Tyndtarmen Herlev 28. januar 2015 TS-kursus i gastrointestinal patologi GRO LINNO WILLEMOE OVERLÆGE M A V E TA R M PAT O L O G I R I G S H O S P I TA L E T Materialets art  Biopsier fra duodenum  Biopsier fra ileum  Resektater fra alle dele af tyndtarmen Billeder: Healthpages.org. Pathologyoutlines.com Normal anatomi  Tyndtarmen strækker sig fra pylorus til valvula ileocaecalis  6 meter lang i gennemsnit  Duodenum er 20-25 cm lang  Jejunum udgør ca. 40 % af resten og ileum 60 % Normal histologi Cellerne i tyndtarmen består af: - enterocytter - bægerceller - follikelassocieret epitel - paneth celler - endokrine celler - udifferentierede kryptceller - perikryptale myocytter - lymfoidt væv - lamina propria (hovedsagelig lymfocytter, plasmaceller og makrofager samt få eosinofile og mastceller)  - Brünner kirtler           Normal histologi  Villi varierer i de 3 dele med stor variation i duodeum,     ensartede lange villi i jejunum og kortere, bredere villi i ileum Krypt-villus ratio er 1: 3-5 (aftager over lymfoide noduli og prominerende Brunner kirtler) Arkitekturen bedømmes på 4-5 villi i række Normalt op til 10 % (20 %) IEL (intraepiteliale lymfocytter) Lamina propria er normalt forholdsvis cellerrig Tyndtarmens ikke-neoplastiske sygdomme  MEDFØDTE FORANDRINGER  - malrotation  - hernier og abdominalvægsdefekter  - atresi og stenose  - duplikationer  - medfødte divertikler  - heterotopier Meckels divertikel Billede: http://courses.md.huji.ac.il/ Meckels divertikel  Persisterende ductus vitellointestinalis  1-4 % af befolkningen  5 % af divertiklerne giver symptomer  Ligger antimesenterielt 100 cm fra valvula ileocaecalis  Fibrøs streng kan forbinde til navlen eller andre strukturer  2-5 cm lang  Beklædt med tyndtarmsmucosa  Indeholder ofte ektopisk væv oftest ventrikel eller pancreas Meckels divertikel Billede: Netterimages.com Meckels divertikel Meckels divertikel KURSUSKASSE CASE 2  Meckels divertikel med ektopisk ventrikelvæv SVAR: Meckels divertikel: 13 Ektopisk ventrikelvæv: 2 Tyndtarm + heterotop corpuslimhinde: 2 Metaplasi/heterotopi  Foveolær metaplasi – foveolært epitel, ingen kirtler  Gastrisk heterotropi – foveolært epitel, kirtler med hovedceller og parietalceller  Pylorisk metaplasi – intet foveolært epitel, kirtler af pylorisk type  Pancreatisk heterotopi En lille test  Ved endoskopi ses noduli i duodenum hos 56-årig mand med uspecifikke øvre gastroentestinale gener Biopsier fra bulbus duodeni En lille test KURSUSKASSE CASE 8  Ektopisk ventrikelvæv SVAR: Ektopisk ventrikelvæv: 6 Gastrisk metaplasi: 5 Ektopisk gastrisk metaplasi: 1 Peptisk duodenitis: 3 Polyp med gastrisk mucosa: 1 Clearcelle karcinom: 1 NET: 1 ?: 1 Inflammatoriske og infektiøse forandringer  Parasitter (giardia, cryptosporier, microsporidier)  Orme (ascaris, strongyloides, schistosomisasis m.m)  Bakterielle infektioner (E.coli, salmonella,campolybacter,       clostridier, vibrio, aeromonas, yersinia, TB, MAI, actinocysose, brucellose, listeria, whipple, tropisk sprue, bartonella henselae) Svampe (candida, histoplasmose, aspergillus) Virale infektioner (rotavirus, adenovirus, norwalk, CMV, HIV) Erosiv duodenitis Helicobacter/peptisk duodenitis Mb crohn Eosinofil gastroenteritis Giardia Billede: http://medsci.indiana.edu/ KURSUSKASSE CASE 9  Giardia lamblia SVAR Giardia: 5 Lymfocytær inflammation: 1 Peutz-Jeghers polyp: 2 Follikulær hyperplasi: 1 Kryptosporidium: 1 FAP: 4 Whipple: 1 Cøliaki: 1 Juvenil polyp: 1 Lymfangiektasi: 1 Polyp: 1 Tubulovilløst adenom: 1 Sessil serrat adenom: 1 ?: 1 Whipples sygdom Tropheryma whippelii Billede: Pathologyoutlines.com Atypiske mycobacterier Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16 Yersinia En af de hyppigste årsager til bakteriel enteritis i den vestlige verden. Yersinia enterocolica og yersinia pseudotuberkulosis - gram negative coccobaciller. Appendicitis, ileitis, colitis og mesenteriel lymfadenitis. Normal selvlimiterende. Oftest ileum, højre colon og appendix. Suppurativ og granulomatøs inflammation ses sammen. Granulomer med lymfoid cuffing, mucosaulceration og lymfeknudeinvolvering. Apthøse ulcera. Diff. Diagnoser: salmonella, mycobakterier og Crohn især. Diagnose: PCR Billede: Pathologyoutlines.com CMV Billede: Pathologyoutlines.com Peptisk duodenitis  Findes typisk i bulbus duodeni  Oftest h. pylori i ventriklen  - inflammation  - foveolær metaplasi (der kan ses h. pylori i relation hertil)  - reaktive enterocytter  - intraepitelial lymfocytose (20-40 IEL/100 enterocytter)  - (normal villøs arkitektur)  - ødem og blødning i mucosa  - Brunner kirtel hyperplasi Peptisk duodenitis Eosinofil gastroenteritis  Gastrointestinal blødning  Kvalme, opkastninger og diare  Ofte perifer eosinofili  Gastroentestinale eosinofile infiltrater i mucosa, muralt eller serosalt  Ingen påviselig allergi eller parasittær infektion  Op til 50 eosinofile pr. HPF  Eosinofili er uspecifikt og diffentientialdiagnoserne mange Malabsorption  Cøliaki  Refraktær cøliaki  Kollagen sprue  Tropisk sprue Mange af de i øvrigt nævnte tilstande kan føre til malabsorption Cøeliaki  Gluten-sensitiv enteropati  Malabsorption som følge af skade på mucosa efter indtagelse af gluten-holdig føde hos genetisk prædisponerede  Glutenfri kost fører til hurtig bedring af optagelse af næringsstoffer og reverterer mucosalæsionerne  - med mindre refraktær cøliaki er udviklet Cøeliaki  Prævalens 0,05 – 0,2% i vesten  Oftere kvinder  Mange underdiagnosticerede  Stærk genetisk komponent  Kraftigt øget indidens hos pt med andre autoimmune lidelser  Hvede gluten (gliadin), byg, rug og havre Cøeliaki - symptomer  Malabsoption – f.eks. jernmangelanæmi  Steatorre  Abdominalkramper  Opkastninger  Vægttab  Osteopeni  Ataxi, epilepsi, perifer neuropati mm.  Hos børn tvivselsproblemer, lav højde, muskeltab, hypotoni, udspilet mave og vandig diarre Cøeliaki – relaterede sygdomme            Dermatitis herpetiformis og IgA nephropati NASH Autoimmun og cholestatisk leversygdom Diabetes type 1 Autoimmun thyroideasygdom Addisons sygdom Sjøgrens sygdom Rheumatoid arthritis Downs syndrom (20 gange øget hyppighed af CD) Lymfocytær colitis/gastritis Øget risiko for cancer (især lymfom, tyndtarmsadenokarcinom, oropharygeale karcinomer og esophagus carcinom). Cøeliaki - diagnose  Symptombillede  Serologi:  - IgA endomysial antistof  - IgA tissue transglutaminase antistof  - IgA og IgG antigliadin  - antireticulin antistof  - antismooth muscle actin antistof  Positiv biopsi - altid sammen med ovenstående Cøeliaki - histologi Cøeliaki - histologi IEL CD3+/CD8+ T-lymfocytter hos normale Ubehandlet cøliaki: CD3+/CD8- dominerer Refraktær sprue: svær villusatrofi efter 6 mdr. strikt glutenfri diæt CD8- efter 6 mdr. glutenfri diæt tyder på begyndende lymfomudvikling Kan kompliceres efter en del år af kollagen sprue eller ulcerativ jejunoileitis Billede: U Volta og V Villanacci. ” Celiac disease: diagnostic criteria in progress”. Cellular & Molecular Immunology (2011) 8, 96–102 Cøliaki - differentialdiagnoser Intraepiteliale lymfocytter  – Giardia (ses i lumen)  – Protein-intolerans (eosinofili)  – Tropisk sprue (IEL er i krypterne)  – Bakteriel overvækst (fokal IEL) Svær krypthypertrofisk villusatrofi  – Viral gastroenteritis  – Protein-intolerans  – Autoimmun enteropati (meget få IEL)  – Refraktær cøliaki (IEL er CD3+/CD8-)  – Tropisk sprue  – Bakteriel overvækst  – Common variable immundefekt (meget få plasmaceller) Kollagen sprue/kollagen duodenitis  Subepitelialt kollagen bånd >10 um  Især hos pt med langvarig cøliaki (refraktær cøliaki),  Ses også alene eller sammmen med kollagen gastritis     og/eller kollagen colitis Især midaldrende Malabsorption 50% responderer på glutenfri kost immunsuppressiva 50% har progression og dør af malnutrition KURSUSKASSE CASE 4 Kollagen sprue/kollagen duodenitis SVAR: Kollagen sprue: 12 Kronisk duodenitis: 1 Cøliaki: 9 Iskæmi: 1 Tropisk sprue  Kronisk malabsorption  Kronisk diare  Tropiske områder  Årsagen er ukendt men formodes at være postinfektiøs - f.eks. Bakteriel overvækst Hele tyndtarmen er som regel afficeret i modsætning til Cøliaki, hvor ileum normalt ikke er involveret Aflejringssygdomme  Amyloidose  Hæmosiderose  Hæmochromatose Billede: The daily sign out. http://pathlabmed.typepad.com/ Iskæmiske forandringer  Billedet er det samme i store træk, men der er mange udløsende faktorer             Akut vaskulær okklusion (arteriel eller venøs trombose, emboli) Tilstande med lavt flow (hypotension, lavt kardielt output, shock) Arteriosklerose Mekanisk (intussusception, volvulus, hernia) Nekrotiserende enterocolitis Vaskulitis og vaskulopatier Hyperkoagulabilitet Medikamenter (kokain, digitalis, vasopressorer, p-piller) Vaskulær kompression (volvolus, intussusception, tryk på truncus coeliacus) Amyloidose Stråling Diabetes Billede: www.medeucation.net Iskæmiske forandringer 68-årig kvinde reseceret 30 cm Tyndtarm med perforation Iskæmiske forandringer Iskæmiske forandringer CA125 CK7 CDX2 MUC5AC CK20 MUC2 ER Medikamenter  Ergotamin  Digitalis  NSAID  P-piller  Immunsuppresion  mm Hvad er dette ? Billede: Pathologyoutlines.com NSAID Billede: Pathologyoutlines.com Tyndtarmens neoplasier Incidens: 0,68/100.000 ( SEER database) Median alder: 67 år Over halvdelen findes i duodenum Dernæst jejunums 30 proximale cm Meget sjældent i ileum (undtagen hos Crohn pt) Disponerende faktorer  FAP  Crohns sygdom  Coeliaki  Peutz-Jeghers syndrom  Juvenil polypose syndrom  Langvarig ileostomi Billeder: Odze: Surgical pathology og teh GI tract, liver, biliary tract and pancreas. 2. edition 2009. WHO klassifikation 2010 Ampullære Tyndtarmen Epiteliale tumorer  Præmaligne læsioner  Intestinal type adenomer  - tubulært adenom  - tubulovilløst adenom  - villøst adenom  Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (low grade)  Non-invasiv pancreatobiliær neoplasi (high grade)  Flad intraepitelial neoplasi (dysplasi, high grade)  Karcinomer  Adenokarcinom  - Invasiv intestinal type  - Pancreatobiliær  Adenosquamøst karcinom  Clear celle karcinom  Hepatoidt karcinom  Invasivt papillært adenokarcinom  Mucinøst adenokarcinom  Signetringcelle karcinom  Planocellulært karcinom  Udifferentieret karcinom  Udifferentieret karcinom med osteoklast-lignende kæmpeceller Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Sekundære tumorer Epiteliale tumorer  Præmaligne læsioner  Adenom  - tubulært  - villøst  - tubulovilløst  Hamartomer  Juvenil polyp  Peutz-Jeghers polyp  Karcinomer  Adenokarcinom  - mucinøst adenokarcinom  - signetringcellekarcinom  Adenosquamøst karcinom  Medullært karcinom  Planocellulært karcinom  Udifferentieret karcinom Neuroendokrine neoplasier Mesenchymale tumorer Lymfomer Sekundære tumorer De mesenchymale og neuroendokrine tumorer gennemgås separat på kurset Præmaligne læsioner  Forholdsvis sjældne  80 % i ampullen  Noninvasive papillære neoplasier og flad intraepitelial neoplasi er oftest associeret med karcinom og er langt mere sjældne end de intestinale typer  Symptomer i ampullen:  Galdevejsobstruktion, abdominalsmerter, vægttab, pancreatitis, cholelithiasis og choledocholithiasis Præmaligne læsioner - intestinale Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748. Præmaligne læsioner – pancreatobiliære Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748. Præmaligne læsioner i ampullen  Differentialdiagnoser: Reaktiv atypi (ved f.eks. Lithiasis) Intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN) (disse kan have en intestinal morfologi, der kan være næsten umulig at skelne fra primære ampullære adenomer – her hjælper klinikken) Adenokarcinom fra pancreas og galdegange Invasion – adenom i periampullære dukter omgivet af glat muskulatur fra spincter Oddi kan ligne invasion – men mangler stromal reaktion Intestinal versus pancreatobiliær neoplasi CK7 CK20 CDX2 MUC5AC MUC2 MUC1 (EMA) Intestinal type -/+ + + -/+ + - Pancreatobiliær type + -/+ (-) +/- - + Figur til højre: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748. TNM Papilcancere Tyndtarmstumorer  T1 tumor i ampul/sphincter T1 tumor invaderer lamina propria, muscularis mucosa eller submucosa  T2 tumor invaderer duodenums væg T2 tumor invaderer muscularis propria  T3 tumor invaderer pancreas T3 tumor invaderer subserosa eller ikke peritonealiseret perimusculært  T4 tumor invaderer peripancreatisk væv med under 2 cm extension bløddelsvæv eller andre nærliggende organer T4 tumor perforerer peritoneum eller invaderer andre organer eller ikke peritonealiseret væv med over 2 cm extension (TNM Classification of Malignant tumours, 7th edition, 2009) Adenokarcinom i papil Billede: Nobuyuki O et al. ”Intra-ampullary Papillary-Tubular Neoplasm (IAPN): Characterization of Tumoral Intraepithelial Neoplasia Occurring Within the Ampulla”. Am J Surg Pathol. Dec 2010;34(12): 1731-1748. Papilcancer adenokarcinom instinal type Papilcancer adenokarcinom intestinal type Indvækst i pancreas Peripancreatisk vækst B- celle lymfom i tyndtarmen  Lymfomer i tyndtarmen udgør 30-50 % af de maligne       tumorer Fraset IPSID oftest i 7. decade Ofte immundefekte Oftest diffust storcellet B-celle lymfom (50 %) MALT lymfomer (herunder også IPSID – immunoproliferative small-intestinal disease) Mantle celle lymfom Follikulært lymfom Symptomer ved lymfom  Abdominalsmerter  Vægttab  Tarmobstruktion  Kvalme  Opkastninger  Intraabdominal masse  Perforation  Diare Diffust storcellet B-celle lymfom Follikulært lymfom T-celle lymfom CD3 CD5 CD8 granzymB Enteropati associeret T-celle lymfom udgør 80-90 % af T-celle lymfomer i tyndtarmen Er stærkt associeret med cøliaki ! Billede: Cardona DM, Layne A, Lagoo AS. Lymphomas of the gastro-intestinal tract - Pathophysiology, pathology, and differential diagnosis. Indian J Pathol Microbiol 2012;55:1-16 Sekundære tumorer i tyndtarmen  2,5 gange hyppigere end primære tumorer  Direkte indvækst fra colon, pancreas og ventrikel  Intraperitoneal spredning (f.eks. fra ovarier)  Lymfohæmatogen embolisering (oftest melanom, pulmonalcancer og mammacancer)  Melanom er det hyppigste og er praktisk talt aldrig primært  Sidder i væggen ikke i mucosa