצע את הבדיקה בקרב אנשים אלרגיים ליוד או בקרב חולים עם אי ספיקת •במקרה של הסתיידויות נרחבות בעורקים הקורונריים ,מהימנות הבדיקה יורדת ולא מומלץ לבצעה בחולים אלו. • לא ניתן לבצע את הבדיקה בחולים עם קצב לב לא סדיר. • כמות הקרינה בבדיקה עומדת על mSv 5-10לעומת כ mSv 2.5-5-בצנתור אבחנתי .לשם השוואה ,כמות הקרינה הניתנת במיפוי לב עם תליום היא כmSv (18-יש לציין שכמות הקרינה השנתית המוגדרת כמסוכנת עומדת על mSv).200 יעילות הבדיקה רגישות הבדיקה כפי שנבדקה במכשיר בעל 16פרוסות נעה בין 92%ל .97%-הסגוליות המדווחת הינה 93%-97%וה - NPV - negative predictive value -כ .97%-מכאן שהבדיקה הלב . טובה מאוד לזיהוי מחלה קורונרית ובמיוחד לשלילת מחלה טרשתית בעורקי 9 בדיקת אבחון פולשנית צנתור לב -צנתור כלילי צנתור לב אבחנתי המכונה גם אנגיוגרפיה כלילית ( )Diagnostic Coronary Angiographyנחשב כיום כאמצעי הרפואי היעיל ביותר לאבחון טרשת בעורקים הכליליים. צנתור אבחנתי הוא פעולה פולשנית ,שכרוכה בהחדרת צנתר אל העורקים הכליליים ,דרך עורק ראשי במפשעה או ביד .החדרת הצנתר מבוצעת תחת הנחייה של צילום רנטגן. במהלך הפעולה מודגם בדיוק רב מבנה העורקים הכליליים ,הצירויות בכלי הדם ,חסימות (אם קיימות) ,הפרעות בזרימת הדם ללב ,פעילות מסתמי הלב ,ויכולת התפקוד של שריר הלב וחדרי הלב .לפיכך ,משמש הצנתור ככלי אבחוני ממעלה ראשונה לאבחון מצבים פתולוגים לא רק בעורקים אלא גם בלב עצמו. צנתור אבחנתי יבוצע במקרים הבאים: • מטופלים שסובלים מכאב בחזה בזמן מאמץ (תופעה שמכונה תעוקת חזה). • כהמשך בירור לבדיקות דימות קודמות שהעלו חשד לטרשת עורקים. • תלונות חוזרות על כאב בחזה שסיבתו אינה ידועה. • אם קיים חשש להיצרות בעורק כלילי גדול. • מטופלים שנמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת לב כלילית .גורמי סיכון למחלת לב כלילית כוללים עישון ,עודף משקל ,יתר לחץ דם ,כולסטרול גבוה ,וסיפור משפחתי של מחלות לב. במידת הצורך ,עשויה להתקבל החלטה על מעבר מצנתור אבחנתי לצנתור טיפולי ,על מנת לטפל בבעיות שנמצאו ,כגון פתיחת עורקים סתומים ,והכנסת תומכנים ( ,Stentsסטנטים). במקרים מסוימים ,במקום להפנות את המטופל לצנתור אבחנתי ,יומלץ לו על ביצוע צנתור וירטואלי שאינו פולשני ,או סריקת קרדיו סקן ( ,)Cardio Scanשהיא למעשה צילום CTשל הלב והעורקים הכליליים. הפעולה מבוצעת על מנת לענות על צרכים אבחוניים ,קרדיולוגים .עם קבלת האבחנה ,ניתן יהיה לקבל החלטות לגבי המשך הטיפול המיטבי ,שיביא לפתרון הבעיה במידת האפשר. תוצאות הצנתור האבחנתי יאפשרו לרופא הקרדיולוג להחליט מהו הטיפול המיטבי למטופל. קיימות 3אפשרויות להמשך טיפול: .1המשך טיפול שמרני עם תרופות ואיזון גורמי הסיכון. 10 .2המשך טיפול בצנתור טיפולי במהלכו יורחבו ההיצרויות ויפתחו חסימות בעורקי הלב. .3הפנייה לניתוח מעקפים ו/או החלפה או תיקון של מסתם. צנתור אבחנתי מבוצע בחדר צנתורים ,בהרדמה מקומית .חומר מאלחש קצר טווח יוזרק ישירות למפשעה או לשורש כף היד .פעולת החומר היא מידית ,ומונעת אי נוחות או כאב של המטופל במהלך הפעולה ,שנותר בהכרה מלאה לאורך כל הפעולה. לאחר וידוא ההרדמה ,מחדיר המצנתר שרוולית פלסטית דקה בקוטר של כ 2 -מילימטרים דרך עורק המפשעה או עורק שורש כף היד .שרוולית זו מכילה בתוכה את הצנתר ,שהוא למעשה צינור פלסטיק ארוך. עם התקדמות הפעולה ,מחדיר הרופא את הצנתר במעלה אבי העורקים העורק עד לבסיס אבי העורקים שם נמצא הלב. דרך הצנתר מזריק המנתח חומר ניגוד (חומר הניגוד הוא נוזל המכיל יוד וניתן לראות אותו בצילום הרנטגן) ,שכאשר הוא ממלא את העורקים ניתן לראות אותם ביעילות בצילום רנטגן. צביעת העורקים הכליליים מאפשרת למצנתר לזהות בקלות אזורים של הצרות או חסימה בכלי הדם ,שפוגעים באספקת הדם התקינה אל הלב .כל התהליך מבוצע תחת הנחיית צילום רנטגן ,ומוצג על גבי מסכים בחדר הצנתורים. במידה והרופא מזהה הצרות או חסימה בכלי הדם ,עשויה להתקבל החלטה על מעבר מצנתור אבחוני לצנתור טיפולי. בסיום הפעולה מוציא הרופא את הצנתר מהעורק דרכו נכנס אל גופו של המטופל ,ונקודת הדקירה תיחבש בתחבושת לחץ. הפעולה מתבצעת בהרדמה מקומית ונמשכת כ 30 -דקות. הסיבוכים בעקבות צנתור לב אבחנתי כוללים דימום בנקודת הדקירה ,התקף לב עקב חסימה של עורק כלילי ,אירוע מוחי בעקבות קריש דם ,מפרצת בעורק הירך ,הפרעות קצב ,נזק כלייתי מחומר הניגוד ,ותגובה אלרגית לחומר הניגוד .סיבוכים אלו מתרחשים בקרב כ1% - מהמטופלים. 11
© Copyright 2024