Alkohol og depression Dansk Selskab for Affektive Sindslidelser 21.11 2013 Speciallæge, dr.med., phd. Jakob Ulrichsen 1 Alkohol & depression 1998 • Artikel – Ralf Hemmingsen • Ophør med alkoholmisbrug • 80 % ville da være fri for depressive symptomer • SSRI til de 20 % 2 Gentofte 2001 - 2009 • Overlæge i skadestuen • Abstinensbehandling • Mange alkoholiker i mit ambulatorie • Gruppebehandling (CBT) • 2005-2006 Pilot undersøgelser • 2007-2009 Antabusprojekt • Fokus på total ophør med alkoholindtag 3 Ulrichsens klinik 2010 - 2013 • Mit syn på alkoholisme er ændret med tiden • Tidligere • Fysisk afhængig = total stop • Kognitiv adfærdsterapi • Med tiden større og større fokus på bagvedliggende psykisk sygdom 4 Psykiatrisk comorbiditet ved alkoholmisbrug • Speciallæge undersøgelser fra 2012 • N = 152 • Jobcentre i Region Hovedstad, Region Sjælland og Region Nordjylland • Undersøgelse og diktering på ca 2 timer • Altid grundig udspørgen om alkohol og stoffer både nu og tidligere • Altid en ICD diagnose hvis patient var psykisk syg 5 Baggrundsdata • Kvinder = 73 • Mænd = 79 • Alder = 42 år (19 – 62 år) 6 Livstids prævalens af misbrug • 85 af patienterne har haft problemer med alkohol eller stoffer i løbet af deres liv • 56 % af populationen. 7 Hyppighed af alkohol og stofmisbrug (%) 8 Livstidsmisbrug og psykiatrisk diagnose 1 9 Livstidsmisbrug og psykiatrisk diagnose 2 10 Aktuelt alkoholmisbrug • F10.1 eller F10.2 • N=26 • Kvinder N = 8 • Mænd N = 18 11 Aktuelt sidemisbrug • Hash 3 • Kokain 1 • Opioider 1 • Hash og opioider • Intet sidemisbrug 1 20 12 Psykiatriske diagnoser • ADHD og/eller en affektiv sindslidelse • N = 23 (88 %) • Andet N=3 • Ingen sygdom • Personlighedsforstyrrelse • Dement (Korsakoff) 13 Angstlidelser •N=4 • Aldrig som separat diagnose 14 Diagnoser ved alkoholmisbrug (N=26) 15 Affektiv sindslidelse 16 Bipolar affektiv sindslidelse •ICD 10 kriterier: • 2 eller flere affektive faser • Mindst en fase er hypomani, mani eller en blandingstilstand. 17 Falske ”unipolære” • Svært at reproducere de hypomane faser og blandingstilstande • Spektrumlidelse der progredierer • Med tiden fylder de depressive symptomer ofte mere og mere 18 •Icd 10 er ikke sandheden •Lægekunst: At kunne balancere med sandsynligheder • Givet patienten har en affektiv sindslidelse: hvad er sandsynlighed for at det drejer sig om bipolar sindslidelse 19 •Hvornår skal man mistænke bipolar sygdom ved ”unipolær” depression ? 20 Mistanke om bipolar sygdom 1 • Gentagen depression med maniske elementer (korte faser) • “Det svinger” – meget ustabil • Energi: Høj, rastløshed, fortagsom – helt død • Tanker: Langsomme – tankestorm, 5 spor • Humør: Vrede, eufori, angst, skyld, tristhed 21 21 Mistanke om bipolar sygdom 2 • Tidlig debut (teenager) • Langvarige/behandlingsrefraktære depressioner • Mange depressioner • Indlæggelse psykiatrisk afdeling • ECT 22 Mistanke om bipolar sygdom 3 • Medicinudløst mani • Har ofte været vågen i 48 t i træk • Hyperthym personlighed (kronisk hypoman) • Psykotiske symptomer • Stofudløste • Fødsel 23 Hvor mange alkoholikere ligger i det bipolare spektrum ? Jules Angst Emil Kraepelin, 1856 - 1926 24 Hagop Akiskal Bipolaritet ved alkoholmisbrug (%) 25 •Folk med alkoholmisbrug og depression ligger i det bipolare spektrum indtil andet er bevist 26 •Behandling 27 •Begge tilstande – misbrug og psykiatrisk sygdom – skal behandles på samme tid af samme behandlerteam. 28 Alkohol 1 • Tid • Fordumsfri • Ellers når man ikke patienten • ”Hvad får du ud af at drikke”: • Søvn • Angstdæmpning • Væk fra problemerne • Løfte humøret 29 Alkohol 2 • Giver det dig problemer at drikke ? • Hvilke ? • Hvordan vil du gerne have det ? • Hvad har du tænkt dig at gøre ? • Overlad ansvar til patienten !!!!!! 30 Alkohol 3 • Psykoedukation • Kindling • Belønningssystemet - dopamin • Frontallaperne og alkohol - intellekt • Alkohol og følelser (det limbiske system) 31 Kognitiv adfærdsterapi • Mål • Alkoholpyramiden – farlige situationer • Diamanten – tanker, følelser, krop og adfærd • Leveregler • Registrere forbrug • Angstlidelse – panik, social fobi 32 10 fordele ved IKKE at drikke alkohol • • • • • • • Økonomi Kæresteforhold Børn Job Helbred Kunne se folk i øjnene Ikke hele tiden tænke på alkohol •Hvorfor lave 10 fordele listen ? Go - no go • 10 kr i dag eller 500 kr i morgen • Børn i en slik butik • 1000 kr i dag eller 2000 kr om 10 år • 10 fordele listen får folk til at tænke fremtid fremfor nutid • Behovsudsættelse, impulskontrol • Intellekt vs følelser Addiktive leveregler • Alkohol får mig til at slappe af • Til en god bøf hører en god rødvin • Det er kedeligt at være ædru til en fest • Så længe jeg ikke drikker alene er det ok at drikke • Uden alkohol - ingen venner • Når jeg arbejder hårdt fortjener jeg alkohol Addiktiv leveregel aktiveres Romantiske tanker Bydende tanker Tilladende tanker Addiktive leveregler • • • • • • Alkohol får mig til at slappe af Til en god bøf hører en god rødvin Det er kedeligt at være ædru til en fest Så længe jeg ikke drikker alene er det ok at drikke Uden alkohol - ingen venner Når jeg arbejder hårdt fortjener jeg alkohol Addiktiv leveregel aktiveres: Det er kedeligt at være ædru til en fest Romantisk tanke: Festen ville være sjovere hvis jeg var fik et par øl Bydende tanker: Det er urimeligt at jeg ikke kan have det sjovt når andre fester Tilladende tanke: Jeg drikker kun 3 øl og så er det sodavand for resten • Jo hurtigere man kan bryde de addiktive tanker jo mindre chance for tilbagefald. Medicin ved alkoholisme • Barbiturater/benzodiazepiner ved abstinenssymptomer • Antabus • Hæmmer acetaldehyd-dehydrogenasen • Opioidantagonister • Naltrexon • Selincro (nalmafene) • Campral (acamprosat) 41 Video •Født til alkoholisme •Alkohol kick Naltrexon GABA hæmmer dopaminfrigivelse i Nucleus accumbens Kold Nucleus Accumbens Varm ÷ Gaba Ventrale tegmentum - midthjernen Opioider stimulerer belønningssystemet ved hæmning af GABA neuroner i VTA Nucleus Accumbens μ-opioid-receptor ÷x÷= + Gaba ÷ Ventrale tegmentum Endorphin Alkohol stimulerer endorphin neuroner i VTA Nucleus Accumbens μ-opioid-receptor ÷x÷= + Gaba ÷ Ventrale tegmentum Alkohol + Endorphin Naltrexon blokerer μ-opioid-receptor ingen reward fra alkohol μ-opioid-receptor Naltrexon Nucleus Accumbens ÷ 0 Gaba Ventrale tegmentum Alkohol + Endorphin Naltrexon ved alkoholisme 1 • Genpolymorfi - μ-opioid receptor • Kromosom 6 • DNA base ændret fra Adenin til Guanin på position 118 • Aminosyre ændres fra Aspargin til Aspartat ved position 40 • ASN40 vs ASP40 Naltrexon ved alkoholisme 2 • Brugt i USA siden 1994 • Intet “kick” fra alkohol • Blokerer hjernens interne morfin-system • Gentest via blodprøve • 15 % af europæere har naltrexon-genet ASP40 Depression • Farmakologisk • Non-farmakologisk 52 Unipolær depression • SSRI eller afvente symptomlindring ved alkoholophør • Kombination med SSRI og Naltrexon har vist bedre effekt end monoterapi hos depressive med alkoholmisbrug 53 Bipolart spektrum • Stemningsstabiliserende medicin: • Litium, lamotrigen, antipsykotika • Undgå antidepressiva 54 •Non-farmakologisk behandling af affektiv sindslidelse 55 Non-farmakologisk behandling • Psykoedukation • Ophør/reduktion af alkohol- og stofindtag • Motion • Struktur • Søvn • Kost 56 Tak for opmærksomheden !! 57