1. No category

KLINISK AFPRØVNING
Kompressionsbehandling
ved venøse bensår
– hvordan får vi mest kvalitet for pengene?
Rie Nygaard, Susan F. Jørgensen
sårsygeplejersker, KvaliCare (www.kvalicare.dk)
Indledning
I den vestlige verden har ca. 10% af befolkningen behand­
lingskrævende kronisk venøs insufficiens, og ca. 1% af be­
folkningen har venøse bensår, som skal behandles med
kompression1.
Kvalitetsmål for behandling af venøse bensår og blan­
dingssår anbefales at være2:
• Overfladisk venøs insufficiens: 60% helet på 3 mdr.,
15% recidiv efter 1 år.
• Blandet venøs insufficiens: 40% helet på 3 mdr.,
40% recidiv på 1 år.
Undersøgelser har vist, at man kan opnå 97% heling på
4 uger3.
I en gennemsnitskommune i Danmark formodes he­
lingstiden for venøse bensår at være ca. 40% på 12 uger3.
Hertil kommer en høj recidivfrekvens på op mod 75%
inden for det første år efter heling4. Helingstiden ved
venøse bensår kan strække sig over mange år, hvilket især
gør sig gældende, hvor kompressionsbehandlingen er
ineffektiv.
Tallene viser, at der er potentiale for forbedring. Fore­
komsten af venøse bensår i befolkningen stiger med al­
deren, og antallet af ældre stiger i de næste årtier. Det er
nødvendigt at effektivisere indsatsen både af hensyn til
livskvaliteten hos disse mange patienter, som det også
konkluderes i en undersøgelse fra Sønderjylland5, men
også af hensyn til samfundets økonomi og kommuner­
nes ressourcer, idet langt den største del af behandlingen
af venøse bensår foregår i primær sektor. KL’s udspil „Nye
sundhedsopgaver – fokus på kompetenceudvikling“, re­
geringens kvalitetsreform (www.kvalitetsreform.dk) og
DSR’s mange udgivelser om kvalitetsudvikling i Sund­
hedsvæsenet påpeger disse forhold.
Det blev beregnet for 10 år siden, at der i Sverige blev
foretaget omkring 5 mio. skiftninger af bensår om året
svarende til omkostninger på ca. 1 milliard kroner6.
Praksis i dag
I Danmark har man i vid udstrækning i mange år an­
vendt flergangs kortstræksbind som kompression ved
venøse bensår. Kortstræksbindene kan beholdes på om
natten, og omlægges hver 3. dag, ikke nødvendigvis om
morgenen. Kortstræksbindene skal vaskes efter hver om­
lægning for at have optimal effekt. Til immobile patien­
ter har man ofte valgt langstræksbind på grund af højt
hviletryk og anbefalet, at de blev taget af til natten på
grund af risiko for afklemning af blodtilførslen og anlagt
igen, inden patienten står op. Først når sårene var he­
let, behandlede man med kompressionsstrømper. Denne
praksis har været udbredt op til sidste del af 90’erne, hvor
moderne flerlagsbandager vandt indpas på det danske
marked. Senest er man begyndt at anvende behandlings­
stømper til bensårspatienter, og intermitterende pneu­
matisk kompression er ved at vinde indpas.
Det viser sig ofte i praksis, at der hersker stor usik­
kerhed og megen mangel på viden omkring, hvordan de
forskellige bandager skal anlægges og vedligeholdes. Stor
udskiftning af plejepersonale i primær sektor (25% årligt
iflg. KL) betyder en stor uddannelsesmæssig udfordring, i
forhold til at holde alle sårbehandlere (sygeplejersker og
ssa-er) opdateret omkring korrekt kompressionsbandage­
ring samt vask og vedligehold af bandager.
For at belyse hvordan kompressionsbehandlingen ser ud
i dag, har vi taget udgangspunkt i et spørgeskema, ud­
fyldt af 25 såransvarlige sygeplejersker fra Vestsjælland.
Af skemaet fremgår, hvilke muligheder for kompres­
sionsbehandling borgerne tilbydes. Det skal bemærkes,
at der af deltagerne er 4 fra lægekonsultation og 2 fra
sygehuset.
Figur 1
Kompressionsformer der benyttes
Antal kommuner
(inkl. 2 sygehuse og
4 lægekonsultationer)
Kompressionsstrømper
1
Langstræksbind
1
Kortstræksbind
3
Kort og langstræksbind
3
Langstræksbind og flerlagsbandager
2
Kortstræksbind og flerlagsbandager
4
Kortstræksbind og andet
1
Kort- og langstræksbind samt
­flerlagsbandager
7
Langstræksbind, flerlagsbandager
og strømper
2
Kortstræksbind, langstræksbind
flerlagsbandager og andet
1
På et spørgsmål, om man mener, at der behov for at høj­
ne kvaliteten af forebyggelse og behandling af venøse
bensår i eget område for at sikre evidensbaseret sygepleje
og behandling, har 24 ud af 25 svaret ja.
Undersøgelsen kan ses på www.kvalicare.dk
SÅR · årgang 15 · nr. 1 · 2007

KLINISK AFPRØVNING
Hvordan får vi mest kvalitet for pengene?
„Hvordan får vi mest kvalitet for pengene“ – det er et
aktuelt spørgsmål i Sundhedsvæsenet generelt. På om­
rådet „behandling af venøse bensår og blandingssår“ er
det værd at overveje, hvilket kompressionsregime vi skal
vælge ud fra dokumenteret viden om effekt og ud fra en
sundhedsøkonomisk synsvinkel.
Kravene til kompressionsformen er:
– Høj sikkerhed
– Høj patientcompliance
– Hurtigst mulig sårheling
– Skal ligge med stabilt subbandagetryk.
– Samfundsøkonomisk (personaletid, materialer,
tabt arbejdsfortjeneste)
EWMA, European Wound Management Association, har
i 2002 udgivet Position Document Understanding compression therapy, som omfatter en anbefalet management pathway til behandlere udarbejdet af et panel af internatio­
nale eksperter7. Her er der taget højde for de ovenstående
aspekter. Se figur 2.
Høj sikkerhed
Kompressionen skal ligge med korrekt subbandagetryk
jf. ankel/armindeksmåling. Anvender man kortstræks-,
langstræks- eller flerlagsbandager, er man afhængig af
den enkelte sygeplejerskes vurdering af, hvordan binde­
ne skal lægges, med risiko for både ineffektiv behandling,
hvis bindene lægges for løst, og voldsomme skader, hvis
bindene lægges for stramt. Dette kan man afhjælpe ved
at anvende bandager med indikator og/eller oplæring i
anlæggelse af kompression med subbandagetrykmåler.
Kompressionsstrømper giver den højeste sikkerhed for
korrekt subbandagetryk8. Behandlingen kræver ingen
yderligere oplæring i anlæggelse udover, hvordan strøm­
perne gives på og tages af. Det betyder, at man, uden at
bringe kvaliteten af kompressionsbehandlingen i fare og
uden risiko, kan medinddrage hjælpere som f.eks. i for­
vejen kommer i hjemmet, i af- og påtagning – også hos
personer med sår.
Patienten selv kan i mange tilfælde også varetage afog påtagning f.eks. til natten eller i forbindelse med bad­
ning.
Høj patientcompliance
Patientcompliance hænger i første omgang sammen med
motivation og viden hos personen med bensåret 9. Pa­
tientinformation, vejledning i egenomsorg og deltagelse
i behandlingen er derfor vigtig.
Det er vigtigt at stile mod optimal bevægelsesfrihed
under behandlingen. Bevægelse i fodleddet og aktivitet
af lægmuskelen synes at være bedre, når behandlingen
gennemføres med kompressionstrømper frem for med
bandager10.
Desuden kan almindeligt fodtøj anvendes, når man
anvender strømper, hvilket ofte er et problem, når man
anvender bandager.
Bedre patientcompliance ved kompressionsbehand­
ling med strømper, sikkerhed for korrekt subbandagetryk
samtidig med hurtigere sårheling og lettere arbejdsgange
Figur 2
Skemaet opdeles i funktionerne vurdering, diagnose, behandling og resultat. Udredning skal omfatte ankel/arm index, evt. tåtryksmåling,
bekræftelse af venøs insufficiens og differentialdiagnostisk udredning. Diagnosen stilles – og man vælger behandlingsstrategi ud fra denne.
Desværre er anvendelsen af anbefalingerne ikke udbredt.
SÅR · årgang 15 · nr. 1 · 2007
KLINISK AFPRØVNING
for behandlere må derfor anses for at være gode
argumenter, for så hurtigt som muligt at anvende
kompressionsstrømper i behandlingen af venøse
bensår og blandingssår.
Hurtigst mulig sårheling
Der er sammenhæng mellem kompressionsform
og ophelingstid.
En søgning i Cochrane biblioteket har vist,
at der ved brug af kompressionsstrømper er 84%
opheling på 12 uger sammenlignet med kortstræks­
bind, som havde 52% opheling på 12 uger11. En
sammenligning af kortstræks og langstræksbind
viste en 35% opheling for kortstræksbind i for­
hold til 58% for langstræksbind 12. Flerlagsban­
dager har opnået 75% sammenlignet med vanlig
behandling13. Som anført i status artikel i 200114
er der foretaget utallige undersøgelser, mange
med få deltagere og alle med forskellige forud­
sætninger, så en egentlig sammenligning på om­
rådet er vanskelig. Disse undersøgelser kan heller
ikke umiddelbart sammenlignes pga forskellighed
i forudsætningerne, men de peger på, at flerlags­
bandager og kompressionsstrømper som netop
anbefales i EWMAs dokument7 giver den korteste
ophelingstid.
Stabilt subbandagetryk
For at virke effektivt skal bandagen holde det tryk, den er
anlagt med. I SÅR 2003 nr. 2 er bragt en artikel „Tag tryk­
ket det falder!“8. Her har man undersøgt trykforholdene
under bandagen over tid. Her gengives nogle af resulta­
terne:
Figur 3
Bandagetype
Subbandagetryk
Subbandagetryk
målt ved anlæggelse målt efter 3 timer
Subbandagetryk
målt efter 11 timer
Kortstræk
52 mmHg (100 %)
29 mmHg (56 %)
Langstræk
42 mmHg (100 %)
36 mmHg (86 %)
26 mmHg (50 %)
30 mmHg (71 %)
Strømpe
38 mmHg (100 %)
32 mmHg (84 %)
målt efter 5 timer
32 mmHg (84 %)
Som det ses er kompressionsstrømperne bedst til at op­
retholde subbandagetrykket over tid. Der er så vidt vides
ikke lavet en tilsvarende undersøgelse hvor flerlagsban­
dager indgår.
Samfundsøkonomi
For at kunne danne sig et overblik over, hvad de forskel­
lige kompressionsbehandlinger koster, har vi nedenfor
beregnet prisen for 6 forskellige kompressionsformer for­
delt på 3 patientcases (figur 4).
Beregningen er foretaget i perioden 2.-6. uge, hvor vi
antager, at ødem i de første 14 dage er effektivt nedban­
dageret, og såret herefter væsker let (som foto).
Figur 4
Patient 1, selvhjulpen
KOMPRESSIONSFORM
Påtagning Aftagning
Vask
Pris/måned
Udføres af Udføres af Udføres af
Kortstræksbind engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
2.090,60 kr.
Kortstræksbind flergangs
hj.pleje
borger
borger
5.063,20 kr.
Langstræksbind flergangs
hj.pleje
borger
borger
7.465,20 kr.
Flerlagsbandage engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
1.915,00 kr.
Kompressionsstrømpe 2 delt
borger
borger
borger
1.832,60 kr.
Kompressionsstrømpe kl. 3
borger
borger
borger
2.071,60 kr.
Patient 2, delvis selvhjulpen
KOMPRESSIONSFORM
Påtagning Aftagning
Vask
Pris/måned
Udføres af Udføres af Udføres af
Kortstræksbind engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
2.090,60 kr.
Kortstræksbind flergangs
hj.pleje
borger
borger
5.063,20 kr.
Langstræksbind flergangs
hj.pleje
borger
borger
7.465,20 kr.
Flerlagsbandage engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
1.915,00 kr.
Kompressionsstrømpe 2 delt
borger
borger
borger
1.832,60 kr.
Kompressionsstrømpe kl. 3
hj.pleje
hj.pleje
borger
3.354,90 kr.

Patient 3, plejekrævende
KOMPRESSIONSFORM
Påtagning Aftagning
Vask
Pris/måned
Udføres af Udføres af Udføres af
Kortstræksbind engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
2.090,60 kr.
Kortstræksbind flergangs
hj.pleje
hj.pleje
hj.pleje
6.721,53 kr.
Langstræksbind flergangs
hj.pleje
hj.pleje
hj.pleje
8.656,87 kr.
Flerlagsbandage engangs
hj.pleje
hj.pleje
-
1.915,00 kr.
Kompressionsstrømpe 2 delt
hj.pleje
hj.pleje
hj.pleje
3.757,60 kr.
Kompressionsstrømpe kl. 3
hj.pleje
hj.pleje
hj.pleje
3.996,60 kr.
Detaljeret beregning kan ses på www.kvalicare.dk
SÅR · årgang 15 · nr. 1 · 2007
KLINISK AFPRØVNING
I sammenligningen har vi benyttet følgende produkter:
Kortstræksbind engangs: Actico fra Activa Healthcare
Kortstræksbindene er nye på det danske marked. De
har en selvklæbende effekt. De kan ligge op til en uge
ad gangen og skal ikke vaskes. Man anlægger polster­
vat under bandagerne.
Kortstræksbind flergangs: Comprilan
Bindene skal lægges om hver 3. dag eller oftere8. Bin­
dene skal vaskes efter hver omlægning.
Langstræksbind: Dauer
Bindene skal tages af til natten pga det høje hviletryk.
Skal vaskes ved ca. hver 3 omlægning eller ved til­
smudsning. Anlægges igen inden udstigning af sengen
om morgenen.
Flerlagsbandage: ProGuide.
Pakningen omfatter også bandage til sårbehandling.
Kan ligge op til l uge. Bindene er engangsmateriale.
Kompressionsstrømpe 2 delt: Activa Hosiery kit
Den 2 delte kompressionsstrømpe er ny på det danske
marked. Den består af en inderstrømpe, der ligger med
10 mmHg i ankelniveau og en yderstrømpe med 30
mmHg. Fordelen ved denne opdeling er dels, at man
kan sove med inderstrømpen på (fixering af sårban­
dage) og derved stadig have kompression på 10 mmHg
om natten, og udover dette kan yderstrømpen lettere
tages på, når den glatte inderstrømpe sidder på benet
i forvejen.
Kompressionsstrømpe: Sigvaris 503 klasse 3
Strømpen skal gives på med strømpepåtager. I eksem­
plet er anvendt easy glide.
Det fremgår af sammenligningen, at der er stor prisfor­
skel ved at benytte de forskellige kompressionsformer.
Den mindste forskel består i valg af kompressionsmate­
riale. De største forskelle opstår pga forskel i tidsforbrug
for plejepersonalet. Dette er også tidligere vist i en costbenifit analyse ved anvendelse af flerlagsbandage i pri­
mærsektoren15. Det er naturligvis af afgørende betydning
for udgifterne, at sårene heler hurtigst muligt.
Et af aspekterne ved plejepersonalets tidsforbrug er trans­
port. Der er stor forskel på, om behandleren går fra lej­
lighed til lejlighed i et boligkompleks, eller om der er
flere kilometers transport i bil på landevejen. Problemets
omfang sættes i et helt andet perspektiv, hvis man tæn­
ker på de afstande, der kan være på Færøerne og i vores
nabolande Norge og Sverige og Finland.
Det fremgår tydeligt, at man også økonomisk har fordel
af at følge EWMAs retningslinier7. Det kan bedst betale
sig at bruge flerlagsbandager og kompressionsstrømper.
SÅR · årgang 15 · nr. 1 · 2007
Diskussion
På baggrund af det gennemgåede materiale (EWMAguidelines, økonomiske beregninger og Jüngers resul­
tater) kunne man foreslå, at man i primær sektor greb
kompressionsbehandling an på følgende måde:
1.Nedbandagering af evt. ødem med flerlagsbandager
(sikre at anvende med hensyn til subbandagetryk,
­billigere at anvende på lang sigt, og de giver den
­bedste effekt).
2.Hos de borgere der ikke tåler flerlagsbandager, ned­
bandageres ødem med lang- eller engangskortstræks­
bind med indikator eller anlagt med subbandage­
trykmåler.
3.Så snart benet er fri for ødem, og såret væsker mindre,
skal man gå over til behandlings-kompressionsstrøm­
per. Dette giver den højeste sikkerhed. De kan ikke
­anlægges med forkert tryk (de er tildelt efter individu­
el måltagning af ekstremitet), de er effektive, da det er
den kompressionsform, der bedst holder subbandage­
trykket over tid, bedst økonomi, og ikke mindst den
højeste grad af patientcompliance. Patienterne kan i
mange tilfælde selv tage strømperne på, enten med
påtager eller med et 2 delt system. Ofte kan en hjem­
mehjælper, der i forvejen er i hjemmet, give strømper­
ne på. Patienterne kan anvende normalt fodtøj, og
strømperne er mere diskrete at gå med end andre
kompressionsformer (body image).
Regimet kunne anvendes til langt de fleste borgere, der
behandles i primær sektor.
De patienter, som er tilknyttet sårcentre, og som ofte
har mere komplekse sygehistorier, kompressionsbehand­
les af specialistsygeplejersker. I disse tilfælde er der måske
ikke det samme behov for at tage højde for, at en kom­
pressionsbehandling skal kunne fungere i hænderne på
et meget stort kommunalt personale.
Pr. tradition tildeles kompressionsstrømper til forebyggel­
se over Servicelovens §97, hvilket betyder involvering af
bevilligende myndighed. Det anbefalede regime betyder,
at kompressionsstrømper i høj grad også anvendes i be­
handlingsfasen. Det medfører, at behandlingsstrømperne
skal være til rådighed i sygeplejedepotet. Behandlings­
strømperne skal altså indgå i stedet for kompressionsban­
dagerne, og det er nødvendigt at indføre retningslinjer,
som sikrer, at strømperne udleveres efter korrekt måltag­
ning. Denne procedure skal naturligvis kvalitetssikres og
kunne varetages af sårsygeplejerske. I kommuner med
egenbetaling er problematikken direkte sammenlignelig,
idet borgeren kun kan være interesseret i at opnå bedst
kvalitet for pengene.
Michael Jünger har vist, at kompressionsstrømper giver
bedst sårheling10 og Peter J. Franks og Christine J Mof­
fatt har i en artikel „Effectiveness and cost effectiveness
of compression bandages should be shown“16 fastslået i
1998, at tiden var inde til at evaluere på, hvordan man le­
verer denne ydelse med det formål at undgå unødig spild
og unødvendig lidelse pga ineffektiv behandling. Man
kan undre sig over, at EWMAs internationale retningsli­
ner for kompressionsbehandling, som blev udgivet 4 år
senere i 2002, stadig ikke følges. Manglende kendskab
kunne være en årsag, manglende sundhedsøkonomisk
fokus hos ordinerende behandlere en anden.
Litteraturliste
1. Struckmann, J. Venøs Insufficiens, Nybroe ApS 2001.
2 Kjær M. 2004 www.saarbogen.dk
3 Olofsson B et al. Optimerad kompression ger bättre resultat, 1996,
Läkartidningen vol 93 nr. 51-52
4) Gottrup F., Olsen L. Sår – Baggrund, diagnose og behandling. Munksga­
ard 1996
5 Corydon-Petersen L., Jelnes, R., Iversen, S.P. Det kan gøres bedre, en
spørgeskemaundersøgelse – status for sårpatienter i Sønderjylland 2005
6 Lindholm, C., Sår, Gads forlag 2005 s. 28,
7 Understanding Compression Therapy 2002. EWMA, Position document
8 Larsen, A.M., Tag trykket, det falder!, Sår, 2003 nr. 2
9 Antonovsky A, Helbredets mysterium. Hans Reitzels Forlag a/s 3. Oplag
2004
10 Jünger M, Wollina U., Kohnen R. Rabe E., Efficacy and tolerability of an
ulcer compression stocking for therapy of chronic venous ulcer
compared with a below-knee compression bandage: results from a
prospective, randomized, multicentre trial. Current Medical research
and opinions vol. 20 no. 10 2004, 1613-1623
11 Partsch H., Horakova M.A. Compression stockings for the treatment of
venous leg ulcers. Wiener Medizinische Wochenschrift 1994; 144:242249
12 Wienert V. Evidensbassierte Ulcus-Therapie mit elastischen Binden
Ulcus cruris – eine Bestandsaufnahme 2004
13 Taylor AD, Taylor RJ, Marcuson RW, Prospective comparison of healing
rates and therapy costs for conventional and four-layer high-compres­
sion bandaging treatments of venous leg ulcers, 1998.
14 Karlsmark T, Kjær ML, Nørregaard S. Er der indikation for kompressions­
bandage eller – strømpe ved behandling af venøse bensår. Ugeskrift for
læger. 2001; 163(15):2126-28
15 Heegaard L., Analyse af Cost-Benefit ved anvendelse af flerlags-bandage i
primærsektoren 2003
16 Franks, P.J., Moffatt, C. J. Effectiveness and cost effectiveness of
compression bandages should be shown. BMJ 1998;317:1079 (17
October)
Sponsor: AdvaNordic Medical Group,
Søleddet 15, 4180 Sorø
FAKTA
KvaliCare er et 100% ejet datterselskab under ZealandCare.
KvaliCare udfører uvildige 3. parts undersøgelser af sårbehandlingsmaterialer i primær sektor.
Rie Nygaard uddannet 1979, Holstebro sygeplejeskole
Sårsygeplejerske 1999
Sårsygeplejerske i Sorø kommune 1999 –
Direktør, Sårprojekt Vestsjælland ApS 2003 - 2006
Produkt og Markedschef KvaliCare Sårkoncept, Zealand Care A/S 2006
Susan F. Jørgensen uddannet 2000, Slagelse Sygeplejeskole
Såransvarlig sygeplejerske Tølløse Kommune 2003-2006
Sårsygeplejerske 2005.
Uddannelses- og udviklingskonsulent KvaliCare, Zealand Care A/S 2006
SÅR · årgang 15 · nr. 1 · 2007