‫לשימוש המשרד בלבד‬ ‫מספר בקשה‬ ‫סכום שההנחה‬ ‫סה"כ לתשלום‬ ‫חתימה‬ ‫טופס בקשת הנחה לצהרון‬ ‫לתשומת לבכם !!‬ ‫על מנת שהטופס לא יוחזר לפני שיוגש לוועדה‪ ,‬נבקשכם למלא את כל הפרטים ולצרף‬ ‫את כל המסמכים המבוקשים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לצרף תדפיס חשבון עו"ש של בעל הבקשה לשלושת החודשים האחרונים‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיר ‪ -‬יצרף תלושי משכורות רצופים של שלושת החודשים האחרונים‪.‬‬ ‫‪ ‬עצמאי – יצרף שומת מס הכנסה האחרונה שבידו (לא דו"ח רואה חשבון)‬ ‫שם הגן______________ כתובת הגן______________‬ ‫עלות חודשית‪_______ :‬‬ ‫לתקופה (פרט מס' חודשים של הפעילות) ‪______ :‬‬ ‫פרטי הנרשם‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫פרטי בני המשפחה המתגוררים באותה דירה‪:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫קירבה‬ ‫שם‬ ‫גיל‬ ‫עיסוק‬ ‫מקום עבודה‬ ‫שכר ברוטו‬ ‫מקורות הכנסה נוספים של המבקש‬ ‫חובה לצרף אישורים המאמתים את גובה סכום ההכנסה מהמוסד המתאים‪.‬‬ ‫סמן‬ ‫ב‪V-‬‬ ‫מקור הכנסה‬ ‫הסכום בש"ח‬ ‫דמי מזונות‬ ‫הבטחת הכנסה‬ ‫קצבת נכות מביטוח לאומי‬ ‫קצבת נכות מצה"ל‬ ‫מענק אבטלה‬ ‫השלמת הכנסה‬ ‫פנסיה ממקום עבודה‬ ‫קצבת זיקנה‬ ‫קצבת שארים‬ ‫הנימוקים לבקשת ההנחה (ימולא ע"י המבקש) _________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהוא‬ ‫מהפרטים שהתבקשתי למלא‪.‬‬ ‫תאריך ___________ חתימת המבקש _____________ ת‪.‬ז‪______________ .‬‬