Vitamin D mangel imellem indvandrere Vitamin D mangel imellem indvandrere fra Nærorienten, Somalia og det indiske subkontinent er i Norden ganske udbredt. Vitamin D mangelen medfører en række livskvalitets og helbredsmæssige problemer. Det er derfor vigtigt at opspore, diagnosticere og behandle denne tilstand. >> text: Henning Glerup, Overlæge, PhD, Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Silkeborg, Danmark. [email protected] >> TEMA: D-VITAMIN I Norden var der indtil for cirka 15 år siden ikke megen viden om vitamin D mangel imellem indvandrergrupper. I første halvdel af 90’erne kommer der flere kasuistiske meddelelser om indvandrerfamilier med udbredt vitamin D mangel. Det var på det tidspunkt en almindelig opfattelse også imellem læger, at vitamin mangel ville kunne undgås ved indtagelse af god varieret kost. At måle vitamin D indholdet i blodet indgik derfor heller ikke almindeligvis i lægers almene udredningsprogram. Nordiske studier Midt i 90’erne begynder man især i Norge og Danmark at interessere sig for vitamin D mangel imellem indvandrere. I Danmark gennemføres en undersøgelse af vitamin D status hos 69 tilfældigt udvalgte palæstinensiske kvinder via en lægepraksis i Gellerup ved Århus (1). 85 procent viste sig at have meget svær vitamin D mangel (25-hydroxyvitamin D (25-OHD) lavere end 10 nmol/l). De praktiserende læger der deltog i undersøgelsen havde erkendt, at deres patienter med indvandrerbaggrund havde et andet symptombillede end deres etnisk danske patienter, men tillagde dette deres anderledes kulturbaggrund. Under den efterføl22 Nordisk Nutrition 1 • 2009 gende behandling med vitamin D erkendte vi imidlertid, at en del af symptomerne sandsynligvis skyldtes vitamin D mangel. Kvinderne klagede således over muskelsmerter, knoglesmerter, nedsat muskelkraft, almen træthed, muskelkramper og paræstesier i hænder og fødder. Disse symptomer svandt alle efter behandling med vitamin D. I Norge interesserede en gruppe læger sig især for vitamin D status hos gravide pakistanske indvandrekvinder. Man fandt lave værdier (25-OHD lavere end 30 nmol/l) hos 83 procent og forhøjet parathyroideahormon (PTH) hos 40 procent (2). Forhøjede værdier af PTH ses især ved mere alvorlig vitamin D mangel. En række norske studier har siden hen bekræftet disse fund. Senest har Madar (3) i 2008 fundet 25-OHD lavere end 25 nmol/l hos 57 procent og forhøjet PTH hos 26 procent af mødre med pakistansk, somalisk og tyrkisk baggrund. Der er også rapporteret vitamin D mangel imellem indvandrere fra Sri Lanka. I Danmark har man fundet 25OHD lavere end 25 nmol/l hos 46 procent af mindre børn under 8 år fra Palæstina, samt hos 81 procent af børn i alderen 9–16 år fra Palæstina og Pakistan. Hos voksne pakistanere fandt man 25-OHD lavere end 25 nmol/l hos 84 procent af kvinderne og 64 procent af mændene (4-5). Solen vigtig betydning Vitamin-D-metabolismen har tidligere været belyst her i bladet (6, 7). Normalt bliver cirka 90 procent af kroppens vitamin D behov dækket via solen. Kostens indhold af vitamin D spiller således kun en mindre rolle i vedligeholdelse af kroppens vitamin D lagre (1). I Norden står solen så lavt på himlen om vinteren, at solen ikke giver anledning til produktion af vitamin D fra oktober til april. Dette medfører, at vi alle får lavere vitamin D om vinteren, hvis vi ikke tager et vitamin D tilskud. Set i lyset af solens vigtige betydning for vedligeholdelse af kroppens vitamin D lagre er det ikke overraskende at indvandrere ofte lider af vitamin D mangel. Mange indvandrere går af traditionelle, kulturelle eller religiøse årsager tildækkede med lange ærmer og eventuelt også tørklæde. Denne begrænsning i soleksposition af huden medfører, selv i de lande hvor indvandrerne stammer fra, en udbredt vitamin D mangel. Der er således rapporteret meget lave værdier af vitamin D i befolkningen i Saudi Arabien, Kuweit, Indien, Tyrkiet. Det er også vist at indvandrere har lav vitamin D status >> TEMA: D-VITAMIN Foto: iStockphoto.com Ved meget mørk hudfarve kan det være nødvendigt med op til 10 gange længere tids soleksposition. allerede når de flytter til Norden, og at den falder derefter yderligere som følge af den ringe soleksposition. Påklædning, tradition og hudfarve Meget tyder på at de lave værdier af vitamin D hos indvandrere ikke kun skal forklares ved tildækning med tørklæde, men lige så meget en tradition for at undgå direkte sollys. Et forhold der bedre forklarer lave vitamin-D-niveauer som også findes hos indvandrermænd. Ved meget mørk hudfarve kan det desuden være nødvendigt med op til 10 gange længere tids soleksposition af huden end hos individer med lys hudfarve for at opnå samme vitamin D produktion. Der eksisterer meget få data om indvandrernes kostindtag af vitamin D, men hos palæstinensiske kvin- der i Danmark viste indtaget sig at være meget lavt (1 mikrogram), til sammenligning med danske kvinder (2,25 mikrogram). Danske kvinder indtog ofte et kosttilskud, hvorimod ingen af indvandrerkvinderne indtog noget kosttilskud (1). Mangel påvirker livskvalitet Svær vitamin D mangel (25-OHD lavere end 25 nmol/l) kan være så symptomgivende at det umiddelbart påvirker helbred og livskvalitet. Der kan optræde svært traktable smerter og nedsat muskelfunktion i en sådan grad at de berørte mister arbejdsevnen og evt bliver så invaliderede at de ikke kan rejse sig fra en stol eller gå op af en trappe. Fra studier af vitamin D’s betydning for muskelfunktion hos ældre amerikanere har man fundet at serum niveauer af 25-OHD på 75–80 nmol/l er nødvendige for optimal muskelfunktion. Der er dog mange data der taler for at man bør tilstræbe at opnå 25-OHD højre end 80 nmol/l, ligesom at lave vitamin D niveauer har betydning for meget andet end knogler og muskler (9). For eksempel, dårlig vitamin D status er forbundet med øget risiko for at udvikle autoimmune sygdomme, hypertension, arteriosclerotisk hjeretsygdom og visse kræftformer. Vitamin D3 mere effektivt I mange år blev vitamin D mangel først og fremmest behandlet med ergocalciferol (vitamin D2), men i de senere år er det vist, at behandling med cholecalciferol (vitamin D3) er langt mere effektivt, idet blodets koncentration af 25-OHD falder meget hurtigere efter behandling med vitamin D2. » Nordisk Nutrition 1 • 2009 23 Man bør derfor i dag primært vælge præparater, der indeholder vitamin D3 til behandling. Det daglige behov for vitamin D uden soleksposition er cirka 25 mikrogram. Ved svær symptomatisk vitamin D mangel (25-OHD lavere end 25 nmol/l) og forhøjet PTH bør man behandle med store (farmakologiske) doser vitamin D. Desuden bør man give et dagligt tilskud af kalcium, idet disse patienter kan have ”hungry-bone-syndrome”, hvor de har behov for at deponere store mængder kalcium i knoglerne. Ved mindre udtalt, ikke symptomgivende vitamin D mangel vil det oftest være tilstrækkeligt med et dagligt tilskud af 25 mikrogram vitamin D3, som i øvrigt også er en 24 Nordisk Nutrition 1 • 2009 sikker dosis til alle også børn, gravide og ammende. Idet man sjældent kan ændre på de forhold, der har resulteret i vitamin D manglens opståen, bør alle indvandrere, der har fået konstateret vitamin D mangel, formentlig anbefales livslangt at indtage en profylaktisk dosis vitamin D3 på 25 mikrogram. •• and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr 2008; 1-7. Referencer 1. Glerup H, et al. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not sufficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med 2000; 247: 260-8. 7. Lamberg-Allardt, C. Tecken på D-vitaminbrist i de nordiska länderna. Nordisk Nutrition 2008; 1: 13-15. 2. Brunvand L, Haug, E. Vitamin D deficiency amongst pakistani women in Oslo. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 ; 72 : 264-8. 3. Madar AA, et al. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey 4. Glerup H, et al: Vitamin D deficiency among immigrant children in Denmark. Eur J Pediatr. 2004; 163: 272-3. 5. Andersen R, et al. Pakistani immigrant children and adults in Denmark have severely low vitamin D status. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 625-34. 6. Asp, N-G. D-vitaminets nya ansikten. Nordisk Nutrition 2008; 2: 30-31. 8. Glerup H, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Clacif Tissue Int 2000; 66: 419-24. 9. Holick, Chen. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences Am J Clin Nutr 2008; 87: 1080S-1086S.