‫טופס הרשמה והצהרת בריאות לקייטנות קיץ ‪1025‬‬
‫מרכז קהילתי חוף חפר מברך אתכם על הצטרפותכם לקייטנת הקיץ‪.‬‬
‫נרשמתי לקייטנת‪( :‬נא להקיף בעיגול ) "אקשן‪" /‬כדורסל"‪ /‬מחול‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם ‪ +‬משפחה של הילד‪/‬ה ____________________ כתובת _________________‬
‫שם ביה"ס בו לומד הילד‪/‬ה_______________ כיתה‪___ :‬שם האם‪ _________________ :‬שם האב‪_____________:‬‬
‫נייד‪_____________________ :‬טלפון בבית‪___________________ :‬‬
‫טלפון עבודה ‪__________________ :‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני _______________ מידת חולצה ‪( S M L 08 01 01 01 01 8 :‬הקף בעיגול)‬
‫איסוף לקייטנה‬
‫בני‪/‬בתי יגיעו לקייטנה באמצעות‪ :‬הסעה‪/‬עצמאית (נא להקיף בעיגול)‬
‫פיזור מהקייטנה‬
‫בני‪/‬בתי יפוזרו מהקייטנה באמצעות‪ :‬הסעה‪/‬עצמאית (נא להקיף בעיגול)‬
‫אישור הולכת ילדים מן הקייטנה‬
‫א‪ .‬במידה וילדכם אינו רשאי ללכת לבדו ואינכם מוציאים אותו בתום יום הקייטנה‪ ,‬אנא ציינו מי רשאי‬
‫להוציא את הילד‪________________________, ____________________________________:‬‬
‫ב‪ .‬שימו לב! במידה והילד‪/‬ה צריך לצאת מן הקייטנה באמצע היום (בלוויית המורשים על ידכם)‪,‬‬
‫חובה להודיע על כך מראש ‪.‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫קופת חולים‪_________________ ___:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת‪:‬‬
‫א‪ .‬לבני ‪ /‬בתי יש‪/‬אין מגבלות רפואיות אשר עלולים למנוע או להגביל השתתפות בפעילות ‪ ( .‬במידה ויש חובה לצרף אישור‬
‫רפואי על סוג ההגבלה ולציין האם היא זמנית או קבועה ‪).‬‬
‫ב‪ .‬האם קיימת רגישות למזון ? פרט ‪____________________________:‬‬
‫ג‪ .‬האם קיימת רגישות לתרופות ? פרט ‪________________________ :‬‬
‫ד‪ .‬האם קיימת אלרגיה כלשהי? פרט_____________________________‬
‫ה‪ .‬בני ‪/‬בתי יודע לשחות‪ :‬כן‪/‬לא (לא להקיף בעיגול) במידה וכן‪ ,‬הריני מאשר‪ /‬לא מאשר (להקיף בעיגול) לבני‪/‬בתי להשתתף‬
‫בפעילויות הכרוכות בכניסה למים‪.‬‬
‫‪‬חוף חפר ‪  30 6116300  30 6116031 / 6115668 ‬כפר ויתקין ‪63233‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫נהלי רישום וביטול לקייטנת‪/‬מחנה כדורסל‪ /‬קייטנת מחול ‪ -‬מרכז קהילתי חוף חפר‬
‫‪ .0‬מחיר הקייטנה הנקוב הוא לכל תקופת הקייטנה‪.‬‬
‫‪ .1‬לנרשמים עד ‪( 01.1.01‬כולל) תינתן הנחת רישום מוקדם‪ .‬ההנחה תינתן על מחיר הבסיס לא כולל הארכות‪,‬‬
‫כמפורט בטבלה‪.‬‬
‫עלות ליום בודד‪:‬‬
‫*על בסיס מקום פנוי ובתאום‬
‫שם הקייטנה‬
‫עלות הרשמה מוקדמת‬
‫עד יום ‪20.6.25‬‬
‫עלות הרשמה רגילה‬
‫‪22.6-12.6.25‬‬
‫אקשן‬
‫‪₪ 0111‬‬
‫‪₪ 0111‬‬
‫‪₪ 031‬‬
‫מחנה כדורסל‪/‬מחול‬
‫‪₪ 0111‬‬
‫‪₪ 0111‬‬
‫‪₪ 031‬‬
‫מראש עם רכזת‬
‫הקייטנה‪/‬מחנה‬
‫‪ .3‬חוב בגין תשלום שלא כובד יסולק על ידי הנרשם תוך שבוע ימים ממועד התשלום המקורי‪ .‬במידה ולא‬
‫סולק החוב‪ ,‬השתתפות הנרשם בקייטנה תופסק באופן מידי‪ .‬לחוב יצטרפו הוצאות גביה ופיגורים‪.‬‬
‫‪ .1‬במקרה של פרישה מהקייטנה על המשלם להודיע על כך בכתב על גבי טופס החזר כספים‪.‬‬
‫‪ 1.0‬תאריך מסירת הטופס במזכירות הוא הקובע לחישוב ההחזר‪.‬‬
‫‪ 1.1‬ביטול ההשתתפות בקייטנה בין ‪ 00/11/01‬עד ‪ 31/11/01‬יחויב בסך של ‪.₪ 011‬‬
‫‪ 1.3‬במקרה של ביטול מיום ‪ 10/1//01‬ואילך‪ ,‬יחויב המבטל בדמי ביטול בסך ‪ ₪ 011‬בתוספת ‪ ₪ 031‬בגין‬
‫כל יום קייטנה שחלף ממועד פתיחת הקייטנה ועד יום מסירת טופס הביטול‪ -‬כולל‪ .‬למען הסר ספק החיוב‬
‫יתבצע גם במקרה בו הנרשם לא הופיע לקייטנה‪.‬‬
‫‪ .1‬לא יינתן החזר כספי עבור היעדרות מהקייטנה‪ ,‬למעט מקרים של סיכול וכוח עליון‪.‬‬
‫‪ .1‬ניתן לפרוש את התשלום לקייטנה‪/‬מחנה לשלושה תשלומים שווים‪.‬‬
‫‪ ./‬ההרשמה לקייטנה‪ /‬מחנה מותנית בחתימה על טופס הרישום לקייטנה וטופס הצהרת בריאות‪.‬‬
‫‪ .8‬הנחות‪ :‬לילד שני במשפחה ‪ ,1%‬לילד שלישי ומעלה במשפחה ‪.01%‬‬
‫‪ .9‬פתיחת הקייטנה מותנית במספר מינימאלי של נרשמים‪.‬‬
‫‪ .01‬ייתכנו שינויים במערכי הקייטנות‪/‬מחנה‪.‬‬
‫הצהרה וחתימה‬
‫הנני מאשר‪/‬ת את נכונות הפרטים בהצהרת הבריאות‬
‫הנני מאשר‪/‬ת כי קראתי ואני מכיר את תכנית הפעילות ואת נהלי ההרשמה והביטול‪.‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת את יציאת בני‪/‬ביתי לפעילות מחוץ לכפר ויתקין ‪ -‬כן‪/‬לא (להקיף בעיגול)‬
‫הנני מאשר‪/‬ת קבלת מסרונים‪ -‬כן‪/‬לא‬
‫הנני מאשר‪/‬ת קבלת דוא"ל כן‪/‬לא‬
‫הנני מאשר‪/‬ת פרסום תמונות מהקייטנה ‪ /‬מחנה בהם מופיע בני‪/‬בתי כן‪/‬לא‬
‫ידוע לי כי יתכנו שינויים בתכנית בהתאם לצורך ולנסיבות ‪.‬‬
‫הריני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת בחתימתי כי הבנתי ואני מקבל‪/‬ת את נהלי הרישום והביטול ‪,‬‬
‫אני מתחייב‪/‬ת לעדכן ללא דיחוי על כל שינוי בפרטים‪.‬‬
‫שם ההורה ______________‬
‫ת‪.‬ז‪ _______ ______.‬תאריך____________ חתימת ההורה_____________‬
‫נא להחזיר מסמך זה מלא וחתום לפקס ‪ 19-8111199‬או סרוק למייל ‪[email protected]‬‬
‫‪‬חוף חפר ‪  30 6116300  30 6116031 / 6115668 ‬כפר ויתקין ‪63233‬‬
‫‪[email protected]‬‬