Overlæge Michel Bach Hellfritzsch
Radiologisk afd., Nørrebrogade
Aarhus Universitetshospital
Overordnede diagnostiske
strategier for lidelser i
bevægeapparatet
1
2
Diagnostiske strategier for muskuloskeletal radiologi
Klinisk
problemstilling
Diagnostik
strategi
•
•
•
•
•
Diagnose/
behandling
Beskrive diagnostiske strategier for alle regioner som sikrer:
• Mindst mulig stråledosis til patienten
Visitation
Modaliteter
Strålehygiejne
Økonomi
Guidelines
• Den diagnostiske udredning bliver effektiv
• Den diagnostiske udredning bliver så billig som mulig
3
Case: 76-årig mand med
rygsmerter, pludselig forværring
Case: 76-årig mand med
rygsmerter, pludselig forværring
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
–
4
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
–
Rtg.?
UL?
CT?
MR?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
Andet?
5
Rtg.?
UL?
CT?
MR?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
Andet?
• Overvejelser:
–
–
–
–
Sparsom anamnese?
Tidl. billeddiagnostik?
Tidl. sygdom?
Akut/subakut/elektivt
undersøgelse?
6
1
Case: 76-årig mand med
rygsmerter, pludselig forværring
Case: 76-årig mand med
rygsmerter, pludselig forværring
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
Rtg.?
UL?
CT?
MR?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
7
• Henvist fra egen læge:
– Kendt ostoporose
– Med sammenfald
• Henvist fra
Akutmodtagelsen:
– Voldsomme smerter
– Klamtsvedende
8
Visitation:
Foretage det optimale valg af radiologiske
undersøgelser/behandlinger – eller undlade at udføre en ikke
relevant undersøgelse.
•
•
•
•
•
Radiologi
Klinisk
problemstilling
Visitation
Modaliteter
Strålehygiejne
Økonomi
Guidelines
Diagnose/
behandling
Andre specialer
Biopsi
9
10
11
12
PET-CT
CT
RFA
Kon
trast
Biopsi
Kon
trast
Kon
trast
UL
Biopsi
MR
Modaliteter
Blokade
Drænage
Kon
trast
Biopsi
Rtg. inkl.
gennemlysning
Intervention
Blokade
2
Case: Nyfødt, bruger ikke venstre
arm, efter ”voldsom” fødsel –
måske problemer ved albuen
13
Case: Nyfødt, bruger ikke venstre
arm, efter ”voldsom” fødsel -
Dreng 10 dage gammel
14
Case: Nyfødt, bruger ikke venstre
arm, efter ”voldsom” fødsel -
Dreng 10 dage gammel
15
Yderligere diagnostik?
16
Ultralyd versus MR
17
18
3
Ultralyd versus MR
• Er det realistisk at løse
opgaven med den
valgte modalitet?
• Haves den fornødne
ekspertise?
• Kan patienten
undersøges med den
valgte modalitet?
MR
•
•
•
•
•
Ul.
Visitation
Modaliteter
Strålehygiejne
Økonomi
Guidelines
19
Berettigelse af undersøgelser med
ioniserende stråler
20
Patientdoser og sikkerhed
Risikoen for en
stråleinduceret dødelig
cancer:
• Er for børn (piger) op
til 6 gange så stor som
for befolkningen som
helhed
• Nærmer sig for ældre
mennesker nul.
En røntgenundersøgelse er altid berettiget hvis:
• risikoen står mål med den diagnostiske gevinst.
• der er en behandlingsmæssige gevinst.
• der ikke er lige så gode alternative undersøgelser
uden ioniserende stråling.
21
22
Dosis - eksempler
Dosis - eksempler
Konventionelle røntgenundersøgelser
CT-skanninger
Bækken AP
1,3 mSv
ca. 1/10.000
HSG
1,2 mSv
ca. 1/10.000
Columna lumbalis
0,86 mSv
ca. 1/30.000
Columna torakalis
0.57 mSv
ca. 1/30.000
Abdomen
15 mSv
10 mSv
ca. 1/1.000
Hofteled
0,85 mSv
ca. 1/30.000
PET skanning
Klinisk mammografi
0,31 mSv
ca. 1/100.000
Thorax
9 mSv
ca. 1/3.000
ca. 1/100.000
Bækken
8 mSv
ca. 1/3.000
ca. 1/300.000
Columna
4,4 mSv
ca. 1/3.000
Cerebrum
2,3 mSv
Columna cervicalis
0,21 mSv
Thorax to plan
0,11 mSv
Fly London/New York t/r
0,10 mSv
Perifere knogler
<0,01 mSv
< 1/3.000.000 23
ca. 1/10.000
DRS guidelines 3.udg. 2006
24
4
Dosis - eksempler
CT-skanning af albuen
CT-skanninger
Thorax
5,27 mSv
Abdomen
4,95 mSv
Columna cervicalis
4,36 mSv
Skulder
2,06 mSv
Albue
0,14 mSv
Hånd
0,03 mSv
Hofte
3,09 mSv
Knæ
0,16 mSv
Ankel/fod (Unilateral)
Hvordan lejrer I patienten?
0,07mSv
J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:1882-1889”Radiation Exposure from
Muskuloskeletal Computerized Tomographic Scans”
25
26
CT-skanning af albuen
• Albuen placeret langs
truncus: 8,35 mSv
• Albuen placeret over
hovedet: 0,14 mSv
• “Radiation Risks of
Medical Imaging
Separating Fact from
Fantasy”
• Radiology 2012
• Hendee & O’Conner
J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:1882-1889”Radiation Exposure from
Muskuloskeletal Computerized Tomographic Scans”
27
•
•
•
•
•
28
Røntgen
Visitation
Modaliteter
Strålehygiejne
Økonomi
Guidelines
1896
MR
CT
Ultralyd
Røntgen
2014
29
30
5
Case: 72-årig kvinde med smerter
i 2. metatars
Case: 72-årig kvinde med smerter
i 2. metatars
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
–
Rtg.?
UL?
CT?
MR?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
Andet?
31
Case: 72-årig kvinde med smerter
i 2. metatars
32
Case: Tumor i thoraxvæggen
• Større palpabel tumor
i thoraxvæggen
højresidigt under
aksillen.
Primær
undersøgelse
Overvej at gentage
den konventionelle
røntgenundersøgelse
ved vedvarende
symptomer
2 mdr.
senere
33
Case: Tumor i thoraxvæggen
• Større palpabel tumor
i thoraxvæggen
højresidigt under
aksillen.
Case: Tumor i thoraxvæggen
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
–
34
Rtg.?
UL?
CT?
MR?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
Andet?
35
• Større palpabel tumor
i thoraxvæggen
højresidigt under
aksillen.
• Visitationsforslag:
–
–
–
–
–
–
–
Rtg.?
UL?
CT?
MR: Sekv.?/+K?
PET-CT?
Ingen billeddiagnostik?
Andet?
36
6
Case: Tumor i thoraxvæggen
• Konkret eksempel:
–
–
–
–
–
–
–
Case: Tumor i thoraxvæggen
• AUH protokol:
• Er der radiolog til
stede? (Mulighed for
at ændre strategi under
skanningen).
• Radiografernes
ancinnitet og
kompetance.
• Skannerhastighed
(ny/ældre skanner)?
– STIR cor.
– T1 trv.
– Evt. +K
T1 sag.
STIR sag.
T1 trv.
T2 trv.
T1 cor.
T1 fs. +K trv
T1 +K cor.
37
38
Bandage ell.
osteosyntese
Fraktur
?
Afsluttes
Bandage ell.
osteosyntese
Rtg.
Fraktur
?
MR.
•
•
•
•
•
Visitation
Modaliteter
Strålehygiejne
Økonomi
Guidelines
Klinik
Bandage 1014 dage.
Rtg.
39
40
Diagnostiske strategier:
Muskuloskeletal radiologi
• Traumatiske læsioner
• Tumorer og
tumorlignende
tilstande
• Reumatiske
sygdomme
• Infektiøse sygdomme
• Osteonekroser/Knogle
infarkter
• Mineralisationsforstyrrelser/
metaboliske
knoglesygdomme
• Degenerative lidelser
41
www.drs.dk
42
7
Konklusion
• Visitation er en vigtig
del af radiologens
hverdag.
• Vi skal kende de
diagnostiske strategier,
der kan besvare de
fleste
problemstillinger.
• Vi skal kunne tænke
”alternativt”.
43
• Vi skal tænke på
strålehygiejne.
• Vi skal tænke
økonomisk.
44
45
8