ANSØGNINGSSKEMA Ansøgning til social- og sundhedsuddannelserne Grundforløbet Social- og sundhedshjælper - Trin 1 Social- og sundhedsassistent - Trin 2 Personlige data Navn Personnummer Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Du skal vedlægge dokumentation Adresse E-mail Postnummer By Telefon Mobil Bopælskommune Du ønsker ansættelse og praktikplads i: (udfyldes kun ved ansøgning til social- og sundhedshjælper - Trin 1) Viborg Kommune Skive Kommune Thisted Kommune Morsø Kommune Uddannelsesstart Jeg ønsker at starte på uddannelsen den: 1 Supplerende oplysninger Jeg søger optagelse på uddannelsen med voksenelevløn Du skal også udfylde og vedlægge skemaet om voksenelevløn og dokumentation. Du finder skemaet på skolen hjemmeside. Jeg har jobplan ved jobcentret Skolegang og uddannelsesbaggrund (Du skal vedlægge dokumentation) Kryds Skole/Uddannelse 9.klasse Afsluttet År Hvilke 10.klasse AVU (fag, niveau) FVU (fag, niveau) Grundforløbet Sundhed, omsorg og pædagogik Grundforløb på en anden erhvervsuddannelse Gymnasial uddannelse / HF Prøve i dansk 3 for voksne udlændinge Prøve i dansk 2 for voksne udlændinge Tidligere optaget på en sosu-uddannelse Anden uddannelse (Du skal vedlægge dokumentation) Hvilken Afsluttet År 2 Erhvervserfaring og udtalelser (Du skal vedlægge dokumentation) Arbejdsgiver Arbejdets art Fra dato Til dato Timetal pr. uge Andre kvalifikationer (fx kursusforløb, fritidsarbejde oa.) (Dokumentation vedlægges) Fritagelse Jeg søger fritagelse for fag, på baggrund af eksamensdokumentation Ja Nej Hvis ja, så udfyld herunder (Du skal vedlægge dokumentation) Navn på eksamen Kryds Dansk Naturfag 3 Engelsk Jeg søger om fritagelse for skole-/ praktikperioder, på baggrund af uddannelsesdokumentation eller realkompetencer fra arbejde eller praktik. Ja Nej Hvis ja, så udfyld herunder (Du skal vedlægge dokumentation) Kryds Skoleperiode (hvilke) Primærpraktik Somatikpraktik Psykiatripraktik Social- og sundhedshjælperuddannelsen, trin 1 Hvis du søger godskrivning af praktik på social- og sundhedshjælperuddannelsen, så skal du også udfylde og vedlægge skemaet ”Skema i forbindelse med godskrivning af praktik”. Jeg har udfyldt og vedlagt skema Hvis du søger optagelse på social- og sundhedsassistentuddannelsen uden at have social- og sundhedshjælperuddannelse, så skal du også udfylde og vedlægge skemaet ”Skema til vurdering af tilsvarende kvalifikationer”. Jeg har udfyldt og vedlagt skema Begge skemaer findes på skolens hjemmeside. 4 Fortæl om dig selv. Begrund dit uddannelsesvalg, din motivation og dine fremtidsplaner. Specialpædagogisk støtte Har du brug for støtte i undervisningen Hvis ja, så udfyld skemaet. Kryds Hvad har du svært ved? Læse-/skriveproblemer Ja Nej Her du dokumentation? Har du fået specialundervisning? Tal, matematik og naturfag Høre, se og lignende Andet (hvad): 5 Underskrift Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen Skive · Thisted · Viborg tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed. Dato Ansøgers underskrift Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller værge også skrive under. Forældre/værge Adresse Postnr./by Telefon Dato Underskrift forældre eller værge Indsendelse Ansøgningen og dokumentation sendes til: Social og Sundhedsskolen Skive · Thisted · Viborg Skive afd. Arvikavej 7 7800 Skive eller Social og Sundhedsskolen Skive · Thisted · Viborg Thisted afd. Højtoftevej 6 7700 Thisted 6