נכות לצמיתות
נתונים על מקבלי הקצבאות התשתית החוקית דמי פגיעה מענקים וקצבאות תקנה 15 מחלת מקצוע תורת המיקרוטראומה תקנה 36 תקנה 37 ספר הליקויים הוועדות הרפואיות הביקורת השיפוטית על הוועדות הרפואיות טיפים לנפגעי עבודה היקף תשלומי הקצבאות המבוצעים על ידי המוסד לביטוח לאומי מוערך בתקציב 2013בסך של 70.8מיליארדי ש״ח (ההערכה לשנת 2015הינה כ 75-מיליארד) היקף התקבולים למימון הביטחון הסוציאלי -הממומן על ידי מבוטחי הביטוח הלאומי ועל ידי אוצר המדינה -מסתכם בכ 76.2-מיליארדי ש״ח .תקציב הביטוח הלאומי הוא אפוא אחד התקציבים הגדולים הקיימים במדינה וככזה הוא משפיע על תושבי ישראל מהיבטים רבים .עיקר התשלומים הם על קצבאות זיקנה ושאירים ,נכות כללית ומעבודה ,קצבאות ילדים ,אבטלה ,סיעוד ועוד מימון הקצבאות: הקצבאות הוא בעיקר על ידי דמי ביטוח חובה של הציבור ,הקצבת אוצר המדינה לביטוח הלאומי ,מימון ישיר מאוצר המדינה של פעילות ממשלתית שהביטוח הלאומי מבצע בשליחות הממשלה והכנסות מריבית על יתרת הנכסים. (מתוך פרסום "פני החברה בישראל" של מר גוטליב דניאל ,סמנכ"ל מחקר ותכנון ,המוסד לביטוח לאומי). נכות כללית 19% הב' הכנסהאבטלה 4% 4% נפגעי עברה 7% סיעוד ואחרים 8% אמהות 8% ילדים 11% זקנה ושארים 37% מילואים 2% מסמך המדיניות של הביטוח הלאומי מתאריך 16.03.15 המסמך מציג תכניות וכיווני מחשבה בנושאים רבים ומגוונים ,חלקם לטווח הקצר וחלקם לטווח הארוך מדיניות מיצוי זכויות פרו אקטיבי ותפיסת השירות - סוגיה הביטוח הלאומי ביסודו הוא שירות בירוקרטי רחב היקף ,המלווה את כלל 8מיליון תושבי ישראל בכל אירועי חייהם המרכזיים (מהעריסה ועד הקבר) .הביטוח הלאומי זיהה שיש צורך בגיבוש מדיניות שירות אפקטיבית ,והציב בראש סדר יומו התוויית תפיסת שירות ממוקדת במיצוי זכויות יזום ,נגיש ורגיש ,ששמה במרכזה את האדם. המלצות גיבוש תפיסת השירות החדשה והטמעתה במטה ובסניפי הביטוח הלאומי; הידוק שיתופי הפעולה עם משרד הבריאות ,קופות החולים ובתי החולים; פיתוח והפצה של כלים דיגיטליים מתקדמים לביצוע פעולות על ידי האזרחים; המשך המלצות – מסמך מדיניות שיפור מיצוי זכויות בקרב אנשים עם מוגבלויות (מחלות ונכויות) באמצעות פתיחת מרכזי "יד מכוונת" למיצוי זכויות בוועדות הרפואיות. הבניית שיתופי פעולה עם רשויות מקומיות ועם המגזר השלישי; העלאת מודעות ציבורית בנוגע לזכויות ביטוח לאומי באמצעות קמפיין ממוקד שירות ומיצוי זכויות; הרחבת שיתופי פעולה בין משרדיים עם דגש על שיתופי מידע שיחסכו בירוקרטיה לאזרח; המשך המלצות – מסמך מדיניות הארכת תקופת התשלום הרטרואקטיבית בקצבאות. צמצום כמות החובות לביטוח הלאומי באמצעות הנהגה בחקיקה של דיווחי שכר חצי- שנתיים על ידי המעסיקים; הגברת אמון הציבור בביטוח הלאומי ושיפור יעילותו באמצעות הוצאת וועדות הערר של הוועדות הרפואיות מחוץ לכותלי המוסד לביטוח לאומי ומחוץ לאחריותו התפעולית. הפחתת הונאות ורמאות על ידי קידום חקיקה המאפשרת החלה של קנסות מנהליים. גבייה ,גבייה ,גבייה(מיושם במלוא העוצמה) חקיקה (חוק לרון ,ספר הליקויים ,ילד נכה ,התיישנות חובות ועוד)... לפעול באופן יזום למיצוי זכויות האזרחים (מיושם באופן בינוני עד קלוש ) הגשת תביעות למל"ל בכל הערוצים ,מידע נגיש" ,יד מכוונת"" ,תביעות אוטומטיות" ,הגבלת שכ"ט המייצגים מול המל"ל הוצאת ועדות הערר לגוף חיצוני (לא מיושם עדיין ולא ידוע מתי זה יהיה) ... פרק ה' בחוק הביטוח הלאומי עוסק בביטוח נפגעי עבודה מי מבוטח בביטוח זה ? עובדים שכירים עצמאיים ,אזרחים עובדי צה"ל, אדם המצוי בהכשרה מקצועית או שיקום מקצועי, אסיר או עציר או אדם בעבודות שירות ,עובדי שגרירות השוהים בחו"ל במסגרת עבודתם... מי לא מבוטח ? שוטרים ,סוהרים ,חיילים ,אנשי שב"כ ומוסד מהי פגיעה בעבודה ? "תאונת עבודה" או "מחלת מקצוע" "תאונת עבודה" -תאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי -תוך כדי עיסוקו במשלח ידו ועקב עיסוקו במשלח ידו; "מחלת מקצוע" -מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85והוא חלה בה ,בהיותה קבועה כמחלת מקצוע ,עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו ,ובעובד עצמאי -עקב עיסוקו במשלח ידו. מחלות המקצוע נקבעו בתקנות הביטוח הלאומי חשוב לציין כי רשימת המחלות הינה סגורה כלומר לא ניתן להכיר במחלת מקצוע במידה ואינה מופיעה בתקנות מצב זה גרם לכך כי מקרים רבים בהם עובדים חלו במחלות הקשורות בקשר סיבתי לעבודתם אך מחלתם לא הופיעה ברשימה לכן לא זכו להכרה כנפגעי עבודה סיליקודס ,אזבסטוזיס ,הרעלת ארסן ,הרעלת כרום ,מחלות עור הנגרמות ע"י אבק ,מחלת חפרים ,מחלת צוללנים ,מחלות קרינה ,שחפת... מה בעצם נשאר בחוץ ??? מחלה ניוונית של עמוד שדרה צווארי מותני שנגרמה במשך שנים ליקוי שמיעה שנגרם מחשיפה לרעש של פחות מ 85 -דציבל • לאיזו הגדרה מכניסים את הפגיעות שנגרמו במשך שחיקה של שנים שאינן מופיעות ברשימת מחלות המקצוע ואין להן אופי תאונתי כלומר הן אינן מוגדרות בזמן ומקום ??? תורת המיקרוטראומה הינה חריג לכלל ,מדובר ביציר פסיקה אשר מפורש בצמצום כמיקרוטראומה תוכר פעולה חוזרת ונשנית אשר מבוצעת במשך זמן ממושך שוב ושוב ברציפות בדומה לטפטוף טיפות מים על סלע יסוד הראשוני להיות התפתחות פתולוגית תוצאה של מיקרוטראומה הוא שהוכח ,כי במהלך עבודתו נגרמים למבוטח אין-ספור פגיעות זעירות שכל אחת מהן מסבה לו נזק זעיר ,שלא ניתן לאבחון ,עד שהצטברות הנזקים הזעירים הללו ,זה על גבי זה, מביאה בשלב מסוים לנזק של ממש הפוגע בכושר עבודתו של הנפגע ...השימוש במונח מיקרוטראומה אינו יכול להפוך ,כבמטה קסם' ,מאמצים קשים' לסדרת פגיעות זעירות מוגדרות החוזרות ונשנות אין ספור פעמים נועה בת 33נשואה 2 +ילדים עובדת כוח עזר בשמך כעשר שנים באחד המרכזים הרפואיים הגדולים בארץ משתכרת כ ₪ 4000 -לחודש ביום 31.05.13היא נפגעת בתאונת עבודה בעת שהיא מעבירה חולה סיעודי מכורסה למיטה בתום הבירור הרפואי שנעשה לה עולות האבחנות הרפואיות הבאות – .1פריצת דיסק אשר לוחצת על העצבים בעמוד השדרה המותני .2אי שליטה בשתן .3נזק נפשי קשה נועה פונה לרופאים ואלה ממליצים על תקופות מחלה עם תום תקופות המחלה נועה מופנה לבדיקת רופא תעסוקתי הרופא התעסוקתי קובע כי איננה מסוגלת לשוב לעבודתה נועה פונה בתביעה לביטוח הלאומי נפגע העבודה פונה לטיפול רפואי ראשוני עם טופס בל( 250/שכיר) בל( 283 /עצמאי) באמצעותו מונפקת תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה התביעה נפתחת בהגשת טופס בל 211/אליו מצורף החומר הרפואי ,תלושי שכר ,שומות ,וכל פרט הנדרש לצורך הדיון בתביעה. פקיד התביעות מקבל את התביעה ונבדקים הדברים הבאים – יחסי עובד מעביד ,האם האירוע נחשב כפגיעה בעבודה, האם מדובר בתאונת דרכים /עבודה וכו' נתוני השכר ועוד... • דמי פגיעה • מענקים וקצבאות • תקנה 15 • גימלת תלויים עובד שכיר שהוא גם עובד עצמאי -מבוטח שנפגע במהלך עבודתו כשכיר או כעצמאי ,יחושבו דמי הפגיעה לפי השכר משני המקורות גם יחד. הכנסות כעובד עצמאי יובאו בחשבון ,רק אם בזמן הפגיעה בעבודה היה המבוטח רשום במוסד לביטוח לאומי כעובד עצמאי ושילם את דמי הביטוח במועד. אי כושר חלקי -עובד שכיר או עצמאי שעל פי אישור רפואי מקופת חולים נגרם לו אי-כושר חלקי לעבודה ומספר שעות עבודתו צומצם -ישולמו לו דמי פגיעה מופחתים ולא יותר מ 8-שעות ליום. אם הפגיעה ארעה במהלך הכשרה מקצועית או במהלך שיקום מקצועי - ובשלושת החודשים שקדמו לפגיעה היו למבוטח גם הכנסות מעבודה כשכיר או כעצמאי ,יחושבו דמי הפגיעה לפי הכנסותיו מעבודתו או כעצמאי, או לפי ההכנסה שעל פיה חושבו דמי הביטוח בהכשרה המקצועית כשכיר בשלושת החודשים כאמור -לפי הסכום הגבוה יותר. שיעור דמי הפגיעה ליום לעובד שכיר ולעובד עצמאי 75% -מהכנסתו החייבת בדמי ביטוח ב 3 -החודשים שקדמו ל1- בחודש שבו הפסיק את עבודתו בשל הפגיעה ,לחלק ב ,90-ועד למקסימום דמי הפגיעה ליום 1,094.63 ש"ח (החל ב. )01.01.2014 - מדמי הפגיעה מנוכים מס הכנסה ,דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות. חישוב דמי הפגיעה: עובד שכיר -דמי הפגיעה יחושבו לפי השכר החייב בתשלום דמי ביטוח ,לרבות שכר שעות נוספות ,שכר פרמיות ומענקים (כגון ביגוד ,הבראה ,משכורת .)13 אם המבוטח לא קיבל שכר מלא ב 3-החודשים שקדמו לפגיעה ,תיבחן האפשרות לחשב את דמי הפגיעה כאילו קיבל שכר מלא .עליו להמציא אישורים המעידים על כך שלא קיבל שכר מלא בגלל סיבות מוצדקות (אישורי מחלה ,חופשה וכיו"ב). עובד עצמאי -דמי הפגיעה יחושבו לפי הכנסותיו בשנת המס השוטפת. פגיעה בעבודה שאירעה לפני 1.4.2006ותביעה למחלת מקצוע שהוגשה לפני 1.4.2006 נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות זמנית בשיעור של - 100% - 5% יקבל קצבה חודשית. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של - 5% - 20%יקבל מענק חד פעמי. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של - 20% - 100%יקבל קצבה חודשית. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור הפחות מ5%- אינו זכאי לגמלה. פגיעה בעבודה שאירעה ב 1.4.2006-ואילך ותביעה להכרה במחלת מקצוע שהוגשה ב 1.4.2006 -ואילך: נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות זמנית בשיעור של 100% - 9% יקבל קצבה חודשית.נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של - 9% - 20%יקבל מענק חד פעמי. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של - 20% - 100%יקבל קצבה חודשית. נכה עבודה שנקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור הפחות מ9%- אינו זכאי לגמלה. המבחנים המשמשים לקביעת דרגת נכות הינם מבחנים פונקציונאליים המשקפים בדרך כלל את מצבו הרפואי של הנפגע ומתמקדים אך ורק בנזקים שנגרמו מתאונה או מחלה. מבחנים אלו אינם לוקחים בחשבון את השפעת הנכות על עבודתו או משלח ידו של הנכה והמשך תפקודו במסגרתה. מטרת תקנה 15היא להגדיל את שיעור הנכות במקרים בהם ישנה פגיעה בתפקודו של הנפגע בעבודתו לאורך זמן ולא למצבים חולפים. התקנה מתייחסת למצב בו משפיעה הנכות על המשך תפקודו של הנפגע בעבודתו ומתייחסת לשתי חלופות להגדלת הנכות הרפואית ,מקצוע וגיל: מקצוע -השפעת הפגיעה על מסוגלותו של הנפגע לעבודה ,לאור ההשלכות הצפויות על יכולתו להמשיך ולתפקד בעבודה באותה רמת הכנסה. גיל -שאלת המשך יכולתו של הנפגע לתפקד בעבודה או ,למצוא עבודה חלופית ,בהתחשב בגילו ובאפשרויות התעסוקה העומדות לרשותו. הקריטריונים לזכאות לתקנה 15 תקנה 15מופעלת רק... בדרגת נכות יציבה בלבד רק על הנכות הנובעת מהפגיעה בעבודה לאחר הפחתת פגימות שאינן קשורות לפגיעה על דרגת נכות משוקללת ועל דרגת נכות מותאמת תקנה 14 בדרגת נכות המזכה במענק ,תוגדל דרגת הנכות מכוח תקנה ,15עד %19בלבד .בדרגת נכות המזכה בקצבה ,תוגדל דרגת הנכות עד .%100החלופות הנשקלות הן מקצוע וגיל קביעת שיעורי הגדלת דרגת הנכות: על סמך תקנה 15הועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה גדולה עד מחצית מזו שנקבעה במבחנים. יש להגדיל את דרגת הנכות על פי מידת השפעתה על כושרו של הנכה לעבוד ולהשתכר וזאת לפי הכללים המפורטים להלן: א .אפשרות חלופת מקצוע: השפעה על כושרו של הנכה לעבוד קלה בינונית ניכרת שיעור הגדלת דרגת הנכות רבע שליש חצי שימו לב:כאשר תימצא השפעה קלה הן מבחינת מקצוע והן מבחינת גיל ,ייתכן שהשפעתם המצטברת תהיה ברמת השפעה בינונית או ניכרת. ב .ירידה בהכנסות הנפגע: %ירידה בהכנסות שיעור הגדלת דרגת הנכות ירידה בשיעור %20עד %25 הגדלה ברבע ירידה בשיעור %26עד %35 הגדלה בשליש ירידה בשיעור %36ויותר הגדלה במחצית לנועה נקבעות נכויות זמניות במשך כארבע שנים עד שלבסוף וועדה רפואית קובעת את הנכויות הבאות לצמיתות – 20%בגין הגבלה בינונית בתנועות עמוד שדרה מותני 20%בגין תגובתיות נפשית 40%בגין ליקוי אורולוגי תקנה 15מופעלת במלואה נכותה המשוקללת הצמיתה עומדת על62% 40<== 40 12 >==60X20 9.6>==48X20 נכותה לאחר הפעלת תקנה 15במלואה הינה 93% חישוב דמי הפגיעה שכר ב 3 -החודשים שקדמו לפגיעה – ₪ 12,000 12,000 X 0.75 =9,000 9,000 / 3 = 3,000 דמי הפגיעה לחודש יהיו ₪ 3,000 חישוב הקצבה החודשית 3,000 * 93%=2,790 אבל אל תדאגו בסוף הוצאנו לה נכות כללית מלאה והיא מקבלת קרוב ל – ₪ 6,000בחודש שף נפגע עת החליק במהלך עבודתו במסעדה כתוצאה מההחלקה הוא שובר את שורש כף יד שמאל כתוצאה מכך מושתלת פלטינה בשורש כף היד ונכותו מגיעה ל 20% -לצמיתות. חופשת מחלה כשנתיים שכרו ברוטו בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה עמד על .₪ 23,574 כתוצאה מתאונה הוא מפסיק את עבודתו במסעדה ושכרו החודשי יורד ב .30%- חישוב דמי הפגיעה יהיה כדלקמן – 23,574 X 0.75 =17,680.5 17,688.5 / 3 = 5,893.5 דמי הפגיעה לחודש יהיו ₪ 5,893.5 הוועדה הרפואית קובעת כי נותרה לו נכות בשיעור של 20%וכן מופעלת תקנה 15בשליש כלומר 27%נכות לצמיתות – חישוב הקצבה החודשית יהיה כדלקמן – 5,893.5 * 27% = 1,591.2 נהג אוטובוס בן 56נפגע בתאונת דרכים /עבודה כתוצאה מכך הוא סובל ממגבלות בעמוד שדרה צווארי ומותני שכרו עובר לתאונה היה .₪ 8,500המכון לבטיחות פוסל את רישיון הנהיגה על אוטובוס והוא עובד כנהג הסעות בשכר של .₪ 4,000 הועדה הרפואית קובעת 10%נכות לצמיתות בגין הפגיעה בע"ש צווארי ו 10% -נכות לצמיתות בע"ש מותני כמו כן מופעלת תקנה 15במלואה. נכותו המשוקללת לאחר הפעלת תקנה 15הינה בשיעור של .19% חישוב המענק החד פעמי יהיה כדלקמן – 8,500 * 0.75*0.19*43 = 52,083 עובד אריזה נחבל בפלג גוף תחתון כתוצאה מכך הוא סובל מתסביב אשך הוא פונה לקבלת טיפול רפואי במהלכו כורתים את האשך ומקבעים את האשך השני כמו כן מתפתחת תגובתיות נפשית לאירוע חופשת מחלה כחצי שנה שכרו ברוטו בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה עמד על .₪ 13,337 חישוב דמי הפגיעה יהיה כדלקמן – 13,733 X 0.75 =10,299 10,299 / 3 = 3,433 דמי הפגיעה לחודש יהיו ₪ 3,433 ועדה רפואית קובעת נכויות צמיתה כדלקמן 20%בגין כריתת אשך 20%בגין תגובתיות נפשית לא מופעלת תקנה 15 נכותו המשוקללת הינה בשיעור של 36% חישוב הקצבה החודשית יהיה כדלקמן – 3,433 * 36% =1,235 המסגרת הנורמטיבית וההלכה הפסוקה סעיף 97לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] ,תשנ"ה 1995-קובע את בסיס החישוב לדמי פגיעה להם זכאי הנפגע בתאונת עבודה. לפי הוראת הסעיף" ,דמי פגיעה ליום הם שלושה רבעים משכר עבודתו הרגיל של המבוטח". סעיף 98לחוק הביטוח הלאומי נקבע לעניין סעיף 97לחוק ,כי הבסיס לחישוב השכר הרגיל לגבי עובד עצמאי הינו הכנסתו ששימשה יסוד לחישוב דמי הביטוח בעד רבע השנה שקדם ליום שבעדו מגיעים לראשונה דמי פגיעה. בית הדין הארצי לעבודה עשה צעד נוסף לצמצום תחולתה של תקנה 11 מבלי לבטלה בפסק דין הנו ,שם נאמר: "דחיית הטענה בדבר חוסר סבירותה של תקנה ,11אינה מונעת סטייה הימנה באותם מקרים מתאימים בהם מסר המבוטח דו"ח עדכני ,בנוגע להכנסותיו ,טרם קרות התאונה וללא קשר אליה ,למוסד לביטוח לאומי או למס הכנסה .במקרים שכאלה לא ההכנסה ששימשה בסיס לחישוב מקדמות דמי הביטוח צריכה לשמש כבסיס לחישוב הגמלה של הנפגע בעבודה ,אלא אותה הגימלה צריכה להשתלם על יסוד דו"ח ההכנסה העדכני" (ההדגשה לא במקור). לפיכך ,כאשר מבוטח מודיע טרם הפגיעה בעבודה על כך שהכנסותיו גבוהות מאלה ששימשו בסיס לחישוב מקדמות דמי הביטוח -אין להחיל לגביו את תקנה ,11כאשר אין חשש שהודעה זו באה במטרה להעלות את סכומי הגמלאות עקב הפגיעה בעבודה (ראו בעניין זה את אשר נפסק בדב"ע נא0-/ 138תורג'מן -המוסד לביטוח לאומי ,דב"ע נג 0-21/קבלו -המוסד לביטוח לאומי ,בג"צ 6102/96אשר נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח' ,פ"ד נ(,68 )5 פסד דין סדיק ועב"ל 50102-03-11סעיד זועבי – המוסד.)21.3.2012 , תחולת הוראתה של תקנה 11צומצמה בפסיקה באופן ש"אם יסתבר ,שידו של המבוטח או מי מטעמו בין במישרין ובין בעקיפין ,לא גרמה להגדלת השומה הסופית לאחר התאונה ,אין מקום להפעיל את תקנה ,11ומן הראוי שהשומה הסופית תשמש כמדד לקביעת שיעור הגימלה ולקביעת שיעור דמי הביטוח" (פרשת סדיק בפסקה 13ח'; פרשת ביטון בפסקה .)14בקשר להיקף תחולתה של תקנה 11ובשים לב לתכליתה ,נקבע כי ניתן לסטות מהוראתה "באותם מקרים מתאימים בהם מסר המבוטח דוח עדכני בנוגע להכנסותיו טרם קרות התאונה וללא קשר אליה למוסד לביטוח לאומי או למס הכנסה .במקרים שכאלה ,לא ההכנסה ששימשה בסיס לחישוב מקדמות דמי הביטוח צריכה לשמש כבסיס לחשוב הגמלה של הנפגע בעבודה אלא אותה הגמלה צריכה להשתלם על יסוד דוח ההכנסה העדכני" (ראו פרשת הנו בפסקה 7ב'; פרשת סנונו בפסקה ;8פרשת סדיק ,שם; עב"ל 100/07קנואת ראיף -המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] מיום 26.2.2008בפסקה ,8להלן: פרשת ראיף). עוד נקבע כי דו"חות מע"מ אינם מלמדים על הכנסתו החייבת של המבוטח אותה יש להביא בחשבון לצורכי השומה למס הכנסה או לעניין תשלום דמי הביטוח כי אם על מחזור עסקאותיו של המבוטח ועל הוצאותיו (ראו בפרשת הנו שם וכן בפרשת ראיף בפסקה .)10 בקשר לתכלית התקנה בדבר חיוב עצמאיים להגיש בזמן אמת דיווחים מדויקים של ההכנסות לפיהן משולמים דמי הביטוח ,ולעניין תחולתה של תקנה ,11אף הובהר בפסיקה ,כי אין לקבל טענה כנגד תחולת התקנה מקום שמבוטחים עצמאיים שהכנסותיהם גדלו באופן משמעותי ,בוחרים במדיניות של "שב ואל תעשה" ,כאשר המקדמות המשולמות על ידם מחושבות על בסיס הכנסה שהיא נמוכה במידה משמעותית מהכנסתם השוטפת (ראו בפרשת ראיף שם; פרשת ביטון בפסקה .)18 תכלית זו בהחלט סבירה ואכן מקום שיתברר כי מבוטח עצמאי שנפגע בתאונת עבודה או מי מטעמו גרם לאחר הפגיעה בעבודה ,בין במישרין ובין בעקיפין, להגדלת השומה המשמשת בסיס לחישוב גמלתו ,תישמר לתקנה 11מקום כבוד כבולמת מעשה מרמה ,ועל פיה תחושב ההכנסה. מאידך ,אם יסתבר שידו של המבוטח או מי מטעמו בין במישרין ובין בעקיפין ,לא גרמה להגדלת השומה הסופית לאחר התאונה ,לא יהיה מקום להפעיל את תקנה ,11ומן הראוי יהיה שהשומה הסופית תשמש כמדד לקביעת שיעור הגמלה ולקביעת שיעור דמי הביטוח (ראו פסק דין סדיק). בית הדין הארצי לעבודה חזר על ההלכה לפיה יש מקרים שבהם אין להחיל את תקנה .11מקרים כאלה הם כשהתברר שהגדלת השומה לאחר התאונה לא נעשתה בעקבות פעולה של המבוטח ,במישרין או בעקיפין .כך בהלכת סנונו, נקבע כי: "מקום בו מבוטח מודיע ,טרם אירוע תאונה ,על שינוי בהכנסתו ,שישמש בסיס לחישוב דמי הביטוח ,אין להחיל לגביו את ההוראה המחמירה שבתקנה ,11אלא יש לנהוג לגבי דמי הפגיעה וקצבת הנכות והשאירים הנגזרים ממנה ,כפי שנוהגים לגבי גמלאות אחרות – כמצוות תקנה "12 כפי שנקבע בפסיקה תכלית תקנה 11היא כפולה: לדאוג לכך שהכנסת המבוטח קודם לתאונה היא זו שתשמש ()1 בסיס לקביעת שיעור הגמלה .דאגה זו מקורה בחשש שהכנסת עובד עצמאי עלולה להיפגע עקב התאונה וממילא סופה להיות נמוכה יותר בעקבותיה. לשמש בלם לניסיונות מרמה של מבוטחים עובדים עצמאיים, ()2 נפגעי תאונות עבודה ,שמתוך מגמה להגדיל את גמלתם ינסו לתקן לאחר התאונה את גובה שומתם כלפי מעלה ובכך להגדיל את גובה גמלתם. מבוטח יכול להגיש תביעה לדיון מחדש בהחמרת מצב ,אם חלפו לפחות ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו ,על ידי ועדה רפואית ,בין אם נכותו יציבה או נכותו בלתי יציבה או במקרה בו חלה החמרה במצבו טרם שחלפו 6חודשים מאז ההחלטה האחרונה. את התביעה יש להגיש על גבי טופס בל 228/אליו יש לצרף "אישור לפי תקנה "36וחומר רפואי עדכני • עברו ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע רופא המוסד סבור כי חל שינוי בדרגת הנכות של הנפגע .בדרך כלל מדובר במצב בו סבור רופא המוסד כי חל שיפור במצבו הרפואי של הנפגע סבור פקיד התביעות כי יש לדון מחדש במצבו הרפואי של הנפגע ,יעביר את התיק להחלטתו של רופא המוסד . "ספר הליקויים" היא למעשה התוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956 הספר משמש כ"תנ"ך של הועדות הרפואיות על פיו נקבעים אחוזי הנכות הרפואית של המבוטחים חלק א' של התוספת בנוי מ 10 -פרקים שכל פרק עוסק בתחום רפואי אחר חלק ב' עוסק במחלות מקצוע בימים אלה שוקד המוסד לביטוח לאומי על עדכון התקנות ועד כה עודכנו הפרקים הבאים – מחלות נפש מחלת הסכרת תסמונות נוירופסיכאטריות והפרעות קשב מחלות עיניים חולה סוכרת ? אל תחכה ל ....1.12.14 תקנות חדשות שמפרסם המוסד לביטוח לאומי שיכנסו לתוקף ב 01.12.14 ירעו את מצבם של חולי הסכרת. אם עד היום כל חולה סכרת אשר בשל מחלתו הופיע סיבוך כלשהו אפילו הקטן ביותר בעיניים ,במערכת העצבים ,בכליות או בכלי הדם היה זכאי ל 65%נכות.... נגמר ! לפי התקנות החדשות לא יפסקו אחוזים בגין סיבוך קל נדרש כי הסיבוך יהיה בדרגת חומרה של 30%או שיופיעו 2סיבוכים בחומרה של 20%לפחות כל אחד מהם. כמו כן בעבר היו נפסקים אחוזי נכות נפרדים לסיבוכי מחלת הסוכרת אם היה הסיבוך היה בדרגת חומרה של 30%ומעלה התקנות החדשות דורשות לפחות .50% מבוטח שסובל אך ורק מסכרת יוכל לקבל 40%נכות (הסף הרפואי אם מדובר במחלה יחידה) רק אם הוא סובל מסכרת לא מאוזנת המטופלת טיפול אינטנסיבי באינסולין ( 4זריקות לפחות ביום) או משתמש במשאבת אינסולין. )7( 37הגבלת התנועות בעמוד השדרה המתני ()Lumbar spine 10% א.בצורה קלה 20% ב.בצורה בינונית 30% ג.בצורה קשה )10( 37תסמונת של בקע הדיסקוס ()Hernia disci syndrome 0% א.שהתרפאה ב.כשקיימות הפרעות :ייקבעו אחוזי הנכות בהתאם להגבלת התנועות בקטע של עמוד השדרה המתאים ,או בהתאם לממצא הנוירולוגי. מחלות ופגימות במערכת הלוקומוטורית .35 ( )1ארטריטיס רבמטואידית ,ניוונית או מכל סוג אחר (א) אין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלת תנועות0% (ב) קיימת השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות 10% (ג) קיימת השפעה בינונית על כושר הפעולה 20% (ד) ההשפעה על כושר הפעולה הכללי היא יותר מבינונית או קיימת הגבלה ניכרת בתנועות 30% (ה) בצורה קשה ,קיים קשיון בפרקים הקטנים בלבד 50% (ו) בצורה קשה מאד ,קשיון בפרקים הגדולים ,המצב הכללי ירוד 80% (ז) בצורה חמורה ,החולה רתוק לכסא גלגלים או הופיעו סיבוכים רציניים 100% רשימת המבחנים לעניין קביעת דרגת הנכות הרפואית הוכנה, במקורה ,לצורך הערכת נכות של נפגעי עבודה .רשימה זו משמשת ,בתיקונים מסוימים ,גם עבור הערכת נכות לצורך זכאות לגמלת נכות כללית. ישנם ליקויים המזכים בפיצוי אם הם נגרמו עקב פגיעה בעבודה כגון צלקות שונות ,כריתת רחם ,חלק מסעיפי ליקוי הראייה והשמיעה וכו' ,אך אינם משפיעים על כושר העבודה ועל התפקוד היומיומי לעניין נכות כללית. סעיפים אלה מנופים לצורך נכות כללית .לכן הוועדות הרפואיות אומנם מציינות את אותם ליקויים וקובעת בגינם אחוזי נכות ,אך סעיפים אלה אינם נלקחים בחשבון בעת הסיכום והשקלול של דרגת הנכות הרפואית. אם אין סעיף ליקוי המתאר את הליקוי ,אפשר למצוא סעיף קיים ,המתאר בצורה קרובה את הליקוי הנדון ,ואת חומרתו .אם ההתאמה היא לסעיף מנופה ,יש לנפותו לעניין נכות כללית ו/או שר"מ .לדוגמא בגין מחלת הפיברומיאלגיה (דאבת השרירים .תסמונת חדשה יחסית בתחום הראומטולוגיה .מדובר בתסמונת שכיחה המאופיינת בכאב מפושט ,עייפות ורגישות עזה .הכאב הנו כאב מפושט במערכת השרירים ,אשר אינו נגרם על ידי דלקת מפרקים -ויקירפואה) אשר אינה מופיעה בספר הליקויים נקבעת נכות ע"פ סעיף ( 35סעיף ה"סל") העוסק ב.... מדובר בקביעת דרגת ליקוי בין שני סעיפים קיימים .לדוגמא – קביעת סעיף ליקוי בגובה של 15%בגין הגבלה בתנועות ע"ש מותני -בפועל אין סעיף הקובע נכות זו ,אולם הוועדה יכולה לציין שקבעה אותו בין ס' ()7(37א) (-)10%לס' ()7(37ב)( .)20%אם הסעיף האחד מנופה, והשני אינו מנופה ,יש לראות את הסעיף החריג, סעיף הביניים ,כלא מנופה לעניין נכות כללית ו/או שר"מ. מבוטח אינו מגיע בצורה אוטומטית לועדה רפואית אם הוא סבור כי כתוצאה מהתאונה או מהמחלה נותרה לו נכות צמיתה עליו להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה על גבי טופס בל 200/בו הוא מפרט א הליקויים מהם הוא סובל .לאחר הגשת הטופס הוא מוזמן לוועדה רפואית... צוות הוועדה הרפואית רופא או מספר רופאים (ועדת ערר) (פקיד שיקום ,עו"ס, יועץ תעסוקתי וכו') מזכיר הוועדה – אחראי על תיעוד הישיבה ושמירת זכויות המבוטח המבוטח/ת מייצגים עו"ד ,רו"ח ,יועץ מס ,חבר קרוב ,בן משפחה ,נציג ארגון עובדים או מעבידים ,נציג ארגון של ישובים חקלאיים הועדה הרפואית היא גוף סטטוטורי מעין שיפוטי הכפוף לכללים אשר מקורם במשפט המנהלי (זכות טיעון ,חובת נימוק ,הימנעות ממשוא פנים ,הימנעות מניגוד עניינים ,ועוד )....המחוזק כעצמאי ותפקידו לקבוע את הנכות של המבוטח .לשני הצדדים המתדיינים – המבוטח מחד והמוסד לביטוח לאומי מאידך יש זכות ערעור על החלטת הועדה. פרופ' אבינעם רכס 8.1.2013 לאחרונה דנה הלשכה לאתיקה בסוגייה של נוכחות עורך דין במהלך הבדיקה בוועדה רפואית. הנושא הגיע לדיון לאחר שבמקרה מסויים התחולל ויכוח קשה ולא נעים בין רופאי הוועדה לבין עורך דין מסויים שהופיע בפניהם יחד עם המטופל-לקוחו. הויכוח נסב על מידת ההתערבות הראוייה של אותו עורך דין במהלך הועדה הרפואית ועל עצם נוכחותו בה. הועדה הרפואית פועלת כגוף מעין שיפוטי ולפיכך זכאי כל אדם מתוקף כללי הצדק הטבעי ומתוקף החוק להיות מיוצג בה על ידי עורך דין .גם הוראות מינהל רפואה במשרד הבריאות ,חוזר , 40/2001קובעות כי "כל אדם זכאי לנוכחות אדם נוסף ,איש צוות רפואי או אדם אחר ,על פי בחירתו ,בעת ביצוע בדיקה גופנית". האמור מתייחס אמנם באותו חוזר לעניין "בדיקה גופנית בתחום צנעת הפרט" אך הנחייה זו תקפה ,על פי התרבות הרפואית הנוהגת כיום ,בכל בדיקה רפואית שהיא .הדבר נכון שבעתיים כאשר מדובר בנכים או באנשים חסרי כשירות משפטית אשר אינם יכולים לעמוד ,כנדרש ,על זכויותיהם במעמד הוועדה הרפואית. מוסכם על הכל כי עורך הדין יכול להשתתף בועדה הרפואית ואף להציג את עמדת לקוחו וטענותיו בשלב הראשון של עבודת הועדה הרפואית אך התערבותו של עורך הדין בעצם הבדיקה הרפואית ,גופנית או פסיכיאטרית ,עלולה בנסיבות מסויימות להפריע לעצם עריכת הבדיקה. בתי המשפט המחוזיים בירושלים ובתל אביב דנו בשנים האחרונות בתביעה להקליט את מהלך הבדיקה הרפואית אצל מומחים רפואיים מטעם הנתבעים במסגרת תביעה בדבר נזקי גוף .לא הייתה עמדה אחידה בעניין זה ולאחרונה הכריע בית המשפט נגד הקלטה שכזו. מאחר שנוכחות פיזית של עורך דין בעת עריכת בדיקה רפואית עלולה אף היא, בנסיבות מסויימות ,להפריע לעבודת הרופא ראוי לצטט מעט מדברי השופטים: "אין לאפשר הקלטת המומחה הרפואי הואיל ויהי בכך כדי להטיל דופי בהגינות של המומחה ובמקצועיותו...אמינותה ,מהימנותה ומקצועיותה של הבדיקה מחייבת סביבת עבודה נוחה הן לבודק והן לנבדק". ( כב' השופטת גנות ,מחוזי ת"א .)1919/06 "זכותו של הרופא לעצב את סביבת עבודתו על פי מיטב שיפוטו והבנתו" (כב' השופט ענבר ,מחוזי י"ם.)2196/08 , תקנות הביטוח הלאומי – מקדמות (.11א) אירעה פגיעה בעבודה בשנת מס פלונית ,תיחשב ההכנסה ,לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות לפני הפגיעה, כהכנסה לפי שומה סופית ,והוראות תקנות 4ו 10-לא יחולו לגבי שנה זו; לענין זה" ,פגיעה בעבודה" -פגיעה המזכה בדמי פגיעה לפי פרק ג' או ט' 2לחוק לתקופה של 90ימים לפחות ,בין שהם רצופים ובין שאינם רצופים ,או פגיעה המזכה בקיצבת נכות ,בקיצבת תלויים או במענק לנכה או לאלמנה לפי הפרקים האמורים. (ב)על אף האמור בתקנת משנה (א) ,אם הפגיעה בעבודה אירעה בשני החדשים הראשונים של שנת מס פלונית ,תיחשב כהכנסה לפי שומה סופית ההכנסה לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות בשנת המס שקדמה לפגיעה. (ג) תקנה זו תחול אם הפגיעה ארעה החל משנת הכספים .1985 ההכנסה בשנת המס בעדה משתלמים דמי הביטוח ,נקבעת בהתאם להוראת סעיף (345ב)( )1לחוק על פי השומה הסופית של ההכנסה לאותה שנה. תקנה (2ג) לתקנות הביטוח הלאומי (מקדמות) ,תשמ"ד( 1984-להלן: תקנות המקדמות) מורה כי "נמסרה הצהרה ,תחושב המקדמה הרבעונית הראשונה על בסיס ההכנסה שעליה הצהיר המבוטח". כאמור ,בתקנה (11א) לתקנות המקדמות ,היא התקנה העומדת במרכז הערעור שלפנינו ,נקבע כי אם אירעה פגיעה בשנת מס פלונית ,תחשב כהכנסה לפיה חויב הנפגע בתשלום מקדמות לפני הפגיעה ,כהכנסה לפי שומה סופית. בית דין זה נזקק בפסיקתו לא אחת להוראת תקנה ,11כשפעם אחר פעם נדחו טענות בדבר חוסר סבירותה (ראו עב"ל 11243-05-10אייל ביטון – המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] מיום 30.12.2012בפסקה 12והפסיקה המפורטת שם ,להלן :פרשת ביטון) .בפסיקה הענפה המתייחסת להוראת התקנה הובהרה תכליתה הכפולה: לדאוג לכך ,שהכנסת המבוטח קודם לתאונה היא זו שתשמש בסיס לקביעת שיעור "()1 הגמלה .דאגה זו מקורה בחשש שהכנסת עובד עצמאי עלולה להיפגע עקב התאונה ,וממילא סופה להיות נמוכה יותר בעקבותיה. לשמש בלם לניסיונות מרמה של מבוטחים ,עובדים עצמאיים ,נפגעי תאונות עבודה, ()2 שמתוך מגמה להגדיל את גימלתם ,ינסו לתקן לאחר התאונה את גובה שומתם כלפי מעלה, ובכך להגדיל את גובה גימלתם" (ראו דב"ע נה 0-68/המוסד לביטוח לאומי – סמיר סנונו, [פורסם בנבו] פד"ע כח ;415 ,412עב"ל 20/99סדיק – המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] מיום ,18.2.2002בפסקה 13ה' ,להלן :פרשת סדיק; עב"ל 51013/98גאדה הנו -המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] מיום 10.2.2002בפסקה 7ב' ,להלן :פרשת הנו). תכלית נוספת עליה עמד בית דין זה בפסיקתו היא "חיוב עצמאיים להגיש בזמן אמת דיווחים מדויקים של ההכנסות לפיהן משולמים דמי הביטוח .תשלומים אלה מאפשרים את קיום תכלית חוק הביטוח הלאומי ,והיא חלוקה נאותה של הגמלאות על פי קריטריונים שנקבעו בו" (ראו בפרשת ביטון ,בפסקה ;13עב"ל 1711/00בן יששכר – המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] פד"ע לט ;105 ,97עב"ל 316/03שמעון בשירי – המוסד לביטוח לאומי[ ,פורסם בנבו] מיום .)6.6.2004 החוק מקנה זכות ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים לבית הדין האזורי לעבודה. הערעור הוא בשאלה משפטית בלבד. מהי שאלה משפטית ? תפקידו של בית הדין הוא לבדוק רק אם נפלה טעות/פגם משפטי בהחלטת הוועדה הרפואית ובית הדין אינו נדרש לדון (ואין לו את הכישורים לעשות כן) בשאלות רפואיות. מהו פגם משפטי ? טעות שבחוק ,חריגה מסמכות ,הפעלת שיקולים זרים, התעלמות מהוראה מחייבת או הלכה מחייבת, התעלמות מחוות דעת רפואית. • בבר"ע 766/07מדינת ישראל נ' דהאן הבהיר בית הדין הארצי לעבודה מהן אותן טעיות משפטיות המצדיקות התערבות – • האם ניתנה זכות טיעון למי שהופיע בפני הועדה, האם הועדה בחנה את מלוא המסמכים שעמדו בפניה ,האם הנימוק הוא ראוי ,האם מתאים סעיף הליקוי לממצאי הבדיקה הרפואית ,האם הרכב הוועדה מתאים. נכה שוועדה רפואית קבעה לו נכות זמנית שהינה פחותה מ 100%והוא אינו מסוגל לעבוד בכל עבודה ואין לו הכנסות מעבודה או עסק ניתן לבקש השלמת קצבה עד ל 100%-החוק מאפשר זאת עד לתקופה של ארבע החודשים דרגת הנכות היא 75%ויותר לצמיתות או אם דרגת הנכות היא 65%עד 74%לצמיתות, ועקב הנכות יש למבוטח קשיי הליכה סכום הקצבה ייקבע בהתאם לסוג העזרה הנדרשת למבוטח ,על פי 4רמות סיוע שהגבוהה מביניהן לא תעלה על 25%מקצבת הנכות מעבודה המרבית -מקסימום הקצבה המיוחדת - 8,210ש"ח (החל ב. )01.01.2014 - מבוטח שהוכר על ידי הביטוח הלאומי כנפגע בעבודה (מתאונת עבודה או מחלת מקצוע) זכאי לטיפול רפואי חינם -כל זמן שיידרש לו טיפול כתוצאה מהפגיעה. לאור פסק הדין עורקבי ,המוסד לביטוח לאומי חתם על הסכם עם "שירותי בריאות ככלית" לרכישת שירותים רפואיים בתחום הרפואה המשלימה לנפגעי עבודה המבוטחים בקופה .המגמה היא לחתום הסכם זהה עם יתר קופות החולים ,וזאת ,על מנת לכסות את כל אוכלוסיית נפגעי עבודה ,לבדיקת זכאותם לטיפול רפואי בתחום הרפואה המשלימה( .חוזר ינואר )2015
© Copyright 2024