Indhold Forkortelser 9 Forfatterpræsentation 11 Forord 12 Kapitel 1 Akut medicinsk vagt Forudsætninger Den akutte medicinske patient De hyppigste medicinske aktionsdiagnoser Sjældne, men farlige tilstande Specielle patientkategorier Kommunikation 13 13 13 16 17 18 26 Kapitel 2 Infektionssygdomme Akut feber Septisk shock Pneumoni Epiglottit Bakteriel meningit Encefalit Borreliose Malaria og andre importerede sygdomme 28 28 35 38 42 43 48 50 51 akut medicinsk vagt 3 Kapitel 3 Luftvejssygdomme og allergi Akut respirationsinsufficiens Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)/Acute Lung Injury (ALI) Fremmedlegeme i luftvejene Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)/emfysem Akut astma Spontan pneumothorax Pleuraeffusion Hæmoptyse Anafylaktiske og allergiske reaktioner 60 60 63 65 67 70 75 78 80 81 Kapitel 4 Hjerte- og kredsløbssygdomme Hjertestop Kronisk stabil angina pectoris Akut koronart syndrom (AKS) Særlige patientkategorier med AKS Akut kredsløbsinsufficiens Hjerteinsufficiens Lungeødem Kardiogent shock Hjertearytmier Akut perikardit Infektiøs endokardit Aortadissektion Hypertensiv krise Ortostatisk hypotension Dyb venetrombose (DVT) Lungeemboli Akut ekstremitetsiskæmi Hjertecentre 84 84 90 92 102 103 105 110 112 116 123 126 128 130 132 134 136 139 140 Kapitel 5 Hæmatologiske sygdomme Anæmi Hæmolyse Leukopeni 141 141 146 148 4 akutte medicinske tilstande Trombocytopeni Sjældne, men alvorlige hæmatologiske problemer 149 151 Kapitel 6 Onkologiske sygdomme Pakkeforløb for kræft Intraspinalt kompressionssyndrom ved mailgn lidelse Akut intrakraniel trykstigning ved malign lidelse Vena cava superior-syndrom 155 155 155 157 158 Kapitel 7 Gastrointestinale sygdomme Kvalme Gastro-øsofageal refluks og øsofagit Akut gastroenterit Clostridium difficile Colitis ulcerosa Crohns sygdom Akut gastrointestinal blødning Levercoma Akut hepatit Akut pankreatit 160 160 164 165 168 170 172 174 177 180 182 Kapitel 8 Væske- og elektrolyt-forstyrrelser Praktisk væske- og elektrolytterapi Akut nyreinsufficiens Acidose og alkalose Forstyrrelser i kaliumbalancen Forstyrrelser i natriumbalancen Forstyrrelser i kalciumbalancen Forstyrrelser i magnesiumbalancen 184 184 187 188 195 196 199 202 Kapitel 9 Endokrine sygdomme Diabetisk ketoacidose Hyperglykæmisk non-ketotisk diabetisk koma 204 204 206 akut medicinsk vagt 5 Hypoglykæmi Thyrotoksisk krise Akut binyrebarkinsufficiens 208 210 211 Kapitel 10 Fysisk udløste sygdomme Rabdomyolyse Accidentel hypotermi Nærdrukning Dykkersyge (dekompressionssyge) Hedeslag Malign hypertermi Elektricitetsulykker og lynnedslag 214 214 215 217 218 219 220 222 Kapitel 11 Reumatiske sygdomme Akut monartrit Akut polyartrit Akutte lænderygsmerter Arteriitis temporalis 223 223 225 228 230 Kapitel 12 Øjensygdomme Akut synssvækkelse Akut vinkellukning („snævervinklet glaukom“) Iridocyklitis (regnbuehindebetændelse, uveitis anterior) Keratitis (hornhindebetændelse) Konjunktivitis (øjenbetændelse) Blefarit (øjenlågsbetændelse) Kapitel 13 Neurologiske sygdomme Bevidsthedssvækkelse – den bevidstløse patient Kranietraume Generelt om svimmelhed, besvimelse og blodtryksfald 6 akutte medicinske tilstande 232 232 234 236 236 237 238 240 240 244 245 Svimmelhed Besvimelse (lipotymi, synkope) Transitorisk cerebral iskæmi (TCI) og apoplexia cerebri (stroke) Subaraknoidalblødning Akut hovedpine Epileptisk anfald Inkarceration af hjerne og hjernestamme Akut diskusprolaps Perifere neuropatier Wernickes encefalopati Trombolysecentre Kapitel 14 Psykiatriske sygdomme Delir (akut organisk psykosyndrom) Krise Mani Depression Suicidalforsøg Abstinenstilstande Malignt neuroleptikasyndrom Kapitel 15 Forgiftninger Alment om akutte forgiftninger Behandling af akutte forgiftninger Symptomatisk og alment understøttende behandling Acetylsalicylsyre (ASA) Rusgifte med misbrugspotentiale Forgiftninger med organiske opløsningsmidler Forgiftninger med jern og tungmetaller Forgiftninger med luftarter og dampe Ætsninger Forgiftninger med planter, svampe og dyr Giftinformation akut medicinsk vagt 246 248 249 254 257 259 263 265 267 271 272 273 273 277 278 278 279 281 283 285 285 287 290 294 300 303 305 306 307 308 310 7 Kapitel 16 Administrative forhold Medikolegale forhold Særlige problemstillinger Hjernedød og organdonation 311 311 315 318 Nyttige adresser 320 Laboratorieanalyser 322 Dermatomer 324 Journalkoncept Anamnese Objektiv undersøgelse Konklusion 326 326 327 328 Kommunikationskoncept Generelt om samtaler med patienter og pårørende Specifik opbygning af samtaler med patienter Krisereaktioner hos patienter 329 329 330 332 Stikordsregister 334 8 akutte medicinske tilstande Forkortelser ACE ACTH AF AIDS AK AKS ALAT ALI AMI AP a-pkt. ARDS ASA ASAT AT ATIN AV-blok BE BNP BPPV BS BT CK CKMB CNS CPAP CRP CT CVK CVP D+R DC DIC diff. DVT ECT EDTA eeg ekg enh. ERCP FEV1 Hb HUS IE inj. angiotensin converting enzyme adrenokortikotropt hormon atrieflimren acquired immune deficiency syndrome antikoagulation akut koronart syndrom alanin aminotransferase acute lung injury akut myokardieinfarkt angina pectoris arteriepunktur og blodgasanalyse acute respiratory distress syndrome (shocklunge) acetylsalicylsyre aspartat-aminotransferase almen tilstand akut tubulointerstitiel nefropati (shocknyre) atrioventrikulært blok base excess brain natriuretic peptide benign paroksysmal positionsbetinget vertigo blodsukker blodtryk kreatinkinase kreatinkinase isoenzym B centralnervesystemet continuous positive airway pressure C-reaktivt protein computertomografi-skanning centralt venekateter centralt venetryk dyrkning og resistensbestemmelse direct current (= jævnstrøm) dissemineret intravaskulær koagulation differentialtælling dyb venøs trombose electro convulsive therapy (elektrochok) etylendiamintetraacetat elektroencefalogram elektrokardiogram enheder endoskopisk retrograd kolangiopan-kreatikografi forceret eksspiratorisk volumen i første sekund hæmoglobin hæmolytisk uræmisk syndrom internationale enheder injektion akut medicinsk vagt 9 INR i.m. ITP i.v. KAD KCl KNaCl KOL LDH LED MAO mia. MIE MR NaCl NIV NSAID pCO2 PEA PEF p.o. pO2 RAST RF rtg. SAGM SaO2 s.c. SR SSRI STEMI st.c. st.p. temp. TB tabl. TCA TEE TNI TNT TSH TCI TTP UL urin-ABS urin-ABS, L+N UVI VF VT 10 International Normalized Ratio intramuskulært idiopatisk trombocytopenisk purpura intravenøst kateter à demeure kaliumklorid kalium-natriumklorid kronisk obstruktiv lungesygdom laktatdehydrogenase lupus erythematosus disseminatus monoaminoxidasehæmmere milliarder millioner internationale enheder magnetisk resonans-skanning natriumklorid non-invasiv ventilation non-steroide antiinflammatoriske farmaka kuldioxidtension pulsløs elektrisk aktivitet peak-eksspiratorisk flow peroralt oxygen tension radio-immunosorbent-test respirationsfrekvens røntgenundersøgelse saltvand, adenin, glukose, mannitol saturation oxygen (iltmætning) subkutant sænkningsreaktion selektive serotoningenoptagelseshæmmere ST-elevationsinfarkt stethoscopia cordis stethoscopia pulmonum temperatur tuberkulose tablet tricykliske antidepressiva transøsofageal ekkokardiografi troponin I troponin T thyroideastimulerende hormon transitorisk cerebral iskæmi trombotisk trombocytopenisk purpura ultralyd urinundersøgelse for albumin, blod og sukker urinundersøgelse for albumin, blod, sukker, leukocytter og nitrit urinvejsinfektion ventrikelflimmer ventrikulær takykardi akutte medicinske tilstande Forfatterpræsentation Nina Skavlan Godtfredsen. Speciallæge i intern medicin:lungeme dicin med speciel interesse for KOL og tobaksforskning. Overlæge på lungemedicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital, og ekstern klinisk lektor ved Københavns Universitet. Ph.d.-afhandling fra Institut for Sygdomsforebyggelse, København. Christina Rostrup Kruuse. Speciallæge i neurologi. Afdelingslæge, neurologisk afdeling Herlev Hospital. Ekstern klinisk lektor ved Københavns Universitet. Ph.d. inden for migrænens patofysiologi udgået fra Glostrup Hospital. Interessefelt klinisk og forskningsmæssigt er cerebrovaskulære sygdomme, migræne og skizofreni. Andreas Munk Petersen. Speciallæge i intern medicin:medicinsk gastroenterologi, ph.d.-afhandling udgået fra Statens Serum Institut. Aktuelt ansat i en samarbejdsstilling mellem Gastroenheden, Hvidovre Hospital og Afdeling for Mikrobiologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut. Tina Vilsbøll. Dr.med., speciallæge i intern medicin: endokrinologi og klinisk farmakologi. Ansat som specialeansvarlig overlæge i endokrinologi på Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital, og tillige leder af Diabetologisk Forskningsenhed, hvor hovedfokus forskningsmæssigt er inden for diabetes og tarmhormoner. Jacob Tfelt-Hansen. 1 reservelæge og dr.med. Ansat på Rigshospitalet, hjertemedicinsk afdeling B og har fokus på arvelige arytmier og device-implantation. Ekstern lektor ved Københavns Universitet. Ph.d.-vejleder for projekter omhandlende pludselig hjertedød blandt unge i Danmark og genetiske årsager til hjertestop under AMI. akut medicinsk vagt 11 FORORD I 1975, for 38 år siden, udkom Akutte medicinske tilstande for første gang med Erik Hippe og Karsten Jensen ved roret. Bogen er løbende blevet opdateret, og nu foreligger 10. udgave af denne klassiker i kittellommen. 10. udgave har undergået en gennemgribende redigering og opdatering siden 9. udgave. Især vil vi gerne fremhæve ændringer foretaget i kapitlerne „Hjerte- og kredsløbssygdomme“ samt „Neurologi“ som følge af den hurtige udvikling med hensyn til guidelines for akut diagnostik, monitorering og behandling inden for disse områder. Bogens første kapitel er suppleret med en ny tabel med hyppigheden af indlæggelser på årsbasis på baggrund af data fra lands patientsregisteret. Bogen er som altid let at have i kittellommen, uden at der er gået på kompromis med kvaliteten, overskueligheden og illustrationerne. Hele arbejdsprocessen omkring bogen fra opdatering af det faglige indhold til opsætning, korrekturlæsning og trykning er forløbet betydeligt hurtigere end tidligere, således at bogen imødekommer stigende forventninger og krav til ny, opdateret viden på det akut medicinske område. Akutte medicinske tilstande er derfor stadig en vigtig opslagsbog til vejledning i optimal diagnostik og behandling inden for de første 24 timer for medicinstuderende og yngre læger. Vi vil her benytte lejligheden til at takke de mange kolleger, som har bidraget med gode råd og vejledning ved udarbejdelsen af bogen. Forfatterne, november 2012 12 akutte medicinske tilstande Kapitel 1 Akut medicinsk vagt Forudsætninger Inden den yngre læge tiltræder sin første vagt ved en medicinsk afdeling, bør han/hun være orienteret om afdelingens instruks, hjertestopsalarmering, herunder alarmering af øvrigt personale. Den akutte medicinske patient 1.1 Modtagelse af en akut medicinsk patient • Vurder patientens almentilstand selv – er der livsfare? • Iværksæt uopsættelig behandling af cirkulations- og respirationssvigt. • Foretag først regelret journaloptagelse, når tilstanden er stabiliseret. Vurdering af patienten Bør altid følge Airways, Breathing, Circulation (ABC) og sikre, at patienten har frie luftveje, sufficient respiration og er kredsløbsstabil. ABC revurderes løbende og specielt ved ændringer i tilstanden. Når ABC er sikret, vurderes Disability (D eller „(d)hjerne“) med henblik på hjernens tilstand ud fra bevidsthedsniveau, smertereaktion og neurologiske udfald (s. 240). Desuden vurderes Exposure (E), hvor patienten afklædt inspiceres for evt. traumer eller kroniske stigmata. Nedenstående undersøges inden regelret journaloptagelse. Tilstande anført i parentes er mulige årsager til nævnte fund. Se desuden journalkonceptet s. 326. akut medicinsk vagt 13 Respiration: Ingen (hjertestop). Påskyndet (fx febrilia, astma, lungeødem, lungeemboli). Overfladisk, stridor eller rhonchi (KOL, astma). Sideforskel (pneumothorax). Kussmauls respiration (diabetisk, uræmisk, hepatisk koma). Cheyne-Stokes’ respiration (apopleksi og andre påvirkninger af storhjernen). Puls: Ingen (hjertestop). Påskyndet (febrilia, astma, lungeødem, lungeemboli, hypovolæmi, anæmi). Uregelmæssig (arytmi). Blodtryk: Højt (intrakraniel blødning, apoplexia cerebri, hypertensiv krise). Lavt (kardiogent shock, sepsis, blødning, anafylaksi, hypovolæmi). Bevidsthedsniveau: Er patienten vågen eller bevidsthedssvækket, herunder somnolent (patienten kan vækkes og kontaktes), eller sværere bevidsthedssvækket med kun eller ingen reaktion på lys og smerte eller bevidstløs? Ved svækket bevidsthedsniveau: Tænk fx på forgiftninger (tjek medicinliste), diabetisk eller hepatisk koma eller cerebral katastrofe. Benyt Glasgow Coma Scale (13.9 og 13.10), og angiv også delscore. Pupiller: Dilaterede, lysstive (hjernestammelæsion). Små, svagt lysreagerende (intoksikation). Hud: Farve (cyanotisk ved cirkulationssvigt). Petekkier (meningit). Stikmærker. Blødninger. Traume. Trykspor (forgiftning). Cirrosestigmata. Hydreringsgrad. Temperatur. Kold, klam, fugtig (shock). Behandlingsprincipper Behandlingen afhænger af tilstanden, se de respektive behandlingsvejledninger. Cirkulationssvigt (s. 84). Respirationssvigt (s. 60). Bevidstløs patient (s. 240). Intravenøs adgang vil oftest være nødvendig, isotonisk NaCl bør være førstevalgsvæske. Alle bevidstløse patienter bør have ilttilskud (s. 62). Journalskrivning Journalen på den akut indlagte medicinske patient adskiller sig ikke væsentligt fra anden journalskrivning, se generelt journalkoncept. Det er dog vigtigt at: 14 akutte medicinske tilstande • • • • Notere tidspunkter i det akutte forløb. Notere om anamnesen helt eller delvist bygger på ledsagende personers udsagn (tilknytning til patienten, navn, adresse og telefonnummer anføres i journalen). Orientere patienten og eventuelle pårørende om diagnostiske overvejelser, undersøgelses- og behandlingsplan samt risici ved disse. Noter omfanget af den givne information og patientens accept af behandlingen. Se i øvrigt s. 329. Informere øvrigt personale (primært den sygeplejerske, der har ansvar for patienten) om foreløbig diagnose, umiddelbar behandling, observation, evt. monitorering, parakliniske undersøgelser, kost, sengeleje mv. Præciser, hvis patienten er så syg, at fast vagt skal være til stede, eller at ledsagelse til afdelingen er nødvendig. Objektiv undersøgelse: Den objektive undersøgelse skal, ud over vurdering af almentilstanden, omfatte måling af puls, BT, RF, temperatur, BS samt urin-ABS. Desuden undersøges for nakkestivhed, pupilforhold, foetor ex ore og reflekser. Parakliniske og mere specielle undersøgelser er angivet i de respektive behandlingsvejledninger. 1.2 HUSK! Husk aldrig at forlade en meget syg patient, før tilstanden er sikkert stabiliseret, eller før en kollega har overtaget ansvaret. Uanset hvor travlt man har, takseres dette som en klar overtrædelse af lægeloven. Konference med ældre kollega Der skal søges assistance fra mere erfaren kollega i alle tilfælde, hvor vagthavende læge skønner behov for erfaren assistance uafhængig af problemets karakter. Desuden i følgende tilfælde: • • • • I alle alvorlige tilfælde, der ikke svinder for rutinebehandling. I alle uklare tilfælde. Ved akut tilsyn eller overflytning til anden afdeling/andet sygehus. Ved forespørgsler udefra (politi, presse etc.). akut medicinsk vagt 15 Det skal noteres i journalen, at der er konfereret om patienten, med hvem og hvad dette medfører (fx „bagvagt tilser patienten“ eller „ingen yderligere tiltag“). Tærsklen for at konferere med en ældre kollega bør være lavere, når patienten er et barn. Akut tilsyn fra andre specialer Superakut hjælp fra andre afdelinger kan aftales telefonisk og nedskrives senere. Husk at se patienten selv, før du tager kontakt til andre med henblik på hjælp. Tilsyn, som ikke har umiddelbar diagnostisk eller terapeutisk konsekvens, udskydes til dagtid. Ved behov for akut tilsyn gøres et kort journalnotat med følgende oplæg: 1 Aktionsdiagnose. 2 Allerede givet behandling. 3 De fund, som har givet indikation for, at specialistassistance er nødvendig. Fx præoperativ kardial vurdering, anæstesiologisk vurdering mhp. respiratorbehandling eller kirurgisk hjælp til drænanlæggelse. Epikrise til patientens egen læge Sjældent nødvendigt i vagten eller i den akutte fase. Flere og flere patienter passerer imidlertid systemet med under 24 timers observation og bør forsynes med epikrise eller en medicinsk „skadeseddel“ ved udskrivelsen. Disse er vigtige dokumenter og skal indeholde: 1 Aktionsdiagnose samt vigtige underliggende diagnoser, fx KOL, iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus. 2 Relevant anamnese og symptomer (kort). 3 Relevante objektive fund og parakliniske data. 4 Konklusion. Behandling under indlæggelse og ved udskrivelse. 5 Medicin ved udskrivelse. 6 Informationsniveau af patienten. 7 Ambulant kontrol, planlagte ambulante undersøgelser og tilsyn og/eller henvendelse til egen læge – og hvorfor. De hyppigste medicinske aktionsdiagnoser Tiltagende specialisering, forbedret præ-hospital diagnostik og behandling samt igangværende landsdækkende omstruktureringer inden for akutområdet er nogle af de faktorer, der er afgørende for, hvilke patientkategorier man som ung læge vil støde på i medicin16 akutte medicinske tilstande ske skadestuer og modtageafdelinger. Herudover er antallet af medicinske patienter med flere samtidige kroniske sygdomme, såkaldte co-morbiditeter, kraftigt stigende, hvilket naturligvis påvirker og komplicerer de akutte indlæggelser. 1.3 viser antallet af medicinske indlæggelser i 2011 fordelt på relevante specialer (hentet fra Sundhedsstyrelsen/Landspatientregisteret). 1.3 Medicinske indlæggelser i Danmark i 2011 Sygdomme Antal indlæggelser/år Hjertesygdomme inkl. lungeemboli 68.000 Neurologiske inkl. lipotymi 42.000 Pneumoni 40.000 Sepsis + urinvejsinfektioner 26.500 KOL + astma 24.000 Dehydratio + elektrolytforstyrrelser 16.500 Alkoholrelaterede + leversygdomme 14.000 Diskusprolaps + rygsmerter 12.000 Anæmi 9.000 Gastroenterit 9.000 Diabetes 8.000 Forgiftninger (paracetamol + psykofarmaka) 8.000 Det fremgår, at akutte sygdomme i thorax er de dominerende, herunder kredsløbsinsufficiens af flere forskellige typer. For lungesygdommene er det især akut eksacerbation af KOL og pneumoni, som er hyppige. De akutte neurologiske sygdomme samt andre infektioner end pneumoni er også almindelige. Den tidligere anvendte „causa socialis“ anvendes ikke længere, om end det givetvis er en medvirkende faktor til indlæggelse ved flere af de øvrige tilstande (typisk dehydratio, UVI, svimmelhed, anæmi), især hos ældre medborgere. Sjældne, men farlige tilstande Relativt sjældne, livstruende eller invaliderende tilstande, som ved rettidig erkendelse er (fuldt) traktable. Derfor kræves stor opmærksomhed. akut medicinsk vagt 17 1.4 KENDETEGN FOR SJÆLDNE, MEN FARLIGE TILSTANDE • Relativt sjældne eller med atypiske præsentationer. • Ses hos yngre patienter, som forud er helt raske. • Uventet forekomst, dvs. uden kendt, underliggende sygdom. • Livsfarlige, hvis oversete. • Kan være svære at erkende (symptomsvage, snigende udvikling, ingen klare signalsymptomer). • Kan behandles fuldstændigt, når erkendt. Se i øvrigt 1.5. Meticillin-resistente stafylokokker (MRSA) Foranstaltninger til forebyggelse af MRSA. 1 Altid optimal håndhygiejne og uniformshygiejne (www.ssi.dk/haandhygiejne). 2 Korrekt brug af værnemidler (engangskittel/forklæde, handsker og evt. mundbind) hos sundhedspersonale, som behandler og plejer patienter med MRSA. Se lokal instruks. 3 Isolation af patienter: • Med kendt MRSA. • Med høj risiko for at være bærer (mens der afventes svar). • Som har været indlagt på udenlandsk hospital inden for to måneder (uden for Norden og Holland). 4 Samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling om: • Risikovurdering. Risikofaktorer: Sår, fremmedlegemer (kate ter), kroniske luftvejsinfektioner. • Behandling af infektionen. • Opsporing af sekundære tilfælde. • Forebyggelse. • Elimination af MRSA hos patienter, ansatte og familier. • Rengøring. • Anmeldelse til embedslægeinstitution. Specielle patientkategorier Børn I de tilfælde, hvor der ikke er en vagthavende pædiater, vil det ofte være den medicinske vagthavende, der skal tilse et akut sygt barn. En grundig anamnese fra forældrene samt en grundig objektiv undersøgelse af det helt afklædte barn er afgørende. 18 akutte medicinske tilstande 1.5 Sjældne, men farlige tilstande: Symptomer og behandling Tilstand Kliniske kardinalfund Vigtigste akutte behandling Akut aortainsufficiens (s. 128) Dyspnø, feber, takykardi Diuretika, ACEhæmmer, akut kirurgi Anafylaktisk shock (s. 81) Kollaps, lavt BT Adrenalin i.v., Solu Cortef i.v., tavegyl i.v. Arteritis temporalis (s. 230) Hovedpine, feber, midaldrende kvinde Prednisolon Dissemineret intravaskulær koagulation (s. 151) Sepsis, diffuse blødninger Blodtransfusion, K-vitamin, frisk frosset plasma Epiglottit (s. 42) Stridorøs respiration, feber Intubering, antibiotika Hyperkaliæmi (svær) (s. 194) Svimmelhed, bradykardi, pareser Glukose-insulin i.v., kalcium i.v. Lungeemboli (stor) (s. 136) Dyspnø, takykardi, kollaps, akut cor pulmonale AK-behandling, evt. embolektomi Malign hypertension (s. 130) Hovedpine, svimmelhed, dyspnø, diastolisk BT > 130 Furosemid i.v., labetalol i.v. Meningit (s. 43) Medtaget AT, feber, hovedpine Antibiotika i.v. Myksødem-koma Stupor, hypotermi, hypotension, hyponatriæmi, TSH > 40 Levotyroksin i.v., hydrocortison i.v. „Stum“ gastrointestinal Mathed, træthed, anæmi blødning (s. 174) Blodtransfusion, endoskopi Subaraknoidalblødning Svær hovedpine, (s. 254) nakkestivhed, bevidsthedssvækkelse Sengeleje, ro, evt. neurokirurgi fortsættes ... akut medicinsk vagt 19 … fortsat Trombotisk trombocytopenisk purpura (s. 152) Hudblødninger, gastroenterit, anæmi ASA, glukokortikoid i.v., frisk frosset plasma i.v. Trykpneumothorax (s. 77) Dyspnø, smerter, kredsløbsshock Pleuradrænage Sygdomsmanifestationer: Bevidsthedsniveau og kontakt, bedømt ud fra barnets udviklingstrin, er afgørende for vurderingen af, om barnet har en mindre alvorlig tilstand eller er alvorligt truet. Det truede barn har som oftest påvirket bevidsthed uden at kunne afledes samt måske nakke-ryg-stivhed eller petekkier. Nyfødte kan undertiden have infektioner uden at udvikle feber, men i stedet være irritable, blege, slappe eller have nedsat suttelyst. Hos lidt større børn med fx virale infektioner er høj feber og en relativ god almentilstand almindeligt. Generelt skal man være opmærksom på dehydrering (våde bleer?). Tilstande som pneumoni, appendicit, UVI, otit etc. kan have sammenfaldende symptomer. Såfremt symptomer, diagnostik eller behandling adskiller sig væsentligt fra forholdene ved samme tilstand hos voksne, er dette anført i teksten under de enkelte tilstande (1.6). 1.6 Hyppige og/eller alvorlige børnesygdomme • Anafylaksi (s. 81) • Astma (s. 70) • Epiglottit (s. 42) • Feberkramper • Forgiftning (s. 285) • Fremmedlegeme (s. 65) • Gastroenterit (s. 165) • Hjertestop (s. 89) • Kighoste • Meningitis (s. 43) • Pneumoni (s. 38) • Pseudocroup (s. 31) • RS-virus • Urinvejsinfektion (s. 34) 20 akutte medicinske tilstande Farmakoterapi: Der henvises til www.medicin.dk, hvor omregninger til børnedoser samt angivelse af, hvilke præparater der ikke bør gives til børn, er anført. Ældre/geriatriske patienter Sygdomsmanifestationer: Akut opstået sygdom hos i øvrigt raske ældre mennesker adskiller sig ikke væsentligt mht. diagnostik og behandling fra yngre patienter. Hos i forvejen svækkede ældre ses imidlertid hyppigt en række atypiske sygdomsmanifestationer. Ved infektionssygdomme kan feber mangle, og tilstanden kan i stedet præsentere sig som delirium eller faldtraume pga. sepsis og/eller dehydrering. Smerter er generelt mindre fremtrædende, selv ved alvorlige tilstande som AMI og akut abdomen. Somatiske symptomer er som regel af mere diffus karakter. Relativt akut opståede demenslignende symptomer og delirium bør altid lede tanken hen på underliggende somatisk lidelse (1.7). Farmakoterapi: Ældre har hyppigt nedsat kreatininclearance, reduceret hepatisk omsætning og/eller nedsat medicintolerance. Det kan derfor være nødvendigt at reducere medicindosis. Man bør være særlig opmærksom på interaktioner og polyfarmaci og om nødvendigt sanere i patientens medicin. Ofte bedres den ældres tilstand efter seponering/aftrapning af fx benzodiazepiner, tramadol eller blærespasmolytika. Særlig forsigtighed bør udvises ved behandling med NSAID-præparater (ulcus, forværring af hjerteinsufficiens), antihypertensiva og stoffer med virkning på centralnervesystemet. Behandling af delir (s. 282). Den svært kronisk syge ældre: En særlig vanskelig gruppe af ældre patienter udgøres af svært kronisk syge ældre. Her kan man stå over for valget mellem aktiv og evt. livsreddende/livsforlængende, men muligvis udsigtsløs eller etisk uacceptabel behandling på den ene side og en palliativ/smertelindrende indsats på den anden. I den aktuelle situation anbefales det at søge så megen information som muligt vedrørende patientens egen holdning/ønsker (fx livstestamente) gennem kontakt med pårørende og/eller plejepersonale (hjemmepleje/plejehjem). Hvis der er alvorlig tvivl eller modstridende oplysninger, bør man drøfte situationen med en ældre kollega. akut medicinsk vagt 21 Den smertepåvirkede patient Smerte er det symptom, som hyppigst forbindes med sygdom, og er dermed den direkte årsag til de fleste lægekontakter. 1.7 Hyppige (oversete) sygdomme hos den ældre patient • Anæmi (s. 141) • Dehydrering (s. 184) • Demens • Depression (s. 278) • Femurfraktur (kan imitere en parese) • Hjerteinsufficiens (s. 105) • Hyponatriæmi (s. 196) • Hypotension (s. 132) • Myksødem (s. 19) • Nyreinsufficiens (s. 187) • Obstipation • Polyfarmaci/forgiftning (s. 285) • Synkope som årsag til faldtraumer (s. 245) • Urinvejsinfektion (s. 34) • Urinretention (s. 187) Baggrund: De smerteregistrerende sensoriske nerver har betydning for erkendelse og lokalisation af en vævsdestruerende skade. Årsagen kan bl.a. være traume, degeneration, inflammation, iskæmi eller nervelæsion. Symptomer: Den akut smertepåvirkede patient er angst og klamt svedende med puls- og blodtryksstigning samt pupiludvidelse. Ofte ses ledsagende muskelkontraktion, fx abdominal défense eller ekstremitetsfleksion. Smerte beskrives ofte som stikkende, brændende eller trykkende. Stress og emotionelle reaktioner indgår i varierende grad i smerteoplevelsen. Klinisk smertemåling registreres vha. en visuel analog skala (VAS) eller ved at rubricere smerter: ingen, let, moderat eller stærk. Differentialdiagnoser: Da smerte er en subjektiv oplevelse, kan det undertiden være vanskeligt at differentiere mellem en forpint patient og en forstilt smertepåvirket person. En misbruger med abstinenssymptomer kan fx fremvise ovennævnte ledsagesympto22 akutte medicinske tilstande mer. Sygehistorien, den sociale situation og den objektive undersøgelse vil være vejledende. Behandling: De følgende retningslinjer forudsætter optimal kausal behandling. De anførte doseringer er vejledende og gælder for voksne med normal legemsbygning. Ældre patienter bør ofte have en lavere dosis. • • • • Lette til moderate smerter. Paracetamol 1 g x 3-4 dgl. Ved smerter fra bevægeapparatet og specielt ved tegn på inflammation suppleres med acetylsalicylsyre 1 g x 3-4 dgl. eller NSAID, fx ibuprofen 400 mg x 4 dgl. Sidstnævnte præparater er ulcerogene og hæmmere af trombocytaggregationen, dvs. med blødningsrisiko, og må ikke gives forud for evt. operation. I stedet kan anvendes tramadol 50-100 mg x 3-4 dgl. Stærke smerter. Opioider er de mest potente og pålidelige analgetika, fx morfin 2,5-10 mg x 6-8 dgl. Alternativt kan anvendes buprenorfin (Temgesic) 0,2-0,4 mg sublingualt x 3-4 dgl. Hvor det ikke drejer sig om skeletsmerter, foretrækkes ofte Ketogan 2,5-5 mg p.o. eller i.v. hver 4.-6. time. Neurogene smerter. Ved dysæstesi (overfladiske, brændende eller stikkende smerter) gives amitriptylin 25 mg til natten (sedativt). Ekg skal foreligge før start af behandlingen (udvikling af grenblok, AV-blok). Ved neuralgier (jagende, udstrålende smerter) er der mulighed for lindring med gabapentin 300 mg om aftenen, som kan øges ved behov. Supplerende behandling. Ved alle former for smerter kan man supplere med et sedativum, fx haloperidol 0,5-2 mg x 2 dgl. eller levopromazin 10-25 mg x 3 dgl. Mod muskelspasmer baclofen 5-10 mg x 3 dgl. Stofmisbrug Misbrugspatienter præges generelt af dårlig, evt. direkte medtaget somatisk almentilstand. Symptomer og følgetilstande vil afhænge af misbrugets art, dosis og varighed samt af misbrugerens personlighed og almentilstand. Man skal være opmærksom på, at smertetærsklen ofte er nedsat, og at misbruget kan sløre andre lidelser. Stofmisbrugere er generelt ret kreative i deres jagt på stoffer. Hyppige henvendelsesårsager er migræne, mistet stof eller recept uden for egen læges konsultationstid (1.8). akut medicinsk vagt 23 1.8 Akutte følgetilstande til stofmisbrug • Abstinenssymptomer (s. 282) • Aggression • Arytmi (s. 116) • Forgiftning (s. 285) • Infektiøs endokardit, ofte på trikuspidalklapperne (s. 126) • Lungeemboli (ofte septiske) (s. 136) • Psykose (s. 273) • Rabdomyolyse (s. 214) • Sepsis (s. 35) Alkoholafhængighed Ses hos et stort antal patienter. Den primære henvendelsesårsag kan være ønske om behandling eller abstinenser. Ofte vil abstinenserførst komme efter dages indlæggelse hos patienter, hvor man ikke har været opmærksom på et stort alkoholforbrug (1.9). Aggressive patienter Kan opleves ved alle lægekontakter og indebærer en vis, omend lille, risiko for direkte vold imod læger og andet personale (1.10). Potentielt voldelige situationer kan somme tider forudses, fx hos intoksikerede patienter og egentligt psykisk lidende. Se også under tvangsindlæggelse (s. 314). Patienter med anden etnisk baggrund end dansk Omkring 8 % af befolkningen i Danmark har en ikke-nordvesteuropæisk baggrund. Dette kan, ud over sproglige problemer, give problemer med at vurdere patienten pga. kulturelle forskelle. Respekt for enhver patients særegenhed og integritet gælder alle patienter, også patienter med anden – og måske svært forståelig – kulturel baggrund. Sygdomsmanifestationer: Det kan være nyttigt at kende til prævalens og incidens af forskellige sygdomme i patientens hjemland. Hos den akut syge, febrile patient fra et tredjeverdensland kan den primære diagnose fx være malaria eller tuberkulose (1.11). I de tilfælde, hvor det er svært at vurdere patienten, må laboratorieanalyser, røntgen- og ultralydsundersøgelser udføres ret liberalt for ikke at overse et væsentligt, organisk element i sygdomspræsentationen. 24 akutte medicinske tilstande 1.9 Akutte følgetilstande til stort alkoholindtag • Abstinenssymptomer (s. 281) • Akut hepatit (s. 180) • Akut leverinsufficiens (s. 177) • Akut pankreatit (s. 182) • Arytmi/atrieflimren (s. 116) • Delirium tremens (s. 282) • Epileptisk anfald (s. 259) • Gastrointestinal blødning (s. 174) • Hypoglykæmitilfælde (s. 208) • Intrakraniel blødning (s. 254) • Laktatacidose (s. 193) • Wernickes encefalopati (s. 271) 1.10 Tips til at undgå udvikling af voldelige situationer • Sørg for åben dør og flugtvej. • Vær flere personer til stede. • Vær rolig, fåmælt, høflig. • Prøv at hjælpe på en beroligende, men formel facon. • Undgå øjenkontakt. • Undgå at svare negativt, diplomatiske vendinger er bedre. • Ignorer grovheder og beskyldninger og henvis til, at dine egne begrænsninger i systemet forhindrer, at du kan opfylde alle krav lige nu. • Undgå for enhver pris selv at blive involveret i fysisk gengældelse. Specielle hensyn: Velmotiverede undersøgelser accepteres som regel uden videre. Som hos alle patienter skal man inden undersøgelsen informere om formålet i et let forståeligt sprog, evt. med hjælp fra tolk (s. 27). Ved objektiv undersøgelse af kvinder med muslimsk baggrund fordres en vis taktfuld kreativitet ved thorakal og abdominal undersøgelse med bl.a. stetoskop eller ultralydstransducer. Det anbefales, at man tildækker de områder af kroppen, som ikke undersøges, med et klæde eller lignende. Det samme gælder, når en kvindelig læge akut medicinsk vagt 25 skal undersøge mænd. Man bør desuden have risikoen for stigmatisering af patienten in mente, fx ved HIV-positivitet. 1.11 Hyppige (oversete) sygdomme hos patienter med anden etnisk baggrund • Anæmi (s. 141) • D-vitamin-mangel (slørbærende kvinder) • Diabetes mellitus (s. 204) • HIV • Hjertesygdomme (s. 84) • Laktoseintolerans • Malaria (s. 51) • Ormesygdomme (s. 57, 165) • Reumatiske sygdomme (s. 223) • Tuberkulose (s. 32) Kommunikation Kommunikation kan være svær, især i en lang vagt, hvor man er træt og overbebyrdet. Med nogle få grundprincipper og en positiv indstilling vil man imidlertid ofte opleve at arbejdet lettes, når kommunikationen med patienter, pårørende og kollegaer fungerer. Se også FADL’s Forlags kommunikationskoncept s. 326. Patientsamtale Ved samtale med patienten er det vigtigt at tale i et letforståeligt dansk og aldrig at snakke „hen over hovedet“ på patienten, herunder at kommentere tilfældet og behandlingen. Man bør anlægge en professionel attitude, ikke at forveksle med arrogance og nedladenhed. En vis taktfuld selvsikkerhed kan være på sin plads. En optimistisk og trøstende holdning over for patienten er vigtig, også selv om man føler indre usikkerhed, tvivl og måske forvirring i situationen. Giv ikke patienten falske forhåbninger, men sig, at „vi gør, hvad vi kan“. Det er ingen skam at indrømme en diagnostisk usikkerhed i den initiale fase, ej heller at rådspørge en mere erfaren kollega eller en erfaren sygeplejerske. Vigtigste kriterium for „en god læge“ er, at denne lytter, „hører efter“ og ikke udviser ligegyldig overfladiskhed over for den syge – denne holdning kaldes empati og værdsættes altid. Empati kan fore26 akutte medicinske tilstande bygge mange senere klagetilfælde, også selvom man skønner forkert i diagnostik og behandling. Næsten uanset hvor opkørt situationen kan være, er det utilgiveligt at være vred på den syge. Information til patienten om en tentativ aktionsdiagnose skal være kort og gerne ledsaget af løfte om uddybning senere, evt. ved bagvagten. Undlad i denne information at kommentere kollegers tidligere dispositioner og behandling. Husk, at vores praksis med fuld åbenhed om diagnose og prognose ikke har nogen lang tradition og ikke gælder for alle. Af og til må man føle sig for, fornemme hvor direkte man skal være, eller om en vis tilbageholdende diskretion er på sin plads. Tolk Ved anamneseoptagelse via tolk gælder simple regler: Se på, tal til og lyt til patienten, ikke tolken. Brug korte, let forståelige spørgsmål og svar. Undgå at omtale patienten i 3. person. Tolken er et „oversættelsesredskab“ og hverken sagsbehandler, bydreng eller lægekyndig. I praksis vil pårørende ofte fungere som tolk, men man bør tilstræbe at bruge en professionel tolk, der er neutral i forhold til patienten. Efterhånden er sundhedssystemet så privilegeret at have en vifte af personer ansat på hospitalerne med andre etniske baggrunde og andre sprogkundskaber end dansk, som er villige til at være tolke i den akutte situation. Information af pårørende Hvis patienten accepterer, er det hensigtsmæssigt at inddrage de pårørende i diagnoser, planlagte undersøgelser og behandling, bl.a. for at patienten kan bearbejde informationen sammen med de pårørende. Hvis det er nødvendigt at stille en meget dyster prognose, som man fornemmer, at patienten ikke umiddelbart er rede til at kapere, er det ikke urimeligt på en diskret måde at orientere de pårørende. Dette bør i så fald anføres i journalen. Kommunikation med plejepersonale Det kræver meget teamwork at arbejde med akutte patienter. Sygeplejersker er højtuddannede hjælpere, ofte med stor erfaring. Lyt derfor til dem og deres gode råd. Sundhedsassistenter, sekretærer og portører vil alle have et vist kendskab til procedurer, komplikationer og ikke mindst de interne kommunikationsveje. Vær hjælpsom over for personalet, høflig og passende ydmyg, når du er ny og uerfaren, så vil du selv blive hjulpet og behandlet ordentligt. akut medicinsk vagt 27