Skadeanmeldelse Tryghed Postboks 744, 2730 Herlev. Telefonnummer: 70 10 10 65 Anmeldelsen vedrører Forsikringstagerens oplysninger Hund Indkvartering på pensionat Privat pasningshjælp Afbrudt rejse Kat Privat indkvartering Afbestillingsbeskyttelse Forlænget ophold ling (besvar alle spørsmål) Ja Forsikringsnummer Adresse Cpr-nummer By Nej Telefonnummer Dyrets navn Født (dag, md, år) Køn Han ID-/registreringsnummer Indkvartering Årsag til lægebesøg/behand- Indberetning af moms Efternavn/fornavn Postnummer Oplysninger om dyret Forsikringstagerens del Race Hun Farver/særlige kendetegn Diagnose/gener/besvær/skade (angiv kropsdel, højre/venstre etc.) Første besøg hos læge (angiv dato) Har du tidigere søgt læge/behandling for lignende sygdom/gener/besvær? Hvis "Ja", hvilken/hvilke? Ja I hvilken periode Fra Nej Blev du helt rask/behandlingsfri? Hvis "Ja", fra og med hvornår? (angiv dato) Ja tom Nej Navn og adresse på de/den læge, som blev benyttet Navn på pensionat/navn ved privat indkvartering/navn ved privat pasningshjælp CVR-/CPR-nummer Adresse Telefonnummer Hvis flere pensionater, private indkvarteringer eller private pasningstilfælde benyttes, skriv navn, adresse, CVR-/CPR-nummer og tlf. på bagsiden. Afbestillingsudgifter Planlagt afrejsedato Afbestillingsdato Årsag til afbestillingen Bemærk at du skal vedlægge bookingsbekræftelse fra orginalbooking og ombooking samt udgiftsspecifikation for afbookingsudgifter. Du skal også vedlægge en journaludskrift/dyrlægeudtalelse vedrørende dit dyrs sygdom. Afbrudt rejse Planlagt hjemrejsedato Ny hjemrejsedato Årsag til afbrydelse af rejse Bemærk at du skal vedlægge bookingsbekræftelse fra orginalbooking og ombooking samt udgiftsspecifikation for ombookingsudgifter. Du skal også vedlægge en journaludskrift/dyrlægeudtalelse vedrørende dit dyrs sygdom. Forlænget Planlagt hjemrejsedato Ny hjemrejsedato Årsag til det forlængede ophold ophold Bemærk at du skal vedlægge bookingsbekræftelse fra orginalbooking og ombooking samt udgiftsspecifikation for logi. Du skal også vedlægge en journaludskrift/dyrlægeudtalelse vedrørende dit dyrs sygdom. Journaludskrift/dyrlægeudtalelse skal være skrevet på et nordisk sprog, engelsk, tysk eller fransk. Underskrift Jeg bekræfter at oplysningerne er fuldstændige og sandfærdige. Jeg giver tilladelse til, at læger eller andet sygeplejepersonale, sygehus eller hospital facilitet, offentlige instanser eller andet forsikringsselskab, fysioterapeut, kiropraktor, psykolog eller psykoterapeut kan give de oplysninger, journaler, registrerede dokumenter, attester m. m. som Agria anser for nødvendige for at behandle denne ansøgning eller gyldigheden af forsikringen i fremtiden. By og dato LFAB 08567 Utg 00 Sid 1 (2) Form & Profil 2010-12 Underskrift Navn med blokbogstaver Lægeattest - udfyldes af læge Postboks 744, 2730 Herlev. Telefonnummer: 70 10 10 65 Oplysninger om patienten Navn Cpr-nummer Oplysninger om sygdom, gene/bevær, Diagnose, behandling skade Hvornår blev patienten syg Har patienten tidligere søgt hjælp/behandling for denne sygdom/gene/skade? Hvis "Ja", angiv periode (fra-tom) Ja Nej Blev patienten helt rask/behandlingsfri? Hvis "Ja", angiv fra og med hvornår (dag, md, år) Ja Nej Er sygdommen, gener/besvær, skade af fysisk art? Ja Nej Anser du, at patienten i sin nuværende tilstand, kan tage hånd om sin hund eller kat? Hvis "Nej", hvor lang tid mener du der går, før patienten igen kan tage hånd om sin hund eller kat (fra-tom)"? Ja Øvrige kommentarer Nej Øvrige kommentarer By og dato Underskrift Telefonnummer og adresse Forsikringstageren LFAB 08567 Utg 00 Sid 2 (2) Form & Profil 2010-12 Øvrige kommentarer Underskrift navn med blokbogstaver