‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪1‬‬ ‫פרוטוקול אנמיה‬ ‫רקע ‪:‬‬ ‫אנמיה בהריון הינה בעיה שכיחה‪ 16-29% ,‬בטרימסטר השלישי‪ ,‬אנמיה כרוכה בעיקר בתחלואה‬ ‫אימהית‪ ,‬אבחון וטיפול יכול למנוע זאת‪.‬‬ ‫מטרת הנוהל ‪:‬‬ ‫להכיר את המושגים‪.‬‬ ‫להכיר את האלגוריתם הבסיסי לאבחון ולטיפול באנמיה‬ ‫הגדרות‪:‬‬ ‫•‬ ‫אנמיה בהריון‪ :‬לפי ה‪ CDC-‬וה‪ WHO-‬מוגדר כהמוגלובין פחות מ ‪ 11 g/dl-‬בטרימסטר‬ ‫‪ I‬ו‪ II-‬ומתחת ל‪ 10.5 g/dl-‬בטרימסטר שלישי‬ ‫‪ o‬אנמיה חמורה – המוגלובין > ‪7 g/dl‬‬ ‫אנמיה כרונית בהריון נגרמת לרוב ע"י‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחסני ברזל מדולדלים בשל חוסרים תזונתיים‬ ‫‪ .2‬חוסר בחומצה פולית‬ ‫‪ .3‬מצבים המוליטים כרוניים‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫•‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪2‬‬ ‫שינויים המטולוגים פיזיולוגים בהריון‪ :‬נפח הפלזמה עולה ב‪ 30-50%-‬ביחס לנשים‬ ‫שאינן בהריון; נפח האריתרוציטים עולה ב‪.15-20%-‬‬ ‫•‬ ‫אנמיה פיזיולוגית בהריון‪ :‬בשל הפער בין העליה בנפח הפלזמה לבין העליה בנפח‬ ‫האריתרוציטים ישנה ירידה קלה ברמת ההמוגלובין‬ ‫סיווג אנמיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אנמיה מאקרוציטית – ‪ .MCV>100fL‬הגורמים לכך כוללים‪:‬‬ ‫•‬ ‫כל תהליך הגורם לרטיקולוציטוזיס ניכר‬ ‫•‬ ‫מטבוליזם לא תקין של הפרקורסרים האריתרואידים )חוסר בחומצה פולית או ויטמין‬ ‫‪(12B‬‬ ‫•‬ ‫הבשלה לא תקינה של תאי הדם האדומים )הפרעות מיאלודיספלטיות‪ ,‬לוקמיה‬ ‫•‬ ‫אלכוהוליזם‪ ,‬מחלות כבד‪ ,‬היפותירואידיזם‬ ‫•‬ ‫‪ 2-4%‬מהמאובחנים עם אנמיה‬ ‫‪ .2‬אנמיה מיקרוציטית – ‪ .MCV<80fL‬הגורמים לכך כוללים‪:‬‬ ‫•‬ ‫ירידה בזמינות הברזל‬ ‫•‬ ‫הפרעות נרכשות בסינטזת ההם – למשל‪ ,‬הרעלת עופרת‬ ‫•‬ ‫ירידה בייצור הגלובין – תלסמיה‪ ,‬המוגלובינופתיות‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫•‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪3‬‬ ‫הפרעות נדירות – פורפיריה‪ ,‬פגמים במטבוליזם הברזל‬ ‫הסיבות הכי שכיחות לאנמיה מיקרוציטית הן‪:‬‬ ‫‪ .1‬אנמיה מחוזר ברזל – פריטין נמוך‪ ,‬טרנספרין גבוה‪ ,‬רמת ברזל נמוכה‬ ‫‪ - α/β .2‬תלסמיה מיינור‬ ‫אשה עם ערכים המעידים על אנמיה בהריון צריכה לעבור בירור הכולל‪:‬‬ ‫‪ .1‬בדיקות דם – ‪ ,CBC‬ברזל‪ ,‬פריטין וטרנספרין ואם ‪ 80>MCV‬אזי יש לבצע גם‬ ‫אלקטרופורזה‪.‬‬ ‫‪ .2‬אם רמת ההמוגלובין גבוהה מ – ‪ 10g/dl‬והבירור לעיל שלילי – אין צורך בבירור נוסף‬ ‫והאבחנה היא אנמיה פיזיולוגית של ההריון‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ .1‬אנמנזה – חולשה עייפות‪ ,‬אורתוסטטיזם‪" ,‬שחור בעיניים"‪" ,‬ירידה באנרגיות"‪ ,‬פלפיטציות‪,‬‬ ‫דיספניאה‬ ‫‪ .2‬סימנים חיוניים )ל"ד‪ ,‬דופק(‬ ‫‪ .3‬בדיקה גופנית – חיוורון‪ ,‬מילוי קפילרי‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‬ ‫‪ .4‬בדיקות דם‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪4‬‬ ‫מטרת הטיפול באנמיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬שיפור סטטוס אימהי‬ ‫‪ .2‬מניעת סיבוכים עובריים‬ ‫אנמיה מאקרוציטית‬ ‫בהריון – במידה ומדובר בחוסר ויטמין ‪ B12‬או בחוסר חומצה פולית – להשלים חוסרים‪.‬‬ ‫•‬ ‫ויטמין ‪ – B12‬יכול להיגרם בהריון בשל‪:‬‬ ‫‪ o‬צמחונות‬ ‫‪PPI o‬‬ ‫‪ o‬מתפורמין‬ ‫‪ o‬גסטריטיס‬ ‫‪ o‬גסטרופלסטיה‬ ‫‪ o‬מחלת קרוהן‬ ‫‪ o‬זיהום בהליקובקטר פילורי‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫טבליות של ‪ B12‬או זריקות של בדודקה )‪ 1000‬מק"ג‪ ,‬אחת לשבוע(‪ IM ,‬או ‪ .SC‬במידה‬ ‫ורמת ה‪ B12-‬מתחת ל‪ 100pg/ml-‬יש להתחיל במתן ‪ IM‬של ‪ 4-5‬מנות של ‪ 1000‬מק"ג לפני‬ ‫מעבר לטיפול ‪.SL‬‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪5‬‬ ‫חומצה פולית – מניעה‪ :‬נטילת חומצה פולית במינון של ‪ 400‬מק"ג‪ .‬במהלך תקופת הפריון‬ ‫ולפחות ‪ 3‬חודשים לפני ההריון‪ .‬נשים עם המוגלובינופתיות‪ ,‬אילו שנוטלות תרופות אנטי‪-‬‬ ‫קונבולסנטיות‪ ,‬הריון מרובה עוברים‪ ,‬הריונות תכופים‪ ,‬מצב תזונתי ירוד – צריכות ליטול יותר מ‪1-‬‬ ‫מ"ג ליום )עד ‪ 4‬מ"ג(‪ ,‬כתלות במצב הכללי‬ ‫אנמיה מיקרוציטית‬ ‫מוגדר כאשר ‪ .MCV<80fL‬הגורמים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חוסר ברזל – ‪ 75%‬מכלל האנמיה בהריון הינה על רקע חוסר ברזל‪.‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫מניעה – בדיקת דם בתחילת הריון‪ .‬במידה ומתקבלת תשובה של אנמיה – בירור ומתן‬ ‫תחליפים בשלב מוקדם‪ .‬מומלץ מתן יומי של ‪ 30‬מ"ג ברזל של ‪ elemental iron‬החל‬ ‫מהשליש הראשון להריון‬ ‫‪ .2‬תלסמיה – ‪ MCV‬סביב ‪) 65‬גם חסר ברזל קשה יכול לגרום ל‪ MCV-‬בערכים כאילו(‪ .‬יש לבצע‬ ‫אלקטרופורוזה במקרים של אנמיה מיקרוציטית ללא חוסר ברזל‬ ‫‪ .3‬אנמיה של מחלה דלקתית )לא שכיח; שלב מאוחר של המחלה(‬ ‫‪ .4‬אנמיה סידרובלסטית )מולד‪ ,‬עופרת‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים( – לא שכיח‬ ‫אנמיה נורמוציטית‬ ‫בהגדרה – כאשר ‪ MCV‬הוא בטווח של ‪.80-100fL‬‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫•‬ ‫אובדן דם אקוטי‬ ‫•‬ ‫תחילת אנמיה מחוסר ברזל‬ ‫•‬ ‫תהליך דלקתי סיסטמי‬ ‫•‬ ‫דיכוי מח עצם‬ ‫•‬ ‫אי ספיקת כליות כרונית‬ ‫•‬ ‫הפרעות אנדוקריניות‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫מתוך‬ ‫דף מס'‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ o‬היפותירואידיזם‬ ‫טיפול‬ ‫טיפול פומי – זול ויעיל‪ .‬תו"ל – בעיקר ‪) GI‬עצירות ונפיחות בטנית‪ ,‬בעיקר בהריון‪ ,‬אך גם שלשול‪ ,‬טעם‬ ‫מתכתי‪ ,‬צואה ירוקה‪/‬שחורה( ל‪ 70%-‬מהמטופלות‪.‬‬ ‫משך של כ – ‪ 6-8‬שבועות עד שמקל סימפטומים של אנמיה ועד כ‪ 6-‬חודשים למילוי המאגרים‪.‬‬ ‫צריך להינטל שעתיים לפני האוכל עם כוס מים מלאה‪.‬‬ ‫התכשירים האפשריים‪:‬‬ ‫‪Ferrous fumarate – 106 mg elemental iron/tablet‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪Ferrous sulfate – 65 mg elemental iron/tablet‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪Ferrous gluconate – 28 to 36 mg iron/tablet‬‬ ‫‪3.‬‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪7‬‬ ‫טיפול פראנטרלי – בשל טוקסיסיות נמוכה‪ ,‬ונוחות הטיפול יש לשקול מעבר מהיר באילו שאינן נוטלות‬ ‫טיפול פומי בהקפדה או סובלות מתו"ל‪.‬‬ ‫בעוד במתן פומי אפשר להגיע לספיגה של ‪ 25‬מ"ג ליום‪ ,‬במתן פראנטרלי ניתן להגיע לספיגה של ‪ 1000‬מ"ג‬ ‫ליום‪.‬‬ ‫ישנם מספר תכשירים‪:‬‬ ‫‪ – Iron dextran .1‬אין במוסדינו‬ ‫‪ – Ferric gluconate .2‬פרליסיט – לא בשימוש במוסדינו‪ ,‬אך כן בקופות חולים‬ ‫‪ – Iron sucrose .3‬ונופר )=פרווין(‪:‬‬ ‫מנה של ‪ 200‬מ"ג ב‪ 60-‬דקות‬ ‫אין אינדיקציה ל‪ test dose-‬באילו שלא ידוע אצלן על רגישות לתרופות‪.‬‬ ‫אם יש רגישות לתרופות )באופן כללי( – ‪ 25‬מ"ג בטפטוף איטי‪.‬‬ ‫עד למתן כולל של ‪ 1000‬מ"ג‪.‬‬ ‫)אולם‪ 500 :‬מ"ג בחסר ברזל ללא אנמיה ועד ‪ 1500‬מ"ג באנמיה חמורה(‬ ‫‪ –Ferinject - Ferric carboxymaltose .4‬ניתן ‪ IV‬במנה של עד ‪ 1000‬מ"ג לשבוע בעירוי במשך‬ ‫‪ 15‬דקות‪ .‬יעילות ובטיחות הוכחו‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫•‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪8‬‬ ‫זיהוי תגובה אנאפילקטית – הופעה אקוטית של מחלה עם מעורבות עור‪ ,‬ריריות )פריחה‪ ,‬גרד‪ ,‬בצקת‪,‬‬ ‫נפיחות בשפתיים או בלשון עם קיפוח נשימתי או תת ל"ד או לפחות ‪ 2‬מהבאים )שהופיעו דקות‪-‬שעות‬ ‫מחשיפה(‪ :‬מעורבות עור וריריות‪ ,‬קיפוח נשימתי‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬סימפטומים ב‪) GI-‬כאבי בטן‪ ,‬הקאות( או‬ ‫תת ל"ד לאחר חשיפה – סיסטולי פחות מ‪ 90-‬ממ"כ‪ ,‬או ‪ 30‬ממ"כ פחות מל"ד קודם‪.‬‬ ‫•‬ ‫לציין‪ ,‬תגובה אנאפילקטית נצפתה ב – ‪ iron dextrane‬אך לא ב – ‪ .iron sucrose‬כן יכולים להופיע‬ ‫חום‪ ,‬ארתרלגיה ומיאלגיה ב‪ 24-‬שעות הראשונות שלאחר הטיפול‪ .‬אין צורך בטיפול‪.Self-limited .‬‬ ‫•‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .1‬קריאה לעזרה‬ ‫‪ .2‬הפסקת החשיפה‬ ‫‪ .3‬נתיב אויר‬ ‫‪ .4‬אינטובציה!‬ ‫‪ .5‬מתן ‪ IM epinephrine 0.3 to 0.5 mg‬בחלק החיצוני של הירך‬ ‫‪ .6‬חמצן‬ ‫‪ .7‬נוזלים‬ ‫‪ .8‬סטרואידים – השפעה תוך מספר שעות ולכן לא מטפלים בסימפטומים המיידיים‪ .‬אם ניתן –‬ ‫מתילפרדניזולון ‪ 1-2‬מ"ג לק"ג ליממה‬ ‫טיפול בדם – צריך להישמר לאילו שאינן יציבות המודינמיות או אילו עם אנמיה סימפטומטית‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫‪9‬‬ ‫מתוך‬ ‫מחלקה‪ :‬הריון בסיכון גבוה‬ ‫הלל יפה‬ ‫מ‪‬הל המחלקה‪:‬פרופ' מוטי‬ ‫חלק‬ ‫אחראית מחלקה‪:‬ורדית עמרם‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫סיכון‪ :‬ד"ר ולפיש אוס‪‬ת‬ ‫כתבו‪:‬‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ד"ר אורית סופר ‪ -‬המטולוגית‬ ‫תאריך פרסום‪:‬‬ ‫דצמבר ‪2014‬‬ ‫שם הפרוטוקול‪:‬‬ ‫א‪‬מיה בהריון‬ ‫דף מס'‬ ‫מתוך‬ ‫‪10‬‬ ‫אלגוריתם בירור וטיפול באנמיה‬ ‫אי‪‬דקציה לבירור‬ ‫עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬סחרחורות או הריון‬ ‫הזמן‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪CBC‬‬ ‫‪RBC indices‬‬ ‫רטיקולוציטים‬ ‫יש א‪‬מיה ב‪ .CBC-‬המוגלובין > ‪12.0 g/dL‬‬ ‫סווג לפי האי‪‬דקס‬ ‫א‪‬מיה ‪‬ורמוציטית‬ ‫‪‬ורמוכרומית‬ ‫)‪ MCV‬תקין‪ MCHC ,‬תקין(‬ ‫)מעיד על ייצור מופחת(‬ ‫א‪‬מיה מיקרוציטית‬ ‫)‪ (MCV>80fL‬היפוכרומית‬ ‫)מעיד על בעיה במטורציה(‬ ‫טיפול באתיולוגיה‬ ‫מתן תכשירי ברזל‪.‬‬ ‫אם אחת הסיבות ה‪‬דירות –‬ ‫לפי הסיבה‬ ‫א‪‬מיה מאקרוציטית‬ ‫)‪(96fL< MCV‬‬ ‫)מעיד על בעיה במטורציה(‬ ‫מתן תכשירי חומצה פולית‬ ‫או ויטמין ‪B12‬‬ :‫שם הפרוטוקול‬ ‫מיה בהריון‬‫א‬ ‫מתוך‬ ‫פרופ' מוטי‬:‫הל המחלקה‬‫מ‬ ‫חלק‬ ‫ הריון בסיכון גבוה‬:‫מחלקה‬ ‫הלל יפה‬ ‫אחראית היחידה להריון בר‬ ‫ת‬‫ ד"ר ולפיש אוס‬:‫סיכון‬ ‫ורדית עמרם‬:‫אחראית מחלקה‬ :‫תאריך פרסום‬ 2014 ‫דצמבר‬ :‫כתבו‬ ‫ד"ר גיא שרים‬ ‫האחות חנה‬ ‫ המטולוגית‬- ‫ד"ר אורית סופר‬ '‫דף מס‬ 11 References: 1. Uptodate. Hematologic changes in pregnancy 2. Uptodate: Approach to the adult patient with anemia 3. Uptodate: Treatment of the adult with iron deficiency anemia 4. Uptodate: Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment 5. Gabbe. Sixth edition 6. Khalafallah A. Iron deficiency anemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapy. A review article. Journal of pregnancy. 2012