Analkanalens sygdomme
Ovl.Rikke Hagemann-Madsen,
Sygehus Lillebælt Vejle
TS-Kursus Jan. 2015
Herlev
Embryologien er afgørende
Anatomien – dansk patologs mesterværk
Claus Fenger, Odense
Fenger. Anal canal. In: Sternberg (ed.). Histology
for pathologists. Lippincott Raven, 1997.
Hvad I kan forvente
- af TS-kurset og dagligdagen med analpatologi
• Anatomi
• Inflammatoriske sygdomstilstande
• Tumorer
– AIN
– Planocellulært carcinom
– Andre varianter
http://www.dccg.dk/03_Publikation/ret_analcancer.pdf
Zone 1: Rectal mucosa
Zone 2: Anal transitionzone epithel (modificeret/ specialiseret epithel)
Zone 3: Modificeret hud (uden hår)
Analkanalen
makro- og mikroskopisk
Rectal mucosa,
cylinderepithel
Transitionszonen,
modificeret
cylinderepithel +
pladepithel
Analhud,
modificeret
pladeepithel UDEN
hudadnexae
Analhud;
pladeepithel
MED
hudadnexae
Foto: Claus Fenger
Inflammatoriske tilstande
•
•
•
•
•
•
•
Pilonidalcyste
Perianal absces
Analfistel,
Crohns sygdom
Anorektal tuberkulose
Histoplasmose
Kønssygdomme
– Syfilis
– Granuloma inguinale
– Lymphogranuloma venerum
• Hidrosadenitis suppurativa
• Analfissur
Anal mb. Crohn
• Transmural, kronisk aktiv
inflammation
• Dybe, fissurlign.
ulcerationer
• Fistler
• Granulomer
? Diagnoseforslag
Pilonidalcyste
HUSK: mikroskopering
med polarisering af hår
er smukt og fascinerende
Smukt – og nemt
Benigne og præmaligne
epitelforandringer
•
•
•
•
Fibroepitelial polyp (skin tag/ marisk/helet hæmoroide)
Inflammatorisk kloakogen polyp
Leukoplaki (planocellulær hyperplasi)
Virale vorter (condylomata acuminata)
•
•
•
•
•
Planocellulær dysplasi (AIN I-III)/ CIS
Mb. Bowen
Bowenoid papulose
Keratoacanthom
Ekstramammær Pagets sygdom
• Verrukøst karcinom (~ Buscken-Löwenthal)
• Svedkirteltumorer (benigne / maligne)
? Diagnoseforslag
Hæmorider
(tumores haemorrhoidales)
• Nedsynkning af anal cushions
Anale plexus, stase, ulceration, tromber
• Klinisk præsentation:
Blødning, smerter, tumordannelse
• Hyppigt – ca. 50% af alle ældre personer
• Klinisk differentialdiagnose:
malignt melanom
Inflammatorisk kloakogen polyp
• 1-5 cm i diameter, opstår i
ATZ
• Fliget overflade med flere
epiteltyper
• Ingen dysplasi !
• Inflammation og ødem
• Fibrose og muskelfibre i
lamina propria
• Ofte led i mucosaprolaps
MUCOSA-PROLAPS SYNDROM
•
•
•
•
•
•
Inflammatorisk kloakogen polyp
Hyperplasi, erosion, pseudomembran
Planocellulær metaplasi
Fibromuskulær lamina propria
Colitis cystica profunda
En eller flere ulcera (”SRUS”, solitary rectal
ulcer syndrome) – SNOMED-koden (M38280 solitært ulcus)
• Rektal prolaps
Kondylomer
In situ-hybridisering
for HPV
Prævalens af anal intraepitelial
neoplasi (AIN; anal dysplasi)
• Kvinder med genital neoplasi*
• Immunsuppr. *
– HIV-positive
– Nyretransplanterede
• Minor surgical specimens
19-47 %
15-53 %
24 %
4%
– Hæmorider mv.
• Andre risikofaktorer: rygning, kondylomer, syfilis
Nomenklatur - anal dysplasi
Dysplasi
Let
Moderat
Svær/CIS
AIN
I
II
III
ASIL
LoASIL
HiASIL
AIN: Anal Intraepithelial Neoplasia
ASIL: Anal Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-US)
Ki67
pRb
HPVinfektion
E7
Negativt
feedback
p16
p16
immun-farve
p16INK4a
HPV 16 / 18 (onkogene)
In situ hybridization
Interobservatørvariation, 
Carter 1994
0.17-0.60
J Clin Pathol 1994; 47: 2032-4
Colquhoun 2003
0.38-0.70
Dis Colon Rectum 2003; 46: 1332-6
Udviklingspotentialet af dysplasi
Regression af AIN I-II til normalt epitel
(sampling bias?)
Palefsky (HIV-positive patienter)
Scholefield (HIV-negative patienter)
11%
13%
Progression af AIN III til planocellulært karcinom (SCC)
Fenger
Foust
Ogunbiyi
Scholefield
År obs.
5
6
0,5 - 2
8
AIN III
9
19
32
26
SCC
0
0
5
2
Tumorer
• Maligne epiteliale tumorer
– Planocellulært karcinom /AIN
• Med eller uden basaloidt præg !
– Basocellulært karcinom (ekstremt sjældent)
– Adenokarcinom(*TNM vs behandlingsvalg)
• Diverse tumorer
– Extra-mammær Paget disease
– (Amelanotisk) Malignt melanom
– Præsakrale tumorer
• Retrorektalt cystisk hamartom
– Sarcomer/ lymfomer
– Metastaser
Incidens – analt karcinom
Risikofaktorer:
HPV
Analsex
(MSM)
Cellulær immundefekt (fx HIV)
Køn, alder:
♀:♂ ca. 2:1
Hyppigst i 60- og 70-års
alder
Hos yngre, specielt hos
immuninkompetente
Frisch. Br Med J 1993; 306:
419-22.
i disse screeningstider…
• … screene denne risikopopulation med anal
Papanicolaou smear er således under
overvejelse [61], ligesom screening af kvinder
med cervikal dysplasi er foreslået [62].
• Aktuelt er screening dog ikke iværksat
– pga. mangel på effektive behandlingsmuligheder
af AIN
– samt usikkerhed omkring den reelle risiko for
progression af AIN til invasiv cancer.
Anale karcinomer, WHO 2010
•
•
•
•
•
•
Planocellulært karcinom
Adenokarcinom
Mucinøst adenokarcinom
Småcellet karcinom
Udifferentieret karcinom
Andre
Interobservatørvariation (WHO 1989), : 0,38-0,46
Fenger. Virchows Arch 2000; 436: 229-33.
Andre tumortyper:
•Karcinoid tumorer
•Malignt melanom
•Nonepiteliale
•Sekundære
SKIVESKÆR
som RECTUM
p16 INK
SCC af Basaloid type
Aparte immunprofil i planocellulært
carcinom
S100 (svagere)
Hæmatoxylin
(HPVneg) – to
udseender
GCDFP-15 neg
Planocellulært carcinom
P16INK
Ki-67 (MIB1)
Tumor en 3-4 cm stor polypøs tumor sv.t. linea dentata.
Pt’en (ca 40 årig kvinde), fik foretaget udvidet lokal excision p.g.a. manglende
frie rande/ profund og p.g.a. proliferationsraten.
Stadieinddeling
• Planocellulære karcinomer
– Særlig TNM
• T-stadie jf. største udbredning i cm
• N-stadie (0-3) jf perirectal/ inguinal (bilateralitet)
• Adenokarcinomer
– TNM for rektumkancer (tidl. anvendt/ ny WHO
2010).
• (T-stadie jf. dybdevæksten/ cm-størrelse)
TNM (5)
PLANOCELLULÆRE KARCINOMER
T-stadie
- Måles som største
udbredning
Tx, tumor kan ikke vurderes
T0, Ingen synlig primær tumor
Tis, Carcinoma in situ
T1, under 2 cm
T2, >2-5 cm
T3, > 5 cm
T4, indvækst i andet organ (dog
ikke sphinctermuskulatur),
uanset cm-størrelse
N-stadie
– regional lymfeknuder
NX, reg. LN kan ikke vurderes
N0, Ingen LN-metastaser
N1, met. I perirectale
lymfeknude(r)
N2, met. I unilateral intern iliaca
og/eller inguinal
lymfeknude(r)
N3, Met. I perirectal OG inguinal
LN og/eller bilateral interne
iliaca og7eller inguinale
lymfeknuder
Ny National Analcancer Guideline status
• Beskrevet og 1. redigering gennemført 200809 i regi af DKS (analcancergruppen + øvrige
specialer).
• Publicereret ultimo 2012 på DCCG’s
hjemmeside (andre)
– krav for at blive accepteret under DMCG.dk
– som er krav fra SST, for at få del i ’Den store kræftpakkekasses indhold’.
http://www.dccg.dk/03_Publikation/ret_analcancer.pdf
Sjældenhederne
• Kendes fordi
– de kræver HELT anden behandling
– Eller giver en HELT anden prognose
? Diagnoseforslag
Extra-mammær Paget Disease
MUCIN+
CK14
CK7
Extra-mammær Paget disease i analkanalen
2 varianter
• Primær (50%)
– Primær epidermiotropisk
apokrin neoplasi
– Ikke ass. med anden
cancer
– Høj lokal recidiv risiko
– Øget risiko for invasiv
vækst
• Sekundær (50%)
– Associeret med
adenokarcinom i rektum,
udbredning af tumor.
– Immunhistokemi
• CK20pos
• GCDFP-15neg
? Diagnoseforslag
(Amelanotisk) Malignt melanom
Melan A
Ki-67
(MIB1)
Melan A
Malignt melanom
• Tænk;
– Alle steder i hele
kroppen
– ’The Great Imitator’
– Ikke alle er
pigmenterede
– Immunhistokemi
•
•
•
•
•
S-100
Melan-A/Ki67
HMB-45
Andre (obs Paget)
Vimentin
RH06-XXX
Husk at anvende den relevante
klassifikation og målemetode
FORVIRRET – OK, men tænk/se det igennem igen,
ikke ALT er, som det umiddelbart giver sig ud for at
være – heller i analkanalen
Materiale venligst udlånt af
prof.em Claus Fenger, OUH
og Prof ovl. Ben Vainer, RH