LÆGESKEMA
Efterundersøgelse
Patienter med urininkontinens og/eller
nedsynkning af underlivet
CPR nr. ____________________ Alder _____
Efternavn(e) ____________________________
Fornavn(e) _____________________________
Skema 3B
 Obligatoriske felter
Dato for undersøgelse: ___________________________
Komplikation eller re-operation siden sidst
Reoperation pga. ”Andre”
Egen afdeling
Ja 
Nej 
Ved ikke 
Anden afdeling
Ja 
Nej 
Ved ikke 
Anden reoperation: _____________________________________________________________
I. Aktionsdiagnose
II. Indgreb
Komplikationer/Diagnoser efter udskrivelse
Komplikationer pga. blødning
I. Aktionsdiagnoser
II. Indgreb
Peroperativ blødning, over 200 ml (BOQA0) (DT818F)

Postoperativ blødning (DT810G)

Postoperativt hæmatom (DT810H)

Reoperation efter overfladisk blødning efter gynækologisk operation (KLWD00)

Reoperation efter dyb blødning efter gynækologisk operation (KLWE00)














Smerter lokaliseret til pelvis (DR108)
Kroniske, langvarige non-maligne smerter (DR522E)
Tenesmus vesicalis incl. bladder pain syndrome (DR301)
Dysparenunia (DN941)
Laparotomi med fjernelse af fremmedlegeme (KJAL10)
Laparoskopi med fjernelse af fremmedlegeme (KJAL11)
Rektoskopisk fjernelse af fremmelegeme fra rectum (KJGA02)
Cystotomi med fjernelse af fremmelegeme (KKCF00)
Transluminal fjernelse af fremmelegeme i urinblære (KKCF02)
Transluminal fjernelse af fremmelegeme fra urethra (KKDE22)
Dilatation af vagina (KTLE00)
Fjernelse af fremmedlegeme/mesh fra vagina (KTLE10)
Fjernelse af inficeret mesh fra vagina (KTLE10+ZPL08D)
Er mesh-komplikation indrapporteret til Lægemiddelstyrelsen?

Nej 
Ja
Komplikationer pga. organperforation
I. Aktionsdiagnoser
II. Indgreb
Blærelæsion DT812UD+ZDA02
Ureterlæsion DT812UC+ZDA02
Tarmlæsion DT812G+ZDA02
Sutur af urinblære (KKCH00)
Sutur af vagina (KLEE00)
Andre (skriv) _______________________________________________________






Komplikationer pga. infektion
I. Aktionsdiagnoser
II. Indgreb
Postoperativ urinvejsinfektion, kræver tillægskode for tidligere udførte
operationer, dato for denne, opererende hospital/afdeling (DT814U)
Anden postoperativ infektion, kræver tillægskode for tidligere udførte
operationer, dato for denne, opererende hospital/afdeling (DT814X)
Infectio et reactio inflammatorica ved prosteser og transplantater i urinveje;
erosion til blære/urethra + smerter (DT835)
Infectio et reactio inflammatorica ved prosteser og transplantater i
kønsorganer; erosion til vagina + smerter (DT836)
Reoperation for overfladisk sårinfektion efter gyn op (KLWB00)
Reoperation for dyb infektion efter gyn op (KLWC00)






Komplikationer pga. blæretømningsbesvær
I. Aktionsdiagnoser
II. Indgreb
2
Mekaniske komplikationer til andre urinvejsutensilier og implantat, fx
urinretention (DT831)
Retentio urinae (DR339)
Residual urin, der kræver katerisation (DR339D)
Urethral dilatation (KTKD00)
Anden operation på urethra (spaltning af slynge)(KKDW96)
Fjernelse af patologisk væv i vagina (KLEB10) – inkl. fjernelse af slynge






3
NEDSYNKNING
VANDLADNING
POPQ
URININKONTINENS
Ba
Pb
Bp
ASA score:
C
Tvl
D
eller
Undersøger score (ift hymenal plan)
Grad 0: ingen prolaps
Grad 1: ned til 1 cm over hymen
Grad 2: 1 cm over til 1 cm under
Grad 3: > 1 cm nedenfor og ej grad 4
Grad 4: total prolaps (>tvl -2cm)
Forreste kompartment grad:
____
Midterste kompartment grad:
____
Bagerste compartment grad:
____
1 Rask patient
2 Patient med mild systemisk sygdom
3 Patient med svær systemisk sygdom som påvirker
aktivitetsniveauet, men som ikke er livstruende
4 Patient med invaliderende lidelse, som er konstant livstruende
5 Moribund patient
6 Uoplyst






Funktionsområde Lægens vurdering af tilstanden
Uroflowmetri
Qmax
____ ml/s
Volumen
____ ml
Residualurin
____ ml
Bindvejningstest
____ g/24 t
Stress test (lækage ved hoste i liggende/siddende/stående stilling)
liggende stilling/positiv
liggende stilling/negativ
siddende stilling/positiv
siddende stilling/negativ
stående stilling/positiv
stående stilling/negativ
Urodynamik
____ ml
____ ml/s
____ cm H2O
Ja 
Ja 
Ja 
Nedsynkning
Stort behandlingsbehov
Lille behandlingsbehov
Acceptabel tilstand
Normalt




Urin-inkontinens
Stort behandlingsbehov
Lille behandlingsbehov




Acceptabel tilstand
Normalt
VVS (gennemsnit af antal registreringsdage)
Største volumen
____ ml
Antal vandladninger
____ vandladninger pr. 24 t
Antal inkontinens episoder
____ episoder pr. 24 timer
Diurese
____ ml/24 timer
Cystometrisk kapacitet
Qmax
Detrusor tryk v Qmax
Detrusoroverakt (DO)
DO inkontinens
Urodynamisk stressinkontinens
4
Aa
Gh
Ap
Skal patienten opereres yderligere?
Ja, på eget sygehus (opret koblet forløb)
Ja, på andet sygehus (husk at afslutte dette forløb)
Nej






Undersøgelsen udført



stående
Udfyldt af ______________________________ (skal ikke indtastes)
Nej 
Nej 
Nej 
5