‫טופס הרשמה לקייטנות קיץ ‪1025‬‬
‫מרכז קהילתי חוף חפר מברך אתכם על הצטרפותכם לקייטנת הקיץ‪.‬‬
‫נרשמתי לקייטנת‪( :‬נא להקיף בעיגול ) "אקשן‪" /‬כדורסל"‪/‬‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם ‪ +‬משפחה של הילד‪/‬ה ____________________ כתובת _________________‬
‫שם ביה"ס בו לומד הילד_______________ כיתה‪___ :‬שם האם‪ _________________ :‬שם האב‪_____________:‬‬
‫נייד‪_____________________ :‬טלפון בבית‪___________________ :‬‬
‫טלפון עבודה ‪__________________ :‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני _______________ מידת חולצה ‪( S M L 08 01 01 01 01 8 :‬הקף בעיגול)‬
‫איסוף לקייטנה‬
‫בני‪/‬בתי יגיעו לקייטנה באמצעות‪ :‬הסעה‪/‬עצמאית (נא להקיף בעיגול)‬
‫פיזור מהקייטנה‬
‫בני‪/‬בתי יפוזרו מהקייטנה באמצעות‪ :‬הסעה‪/‬עצמאית (נא להקיף בעיגול)‬
‫אישור הולכת ילדים מן הקייטנה‬
‫א‪ .‬במידה וילדכם אינו רשאי ללכת לבדו ואינכם מוציאים אותו בתום יום הקייטנה‪ ,‬אנא ציינו מי רשאי‬
‫להוציא את הילד בתום היום‪________________________, ____________________________________:‬‬
‫ב‪ .‬שימו לב! במידה והילד‪/‬ה צריך לצאת מן הקייטנה באמצע היום (בלוויית המורשים על ידכם)‪,‬‬
‫חובה להודיע על כך מראש ‪.‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫קופת חולים‪_________________ ___:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת‪:‬‬
‫א‪ .‬לבני ‪ /‬בתי יש‪/‬אין מגבלות רפואיות אשר עלולים למנוע או להגביל השתתפות בפעילות ‪ ( .‬במידה ויש חובה לצרף אישור‬
‫רפואי על סוג ההגבלה ולציין האם היא זמנית או קבועה ‪).‬‬
‫ב‪ .‬האם קיימת רגישות למזון ? פרט ‪____________________________:‬‬
‫ג‪ .‬האם קיימת רגישות לתרופות ? פרט ‪________________________ :‬‬
‫ד‪ .‬בני ‪/‬בתי יודע לשחות‪ :‬כן‪/‬לא (לא להקיף בעיגול) במידה וכן‪ ,‬הריני מאשר‪ /‬לא מאשר (להקיף בעיגול) לבני‪/‬בתי להשתתף‬
‫בפעילויות הכרוכות בכניסה למים‪.‬‬
‫כללי‬
‫הריני מאשר כי קראתי ואני מכיר את תכנית הפעילות ואת נוהל ביטול הרשמה ו‪/‬או השתתפות במהלך הקייטנה‪.‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת את יציאת בני‪/‬ביתי לפעילות מחוץ לכפר ויתקין‪ - .‬כן‪/‬לא‬
‫הנני מאשר‪/‬ת קבלת מסרונים‪ -‬כן‪/‬לא דוא"ל‬
‫ידוע לי כי יתכנו שינויים בתכנית בהתאם לצורך ולנסיבות ‪.‬‬
‫הצהרה וחתימה‬
‫הריני מצהיר ומאשר בחתימתי כי הפרטים כפי שצוינו לעיל הינם נכונים‬
‫וכי באחריותי להודיע בכל שלב נתון על כל שינוי בפרטים‪:‬‬
‫שם ההורה ______________‬
‫ת‪.‬ז‪ _______ ______.‬תאריך____________ חתימת ההורה_____________‬
‫אנא להחזיר מסמך זה מלא וחתום לפקס ‪ 18-8111188‬או סרוק למייל ‪[email protected]‬‬
‫קייטנה בטוחה ומהנה‪ -‬צוות המרכז הקהילתי‬
‫‪‬חוף חפר ‪  30 6116300  30 6116031 / 6115668 ‬כפר ויתקין ‪63233‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫נהלי רישום לקייטנת‪/‬מחנה הקיץ מרכז קהילתי חוף חפר‬
‫‪ .1‬מחיר הקייטנה הנקוב הוא לכל תקופת הקייטנה‪.‬‬
‫‪ .2‬לנרשמים עד ‪( 11.6.11‬כולל) תינתן הנחת רישום מוקדם‪ .‬ההנחה תינתן על‬
‫מחיר הבסיס לא כולל הארכות‪ ,‬כמפורט בטבלה‪.‬‬
‫שם הקייטנה‬
‫עלות‬
‫מוקדמת‬
‫‪11.6.11‬‬
‫‪₪ 1511‬‬
‫אקשן‬
‫מחנה כדורסל ‪₪ 1111‬‬
‫הרשמה עלות‬
‫עד יום רגילה‬
‫הרשמה עלות ליום בודד‬
‫‪11.6-21.6.11‬‬
‫‪₪ 1111‬‬
‫‪₪ 1611‬‬
‫*על בסיס מקום פנוי‬
‫ובתאום מראש עם רכז‬
‫הקייטנה‪/‬מחנה‬
‫‪₪ 111‬‬
‫‪₪ 111‬‬
‫* מינימום נרשמים לפתיחת קייטנת אקשן ‪ 111‬משתתפים‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪./‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫חוב בגין תשלום שלא כובד יסולק על ידי הנרשם תוך שבוע ימים ממועד‬
‫התשלום המקורי‪ .‬במידע ולא סולק החוב השתתפות הנרשם בקייטנה תופסק‬
‫באופן מידי‪.‬‬
‫במקרה של פרישה מהקייטנה על המשלם להודיע על כך בכתב על גבי טופס‬
‫החזר כספים‪ .‬תאריך מסירת הטופס במזכירות הוא הקובע לחישוב ההחזר‪.‬‬
‫ביטול ההשתתפות בקייטנה בין ‪ 11/16/11‬עד ‪ 31/16/11‬יחויב בסך של ‪.₪ 111‬‬
‫במקרה של ביטול מיום ‪ 11/1//11‬יוחזרו דמי ההרשמה בניכוי מס' הימים‬
‫שנוצלו לפי עלות של ‪ ₪ 051‬ליום‪.‬‬
‫לא יינתן החזר כספי עבור היעדרות מהקייטנה מכל סיבה שהיא‪ ,‬למעט מקרים‬
‫של סיכול וכוח עליון‪.‬‬
‫ניתן לפרוש את עלות הקייטנה לשלושה תשלומים שווים‪.‬‬
‫ההרשמה לקייטנה‪ /‬מחנה מותנית בחתימה על טופס הרישום לקייטנה וטופס‬
‫הצהרת בריאות‪.‬‬
‫פתיחת הקייטנה מותנית במספר מינימאלי של ‪ 111‬משתתפים‪.‬‬
‫ייתכנו שינויים במערכי הקייטנה‪/‬מחנה‪.‬‬
‫הצהרה וחתימה‬
‫הריני מצהיר ומאשר בחתימתי כי קראתי וקיבלתי על עצמי את האמור בנהלי הרישום‪:‬‬
‫שם ההורה ______________‬
‫ת‪.‬ז‪ _______ ______.‬תאריך____________ חתימת ההורה_____________‬
‫אנא להחזיר מסמך זה מלא וחתום לפקס ‪ 18-8111188‬או סרוק למייל ‪[email protected]‬‬
‫‪‬חוף חפר ‪  30 6116300  30 6116031 / 6115668 ‬כפר ויתקין ‪63233‬‬
‫‪[email protected]‬‬