Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel
Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger
PILOTTESTVERSION september 2013
Institut for Kvalitet og Akkreditering
i Sundhedsvæsenet
speciallæge_omslag.indd 1
19/06/13 15.21
Den Danske Kvalitetsmodel
Akkrediteringsstandarder for
speciallægepraksis
PILOTTESTVERSION
september 2013
Indholdsfortegnelse
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis ................................................. 3
Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)?........................................................................................ 4
Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM? ............................................................... 4
Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne? ........................................................... 7
Hvad sker der under ekstern survey? .................................................................................................... 7
Anvendte begreber .............................................................................................................................. 8
Akkrediteringsstandarder ............................................................................................................... 9
01 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter .............................................................. 9
02 Utilsigtede hændelser .................................................................................................................... 11
03 Ledelse, kvalitet og drift ................................................................................................................ 13
04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling ............................ 14
05 Patientjournalen............................................................................................................................ 16
06 Patientidentifikation ...................................................................................................................... 17
07 Parakliniske undersøgelser ............................................................................................................. 18
08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken .................................................................... 20
09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken ......................................................................... 21
10 Basal hjerte-lungeredning .............................................................................................................. 24
11 Visitation og henvisning ................................................................................................................. 25
12 Hygiejne ....................................................................................................................................... 27
13 Apparatur til diagnostik og behandling ........................................................................................... 29
14 Personoplysninger og diskretion ..................................................................................................... 30
15 Håndtering af utensilier og lægemidler ........................................................................................... 32
16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling ........................................................................... 34
17 Risikostyring ................................................................................................................................. 35
18 Patienters oplevelse af kvalitet ....................................................................................................... 36
Bilag 1 - Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 ................................................................. 37
Bilag 2 - Forslag til journalauditspørgsmål ................................................................................... 38
Bilag 3 - Eksempel på kvalitetsovervågningsplan ......................................................................... 41
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 2 af 41
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis
Indledning
Som en del af overenskomsten 2011 mellem Foreningen af Praktiserende Speciallæger, FAPS, og Regionernes
Lønnings- og Takstnævn, RLTN blev det besluttet at udvikle en kvalitetsmodel for speciallægepraksis i
Danmark. Udgangspunktet skulle være Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).
Dette udkast til standarder for speciallægepraksis er udarbejdet til brug for pilottest 2013/14. DDKM for
speciallægepraksis dækker de 16 specialer, der er dækket af overoverenskomsten om speciallægehjælp.
Derfor vil der være standarder og dele af enkelte standarder, som ikke vil være relevante for alle specialer og
klinikker. Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private behandlingssteder er brugt som
udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Standardsættet er udviklet af en gruppe
bestående af speciallæger, udpeget af FAPS og speciallægeorganisationerne, eKVIS og repræsentanter fra
Danske Regioner, regionerne samt Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).
Udviklingsgruppen har bestået af Niels Henrik Nielsen (dermatolog), Svend Lindenberg (gynækolog), Peter
Tingsgaard (øre-, næse- og halslæge), Jesper Skov (øjenlæge), Jannie Beier (reumatolog), Niels-Anton
Rasmussen (psykiater), Tom Ringstrøm (ortopædkirurg), Anne Bukholt Pedersen (eKVIS), Dennis Pihl
Thomsen (Danske Regioner), Helle Lindkvist/Lars Kristian Beck (Region Syddanmark), Bodil Vestergaard
Nielsen (Region Sjælland) Mona-Lene Kjærgård (Region Hovedstaden) samt repræsentanter fra IKAS.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 3 af 41
Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)?
DDKM er et kvalitetsudviklingssystem, der kommer til at dække hele det danske sundhedsvæsen. På
nuværende tidspunkt er offentlige sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område, apoteker og dele af
det kommunale sundhedsvæsen med i DDKM. Der er en model for almen praksis på vej, og de kommende år
udbygges med øvrige praksisområder.
DDKM bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og
vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet. Dette sker hvert 3. år.
Formålet med DDKM er at:
x fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i speciallægepraksis
x fremme patientsikkerheden
x måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig
x fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen
x synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet
Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM?
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Du kan bruge DDKM for speciallægepraksis til at understøtte høj og ensartet faglig kvalitet
Du skaber en systematik til at inddrage og bruge den nyeste faglige viden
Du kan dokumentere kvaliteten af klinikkens ydelser
Du opnår kvalitetssikring af overgange til andre sundhedsaktører. Dermed understøttes et mere
sammenhængende patientforløb
Du kan forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet eller ressourcer
Du skaber læring på baggrund af kvalitetsbrist eller utilsigtede hændelser
Du får styr på klinikkens procedurer, retningslinjer og planer
Du får professionel sparring vedrørende udvikling og drift af klinikken
Du bliver akkrediteret
Helt konkret indebærer det, at:
x der arbejdes med udvikling af ledelse
x der er planer for udvikling af klinikken
x læger og ikke-lægeligt personale er fagligt opdaterede i forhold til nyeste viden
x bestilling af parakliniske undersøgelser håndteres korrekt, og der sikres opfølgning på prøvesvar
x utensilier og lægemidler håndteres korrekt
x apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og fungerer korrekt
x journalføring følger gældende love og regler
x rette undersøgelser og behandling gives til den rette patient
x patienter bedøves sikkert
x der sker ensartet visitation af patienter
x alle i klinikken ved, hvordan hjertestop og akut sygdom håndteres
x der er styr på hygiejnen og meget mere
DDKM bygger på den grundlæggende model for kvalitetsudvikling PDSA også kaldet kvalitetscirklen. PDSA
står for Plan-Do-Study-Act og er i kvalitetsmodellen oversat til Planlægning-ImplementeringKvalitetsovervågning-Kvalitetsforbedring.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 4 af 41
Figur 1. Kvalitetscirklen
DDKM for speciallægepraksis består af 18 akkrediteringsstandarder, dvs. 18 målsætninger for god kvalitet,
som beskriver krav til kvaliteten og arbejdet med patientsikkerhed.
Hver af de 18 standarder indeholder fire trin, som svarer til opbygningen i PDSA-cirklen.
Standardernes temaer dækker centrale arbejdsprocesser i klinikken lige fra henvisning og visitation til
behandling, håndtering af parakliniske undersøgelser, ledelse og ansættelse og introduktion af personale.
Standard et til fire indeholder de overordnede rammer for arbejdet med standarderne Dette omfatter,
hvordan retningsgivende dokumenter (retningslinjer, procedurer, planer mv.) udarbejdes og opbevares,
håndtering af utilsigtede hændelser, hvordan klinikken ledes og udvikles, samt hvordan klinikken arbejder ud
fra retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling. Herefter kommer seks
patientsikkerhedskritiske standarder og otte øvrige standarder, der vedrører visitation og henvisning,
hygiejne, apparatur, håndtering af utensilier og lægemidler mv. Det er vigtigt at arbejde med standarderne i
denne rækkefølge. Se senere, hvordan du kommer i gang med standarderne.
Standarderne formulerer de områder, som klinikken skal arbejde systematisk med.
Standardens første trin beskriver, hvad klinikken skal have af retningsgivende dokumenter (retningslinjer,
procedurer, planer mv.). Der er i standardens indholdsfelt vejledninger til, hvad disse skal indeholde.
Retningsgivende dokumenter skal tilpasses klinikken, så de giver mening i det daglige arbejde.
Trin
Trin 1
(Planlægge)
Planlægning
Forklaring
Eksempel på indikator
Her er der krav om, at klinikken har en
retningslinje, en procedure (som kan
være såvel mundtlig som skriftlig alt
efter antallet af deltagende parter i en
proces), en plan eller lignende for,
hvordan arbejdsgangene er i klinikken.
Der er retningslinjer for
indkøb, opbevaring og
bortskaffelse af lægemidler.
Standardens andet trin angiver, at de retningsgivende dokumenter, som er udarbejdet, skal implementeres i
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 5 af 41
klinikken. Det betyder, at klinikken skal tage stilling til, hvordan man sikrer, at man arbejder efter de
retningsgivende dokumenter.
Trin
Trin 2
(Udføre)
Forklaring
Implementering
Eksempel på indikator
Her er der krav om, at retningslinjer,
Retningslinjerne for indkøb,
procedurer, planer mv. følges i klinikken. opbevaring og bortskaffelse
af lægemidler følges.
Standardens tredje trin beskriver, hvordan klinikken skal overvåge sin kvalitet i forhold til den enkelte
standard. Det gøres ved brug af eksempelvis journalaudit, kontrol af udstyr og kontrol af korrekt opbevaring
af lægemidler osv. Se mere om kvalitetsovervågning i bilag 1 og 2.
Trin
Trin 3
(Undersøge)
Kvalitetsovervågning
Forklaring
Eksempel på indikator
Her er der krav om, at klinikken
overvåger kvaliteten inden for
standardens område. Det kan
eksempelvis være gennemførelse af
audit på 20 tilfældigt udvalgte journaler
en gang årligt, kontrol af apparatur,
kontrol af utensilier og lægemidler mv.
Det kontrolleres, at
utensilier og lægemidler
ikke har overskredet
udløbsdatoer. Klinikken
fastsætter selv hvor ofte.
På fjerde trin skal klinikken tage stilling til, hvordan klinikken vil løse eventuelle kvalitetsproblemer, der er
opdaget i forbindelse med den overvågning, man har lavet på trin tre. Klinikken skal arbejde med
kvalitetsproblemerne, til de er løst.
Trin
Trin 4
(Handle)
Kvalitetsforbedring
Forklaring
Eksempel på indikator
Hvis kvalitetsovervågningen viser, at der
er problemer med kvaliteten, skal
klinikken iværksætte tiltag til at forbedre
kvaliteten, til problemerne er løst.
Hvis journalaudit viser, at
der er et problem med, at
journalerne ikke har det
krævede indhold, rettes op
på dette i kommende
journalføring. Det vurderes,
om der er rettet op på
problemet ved en ny
journalaudit inden for seks
måneder.
Der kan være flere målepunkter, indikatorer, for hvert trin. Det er indikatorerne, surveyorne vurderer på, når
de er på besøg i klinikken.
Love og bekendtgørelser
Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og
retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i
gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er
opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til.
Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde
standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter.
Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På www.retsinformation.dk
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 6 af 41
kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af
et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Herudover kan Sundhedsstyrelsens
vejledninger mv. findes på www.sst.dk. Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private
behandlingssteder er brugt som udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Det anbefales
altid at tjekke nyeste version af målepunkter, når der arbejdes med standarderne. (Der er i dette standardsæt
taget udgangspunkt i Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder,
Juni 2013.)
Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne?
1. Læs først denne indledning og få en forståelse for, hvordan standarderne er opbygget.
2. Læs herefter de enkelte standarder og vurder, om klinikken lever op til de enkelte indikatorer på trin 1.
Ofte vil klinikken allerede have en arbejdsgang, som ikke er nedskrevet eller formaliseret for de forskellige
områder. Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene til indholdet
kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig
procedure eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to
deltagende parter i en proces. Nogle indikatorer vil måske allerede være opfyldt, og andre skal der
arbejdes med.
3. Der udarbejdes retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige standarder. Start med standard 1
Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter, da denne danner rammen for arbejdet med
retningsgivende dokumenter, herefter standard 2 Utilsigtede hændelser, standard 3 Ledelse, kvalitet og
drift og standard 4 Anvendelse af retningsgivende dokumenter. Herefter de resterende standarder. I
pilottesten er der krav om, at standard 1-4 implementeres herudover yderligere minimum syv standarder.
4. Det sikres, at hele klinikken følger de opstillede retningslinjer, planer og procedurer (trin 2).
5. Der udarbejdes en plan for kvalitetsovervågning (trin 3) og journalaudit; kontrol osv. gennemføres med
udgangspunkt heri.
6. Hvis der viser sig problemer med kvaliteten i kvalitetsovervågningen, skal der iværksættes tiltag til
forbedring af kvaliteten (trin 4).
Hvad sker der under ekstern survey?
Når klinikken får besøg af surveyorne, vil de interviewe lægen/lægerne og ikke-lægeligt personale.
Surveyornes opgave er at vurdere, om klinikken lever op til indikatorerne i de enkelte standarder.
Surveyorne:
x vil undersøge om der foreligger retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige områder, og at de
indeholder de krav, som er beskrevet i ”Standardens indhold” (trin 1)
x vil undersøge om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale følger de retningslinjer, planer,
procedurer mv., som er relevante for deres arbejdsopgaver (trin 2)
x vil undersøge om klinikken har overvåget kvaliteten ved at gennemføre journalaudit, kontrol af apparatur
mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok (trin 3 og
4)
x vil sammen med lægen gennemgå konkrete patientforløb og herigennem vurdere, om indikatorerne i
standarderne er opfyldt
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 7 af 41
Anvendte begreber
Begreb
Definition/Forklaring
Akkreditering
Kvalitetsvurdering, hvor en anerkendt myndighed (IKAS) vurderer, hvorvidt
en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder.
Dokumentation for
Når der er krav om dokumentation af noget, skal dokumentationen være
nedskrevet i eksempelvis logningslister, tjeklister, ”skufferegnskaber”,
referater eller lignende.
Håndtering af
Når klinikken skal have procedurer for håndtering af noget, betyder det, at
klinikken har en bestemt måde at handle på, der viser, at man har kontrol
over situationen.
Klinikken
Klinikken består af hele praksis, herunder klinikindehavere, ansatte læger og
ikke-lægeligt personale. Dækker ikke rengøringspersonale og lignende.
Kontrol af
Når der er krav om kontrol af noget, betyder det at undersøge, om alt er i
orden ud fra i forvejen definerede værdier. Eksempelvis om autoklaven
steriliserer anvendt udstyr.
Læger
Klinikejere, ansatte læger og uddannelseslæger.
Opfølgning på
Når der er krav om, at klinikken følger op på noget, betyder det, at klinikken
forholder sig til resultater af en undersøgelse, kontrol eller lignende og
handler på baggrund heraf.
Plan
Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givent mål. I standarderne
beskrives eksempelvis mål for udvikling af klinikken og, hvordan disse nås.
Procedure
En procedure kan være såvel en skriftlig beskrivelse af en arbejdsgang som
en indarbejdet rutine, som ikke foreligger på skrift.
Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige
procedurer. Dog skal der altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere
end to deltagende parter i en proces.
Proces
Et forløb eller serie af handlinger.
Retningsgivende dokumenter Retningslinjer, procedurer, instrukser og andre dokumenter, som beskriver
arbejdsgange i klinikken.
Retningslinje
Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere og ikke
lægeligt-personale, når der skal træffes beslutning om den rette
fremgangsmåde.
Sikring af
Når der er krav om, at klinikken har procedurer til sikring af noget, betyder
det, at klinikken sørger for, at noget bliver gjort, og at der ikke sker fejl.
Eksempelvis sikring af, at henvisninger udfyldes korrekt, og at de sendes til
rette sted.
Standard
En standard beskriver krav til kvaliteten af de pågældende områder og ligger
til grund for akkrediteringen.
Vurdering
Når der er krav om, at klinikken vurderer noget, betyder det, at man skal
forholde sig til indholdet, værdien, kvaliteten eller størrelsen af noget.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 8 af 41
Akkrediteringsstandarder
Titel
01 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter
Standard
Klinikken udarbejder, organiserer og opbevarer retningsgivende dokumenter ud fra
en fastsat procedure.
At sikre, at klinikkens retningsgivende dokumenter er tilgængelige, opdaterede og
godkendt af relevante personer.
Retningsgivende dokumenter indeholder retningslinjer, procedurer, instrukser og
andre dokumenter, som beskriver arbejdsgange i klinikken, som der er krav om på
trin 1 i hver af standarderne.
Formål
Indhold
Klinikkens retningsgivende dokumenter indeholder som minimum:
x Hvad er formålet med dokumentet?
x Hvem gælder dokumentet for?
x Hvem er ansvarlig for dokumentet?
x Dato for ikrafttrædelse af dokumentet
x Udløbsdato (dato for revidering af dokumentet)
Man kan med fordel bruge en skabelon, når man udarbejder retningsgivende
dokumenter. Alle retningsgivende dokumenter revideres løbende og ved behov, dog
mindst hvert 3. år.
Klinikken har procedurer for, hvordan retningsgivende dokumenter udarbejdes og
godkendes.
Klinikken har procedurer for, hvor og hvordan dokumenter opbevares (kan være på
såvel papir som elektronisk) og, hvordan det sikres, at alle i klinikken har adgang til
gældende dokumenter. Dokumenter versionsstyres, og man kan finde tilbage til
dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken).
Dokumentstyringen understøttes eventuelt af et elektronisk dokumentstyringssystem.
Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene
til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en
procedure, kan det enten være en skriftlig procedure eller mundtlig procedure. Der
skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en
proces.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter.
Der er procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter.
Trin 2 Implementering
Procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter følges.
Procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 9 af 41
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af
instrukser
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 10 af 41
Titel
02 Utilsigtede hændelser
Standard
Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser.
x At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser
x At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser
En utilsigtet hændelse er en begivenhed i klinikken, der medfører skade på patienten
eller risiko for skade. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en
undersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget
behandling, ubehag, indlæggelse eller død for patienten. Utilsigtede hændelser
dækker derved både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl.
Formål
Indhold
Utilsigtede hændelser indrapporteres i overensstemmelse med kravene i
lovgivningen på www.dpsd.dk, og klinikken sikrer håndtering af og opfølgning på
utilsigtede hændelser. Også hændelser foregået i klinikken rapporteret af andre
sundhedspersoner eller patienter håndteres og følges op. Opsamling og analyse på
utilsigtede hændelser kan eventuelt ske i samarbejde med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne. Klinikken har en lovmæssig forpligtelse til at informere
patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser,
eksempelvis ved pjece i venteværelse.
Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum:
a) Hvem indrapporterer utilsigtede hændelser?
b) Hvem har ansvaret for opfølgning på utilsigtede hændelser?
c) Hvordan analyseres rapporterede utilsigtede hændelser?
d) Hvordan læring af utilsigtede hændelser anvendes i klinikken
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
Klinikken har en procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt
hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen.
17 Risikostyring
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for indrapportering, opfølgning og analyse af utilsigtede
hændelser.
Der er procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt hændelser med
medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen.
Trin 2 Implementering
Utilsigtede hændelser indrapporteres.
Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at indrapportere
utilsigtede hændelser.
Lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr rapporters til
Sundhedsstyrelsen.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Indrapporterede utilsigtede hændelser vurderes med henblik på læring.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
På baggrund af vurderingen af indrapporterede utilsigtede hændelser sættes der
tiltag i gang for at forhindre gentagelse og skabe læring. Tiltag vurderes efter tre
måneder.
Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61 – Sundhedsloven med eventuelle
senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i
Pilottestversion
Version 1.0
Side 11 af 41
sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede
hændelser i sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr
Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitrodiagnostik
Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt implantabelt medicinsk
udstyr
Sundhedsstyrelsens vejledning af 1. februar 2007 til Sundhedspersonale og brugere
om indberetning af hændelser med medicinsk udstyr
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 12 af 41
Titel
03 Ledelse, kvalitet og drift
Standard
Klinikken har en entydig ledelse og arbejder med udvikling af klinikkens drift og
kvalitet.
At sikre:
x en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling
x at klinikken håndterer nuværende og fremtidige udfordringer og imødekommer
krav fra såvel patienter som samarbejdspartnere i det øvrige sundhedsvæsen
x at den fra faglig, patientoplevet og organisatorisk kvalitet vurderes og udvikles
Skal klinikken kunne imødekomme både nuværende og fremtidige udfordringer og
krav, skal der formuleres mål for klinikkens udvikling.
Formål
Indhold
Ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken beskrives, fx i
et organisationsdiagram. Hvem, der har ansvar for koordinering af klinikkens
kvalitetsudviklingsarbejde og arbejdet med patientsikkerhed, fremgår af ansvars- og
opgavebeskrivelsen. Hvis der er delt ledelse i klinikken, fremgår fordelingen af
ledelsesroller og -opgaver.
Overenskomsten beskriver formål, etiske retningslinjer og rammer for praktiserende
speciallæger. Klinikken omsætter disse i den daglige drift af klinikken.
Klinikken har mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan disse mål nås. Det
kan fx være mål for indførelse af nye behandlingsmetoder, nyt apparatur, ansættelse
af nyt personale, udvidelse af praksis, anvendelse af it og indførelse af SMSpåmindelser.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Indikator 8
Indikator 9
Referencer
1.
Speciallægepraksis
Klinikken har en plan for kvalitetsovervågning af den faglige, organisatoriske og
patientoplevede kvalitet med udgangspunkt i trin 3 i hver af akkrediteringsstandarderne. Se eksempel i bilag 3.
16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
Trin 1 Planlægning
Der er en ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken.
Der er mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan de nås.
Der er en plan for kvalitetsovervågning.
Trin 2 Implementering
Ansvars- og opgavebeskrivelsen følges.
Planen for udvikling af klinikken følges.
Mål og plan for udvikling af klinikken opdateres årligt.
Planen for kvalitetsovervågning følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Kvaliteten overvåges, som beskrevet under trin 3 i hver enkel standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Viser kvalitetsovervågning, at der er problemer med kvaliteten, iværksættes tiltag til
løsning af dette, som beskrevet under trin 4 i hver enkel standard.
Overenskomst om speciallægehjælp, Danske Regioner og FAPS, 2011
Pilottestversion
Version 1.0
Side 13 af 41
Titel
04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og
behandling
Standard
Klinikken anvender gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og
behandling som grundlag for behandlingsbeslutninger.
At sikre ensartet høj faglig og organisatorisk kvalitet i diagnostik og behandling i
overensstemmelse med erfaren specialiststandard.
Formål
Indhold
Klinikken følger gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling
og udøver lægeligt skøn.
Kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling kan være internationale,
nationale fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, behandlingsvejledninger fra
videnskabelige selskaber og regionale retningslinjer mv.
Andre retningslinjer kan fx være patientforløbsprogrammer og sundhedsaftaler.
Det kan i konkrete tilfælde være velbegrundet at fravige de retningsgivende
dokumenter. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Indikator 8
Indikator 9
Speciallægepraksis
Der rapporteres kliniske kvalitetsindikatorer til relevante kliniske kvalitetsdatabaser,
og datafangst anvendes i det omfang, det findes.
05 Patientjournalen
17 Risikostyring
Trin 1 Planlægning
Der er retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling.
Trin 2 Implementering
Retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling følges.
Enhver diagnostik og behandling og væsentlige fravigelser fra de retningsgivende
dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen.
Data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningsgivende
dokumenter for behandling og diagnostik. Der er klinikken selv, der gennemfører
disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for
diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der
gennemfører disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
Resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst vurderes. Klinikken fastsætter selv
hyppigheden.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at retningsgivende dokumenter for
behandling ikke følges, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på
problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder.
Hvis det vurderes, at resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst ikke er
tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 14 af 41
Referencer
1.
Speciallægepraksis
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af
instrukser
Pilottestversion
Version 1.0
Side 15 af 41
Titel
05 Patientjournalen
Standard
Formål
Alle patienter har en ajourført elektronisk journal, der følger gældende lovgivning.
At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god,
sikker og kontinuerlig patientbehandling.
Patientjournalen indeholder alle data, der vedrører patientbehandlingen, så klinikken
har tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb.
Indhold
Journalnotater er forståelige for andre sundhedspersoner inden for samme speciale.
Andre sundhedspersoner skal af teksten kunne forstå udrednings- og
behandlingsforløbet og eventuelle diagnoser. Der må anvendes forkortelser, som er
almindelige i det danske sprog eller i specialet. Hvis journalnotater anvendes som
epikrise/lægebrev, skal de være forståelige for den praktiserende læge, som ikke har
detailkendskab til specialet.
Patientjournaler indeholder de oplysninger, som fremgår af Bekendtgørelse om
autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 2. januar 2013, tilpasset den
enkelte praksistype, patienter, behandlinger, funktioner mv.
(https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=144978)
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Referencer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Klinikken har en elektronisk patientjournal.
Trin 2 Implementering
Den enkelte patientjournal indeholder optegnelser, som oplyser om patientens
tilstand, den planlagte og udførte behandling mv. som beskrevet i gældende
lovgivning. Ved operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken følges punkterne
a) – d) i standardens indhold i standard 09.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om patientjournalerne følger gældende lovgivning. Det
er klinikken selv, der gennemfører disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at journalerne ikke har det
krævede indhold, rettes op på dette i kommende journalføring. Det vurderes, om der
er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder.
Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners
patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og
samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om
videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved
udskrivelse fra sygehuse mv.
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 16 af 41
Titel
06 Patientidentifikation
Standard
Formål
Klinikken foretager sikker patientidentifikation.
At sikre, at
x den rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient
x de rette recepter, prøver og lignende registreres til den rette patient
Klinikken har retningslinjer for patientidentifikation, der som minimum beskriver:
a) Hvordan identifikation foretages
b) Hvornår identifikationen foretages
c) Hvem der har ansvar for identifikation af patienten
Indhold
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
Klinikken sikrer også patientidentifikation i forbindelse med parakliniske
undersøgelser, fx entydig mærkning af blodprøver, entydig identifikation af udtaget
prøvemateriale og henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen.
07 Parakliniske undersøgelser
11 Visitation og henvisninger
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for patientidentifikation.
Trin 2 Implementering
Retningslinjerne for patientidentifikation følges.
Alt diagnostisk materiale mærkes entydigt.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af
patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 17 af 41
Titel
07 Parakliniske undersøgelser
Standard
Formål
Klinikken rekvirerer, håndterer og følger op på parakliniske undersøgelser.
At sikre grundlag for:
x korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser
x at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af
manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser
Klinikken har procedurer for parakliniske undersøgelser, som klinikken selv udfører,
samt for rekvirering af de parakliniske undersøgelser, der rekvireres hos andre
eksterne leverandører. Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostiske
undersøgelser og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter.
Indhold
Klinikken har procedurer for, hvordan man rekvirerer og håndterer parakliniske
undersøgelser, (indikator 1). Procedurerne beskriver som minimum:
a) Hvordan man rekvirerer parakliniske undersøgelser fra eksterne leverandører som
fx laboratorier, billeddiagnostiske afdelinger. Proceduren skal samstemmes med
retningslinjer fra de aktuelle eksterne leverandører
b) Udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk
materiale
c) Håndtering af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis manualer, retningslinjer
eller lignende fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr
Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til:
a) Indikation
b) Problemstilling
c) Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af
ønsket undersøgelse
d) Allergi af betydning for undersøgelse
e) Medicin af betydning for undersøgelse
f) Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og
uden for åbningstid
g) Evt. tolkebehov
h) Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse
Klinikken har procedurer for opfølgning på prøvesvar (indikator 2), der som minimum
beskriver:
a) Hvordan det sikres, at prøvesvar ses rettidigt af den, som har ansvaret for at
reagere på resultatet
b) Hvordan opfølgning på manglende prøvesvar sikres
c) Fremgangsmåde ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig
betydning for patienten
d) Hvordan der gives svar til patienter
Klinikken har procedurer for indhentning af patientens informerede samtykke til den
ordinerede undersøgelse og beskrivelse af virkning, eventuelle bivirkninger og
vigtigheden af undersøgelsen.
Klinikken følger op på de parakliniske undersøgelser, som klinikken har rekvireret.
Klinikken har rykkerprocedurer, som iværksættes ved manglende svar, og ansvaret
for opgaven er fastlagt.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 18 af 41
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
Viser det sig, at patienten ikke er mødt op til den pågældende undersøgelse, og er
undersøgelsen vigtig for patientens helbredsstilstand, kontaktes patienten.
06 Patientidentifikation
11 Visitation og henvisning
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser.
Der er procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser.
Trin 2 Implementering
Procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser følges.
Procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser følges.
Manglende prøvesvar identificeres, og der følges op.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om afgivelse af svar til patienten på parakliniske
undersøgelser er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der gennemfører
disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis journalaudit viser, at der er et problem med afgivelse af svar til patienten på
parakliniske undersøgelser, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på
problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder.
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af
parakliniske undersøgelser
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 19 af 41
Titel
08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken
Standard
Formål
Indhold
Klinikken sederer patienter sikkert.
At sikre patientsikkerheden, når patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken.
Klinikken identificerer invasive og non-invasive procedurer, hvor patienter sederes
uden anæstesiologisk medvirken og sikrer patientsikkerheden herved.
Ved sedation forstås medicinering med sovemedicin eller stærkt smertestillende
medicin.
Klinikken har retningslinjer for sedation af patienter (indikator 1), der som minimum
beskriver:
e) Til hvilke patientgrupper og ved hvilke procedurer sedation kan foretages uden
anæstesiologisk medvirken
f) I hvilke situationer der er øget risiko for patienten i forbindelse med sedation
g) Hvad lægen skal vurdere forud for sedation
h) Dosering af lægemidler til sedation
i) Hvilke parametre, der skal observeres og angives i patientjournalen før, under og
efter proceduren
j) Eventuelle krav til udstyr til overvågning af patienten
k) Kliniske kriterier for hjemsendelse af patienten
l) Interaktion med patientens daglige ordinerede medicin
m) Tilgængelighed og anvendelse af antidoter
Klinikken har retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk
under eller efter sedation uden anæstesiologisk medvirken (indikator 2).
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for sedation af patienter.
Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under
eller efter sedation.
Trin 2 Implementering
Retningslinjerne for sedering af patienter følges.
Retningslinjerne for håndtering af patienter, hvis tilstand kritisk forværres under eller
efter sedation følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Referencer
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 20 af 41
Titel
09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken
Standard
Formål
Klinikken gennemfører operative indgreb med anæstesiologisk medvirken sikkert.
At sikre:
x overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation under og efter
det operative indgreb
x identifikation af patienter, hvis tilstand forværres under eller efter det operative
indgreb
x hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges.
Standarden henvender sig til klinikker, som har patienter, der gennemgår et operativt
indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede.
Indhold
Før et operativt indgreb sikres det, at indikationen stadig er aktuel.
Klinikken følger ”Sikker Kirurgi” (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) og har en
tjekliste (indikator 2), der som minimum indeholder:
a) Kontrol af, at patientens informerede samtykke til behandling er indhentet og
journalført
b) Markering af operationssted (hvor relevant)
c) Identifikation af patienten
d) Entydig mærkning af medfølgende oplysninger, fx billedmateriale
e) ”Time out”, hvor det sikres, at det er den rigtige patient, at det korrekte sted på
patienten er markeret, at det er den rigtige procedure, der skal indledes, at
patienten er lejret korrekt, at den rigtige billeddokumentation er til stede, og at
eventuelt implantat og særligt udstyr er til stede
f) Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten
Tjeklisten er tilpasset lokale forhold og type af indgreb.
Det angives i patientjournalen, at tjeklisten er gennemført.
Klinikken har retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et
operativt indgreb (indikator 3). Et blødningsberedskab indebærer, at det er muligt at
behandle en større blødning på stedet og/eller, at personalet er kvalificeret til at gøre
patienten transportabel og herefter overflytte patienten.
Klinikken har retningslinjer for overvågning af patienter (indikator 4), der som
minimum beskriver:
a) Hvad, der skal overvåges, af hvem, og hvad der angives i patientjournalen
b) Krav til relevant udstyr i opvågningsfasen
Typen af overvågning af patienter samt hvilke parametre, der skal observeres og
dokumenteres, afgøres i forhold til patientgruppen, type af indgreb mv. Klinikken har
retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller
efter et operativt indgreb, herunder tilgængelighed og anvendelse af antidoter
(indikator 5).
Klinikkens retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et
operativt indgreb (indikator 4) kan indgå heri.
Klinikken har retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og
hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det skal bruges ved
iværksættelse af genoplivning. Lægemidler, hjertestarter mv. er tilgængelige,
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 21 af 41
brugbare og opbevaret korrekt. Retningslinjerne kan være en udbygning af
retningslinjerne for basal hjerte-lungeredning. Kontrol af lægemidler, hjertestarter
mv. registreres fx i en logbog.
Der tages stilling til, om patienten skal holde pause med den dagligt ordinerede
medicin. Det sikres, at patienten er informeret om eventuelt stop af medicin.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Indikator 8
Indikator 9
Indikator 10
Indikator 11
Indikator 12
Indikator 13
Indikator 14
Indikator 15
Indikator 16
Speciallægepraksis
For patienter, der gennemgår et operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken,
skal patientjournalen ud over kravene i standard 05 Patientjournalen indeholde:
a) Anæstesiologens angivelse i journalen af den anæstesiologiske vurdering og
plan for anæstesi
b) Overvågningsforløb
c) Tilstand ved hjemsendelse i journalen
d) Gennemførelse af tjekliste til ”Sikker kirurgi”
08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken
10 Basal hjerte-lunge-redning
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for vurdering af patienter forud for det operative indgreb.
Der er en tjekliste for ”Sikker kirurgi”.
Der er retningslinjer for håndtering af større blødninger under eller efter et operativt
indgreb.
Der er retningslinjer for overvågning af patienter.
Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under
eller efter et operativt indgreb.
Der er retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og
hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det bruges.
Trin 2 Implementering
Retningslinjerne for vurdering af patienter forud for det operative indgreb følges.
Tjeklisten for ”Sikker kirurgi” følges.
Ved større blødninger følges retningslinjer for håndtering af større blødninger under
eller efter et operativt indgreb.
Retningslinjerne for overvågning af patienter følges.
Ved kritisk forværring følges retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand
forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb.
Retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter
der skal være på klinikken, og hvordan det bruges, følges.
Lægemidler til akutte situationer er tilgængelige på klinikken.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Lægemidler, hjertestartere mv. kontrolleres, herunder tilstedeværelse og
tilgængelighed, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Klinikken fastsætter selv
hyppigheden.
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler (samme journaler, som i de
øvrige standarder). Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der
er gennemført sikker kirurgi, samt om patienten er vurderet før operation og
overvåget efter operation i henhold til retningslinjer. Det er klinikken selv, der
gennemfører disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Viser kontrol af lægemidler, hjertestartere mv., at disse ikke er til stede eller ikke er
brugbare, iværksættes tiltag til at udbedre dette.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 22 af 41
Indikator 17
Hvis journalaudit viser, at der er et problem med gennemførelse af sikker kirurgi
samt overvågning af patienten, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op
på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder.
Referencer
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af
patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9420 af 30. juni 2006, Sikring mod forvekslinger
ved kirurgiske indgreb: ’De fem trin’
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9091 af 13. marts 2013 om kontrolforanstaltninger
ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med
operationer
Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
”Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste”. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 23 af 41
Titel
10 Basal hjerte-lungeredning
Standard
Formål
Indhold
Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning.
At sikre hurtig og kvalificeret indsats ved behov for basal hjerte-lungeredning.
Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning i klinikken.
Der er kompetencer til stede, så der kan gennemføres basal hjerte-lungeredning,
minimum svarende til BLS niveau (Basic Life Support – hjertemassage, kunstigt
åndedræt og alarmering). Ved ansættelse af nyt personale sikres, at der er eller
bliver gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
Klinikken har retningslinjer for genoplivning (indikator 1), der udarbejdes i
overensstemmelse med nyeste nationale retningslinjer for hjerte-lunge-redning.
Retningslinjerne beskriver som minimum alarmering og basal hjerte-lungeredning
samt opgaver og ansvar for læger og ikke-lægeligt personale. Har klinikken
lægemidler og hjertestarter, beskrives de også i retningslinjerne. Det sikres, at
eventuel hjertestarter er funktionsdygtig, og at eventuelle lægemidler ikke har
overskredet holdbarhedsdato.
09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken
16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for basal hjerte-lungeredning, herunder uddannelse af
personale og ansvarsplacering. Kan eksempelvis være formuleret i et action card.
Trin 2 Implementering
Retningslinjer for basal hjerte-lungeredning følges, og alt personale kender deres
opgave i forbindelse med behov for basal hjerte-lungeredning.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Det dokumenteres, at læger og ikke-lægeligt personale har kompetencer til at
gennemføre basal hjerte-lunge-redning på mindst BLS niveau.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Har læger og ikke-lægeligt personale ikke kompetencer til at gennemføre basal
hjerte-lungeredning, iværksættes tiltag til at udbedre dette.
Dansk råd for genoplivning www.genoplivning.dk
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 24 af 41
Titel
11 Visitation og henvisning
Standard
Klinikken visiterer patienter ud fra fastlagte procedurer.
Formål
Indhold
Henvisninger fra klinikken til det øvrige sundhedsvæsen udfyldes i overensstemmelse
med de krav, modtageren af henvisningen har opstillet.
At sikre, at:
x patienter visiteres på baggrund af udarbejdede retningslinjer
x henvisninger er udfyldt i overensstemmelse med de krav, modtageren har
opstillet
Patienter visiteres på baggrund af henvisninger eller direkte kontakt til klinikken
(øjenlæger og øre-næse-hals-læger).
Klinikken har retningslinjer for visitation af patienter (indikator 1), der som minimum
beskriver:
a) Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, som kræver, at lægen konfereres, eller at
patienten får en tid inden for en nærmere defineret tidshorisont
b) Hvordan den ansvarlige for visitationen skal forholde sig, hvis årsagen til
henvisningen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut
eller alvorlig tilstand
Ved henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen sikres, at henvisningerne indeholder
de nødvendige kliniske og administrative informationer samt relevante informationer
om sociale forhold til at kunne understøtte udredning og behandling.
Når klinikken henviser patienter, hvor der er mistanke eller begrundet mistanke om
hjertesygdom, kræftsygdom eller andre alvorlige sygdomme, skal det sikres, at
henvisningen er nået frem til den relevante modtager, og at den er modtaget. Dette
kan eksempelvis sikres ved, at man modtager kvittering for modtagelse, at man
tager telefonisk kontakt eller lignende.
Når patienten er færdigundersøgt, og/eller færdigbehandlet, meddeles dette
skriftligt til den henvisende læge med angivelse af resultatet af undersøgelsen
og/eller behandlingen, eventuelt med rådgivning for den fremtidige behandling. For
øjen- og øre-næse-hals-læger gælder, at såfremt en patient går til kontrol i et
længerevarende forløb, giver lægen patientens alment praktiserende læge
meddelelse om resultaterne heraf i relevant omfang (Overenskomst 2011).
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Speciallægepraksis
Ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for
patienten, videregives svar til henvisende læge.
07 Parakliniske undersøgelser
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for visitation af patienter.
Der er en procedure for henvisning af patienter til det øvrige sundhedsvæsen.
Der er en procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev.
Trin 2 Implementering
Procedure for visitation af patienter følges.
Henvisninger af patienter til det øvrige sundhedsvæsen opfylder de krav,
modtageren af henvisningen har opstillet.
Procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev følges.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 25 af 41
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Indikator 7
Indikator 8
Indikator 9
Referencer
1.
2.
Speciallægepraksis
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om patienter visiteres efter retningslinjerne. Det er
klinikken selv, der gennemfører disse audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på
disse, hvor det undersøges, om der er afsendt epikrise/lægebrev til patientens
praktiserende læge/henvisende læge. Det er klinikken selv, der gennemfører disse
audits.
Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at patienter ikke visiteres efter
retningslinjerne, eller der ikke er afsendt epikrise/lægebrev, rettes op på dette. Det
vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks
måneder.
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder.
Overenskomst om speciallægehjælp 2011, Regionernes lønnings- og Takstnævn og
FAPS
Pilottestversion
Version 1.0
Side 26 af 41
Titel
12 Hygiejne
Standard
Formål
Indhold
Klinikken minimerer risici for smittefare.
At forebygge overførsel af infektioner i klinikken.
Klinikken har retningslinjer for hygiejnen i klinikken både i forhold til lokaler,
apparatur samt blandt personalet.
Rengøring
Klinikken har retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar (indikator 1).
Klinikkens lokaler og inventar holdes rene og ryddelige, så det er sikkerheds- og
sundhedsmæssigt forsvarligt at opholde sig der for patienter, pårørende, læger og
ikke-lægeligt personale. Rengøring udføres, så smittefare reduceres, og forurening
ikke spredes. Der skal specielt fokuseres på kritiske risikopunkter som belysning nær
patienten, leje, håndvask og armatur, afskærmningsudstyr, anden sanitet, greb,
bord, stativer og tekniske installationer.
Apparatur
Klinikken har retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og
materialer til flergangsbrug (indikator 2). Anvendt apparatur og udstyr rengøres i
forhold til forskrifter udstukket fra leverandør, Sundhedsstyrelsen eller andre
relevante aktører. Sterilt apparatur og udstyr samt produkter opbevares forsvarligt,
således at forurening undgås, og det sikres, at eventuelle holdbarhedsdatoer ikke er
overskredet. Kontrol af udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til
flergangsbrug registreres fx i en logbog.
Håndhygiejne
Der gennemføres god håndhygiejne ved anvendelse af hånddesinfektion, håndvask
og brug af engangshandsker. Der forefindes håndhygiejnemidler og personlige
værnemidler i de lokaler, eller nært tilstødende lokaler, hvor der udføres
undersøgelse og behandling.
Klinikken har retningslinjer for håndhygiejne (indikator 3), der som minimum
beskriver:
a) Hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker
b) Hvilke situationer der kræver personlige værnemidler, herunder særlig
beklædning
c) Brug af håndsmykker og armbåndsure
Hvis klinikken udfører kirurgi, er der retningslinjer for kirurgisk håndvask (indikator
4).
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Der er retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar.
Der er retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer
til flergangsbrug.
Der er retningslinjer for håndhygiejne.
Der er retningslinjer for kirurgisk håndvask og desinfektion.
Trin 2 Implementering
Retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar følges.
Retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til
flergangsbrug følges.
Retningslinjer for håndhygiejne følges.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 27 af 41
Indikator 8
Indikator 9
Indikator 10
Indikator 11
Indikator 12
Retningslinjer for kirurgisk håndvask og desinfektion følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug kontrolleres.
Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger
fra fx Sundhedsstyrelsen.
Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes. Klinikken fastsætter selv
hyppigheden.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis der er problemer med sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr, udbedres
problemet.
Hvis det vurderes, at kvaliteten af lokaler og inventar ikke er tilfredsstillende, sættes
der tiltag i gang for at rette op på dette.
Referencer
Lov nr. 1046 af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere
ændringer
Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, Statens Serum Institut
2004
Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Statens
Serum Institut 2004
Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til genbehandling af
steriliserbart medicinsk udstyr. DS2451-13, 2009
Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til vask og håndtering af
tekstiler til flergangsbrug. DS2451-13, 2009
World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care
(advanced draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health
Organization 2005
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 28 af 41
Titel
13 Apparatur til diagnostik og behandling
Standard
Formål
Klinikken kontrollerer og vedligeholder apparatur til diagnostik og behandling.
At sikre, at apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og
fungerer korrekt.
Alt apparatur til diagnostik og behandling, hvor en fejl kan have betydning for den
kliniske kvalitet og patientsikkerheden, kontrolleres og vedligeholdes.
Indhold
Det er klinikejerens ansvar, at apparatur til diagnostik og behandling er patientsikkert
og fungerer korrekt, men vedligehold og kontrol kan varetages af andre.
Klinikken har procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og
behandling, der som minimum beskriver (indikator 1):
a) Hvilket apparatur, der kontrolleres og vedligeholdes
b) Hvornår apparaturet kontrolleres og vedligeholdes
c) Hvem der gennemfører og registrerer kontrol og vedligehold
d) Hvordan kontrol og vedligehold gennemføres og registreres
e) Hvordan fejlramt apparatur håndteres
Kontrol omfatter, om apparatur til diagnostik og behandling virker, og om det måler
korrekt. Kontrol kan fx foregå via kalibrering og tests, der registreres i logbøger.
Krydsreferencer
Klinikken sikrer, at alt relevant personale er oplært i det apparatur, der anvendes.
17 Risikostyring
Indikator 4
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og
behandling samt oplæring af relevant personale i anvendelse af apparatur.
Trin 2 Implementering
Procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling samt
oplæring af relevant personale i anvendelse af apparatur følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Apparatur til diagnostik og behandling kontrolleres. Klinikken fastsætter selv
hyppigheden.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis kontrollen viser, at der er problemer med apparaturet, udbedres problemerne.
Referencer
1.
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 29 af 41
Titel
14 Personoplysninger og diskretion
Standard
Klinikken hindrer uretmæssig adgang til personoplysninger, og patienter sikres
diskretion i kontakten med klinikken.
At sikre:
x beskyttelse mod misbrug og tab af personoplysninger
x patientens diskretion i kontakten med klinikken
Formål
Indhold
Personoplysninger håndteres, så uretmæssig adgang hindres. Personoplysninger er
både oplysninger i elektroniske systemer og på papir.
Udvekslingen af personoplysninger via sundhedsdatanettet er automatisk sikret mod
uretmæssig adgang.
Hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger omfatter også metoder og
forholdsregler til beskyttelse af lagrede personoplysninger og computerprogrammer
mod fejl og virus.
Klinikken sikrer backup, hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger, fx via
personligt password, logningslister, kryptering, firewalls og antivirusprogrammer og
forholdsregler ved forsøg på uretmæssig adgang til personoplysninger. Dette kan
være en del af kontrakter med it-leverandører og varetages af disse (indikator 1).
Sundhedsloven giver adgang til indhentning og videregivelse af oplysninger om
helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, ved
opslag i elektroniske systemer, i forbindelse med aktuel behandling af patienter.
Patienter skal gøres opmærksomme på, at de kan frabede sig at oplysninger
indhentes og videregives fx ved opslag i klinikken eller på sundhed.dk.
Klinikken har retningslinjer for håndtering af personoplysninger (indikator 2), der
som minimum beskriver:
a) Hvordan personoplysninger indhentes og videregives
b) Hvordan personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for
uvedkommende
c) Hvordan personoplysninger destrueres
d) Hvordan personoplysninger håndteres ved systemnedbrud
Klinikken har procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken (indikator
3). Diskretion skal sikres i forbindelse med samtaler med patienter, telefonsamtaler,
skærmarbejde og lignende.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Der er kontrakter med it-leverandører eller egne procedurer, der dækker backup og
foranstaltninger til at hindre uretmæssig adgang til personoplysninger.
Der er retningslinjer for håndtering af personoplysninger.
Der er procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken.
Trin 2 Implementering
Personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt.
Retningslinjerne for håndtering af personoplysninger følges.
Procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken, følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 30 af 41
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Referencer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Speciallægepraksis
Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (Persondataloven)
med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse
af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle
senere ændringer
Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om
sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for
den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer
Informationssikkerhed – vejledning for sundhedsvæsenet 25. februar 2008
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og
samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven
med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om
videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 31 af 41
Titel
Standard
Formål
Indhold
15 Håndtering af utensilier og lægemidler
Indkøb, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og lægemidler sker sikkert
og forsvarligt.
At sikre, at
x de nødvendige utensilier og lægemidler er til rådighed
x utensilier og lægemidler opbevares forsvarligt
x utensilier og lægemidler bortskaffes sikkert
Klinikken sikrer, at de nødvendige utensilier og lægemidler er til rådighed ved at
sikre en tilstrækkelig lagerbeholdning, korrekt opbevaring og bortskaffelse.
Klinikken har procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier
(indikator 1), der som minimum beskriver:
a) Hvem der er ansvarlig for sikring af tilstrækkelig lagerbeholdning af utensilier
b) Hvordan utensilier opbevares
c) Hvordan utensilier bortskaffes efter brug, eller når udløbsdatoen er overskredet
Klinikken har procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler
(indikator 2), der som minimum beskriver:
a) Hvem der er ansvarlig for tilstrækkelig lagerbeholdning af lægemidler
b) Hvordan lægemidler opbevares forsvarligt og ved rette temperatur. Med
forsvarlig opbevaring menes, at ingen ud over relevant personale har adgang til
lægemidler
c) Hvordan lægemidler bortskaffes, når udløbsdatoen er overskredet, eller de har
været opbevaret forkert
d) Hvordan det sikres, at lægemidler, der sendes med patienter hjem, er korrekt
markeret, herunder lægemidlets handelsnavn, indikation, doseringsvejledning,
originalemballagens udløbsdato og dato for, hvornår lægemidler er fjernet fra
originalemballage, samt at lægemidlet er egnet til opbevaring udenfor emballage
e) Hvordan anbrudt medicin mærkes, hvis der er begrænset anvendelse herefter
Lægemidler omfatter også lægemidler til akutte situationer.
Kontrol af, at lægemidler er opbevaret ved rette temperatur mv., registreres fx i en
logbog.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Indikator 7
Indikator 8
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier.
Der er procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler.
Trin 2 Implementering
Procedurer for at indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier følges.
Procedurer for at indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler følges.
Der er tilstrækkelig lagerbeholdning af utensilier og lægemidler.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Det kontrolleres, at utensilier og lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer.
Klinikken fastsætter selv hyppigheden.
Det kontrolleres, at lægemidler opbevares ved rette temperatur. Klinikken fastsætter
selv hyppigheden.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Viser kontrol af utensilier og lægemidler, at de er forældede eller ikke er blevet
opbevaret ved rette temperatur, kasseres de.
Pilottestversion
Version 1.0
Side 32 af 41
Referencer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Speciallægepraksis
Lovbekendtgørelse nr. 879 af 26. juni 2010, § 45 – Miljøbeskyttelsesloven med
eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 1222 af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på
sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner
(Medicinskabsbekendtgørelsen)
Bekendtgørelse nr. 361 af 23. april 2012 om recepter
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering
af lægemidler
Lovbekendtgørelse nr. 506 af 20. april 2013 om lægemidler, kapitel 2
Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr, § 4, stk. 1
Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitrodiagnostik, § 4, stk. 1
Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt implantabelt medicinsk
udstyr, § 4, stk. 1
Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Pilottestversion
Version 1.0
Side 33 af 41
Titel
16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
Standard
Klinikken fastsætter rammerne for ansættelse, introduktion af nyansatte og for
kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale.
At sikre, at:
x der ansættes læger og ikke-lægeligt personale med en relevant
kompetenceprofil
x nyansatte opnår kendskab til klinikkens opgaver og drift
x ansvars- og opgavefordeling i klinikken er tydelig for de nyansatte
x læger og ikke-lægeligt personale til enhver tid har de nødvendige kompetencer
til løsning af klinikkens opgaver
Klinikken har procedurer for ansættelse og introduktion, der sikrer, at nyansatte har
de rette kvalifikationer, at der er dokumentation for autorisation og uddannelser, at
nyansatte gennemgår et introduktionsprogram, der er målrettet den enkeltes
uddannelsesmæssige baggrund og erfaring, og får en funktionsbeskrivelse (indikator
1).
Formål
Indhold
For uddannelseslæger indgår introduktionsprogrammet i det samlede
uddannelsesprogram, der som minimum skal opfylde de gældende krav fra
Sundhedsstyrelsen samt de regionale videreuddannelsessekretariater.
Ikke-lægeligt personale sikres mulighed for supervision i forhold til
opgavevaretagelsen. Fungerer ikke-lægeligt personale som medhjælp, instrueres
medhjælpen, og der føres tilsyn.
For at sikre, at læger og ikke-lægeligt personale til enhver tid har de nødvendige
kompetencer til løsning af klinikkens opgaver, gennemføres kompetenceudvikling.
Kompetenceudvikling er alle former for udvikling og læring, herunder intern og
ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse (indikator 2).
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Planen for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale opdateres årligt
med udgangspunkt i gældende overenskomster.
03 Ledelse og drift
10 Basal hjerte-lungeredning
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for ansættelse og introduktion.
Der er en plan for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale.
Trin 2 Implementering
Procedurer for ansættelse og introduktion følges.
Nyansatte gennemfører et introduktionsprogram.
Plan for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Referencer
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 34 af 41
Titel
Standard
Formål
Indhold
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
17 Risikostyring
Klinikken identificerer og reducerer risici for patienter. (For nogle specialer vil der
ikke være behandlinger eller anvendelse af apparatur, der udgør en risiko for
patienter. I de tilfælde kan standarden udelades).
At fremme patientsikkerheden i klinikken og begrænse risikoen for utilsigtede
hændelser og skade på patienter.
Klinikken har procedurer for identifikation af arbejdsgange, behandlinger og
anvendelse af apparatur, hvor der er en øget risiko for skade på patienten, og
iværksætter tiltag til at forbygge skade. Øget risiko for skade kan fx være blødning,
hjertestop, forbrænding og forveksling.
Dette gælder eksisterende behandlinger og anvendelse af apparatur, men også ved
indførelsen af nye behandlinger og nyt apparatur.
02 Utilsigtede hændelser
04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
13 Apparatur til diagnostik og behandling
Trin 1 Planlægning
Der er procedurer for identifikation af arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af
apparatur, hvor der er øget risiko for skade på patienten, og for iværksættelse af
tiltag til forebyggelse af skade.
Trin 2 Implementering
Arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er øget risiko for
skade på patienten, identificeres, og der iværksættes tiltag til forebyggelse af skade.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard.
Referencer
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 35 af 41
Titel
18 Patienters oplevelse af kvalitet
Standard
Formål
Klinikken anvender tilbagemeldinger fra patienter til at forbedre klinikkens ydelser.
At skabe læring og forbedre klinikkens ydelser på baggrund af tilbagemeldinger fra
patienter.
Klinikken får information om patienters oplevelse af kvaliteten gennem
landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og følger op herpå. Der
gennemføres undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år blandt klinikkens
patienter, fx i regi af e-Kvis (indikator 1).
Indhold
Klinikken håndterer tilbagemeldinger fra patienter, formelle patientklager og
patientforsikringssager (indikator 2).
Tilbagemeldinger fra patienter kan være mundtlige eller skriftlige til enkelte personer
i klinikken eller til klinikken som helhed. De kan dreje sig både om faglighed og
service.
Patientklager er formelle skriftlige klager til klinikken, regionen eller til
Patientombuddet.
Klinikken har procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter,
patientklager og patientforsikringssager, og der sikres læring på baggrund heraf.
Klinikken har pligt til at informere patienter og eventuelle pårørende om klage- og
erstatningsmuligheder.
Krydsreferencer
Indikator 1
Indikator 2
Indikator 3
Indikator 4
Indikator 5
Indikator 6
Referencer
1.
2.
3.
4.
5.
Speciallægepraksis
Trin 1 Planlægning
Der er en plan for gennemførelse af undersøgelse af patientoplevelser. Kan være
såvel landsdækkende som lokal.
Der er procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, patientklager og
patientforsikringssager.
Trin 2 Implementering
Planen for undersøgelse af patientoplevelser følges.
Procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, patientklager og
patientforsikringssager følges.
Trin 3 Kvalitetsovervågning
Resultatet af undersøgelse af patientoplevelser vurderes.
Trin 4 Kvalitetsforbedring
Hvis det vurderes, at resultatet af undersøgelser af patientoplevelser ikke er
tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette.
Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og
erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, afsnit III om patienters retsstilling Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer
Bekendtgørelse nr. 1097 af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om
patientforsikring med eventuelle senere ændringer
www.patientombuddet.dk
www.patientforsikringen.dk
Pilottestversion
Version 1.0
Side 36 af 41
Bilag 1 - Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3
Standard
Type af kvalitetsovervågning
02 Utilsigtede hændelser
Vurdering (6)
04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter Journalaudit (5 og 6) og vurdering (7)
vedrørende diagnostik og behandling
05 Patientjournalen
Journalaudit (3)
07 Parakliniske undersøgelser
Journalaudit (6)
09 Operative indgreb med anæstesiologisk
medvirken
Kontrol (14) og journalaudit (15)
10 Basal hjerte-lungeredning
Dokumentation (3)
11 Visitation og henvisning
Journalaudit (7 og 8)
12 Hygiejne
Kontrol (9) og vurdering (10)
13 Apparatur til diagnostik og behandling
Kontrol (3)
15 Håndtering af utensilier og lægemidler
Kontrol (6 og 7)
18 Patientens oplevelse af kvalitet
Vurdering (5)
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Version 1.0
Side 37 af 41
Anvendelse af
retningsgivende
dokumenter vedrørende
diagnostik og behandling
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
04
05
05
05
05
05
Pilottestversion
Anvendelse af
retningsgivende
dokumenter vedrørende
diagnostik og behandling
04
Speciallægepraksis
Emne
Standard
Udgave 0.3
Er behandlinger og indikation herfor angivet i journalen?
Er undersøgelser og indikation herfor angivet i journalen?
Er årsag til kontakten angivet i journalen?
Er journalnotaterne daterede?
Er det angivet, hvem der har udarbejdet journalnotaterne?
Er fravigelser fra gældende retningsgivende dokumenter for
diagnosticering og behandling angivet i journalen?
Følger diagnosticering og behandlingen af patienten gældende
retningsgivende dokumenter?
Spørgsmål
Alle spørgsmål kan besvares med ja, nej eller ikke relevant.
Patient 1
Patient 2
Side 38 af 41
osv.
Patient 3
Der udfyldes et auditskema, hvor det angives, om kravene i standarderne og indikatorerne er opfyldt. Nedenfor ses et forslag til auditskema.
Der udtrækkes tilfældigt i alt 20 journaler. Dog skal journaler bredt dække patientsammensætningen i klinikken. Hvis der gennemføres operative
indgreb i klinikken med anæstesiologisk medvirken, skal minimum 10 af de udtrukne journaler dække disse patienter. Der anvendes de samme
20 journaler til alle journalaudits i standardsættet (standard 04, 05, 07 og 11).
Bilag 2 - Forslag til journalauditspørgsmål
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Patientjournalen
Parakliniske
undersøgelser
Operative indgreb med
anæstesiologisk
medvirken
Operative indgreb med
anæstesiologisk
medvirken
Operative indgreb med
05
05
05
05
05
05
07
09
09
09
Pilottestversion
Patientjournalen
05
Speciallægepraksis
Emne
Standard
Udgave 0.3
Er patientens tilstand ved hjemsendelse angivet i journalen?
Er overvågningsforløb angivet i journalen?
Er anæstesiologisk vurdering og plan for anæstesi angivet i
journalen?
Er afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser
angivet i journalen?
Er oplysninger om afsendelse af lægebrev angivet i journalen?
Er anvendte materialer eksempelvis røntgenbilleder, billeder,
laboratorie- og prøvesvar, resultater af scanninger mv. dateret
og identificeret og fremgår af journalen?
Er patientens informerede samtykke til behandlingen angivet i
journalen?
Er mundtlig og skriftlig information til patienten angivet i
journalen?
Er lægemidlers navn, styrke, mængde og dosering angivet i
journalen? (Kun relevant ved anvendelse af lægemidler)
Er rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultater heraf
angivet i journalen?
Er allergi af relevans for undersøgelse og behandling angivet i
journalen?
Spørgsmål
Patient 1
Patient 2
Side 39 af 41
osv.
Patient 3
Visitation og henvisning
11
Er patienten visiteret i overensstemmelse med retningslinjer?
Er gennemgang af tjekliste for ”Sikker kirurgi” angivet i
journalen?
Spørgsmål
Patient 1
Patient 2
osv.
Patient 3
Speciallægepraksis
Pilottestversion
Udgave 0.3
Side 40 af 41
Når alle 20 journaler er gennemgået, skal data vurderes. Hvis der er områder, hvor der ikke leves op til standarden og de tilknyttede indikatorer,
vurderes det, om der er tale om en enlig fejl, eller om det er et generelt problem. På baggrund heraf kan der gennemføres en årsagsanalyse,
hvor forklaringer på problemet kan identificeres, og det kan beskrives, hvordan problemet kan løses (trin 4). Der følges op med en ny audit efter
seks måneder, hvor det konstateres, om der er rettet op på problemet.
Analyse af resultater
Operative indgreb med
anæstesiologisk
medvirken
anæstesiologisk
medvirken
Emne
09
Standard
Journalaudit (6)
Vurdering (7)
Journalaudit (3)
Journalaudit (6)
Kontrol (14)
Journalaudit (15)
Dokumentation (3)
Journalaudit (7)
Journalaudit (8)
Kontrol (9)
Vurdering (10)
Kontrol (3)
Kontrol (6)
Kontrol (7)
Vurdering (5)
04 Anvendelse af retningsgivende
dokumenter vedrørende diagnostik
og behandling
04 Anvendelse af retningsgivende
dokumenter vedrørende diagnostik
og behandling
05 Patientjournalen
07 Parakliniske undersøgelser
09 Operative indgreb med
anæstesiologisk medvirken
09 Operative indgreb med
anæstesiologisk medvirken
10 Basal hjerte-lunge-redning
11 Visitation og henvisning
11 Visitation og henvisning
12 Hygiejne
12 Hygiejne
13 Apparatur til diagnostik og
behandling
15 Håndtering af utensilier og
lægemidler
15 Håndtering af utensilier og
lægemidler
18 Patientens oplevelse af kvalitet
Pilottestversion
Journalaudit (5)
04 Anvendelse af retningsgivende
dokumenter vedrørende diagnostik
og behandling
Speciallægepraksis
Vurdering (2)
02 Utilsigtede hændelser
Type (indikator)
Udgave 0.3
Hvordan
Bilag 3 - Eksempel på kvalitetsovervågningsplan
Mindst hvert 3. år
Fastsættes af klinikken
Fastsættes af klinikken
Fastsættes af klinikken
Fastsættes af klinikken
Fastsættes af klinikken
Årligt
Årligt
Årligt
Fastsættes af klinikken
Årligt
Årligt
Fastsættes af klinikken
Årligt
Årligt
Når der er rapporteret en
hændelse.
Hvornår
Gennemført
KG
Ansvarlig
Side 41 af 41
Mål
Resultat
Den Danske Kvalitetsmodel
Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger
Pilottestversion
September 2013
Redaktion: IKAS
Tryk: Lavpristrykkeriet
Institut for Kvalitet og Akkreditering
i Sundhedsvæsenet
speciallæge_omslag.indd 2
19/06/13 15.21