טופס הרשמה והצהרת בריאות
טופס הרשמה והצהרת בריאות לקייטנות קיץ 1025 מרכז קהילתי חוף חפר מברך אתכם על הצטרפותכם לקייטנת הקיץ. נרשמתי לקייטנת( :נא להקיף בעיגול ) "אקשן" /כדורסל" /מחול פרטים אישיים: שם +משפחה של הילד/ה ____________________ כתובת _________________ שם ביה"ס בו לומד הילד/ה_______________ כיתה___ :שם האם _________________ :שם האב_____________: נייד_____________________ :טלפון בבית___________________ : טלפון עבודה __________________ : כתובת דואר אלקטרוני _______________ מידת חולצה ( S M L 08 01 01 01 01 8 :הקף בעיגול) איסוף לקייטנה בני/בתי יגיעו לקייטנה באמצעות :הסעה/עצמאית (נא להקיף בעיגול) פיזור מהקייטנה בני/בתי יפוזרו מהקייטנה באמצעות :הסעה/עצמאית (נא להקיף בעיגול) אישור הולכת ילדים מן הקייטנה א .במידה וילדכם אינו רשאי ללכת לבדו ואינכם מוציאים אותו בתום יום הקייטנה ,אנא ציינו מי רשאי להוציא את הילד________________________, ____________________________________: ב .שימו לב! במידה והילד/ה צריך לצאת מן הקייטנה באמצע היום (בלוויית המורשים על ידכם), חובה להודיע על כך מראש . הצהרת בריאות קופת חולים_________________ ___: הנני מצהיר בזאת: א .לבני /בתי יש/אין מגבלות רפואיות אשר עלולים למנוע או להגביל השתתפות בפעילות ( .במידה ויש חובה לצרף אישור רפואי על סוג ההגבלה ולציין האם היא זמנית או קבועה ). ב .האם קיימת רגישות למזון ? פרט ____________________________: ג .האם קיימת רגישות לתרופות ? פרט ________________________ : ד .האם קיימת אלרגיה כלשהי? פרט_____________________________ ה .בני /בתי יודע לשחות :כן/לא (לא להקיף בעיגול) במידה וכן ,הריני מאשר /לא מאשר (להקיף בעיגול) לבני/בתי להשתתף בפעילויות הכרוכות בכניסה למים. חוף חפר 30 6116300 30 6116031 / 6115668 כפר ויתקין 63233 [email protected] נהלי רישום וביטול לקייטנת/מחנה כדורסל /קייטנת מחול -מרכז קהילתי חוף חפר .0מחיר הקייטנה הנקוב הוא לכל תקופת הקייטנה. .1לנרשמים עד ( 01.1.01כולל) תינתן הנחת רישום מוקדם .ההנחה תינתן על מחיר הבסיס לא כולל הארכות, כמפורט בטבלה. עלות ליום בודד: *על בסיס מקום פנוי ובתאום שם הקייטנה עלות הרשמה מוקדמת עד יום 20.6.25 עלות הרשמה רגילה 22.6-12.6.25 אקשן ₪ 0111 ₪ 0111 ₪ 031 מחנה כדורסל/מחול ₪ 0111 ₪ 0111 ₪ 031 מראש עם רכזת הקייטנה/מחנה .3חוב בגין תשלום שלא כובד יסולק על ידי הנרשם תוך שבוע ימים ממועד התשלום המקורי .במידה ולא סולק החוב ,השתתפות הנרשם בקייטנה תופסק באופן מידי .לחוב יצטרפו הוצאות גביה ופיגורים. .1במקרה של פרישה מהקייטנה על המשלם להודיע על כך בכתב על גבי טופס החזר כספים. 1.0תאריך מסירת הטופס במזכירות הוא הקובע לחישוב ההחזר. 1.1ביטול ההשתתפות בקייטנה בין 00/11/01עד 31/11/01יחויב בסך של .₪ 011 1.3במקרה של ביטול מיום 10/1//01ואילך ,יחויב המבטל בדמי ביטול בסך ₪ 011בתוספת ₪ 031בגין כל יום קייטנה שחלף ממועד פתיחת הקייטנה ועד יום מסירת טופס הביטול -כולל .למען הסר ספק החיוב יתבצע גם במקרה בו הנרשם לא הופיע לקייטנה. .1לא יינתן החזר כספי עבור היעדרות מהקייטנה ,למעט מקרים של סיכול וכוח עליון. .1ניתן לפרוש את התשלום לקייטנה/מחנה לשלושה תשלומים שווים. ./ההרשמה לקייטנה /מחנה מותנית בחתימה על טופס הרישום לקייטנה וטופס הצהרת בריאות. .8הנחות :לילד שני במשפחה ,1%לילד שלישי ומעלה במשפחה .01% .9פתיחת הקייטנה מותנית במספר מינימאלי של נרשמים. .01ייתכנו שינויים במערכי הקייטנות/מחנה. הצהרה וחתימה הנני מאשר/ת את נכונות הפרטים בהצהרת הבריאות הנני מאשר/ת כי קראתי ואני מכיר את תכנית הפעילות ואת נהלי ההרשמה והביטול. הנני מאשר/ת את יציאת בני/ביתי לפעילות מחוץ לכפר ויתקין -כן/לא (להקיף בעיגול) הנני מאשר/ת קבלת מסרונים -כן/לא הנני מאשר/ת קבלת דוא"ל כן/לא הנני מאשר/ת פרסום תמונות מהקייטנה /מחנה בהם מופיע בני/בתי כן/לא ידוע לי כי יתכנו שינויים בתכנית בהתאם לצורך ולנסיבות . הריני מצהיר/ה ומאשר/ת בחתימתי כי הבנתי ואני מקבל/ת את נהלי הרישום והביטול , אני מתחייב/ת לעדכן ללא דיחוי על כל שינוי בפרטים. שם ההורה ______________ ת.ז _______ ______.תאריך____________ חתימת ההורה_____________ נא להחזיר מסמך זה מלא וחתום לפקס 19-8111199או סרוק למייל [email protected] חוף חפר 30 6116300 30 6116031 / 6115668 כפר ויתקין 63233 [email protected]
© Copyright 2024