Oslo 1. Juni 2012 Hypoparathyreoidisme: Konventionel behandling Leif Mosekilde, Medicinsk endokrinologisk afdeling, MEA Aarhus Universitets Hospital 8000 Aarhus C Danmark Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Behandlingsformål: Ophæve symptomer på for lavt kalkindhold I blodet! Tetani: • Periorale parestesier (snurren omkring munden) • Akroparestesier (snurren i hænder og fødder) • Carpo-pedal spasmer (kramper i hænder og fødder) Muskelsymptomer: • Nedsat muskelkraft • Træthed • Smerter • hjertemuskelsygdom Nedsat Livskvalitet • Krampe i strube og bronkie muskulatur • Epilepsilignende kramper • Regulære epileptiske anfald med kramper • Chvostek´s tegn • Trousseau's tegn Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet 800 mg/d Blod (ECV) 250 mg/d 320 mg/d Tarm 250 mg/d 6.000 mg/d 9.740 mg/d 10.000 mg/d 6.000 mg/d 560 mg/d Ben Lining cells osteocytes 60 mg/d Nyre r Osteoklaster Osteoblaster 260 mg/d Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Effekt af parathyreoideahormon (PTH) 800 mg/d Blod (ECV) 250 mg/d 320 mg/d Tarm 250 mg/d 6.000 mg/d 9.740 mg/d 10.000 mg/d 6.000 mg/d 560 mg/d Ben Lining cells osteocytes 60 mg/d Nyre r Osteoklaster Osteoblaster 260 mg/d Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Effekt af aktivt D-vitamin (1,25(OH)2D) 800 mg/d Blod (ECV) 250 mg/d 320 mg/d Tarm 250 mg/d 6.000 mg/d 9.740 mg/d 10.000 mg/d 6.000 mg/d 560 mg/d Ben Lining cells osteocytes 60 mg/d Nyre r Osteoklaster Osteoblaster 260 mg/d Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Tærskelsystem (Færøerne) B B A Calcium Regulationen af homeostasis kalcium-fosfat stofskiftet Effekt af parathyreoideahormon (PTH) og Primary hyperparathyroidism 1,25(OH)2D Kalk fra ben (PTH) og fra tarm (1,25(OH)2D) Plasma Calcium Nyretærskel PTH 1,25(OH) PTH,2D CT Urine Plasma Calcium Urine Kalcium Calcium homeostasis Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Primary hyperparathyroidism Ubehandlet Hypoparathyreoidisme Kalk fra ben (PTH) fra tarm (1,25(OH)2D) Plasma Calcium Nyretærskel PTH 1,25(OH) PTH,2D CT Urine Plasma Calcium Urin kalk Kalcium Tilskud Calcium homeostasis Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Primary hyperparathyroidism Hypoparathyreoidisme + Calcium Nyretærskel Kalk fra tarm PTH 1,25(OH) PTH,2D CT Plasma Calcium Urine Plasma Calcium Urin kalk Fig 1. Aktiv og passiv calcium absorption Liniær kinetik Mætningskinetik Ca2+ i tarmlumen, mmol/l P-calcium,mmol/l Virkning: • Hæver kortvarigt og i begrænset omfang blodets indhold af kalk • Øger kalkudskillelsen i nyrerne afhængig af dosis. Anvendelse: • Skal indtages sammen med måltid (øger og forlænger optagelsen specielt ved nedsat syredannelse i maven) • Optagelsen hæmmes af oxalat, fytat, jern, mm. • Kan ikke stå alene Bivirkninger: • Forstoppelse • Nyresten eller forkalkninger? • Hjertekarsygdom? Absorberet calcium mmol/24 h Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Kalcium tilskud: Calcium Placebo Tid •Reid IR: Aust NZ J Med 1986 Apr;16(2):193-7 Conclusions: Calcium supplements (without Co-administered vitamin D) are associated with an increased risk of myocardial infarction. As calcium supplements are widely used these modest increases in risk of cardiovascular disease might translate into a large burden of disease in the population. A reassessment of the role of calcium supplements in the management of osteoporosis is warranted. BMJ 2010;341:c3691 Calcium og vitamin D tilskud bivirkninger • Epidemiologiske studier tyder på at calcium nedsætter risikoen for hjertekarsygdom, men i to nylige metaanalyser af lodtrækningsundersøgelser (randomiserede studier) øger et calcium tilskud på 5001000 mg/dag med eller uden vitamin D imidlertid risikoen moderat for akut myokardieinfarkt med 21-24 % og for apopleksi med 16 %. Bolland MJ et al. BMJ. 2010; 341: c3691 Bolland MJ et al. BMJ 2011;342:d2040 • Kostkalcium nedsætter risikoen for nyresten ved at binde oxalsyre i maden, En nylig megaanalyse har vist at et kalcium tilskud på 1000 mg/dag (evt. sammen med D-vitamin) givet til personer med et højt basis indtag af calcium øger risikoen for nyresten med ca. 17-20 %. Wallace RB et al, Am J Clin Nutr 2011;94:270-7. • En nylig metaanalyse viste, at calcium + vitamin D reducerede dødeligheden med 6-9%. Der skulle behandles 151 i 3 år for at forebygge 1 dødsfald Rejnmark et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May 17 • Der foreligger ikke data for patienter med hypoparathyreoidisme. D-vitamin tilskud Almindelig D-vitamin (D2, D3) Calcitriol (Rocaltrol®) Alfacalcidol (Etalpha®) Calcium homeostasis Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Primary hyperparathyroidism Hypoparathyreoidisme + Calcium + D vitamin Nyretærskel Kalk fra tarm PTH 1,25(OH) PTH,2D CT Plasma Calcium Urine Plasma Calcium Urin kalk Vitamin D omsætning Vitamin D omsætning UVB 290-315 nm Hud 7-dehydrocholesterol Kost Previtamin D3 Tilskud Vitamin D3 Vitamin D2 Fedtvæv og muskel 25OHD Deponering og nedbrydning 1,25(OH)2D 1,25(OH)2D VDR 25OHD PTH 1α-Hydroxylase Cell 25-Hydroxylase Vitamin D omsætning Rocaltrol ® (calcitriol, 1,25(OH)2D) Tabll: 0,25 μg, 0,50 μg, Mixt: 1 μg/ml Cmax 3-6 timer, T½ 35 timer, steady state 7 dage UVB 290-315 nm Hud 7-dehydrocholesterol Kost Previtamin D3 Tilskud Vitamin D3 Vitamin D2 Fedtvæv og muskel 25OHD 1,25(OH)2D VDR 1,25(OH)2D PTH 25OHD 25-Hydroxylase 1α-Hydroxylase Cell 24,25(OH)2D Vitamin D omsætning Etalpha® (1α-calcidol, 1α-OHD) Cmax 12 timer, T½ 35 timer, steady state 7 dage UVB 290-315 nm Hud 7-dehydrocholesterol Kost Previtamin D3 Tilskud Vitamin D3 Vitamin D2 Fedtvæv og muskel 25OHD 1,25(OH)2D VDR 1,25(OH)2D PTH 25OHD 25-Hydroxylase 1α-Hydroxylase Cell 24,25(OH)2D Regulationen af kalcium-fosfat stofskiftet Aktivt D-vitamin • • • Øger den aktive optagelsen af calcium i tarmen fra både kost og tilskud Øger blodets indhold af calcium ved at øge nyrernes evne til at holde kalcium tilbage i begrænset omfang (regulation af tærskelværdi) Øger kalkudskillelsen i nyrerne afhængig afstigningen i blodets indhold af calcium Anvendelse: • • • Rocaltrol (Calcitriol:1,25(OH)2D) Etalpha (alfacalcidol. 1α-OHD), Indtages 1 til 2 gange dagligt Indikationer: • • • Hypoparathyreoidisme Pseudohypoparathyreoidisme Nyreinsufficiens Absorberet calcium mmol/24 h Virkning: Fig 1. Aktiv og passiv calcium absorption Liniær kinetik Mætningskinetik Ca2+ i tarmlumen, mmol/l Bivirkninger: Akut: For højt kalkindhold i blodet: med tørst, træthed, opkastninger, obstipation, hovedpine, arrytmi, konfusion, dehydrering (øget vandladning) Kronisk: forkalkninger i karvæg, kalkaflejringer i nyrer og bløddele, nedsat nyrefunktion Magnesium tilskud Thiazid-diuretika • Magnesium tilskud – For lavt magnesiumindhold i blodet – Forstoppelse (kalktilskud) • Magnesia – Magnesiumoxid 500 mg x 1-2 • Mablet® • Centyl c KCl ® x 2 – Bendroflumethiazid (2,5 mg) + KCl 573 mg) – Øger nyrens tærskel for kalcium – Nedsætter kalkudskillelsen i urinen – Øger serum calcium? – Nedsætter risikoen for nyresten? – Sænker BT – Specielt ved autosomal dominant hypokalkæmi Behandlingseffekt Behandlet hypoparathyreoidisme Revised Symptoms checklist 90 (SLC-90-R) T-scores 1,2 1 * 0,8 0,6 0,4 * * * * * 0,2 0 De An Ho Ph Pa So Ob In Ps G t e r yc lob p s m x o se a r t i r b e i p no at es ho al l ity ic ise ssi v ers i sio ty tic ind a d nx on erin i n d co ie ea ten ex al g t m y tio de se p nc n n ul HypoPT efter kirurgi, N = 25 sit y s ive ivi Thyreoideakirurgi, N = 25, tra ty Køns og alders matchede i ts Wiebke et al. Eur J Endocr. 2002;146:215-22. Behandlet hypoparathyreoidisme Giessen Complaint list (GBB-24) Scores 35 * 30 25 20 15 10 * * * 5 0 Ex ha us tio n HypoPT efter kirurgi, N = 25 Thyroideakirurgi, N = 25, Køns og aldersmatchede G as tri c te nd en cy Wiebke et al. Eur J Endocr. 2002;146:215-22. Li m sy m pt om s b pa in He ar tC om G pl ain ts lo ba l sc or e Behandlet hypoparathyroidisme SF-36 v 3 versus matchede controller 60 * * * * * * * * * * 55 50 45 Controls, N = 62 HypoPT, N = 62 40 * P <0.01 35 30 PF RP BP GH VT SF RE MH MCSPCS PF:Physical functioning, RP:Physical role functioning, BP: Bodily pain, GH: General health, VT: Vitality, SF: Social role functioning, RE: Emotional role functioning, MH: Mental health, MCS: Mental component summary PCS: Physical component summary Sikjaer et al, Hypoparathyroidism BMD Z-scores (N = 62) P< 0.001 P< 0.001 P< 0.001 P< 0.001 P< 0.01 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Whole body Sikjaer et all, submitted, 2011 Total hip Femoral neck Spine Forearm Hypoparathyroidisme Vitamin D behandlet. Benomsætning Hypoparathyroidisme Act Fr = 0.13/år. N = 12 9 var 2-53 år efter operation, 3 havde idiopatisk sygdom Matchede Kontroller Act Fr = 0.60/år. Hypoparathyreoid patient Langdahl et al, Bone 1996;18:103-8 Kontrol person Rubin et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:176-86 Hypoparathyreoidisme Nedsatte knoglemarkører og knogleomsætning % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P-CTx U-NTx POsteocalcin P-P1NP P-BSAP Hypoparathyroidism DXA and duration of disease Z-scores 1,2 Z-scores * 1 * * * 0,8 0,6 0,4 0,2 0 LS T L3 VB L3 PP L3 Z-scores 1,2 1 * * FN Troc * 0,8 0,6 0,4 0,2 0 * Ward D Ra p<0.1 Duan et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:718-22 Hypoparathyroidisme Muskel funktion versus matchede kontroller Maximal bevidst muskel kraft, N 450 P<0.01 P<0.01 400 350 300 Meritur® 250 P=0.08 200 P<0.01 150 100 50 0 Knee ext. 90 o Knee flex. 90 o Kontroller Sikjaer et al, Knee ext. 60 o HypoPT Knee flex. 60 o Hypoparathyreoidisme Muskel funktion versus matchede kontroller Timed get up and go test Sekunder 30 P<0.01 25 • • • • • • Begynd tidsmåling Rejse sig fra stol Gå til linie på gulv Vende tilbage til stolen Sætte sig igen Slut tidsmåling 20 15 P<0.01 10 5 0 Timed up and go Controls Sikjaer et al, Repeated chair stands HypoPT Repeated chair stand • • • • Begynd tidsmåling Rejs dig fra stolen 5 gange Sætte sig I stolen Slut tidsmåling Konklusion • Konventionel behandling kan i de fleste tilfælde medfører et normalt kalkindhold i blodet • Der skal anvendes en lille kalcium dosis og reguleres ved hjælp af 1α-hydroxyleret vitamin D • Man skal stile mod kalciumværdier nedadtil i normalområdet eller let nedsat, der ikke medfører symptomer på for lavt kalk • Behandlingen korrigerer ikke nedsat livskvalitet, nedsat knogleomsætning, øget knoglemasse og nedsat muskelkraft. • Betydningen af disse forhold eller risikoen for hjertekarsygdom på lang sigt er ikke kendt
© Copyright 2024