Anal Incontinence
Afføringsinkontinens
Overlæge Michael Sørensen
Gastroenheden, kirurgisk sektion
Hvidovre Hospital
Kirurgisk Klinik
Amerikavej 15 C, 1
1756 København V
[email protected]
Tlf. 23 45 15 80
Anal Incontinence
Afføringsinkontinens
Consultations per year
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Afføringsinkontinens
• 
• 
• 
• 
2 %, ca. 100.000 i DK
75-80% kvinder (fødselsskader)
Ofte kombineret med urininkontinens
Kun et mindretal fortæller om det
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Baggrund
Anatomi
Normal defækation
Strategi ved behandling af afføringsinkontinens
Udredning
Konservativ behandling
Operativ behandling
Afføringsinkontinens
•  Efter analkirurgi (hæmorroider, absces/
fistel)
•  Traumatisk
•  Diaretilstande
•  Neurologisk sygdom
•  Funktionelt efter rectum kirurgi
•  Rektal prolaps eller analprolaps
1
Anatomi
Analkanalens
innervation
Den normale defækation
Innervation
Defecation involves a coordinated interaction
Treatment of fecal incontinence
•  Options
colo- or ileostomy
Advanced surgery
Antegrade irrigation
SNS
Sphincter reconstruction
SNS - test
Transanal irrigation
Bulking
Biofeedback
Diet and habits
2
God effekt:
Ved lette symptomer:
Afsluttes
Bulking
Sygeplejeambulatorium
Konservativ behandling:
Pt. er fortsat
• Analultralyd
Forundersøgelse:
Vejledning v. sygeplejerske
inkontinent
 Anamnese
 Diæt og fibre
• Analfysiologisk
undersøgelse
 Dagbog
 Glycerol/skylning m.
øresprøjte
 Inkontinensscore
• Gu
Ved svære symptomer og
sphincterdefekt
(præmenopausale):
Sphincterrekonstruktion
• Recto/sigmoi-
 Transanal irrigation/klyx
deoskopi
God effekt:
Analfys us.
Klinisk
kontrol efter
3 mdr.:
Afsluttes
Vejledning v.fysioterapeut
Bækkenbundstræning
God effekt:
SNS
Implantation
Svære Symptomer
(øvrige):
Sakral Nerve Stimulation
Konference
Konference
Afføringsinkontinens
Ingen eller
tvivlsom
effekt:CT af os
sacrum
Overveje re-test
Afføringsinkontinens
Inkontinensscore (1)
•  Udredning
Aldrig Sjældent Indimellem Ugentligt Dagligt
–  Anamnese
–  Sensibilitet
–  GU
–  Ano-rektoskopi
–  Sigmoideoskopi eller koloskopi
–  Defækografi
Fast
0
1
2
3
4
Tynd
0
1
2
3
4
Flatus
0
1
2
3
4
Livsstil
0
1
2
3
4
Afføringsinkontinens
Afføringsinkontinens
Inkontinens score (2)
Ja
Nej
Bruger bind/ble
2
0
Tager obstiperende medicin
2
0
Kan undertrykke afføringstrang i 15
minutter
0
4
0 = perfekt kontinens
Test- operation
Analfysiologisk undersøgelse.
•  Anal manometri (hvile- og knibetryk).
•  Rektal kompliance (tryk-volumen
sammenhæng i rektum).
•  Nerveledning i n. pudendus.
•  Viskøs væske retention.
•  Sensibilitet i analkanalen.
24 = total inkontinens
3
Afføringsinkontinens
Afføringsinkontinens
Afføringsinkontinens
Afføringsinkontinens
Anal ultralyd undersøgelse.
•  Påvisning af defekter i externe sphincter.
•  Påvisning af fistler.
•  Evt. Suppleres med defækografi (rektal
prolaps).
Afføringsinkontinens
4
Afføringsinkontinens
Konservativ behandling
•  Diæt
•  Husk evt. husk med kalk eller andet
fiberprodukt. Evt loperamid
•  Bio-feedback
•  Glycerol stikpiller /skylle med øresprøjte
•  Klyx
•  Irrigation:
–  Antegradt (Malone)
–  Retrogradt (transanal irrigation)
Afføringsinkontinens
•  Injektion af f.eks. silikone mellem interne
og eksterne analsphincter eller Rectamid
submukøst
•  Sphincterrekonstruktion
•  Sakral nerve stimulation (SNS)
•  Gracilis transposition
•  Kunstig sphincter
Afføringsinkontinens
•  Anal bulking med Rectamid
–  Ca. 2/3 oplever forbedring
Rectamid
•  Patient inclusion
–  Minor incontinence (flatus or soiling)
–  Best conservative care
•  Exclusion
–  Diabetes
–  Previous cancer
–  Pregnancy or non-safe sex
5
Rectamid
Rectamid
•  27 patients, 25 women and 2 men
•  Mean age 54,8 years
•  Mean duration of Incontinence 9,2 years
Afføringsinkontinens
Deposits
•  Anal bulking med Rectamid
Rectamid
•  Results (6 months)
–  7 much improved
–  9 improved
–  8 unchanged
–  2 of 3 improvement (58% first 12 patients
and 75% last 12 patients)
Rectamid
•  Results, incontinence score
25
20
15
10
5
0
6
Rectamid
Sphincterrekonstruktion
•  Conclusion
–  Application of deposits is suboptimal in spite
of this 67% of patients had improvement or
were much improved. Incontinence score
decreased from baseline 11,2 to 6,7 (3 mon)
and 8,0 (6 mon)
Sphincterrekonstruktion
Sphincterrekonstruktion
Sakral nerve stimulation
Metode
•  Stimulation af S2 - S4
•  Testperiode på 3 uger med ekstern
stimulator
•  Permanent stimulator hvis antal
inkontinens tilfælde reduceres til mindst
halvdelen
7
Sacral nerve stimulation
Metode
•  3-ugers test periode
med ekstern
stimulator
Sacral nerve stimulation
Metode
Sakral nerve stimulation
Permanent lead: Tined lead
Sakral nerve
stimulation
8
Treatment
Interstim Therapy
Interstim Therapy
Evidence
Test
Improvement
Implanted
Physiology
Rosen 2001
20
80 %
16
12 (75 %)
Matzel 2004
37
92 %
34
30 (88 %)
Jarrett 2004
59
78 %
46
44 (96 %)
Rasmussen 2004
45
82 %
37
32 (86 %)
Uludag 2004
75
83 %
50
48 (96 %)
Hetzer 2006
Resting
Functioning
36
92 %
33
31 (94 %)
(260)
(83%)
(216)
197 ( 91%)
Squeeze
Rosen 2001
Threshold
Urge
Maximum
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Unchanged
Ganio 2001
Jarrett 2004
Rasmussen 2004
Unchanged
Unchanged
Uludag 2004
Unchanged
Unchanged
Leroi 2005
Unchanged
Unchanged
Michelsen 2006
Unchanged
Unchanged
Mechanism of action
Mechanism of action
Relief of Faecal Incontinence by Sacral Nerve Stimulation
Linked to Focal Brain Activation.
Lundby et al. Accepted for publication in DCR
N=10
N= 20 patients with faecal incontinence and
a positive temporary test stimulation
The median frequency of defecation per 3 weeks decreased
from 56 (range 19-136) to 26 (range 12-78).
Stimulation activated
Stimulation 2 weeks
Decrease in antegrade transport from ascending colon.
Increase in the retrograde transport from descending
and transverse colon
SNS, Hvidovre Hospital
•  123 patients with faecal incontinence
–  106 women and 17 men
–  54 idiopathic
–  38 anal sphincter rupture
–  15 neurological
–  11 anal/rectal surgery
–  6 other
SNS, Hvidovre Hospital
•  Results
–  97 (78%) had permanent implant
9
SNS, Hvidovre Hospital
Before SNS After SNS
(C.I)
(C.I)
Incontinence
17.8
7.9
score
(12 – 23.6)
(0 – 17.6)
Incontinence
7.8
2.3
episodes
No.
defaecations
37.9
26.1
(17.8 – 58.0) (6.0 –46.2)
Quality of Life
P-value
(t-test)
<0.001
<0.001
<0.001
Matzel et al, Lancet 2004
Complications
N
Lead displacement
Infection
Rosen 2001
20
1
3
Jarrett 2004
59
4
1
Rasmussen
2004
45
7 (PNE)
2
Uludag 2004
75
8 (PNE)
6
Matzel 2004
37
2
9 (PNE)
Deng 2005
(Urol)
235
5
Hetzer 2006
36
6
3
Seroma
Afføringsinkontinens
Pain
Removal of
device
3
3
0
5
8
2
10
3
Afføringsinkontinens
4
2
Afføringsinkontinens
•  Prævalensen høj
•  De fleste kan behandles konservativt
•  Gode resultater ved kirurgi
10