Ansøgningsskema til grundforløb 2 Ansøgning vedlagt kopi af beviser, udtalelser el. lign. sendes til: Social- og sundhedsskolen Fyn Athenevænget 4 5250 Odense SV . Dokumentation: Husk at medsende dokumentation for de oplysninger du giver på ansøgningsskemaet. Hvis der mangler dokumentation, risikerer du at behandlingen forsinkes, eller at du får afslag på ansøgningen. 1. Personlige oplysninger Navn: Personnummer: Mobil: 2. sæt kryds i det forløb, du søger GF2 rettet mod social- og sundhedsuddannelsen GF2 rettet mod pædagogisk assistentuddannelsen Side 1 af 5 3. Fordeling af elever på skolerne: Afdeling i Odense Kerteminde kommune Nordfyn kommune (Otterup) Odense kommune Afdeling i Middelfart Assens kommune Middelfart kommune Nordfyn kommune Afdeling i Svendborg Fåborg-Midtfyn kommune Langeland kommune Nyborg kommune Svendborg kommune Ærø kommune 4. Udfyldes kun hvis du også har sendt en ansøgning til en anden uddannelse på Social- og Sundhedsskolen Fyn Jeg søger også optagelse på: Jeg vil helst optages på: 5. Skole- og uddannelsesbaggrund (husk at vedlægge kopi af beviser) Folkeskolens 9. klasse Afsluttet (måned/år) Folkeskolens 10. klasse Afsluttet (måned/år) AVU FVU Grundforløb på en anden erhvervsuddannelse Afsluttet (måned/år) Afsluttet (måned/år) Afsluttet (måned/år) Afsluttet (måned/år) Gymnasial uddannelse Afsluttet (måned/år) Prøve i dansk for udlændinge Afsluttet (måned/år) Anden uddannelse Afsluttet (måned/år) Anden uddannelse Side 2 af 5 6. Arbejdserfaring indenfor de sidste 5 år (Husk at vedlægge kopi af beviser, udtalelser el. lign.) Firma Arbejdets art 7. Har du tidligere været elev på en social- og sundhedsskole? Fra dato Til dato Timer/uge Antal måneder Nej Hvis ja – på hvilken uddannelse? ___________________________________________________________________________ 8. Fortæl om dig selv og dine planer med at vælge denne uddannelse Side 3 af 5 9. personlige oplysninger Har du problemer der gør det vanskeligt for dig at tage en uddannelse eller et arbejde indenfor social og sundhedsområdet eller det pædagogiske område? 10. Øvrige kvalifikationer (Husk at vedlægge kopi af beviser, udtalelser el. lign.) A. Aktiv i elevråd, forening, klub (f. eks. instruktør, træner, bestyrelsesmedlem) B. Relevante kurser i de sidste 5 år C. Deltagelse i frivilligt socialt/humanitært arbejde D. Højskole, daghøjskole E. Udlandsophold af længere varighed F. Andet Side 4 af 5 11. Underskrift Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg Social- og Sundhedsskolen Fyn tilladelse til at indhente oplysninger fra mine tidligere og nuværende arbejdsgivere. Dato: Ansøgers underskrift: Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller din værge også skrive under. Dato: Forældres eller værges underskrift: Side 5 af 5