PÆDIATRISK HÆMATOLOGI – ONKOLOGI Maligne sygdomme hos børn  Maligne hæmatologi Leukæmier Lymfomer  Solide tumorer (ekstrakranielle)  CNS tumorer  Senfølgeklinikken Catherine Rechnitzer, 2010 Maligne sygdomme hos børn  Incidens 14.5/100 14 5/100 000 børn <15 år  I Danmark ca. 160 nye tilfælde pr år  1 barn pr ca. 200 voksne  ca. 75 % langtidsoverlevelse  1:700 voksne under 30 år har overlevet en kræftsygdom i barnealderen  4 Danske behandlingscentre for børn med kræftsygdomme: Ålborg, Å Skejby, Odense, RH Fordeling af kræftsygdomme hos børn og voksne Børn voksne Leukæmi/lymfomer Embryonale umodne 41 Modne transformerede 6 Sarkomer 27 3 Embryonale 16 1 Neurale 6 2 Carcinomer 5 85 Andre 5 3 INTERNATIONALT SAMARBEJDE • Alle danske børn behandles efter de samme protokoller • I Norden NOPHO: Nordisk Organisation for Pædiatrisk Hæmatologi og Onkologi Fælles behandlingsprotokol for : Leukæmier Non-Hodgkin lymfom Registrering for de øvrige sygdomme • Internationalt SIOP: International Society for Pædiatric Oncology European working groups SÆRLIGE FORHOLD FOR KRÆFTSYGDOMME HOS BØRN • Sygdommene kan opstå mange forskellige steder i kroppen, kroppen • Klassificeres udfra histologi Ikke e ud udfra a det o organ/væv ga / æ de opstå opstår i Eks: neuroblastom, rhabdomyosarkom • Fjernspredning (metastaser) har ikke den samme alvorlige prognostiske betydning hos børn som hos voksne Kræftsygdomme hos børn (1985-94, n=6.559) Carcinom 2% Kimcelle Ki ll 3% Bløddels 6% Knogle 3% Lever 1% Wilms’ 6% Retinoblastom 3% Øvrige 1% Leukæmi 30% Neuroblastom 6% Lymfom 11% Hjernetumorer 28% Kræftsygdomme hos børn ALL AML Lymfom Wilms Tumor Neuroblastom Bløddelssarkomer Retinoblastom Kimcelletumorer Hepatoblastom CNS-tumorer Osteosarkom Ewing Sarkom Leukæmi - lymfom ALL AML CML NHL Hodgkin ALL: 38 ALL 38,5 5 nye tilfælde tilf ld per år å i DK AML: 5,7 nye tilfælde per år i DK Klinisk forløb 4 årigt å i t barn, b med d ondt dt i benene, b Tiltagende træt, feber, evt. infektion Egen læge eller børneafdelingen finder: Anæmi, thrombopeni, højt eller lavt y leukocyttal Forstørret lever, milt , lymfeknuder Rtg af thorax Udstrygning af perifert blod: blaster ? ncidenc ce per 1 100,000 0 child y years In Alders-specifik hyppighed af ALL 1986-2001 10 NOPHO NOPHO: 8 1986-1989 1990 1993 1990-1993 6 1994-1997 1998 2001 1998-2001 4 + 75 – 85 år 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Age (years) Hjalgrim, JNCI, 2003 Udredning • • • • • • • • Knoglemarvsbiopsi L b l Lumbalpunktur kt Blodprøver CT-scanning EDTA-clearance CVK-anlæggelse EKKO (Audiometri) Ak t llymfoblastær Akut f bl t leukæmi l k i  Ca 40 nye tilfælde hos børn hvert år  Median alder: 4 år  Ri Risikoklassifikation, ik kl ifik ti standard, intermediær, høj, meget høj, ekstra høj  udfra identificerede prognostiske faktorer: f. eks. alder,, leukocyttal, y , celletype yp (T-, ( , B- non-B,, non-T), genetiske anomalier, CNS, lymfomer, m.m.) b h dli behandlingsrespons (dag (d 29) ALL- behandling Langvarig g g behandling g (2 ( ½ år)) Induktion, Konsolidering, Reinduktion, Konsolidering, Vedligholdelse Profylaktisk kraniel bestråling nu udgået (tidl kun ved meget høj risiko). (tidl. risiko) Allogen KMT (strålebehandling inkl.) ved ekstra høj risiko Høj dosis methotrexate mod Central nervesystemet og testes ”sanctuaries”, med risiko for tilbagefald. Samme cytostatika S ik de d sidste id mange år å (vincristin, ( i i i prednison, d i asparaginase, cytosar, anthracycliner, cyclofosfamid. 6mercaptopurin, 6-thioguanin) Leukæmi forløb Leukæmi-forløb Diagnose Recidiv 1 miaa Resistens i Helbredt Overlevelse ved leukemi 100 90 80 70 60 ALL AML 50 40 30 20 10 0 1960 1970 1980 1990 2000 Kræftsygdomme hos børn ALL AML Lymfom Wilms Tumor Neuroblastom Bløddelssarkomer Retinoblastom Kimcelletumorer Hepatoblastom CNS-tumorer Osteosarkom Ewing Sarkom Symptomer y p Infratentorielle tumorer balanceforstyrrelser øjenmuskelparese (skelen) dysmetri tegn på øget intrakraniel tryk hovedpine, opkastninger Supratentorielle tumorer mindre karakteristiske hovedpine kortikale symptomer: kramper hemiparesis øjensymptomer synsforstyrrelser, nystagmus, pareser Forhøjet intrakranielt tryk Tidlige symptomer er uspecifikke Skolealder: Træthed, adfærdsændringer, nedsat koncentration intermitterende hovedpine, Spæd- og småbørn: Spæd Irritable, dårlig appetit, psykomototrisk y udvikling, g, forsinket p tab af motoriske færdigheder Først sent klassiske triade triade. Morgenhovedpine, eksplosive opkastninger, dobbeltsyn CNS tumorer CNS-tumorer Symptomer : afhængige af lokalisation –Forhøjet Forhøjet intrakranielt tryk –Funktionstab –Hypofysenært Hypofysenært –Cerebellart CNS tumorer hos børn CNS-tumorer Hyppigste solide tumor hos børn 35 - 40 nye tilfælde i Danmark hvert år Sti Stigende d incidens i id ? Alder: 0 – 5 år Dispositioner: p Genetiske faktorer Neurofibromatosis T b Tuberøs sklerose kl CNS-tumorer hos børn Infratentorielle tumorer Cerebellare astrocytomer Medulloblastomer Hjernestamme gliomer Ependymomer (4. ventrikel) Supratentorielle tumorer Cerebrale b l astrocytomer Ependymomer Craniepharyngiomer CNS-tumorer - forløb • MR-scanning p eller primær p radikal operation p • Biopsi • Ventriculo-peritoneal shunt • Efterbehandling –Kemoterapi (kimcelletumorer, medulloblastom) –Strålebehandling St ål b h dli (obs ( b alder!) ld !) –Fysioterapi –Evt. Evt anden støttebehandling CNS tumorer CNS-tumorer Prognosen: • Operabel ? • Kemofølsom? • Strålefølsom? 70% overlevelse Kræftsygdomme hos børn ALL AML Lymfom Wilms Tumor Neuroblastom Bløddelssarkomer Retinoblastom Kimcelletumorer Hepatoblastom CNS-tumorer Osteosarkom Ewing Sarkom Ekstrakranielle tumorer hos børn levertumorer 2 (4%) kimcelletumorer 2 (4%) andre 5 (11%) retinoblastomer 4 (9%) knoglesarkomer g 6 (13%) bløddelssarkomer 8 (18%) nefroblastomer 8 ((18%)) neuroblastomer 10 (23%) Mistanke om svulst Ultralyd/ røntgen Fra prakt. læge Fra børneafdeling Fra kirurgisk afdeling Biopsi/operation U-HOSPITALET U HOSPITALET Hemihypertrophi/ H ih t hi/ Beckwith Wiedeman n Aniridi Nyremisdannelse Neurofibromatose Li Fraumeni syndrom Præmaturitet Metabolisk syndrom T Tyrosinæmi i i Anæmi Smerter Obstipation/diarre T th d Træthed Thrombopeni Thrombocytose Dårlig appetit/ opkastninger V Vægttab tt b LDH Høj s-urat UDREDNING • • • • • • . CT af thorax evt cerebrum Knoglescintigrafi evt rtg aff kknoglefoci l f i MIBG scintigrafi Knoglemarvbiopsi PET skanning FØR KEMOTERAPI • • • • • Immunologisk status: antistoftitre Nyrefunktion: y EDTA clearance Ekkocardiografi Audiometri T Tanner stadium t di (sæddeponering) ( dd i ) :. CT/MR skanning Normal NEPHROBLASTOMA KIDNEY TUMOUR Alfafoetoprotein/HCG VMA -HVA urinudskillelse Høj Normal NEUROBLASTOMA Høj HEPATOBLASTOMA LIVER TUMOUR ADRENAL TUMOUR SOFT TIS-SUE TUMOUR BIOPSI Germ cell tumour Histologi Rhabdomyosarkom (embryonal) Osteosarkom (knoglekræft) Rhabdomyosarkom y (alveolær) ( ) Immunohistologi: myogenin Molekylær y genetik g Ewing tumor : Tranlokation: t(11;22)(q24;q12) (11 22)( 24 12) Fusionsprodukt: EWS-FLI1 from: De Alava et al.: Molecular biology of the Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor family. J Clin Oncol 18:204-213, 2000 Kræftsygdomme hos børn ALL AML Lymfom Wilms Tumor Neuroblastom Bløddelssarkomer Retinoblastom Kimcelletumorer Hepatoblastom CNS-tumorer Osteosarkom Ewing Sarkom Wilms tumor i højre nyre på diagnosetidspunktet efter 4 ugers kemoterapi, før operation Multinodulær Wilms tumor i højre nyre, med suspekt område i venstre nyre Neuroblastom, udgået fra venstre binyre 4 årig pige Rhabdomyosarkom i orbit 4 år gammel dreng med akut opstået respirationsbesvær Rhabdomyosarkom i rhinopharynx Embryonal rhabdomyosarcoma prostatae 9 mdr g gammel dreng g med blæreretention, Obs uretrale klapper… 4 år gammel pige med hævelse på venstre underarm MR-skanning 2 mdr gammel bule Nu 4 x 4 x 7 cm Biopsi En bule som vokser er ikke bare en bule ! Tænk på kræft !!! usædvanlige 2 årig pige med knude fra 4 mdrs alderen Kræftsygdomme hos børn ALL AML Lymfom Wilms Tumor Neuroblastom Bløddelssarkomer Retinoblastom Kimcelletumorer Hepatoblastom CNS-tumorer Osteosarkom Ewing Sarkom Hævet knæ hos en 14 årig dreng: osteosarkom L Lungemetastaser t t multiple metastaser Lungemetastaser på CT-skanningen med normal Rtg af thorax Osteosarkom: primær tumor i ve. femur dist. Behandling af maligne solide tumorer hos børn Baseret på risiko-gruppe (stadium m.m.), samt justeret til prognostiske faktorer KEMOTERAPI Altid kombination af flere fle e cytostatika, c tostatika ff. eks eks: Vincristine, actinomycin D, adriamycin, epiadriamycin Cyclophosphamide, ifosfamide Carboplatine, cisplatin Etoposide, methotrexate OPERATION Primær tumor resektion meget sjælden sjælden, og kun hvis hele tumorern kan fjernes uden mutilation. Secondær kirurgi (efter kemoterapi) foretages når der er en tumorrest tilbage og hvis det er muligt. STRÅLEBEHANDLING Afhænger af svulstens placering, spredning før og efter operation, barnets alder og sygdommens histologi R1 R2 R3 VIDEx 6 VIDEx 6 VIDEx 6 L O C A L T H E R A P Y VAI VAC x 7 VAI VAI x 7 VAI VAI x 7 VAI HDT VAI HDT Randomisation Randomisation Indlæggelser •Kemoterapi: Langtidsinfusion (24 t) eller infusion + hydrering •Præ- og postoperativt/ sjældent under strålebehandling •Behandlingskomplikationer F b il neutropeni Febril t i Sepsis Kateterinfektioner Tarmproblemer/stomatit Smertebehandling •Kontrolundersøgelser i GA •Terminal pleje (hospice funktion) Støttebehandling  Kvalmeforebyggelse   Ernæring g Enteral Gastrostomi (PEG), CVK/Port_A-Kat Parenteral ernæring  Smertebehandling  Væksfaktorer (G-CSF)  U Underholdning d h ld i •Legestue/skolestue/ungdomstue •Artist optræden m.m. •Udflugter Udflugter Stamcelletransplantation • Autolog= A t l ikke ikk nogen egentlig tli transplantation t l t ti Tillader højdosis kemoterapi –Solide S lid tumorer t –CNS –(Lymfom, (Lymfom mb Hodgkin) • Allogen familie eller urelateret donor –Graft versus leukemia –ALL ALL –AML –(Lymfom) (Lymfom) BEHANDLINGSRESULTATER 5 års å s overlevelse o e e e se ved ed cancersygdom ca ce sygdo hos os børn bø Wilms NH Lymfom ALL Bløddelssarkom CNS-tumorer Knogletumorer Neuroblastom AML I 2010 Bliver 70-80% af alle børn med kræftsygdom helbredt, 100 90 svarende til ca 1000 –1200 unge voksne i ØstDanmark 80 70 OVERL LEVELSE (%) én ud af hver 700 under 30 år har overlevet en kræftsygdom i barnealderen, 60 50 40 30 20 10 0 1960 1970 1975 1980 1985 1990 2000 100 90 80 OVERLE EVELSE (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 1960 1970 1975 1980 1985 1990 2000 FØLGER EFTER KIRURGI Resection af resttumor og g hudtransplantat p Ekstremiteter proteser Amputationer Organ g rekonstruktion Stomier Unilateral organ resektion Følger efter radioterapi Vækstforstyrrelser (fra 10 Gy) K Knogler, l muskler, kl bløddele bl dd l Thorax: risiko for brystcancer Hals: risiko for thyroidea cancer Risiko for hudcancer Radioterapi p af orbital rhabdomyosarkom y Før radioterapi d pga tilbagefald lb f ld efter radioterapi (50 Gy) Radioterapi af CNS tumorer Radioterapi følger afhænger af  alder  tumorlokalisation  dos s/ e t dosis/felt  fokal/ helhjerne/ craniospinal HORMONER væksthormon binyrebarkormon kønshormoner thyroideahormon God week-end!