1. No category

Sten Madsbad
Professor, overlæge, dr.med.
Endokrinologisk afdeling
Hvidovre Hospital
Endokrinologi i almen praksis
Thyreoideasygdomme
Hyperthyreose
Forekomst
I Danmark diagnosticeres årligt 4-5.000 nye tilfælde af hyperthyreose. Kvinde:mand ratio 5:1.





Diffus toksisk struma ses hyppigst hos yngre
Multinodøs toksisk struma er på grund af et relativt lavt jodindtag den hyppigste årsag til
hypertyreose i Danmark. Tilstanden ses hyppigst hos kvinder >50 år.
Solitært toksisk adenom
Thyroiditis :
- Postpartum thyroiditis ses hos 3-5%, og optræder 3-6 måneder efter en fødsel.
- Subakut thyroiditis er en tilstand med smerte/ømhed svt. gl. thyreoidea, febrilia,
leukocytose, hypersedimentatio og hypertyreose.
- Jodinduceret eks. Amiodaron-thyreotosikose
-
Udredning
Patienter med hyperthyreose udredes med:





TSH, frit T3 og frit T4
hgb, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, ioniseret calcium, plasma PTH, p-glukose.
SR ved mistanke om thyreoidit
Thyreoideascintigrafi og ultralyd
TSH-receptor antistoffer, evt TPO antistoffer
Differentialdiagnosen
Mellem de nævnte lidelser stilles ud fra thyreoideascintigrafien/ultralyd og TSH-receptor antistoffer (kun
positiv ved diffus toksisk struma), mens TPO-antistoffer oftest er positiv ved postpartum thyroiditis
Patientinformation
Thyroidea landsforeningen har udarbejdet en række pjecer, der er velegnede som supplerende information..
1. Diffus toxisk struma
Ses overvejende hos yngre kvinder med varierende grader af struma. Thyreoidea associeret ophthalmopathi
(TAO) ses på diagnosetidspunktet hos ca. 30% af patienterne. 3-5% af patienterne vil have
behandlingskrævende TAO.
Behandling:

Tabl. Thycapzol 15 mg x 2 i 3 uger, herefter doseres efter thyreoideatal. Ved let forhøjet
stofskifte kan startdosis være lavere. Bivirkninger: hududslæt, kløe, artralgier, knoglemarvssuppression (feber-søg læge).

Ved allergi for Thycapzol anvendes Propylthiouracil (PTU), 100 mg PTU svarer til 5 mg
Thycapzol.

Stofskiftet kontrolleres første gang efter ca. 2 uger (blodprøver) med efterfølgende ambulant
kontrol. Herefter ca. hver 3.- 4. uge indtil vedligeholdelsesdosis, der normal ligger mellem 2.5 mg
og 10 mg, er nået. Derefter kan kontrollerne udskydes til hver 3.-4. måned. Der stiles mod
samlet behandlingsvarighed på ca. 1½ år.

Ved klinisk påvirkethed, og hvor der ikke er kontraindikationer, behandles med tabl. propranolol
10-20 mg (op til 40 mg) x 4 dagligt. Behandlingen trappes ud over 1-2 uger når patienten er
euthyreoid.

Ved stor struma kan man vælge primær
131
I eller operation efter normalisering af stofskiftet.
Mulitinodøs toxisk struma
Behandling

Antithyreoid medicinsk behandling gives initialt som anført under diffus toksisk struma.
Praktisk taget alle patienter får recidiv ved seponering af den medicinske behandling.

131

Hvor der er kontraindikation eller patienten ikke ønsker radiojod-behandling, kan livslang
behandling med antithyreoid medicin eller operation (specielt ved tryksymptomer)
anvendes.
I behandling planlægges når stofskiftet er nærnormaliseret. Der tilstræbes et
subnormalt TSH.
Solitært toxisk adenom
Behandles som multinodøs toksisk struma.
Postpartum thyreoiditis og subakut thyroiditis
Thyreoiditis er karakteriseret med en initial fase med hyperthyreoidisme der efterfølges af hypothyreoidisme.
Hvis der efter et år fortsat er hypothyreoidisme skal patienter forvente at skulle behandles med eltroxin
livslangt. I den akutte fase er der ingen eller kun mindre optagelse på scintigrafien.
Behandling:

Symptomatisk behandling med propranolol 10-20 mg (op til 40 mg) x 4 dagligt i periode hvor
patienten er hyperthyreoid.

Antithyreoid medicinsk behandling har ingen effekt.

Den hypothyreoide fase kan behandles med eltroxin.
I tilfælde hvor eltroxinbehandling er startet, bør denne forsøges udtrappet efter ca. 1 år. Ca 10% af kvinderne
vil udvikle blivende myksødem med behov for livslang eltroxin substitution. Der er stor risiko for recidiv ved
senere fødsler.
Subklinisk hyperthyreose
TSH supprimeret men T3 og T4 er normale.
Behandling overvejes ved alder > 65 år og hos postmenopausale kvinder eller hjertesygdom
Behandling følger de samme principper som ved hyperthyreose
Myxødem
Ca. 2000 nye tilfælde årlig
Årsager til primær hypothyreose:
Kronisk autoimmun thyreoidit uden/med struma (Hashimotos thyreoiditis).
Reversibel postpartum thyreoiditis og subakut thyreoiditis.
Total/subtotal strumektomi og radiojodbehandling.
Medikamentelt (antithyreoid medicin, lithium, cordarone).
Udredning
Langt de fleste tilfælde skyldes autoimmun thyreoidit. Generelt screenes for stofskiftelidelse ved
bestemmelse af TSH. Ved erkendt sygdom tages
TSH, frit T4 og T3, hgb, ion calcium, creatinin, Na, K, SR, p-glukose.
Anti-TPO måles ved subklinisk hypotyreose (se nedenfor) m.h.p. behandlingsindikation (ikke som
rutineprøve).
Der er generelt ingen grund til kontrol med skintigrafi eller ultralydsscanning af gl. thyreoidea. Sidstnævnte
kan dog anvendes ved stor struma/solitær knude.
Behandling
Ved svært myxødem samt hos ældre patienter og patienter med iskæmisk hjertesygdom startes med tabl.
Eltroxin 50 µg hver 2.-3. dag - fordobling af dosis efter 2-3 uger og herefter dosisøgning hver 2.-3. md. efter
kontrol af thyreoidea prøver. Vedligeholdelses-dosis: ca. 150 µg.
Ved let myxødem (TSH <25 og T3, T4 lige under nedre normalgrænse) kan man hos yngre starte med 50100 µg dagligt.
På grund af eltroxin’s lange halveringstid (7 dage) vil balance på aktuel dosis først være etableret efter 7-8
uger efter sidste dosisændring.
Forløb
Når stofskiftet er stabiliseres med TSH mellem 1-2 mU/l, da kontrol med ca. 6-12 mdrs. interval. Henvises til
specialafdeeling ved graviditet
Subklinisk hypothyreose
Definition
TSH er let forhøjet 5-12 mU/l med T4 og T3 inden for normalområdet.
Tilstanden skyldes oftest kronisk autoimmun thyreoiditis med forhøjet anti-TPO, men ses også efter tidligere
radiojodbehandling og thyreoideaoperation.
Udredning
Hvis TSH findes forhøjet men med normal T4 og T3, kontrolleres prøverne efter et par måneder suppleret
med anti-TPO.
Behandling
Overvejes ved TSH>5 mU/l
Stigende TSH
Behandling bør specielt overvejes ved vægtøgning, træthed, hjerteinsufficiens, depressive tilstande,
graviditet og eller ønske herom, diabetes og dyslipidæmi.
Forløb
Risikoen for at udvikle blivende hypotyreose er ca 2% per år hos personer med forhøjet anti-TPO og normal
TSH. Er TSH marginalt forhøjet stiger denne risiko til 4%.
Ved udvikling af hypotyreose ses først en stigning i TSH (subklinisk hypotyreose) med normalt T4 og T3.
Ved yderligere stigning i TSH falder først T4 og senere i forløbet også T3 og patienten har klinisk/manifest
myxødem.
Struma/solitær knude i glandula thyreoidea
Ved struma forstås en tydelig og synlig forstørrelse af glandula thyreoidea. Ved lavt og højt stofskifte følges
udredning og behandling for henholdsvis hypothyreoidisme og hyperthyreoidisme. Ved normalt stofskifte ses
struma som følge af
1. Diffus og multinodøs atoksisk struma
2. Varmt thyreoidea-adenom
3. Koldt thyreoidea-adenom
4. Thyreoideacyste
5. Thyreoideacancer
1. Diffus og mulitinodøs atoxisk struma
Forekomst
Ca. 10% af samtlige kvinder har en mere eller mindre udtalt (atoksisk) struma. Oftest ses i de tidlige stadier
primært en diffus struma, som senere kan gå over i en mere multinodøs struma. Oftest er der ingen
symptomer eller kun lettere ikke behandlingskrævende tryksymptomer. I mere udtalte tilfælde kan der være
lokale tryksymptomer. Der er fundet en klar sammenhæng mellem lav jodindtagelse og høj forekomst af
struma.
Udredning
TSH, T3 og T4.
Thyreoideascintigrafi og ultralydsscanning.
Anti-TPO (for at udelukke Hashimotos thyreoiditis
Behandling
I tilfælde af behov for behandling, er der følgende muligheder:
Behandling med Radioaktivt jod anvendes specielt ved den multinodøse struma og solitære varme
adenomer, men kan også anvendes i tilfælde af diffus struma.
131
Operation med strumektomi foretages ved meget stor struma, utilstrækkelig effekt af tidligere I-behandling
131
samt til patienter der foretrækker denne behandling frem for I.
2. Varmt thyreoidea adenom
Ved et varmt adenom med normalt stofskifte er der indikation for behandling såfremt der er tryksymptomer
131
131
eller kosmetiske gener. Primært vælges I-behandling. Såfremt patienten ikke ønsker I-behandling kan
operation evt. vælges.
Har patienten ingen gener bør TSH kontrolleres ca 1 gang årligt idet der er risiko for udvikling af
hypertyreose på et senere tidspunkt.
3. Koldt thyreoidea adenom
Ved benign histologi ved finnålsbiopsi hos patienter med store dominante kolde adenomer bør operation
anbefales idet der er risiko for falskt negativt biopsisvar.
Små (<2cm) adenomer/cyster med benign finnålsbiopsi uden lokale tryksymptomer eller vækst kan
observeres ambulant efter 6 måneder. Er der her ikke klinisk tegn på vækst afsluttes patienten. Ved vækst
laves fornyet ultralyd og biopsi. En del patienter har udtalt angst for cancer, og har et stort ønske om
operation.
Ved større kolde adenomer uden malignitets suspicio ved finnålsbiopsi, hvor der er relativ kontraindikation
mod operation eller hvor patienten ikke ønsker et operativt indgreb, kan ultralydsscanning og eventuel
finnålsaspiration tilbydes hvert eller hvert andet år.
4. Thyreoideacyste
Udredning
Ved mistanke om solitær knude i gl. thyreoidea kan det dreje sig om en cyste. Diagnosen stilles ved hjælp af
Thyreoideascintigrafi, som viser koldt område i gl. thyreoidea. Ultralydsskanning som viser cyste
Finnålsaspiration fra dels cystevæske og dels kanten af cysten (fast væv)
Behandling
De tyndvæggede cyster uden septae er meget sjældent maligne, og vil som regel kunne behandles med
ultralydsvejledt tømning/aspiration. Ved flere tilfælde af recidiv eller vækst vælges som regel operation.
Er der tale om en cyste med septae eller en blandet solid/cystisk proces behandles den som et koldt
adenom.
5. Neoplasmer I gld. thyreoidea
Ca. 120 nye tilfælde årligt.
 Ved stor cancerrisiko (Hurtig voksende, hård knude med fiksation til omgivende væv og evt hæshed
) henvises til hurtigt til seepcialafdelingen.
 Andre patienter med knuder i glandula thyroidea henvises til endokrinolog.
Udredning
 Thyreoideascintigrafi og ultralydsundersøgelse
99m
Thyreoideaadenomer inddeles efter skintigrafisk fund i varme adenomer (med optagelse af
Tc-pertegnetat
ved skintigrafi) (5%) eller kolde adenomer (uden optagelse) (80%), og hvor knuden ved ultralyd fremtræder
solid eller blandet cystisk-solid. Knuder i thyreoidea som ikke fremtræder kolde på scintigrafi opfattes som
benigne
Ved kolde adenomer er risikoen for cancer ca. 5%, hvorimod risikoen ved varme adenomer er
forsvindende lille, selvom det ikke kan udelukkes.
Behandling med radioaktivt jod
Indikation
Nodøs toksisk struma. Ca. 75% bliver raske efter én og 90% efter to behandlinger.
131
Diffus toksisk struma. I behandling anvendes ved:
131
- Recidiv efter behandling med antithyreoid medicin. Forud for I-behandlingen normaliseres stofskiftet med
antithyreoid medicin.
- Udvikling af allergi for antithyreoid medicin.
- Ved meget stor struma eller hvis stofskiftet er svært at styre, alternativt kan operation vælges.
Atoksisk struma med tryk og kosmetiske gener, hvor der ikke er mistanke om malign lidelse. Første
valgsbehandling hos patienter med nodøs atoksisk struma hvis der er tryksymptomer eller kosmetiske gener.
Ved radioaktiv jodbehandling kan man forvente en reduktion af strumaen på ca. 50% over 1 år. Flere
behandlinger er ofte nødvendige. Ved meget stor struma bør operation overvejes.
Gravide og ammende må ikke behandles med radiojod, og kvinder (og mænd) der har ønske om graviditet,
anbefales at udskyde denne i 4 måneder.
Efterbehandling og kontrol efter radiojodbehandling
Antithyroide medicin pauseres 1 uge før radiojod, og genoptages herefter, Forsøges seponeret efter 4-6
uger, hvor jodeffekten indtræder.
Kontrol af stofskifte efter henholdsvis 1, 3, 6 og 12 mdr., evt. oftere ved problemer.
Såfremt stofskiftet er normalt anbefales kontrol af stofskiftet 1 til 2 gange årligt.
Patienter med komplikationer kontrolleres indtil tilstanden er blivende i ro. Patienter der udvikler
hypothyreose behandles med Eltroxin.
Hvis patienten ikke er euthyroid efter 6 mdr., da ny radiojodbehandling
Gravide og thyreoideasygdom
Graviditet stiller øget krav til thyroideafunktionen. I løbet af første halvdel af graviditeten øges produktionen
af thyreoidea hormoner ca. 50% . Dette holder sig resten af graviditeten. Under graviditeten dannes også
stigende koncentration af HCG i 1. trimester. HCG har strukturel lighed med TSH, og dermed thyroideastimulerende effekt. Det medfører stigning i frit T4, og dermed fald i TSH i 1. trimester. Disse ændringer er
mest udtalte hos gravide med hyperemesis, men det kan udvikle sig til hyperthyroidisme (kaldet gestationel
hyperthyroidisme, fordi det skyldes stimulation af gravidtetshormonet). Graviditet medfører også
østrogeninduceret øget koncentration af thyroxinbindende globulin (TBG) i blodet. Forøgelsen sker
overvejende i 1. trimester. Total -T4 (TT4) og total-T3 (TT3) stiger, indtil der nås et stabilt niveau omkring
midten af graviditeten.
Screening af gravide
Der foretages ikke en generelt screening af thyroidea funktionen, kun hos de grupper der er anført nedenfor.
Målingerne skal helst foretages inden graviditet eller ved første graviditets-besøg og bør omfatte TSH og
anti-TPO. Der bør, så vidt disse er tilgængelige, anvendes referenceintervaller, der er reguleret i forhold til
gestationsalder. Ved TSH uden for referenceinterval bør øvrige thyroideaparametre måles.
Screening anbefales hos:
- Kvinder med aktuel eller tidligere hyper-eller hypothyreose, post partum thyroiditis el-ler thyroidectomi
- Kvinder med en familieanamnese med thyroideasygdom
- Kvinder med struma
- Kvinder med kendte thyroideaantistoffer
- Kvinder med symptomer eller kliniske tegn på stofskifteforstyrrelse
- Kvinder med T1DM
- Kvinder med andre autoimmune sygdomme
- Som led i udredningen hos kvinder med infertilitetsproblemer
- Kvinder, der tidligere er bestrålet i hoved-eller halsregionen (mindre dokumenteret)
- Kvinder, der tidligere har født for tidligt (mindre dokumenteret)
Behandling
TSH >2.5 mU/l: behandling med eltroxin, der titreres efter trimesterspecifikke referenceintervaller.
Behandling af thyreoidealidelser under graviditet eller i forbindelse med fertilitetsbehandling er en
specialistopgave.
Postpartum thyreoiditis er diskuteret ovenfor
Sten Madsbad
Januar 2013