Behandling af tandtraumer med fiksation
Behandling af tandtraumer med fiksation – et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale i Odontologi Københavns Universitet Foråret 2014 Skrevet af: Mia Olai Pernille Rosenberg-Larsen Vejleder: Adjunkt Eva Fejerskov Lauridsen Sektion for Cariologi og Endodonti og Pædodonti og Klinisk Genetik Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Indholdsfortegnelse Abstract ……………………………………………………………………………………………………………………………………..s. 4 Indledning ………………………………………………………………………………………………………………………………….s. 4 Formål ……………………………………………………………………………………………………………………………………….s. 5 Metode ……………………………………………………………………………………………………………………………………..s. 5 Epidemiologi ………………………………………………………………………………………………………………………………s. 6 Traumetyper ………………………………………………………………………………………………………………………………s. 7 Heling …………………………………………………………………………………………………………………………………………s. 7 Heling af parodontalligament og støttevæv …………………………………………..………….....s. 7 Heling af pulpas kar- og nerveforsyning ..………………………………………………………………s. 8 Faktorer af betydning for helingen …………………….………………………………………………….s. 8 Komplikationer ………………………………………………………………………………………………………………………….s. 9 Pulpanekrose ………………..……………………………………………………………………………………s. 10 Obliterering af pulpa cavum ……………………………………………………………………………….s. 10 Ankylose …………………………………………………………………………………………………………….s. 10 Inflammatorisk resorption ……………………………………………………………………………….…s. 12 Marginalt fæstetab ………………………………………………………………………………………….…s. 12 Generelt om fiksationer ………………………………………………………………………………………………………….s. 12 Fiksationens rigiditet …………………………………………………………………………………………..s. 13 2 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Fiksationens varighed ……………………………………………………………………………………….…s. 15 Praktiske aspekter vedrørende fiksation ………………………………………………………………s.17 Måske er fiksation unødvendigt? …………………………………………………………………….….s. 19 Paradigmeskift: Syreæts-teknikken opfindes ………………………………………………….……s. 20 Forskellige fiksationsmetoder …………………………………………………………………………………………………s. 20 Suturfiksering ……………………………………………………………………………………………….…….s. 20 ”Arch bar”/”cap” fiksation …………………………………………………………………………………..s. 21 Fiksation med ortodontisk apparatur………………………..…………………………………………s. 22 Kompositte/akryl fiksation …………………………………………….……………………………………s. 23 Tråd-kompositte fiksation ……………………………………………………………….………………….s. 24 Fiberforstærket fiksation ………………………………………………………………….…………………s. 26 TTS ………………………………………………………………………………………………………………………s. 27 Aftagelig fiksation ……………………………………………………………………………………………….s. 27 Andre fiksationsmetoder …………………………………………………………………………………….s. 27 Diskussion …………………………………………………………………………………………………………………………….…s. 28 Konklusion ……………………………………………………………………………………………………….………………………s. 30 Litteraturliste ……………………………………………………………………………………………………………….............s. 32 3 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Abstract Dentoalveolar trauma is the most common type of injury to the facial structures. Most often it affects the central incisors in the upper jaw. The types of trauma treated by splinting are: Subluxation, lateral luxation, extrusion, intrusion, avulsion, root-fractures and fractures of the alveolar process. 1 week following the trauma, the healing of the periodontal tissues can be detected clinically. The healing is complete after 4 months. The healing of the pulp lasts approximately 30 days. A certain degree of movement of the tooth accelerates both the periodontal and the pulpal healing. The healing mechanisms are complex, which is why healing complications are not rarely seen. These healing complications are: Pulp necrosis, obliteration, ankylosis, inflammatory resorption and marginal bone loss. In regards of ankylosis, the most important prognostic factor is the vitality of the periodontal tissues. In order to achieve stability, the traumatized tooth is splinted, so that the healing can proceed undisturbed and so that the patient’s nuisances are diminishied. The tooth can not move sufficient if the splint is too rigid. This may increase the risk of ankylosis and pulp necrosis. If the tooth is splinted for too long, this too can increase the risk of complications, such as ankylosis and marginal bone loss due to plaque accumulation. For these reasons, splints today are flexible and shortterm compared to previously. This is in accordance with IADT’s guidelines from 2012. Thus luxaion-injuries which are confined to the periodontal ligament are splinted for 2 weeks, and injuries involving hard tissue such as the root or the bone are splinted for 4 weeks. Different splinting methods exist. The methods that fulfil the demands for an optimal splint are (in prioritized order): TTS, fiber/wire-composite splint and composite/acrylic splint. These are therefore recommended in the IADT guidelines. These guidelines are not concerned with how many nontraumatized teeth to include in the splint. In our review of the literature we have found out, that one nontraumatized tooth on each side of the traumatized tooth is optimal. Indledning Fiksering af traumeramte tænder er vigtig, fordi behandlingen er med til at gendanne okklusal funktion, at gendanne æstetikken samt at optimere vækst- og udviklingsbetingelser for tænder, kæber og blødtvæv (MacLeod & Rudd, 2012). Derudover mindsker fikseringen de smerter og gener, der måtte være forbundet med traumeramte tænder. Fiksering af traumeramte tænder udføres som standardbehandling, når patienter med dentoalveolære traumer henvender sig på tandklinikken. Der er ofte tale om akut behandling, kort efter ulykken er sket, og derfor kan stemningen være både følelsesladet og kaotisk. Det er derfor vigtigt, både for patient og tandlæge, at der skabes en rolig og tryg atmosfære. Dette kan i langt højere grad lade sig gøre, hvis 4 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen tandlægen er bekendt med principperne bag fiksering af tænder, således at en optimal fiksation mere eller mindre rutinemæssigt kan fremstilles. Det er derfor anbefalelsesværdigt, at tandlægen på forhånd er bekendt med retningslinjerne på hjemmesiden www.dentaltraumaguide.org. Formål Formålet med denne opgave er, at undersøge hvilke fiksationsmetoder og hvilken fiksationsvarighed der er mest hensigtsmæssig i forbindelse med behandling af akutte tandtraumer i det permanente tandsæt. Metode For at klarlægge det overfor beskrevne formål har vi foretaget et studie af litteraturen på området. Vi har udelukkende anvendt videnskabelige artikler fundet bl.a. ved litteratursøgning i PubMed databasen. Vi har ikke på forhånd valgt at begrænse vores søgning, hvad angår udgivelsesår, men vi har forholdt os til artiklernes aktualitet. Følgende søgeord/Mesh-ord har været anvendt til litteratursøgningen: Dental trauma Tooth replantation Dental traumatology Tooth autotransplantation Dental trauma splint Ankylosis Splinting methods Replacement resorption Wire-composite splint Root resorption Removable splint Pulp canal obliteration Orthodontics appliance Pulp necrosis Splinting period Discoloration Permanent teeth Loss of marginal alveolar bone Root development Gingivitis Tooth luxations Prognosis Avulsion Masticatory stimulation Root fracture Periodontal healing Jaw fracture Pulpal healing Storage of avulsed teeth Tooth mobility Treatment delay Periotest Tooth reimplantation Mühlemann periodontometer 5 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Udover at anvende disse søgeord på PubMed har vi fundet frem til en del artikler ved at inspicere andre artiklers referencelister. Vi har gennemarbejdet al anvendt litteratur inden selve skriveprocessen. Epidemiologi Dentoalveolære traumer er den hyppigste form for ansigtsskade, og ses i 92 % af tilfældene. Til sammenligning ses kæbefraktur kun i 6 % af tilfældene. Dentoalveolære traumer ses hyppigst inden 12 årsalderen, og forekomsten falder herefter med alderen. Incidensen (antal nye tilfælde i en given tidsperiode) i den samlede population er 1-3 %, og drenge rammes hyppigere end piger. Prævalensen (antallet af personer med tegn på dentoalveolære traumer på et givent tidspunkt) er i de fleste studier ca. 30 % (MacLeod & Rudd, 2012)(Lauridsen, Hermann, Gerds, Kreiborg, & Andreasen, 2012)(Andersson, 2013). Det er hyppigst de maxillære centrale incisiver, der rammes (Caliskan & Pehlivan, 1996). For mindre børn er ætiologien bag dentoalveolære traumer oftest fald. For børn i skolealderen er det oftest sport eller slag, og for unge overfald og trakfikuheld (Lars Andersson, 2013). Den hyppigste type skade er kronefraktur uden pulpainvolvering. Herefter følger hhv. konkussion og subluxation. Det er med andre ord mindre alvorlige skader, der sker hyppigst. I en tredjedel af tilfældene er der tale om kombinationsskader (fraktur+luxation) (Lauridsen et al., 2012). Hvis et slag rammer tænderne direkte og/eller tænderne rammes af et uelastisk materiale, ses ofte hårdtvævsskader såsom rodfraktur. Hvis tænderne rammes af et elastisk materiale, eller hvis læberne har dækket tænderne ved slaget, sker der typisk luxationsskader. Hvis slaget rammer fx hagen, og tænderne derved rammes indirekte, opstår tandtraumet som følge af traumatisk okklusion. Dette går typisk udover sideregionerne og kondylerne (Andreasen & Oikarinen, 2005). I Danmark koster dentoalveolære traumer 11-27 millioner kroner pr. million indbygger pr. år. Dette beløb dækker over den akutte behandling, kontroller og efterfølgende behandlinger (Andersson, 2013). 6 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Traumetyper Følgende er en oversigt i skemaform over typer af dentale traumer involverende parodontalligamentet, hårdtvæv eller en kombination. Vi har valgt at inddrage netop disse traumetyper, da fiksation kan være en del af behandlingen af disse. Traumetype Subluxation Lateral luxation Beskrivelse Skade på tandens støttevæv uden displacering men med øget mobilitet. Displacering af tanden i andet end aksial retning. Ofte ses samtidig knoglefraktur enten facialt eller palatinalt/lingualt . Overrivning/knus ning af fibre, kar og nerver. Displacering i incisal retning hvormed længden af kronen virker forøget. Overrivning af fibre, kar og nerver. Displacering i apikal retning hvormed kronen syntes afkortet. Ofte ses samtidig knoglefraktur. Knusning af parodontalliga ment, celler, kar og nerver. Komplet displacering af tanden ud af alveolen. Overrivning af fibre, kar og nerver. Skade begrænset til roden involverende tandens hårde væv. Kan evt. involvere tandsoklen. Repositionering Repositionering Evt. repositionering ortodontisk eller kirurgisk Replantering Repositionering Repositione ring 4 uger 2 uger 4 uger hvis repositioneret kirurgisk 2 eller 4 uger afh. af ekstraalveolær periode 4 uger (-16 uger) 4 uger Behandling Fiksation 2 uger for patientkomfort Ekstrusion Intrusion Avulsion Rodfraktur Fraktur af processus alveolaris Kilde: The Dental Trauma Guide Heling Heling af parodontalligament og støttevæv Ifølge Oikarinen et al. samt Andreasen tager det cirka en uge for parodontalligamentet at hele klinisk efter luxationer (Andreasen, 1975a)(Oikarinen, Gundlach, & Pfeifer, 1987). Histologisk ses kontaktepithelet ligeledes ifølge Nasjleti et al. at være gendannet 1 uge efter replacering af en avulseret tand. Den hurtige gendannelse af de epitheliale overfladevæv danner en beskyttende barriere for den underliggende heling af bindevæv. Det supracrestale bindevæv samt knoglemarven er udgangspunkt for proliferation af 7 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen bindevævet under kontaktepithelet. I dette bindevæv gendannes og modnes de parodontale fibre, hvilket kan tage helt op til 4 måneder (Nasjleti, Cafesse, & Hoke, 1975). Alle reimplanterede avulserede tænder viser vedvarende histologiske tegn på patologisk forandring, også selvom de klinisk fremstår fuldt funktionsdygtige (Nasjleti, Castelli, & Caffesse, 1982). Helingsprocesserne efterfølgende en rodfraktur er langvarige og komplicerede. Helingen kan forløbe på 4 forskellige måder: 1) Heling med hårdtvæv. Dette sker typisk ved mindre skader, hvor forholdene tillader uddifferentiering af odontoblaster og cementoblaster. Herved kan der ske dentinaflejring mellem fragmenterne. 2) Heling med hårdt- og blødtvævsaflejring. Dette sker typisk ved moderate skader. Fragmenterne er adskilt af indvækst af hårdtvæv og omgivet af et parodontalspalte-lignende rum. 3) Heling med blødtvævsaflejring. Dette ses ved mere voldsomme skader. Her adskilles de to fragmenter af parodontalligament, der vokser ind lateralt fra. (Andreasen, Andreasen, Mejàre, & Cvek, 2004) (Yates, 1992)(Andreasen, Andreasen, & Bayer, 1989). 4) Derudover kan der ske dannelse af granulationsvæv medførende manglende heling (Caliskan & Pehlivan, 1996). Heling af pulpas kar- og nerveforsyning En vitalitetstest kan efter et tandtraume være negativ til at begynde med, og senere blive positiv. En negativ vitalitetstest kan skyldes en choktilstand i pulpa eller en overrivning/knusning af kar- og nerveforsyningen. I det første tilfælde er tilstanden reversibel. I det andet tilfælde er tilstanden oftere irreversibel. Når den alligevel er reversibel, går der typisk cirka 2 måneder, inden testen bliver positiv igen, da nervevævet kan være flere måneder om at gendannes. En positiv vitalitetstest på skadesdagen er en pålidelig indikator for et problemfrit helingsforløb (Andreasen & Oikarinen, 2005)(Cohen, Shen, & Pogrel, 2013). Revaskularisering af pulpa begynder 4 dage efter traumet, og er komplet efter 30 dage (Skoglund, Tronstad, & Wallenius, 1978). I løbet af de første dage sker der indvækst af nye blodkar. Efter 10 dage er den apikale halvdel af roden forsynet, og efter 30 dage er hele pulpa fuldt ud revaskulariseret med anastomoser og forgreninger. Revaskulariseringen sker hovedsageligt ved indvækst af nye blodkar, men i visse tilfælde sker den ved anastomoser fra allerede eksisterende blodkar i pulpa. Tænder kan overleve i flere uger med blodforsyning i kun en lille del af pulpas udstrækning (Skoglund et al., 1978). Faktorer af betydning for helingen Graden af rodlukning samt traumets omfang har størst betydning for helingen samlet set (Andreasen et al., 2004). Rodåbne tænder har en bedre prognose. Her er et større potentiale for revaskularisering af pulpa. 8 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Derudover er der større sandsynlighed for, at pulpa ikke er blevet beskadiget ved traumet: Ved en rodåben tand rives den neurovaskulære forsyning ikke lige så let over som ved en rodlukket tand (Strobl, Haas, Norer, Gerhard, & Emshoff, 2004)(Cohen et al., 2013)(Skoglund et al., 1978). Hvad angår parodontalligamentet, har det ligeledes et større helingspotentiale, jo yngre det er. Derudover har pulpahelingen i rodåbne tænder en indirekte positiv indvirkning på heling af parodontalligamentet (Kristerson & Andreasen, 1984). Kristerson og Andreasen foreslår, at det større helingspotentiale af parodontalligamentet også kan skyldes, at rodoverfladen og parodontalligamentet er forskellige for tænder i de forskellige udviklingsstadier (Kristerson & Andreasen, 1983). Helingen afhænger derudover af yderligere en række faktorer: Samtidig beskadigelse af alveolen, typen af fiksation samt tiden fra traume til behandling (Strobl et al., 2004). Dog fandt et studie af litteraturen på området, at tidsrummet mellem traumet og behandlingen i de fleste tilfælde ikke havde betydning for prognosen (Andreasen & Oikarinen, 2005). Hvad angår rodfrakturer, afhænger helingen af de samme faktorer (Andreasen et al., 2004) (Cvek, Andreasen, & Borum, 2001)(Caliskan & Pehlivan, 1996)(Andreasen et al., 1989). Dog har Cvek et al. (som den eneste) vist, at fiksation ikke har betydning for helingen af rodfrakturer (Cvek, Mejàre, & Andreasen, 2002). Derudover afhænger helingen af rodfrakturer af separationsgraden mellem fragmenterne samt repositioneringen af det koronale fragment. Det har været antaget, at frakturens beliggenhed på roden ligeledes har haft betydning for helingen. Således er prognosen blevet anset for at være dårligere, når frakturen ligger cervikalt, da det korte koronale fragment er mere mobilt, og fordi det øger risikoen for kontaminering fra pochen af det nekrotiske pulpavæv. Derimod kan den korte længde af det koronale rodfragment måske favorisere revaskularisering af pulpa (Cvek et al., 2002). Komplikationer I et studie af Bauss et al. fandt man ikke nye komplikationer, da der var gået mere end 1 år efter traumet. Dette indikerer, at eventuelle komplikationer typisk opstår inden for ét år efter traumet (Bauss, Schilke, Fenske, Engelke, & Kiliaridis, 2002). De hyppigste komplikationer efter luxationsskader, avulsioner og rodfrakturer er: Pulpanekrose, obliterering, ankylose, inflammatorisk resorption og marginalt knogletab (Oikarinen, 1990)(Caliskan & Pehlivan, 1996). 9 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Pulpanekrose Nekrose af pulpa er den mest almindelige komplikation til luxationstraumer (Oikarinen et al., 1987)(Strobl et al., 2004). Pulpanekrose opstår som følge af en forstyrrelse af blodforsyningen til pulpa (Oikarinen, 1990). Som nævnt andetsteds i opgaven afhænger den pulpale heling fortrinsvist af traumetypen og af graden af rodaflukning. Hvad angår typen af traume, er der størst risiko for nekrose af pulpa ved avulsion og intrusion (Kristerson & Andreasen, 1984)(Andreasen, Zhijie, Thomsen, & Andersen, 1987)(Oikarinen et al., 1987) (Andreasen et al., 2004)(Andreasen & Pedersen, 1985). Diagnosen necrosis pulpae stilles på baggrund af en række tegn såsom misfarvning af kronen, negativ vitalitetstest, øget mobilitet og radiologiske forandringer (Oikarinen et al., 1987)(Yates, 1992). En nekrotisk pulpa kan give anledning til kronisk inflammation, intern og ekstern rodresorption samt ændringer i parodontalspaltens bredde (Croll, 1991). Obliterering af pulpa cavum Obliterering er den næsthyppigste komplikation efter pulpanekrose (Rock & Grundy, 1981). Obliterering af pulpa sker som et naturligt respons fra den vitale pulpa på alvorlig skade (Andreasen et al., 1987). Der er større risiko for obliterering ved rodåbne tænder pga. den hyppigere bevarede vitalitet. Generelt gælder det, at jo større skadesomfang, jo mere obliterering. Denne sammenhæng er kun gældende op til en vis grænse, for ved meget voldsomme skader nekrotiserer pulpa, og der kan så selvsagt ikke ske obliterering (Andreasen et al., 1987)(Oikarinen et al., 1987)(Andreasen & Pedersen, 1985). I nogle tilfælde observeres pulpanekrose sekundært til obliterering. Frekvensen heraf er ikke fastlagt, dog antages det at forekomme sjældent (Andreasen et al., 1987). Ankylose ”Tooth ankylosis may be defined as a fusion of cementum or dentin with the alveolar bone” (Andersson, Blomlöf, Lindskog, Feiglin, & Hammarström, 1984). Ankylose er en hyppig komplikation, og det er den mest alvorlige komplikation til tandtraumer. I klinikken anvender man perkussions- og mobilitetstests samt røntgen, til at vurdere om der er sket ankylose. Ankyloseprocessen er en patologisk reaktion, hvor tanden indkoorporeres i den naturlige knogleremodellering. Ankylose og ankyloserelateret resorption bruges ofte synonymt (Andersson et al., 1985). Dog er mekanismerne bag vidt forskellige. Begrebet ankylose dækker udelukkende over den proces, hvor knoglen fusionerer med rodoverfladen (Hammarström, Blomlöf, & Lindskog, 1989). Herfra kan roden evt. resorberes, hvorved tandsubstansen gradvist erstattes med knoglevæv. I sidste ende kan dette 10 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen resultere i, at roden er helt erstattet med knogle. Dette kaldes så ankyloserelateret resorption (Andersson et al., 1984)(Andersson et al., 1985)(Andreasen & Hjørting-Hansen, 1966). Hvad angår forekomsten af ankylose, er varigheden af fiksationen ifølge nogle forfattere mere afgørende end graden af rodaflukning og typen af traume (Oikarinen et al., 1987). Andre har konkluderet, at typen af traume er den mest betydende faktor for risikoen for ankylose (Ebeleseder, Glockner, Pertl, & Städtler, 1995). Det er alment vedtaget, at et vitalt ubeskadiget parodontalligament er den vigtigste faktor for forhindring af ankylose (Nasjleti et al., 1975)(Hammarström et al., 1989)(Nasjleti et al., 1982)(Lindskog, Pierce, Blomlof, & Hammarstrom, 1985). I 1981 fandt man, at både manglen på parodontalligament samt tilstedeværelsen af nekrotisk parodontalligament på rodoverfladen udgør en stimulus for ankylose (Andreasen & Kristerson, 1981). Studier har derudover foreslået, at ankyloseprocessen er hormonelt initieret samt reguleret af osteoblaster via parathyroideahormon. Bevæggrunden for denne teori er, at cementoblaster, i modsætning til osteoblaster, ikke responderer på parathyroideahormon, hvormed de dentale væv ikke undergår remodellering under normale omstændigheder. Når parodontalligamentet og cementoblasterne nekrotiserer som følge af traumet, bliver rodoverfladen dækket af osteoblaster og osteoklaster. Da disse celler responderer på parathyroideahormon, indgår roden nu i remodelleringensprocessen. Derfor vil antibiotikabehandling ikke kunne forhindre ankylose (da ankylose er en hormonel og ikke en inflammatorisk betinget proces) (Hammarström et al., 1989). Man skelner mellem transient og permanent ankylose. Hvilken type der udvikles, afhænger bl.a. af, hvor stor beskadigelsen af parodontalligamentet er (Oikarinen et al., 1987). Et studie af Andreasen & Kristersson viste, at helingskapaciteten for gendannelsen af et normalt parodontalligament svarer til ca. 1mm af rodoverfladen. Hammarström et al. fandt, at der altid sker en transient ankylose i den første uge efter replantering af avulserede tænder. Hvis skaden på rodoverfladen er større end helingskapaciteten, så kan man forvente ekspansion af det transiente ankyloserede område. Denne ekspansion fører til permanent ankylose og efterfølgende ankyloserelateret resorption. Ved defekter mindre eller lig med helingskapaciteten, kan man forvente en resorption af den transiente ankylose (Andreasen, 1975a)(Andreasen & Kristerson, 1981)(Hammarström et al., 1989). Forløbet afhænger, udover af den mekaniske beskadigelse, af den ekstraalveolære periodes varighed samt opbevaringsmediet. I 2005 er det blevet fastslået, at den kritiske ekstraalveolære periode er 5 minutter for rodlukkede tænder, og 20 minutter for rodåbne tænder. Hvis disse tider overskrides, forringes prognosen for heling af parodontiet uden ankylosedannelse signifikant (Andreasen, 1975a)(Hammarström et al., 1989)(Andreasen & Oikarinen, 2005). 11 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Inflammatorisk resorption Inflammatorisk resorption er i princippet analogt til apikal osteoitis. Det skyldes bakterielle toxiner fra det inficerede pulparum, som trænger ud i parodontalspalten gennem dentintubuli. Disse toxiner stimulerer de inflammatoriske celler, hvilket initierer resorptionsprocesserne. Radiologisk ses inflammatorisk resorption som skålformede resorptionslakuner (Oikarinen, 1990)(Nasjleti et al., 1982). Inflammatorisk resorption sker væsentligt hurtigere end den ankyloserelaterede resorption. Rodcementen har formodentligt en beskyttende virkning mod inflammatorisk resorption (Kristerson & Andreasen, 1984)(Schwartz, Bergmann, & Klausen, 1985). Marginalt fæstetab Et dentoalveolært traume kan i sig selv medføre marginalt fæstetab. Ved de traumeramte tænder der fikseres, inducerer fiksationen derudover i de fleste tilfælde gingivitis, hvilket er en reversibel tilstand. Årsagen til dette er, at alle typer fiksationer er plaqueretinerende, og derfor har en effekt på de parodontale væv. Derudover kan den direkte mekaniske irritation fra fiksationen have indflydelse. Hvis fiksationsvarigheden er lang, kan gingivitten udvikle sig til parodontitis medførende irreversibelt fæstetab (Oikarinen, 1990)(Ngassapa, Maltha, & Freihofer, 1986)(Ngassapa, Freihofer, & Maltha, 1986). Nogle forfattere har dog været af den mening, at fiksationens indvirkning på de parodontale væv kun er minimal og reversibel (Oikarinen & Nieminen, 1994b)(Lello & Lello, 1988). Generelt om fiksationer Definitionen på en fiksation er i følge American Association of Endodontists: ”A rigid or flexible device or compound used to support, protect or immobilize teeth that have been loosened, replanted, fractured or subjected to certain endodontic surgical procedures.” (Oikarinen, 1990). Brugen af fiksationer går langt tilbage i tiden. Den første dokumenterede brug af fiksation stammer fra det gamle Egypten (1600 f. Kr.). Hippocrates (født 460 f. Kr.) anvendte fiksation ved kæbefrakturer. En spansk læge ved navn Albucasis anvendte i det 10. og 11. århundrede guld-, sølv- og silkeligaturer til at fiksere tænder (Oikarinen, 1990). Formålet med at fiksere traumeramte tænder er at stabilisere tanden i dens normale anatomiske position, indtil parodontalligamentet er regenereret tilstrækkeligt til at opretholde positionen. Herved undgås nye traumer på både tand og omkringliggende væv, mens tanden er ustabil. Derudover afhjælper fiksation de 12 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen smerter og det ubehag, der måtte opstå, når en tand er mere mobil. Fiksation er en bidragende, men ikke altafgørende faktor for helingen, da mange andre faktorer som tidligere nævnt også spiller en rolle (von Arx, Filippi, & Lussi, 2001). Fiksering er indiceret efter traumer, hvor tænderne bliver luxerede, avulserede og i visse tilfælde subluxerede samt ved rodfrakturer. Fiksationsmetoden varierer alt efter hvilken type traume, der er tale om, men også forfattere imellem (Prevost, Louis, Vadot, & Granjon, 1994)(Oikarinen, Andreasen, & Andreasen, 1992). Derudover anvendes fiksationer generelt ved tænder, hvor der er reduceret parodontalt fæste, fx ved parodontitis, ekstern rodresorption og apicectomi (Oikarinen, 1990)(Croll, 1991)(Berthold, Auer, Potapov, & Petschelt, 2012). I 1972 konkluderede man, at øjeblikkelig fixation indenfor 1 time efter traumet giver den bedste prognose. Hvis patienter først tilses efter 1 uge eller mere, er det i de fleste tilfælde ikke længere nødvendigt eller muligt at fiksere, eftersom tanden allerede vil have opnået stabilitet (Caliskan & Pehlivan, 1996)(Yates, 1992). Fiksationens rigiditet En af de mest benyttede metoder til at måle tænders mobilitet er Periotest® (Berthold et al., 2012). Derudover findes Mühlemann periodontometeret til samme formål. En fiksations rigiditet måles ved at sammenligne tandens mobilitet før og efter applicering af fiksation. Mühlemann periodontometeret måler mobiliteten i den horisontale dimension, ved eksakt at måle hvor meget tanden rykker sig i facio-oral retning, når den påvirkes af et givent tryk på fx 100 g. Periotestens måling af tandmobiliteten er derimod baseret på tidsintervallet, mellem at tanden påvirkes af et tryk, og til at tanden er tilbage i sin udgangsposition. Jo kortere tidsinterval, jo mindre mobil er tanden. Den vertikale mobilitet måles på samme måde efter reorientering af kæben således, at testeren rammer incisalkanten af tanden (Oikarinen et al., 1992). Reduceringen af horisontal mobilitet er større end reduceringen af vertikal mobilitet efter applikation af fiksation (von Arx et al., 2001). En undersøgelse af Oikarinen et al. har vist, at der er en signifikant sammenhæng mellem resultaterne opnået med hhv. Mühlemann periodontometer og Periotest®. Det indikerer, at begge apparater er pålidelige. Dog konkluderer forfatterne, at Periotesten er en mere sofistikeret og nemmere anvendelig metode til måling af mobilitet, idet Mühlemann periodontometeret kræver erfaring for at opnå præcise resultater. Man må dog ikke anvende Periotest® til rodfrakturerede tænder, da trykket kan displacere det koronale fragment (Oikarinen et al., 1992). Rigiditeten af en fiksation afhænger af materialevalg, materialets dimensioner samt af evt. syreætset og bonded areal (Berthold et al., 2012). De mest rigide fiksationer er dem, hvor materialet forbliver hårdt efter polymerisering (Oikarinen et al., 1992). Graden af rigiditet for en fiksation kan aldrig blive mindre end 13 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen graden af mobilitet for den mindst mobile tand i fiksationen. Normal mobilitet for en tand uden parodontalt fæstetab betegnes fysiologisk mobilitet. Det vil sige, at en traumatiseret og hypermobil tand mindst opnår fysiologisk mobilitet, når den fikseres til en sund nabotand (Ebeleseder et al., 1995). Rigid fiksation af kæbefrakturer medfører knogleheling uden callusdannelse, dvs. en mere komplet heling. Mange ældre typer af fiksationer som fx ”arch bar” fiksationen er designet efter principperne bag fiksation ved kæbefrakturer, hvilket vil sige, at de er rigide. Disse anses ikke længere som anvendelige til fiksation af tænder. 1975 lavede Andreasen som en af de første en undersøgelse om rigide fiksationers effekt på heling af parodontiet efter avulsion. Undersøgelsen viste, at den rigide fiksation ikke forbedrede den parodontale heling, men at den derimod førte til øget grad af ankylose. Hans resultater gav anledning til fremførelsen af en række hypoteser (da studiet på daværende tidspunkt stod alene). Disse hypoteser gik bl.a. på, at rigid fiksation medfører manglende resorption af en transient ankylose, således at ankylosen bliver permanent (Andreasen, 1975b). En teori går på samme måde på, at mastikatorisk stimulation modvirker ankylose ved enten at medføre resorption af den transiente ankylose eller ved, fra starten af, at forhindre nogen form for ankylosedannelse (Andersson et al., 1985). Flere studier har vist, at det er den første teori, der gælder (den transiente ankylose resorberes) (Nasjleti et al., 1982). Kun hvis den transiente ankylose er for massiv/dækker en for stor del af rodens overflade, har den mastikatoriske stimulation ingen effekt, og ankylosen bliver permanent (Andreasen, 1975a). Bevægelse af tanden accelererer derudover ifølge en teori nydannelse af blodkar i parodontalspalten. Den herved øgede blodtilførsel til området har en positiv betydning for gendannelse af parodontalligament medførende modvirkning af ankylose. I et forsøg på aber fra 1985 konkluderede man, at ankyloseforekomsten kan reduceres ved mastikatorisk stimulation. Én gruppe fik skånekost, mens en anden gruppe fik hård kost. Ingen tænder blev fikserede. De aber der fik hård kost, havde en lavere frekvens af ankylose og en højere frekvens af gendannet normal parodontalligament (Andersson et al., 1985). I et studie af Kristerson og Andreasen udført i 1981 undersøgte man effekten af fiksationer på både parodontal og pulpal heling på abers færdigdannede og ikke-færdigdannede autotransplanterede permanente incisiver. Resultaterne viste, at rigide fiksationer har en ufavorabel indflydelse på helingen af både pulpa og parodontiet, da de kan føre til pulpanekrose og ankylose (Kristerson & Andreasen, 1983)(Bauss et al., 2002)(Nasjleti et al., 1982)(Cohen et al., 2013)(Yates, 1992). Hvad angår revaskularisering af pulpa, går en teori går på, at bevægelse af tanden stimulerer indvæksten af nydannede kar gennem foramen apicale (Kristerson & Andreasen, 1983). Immobiliseringen kan således både føre til ankylose og til pulpanekrose. Nekrosen kan igen medføre inflammatorisk resorption. (Andreasen, 1975)(Bauss et al., 2002)(Andreasen et al., 2004). 14 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Et studie fra 2002 sammenlignede rigidt fikserede og fleksibelt (ved suturfiksering) fikserede tænder. Flere tænder (17,6 %) i den rigide fiksations-gruppe udviklede pulpanekrose end i suturfiksations-gruppen (2,4 %). Ligeledes udviklede 11,8 % af de rigidt fikserede tænder ankylose, hvorimod ingen suturfikserede tænder udviklede ankylose. Pulpaobliterering sås i 97,6 % af tilfældene i suturgruppen, men ”kun” i 82,4 % af tilfældene i den rigide fiksationsgruppe. Dette hænger sammen med den øgede frekvens af pulpanekrose i den rigidt fiksere gruppe. Den overordnede succesrate for tænder der blev fikseret rigidt (i 4 uger), var 73,5 % i modsætning til suturfikserede tænder (1 uge), hvor den var 92,9 % (Bauss et al., 2002). Fiksationer der ikke tillader en høj nok grad af bevægelighed for tanden, er altså ufavorable for helingen. Dog kan tandmobiliteten blive for stor, og derfor er fiksation trods alt nødvendigt (Andersson et al., 1985). Et studie fra 1988 har ikke kunnet bekræfte, at rigid fiksation skulle have negativ indflydelse på helingen. Andreasen et al. fandt i 1990 heller ingen sammenhæng mellem fiksationsmetoden og helingen af parodontiet. Til gengæld fandt de en sammenhæng mellem fiksationsmetode og heling af pulpa: Næsten dobbelt så mange rigidt fikserede tænder som suturfikserede tænder udviklede pulpanekrose i deres studie, hvillket stemmer overens med tidligere nævnte resultater. På trods af disse modstridende studier er der i dag bred enighed om komplikationerne forbundet med rigid fiksation. Derfor anbefales det generelt kun at anvende rigide fiksationer, når det er absolut nødvendigt. Hvis det fx ikke er muligt at fiksere den traumeramte tand nonrigidt til intakte nabotænder, skal alternativer til rigid fiksation søges, fx i form af en forlænget periode med suturfiksation (Bauss et al., 2002). Behandling af traumer der udelukkende involverer parodontalligamentet og behandling af hårdtvævsfrakturer er blevet behandlet med forskellige fiksationstyper. Førstnævnte traumetype fikseres fleksibelt (Andersson et al., 1985)(Berthold et al., 2012)(Oikarinen et al., 1992). Hårdtvævsfrakturer er blevet fikseret mere rigide (Oikarinen, 1988)(Oikarinen, 1987)(Andreasen & Oikarinen, 2005)(Berthold et al., 2012)(Oikarinen et al., 1992). Mandel & Viidik samt Yates foreslog i hhv. 1989 og i 1992 at fiksere tænder rigidt umiddelbart efter traumet, da det fremmer den initiale heling. De foreslår, at tanden efterfølgende fikseres mindre rigidt. Begrundelsen lyder igen på, at den mekaniske belastning accelererer gendannelsen af kollagene fibre i parodontalligamentet (Mandel & Viidik, 1989)(Yates, 1992). Fiksationens varighed I 1930’erne anbefalede man at fiksere avulserede tænder i helt op til 8 måneder. I 1950’erne var man nede på 2-3 måneder. Douglas og Douglas (1954) anvendte ”arch bar” fiksation i 5 måneder, men fremsatte den påstand, at 6 ugers fiksation medførte samme succesrate. Fra 1950’erne talte man mere og mere om 15 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen kortere fiksationsvarighed. I løbet af de næste 20 år kom man ned på en anbefaling lydende på 3-5 ugers fiksation. Studier foretaget i 1960’erne og 1970’erne viste, at langvarig fiksation har en skadelig indvirkning på helingen efter tandskader (Oikarinen, 1990). Dette hænger bl.a. sammen med, at en længere fiksationsvarighed øger plaqueakkumuleringen, og dermed risikoen for parodontitis (Ngassapa, Maltha, et al., 1986)(Ngassapa, Freihofer, et al., 1986). Derudover har fiksationsvarigheden indflydelse på forekomsten af ankylose, da langvarige immobiliseringsperioder hæmmer parodontal regeneration, og øger forekomsten af ankylose. (Bauss et al., 2002)(Oikarinen et al., 1987). Det var således først i 1970’erne, at man fik mistanke om, at der kunne være en sammenhæng mellem lang fiksationsvarighed og ankylose. Dette gav anledning til, at den generelle behandlingsanvisning blev ændret, således at traumeramte tænder ikke fikseres langvarigt (Oikarinen, 1990). Som nævnt i forbindelse med heling af parodontalligament viste Andreasen i 1975, at tænder der fikseres i 1 uge, udviser tegn på parodontal heling medfølgende normal mobilitet inden for 3 uger. Studiet viste altså, at parodontiet heler hurtigt. På daværende tidspunkt fikserede man typisk tænder i 8-12 uger efter avulsion. Dette studie indikerede altså, at den daværende behandlingsmetode ikke var optimal (Andreasen, 1975a). Det var et radikalt fund på dette tidspunkt (Oikarinen, 1990). Samme slutninger blev draget i et andet studie, der ligeledes blev udført af Andreasen i 1975. Dette viste nemlig, at for lang fiksationstid kan føre til ankylose (Andreasen, 1975b). Nasjleti et al. fandt ligeledes i 1982, at tænder der blev fikserede i 30 dage, oftere blev ankyloserede end tænder fikserede i 7 dage. Disse studier blev udført på dyr, men er senere blevet bekræftet ved studier på mennesker. I en artikel fra 1982 nævnes det, at der på daværende tidspunkt stadig ikke var klarlagt entydige retningslinjer for fiksationsvarigheder. Således varierede anvisningerne fra 1 uge, 2 uger, 3-4 uger, 6 uger og til 8-12 uger (Nasjleti et al., 1982). I et studie fra 1995 lykkedes det ikke at finde frem til et endeligt bud på den optimale fiksationsvarighed. Ved at teste den gradvist faldende mobilitet af den traumatiserede tand i fiksationen kan man følge den parodontale heling. Forfatterne anbefaler, at tandmobiliteten derfor testes undervejs i fiksationsperioden, således at det i det enkelte tilfælde kan afgøres, hvornår fiksationen skal fjernes (Ebeleseder et al., 1995). Studier har efterfølgende i 2002 vist, at 7-14 dages fiksation ved blødtvævssakder er tilstrækkelig, for at de gingivale fibre kan hele og derefter fastholde tanden i dens naturlige position. Længerevarende fiksation fører ikke til en bedre heling, og er derfor unødvendig (Oikarinen, 1990)(Filippi, von Arx, & Lussi, 2002). Det er ikke alle studier, der har vist, at fiksationsvarigheden er en prognostisk faktor for helingen: Allerede i 1966 fandt man i et studie af Andreasen & Hjørting-Hansen ingen korrelation mellem type og varighed af fiksation og resultatet af replantering af avulserede tænder (Andreasen & Hjørting-Hansen, 1966). En række 16 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen andre studier har på samme måde ikke kunne vise en sammenhæng mellem fiksationsvarighed og heling (Schwartz et al., 1985) (Andreasen, Bakland, & Andreasen, 2006) (Andreasen et al., 2004). Forskellige fiksationsvarigheder anbefales til forskellige traumetyper. Ifølge Andreasen og Oikarinen (2005) skal der i tilfælde uden knogleskade typisk fikseres i 7-10 dage. Hvis der derimod er tale om et traume med hårdtvævsskade, skal der fikseres i længere tid, typisk i 4 uger eller længere (Andreasen & Oikarinen, 2005). Ebeleseder et al. fandt i 1995, at man ved avulsioner ikke bør fiksere i mere end 1-2 uger for at undgå komplikationer. Hvad angår luxationsskader, forholdt det sig anderledes: Ifølge Ebeleseder et al. virker det unødvendigt at fjerne fiksationer efter 1-2 uger, især hvis den mobile tand er til gene for patienten. Rationalet bag dette er, at luxerede tænder har en lavere risiko end avulserede tænder for at udvikle ankylose (Ebeleseder et al., 1995). Det er kutyme også at fiksere alvorligt subluxerede tænder (Rock & Grundy, 1981). I 1996 lød de generelle retningslinjer for fiksationsvarighed på maks 10 dage for subluxerede og luxerede tænder (Caliskan & Pehlivan, 1996). Siden starten af 1970’erne har den gængse behandling for rodfrakturerede tænder været repositionering og rigid fiksation i 2-3 måneder. Inden da var der ikke nogen anbefalinger, og der var derfor stor variation mellem forskellige behandlere og deres metoder (Andreasen et al., 1989). Yates konkluderede i 1992, at fiksation af rodfrakturerede tænder giver en større chance for heling med hårdtvæv samt pulpaoverlevelse. Forfatteren fandt ligeledes, at der ikke var forskel på prognosen for tænder fikseret i hhv. mere og mindre end 2 måneder. Dette var rationalet bag den generelt anbefalede fiksationsvarighed på 2-3 måneder. I 1996 lød den generelle anbefaling på, at rodfrakturerede tænder skal fikseres i 1-3 måneder (Yates, 1992) (Caliskan & Pehlivan, 1996). I 2005 fikseres rodfrakturer typisk i cirka 4 uger. Dog vil der hyppigt være behov for længere fiksationsvarighed ved cervikale rodfrakturer pga. øget mobilitet(typisk 2-3 måneder) (Andreasen et al., 2004)(Cvek et al., 2002)(Andreasen & Oikarinen, 2005). IADT’s (International Association of Dental Traumatology) retningslinjer fra 2012 lyder generelt på fiksering i 2 uger ved beskadigelse udelukkende af blødtvæv og i 4 uger ved hårdtvævsskader (Diangelis et al., 2012). Hvad angår avulsion afhænger fiksationsvarigheden af den ekstraalveolære periode inden replantering. Således fikseres i 2 uger, hvis perioden har været under 60 minutter, og i 4 uger hvis perioden har været over 60 minutter (Andersson et al., 2012). Praktiske aspekter vedrørende fiksation En ideel fiksation skal jævnfør ovenstående tillade bevægelse af tanden, og varigheden af fiksationen skal ifølge den gængse opfattelse være så kort som muligt (von Arx et al., 2001)(Oikarinen, 1987). 17 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen For fiksationer gælder det generelt, at jo simplere konstruktion, jo bedre (Oikarinen, 1990). Oikarinen fremsatte i 1990 på baggrund af tidligere studier af Andreasen og Weisman en række krav til en tilfredsstillende fiksation: 1) Den skal kunne fremstilles direkte på klinikken uden laboratorietekniske faser. 2) Den må ikke traumatisere tænderne. 3) Den skal fremme repositionering af tænder til deres normale position. 4) Den skal bevirke tilstrækkelig fiksering, og skal bevare samme grad af fiksering gennem hele fiksationsperioden. 5) Den må ikke skade de parodontale væv eller øge risikoen for caries. 6) Den skal være let at renholde. 7) Den skal være så æstetisk tilfredsstillende som muligt. 8) Den må ikke ændre på okklusionen. 9) Den skal tillade endodontisk behandling og vitalitetstest under fiksationsperioden. 10) Den skal tillade en smule mobilitet. Der bør ikke udøves en okklusal overbelastning ved funktion af de fikserede tænder 11) Fiksationen må ikke skade pulpa. 12) Den må ikke påvirke intraorale røntgenoptagelser. 13) Den skal tillade påsætning af kofferdam. 14) Den skal kunne appliceres i både det primære, det blandede og det permanente tandsæt. 15) Den må ikke forårsage rodresorption. 16) Den skal være ”cost-effective”. 17) Den skal kræve et minimum af specialiseret udstyr (Oikarinen, 1990)(Andreasen et al., 2004)(Qin, Ge, & Bai, 2002)(Prevost et al., 1994)(Oikarinen et al., 1992). På baggrund af ovenstående krav placeres en fiksation i overkæben som oftest på den incisale halvdel af facialfladerne. Dette skyldes, at fiksationen på denne måde er lettere at holde ren, og at der facialt er tilstrækkeligt med plads, således at der ikke okkluderes på fiksationen. Ulempen ved den faciale placering i overkæben er et dårligere resultat rent æstetisk. I tilfælde med ekstremt høje æstetiske krav kan man vælge at placere fiksationen oralt eller evt. approximalt. Ved approximal placering udgøres fiksationen af plast. Ulempen ved dette er, udover at det er svært at holde rent, at plasten let frakturerer, og at det er meget vanskeligt at fjerne efterfølgende (Berthold et al., 2012). Når fiksationen placeres palatinalt i overkæben, vil den i de fleste tilfælde ligge tæt op mod gingiva medfølgende gingivitis. Ved fiksation i underkæben vælger man typisk at placere fiksationen lingualt af hensyn til okklusionsforhold. Her opstår ikke samme tætte relation til gingiva som i overkæben. Når tanden er repositioneret, kan det være fordelagtigt at lade patienten okkludere på et materiale (fx aftryksmateriale), mens man fikserer tanden. Herved undgår man at fiksere tanden i en forkert position (Croll, 1991). Der er forskellige meninger om, hvor mange tænder der skal indgå i fiksationen. Således mente Oikarinen i 1987, at inddragelse af 2 ikke-traumatiserede nabotænder på hver side af den traumatiserede tand var optimalt (Oikarinen, 1987). I 1995 konkluderede Ebeleseder et al, at det ikke var fordelagtigt at inddrage mere end én sund tand i fiksationen (Ebeleseder et al., 1995). I 2001 viste von Arx et al., at unilateral fiksation (til én nabotand) eller store mellemrum mellem tænderne reducerer fiksationens effekt. 18 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Forfatterne viste også, at det ikke øger effekten af fiksationen at medinddrage mere end én tand på hver side af den traumatiserede tand (von Arx et al., 2001). Alle patienter skal efter applicering af en fiksation informeres om, at den medfører et initialt ubehag, samt at opretholdelse af en god mundhygiejne er essentielt for helingen efter tandtraumer (Filippi et al., 2002). For at opretteholde en sufficient mundhygiejne rådes patienterne til at supplere den almindelige mundhygiejne med klorhexidinskylninger i fiksationsperioden. Dette reducerer mængden af plaque, og fremmer dermed helingen. For at undgå ubehag efter fjernelsen af fiksationen kan patienterne anbefales at indtage blød kost to uger herefter (MacLeod & Rudd, 2012)(Cohen et al., 2013). Man skal være opmærksom på, at fiksationstyper baseret på syreæts-teknikken ikke kan anvendes i tilfælde, hvor der er store restaureringer/kroner på tænderne. Dette skyldes, at restaureringsmaterialer ikke kan syreætses, og dermed bliver bondingen mellem restaureringen og fiksationen svagere. Derudover kan man i blandingstandsættet og det primære tandsæt være nødsaget at benytte andre metoder, hvis der ikke er nogen nabotænder at fiksere til (Oikarinen et al., 1992). Generelt fikserer man ikke primære tænder. Hvis de rammes af et traume, får de lov at hele spontant, eller også bliver de ekstraheret (von Arx et al., 2001). ”The International Association of Dental Traumatology” har produceret retningslinjer for behandling af dentoalveolære skader. Disse kan findes på www.dentaltraumaguide.org. Her findes en udførlig klinisk vejledning til brug ved fremstilling af fiksationer. Måske er fiksation unødvendigt? Flere studier gennem tiden har rejst tvivl om fikserings indvirkning på prognosen for traumatiserede tænder. I starten af 1970’erne fandt man ikke nogen forskel på helingsfrekvensen i fikserede og ikkefikserede tænder. Ved fikserede rodfrakturerede tænder forekom hårdtvævsheling af rodfragmenterne i signifikant mindre grad, dvs. der sås mindre komplet heling, end ved ikke-fikserede tænder. Begge studier blev udført, inden syreæts-teknikken blev almindelig, og derfor var de undersøgte fiksationer rigide (Cvek et al., 2001). Kristerson & Andreasen fandt i 1983, at fiksation af traumeramte tænder medfører en dårligere heling af både pulpa og parodontiet (Kristerson & Andreasen, 1983). I et studie udført på aber af Mandel & Viidik i 1989 undersøgte man helingen af parodontalligament efter extrusion for hhv. fikserede og ikke-fikserede tænder. Det blev konkluderet, at fiksation ikke havde betydning for parodontalligamentets mekaniske eller histologiske egenskaber. Der blev anvendt en rigid fiksation, og forfatterne konkluderede, at der på 19 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen daværende tidspunkt stadig manglede tilsvarende studier af semi-rigide fiksationer samt af andre traumetyper (Mandel & Viidik, 1989). Paradigmeskift: Syreæts-teknikken opfindes Buonocore opfandt syreæts-teknikken i 1955, og ligesom på mange andre områder indenfor tandbehandling har det medført store ændringer i behandlingsprincipperne, hvad angår fiksation (Oikarinen et al., 1992). I dag anvendes syreæts-teknikken i forbindelse med de fleste fiksationer, både fleksible og mere rigide. Denne metode er mindre traumatisk og mindre tidskrævende end de ældre metoder (Andreasen et al., 2004). Når denne metode anvendes (og fiksationen fjernes igen), sker der en lille irreversibel fjernelse af emalje svarende til det ætsede område. Skaden er dog ikke større end den skade, der ses ved påsætning af brackets i ortodontiske behandlinger. Skaden anses for at være negligeabel, da man kan nøjes med at syreætse et meget lille område (Andreasen & Oikarinen, 2005). Syreæts-teknikken gør brug af flydende materialer som f.eks plast og resin, der udfylder overfladeporøsiteter i emaljen. De flydende materialer kan forstærkes med forskellige materialer såsom tråd eller fiber (Oikarinen & Nieminen, 1994a)(Berthold et al., 2012). Forskellige fiksationsmetoder Suturfiksering En suturfiksation er den enkleste form for fiksation. Suturfiksationen udføres, ved at en sutur føres fra den faciale til den orale gingiva over incisalkanten på den traumeramte tand. Herved forhindres tanden i at bevæge sig for meget i soklen (Andreasen et al., 1987)(Bauss et al., 2002)(Andreasen & Oikarinen, 2005). Denne type fiksation anvendes hovedsageligt som midlertidig fiksation, men kan også anvendes ved gingivale lacerationer, eller hvis en konventionel fiksation ikke kan anvendes pga. utilstrækkelige retentionsmuligheder. Dette kan fx være, hvis den traumeramte tand er inkomplet erupteret, hvis der mangler tænder i naboregionen, eller hvis nabotænderne ikke er egnede til at indgå i fiksationen (Oikarinen, 1990)(Andreasen et al., 1987)(Andreasen & Oikarinen, 2005). Suturfiksationen holder maximalt i et par dage (Oikarinen, 1990). Hvis tanden initialt er meget ustabil, dvs. har en horisontal mobilitet større end 2 mm, bør man fiksere mere rigidt f.eks. med tråd-kompositte, hvorimod man godt kan fiksere med suturfiksation ved sufficient 20 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen stabilitet (Bauss et al., 2002). Det er blevet anbefalet at anvende suturfiksationer i 8-10 dage som alternativ til langvarig rigid fiksation (Cohen et al., 2013). ”Arch bar”/”cap” fiksation Den engelske tandlæge Hammond var den første, der i 1871 beskrev og udviklede den første kendte ”arch bar” fiksation (Oikarinen, 1990). Schuchardt er en undertype ”arch bar” fiksation. Den blevet introduceret af Schuchardt i 1961 (Oikarinen, 1988). Forskellen mellem disse to typer fiksationer er, at Schuchardt fiksationen til sidst dækkes med selvpolymeriserende akryl. ”Arch bar” og Schuchardt fiksationer består af en bukket metalbarre, som fæstnes til tænderne med tråde. Når disse tråde strammes, forhindres tanden i at bevæge sig i incisal retning. Fleksibiliteten afhænger af, hvor stramt løkkerne er snoet om tænderne. Ulemperne ved disse fiksationer er, at de er vanskelige at fremstille, da metalbarren skal bukkes, så den passer præcist til tandbuen, da den ellers vil have en ortodontisk effekt. Derudover vil trådene som holder metalbarren på plads med tiden løsnes, hvorved disse vil hvile mere og mere på gingiva medfølgende gingivitis (Oikarinen, 1988). Denne skadelige indvirkning på gingiva har man gjort opmærksom på så tidligt som i 1947. En fordel ved “arch bar” fiksationer er, at de ikke kræver nogen laboratorietekniske faser (Mortensen, 1972). Schuchardt fiksationen og andre “arch bar” fiksationer er gennem tiden blevet benyttet til immobilisering efter tandluxationer, alveolefrakturer, kæbefrakturer og kæbekirurgi (Oikarinen & Nieminen, 1994b)(Oikarinen, 1988)(Oikarinen, 1987). Schuchardt fiksationen er absolut rigid pga. akryldækket, mens ”arch bar” tillader en smule mere mobilitet, omend den stadig er rigid. På baggrund af dette bør disse fiksationstyper ikke anvendes til traumeramte tænder. Fiksation med rigide ”arch bar” fiksationer ved tandluxationer er efterhånden blevet erstattet fuldstændigt af fleksible fiksationsmetoder baseret på syreæts-teknikker (Oikarinen & Nieminen, 1994b)(Oikarinen, 1988). ”Arch bar” fiksationer er vanskelige at anvende i det primære og det blandede tandsæt pga. retentionsproblemer (Oikarinen, 1987). Her kan man i stedet anvede såkaldte ”cap” fiksationer (Simpson & 21 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Associate, 1974) (Andreasen & Oikarinen, 2005). Denne fiksationstype har været anvendt til at fiksere luxerede tænder med alveolefrakturer, og fremstilles typisk af rigidt selvpolymeriserende akryl. Man kan også anvende et fleksibelt plastisk materiale eller lyspolymeriserende akryl (Oikarinen, 1990).”Cap” fiksationer kan fremstilles direkte eller indirekte. Fordelen ved den direkte metode er, at den fremstilles direkte i munden. Ulempen er dog, at de tit bliver meget klodsede, uæstetiske, uhygiejniske og svære at tage ud. Disse ulemper kan reduceres en smule ved den indirekte teknik, hvor fremstilligen foregår på en gipsmodel. Dette kræver aftrykstagning, hvilket er en ulempe og ofte kontraindiceret efter et tandtraume pga. mobilitet af tænderne (Oikarinen, 1990)(Andreasen et al., 2004). Derudover er også denne type fiksation fuldstændig rigid og meget plaqueretinerende, hvilket forringer helingen. (Andreasen et al., 2004). Fiksation med ortodontisk apparatur Fiksation med ortodontiske bånd blev anvendt i højere grad, inden syreæts-teknikken blev opfundet. Metoden indebærer, at ortodontiske præfabrikerede bånd cementeres omkring tanden, og forankres med kompositte til et tilsvarende bånd på nabotanden (Andreasen et al., 1987). Fiksering med ortodontiske bånd medfører en dårligere prognose i forhold til syreæts-baserede fiksationer (Andreasen et al., 1987)(Yates, 1992). Årsagen til dette kan skyldes, at selve applikationen af de ortodontiske bånd kan være traumatisk, således at blodkar apikalt bliver komprimerede. En anden ulempe, når man anvender ortodontiske bånd, er, at fysiske kræfter påføres de fikserede tænder, hvorved der kan ske en displacering af den traumeramte tand medfølgende negativ indflydelse på helingen. Grunden til, at det er den traumeramte tand og ikke den intakte tand, der bliver displaceret, er, at parodontiet her er mindre modstandsdygtigt pga. traumet (Andreasen et al., 1987)(Prevost et al., 1994). Fiksation med ortodontisk udstyr som vi kender det i dag, blev introduceret i 1979 af Krenkel et al. Her fastgøres ortodontiske brackets med kompositte på facialfladerne, hvorefter en tråd føres fra bracket til bracket, og fastgøres med kompositte på hver bracket. Denne type fiksation er kun egnet til klinikker, hvor der rutinemæssigt appliceres brackets på tænder (Oikarinen, 1990)(Filippi et al., 2002). Ligeledes er denne fiksationstype ikke den mest optimale set fra patienters synspunkt, da fiksationen i sig selv 22 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen er voluminøs, og derfor irriterer de orale væv mekanisk (hvorved tale evt. kan vanskeliggøres) (Filippi et al., 2002). Et studie af Prevost et al. undersøgte i 1994, hvor stor en ortodontisk kraft der udøves på tænderne, når de er fikserede med ortodontiske brackets og forskellige ortodontiske tråde. Resultaterne viste, at det i praksis er nærmest umuligt at konstruere en neutral ortodontisk fiksation. Ligeledes fandt forfatterne, at rektangulære og nikkel-titanium tråde udøver en større kraft på tænderne i forhold til runde og kvadratiske samt rustfrit stål og chrom-cobolt tråde. Hermed fraråder forfatterne at bruge retangulære og/eller nikkeltitanium tråde. Årsagen til, at nikkel-titanium tråde udøver en større kraft, er, at de er mere elastiske, og derfor er de vanskeligere at tilpasse i slotten. Slotten er rektangulær, og derfor kan kun de runde og de kvadratiske tråde rotere i slotten. Derfor bliver der udøvet større kræfter på tænderne ved brug af rektangulære tråde (Prevost et al., 1994). Kompositte/akryl fiksation En kompositte plast fiksation fremstilles af lyspolymeriserende eller kemisk hærdende kompositte materialer, som appliceres på en syreætset emaljeoverflade henover approximalrummene fortløbende fra tand til tand, enten sammenhængende eller brudt i mindre dele beliggende svarende til approximalrummene. I stedet for konventionel kompositte kan man anvende akrylmateriale eksempelvis Protemp®, som er en kemisk hærdende bis-akrylkompositte eller Triad Gel, som er en lyshærdende farveløs akrylgel. Fiksationstypen er bl.a. æstetisk acceptabel, let at fremstille, og materialerne er let tilgængelige på klinikken. Fiksationen opfylder mange af kravene til en optimal fiksation (Oikarinen, 1990)(Filippi et al., 2002)( Andreasen & Oikarinen, 2005)(Oikarinen et al., 1992). Ulemperne ved denne type fiksation er dels en øget rigiditet og dels sværere renhold i forhold til tråd-kompositte fiksationen. Pga. det svære renhold medfører den hyppigere irritation og inflammation af gingiva (Filippi et al., 2002). Derudover er der tendens til fraktur af plasten approximalt, når tanden udsættes for okklusale kræfter. Sidstnævte ulempe var årsagen til, at man begyndte at understøtte kompositten med tråd (Andreasen & Oikarinen, 2005)(Oikarinen et al., 1992). 23 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Førhen blev Protemp® sjældent anvendet til fiksationer (Oikarinen & Nieminen, 1994a). Dette skyldes formentlig, at Oikarinen et al. i 1992 fandt, at Protemp® fiksationen er rigid, dog i mindre grad end Triad Gel fiksationer og rigide tråd-kompositte fiksationer (Oikarinen et al., 1992). I 2002 fandt man ligeledes, at denne type fiksation tillader mindst mobilitet, og derfor er mere rigid i forhold til fleksible tråd-kompositte, bracket fiksationer og TTS (Filippi et al., 2002). Siden er det blevet vist in vivo, at denne fiksation tillader mere bevægelse af tanden end først antaget, og derfor anvendes denne nu hyppigt (Andreasen & Oikarinen, 2005). Der har således været delte meninger om rigiditeten af denne type fiksation. Det må dog formodes, at kompositte/akryl-fiksationen er mere rigid end eksempelvis tråd-kompositte-fiksationen. Tråd-kompositte fiksation Tråd-kompositte metoden blev oprindeligt introduceret i 1980 af Neaverth og Goerig. Fiksationsmetoden blev siden hen modificeret af Oikarinen i 1987. Fiksationen opfylder de fleste krav til tandfiksationer. Den er æstetisk tilfredsstillende, hygiejnisk, og øger ikke risikoen for gingivitis. Den er let at konstruere, og den tillader endodontisk behandling samt vitalitetstest af de fikserede tænder (ligesom kompositte fiksationer) (Oikarinen, 1988)(Oikarinen, 1987)(Andreasen & Oikarinen, 2005). Derfor anbefales denne type fiksation generelt (Ebeleseder et al., 1995) (Oikarinen, 1987)(Andreasen & Oikarinen, 2005). Samtidig løser tråd-kompositte fiksationen problematikken angående rent kompositte fiksationer, der frakturerer approximalt, da der her ikke nødvendigvis appliceres kompositte henover approximalrummene (Oikarinen, 1990). Der har gennem årene og forfattere imellem været anvendt forskellige trådtykkelser. Således blev der i et studie af Bauss et al. fra 2002 anvendt en tråd på 0,5mm (Bauss et al., 2002). Dette på trods af, at det tilbage i 1988 blev vist, at der ved brug af en tynd tråd (0,3 mm) er tilstrækkelig stabilitet til at modvirke displacering af den traumeramte tand. (Oikarinen, 1988). Et studie fra 2005 af Andreasen & Oikarinen fastslog dog, at man typisk anvender en tråd på 0,4mm (svarer til 0,016in) (Andreasen & Oikarinen, 2005). Tråden klippes af i den ønskede længde, bukkes så den passer til tændernes kurvaturer, appliceres incisalt på facialfladerne, og fastgøres med kompositte (Filippi et al., 2002). Det er vigtigt, at tråden løber frit, men stramt over tandens overflade. Det er således ikke tvingende nødvendigt, at tråden er i direkte kontakt med tandens overflade, så længe at kompositten holder tråden fast og stramt til tandens overflade (Oikarinen, 1990). 24 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Indtil 1995 var man af den opfattelse, at tråd-kompositte fiksationer var rigide. Derfor var det et overraskende fund, da et studie af Ebelseder et al. viste, at de var mindre rigide end først antaget (Ebeleseder et al., 1995). Tråd-kompositte fiksationen er således som udgangspunkt fleksibel, men rigiditeten kan varieres, fx ved anvendelse af en tykkere (0,5mm (svarer til 0,020in))/tyndere (0,3mm (svarer til 0,012in)) tråd eller ved at applicere kompositte plast langs hele trådens længde henover approximalrummene. De tilfælde hvor man ønsker en mere rigid fiksation, kan f.eks være ved rodfrakturer (Oikarinen, 1988)(Oikarinen, 1987)(Andreasen & Oikarinen, 2005). Når kompositte plasten dækker hele tråden, reduceres længden af fri deformérbar tråd, og dermed nedsættes elasticiteten (Ebeleseder et al., 1995). Når en tråd anvendes som en del af fiksationen, skal man være opmærksom på, at der ved vitalitetstest kan opnås falsk-positive resultater, hvis vitalitetstesteren placeres direkte på tråden (Oikarinen, 1987)(Oikarinen et al., 1992). Tråd-kompositte fiksationen viste sig i et studie at være mindre irriterende end kompositte- og bracketsfiksationer, hvormed denne blev tolereret bedre af de involverede forsøgspersoner (Filippi et al., 2002). Det viste sig i et andet studie, at især den rigide udgave af denne type fiksation var plaqueretinerende, og på trods af instruktion i mundhygiejne sås øget plaqueforekomst samt inflammationstegn i gingiva efter 4 ugers fiksation (Bauss et al., 2002). Fiksation med tråd-kompositte retter de okklusale kræfter på næsten normal vis. Derfor er fiksationsvarigheden ikke nær så kritisk en prognostisk faktor for helingskomplikationer som ved andre typer fiksation. Varigheden af denne fiksation kan dermed ifølge visse forfattere forlænges, i så lang tid der er brug for, inden der opnås klinisk heling af hårdtvæv og blødtvæv (Oikarinen, 1990). En tråd-kompositte fiksation kan ikke anvendes, hvis der er sket omfattende skader på de omkringliggende væv, hvis der mangler nabotænder at fiksere til, og/eller hvis disse har store restaureringer (Oikarinen, 1988)(Oikarinen, 1987). I det primære og i det blandede tandsæt kan det ind i mellem være nødvendigt med andre typer fiksationer grundet retentionsproblemer (Oikarinen, 1990). Årsagen til, at man ikke anvender tråd-kompositte fiksation, hvis der mangler nabotænder, skyldes, at en øget afstand mellem den fikserede tand og nabotænderne reducerer effekten af fiksationen. Dette begrundes med, at den øgede afstand medfører en øget længde af ståltråd mellem tænderne og dermed en større elasticitet og en mindre rigiditet (Ebeleseder et al., 1995). 25 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Fiberforstærket fiksation Kompositte plast fiksationer kan udover med tråd forstærkes med forskellige former for fiber. Kvarts-fibre (glasfiber) fiksationen blev introduceret af Andreasen et al. i 1983 (Oikarinen, 1990). Disse fibre er tandfarvede, hvilket fremmer æstetikken af en facial fiksation (Berthold et al., 2012). Ligesom ved trådkompositte fiksationen undgår man fraktur af kompositte plast henover approximalrummene (Oikarinen et al.,1992). Fibrene kan enten være vævede, knyttede (som et reb) eller ”strukturløse”. Kevlar er et af de hyppigst anvendte mærker. Alle fiberforstærkede fiksationer er som udgangspunkt fleksible (fiksationen tillader bevægelse af tanden). Rigiditeten afhænger af fiberens mekaniske egenskaber, herunder elasticitetsmodul, om fiberen er imprægneret med resin eller ej, samt af hvilken type kompositte fiberen fastgøres med (Berthold et al., 2012)(Oikarinen et al., 1992). I et studie Berthold et al. fra 2012 viste denne fiksationsmetode sig at være mere rigid end tråd-kompositte fiksationen (Berthold et al., 2012)(Andreasen et al., 2004). TTS Von Arx et al. udviklede i 2001 TTS (Titanium Trauma Split) teknikken (von Arx et al., 2001). TTS er en præfabrikeret titanium tråd med rhomber. Fiksationen appliceres ved at klippe et stykke af tråden i den ønskede længde, bukke den så den passer til tændernes kurvatur, og dernæst applicere den incisalt på facialfladerne. Én rhombe pr. tand fyldes ud med lyspolymeriserende kompositte (Filippi et al., 2002). I et studie af Filippi et al. undersøgte man forsøgspersonernes subjektive vurdering af TTS i forhold til de 3 mest anvendte metoder (tråd-kompositte, komposittefiksation og fiksation med ortodontiske brackets). Det viste sig, at TTS var den mindst irriterende, og derfor blev tolereret bedre af forsøgspersonerne. 26 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Derudover var TTS den mindst tidskrævende metode både at applicere (8,5min) og fjerne (3,7min). Dette kan vise sig at være en fordel, når man arbejder med yngre patienter (von Arx et al., 2001)(Filippi et al., 2002). Aftagelig fiksation Syre-ætsbaserede fiksationer kan som regel ikke afhjælpe okklusal overbelastning. I de tilfælde hvor det ikke er muligt at undgå okklusal belastning, eller hvor der er retentionsmæssige problemer i form af manglende nabotænder, kan man i stedet vælge at fremstille en aftagelig fiksation af polycarboxylat og polyakryl. Fiksationen fremstilles i form af en skinne, hvor akrylen fjernes svarende til den traumeramte tand. Herved okkluderes der kun på skinnen i naboregioner. Hvis den traumeramte tand initialt er meget mobil, er det kontraindiceret at tage aftryk til den aftagelige fiksation. I disse tilfælde bør tanden fikseres med en fast fiksation forinden. Qin et al. fandt i 2002, at antallet af komplikationer i forbindelse med aftagelige fiksationer var meget lave 3 år efter traumet (Qin et al., 2002)(Simpson & Associate, 1974). Andre fiksationsmetoder Der findes forskellige metoder til at fiksere enkelte tænder uden involvering af nabotænderne. Metoderne anvender en skrue i hele tandens aksiale udstrækning. Skruen fæstnes i den apikale knogle. Disse fiksationstyper er som udgangspunkt ikke anvendt i dag. Den overordnede betegnelse for disse enkelttandsfikseringer er transdentale fikseringer. De er komplekse at fremstille, og indgrebet er meget invasivt og svækkende for tanden. Dette kan være forklaringen på, at transdental fiksation ofte fører til inflammatorisk resorption og andre komplikationer. Studier har rapporteret en succesrate på 80 % for stifter af titanium og aluminiumoxid samt øget hårdtvævsheling, dvs. mere komplet heling ved rodfrakturer. Der er dog ikke blevet foretaget nok studier om transdentale fiksationer til at klarlægge evidensen for deres succes (Oikarinen, 1990). Man kan anvende tråd til at fiksere tænder uden at anvende kompositte. Tråden kan således appliceres på tænderne, ved at man lægger den i 8-tal omkring de enkelte tænder eller ved at ligge den som en løkke omkring flere tænder ad gangen. Tråden strammes herefter ved at snurre de to ender tæt sammen, så 27 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen tråden strammes godt til, og tråden er herved fastgjort. Denne type trådfiksering uden kompositte går hurtigt i stykker pga. belastningen, der kommer af stramningen. En anden ulempe ved denne fiksationstype er, at efterhånden som trådløkkerne langsomt bliver slappere, glider tråden langs tanden, og lægger sig på gingiva medfølgende gingivitis uanset grad af mundhygiejne. Derfor anbefales denne type fiksation ikke (Oikarinen, 1990). Endeligt skal det nævnes, at man kan vælge at anvende en Maryland ætsbro til fiksation i tilfælde af rodfrakturer eller ved meget parodontalt svækkede tænder (Oikarinen, 1990). Diskussion De artikler vi har anvendt, strækker sig over en tidsperiode fra 1966 til 2013. Der er med andre ord tale om studier og informationer fra en lang årrække. Det er tydeligt, at der igennem tiden sker væsentlige skift i tilgangen til fiksering af traumeramte tænder. Det mest markante skift er i høj grad sket fra langvarig og rigid fiksering til så kortvarig som muligt og fleksibel fiksering med syreæts-teknikker. Således lyder retningslinjerne i dag på, at man i alle tilfælde og gennem hele fikseringsperioden fikserer med kompositte plast/akryl med eller uden tråd. I første tilfælde anvendes kompositte eller flowplast i kombination med en rund 0,016 ståltråd, en ortodontisk retentionstråd eller alternativt TTS. Hvis der ikke anvendes tråd, benytter man som oftest Protemp® som fiksationsmateriale. Disse fiksationstyper er fleksible, og tillader således bevægelighed af tanden samtidigt med, at tanden holdes stabilt i sin anatomiske position. Bevægeligheden stimulerer revaskularisering både af pulpa og af parodontium. Herved accelereres helingen, og komplikationer såsom pulpanekrose og ankylose minimeres. Det er ikke alle studier på området, der har kunnet bekræfte, at rigid fiksation medfører flere komplikationer, men det er generelt antaget, at det hænger sådan sammen. Hvad angår varigheden af fikseringen, afhænger den af traumetypen, se skema side 4. Som udgangspunkt fikseres i 2 uger ved skade på parodontalligamentet, og i 4 uger ved hårdtvævsskader. Baggrunden for dette er den tidligere nævnte korte helingstid for parodontalligamentet (stabilitet opnås på 1-2 uger) samt den længere helingstid for hårdtvæv. Længerevarende fiksering er unødvendig for opnåelse af yderligere stabilitet, og kan ifølge de fleste medføre ankylose samt øget plaqueakkumulering. Igen er ikke alle kilder enige på dette punkt, men der hersker en bred enighed om, at det er overflødigt og risikabelt at fiksere i længere perioder. I tilfælde hvor avulserede tænder er blevet opbevaret uhensigtsmæssigt, og hvor det formodes, at parodontalligamentet er nekrotisk, fikseres langvarigt med henblik på at opnå ankylosedannelse. Rationalet bag dette er, at patienten på denne måde kan bevare sin egen, om end 28 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen ankyloserede tand, i en vis tidsperiode som alternativ til at miste tanden med det samme. De retningslinjer der er gældende i dag, bygger på IADT’s ”consensus statement” fra 2012. Denne bygger igen på et grundigt review af litteraturen på området, samt på ekspertvurderinger i de tilfælde hvor data ikke er tilstrækkelige. Retningslinjerne er med andre ord baserede på det højest muligt opnåelige evidensniveau, og i visse tilfælde er det højest muligt opnåelige evidensniveau ”best clinical practice”. Det i vores derudover anvendte artikler højst opnåede evidensniveau er randomiserede kliniske undersøgelser udført på dyr. Vi har således ikke kunne finde metaanalyser inden for området. En del artikler bygger på pro- og retrospektive studier af patienter med forskellige typer af traumer. Det er som udgangspunkt svært at opnå et højere evidensniveau for studier på området. Dette skyldes, at man selvfølgelig ikke kan forsvare etisk at inducere traumer på forsøgspersonernes tænder. Man må derimod ”tage til takke” med de skader, patienterne kommer med. Derudover er det i den ofte relativt kaotiske situation ikke realistisk, at patienten henvises til forskerregi for nødbehandling, både pga. det tidsmæssige og det rent empatiske/omsorgsfulde aspekt. I forbindelse med kildernes aktualitet kan man, ud over udgivelsesåret, diskutere om resultaterne fra de forskellige studier direkte kan overføres til generelle antagelser: Således er en del studier blevet udført på fx rodfrakturerede, replanterede eller autotransplanterede tænder. Derudover er en del studier udført på dyr. Det er svært at sige, hvor stor overensstemmelse der er mellem de forskellige specier samt mellem de forskellige traumetyper, men umiddelbart skulle man mene, at resultatet for én type giver et godt grundlag for kendskab til generelle mekanismer. Der er blevet sat spørgsmålstegn ved, om der overhovedet er et behov for at fiksere traumeramte tænder: Hvis fiksering kan medføre komplikationer, og visse studier oven i købet har vist, at fiksering ikke har en positiv indflydelse på helingen, er det så ikke bedre at lade helt være med at behandle på denne måde? Hvis det skulle være tilfældet, at de nævnte studier tegner et realistisk billede af virkeligheden, er det alligevel undertegnedes opfattelse, at fiksering trods alt er nødvendig. Dette for at afhjælpe eventuelle smerter fra traumeramte tænder. Således ses det hyppigt, at patienter klager over smerter ved fjernelse af fiksation. Derudover er fiksering nødvendig, for at tanden holdes i en stabil position, indtil helingen er tilstrækkelig fremskreden. Tidligere i opgaven blev det beskrevet, hvordan Ebeleseder et al. foreslår, at man kan individualisere fiksationsvarigheden ved jævnligt at mobilitetsteste den fikserede tand. Når tanden er blevet tilstrækkeligt stabil, kan fiksationen fjernes. Det er i teorien rationelt med en sådan individuel tilgang til behandlingen, men i praksis kan det ikke lade sig gøre: For at teste tandmobiliteten må man hver gang afmontere fiksationen, evt. på bekostning af helingen. Samtidigt er metoden cost-benefit-mæssigt for 29 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen ressourcekrævende. Som nævnt fandt et studie fra 2002, at der er få komplikationer forbundet med brugen af den aftagelige fiksation. Selvom aftryk til fremstillingen af fiksationen skulle være mulig, anbefaler vi som udgangspunkt ikke denne type fiksation, da der mangler litteratur på området. Både tråd-kompositte fiksationen og TTS opfylder i tilfredsstillende grad, og i højere grad end de andre fiksationstyper, samtlige af de 17 krav vi andetsteds i opgaven har opstillet. Det skal her nævnes, at man også godt kan anvende fiber i stedet for tråd, hvilket er implicit i resten af diskussionen. Undertegnede er, efter gennemgangen af vores anvendte litteratur, kommet frem til, at den mest hensigtsmæssige fiksationstype dog er TTS. Dette skyldes, at denne fiksaiton i forhold til tråd-kompositte fiksationen er bedre tolereret af forsøgspersoner, og mindre tidskrævende ved både fremstilling og fjernelse. Desværre er TTS en dyr behandling, og alene af den grund vil det i de fleste tilfælde trods alt være indiceret at fremstille en tråd-kompositte fiksation. Ved tids- eller materialenød kan man som alternativ fremstille en kompositte plast/akryl fiksation. Denne opfylder i tilfredsstillende grad de 17 krav, dog ikke i nær så høj grad som de to førnævnte. Hvad angår varigheden af fiksationen, har vi ikke fundet frem til overbevisende grunde til at ændre de generelle retningslinjer. Vi er med andre ord enige med de gældende retningslinjer baseret på IADT’s ”consensus statement” fra 2012. Dog kan vi ikke finde frem til IADT’s holdning til, hvor mange sunde tænder der skal inddrages i fiksationen. Vi erklærer os enige med von Arx et al, der som tidligere beskrevet i 2001 viste, at det er mest fordelagtigt at inddrage én sund nabotand på hver side af den traumeramte tand. Konklusion Vi har foretaget et litteraturstudie med henblik på at finde frem til den mest optimale form for og varighed af en fiksation på traumeramte tænder. Rationalet bag fiksering er, at tanden stabiliseres, hvorved parodontalligamentet kan hele uforstyrret. Fiksation har, udover at kunne afhjælpe smerter fra traumeramte tænder, betydning for heling af både parodontium og pulpa. En optimal fiksation kan føre til en øget grad af heling, hvorimod en utilstrækkelig fiksation kan medføre flere helingskomplikationer. En for rigid eller langvarig fiksation kan således forhindre tilstrækkelig bevægelse af tanden i alveolen. Dette kan øge risikoen for ankylose og/eller pulpanekrose. Derudover kan en ringe udført fiksation eller igen en for lang fiksationsvarighed medføre øget plaqueakkumulering og deraf fæstetab. Det er med andre ord vigtigt, at fiksationen udføres lege artis. Vi anbefaler i denne forbindelse at følge IADT’s retningslinjer fra 2012, da vores studie af litteraturen på området ikke har givet anledning til at anfægte disse retningslinjer. Derfor skal tænder med skader på parodontalligament fikseres i 2 uger, og tænder med hårdtvævsskader fikseres i 30 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen 4 uger. Der skal som udgangspunkt anvendes TTS som fiksationsmetode, dog kan fiber/tråd-kompositte eller kompositte/akryl fiksationer anvendes ved tidsnød eller af økonomiske årsager. 31 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen Litteraturliste 1. Andersson, L. Epidemiology of traumatic dental injuries. Pediatric Dentistry 2013:35(2):102–5. PubMed:23635975 2. Andersson, L., Andreasen, J. O., Day, P., Heithersay, G., Trope, M., Diangelis, A. J.,Tsukiboshi, M. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2012: 28(2):88–96. PubMed: 22409417 3. Andersson, L., Blomlöf, L., Lindskog, S., Feiglin, B., & Hammarström, L. Tooth ankylosis. International Journal of Oral Surgery 1984: 13(5), 423–431. PubMed:6438004 4. Andersson, L., Lindskog, S., Blomlof, L., Hedstrom, K. G., & Hammarstrom, L. Effect of masticatory stimulation on dentoalveolar ankylosis after experimental tooth replantation. Endodontics & Dental Traumatology 1985: 1(1):13–6. PubMed:3858091 5. Andreasen, F. M., Andreasen, J. O., & Bayer, T. Prognosis of root-fractured permanent incisors-prediction of healing modalities. Endodontics & Dental Traumatology 1989:5(1):11–22. PubMed:2598879 6. Andreasen, F. M., & Pedersen, B. V. Prognosis of luxated permanent teeth--the development of pulp necrosis. Endodontics & Dental Traumatology 1985: 1(6), 207–20. PubMed:3867505 7. Andreasen, F. M., Zhijie, Y., Thomsen, B. L., & Andersen, P. K. Occurrence of pulp canal obliteration after luxation injuries in the permanent dentition. Endodontics & Dental Traumatology 1987: 3(3):103–15. PubMed:3476298 8. Andreasen, J. O. Periodontal healing after replantation of traumatically avulsed human teeth: Assessment by mobility testing and radiography. Acta Odontologica Scandinavica 1975a: 33(6), 325–335. 9. Andreasen, J. O. The effect of splinting upon periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. Acta Odontologica Scandinavica 1975b: 33(6):313–323. 10. Andreasen, J. O., Andreasen, F. M., Mejàre, I., & Cvek, M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 2. Effect of treatment factors such as treatment delay, repositioning, splinting type and period and antibiotics. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2004: 20(4):203–11. PubMed:15245519 11. Andreasen, J. O., Bakland, L. K., & Andreasen, F. M. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 3. A clinical study of the effect of treatment variables such as treatment delay, method of repositioning, type of splint, length of splinting and antibiotics on 140 teeth. Dental Traumatology : Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2006: 22(2):99–111. PubMed:16499633 12. Andreasen, J. O., & Hjørting-Hansen, E. Replantation of teeth 1. Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after accicental loss. Acta Odontologica Scandinavica 1966:24(3):26386. PubMed:5225449 32 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen 13. Andreasen, J. O., & Kristerson, L. The effect of limited drying or removal of the periodontal ligament. Periodontal healing after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Acta Odontologica Scandinavica 1981:39(1):1-13. PubMed:6943904 14. Andreasen, J. O., & Oikarinen, K. Dentale og orale skader. Tandlægebladet 2005:109:12-22. 15. Bauss, O., Schilke, R., Fenske, C., Engelke, W., & Kiliaridis, S. Autotransplantation of immature third molars: influence of different splinting methods and fixation periods. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2002:18(6):322–8. PubMed:12656866 16. Berthold, C., Auer, F. J., Potapov, S., & Petschelt, A. Rigidity evaluation of quartz-fiber splints compared with wire-composite splints. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2012: 28(1):65–74. pubmed:21790986 17. Caliskan, M. K., & Pehlivan, Y. Prognosis of root-fractured permanent incisors. Dental Traumatology 1996:12(3):129–136. PubMed: 9028190 18. Cohen, A. S., Shen, T. C., & M. Anthony Pogrel. Transplanting teeth successfully: autografts and allografts that work. Journal of the American Dental Association 2013:126(4):481–85. 19. Croll, T. P. Bonded composite resin/ligature wire splint for stabilization of traumatically displaced teeth. Quintessence International 1991: 22(1):17–21. PubMed:1784715 20. Cvek, M., Andreasen, J. O., & Borum, M. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17 years. Dental Traumatology 2001: 17(2):53-62. PubMed: 11475947 21. Cvek, M., Mejàre, I., & Andreasen, J. O. Healing and prognosis of teeth with intra-alveolar fractures involving the cervical part of the root. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatolog 2002: 18(2):57–65. PubMed:12184212 22. Diangelis, A. J., Andreasen, J. O., Ebeleseder, K. a, Kenny, D. J., Trope, M., Sigurdsson, A.,Tsukiboshi, M. (2012). International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2012: 28(1):2–12. PubMed: 22230724 23. Ebeleseder, K. a, Glockner, K., Pertl, C., & Städtler, P. Splints made of wire and composite: an investigation of lateral tooth mobility in vivo. Endodontics & Dental Traumatology 1995:11(6):288– 93. PubMed:8617165 24. Filippi, A., von Arx, T., & Lussi, A. Comfort and discomfort of dental trauma splints - a comparison of a new device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2002:18(5):275–80. PubMed:12427202 25. Hammarström, L., Blomlöf, L., & Lindskog, S. Dynamics of dentoalveolar ankylosis and associated root resorption. Endodontics & Dental Traumatology 1989: 5(4):163–75. PubMed:2517781 33 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen 26. Kristerson, L., & Andreasen, J. O. The effect of splinting upon periodontal and pulpal healing after autotransplantation of mature and immature permanent incisors in monkeys. International Journal of Oral Surgery 1983:12(4):239–249. PubMed:6418671 27. Kristerson, L., & Andreasen, J. O. Influence of root development on periodontal and pulpal healing after replantation of incisors in monkeys. International Journal of Oral Surgery 1984:13(4):313–323. PubMed:6434451 28. Lauridsen, E., Hermann, N. V., Gerds, T. A., Kreiborg, S., & Andreasen, J. O. Pattern of traumatic dental injuries in the permanent dentition among children, adolescents, and adults. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2012:28(5):358–63. PubMed: 22805514 29. Lello, J. L., & Lello, G. E. The effect of interdental continuous loop wire splinting and intermaxillary fixation on the marginal gingiva. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1988:17(4):249–52. PubMed:3139796 30. Lindskog, S., Pierce, a M., Blomlof, L., & Hammarstrom, L. The role of the necrotic periodontal membrane in cementum resorption and ankylosis. Endodontics & Dental Traumatology 1985: 1(3):96–101. PubMed:3860382 31. MacLeod, S. P. R., & Rudd, T. C.Update on the management of dentoalveolar trauma. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2012:20(4):318–24. Pubmed:22695625 32. Mandel, U., & Viidik, A. Effect of splinting on the mechanical and histological properties of the healing periodontal ligament in the vervet monkey (Cercopithecus aethiops). Archives of Oral Biology 1989:34(3):209–17. PubMed:2818270 33. Mortensen, H. Periodontal status after fixation with Sauer's and Schuchardt's arch bars in jaw fractures. International journal of oral surgery 1972:1(1):43-47. PubMed:4634127 34. Nasjleti, C. E., Cafesse, R. G., & Hoke, J. A. Healing after tooth reimplantation in monkeys. A radioautographic study. Oral Surgery, Oral Medicin, and Oral Patology 1975: 39(3):361-75. PubMed:1054135 35. Nasjleti, C. E., Castelli, W. a, & Caffesse, R. G. The effects of different splinting times on replantation of teeth in monkeys. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 1982:53(6):557–66. PubMed:6954434 36. Ngassapa, D. N. B., Freihofer, H.-P. M., & Maltha, J. C. (1986). The reaction of the periodontium to different types of splints. (I). Clinical aspects. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1986:15(3):240-9. PubMed: 3088150 37. Ngassapa, D. N. B., Maltha, J. C., & Freihofer, H.-P. M. The reaction of the periodontium to different types of splints. (II). Histological aspects. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1986:15(3):250–8. PubMed:3088151 38. Oikarinen, K. Functional fixation for traumatically luxated teeth. Endodontics & Dental Traumatology 1987:3(5):224–8. PubMed:3479321 34 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen 39. Oikarinen, K. Comparison of the flexibility of various splinting methods for tooth fixation. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1988:17(2):125–7. PubMed:3133422 40. Oikarinen, K. Tooth splinting: a review of the literature and consideration of the versatility of a wire-composite splint. Endodontics & Dental Traumatology 1990:6(6):237–50. PubMed:2094598 41. Oikarinen, K., Andreasen, J. O., & Andreasen, F. M. Rigidity of various fixation methods used as dental splints. Endodontics & Dental Traumatology 1992:8(3):113–9. PubMed:1289069 42. Oikarinen, K., Gundlach, K. K., & Pfeifer, G. Late complications of luxation injuries to teeth. Endodontics & Dental Traumatolog 1987: 3(6):296–303. PubMed:3481570 43. Oikarinen, K. S., & Nieminen, T. M. Influence of acid-etched splinting methods on discoloration of dental enamel in four media: an in vitro study. Scandinavian Journal of Dental Research 1994a:102(6): 313–8. PubMed:7871352 44. Oikarinen, K. S., & Nieminen, T. M. Influence of arch bar splinting on periodontium and mobility of fixed teeth. Acta Odontologica Scandinavica 1994b:52(4):203–8. PubMed:7985504 45. Prevost, J., Louis, J. P., Vadot, J., & Granjon, Y. (1994). A study of forces originating from orthodontic appliances for splinting of teeth. Endodontics & Dental Traumatology 1994:10(4):179– 84. PubMed:7995249 46. Qin, M., Ge, L., & Bai, R. Use of a removable splint in the treatment of subluxated, luxated and root fractured anterior permanent teeth in children. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2002:18(2):81–5. PubMed:12184217 47. Rock, W. P., & Grundy, M. C. The effect of luxation and subluxation upon the prognosis of traumatized incisor teeth. Journal of Dentistry 1981:9(3):224–30. PubMed:6944333 48. Schwartz, O., Bergmann, P., & Klausen, B. Autotransplantation of human teeth. A life-table analysis of prognostic factors. International Journal of Oral Surgery 1985:14(3):245–258. PubMed: 3926669 49. Simpson, T. H., & Associate, C. A splinting method for replantation of teeth in a noncontiguous arch. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Patology 1974: 38(1):104-8. PubMed: 4525677 50. Skoglund, A., Tronstad, L., & Wallenius, K. (1978). A microangiographic study of vascular changes in replanted and autotransplanted teeth of young dogs. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 1978:45(1):17–28. PubMed: 271284 51. Strobl, H., Haas, M., Norer, B., Gerhard, S., & Emshoff, R. Evaluation of pulpal blood flow after tooth splinting of luxated permanent maxillary incisors. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatolog 2004:20(1):36–41. PubMed: 14998413 35 Behandling af tandtraumer med fiksation - et litteraturstudie af anvendte metoder Kandidatspeciale foråret 2014 Mia Olai & Pernille Rosenberg-Larsen 52. Von Arx, T., Filippi, A, & Lussi, A. Comparison of a new dental trauma splint device (TTS) with three commonly used splinting techniques. Dental Traumatology: Official Publication of International Association for Dental Traumatology 2001:17(6):266–74. PubMed:11766094 53. Yates, J. A. Root fractures in permanent teeth: a clinical review. International Endodontic Journal 1992:25(3):150–7. PubMed:1399064 36
© Copyright 2024