Konsultationssygeplejersker – nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen Konsultationssygeplejersker – nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd Tryk: Dansk Sygeplejeråd ISBN 87-7266-520-7 Grafisk Enhed 07-04 Copyright © Dansk Sygeplejeråd 2010 August 2010 Alle rettigheder forbeholdes. Fotografisk, mekanisk eller anden form for gengivelse eller mangfoldiggørelse er kun tilladt med angivelse af kilde. Indholdsfortegnelse Forord 5 Specialiserede sygeplejeopgaver 7 Sygeplejersker visiterer og behandler patienter 8 Sygeplejersker som vigtige medspillere 9 Sygeplejersker forhindrer fejldiagnoser 10 Sygeplejersker leverer akut indsats 11 Højtuddannede sygeplejersker hos speciallæger 12 Sundhedsfremme og forebyggelse 14 Høj kvalitet til kronisk syge 15 Sygeplejersker i front med forebyggelse 15 Livsstilssamtaler er et vigtigt værktøj 16 Selvstændige konsultationer 18 Sygeplejersker skaber tryghed 19 Højt vidensniveau sikrer korrekt behandling 20 Bedre udnyttelse af ressourcerne i almen praksis 21 Sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed 23 Sygeplejersker skaber sammenhæng i patientforløbet 24 Sygeplejersker fremmer patientsikkerheden 24 Høj patientsikkerhed forudsætter faglighed 25 Systematisk kommunikation hindrer fejldoseringer 26 Fakta 27 3 forord Når patienter kommer i almen praksis, er det stadig oftere en konsultationssygeplejerske, der giver sundhedstilbuddet. Konsultationssygeplejerskerne har nemlig en meget bred vifte af funktioner, der bl.a. spænder over selvstændige konsultationer, udgående funktioner til patientens eget hjem og specialiseret sygepleje til kronisk syge. Konsultationssygeplejerskerne sikrer sammenhæng i patientforløbene via samarbejde med sygehuse, hjemmesygepleje og sundhedscentre. Og også sundhedsfremme og forebyggelse, telefonvisitation, systematisk kvalitetsudvikling og forbedring af patientsikkerheden er en del af arbejdet. Derfor har konsultationssygeplejerskerne stor betydning for patienternes sundhed og sikkerhed. I de kommende år kommer konsultationssygeplejerskerne til at spille en endnu mere central rolle i det danske sundhedsvæsen. Det hænger sammen med, at stadig flere sundhedstilbud skal løses i det primære sundhedsvæsen, og konsultationssygeplejerskerne har netop de kompetencer, det kræver: generalistviden på et højt sundhedsprofessionelt niveau og typisk også specialistviden på udvalgte felter. Derfor er det vigtigt, at almen praksis satser målrettet på fortsat at udvikle konsultationssygeplejerskernes kompetencer og udvide deres arbejdsfelt. Det er en afgørende forudsætning for, at patienterne også i fremtiden kan få høj kvalitet og patientsikkerhed i almen praksis. Dette katalog giver et indblik i konsultationssygeplejerskernes meget varierede arbejdsfelt. Brug det som inspiration til at sætte konsultationssygeplejen højt på dagsordenen. Grete Christensen Formand 5 specialiserede sygeplejeopgaver Mange konsultationssygeplejersker har flere års erfaring og uddannelse inden for et specialiseret felt, f.eks. astma, diabetes, skadestue, vaccinationer eller sårsygepleje. Sygeplejerskerne varetager derfor specialiserede sygeplejeopgaver på et højt fagligt niveau – til stor gavn for patienterne. Erfaringer fra hele landet viser, at konsultationssygeplejersker, der har tilegnet sig ekspertviden på et felt, med fordel kan træde i stedet for den praktiserende læge. Også når det gælder opgaver som f.eks. behandling, visitation og diagnostik, som lægerne traditionelt selv har stået for. 7 sygeplejersker visiterer og behandler patienter Otte års erfaring med at lade sygeplejersker varetage opgaverne på et ambulatorium i Skagen viser, at sygeplejerskerne løser en lang række specialiserede opgaver på et højt fagligt niveau. Det er til stor gavn for både patienterne og lægerne. Resultatet? Lægehuset har netop ansat en sygeplejerske mere. Irena Lassen er ansat hos Lægehuset Skovbrynet i Skagen. Et arbejde, hun bestemt er tilfreds med, fordi det betyder, at ikke én dag er som den forrige. Men de har travlt i Skagen, hvor mellem 30 og 50 patienter om dagen besøger lægehuset. - Vi har, udover de mere gængse arbejdsopgaver, en skadestuefunktion her. Vi sygeplejersker er det filter, der afgør, hvornår patienterne skal visiteres videre til lægen. En del af behandlingerne klarer vi selv, forklarer Irena Lassen. Sideløbende hermed passer sygeplejerskerne et ambulatorium med blandt andet diabetes- og lungepatienter. Det har de i de seneste otte år gjort med så gode resultater, at lægerne netop har ansat endnu en sygeplejerske til at indgå i teamet. Lægerne stoler på, at sygeplejerskerne selv ved, hvornår en patient skal sendes videre til lægen. Ordningen har hidtil fungeret uden problemer. Kombinationen af erfaring og den høje faglige uddannelse fungerer godt. Skal føle sig sikre Patienterne skal føle sig sikre, når de henvender sig til lægehuset. Derfor kræver det et personale med stærke faglige kompetencer at tage imod patienterne. Uanset hvor banale de daglige arbejdsopgaver måtte se ud. - Man kunne jo godt tro, at det at give en indsprøjtning eller tage en blodprøve kunne gøres af andre med en kortere uddannelse end sygeplejerskeuddannelsen. Men du skal jo også være i stand til at svare på de spørgsmål, patienterne stiller, og det kræver igen, at du er uddannet på et højt fagligt niveau, siger Irena Lassen. Specielle patienter kræver høj faglig viden Psykisk syge patienter kræver, at personalet er ekstra opmærksomt og har tid. Det viser en episode, Irena Lassen har oplevet. En psykisk syg patient kommer ind, og har ondt i maveregionen. Patienten har i mange år besøgt lægehuset to gange om ugen for at få medicin. Samtidig har patienten haft et massivt alkoholmisbrug igennem en del år. Hun klager tit over 8 smerter i maveregionen. Hendes psykiske lidelse gør, at hun ofte skælder ud på personalet, og det gør ikke situationen lettere. Her kræver det en bred faglig ballast og en god lytteteknik at kunne finde frem til, hvornår der faktisk er tale om, at patienten fejler noget udover de allerede kendte diagnoser. - Under en af samtalerne finder jeg ud af, at hun har ondt i den øverste del af mavesækken og har halsbrand. En blodprøve viser, at hendes blodprocent er lav, og efter en henvisning til sygehuset viser det sig, at hun har et mavesår, fortæller Irena Lassen. At Irena Lassen reagerede rigtigt, skyldes ifølge hende selv både erfaringer, og at sygeplejeuddannelsen har givet hende de nødvendige psykologiske værktøjer. sygeplejersker som vigtige medspillere Lægerne oplever konsultationssygeplejersker som ansatte, der kan aflaste dem. Men også som fagligt kompetente kolleger, der kan være med til at skabe udvikling og et godt fagligt fællesskab. Læge Peter Duedal mener, at sygeplejerskernes arbejde i en praksis burde anerkendes som et specialeområde og efterlyser en certificering. Lægemanglen har fået en del læger til at tænke i andre baner end tidligere. Peter Duedal ansatte i 2002 en sygeplejerske i sin klinik og han har aldrig fortrudt. Tværtimod. Det var starten på et samarbejde, som ifølge Peter Duedal både er konstruktivt og ligeværdigt. Sygeplejersken er bestemt mere end ”aflastning for lægen”, mener Peter Duedal. - Jeg oplever sygeplejersken her på stedet både som mod- og medspiller. En faglig kompetent person, der stiller spørgsmål og udfordrer lægen, og som engang imellem ser tingene fra en anden synsvinkel. Det er sundt. Spørger man Peter Duedal om, hvilke kompetencer der kræves af en sygeplejerske, så står det hurtigt klart, at uddannelse alene ikke er nok. - Arbejdet her er meget selvstændigt, så derfor bliver en konsultationssygeplejerske nødt til at have noget ballast med. Hun skal blandt andet være god til at ”stikke”, tage blodprøver og tale med patienter. Derfor mener jeg, at erfaringer 9 fra en akutmodtagelse eller en skadestue er en rigtig god ting at have med sig, når man skal til at arbejde som praksissygeplejerske. Men jeg tror især, det er vigtigt med erfaringer fra hjemmeplejen, fortæller Peter Duedal og fortsætter: - Faktisk så mener jeg, at det her burde anerkendes som et specialeområde. Det kunne være en god idé med en slags certificering efter et længere kursus. Jeg forestiller mig noget i retning af det 160 timers kursus, vi praktiserende læger skal igennem. Her bliver man undervist af netop læger, som arbejder i praksis. Samarbejde gør stærk - I dag har vi et samarbejde, hvor vi i fællesskab definerer udviklingen i vores praksis. Et sådant samarbejde giver en god kvalitetssikring, og det har gjort mig meget mere bevidst om, hvad jeg vil med mine patienter. Vi er blevet mere styrende overfor patienter, som nu må finde sig i, at vi bestemmer, hvem de skal ind til. Patienterne giver udtryk for, at de finder kombinationen af lægesygeplejerske spændende, og det giver klinikken en styrke. Ofte hører jeg, at patienterne hellere vil snakke med sygeplejersken, og snakken foregår uden tvivl på en helt anden facon, end inde hos mig. Jeg kan altid få et referat siden hen, og har nogle gange fået de sidste brikker til at fuldende min opfattelse af den pågældende patient, siger Peter Duedal. sygeplejersker forhindrer fejldiagnoser Grundige samtaler, hvor sygeplejerskerne både spørger ind til symptomerne og privatlivet, har stor betydning for, at det er den rette diagnose, der bliver stillet. Ofte kan sygeplejerskerne finde ud af, hvad patienten fejler, ved at kombinere kendskab til de forskellige sygdomme med det billede, patienten under samtalen giver af sig selv. Den hurtigste måde er kun at spørge ind til symptomerne. Men samtaler, der både går i dybden og i bredden, kan være med til at give svaret på, hvad en patient fejler. Selv om det i første omgang kræver mere tid, så sparer det både patienterne og sundhedsvæsenet for mange fejl. Det viser eksemplet, som sygeplejerske Karen Munk fra lægehuset Bloch-Sørensen og Tofte i Odense fortæller her. Grundige samtaler Stærke smerter omkring hoften og knæleddene. Fingerleddene var hævede og gjorde ondt. Det var, hvad en patient følte, da frygten meldte sig. Frygten for, at det var noget farligt eller en hårdnakket gigt. Derfor tog patienten til lægen. Her 10 tog sygeplejerske Karen Munk i første omgang imod hende i sin konsultation for at tage en blodprøve. - Jeg prøvede at tage mig tid til at snakke med patienten. Finde ud af, hvordan sygdomsforløbet har været og hvilke symptomer, patienten havde. Men jeg spurgte også ind til mere personlige ting, som for eksempel hvad hun beskæftigede sig med. - Under samtalen fandt jeg ud af, at hun var økonoma og netop startet på et nyt arbejde i en børnehave, fortæller Karen Munk. At patienten netop var startet på et nyt arbejde i en børnehave, fik Karen Munk til at tænke i helt andre faglige baner end gigt: - Det var nok både min erfaring som sygeplejerske i over 20 år, og min faglige viden om forskellige sygdomme, der gjorde, at jeg tænkte på børnesygdommen lussingesyge. En blodprøve viste, at jeg havde ret i, at der var tale om lussingesyge. Patienten behøvede derfor ikke at blive sendt videre til en gigtudredning. sygeplejersker leverer akut indsats Landet over findes der mange eksempler på, hvordan sygeplejersker i kraft af deres høje faglige niveau løser opgaver, der traditionelt har ligget på den praktiserende læges bord. Engang imellem skal der handles hurtigt og på flere fronter. Også her klarer sygeplejerskerne udfordringerne. Kun én læge til et stort opland betyder travlhed. Men det betyder også, at konsultationssygeplejerskerne skal kunne arbejde selvstændigt og samtidig være i besiddelse af stor faglig kunnen på mange fronter. I Ulsted Lægehus i det nordlige Jylland arbejder der én læge og to sygeplejersker. Sygeplejerske Karna Hafstrøm var den, der tog imod et opkald fra en dansk sejlsportsturist. Akut situation - Manden forklarer i telefonen, at hans kone har diarré, og at hendes svimmelhed bliver værre. Manden har selv lige har haft en maveinfektion, gastrointerit, som nu er gået over, og han er overbevist om, at hans kone fejler det samme. Hans ønske er, at vi lige kan skrive en recept på noget medicin, der stopper diarréen. Helst så hurtigt som muligt, for han forklarer, at han vil sejle videre samme dag, fortæller Karna Hafstrøm. Netop planen om at sejle ud på havet gør Karna utryg ved situationen, og hun 11 insisterer på at se patienten. En time senere modtager Karna den syge patient ved skranken. - Jeg ser, at hun er hvid som en kalket væg, anæmisk, og jeg ved det kan være et tegn på blodmangel. Jeg måler både hendes blodtryk og tager en blodprøve. Blodtrykket er meget lavt. Samtidig med, at jeg tager prøverne, taler jeg med patienten, som kan fortælle, at hendes afføring har været meget sort den seneste tid. Karna Hafstrøm ved, at netop sort afføring kan betyde blødninger fra mave-/tarmregionen. - Jeg måler hendes blodprocent, som viser sig et være den laveste blodprocent, jeg nogensinde har målt. Jeg veksler hurtigt et par ord med lægen. Vi bliver enige om, at patienten skal have et saltvandsdrop, mens vi venter på, at Falck kommer og henter hende til akut indlæggelse. Det eneste, lægen behøver, er i realiteten at underskrive indlæggelsespapirerne. Patienten blev akut opereret for et blødende mavesår, da hun ankom til sygehuset. højtuddannede sygeplejersker hos speciallæger Det er ikke kun i almen praksis, at konsultationssygeplejersker løser nye opgaver. Det gør de også hos praktiserende speciallæger. Sygeplejerskernes faglige uddannelse og erfaringer har stor betydning allerede i den første telefonkontakt med patienten. Sygeplejerskerne Karin Israelsen og Birthe Rokkedahl er begge ansat hos gynækolog Jan Pelle i Slagelse. De tager sig af en bred vifte af opgaver, fra at besvare telefoner over scanning af gravide til vejledning af for eksempel inkontinenspatienter. Deres faglige viden kommer allerede i brug, når patienterne ringer ind for at få en tid. - En søster til en patient ringede ind, fordi patienten ifølge søsteren lug- 12 tede forfærdeligt. Patienten selv var lidt utryg ved sin egen læge. Hun følte, at lægen afviste hende, og at det muligvis skyldtes, at hun tidligere havde haft et alkoholmisbrug, forklarer Birthe Rokkedahl og fortsætter: - Men da søsteren beskrev lugten, der vel bedst kan beskrives som en forfærdelig stank af råddenskab, fik jeg en mistanke. Jeg ved, at netop kræft i underlivet, cervix cancer, lugter helt forfærdeligt. Derfor fik patienten en akut tid allerede dagen efter. Da hun blev undersøgt af lægen, viste det sig, at formodningen var rigtig. Hun havde kræft, og blev visiteret videre til sygehuset til behandling. Kliniske ekspertsygeplejersker i Danmark Lande som England, Sverige, Holland, Belgien og USA har for længst indført Advanced Nurse Pracititioners (kliniske ekspertsygeplejersker), som i udstrakt grad har ansvaret for kronisk syge patienter i almen praksis og på ambulatorier. Dansk Sygeplejeråd anbefaler, at det danske sundhedsvæsen også indfører kliniske ekspertsygeplejersker, bl.a. i almen praksis. En klinisk ekspertsygeplejerske arbejder selvstændigt inden for et afgrænset felt af sygdomme/tilstande, træffer selvstændige beslutninger, diagnosticerer, ordinerer undersøgelser og lægemidler, igangsætter sygepleje og behandling, henviser til andre sundhedstilbud, afslutter patienter og rådgiver andet personale. Det betyder, at kliniske ekspertsygeplejersker løser opgaver, der ligger uden for sygeplejerskers virksomhedsfelt, som det formelt er defineret i Danmark. En klinisk ekspertsygeplejerske har flere års kliniske erfaringer efterfulgt af videreuddannelse. Herigennem har hun erhvervet viden og kliniske kompetencer på ekspertniveau. 13 sundhedsfremme og forebyggelse En af de helt store udfordringer i almen praksis er den sundhedsfremmende og forebyggende indsats til borgere med kroniske sygdomme. Disse borgere lægger beslag på 70-80 pct. af sundhedsvæsenets samlede ressourcer. Sundhedsfremme og forebyggelse er et af de områder, hvor konsultationssygeplejerskerne allerede i dag spiller en stor rolle, f.eks. når det gælder tidlig opsporing, screening, undervisning, rygestopkurser, forebyggelsessamtaler og den løbende opfølgning hos kronisk syge. Erfaringer fra udlandet viser, at sygeplejersker i almen praksis giver patienterne mere information end lægerne, styrker patienternes egenomsorg og opnår en højere patienttilfredshed. 14 høj kvalitet til kronisk syge Folkesygdomme fylder meget i almen praksis. Ofte løser konsultationssygeplejerskerne en stor del af opgaverne. En del patienter undgår indlæggelser på grund af ordningen. Patienter med kroniske sygdomme har for alvor indtaget landets lægeklinikker. Sygehusene udskriver patienterne tidligere end før og almen praksis står i højere grad for behandling og forebyggelse af genindlæggelser. Netop patientvejledning er blevet afgørende i kampen mod blandt andet fedme, diabetes, KOL og hjertekarsygdomme. Sygeplejerskerne er i kraft af deres uddannelse og erfaring stærke kort på hånden for landets praktiserende læger. Opskriften er ofte et tæt samarbejde mellem lægen og sygeplejersken. Det viser et eksempel fra Grenå, hvor Brit-Inge Vohnsen er ansat hos praktiserende læge Per Birkelund. - Vi har en 80-årig patient, der kommer til kontrol hos os. Han har tidligere været indlagt med en hjerneblødning og bor nu på et plejehjem. Samtidig lider han af lungesygdommen KOL. På plejehjemmet fik han det på et tidspunkt dårligere, og det viste sig, at han tog for meget medicin, fortæller Brit-Inge Vohnsen og fortsætter: - Jeg kontaktede plejepersonalet på plejehjemmet og talte med sygeplejersken om, hvordan patienten havde det både fysisk og psykisk. Sammen med lægen fandt vi ud af doseringen af hans medicin, og hvordan vi kunne sikre os, at han ikke fik for meget medicin. Konkret betød det blandt andet, at jeg i starten tog ud til patienten 2-3 gange om måneden. På grund af samarbejdet undgik patienten indlæggelse. Patienten var meget glad for ordningen. Han er stadig en af vores patienter, men det går så godt, at vi kun sjældent ser ham i dag, siger Brit-Inge Vohnsen. Det er vigtigt, at sygeplejerskerne kommer på kurser og får opdateret deres viden om de kroniske sygdomme, mener Brit-Inge Vohnsen. Hun underviser selv hjemmeplejen i behandlingen af diabetes, da hun tidligere har arbejdet på en diabetesafdeling på Grenå Sygehus. sygeplejersker i front med forebyggelse I almen praksis spiller sygeplejerskerne en væsentlig rolle i forebyggelsesindsatsen, bl.a. når det gælder undervisning og vejledning. Det kræver både høj faglig viden og stærke kommunikationsevner. 15 I Lægehuset Valseværksgade i Frederiksværk er der ansat to sygeplejersker, som er i front, når det gælder god patientvejledning og undervisning af patienterne. Vejledning fylder mere og mere og er en vigtig del af den faglige hverdag i lægehuset. Det kræver en høj faglig viden hos sygeplejerskerne at kunne undervise i stort set alt, fra hvordan man får en hverdag til at hænge sammen som ny diabetespatient, til hvordan man bedst kan holde op med at ryge. Nøglen til den succesfulde vejledning er at møde patienten, hvor patienten er. Det mener sygeplejerske Edith Kristiansen, som har 32 års erfaring som sygeplejerske. - Hvis du løfter pegefingeren for meget, så lukker patienterne ofte af. Så har du ikke opnået noget som helst, siger hun. Rygestopkurser To gange om året holder Edith Kristiansen rygestopkurser. Der er rift om pladserne på kurserne, og også her kræver det en solid sundhedsfaglig uddannelse at kunne løfte opgaven. - Deltagerne har ofte mange faglige spørgsmål. Måske har de selv astma eller allergi og vil vide, hvordan rygning påvirker netop deres situation. Eller hvordan et rygestop vil påvirke deres situation. Det kræver faglig indsigt at kunne svare på den slags spørgsmål, fastslår Edith Kristiansen. livsstilssamtaler er et vigtigt værktøj Et af de vigtigste udredningsværktøjer i almen praksis er livstilssamtaler. Men samtalerne er også en vigtig del, når patienten skal spores ind på et sundere liv. Ordentlige patientsamtaler tager tid. Især hvis patienten er i risiko for at udvikle eller allerede lider af en livsstilssygdom. Et eksempel fra en af landets sidste landpraksiser viser, at sygeplejersker både stiller diagnoser og varetager screening, undersøgelser, behandling og undervisning af patienterne. Lisbeth Caning arbejder som sygeplejerske i en lille praksis i Stokkemarke, som ligger mellem Nakskov og Maribo, og hun kender mange af områdets borgere godt. 16 - En kvindelig patient kommer ind og fortæller, at hun har stærke smerter i hjerteregionen, med stråling ud til begge arme. Jeg målte hendes blodtryk og EKG, som begge var i orden. Hun har tidligere været inde hos os, fordi hun følte sig træt. Jeg ved også, at hun har tre børn samtidig med, at hun har et ansvarsfuldt arbejde og gerne vil gøre det hele perfekt. Jeg vurderede, at hun havde stress, og da jeg spurgte ind til hendes problemer, brød hun sammen og græd. Lisbeth Caning drøftede og vejledte herefter kvinden om stresssymptomer og forebyggelse af stress. - Hun var et helt andet menneske, da hun kom ind i vores praksis et par uger senere. Hun havde fået det meget bedre og var begyndt at gå ture og gå i biografen sammen med manden. Det jeg i virkeligheden gjorde, var ikke at tvinge nogen løsning ned over hendes hoved, men få hende til at finde løsningen selv, forklarer Lisbeth Caning. Folkesygdomme – en stor udfordring for almen praksis • Mere end 1,7 mio. danskere lever med en eller flere kroniske sygdomme – og antallet stiger. • De mest udbredte folkesygdomme er hjertesygdomme, diabetes, kræft, KOL, muskel- og skeletlidelser, knogleskørhed, overfølsomhedssygdomme og psykiske sygdomme. • Blandt ældre over 65 år har hver 3. en kronisk sygdom. Og der bliver flere ældre i de kommende år. • Folkesygdommene tegner sig for ca. 70 pct. af de tabte gode leveår på grund af sygdom, nedsat funktionsevne eller tidlig død. • Borgere med kroniske sygdomme lægger beslag på 70-80 pct. af sundhedsvæsenets samlede ressourcer. • Der er en betydelig social ulighed i folkesygdommene – og på en række områder er uligheden stigende. • En betydelig andel af befolkningen – herunder også børn og unge - lever med risikofaktorer for en eller flere folkesygdomme. 17 selvstændige konsultationer Læger i almen praksis ansætter i stigende grad sygeplejersker. Flere læger kan se fordelen ved et teamarbejde med en sygeplejerske, hvor de hver især har deres egne stærke sider som tilsammen udgør en effektiv kombination. Sygeplejerskerne varetager mange forskellige opgaver, hvor de både supplerer og delvist substituerer lægerne. F.eks. varetager erfarne sygeplejersker allerede i dag selvstændige konsultationer, f.eks. i forhold til vaccinationer, screening og forebyggelsessamtaler. Danske Regioner har fastslået, at der i fremtiden er behov for nye store lægehuse med både læger, sygeplejersker, diætister og andre faggrupper, der kan håndtere ambulante sundhedstilbud, diagnostik og opfølgning af blandt andet borgere med kroniske sygdomme. 18 sygeplejersker skaber tryghed Patienterne er trygge, når det er den samme sygeplejerske, der kommer ud til den samme patient hver gang. Det viser både en dansk undersøgelse og sygeplejerskernes egne erfaringer. En kortlægningsundersøgelse i det tidligere Vejle Amt med forsker, ph.d. Elene Fleischer i spidsen viser, at især ældre patienter oplever en øget tryghed, når det er den samme fagperson, der besøger den ældre hver gang. Sygeplejerskernes egne erfaringer giver det samme billede. Sygeplejerske Sidsel Jensen fra lægehuset ved Kanaltorvet i Albertslund har en høj faglig viden og mange års erfaring med kronisk syge patienter fra både hjemmeplejen og en medicinsk afdeling. Hun har især omfattende viden om patienter med astma og KOL. - Uanset om det er mig, der kører ud, eller det er patienten, der besøger mig i lægehuset, så lægger jeg mærke til patientens tilstand, åndedræt, ansigtsfarve, og hvor hurtigt patienten går, siger Sidsel Jensen og fortsætter: - Hvis en lungepatient har en blussende ansigtsfarve, kan det betyde, at patienten bruger mange kræfter på blot at trække vejret. Så spørger jeg ind til, om han har det værre end normalt. Har han det, tager jeg en blodprøve for at sikre, at der ikke er tale om en infektion oveni lungelidelsen. Sidsel Jensen tager ofte på sygebesøg hos især ældre patienter. - Det er bedst at have sine egne patienter. Fordelene ved den nære og direkte kontakt er, at man dermed minimerer risikoen for misforståelser. Dertil kommer, at patienten og jeg lærer hinanden bedre at kende. Det er ikke mindst en fordel, hvis det drejer sig om ældre mænd, som ofte har lidt svært ved at betro sig til en fremmed, forklarer Sidsel Jensen. Hun har netop et eksempel med en ældre, mandlig patient. - Jeg kører ud til patientens hjem for blandt andet at måle hans blodtryk. Jeg kender ham som en meget aktiv 90-årig patient, der går lange ture hver dag. Da jeg måler blodtrykket, er det meget højt. Jeg stiller patienten nogle spørgsmål for at finde ud af, om det er noget, der har stået på længe. Det viser sig, at han har været svimmel i en måneds tid. Men det var først, da han faldt, at han besluttede sig for at ringe til lægen, fortæller Sidsel Jensen og fortsætter: 19 - I dag har patienten det godt, men han får blodtryksmedicin. Det er mig, som tager de opfølgende besøg, der sikrer, at det går godt. Det er tydeligt, at han er tryg ved vores ordning. højt vidensniveau sikrer korrekt behandling Danskerne rejser mere end nogensinde før, hvilket giver et øget arbejdspres hos landets lægehuse, som foretager de nødvendige vaccinationer. Rejserne går i stigende omfang til mere eksotiske lande og er af længere varighed. Det kræver en grundig patientvejledning. Danskernes rejseaktivitet kræver, at personalet besidder den nyeste viden og er i stand til at lave vaccinationsplaner for patienterne. Og det er tidskrævende. Hos Lægehuset i Osted ved Roskilde fylder vaccinationsvejledningen rigtigt meget. Der sker hele tiden ændringer i anbefalingerne for, hvilke vaccinationer der kræves på forskellige tider af året forskellige steder i verden. Vejledningen foretages af lægehusets tre sygeplejersker, som har været på kurser i udlandsvaccination, og løbende sørger for opdatering på vaccinationsområdet igennem kurser, fagbøger, Statens Seruminstitut og via internettet. Både læger og sygeplejersker er godt tilfredse med ordningen. Grundigt forarbejde Mette Andersen fortæller, at mange af de rejselystne patienter ikke har gjort sig de store tanker om de nødvendige vaccinationer, da de planlagde turen eller når de skal udstationeres i et andet land. Det kommer ofte bag på patienterne, hvor indviklet et vaccinationsprogram kan være. Derfor skal vejledningen være af høj faglig kvalitet og forståelig for den enkelte patient. - Jeg havde en ung mand i min konsultation, som havde planlagt en tur fra Indien til Nepal. På kortet ser det jo helt fint og nemt ud. Men da jeg slog de to lande op på Statens Seruminstituts hjemmeside, så viste det sig, at de to lande foreslog to forskellige præparater til malariaprofylakse. Så var det, at spørgsmålene begyndte at melde sig hos mig. Skal den unge mand skifte præparat, når han krydser grænsen? Hvordan reagerer de to præparater overfor hinanden? Her var jeg nødt til at ringe ind til Statens Seruminstitut og tale med en af deres læger, for at være sikker på min vejledning, fortæller Mette Andersen. 20 bedre udnyttelse af ressourcerne i almen praksis Det frigør kvalitetstid at ansætte en sygeplejerske i en praksis. Men det er langt fra det eneste argument. Det er nemlig også en god forretning. Hos lægehuset i Assentoft klarer sygeplejersken 25-30 patienter om dagen. Alment praktiserende læge Mogens Kehler var en af de første praktiserende læger, der ansatte en sygeplejerske. Det skete for 25 år siden og han er klar fortaler for, at det er en god idé at ansætte sygeplejersker i almen praksis. - Det gør, at jeg har mere tid til patienterne, og jeg har en mere personlig kontakt til dem. Det gavner arbejdsglæden. I dag fylder samtaler med patienterne meget. Samtalerne strækker sig fra at skulle motivere en patient til et sundere liv, til at tale om skilsmisser og andre livskriser, fortæller Mogens Kehler. Han mener, både lægerne og sygeplejerskerne vinder ved ordningen, fordi begge parter får mere tid til patienterne. Og fordi begge faggrupper har områder, de hver især er stærke på. Dermed gavner det også patienterne. Også børneområdet har fået gavn af en faglig arbejdsdeling mellem læge og sygeplejerske. - Vores sygeplejerske taler først med børnene, og gør dem klar. Så er det min tur, og så tager hun over igen til sidst. Skal der stikkes, så er det også hende, der gør det. Det er en fordel, for så er børnene aldrig bange for mig, forklarer Mogens Kehler. - Set ud fra et økonomisk synspunkt er det også en god forretning. Vi har regnet på det her på stedet, og vores beregning viser, at sygeplejersken blot skal have syv patienter om dagen for at tjene sin løn hjem. Men jeg mener nu, at den frigjorte tid i sig selv er mere end rigeligt til, at lægerne burde ansætte en sygeplejerske, lyder det fra Mogens Kehler. Højere niveau end lægen Den aktuelle situation med lægemangel har fået flere praktiserende læger til at ansætte sygeplejersker. - Problemet er, at vi hele tiden får flere opgaver. Men sygeplejersker kan en række ting på lægeniveau, og Jytte Schmidt, som er ansat som sygeplejerske her, kan endda flere ting bedre, end vi to læger her kan, udtaler Mogens Kehler og roser hendes færdigheder: - Sygeplejersken her på stedet har stor faglig viden om vaccinationer. Hun er 21 faktisk med til at undervise sygeplejersker i faget. Sygeplejersker er også gode til sårbehandling. Jeg har selv lært alt, hvad jeg ved om sårbehandling, fra en sygeplejerske. Det er et område, som de kan mindst lige så godt som læger, fastslår Mogens Kehler. På spørgsmålet om, hvad der kræves af uddannelse og kurser for at kunne fungere som praksissygeplejerske, svarer han, at især viden om psykologi er vigtig. Men derudover opfordrer han sine kollegaer til at lære sygeplejerskerne op ved at lade dem følge med fra sidelinjen i første omgang, og siden at overlade opgaverne til dem. Sygeplejerskekonsultationer giver gode, kliniske resultater Erfaringer fra et stort interventionsstudie, EUROACTION, med hjertepatienter og patienter i risiko for hjertesygdom, viste bemærkelsesværdige gode kliniske resultater, når det var konsultationssygeplejersken, der varetog livsstilssamtalerne: • 75 pct. af patienterne efterlevede de anbefalede kostråd – i normal behandling er tallet under 40 pct. • Mere end halvdelen begyndte at motionere efter anbefalingerne – i normal behandling er det ca. hver femte. • Flere fik forbedret kolesteroltal, lavere blodtryk og mindre taljemål end hos patienter i normal behandling. • Over halvdelen af rygerne holdt op med at ryge og forblev ikke-rygere efter et år. 22 sammenhæng, kvalitet og patientsikkerhed Almen praksis spiller en vigtig rolle, når det handler om at skabe sammenhæng i patientforløbene. Et væsentligt udgangspunkt for et sammenhængende patientforløb er, at de forskellige sektorer taler sammen og koordinerer undersøgelser, behandling og sygeplejen på en for patienten hensigtsmæssig måde. Her er konsultationssygeplejersken en vigtig aktør, da hun er uddannet til at tage udgangspunkt i patientens perspektiv og behov gennem hele forløbet, inddrage de pårørende ved behov og samarbejde med andre faggrupper. For patienter med kroniske lidelser er især den forebyggende indsats og iværksættelse af relevant rehabilitering efter indlæggelse vigtigt. Men det kræver en høj grad af samarbejde mellem forskellige sektorer. Også når det gælder kvalitet og patientsikkerhed er konsultationssygeplejerskerne nøglespillere. I takt med, at sygeplejersker løser flere opgaver og udvikler sygeplejefaglige tilbud i almen praksis, er det nødvendigt, at en fremtidig national standard for almen praksis omfatter både sygeplejefaglige og lægelige områder. 23 sygeplejersker skaber sammenhæng i patientforløbet Overblikket er i fare i et tiltagende specialiseret sundhedssystem, hvor få ser patienten som en helhed. Konsultationssygeplejerskerne er med til at bevare overblikket og fungere som det nødvendige bindeled mellem sundhedssystemets mange instanser. Udviklingen er længe gået i retning af en øget specialisering, hvor specialafdelinger kun tager sig af deres eget speciale, og overser patientens andre sygdomme. Også selv om der faktisk kan være en sammenhæng mellem vidt forskellige sygdomme. Det er i hvert fald, hvad Lisbet Knudsen har oplevet. Hun er ansat som praksissygeplejerske i Haslev Lægecenter, hvor der udover fire sygeplejersker arbejder ni læger, fire sekretærer og tre laboranter. Nyresten i bensår - Vi har en nyretransplanteret patient hos os, der tidligere havde grimme bensår. På et tidspunkt blev bensårene værre og værre. Det var lidt underligt, for han var en meget aktiv 55-årig mand. Derfor bad vi en specialafdeling for sår på Bispebjerg Hospital om at se på hans sår, fortæller Lisbet Knudsen. - Næsten samtidig stod hans transplanterede nyre af. Han blev derfor visiteret til Rigshospitalet, hvor han er i dialyse. Den afdeling så ikke på hans bensår, for den slags er jo ikke deres bord, udtaler Lisbet Knudsen og slutter: - Han kom stadig til behandling hos os 2-3 gange om ugen, og her opdagede jeg, at der var sten i hans bensår. En undersøgelse viste, at stenene mindede om nyresten. Jeg læste i fagbladet ”Sår” om en sjælden sygdom, hvor nyren ikke er i stand til at udskille forskellige mineraler. Fosfatophobningen danner den slags sten, som vi havde fundet i patientens sår. Patienten fik en kopi af artiklen med til hospitalet, hvor han blev henvist til en professor med speciale i nyresygdomme. Det viste sig at være meget effektivt, for efter få måneders behandling med mineralsænkende medicin, lider patienten ikke længere af bensår. En lidelse han ellers har haft i mange år. sygeplejersker fremmer patientsikkerheden Det er lidt af et blækspruttearbejde at være ansat som sygeplejerske i en almen praksis. Netop derfor er den brede sygeplejerskeuddannelse et rigtigt godt udgangspunkt for at kunne fungere i stillingen, også når det gælder patientsikkerhed. 24 Betina Sodemann, som arbejder i en lægepraksis i Værløse, har igennem længere tid arbejdet med utilsigtede hændelser for at øge patientsikkerheden og udvikle kvaliteten i arbejdet. Via registrering, analyse og ændring på arbejdsgange er antallet af utilsigtede hændelser minimeret. - En patient er udskrevet fra hospitalet og hjemmesygeplejen påbegynder medicindosering efter den sygeplejejournal, der er medgivet patienten. Sønnen giver os en kopi af den, så vi har overblik over, hvad patienten får af medicin. Da den lægelige epikrise kommer fra hospitalet, viser det sig, at patienten blandt andet skulle have haft tablet digoxin 125 mikrogram dagligt, hvilket ikke var påtegnet sygeplejejournalen. Hjemmesygeplejen kunne ikke konferere med os pga. ferie, og derfor fik patienten ikke behandling med tablet digoxin i tre uger, fortæller hun. - For at øge patientsikkerheden i forhold til medicindosering beder vi jævnligt hjemmesygeplejen faxe deres medicinkardex til os, så vi kan ajourføre dem, og på den måde sikre os, hvad der doseres, og hvad patienten rent faktisk tager af medicin. Desuden gennemgår vi lægeepikrisen fra hospitalet og sammenholder medicineringen med vores medicinkardex, og ved ændringer eller uoverensstemmelser også med hjemmesygeplejens medicinkardex, siger Betina Sodemann. høj patientsikkerhed forudsætter faglighed Selv om en del af de funktioner, som sygeplejerskerne har ude hos de praktiserende læger, umiddelbart godt kunne overtages af andre med en kortere uddannelse, så viser erfaringen, at det kan gå ud over patientsikkerheden. Det viser et eksempel fra København, hvor sygeplejerske Henriette Døssing arbejder hos praktiserende læge Sybille Bojlén. - Vi har en patient, der får en injektion med diprospan hvert år på grund af høfeber. Det er en relativt simpel opgave, men sidste gang havde han højrøde hænder, og jeg observerede, at der var infektion i hans eksem, der havde spredt sig over store dele af hans arme også. Derfor udlod jeg injektionen, og han fik i første omgang kun behandlet sin inficerede hud. Havde jeg givet ham den sædvanlige injektion, ville det have forværret situationen væsentligt, for så havde infektionen spredt sig yderligere, fortæller Henriette Døssing. 25 systematisk kommunikation hindrer fejldoseringer I en praksis ved Ølgod er der ansat to sygeplejersker, hvoraf Pia Teslak er den ene. Hendes erfaring er, at det er en god ide med både mundtlig og skriftlig kommunikation for at sikre patienten imod for eksempel fejldoseringer. - Vi har en kvinde i behandling hos os, som får blodfortyndende medicin. Hun har fået indopereret kunstige hjerteklapper, så behandlingen er livsvarig og livsnødvendig. Hvis blodprøverne – som vi tager selv – viser, at medicineringen skal sættes op, så fortæller jeg hende det. Jeg kontakter også hjemmeplejen, og for at være på den sikre side, sender jeg også en fax, forklarer Pia Teslak. Høj kvalitet - også i konsultationssygeplejen Den Almenmedicinske Kvalitets Enhed (DAK-E) er i gang med at udvikle lægefaglige standarder for almen praksis. Landsoverenskomsten 2006 indførte en forløbsydelse for diabetesbehandling med krav om, at almen praksis arbejder med kvalitetsmåling og risikostratificering ud fra Sundhedsstyrelsens ’Kronikerpyramide’ af egne patienters behandling og forløb. Kvalitetsmålingerne registreres i en almenmedicinsk database. Efterhånden skal de andre kroniske lidelser også kvalitetsmåles og risikostratificeres. Da sygeplejersker løser flere opgaver i almen praksis, er det nødvendigt for patienternes sundhed og sikkerhed, at standarderne også kommer til at omfatte sygeplejen. 26 fakta Der kommer flere og flere sygeplejersker i almen praksis og i speciallægepraksis. I 2002 var der 913 konsultationssygeplejersker. I 2007 er tallet 1.343. Det svarer til en stigning på 47,1 % i løbet af 5 år. DSR har i samme periode en fordobling i indgåede overenskomstaftaler med praktiserende læger. Det samlede antal er dermed på 2611 aftaler. Praktiserende læger bliver en mangelvare i fremtiden 56 lægepraksisser i Danmark – svarende til 3 % – er i dag ubesatte. De 56 praksisser er opgjort i såkaldt ledige ydernumre, hvilket betyder, at praksissen er ubesat og til salg. Ydernumre svarer kun til ledige praksisser, og derfor er det reelle tal for manglen på praktiserende læger formodentlig endnu højere. Eksempelvis har Ribe Amt tre ledige ydernumre, men reelt mangler amtet 13 praktiserende læger. 23 % af landets praktiserende læger er i dag 60 år eller derover. 27 På 5 år er antallet af konsultationssygeplejersker steget med 47,1 %. De har selvstændige konsultationer, løser en lang række specialiserede sygeplejeog behandlingsopgaver og er uundværlige, når det handler om sundhedsfremme og forebyggelse, bl.a. til kronisk syge patienter. Konsultationssygeplejerskerne er derfor nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen. De er en forudsætning for, at patienterne også fremover sikres høj kvalitet og patientsikkerhed i almen praksis. Læs mere om konsultationssygeplejerskerne og deres store betydning for patienterne i denne pjece. Sankt Annæ Plads 30 Postbox 1084 1008 København K Tlf. 33 15 15 55 Fax 33 15 24 55 [email protected] www.dsr.dk 07-04 Grafisk Enhed DA NSK SYGEPLEJE R Å D