Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus Päivitetty 19.1.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö D Ei tutkimusnäyttöä 1 2 Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus Keskeinen sanoma – Tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Tupakkariippuvuuteen liittyvät voimakkaasti myös psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. – Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus. – Tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen. – Potilaan tupakoinnista tulee tietää, ja tieto tulee olla helposti löydettävissä potilaskertomuksesta. – Terveydenhuollon henkilöstön tehtävänä on tunnistaa potilaan tupakointi ja nikotiiniriippuvuus, kehottaa häntä lopettamaan tupakointi ja auttaa ja kannustaa häntä vieroituksessa. Lääkärin kannustavat viestit ovat erityisen tärkeitä. – Omalääkärin, työterveyslääkärin ja hammaslääkärin velvollisuutena on käydä tupakoivan potilaan kanssa tupakoinnin lopet- – – – – – tamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa. Tupakoinnin uudelleen aloittaminen ei osoita vieroituksen lopullista epäonnistumista, vaan lopettaminen vaatii keskimäärin 3–4 yritystä. Varenikliini, bupropioni, nortriptyliini ja nikotiinikorvaushoito ovat tehokkaita, ja niitä tulee aktiivisesti käyttää vieroituksessa. Vieroitusmenetelmien valinnassa tulee huomioida erityisryhmät, kuten nuoret ja raskaana olevat naiset, ja lääkkeiden yhteisvaikutukset. Elintapamuutosta tukevien ohjausmenetelmien hallitseminen auttaa vieroituksen toteuttamisessa. Tupakoivan potilaan hoitosuunnitelmassa tulee yhdessä hänen kanssaan todeta vieroituksen tavoitteet ja toteutus. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Aiheen rajaus – Suositukseen ei ole tehty näytönastekatsauksia tupakointia ehkäisevästä toiminnasta. – Tavoitteet – Tavoitteena on tehostaa tupakasta vieroitusta ja edistää vaikuttaviksi todettujen hoitomuotojen käyttöä. Kohderyhmä – Pääpaino on lääkäreiden toteuttamassa vieroitushoidossa. – Kaikkien terveydenhuollossa toimivien tärkeä rooli vieroituksessa on huomioitu. – – Määritelmät – Tupakkariippuvuus täyttää kroonisen sairauden määrittelykriteerit. Tupakoinnin aiheuttaman riippuvuusoireyhtymän ICD10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakoinnin Z72.0. – Tupakkariippuvuudella tarkoitetaan tupakoinnin aiheuttamaa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostamaa oireyhtymää. – Suosituksessa käytettävät termit selitetään sähköisessä tausta-aineistossa. Epidemiologia – Tupakointi on tärkein estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja [1]. • Maailmanlaajuisesti tupakointi aiheuttaa vuosittain noin 5 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa [2]. Suomessa tupakoinnin aiheuttamiin sairauksiin kuolee vuosittain 4 000–6 000 henkeä; ks. www.ctsu. ox.ac.uk/deathsfromsmoking. – Suomalaisista miehistä 23 % ja naisista 16 % tupakoi päivittäin vuonna 2010. Satunnaisesti tupakoi 6 % miehistä ja 5 % naisista [3]. • Miesten tupakointi on puolittunut ylemmässä koulutusryhmässä ja naisten tupakointi lähes kaksinkertaistunut alim- – missa koulutusryhmässä viimeisen 30 vuoden aikana [3]. 14–18-vuotiaista pojista 18 % ja tytöistä 16 % tupakoi päivittäin [4]. • Tupakoinnin yleisyydessä on huomattava ero toisen asteen oppilaitoksissa: lukiolaisista 11 % tupakoi päivittäin ja ammatillisessa koulutuksessa olevista 40 % [5]. Vaikka nuuskan myynti Suomessa on kiellettyä, 3 % 25–34-vuotiaista miehistä käytti vuonna 2010 nuuskaa päivittäin ja 8 % satunnaisesti. Vastaavat luvut 15–24-vuotiailla pojilla ja miehillä olivat 2 % ja 10 % [3]. Tupakoinnin haluaisi lopettaa kuusi kymmenestä tupakoijasta, ja neljä kymmenestä on yrittänyt lopettamista viimeisen vuoden aikana [3]. • Päivittäin tupakoivista 44 % kertoi saaneensa viimeisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamiskehotuksen lääkäriltä, 38 % terveydenhoitajalta, 16 % hammaslääkäriltä ja 3 % apteekin henkilökunnalta [3]. • 16 % tupakoijista ilmoitti käyttäneensä nikotiinikorvaushoitoa viimeisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamisen tukena [3]. Suomessa ympäristön tupakansavu on luokiteltu syöpävaaralliseksi aineeksi ja lain mukaan työnantajan on suojeltava työntekijöitään sille altistumiselta. • 3 % tupakoimattomista miehistä ja 1 % tupakoimattomista naisista altistui työpaikalla vähintään tunnin ajan tupakansavulle. Päivittäin tupakoivilla vastaavat luvut olivat 15 % ja 6 % [3]. Tupakoinnin aloittamista ja jatkamista selittävät tekijät – Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, kuten perintötekijät, sosiaaliset ja psyykkiset tekijät ja niiden yhteisvaikutukset (kuva 1). – Aikuisilla geneettisten tekijöiden vaikutus tupakoinnin aloittamiseen ja jatkamiseen on suhteellisesti suurempi kuin nuorilla, joilla taas ympäristötekijöillä on suurempi 3 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS PERINTÖTEKIJÄT Yleinen addiktioalttius, Nikotiiniherkkyys, Nikotiinimetabolia NIKOTIINIRIIPPUVUUS SIKIÖN ALTISTUMINEN TUPAKANSAVULLE JA NIKOTIINILLE ALTISTAVAT PERIMÄN JA YMPÄRISTÖN MEKANISMIT TUPAKOINNIN KOKEILU JA ALOITTAMINEN TUPAKOINTIKÄYTTÄYTYMISEN VAKIINTUMINEN LOPETTAMINEN JATKAMINEN TUPAKKARIIPPUVUUS TAUSTA- JA YMPÄRISTÖTEKIJÄT Sosiodemografiset Psykologiset Sosiaaliset Yhteiskunnalliset Kuva 1. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden kehittyminen perintö- ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksena. Alkuperäinen kuvio lähteestä Lerman ja Niaura 2002, suomentaneet ja muokanneet Tellervo Korhonen, Ulla Broms ja Jaakko Kaprio. 4 merkitys [6]. – Tupakoinnin aloittamisen periytyvyysestimaatit vaihtelevat eri väestöissä ja ikäryhmissä. – Suomessa tyypillisin ikä tupakkakokeiluille on 13–15 vuotta. Kokeilleiden osuus alkaa kasvaa kuitenkin jo 10. ikävuodesta alkaen [4]. – Lakisääteisistä keinoista olennaisia tupakoinnin aloittamista ehkäiseviä keinoja ovat sisä- ja ulkotilojen tupakointikiellot sekä tupakkatuotteiden kalleus ja mainontakielto. – Terveydenhuollossa olennaista ehkäisevää työtä on tupakoinnin puheeksi ottaminen lasten ja heidän vanhempiensa kanssa. – Aikuisilla nikotiiniriippuvuuden kehittyminen on merkittävin tupakoinnin jatkamiseen vaikuttava tekijä. – Psykiatriset sairaudet, erityisesti masennus ja skitsofrenia, ovat vahvasti yhteydessä tupakointiin. • Skitsofreniapotilaista jopa 70–90% tupa koi [7]. • Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa todennäköisemmin masennus edeltäneen vuoden aikana kuin tupakoimattomilla [8]. Nuorilla vastaava yhteys on viisinkertainen [9]. • Mielialahäiriöt, erityisesti masennus, ja käytös- ja tarkkaavaisuushäiriöt ovat yhteydessä nuorten tupakoinnin aloittamiseen. – Moni tupakointiin liittyvä taustatekijä liittyy nuorilla myös päihteiden käyttöön, seksuaaliseen riskikäyttäytymiseen ja epäterveelliseen ravitsemukseen. – Tupakointi lisääntyy alkoholia käytettäessä [10]. – Alkoholisteista 75–90 % tupakoi, ja heistä 70 % tupakoi yli 30 savuketta vuorokaudessa (kuva 1). Tupakkariippuvuus – Tupakkariippuvuus on tupakoinnin aiheuttama fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostama oireyhtymä, joka luokitellaan sairaudeksi. Oireyhtymässä fyysinen riippuvuus nikotiinista on keskeinen, mutta riippuvuuteen liittyy myös tapariippuvuus eli vahvasti ehdollistunut käyttäytyminen. • Tupakoinnin koetut seuraukset, kuten mielihyvän tunne, keskittymiskyvyn paraneminen ja akuutin stressin siedon paraneminen, ovat palkitsevia ja vahvistavat siten tupakoivaksi oppimista. • Tupakoinnin sensomotoriset vaikutukset, kuten tuntemukset kurkunpäässä ja käsillä näpertäminen, vahvistavat myös Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä tupakointitottumusta. • Tupakoiva ehdollistuu myös ulkoisille ärsykkeille, kuten sosiaalisille tilanteille, ja sisäisille ärsykkeille, kuten stressille [11]. Nikotiiniriippuvuus – Nikotiiniriippuvuudella tarkoitetaan nikotiinin käytöstä syntyvää keskushermoston nikotiinireseptoreiden määrän ja toiminnan muutosta, jonka seurauksena käytön lopettaminen johtaa fyysisiin vieroitusoireisiin. – Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kaltaista. – Kansainvälisen psykiatrisen luokituksen mukaan nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit [12]. – Nikotiiniriippuvuuden kehittymisen kannalta keskeisiä mekanismeja ovat toleranssin kehittyminen keskushermostossa, nikotiinin metabolia maksassa [13] ja näitä säätelevät geneettiset tekijät. – Nuorilla nikotiinin aivotoimintoja muokkaava vaikutus on erityisen merkittävä. – Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti, mutta siinä on yksilöllisiä eroja, joihin vaikuttavat useat geneettiset tekijät yhteisvaikutuksessa ympäristötekijöiden kanssa. – Savukkeiden, nuuskan ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on tupakan tärkein riippuvuutta aiheuttava aine [14], mutta tupakansavussa on muitakin riippuvuuden syntyyn vaikuttavia aineita [15]. Nikotiiniriippuvuuden mittaaminen – Kaksi laajasti käytettyä nikotiiniriippuvuuden mittaria ovat Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti (FTND) [16] ja sen kaksi kysymystä sisältävä versio Heaviness of Smoking Index (HSI) [17]. – Taulukossa 1 esitellään Fagerströmin lyhyemmän testin (HSI) kysymykset ja pisteytys. • Testin perusteella suomalaisista aikuisista päivittäin tupakoivista miehistä noin 20 % ja naisista 34 % on vähäisesti riippuvaisia nikotiinista (0–1 pistettä). • Kohtalaisesti riippuvaisia (2–3 pistettä) on miehistä 54 % ja naisista 53 %. Taulukko 1. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (HSI) ja riippuvuusasteen luokittelu [17]. Kysymys Määrä Pisteet Kuinka pian (minuuteissa) herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? alle 6 3 6–30 2 31–60 1 yli 60 0 Kuinka monta savuketta poltat päivittäin? alle 10 0 11–20 1 21–30 2 yli 30 3 Tulkinta: yhteispisteet 0–1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4–6 = hyvin vahva riippuvuus • Vahvasti tai hyvin vahvasti riippuvaisia (4–6 pistettä) on miehistä 27 % ja naisista 13 % [18, 19]. • Suomalaisista 14–18-vuotiaista päivittäin tupakoivista nuorista noin joka toinen on vähäisesti ja joka kolmas kohtalaisen riippuvainen nikotiinista. Tytöillä riippuvuus on merkitsevästi vähäisempää kuin pojilla. – Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti sopii käytettäväksi aikuisille ja päivittäin tupakoiville nuorille. • Epäsäännöllisesti tai vähäisiä määriä tupakoiville nuorille sopivat herkemmin riippuvuuden ensimmäisten merkkien ilmaantumista havainnoivat testit, kuten Hooked On Nicotine Checklist. Tupakkasairaudet – Tupakointi on merkittävä syöpä-, hengitysja verenkiertoelimistön sairauksien ja niistä johtuvien kuolemien aiheuttaja. – Tupakointi ja nuuskan käyttö vaikuttavat koko elimistöön ja aiheuttavat lukuisia sairauksia. Ne myös vaikeuttavat monien sairauksien hoitoa ja heikentävät paranemistu- 5 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS loksia. – Naisilla on miehiä suurempi alttius sairastua tupakkasairauksiin [20]. Vähäinenkin päivittäinen tupakointi ja satunnaistupakointi lisäävät sairastavuutta verrattuna niihin, jotka eivät ole koskaan tupakoineet. – Tupakoinnin lopettaminen parantaa monien sairauksien ennustetta [21, 22]. Tupakoinnin vaikutus lääkeainemetaboliaan – Tupakansavun sisältämät polysykliset aromaattiset hiilivedyt saavat aikaan voimakasta maksaentsyymien induktiota, minkä vuoksi tiettyjen lääkeaineiden eliminaatio nopeutuu ja siten lääkeaineen vaikutus heikkenee. – Tupakoinnin on todettu heikentävän merkittävästi ainakin seuraavien lääkkeiden vaikutusta : • teofylliini • varfariini • insuliini • psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami • hepariini • flekainidi • propranololi • syöpälääkkeet: erlotinibi ja irinotekaani • estradioli. – Tupakoinnin lopettamisen myötä lääkeainepitoisuus verenkierrossa voi suurentua merkittävästi, jolloin lääkeannoksen tarkistus ja tarvittaessa sen pitoisuuden määritys verikokeella ovat tarpeen. Tupakoinnin lopettaminen Lopettamishalukkuuden selvittäminen 6 – Kysy potilaan tupakoinnista ja siitä, onko hän halukas lopettamaan. – Jos potilas on pohtinut lopettamista, etene ”kuuden K:n” mallin mukaisesti : • Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa. • Keskustele tupakoinnin lopettamisesta. • Kirjaa tupakointitapa ja tupakoinnin määrä ja kesto. • Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa lääkehoito. • Kannusta ja auta lopettamisessa. Anna myönteistä palautetta ja ohjaa potilas tarvittaessa jatkohoitoon. • Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä. – Jos potilas ei ole halukas lopettamaan, voit käydä motivoivan keskustelun 5 R:n mukaan (ks. myös www.motivationalinterview. org): • Motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen [23]. • Motivoivaa haastattelua voi harjoitella verkkokurssin avulla: ks. www. duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_ navi=70045&p_sivu=67269. – Tupakoinnin lopettaminen on prosessi, joka tähtää elintapojen pysyvään muutokseen. – Tupakoivien motivoituminen lopettamiseen vaihtelee eri ajankohtina. • Valmiutta elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla [24], josta on apua vieroituskeskustelun suuntaamisessa. Mallia on kuitenkin kritisoitu, ja nykykäsityksen mukaan vieroitusta tulee tarjota kaikille tupakoitsijoille, olipa heidän muutosvaiheensa mikä tahansa [25]. Lopettamisen myönteiset vaikutukset – Hiilimonoksidi häviää elimistöstä lähes täysin vuorokauden kuluessa ja nikotiini kahden vuorokauden kuluessa [26]. – Haju- ja makuaisti alkavat korjautua muutamassa päivässä [27]. – Yskä ja limannousu lievittyvät 1–2 kuukauden kuluessa [28]. – Keuhkojen toiminta paranee merkittävästi 2–3 kuukauden kuluessa [28]. – Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä ja kohentaa unen laatua ja sen kestoa. – HDL-kolesterolin pitoisuus suurenee nopeasti tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Lopettamiseen mahdollisesti liittyvä painon nousukaan ei poista myönteisiä lipidivaiku- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä tuksia [29]. – Erektiohäiriö paranee joka neljännellä tupakoinnin lopettaneella [30]. – Tupakoinnin lopettaminen pienentää papilloomavirusinfektioon liittyvän kohdunkaulan syövän kehittymisen riskiä [31, 32]. – Tupakoinnin lopettaminen vähentää sairastumisen riskiä kaikenikäisillä [33]: • Sepelvaltimotaudin riski puolittuu vuodessa [21]. Parinkymmenen vuoden tupakoimattomuus pienentää riskin lähes samalle tasolle kuin niillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet. • Keuhkosyövän vaara poistuu hitaammin, ja siihen vaikuttaa se, kuinka monta vuotta ja kuinka paljon lopettaja on polttanut. Tupakoinnin lopettaminen pienentää keuhkosyövän riskiä, mutta se ei koskaan täysin palaa tupakoimattomien tasolle. – Lopettaminen 30-vuotiaana palauttaa kuoleman riskin lähes tupakoimattoman tasolle, ja vielä 50-vuotiaanakin lopettaminen lähes puolittaa sen [34]. • Sepelvaltimotaudista johtuvan kuoleman riski puolittuu vuodessa [35]. Vieroitusoireet – Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita. – Tupakasta vieroittautuminen voi aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia vaikutuksia [36]. – Yleisimpiä vieroitusoireita ovat • ärtyisyys • kärsimättömyys • tupakanhimo • levottomuus • keskittymisvaikeudet • univaikeudet • päänsärky • makean himo ja ruokahalun lisääntyminen. – Tupakoinnin lopettamisesta johtuva elimistön nikotiinipitoisuuden pieneneminen aiheuttaa pääosan vieroitusoireista. – Monet tupakointiin liitettävät positiiviseksi koetut vaikutukset (muistin koheneminen, keskittymiskyvyn paraneminen) johtuvat vieroitusoireiden helpottumisesta. – Fyysiset vieroitusoireet alkavat 2–12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1–3 vuorokauden kuluttua ja kestävät keskimäärin 3–4 viikkoa [37]. – Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, jotka eivät selity poltettujen savukkeiden määrästä tai nikotiiniriippuvuuden asteesta. – Kahvin juominen voi pahentaa vieroitusoireita. Lihominen – Vieroituksessa on syytä varautua mahdolliseen painon nousuun. Paino nousee keskimäärin 3,0–5,5 kg 6–12 kuukauden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta. Lihomisen taustalla on useita tekijöitä, mutta keskeisimpiä niistä ovat lisääntynyt syöminen ja vähentynyt perusaineenvaihdunta. – Naiset ovat taipuvaisia lihomaan miehiä enemmän. Huolestuneisuus painosta saattaa heikentää motivaatiota tupakoinnin lopettamiseen erityisesti naisilla. – Nikotiinikorvaushoidot, bupropioni ja fluoksetiini hidastavat lihomista, mutta niiden myönteinen vaikutus häviää vuoden seurannassa [38–46] A . – Eläinkokeiden perusteella nikotiinikorvaushoidon vaikutusmekanismi perustuu siihen, että nikotiinilla on syömistä hillitseviä vaikutuksia aivoissa [47]. – Yleisluonteiset painonhallintaohjeet eivät vähennä lihomista vieroituksen aikana, mutta yksilöllinen ohjaus ja kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat tehokkaita eivätkä vaaranna tupakoinnin lopettamisen onnistumista [38, 48] A . – Liikunnan lisääminen ei lyhyellä aikavälillä estä vieroituksen jälkeistä lihomista, mutta saattaa vähentää sitä pitkällä aikavälillä [38] B . – Jos lihominen on tupakoinnin lopettajalle ongelma, hänen ohjauksessaan suositellaan seuraavia asioita: • Kerrotaan potilaalle, että lihominen on yleistä ja että se tavallisesti tasaantuu itsestään. 7 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS • Korostetaan tupakoinnin lopettamisen terveyshyötyjä suhteessa painon nousun riskeihin. • Kannustetaan liikunnan aloittamiseen tai lisäämiseen. • Suositellaan vähäenergiaisten tuotteiden, kuten vihannesten ja sokerittomien purukumien ja pastillien käyttöä. • Aloitetaan tarvittaessa painon nousua viivästyttävä lääkehoito (nikotiinikorvaushoito, bupropioni ja fluoksetiini). • Korostetaan terveellisen ruokavalion ja liikunnan merkitystä. • Ohjataan tarvittaessa potilas ravitsemusneuvontaan [39]. Vieroitusmenetelmät – Välittävä, empaattinen ja ymmärtävä ote on tärkeää tupakasta vieroitukseen tähtäävässä toiminnassa. – Vieroitus onnistuu, kun lopettajaa rohkaistaan ja tuetaan ja hänelle annetaan käytännön ohjeita tupakoinnille altistavien tilanteiden tunnistamiseen ja uudelleen aloittamisen välttämiseen niissä. Väestötason ja yhteisöjen vieroitus 8 – Vieroitukseen tähtäävä kirjallinen materiaali voi auttaa omaehtoista lopettajaa, erityisesti jos se on räätälöity yksilöllisesti [39, 49] A . – Neuvontapuhelinpalvelu auttaa tupakoinnin lopettamisessa [50] A . – Tekstiviestein tai internetissä annettava räätälöity tuki voi auttaa vieroituksessa [51– 55] C . – Opaslehtisistä on hieman apua itsenäisesti lopettavalle [39, 49] A . – Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole havaittu olevan selkeää vaikutusta tupakasta vieroituksen onnistumiseen [56, 57] B , mutta kannustimet voivat lisätä vieroitusohjelmiin osallistuvien määrää ja siten tupakoinnin lopettaneiden absoluuttista määrää. – Vieroitushoidon korvaaminen potilaille tai terveydenhuollon yksiköille ilmeisesti lisää tupakoinnin lopettamista [58] B . – Koko työpaikan tupakointiin kohdennetut toimet ilmeisesti lisäävät tupakasta vieroittumisen yrityksiä [59] B . Ryhmäohjaus – Hyvin suunniteltu ryhmäohjelma on monipuolinen, joustava, vaiheittain etenevä ja ryhmän tarpeet huomioiva. – Ryhmäohjaus on tehokkaampi kuin opasmateriaali [39, 60] A . • Eri ryhmänohjausmenetelmien välillä ei ole todettu eroa tupakoinnin lopettamisen onnistumisessa [60] B . – Tupakasta vieroituksessa sopiva ryhmäkoko on noin 8–12 henkeä. • Kokoontumisia on 6–10, ja kurssi kestää 6–10 viikkoa kokoontumiskertojen määrän ja ryhmäohjelman aikataulun mukaan. Kunkin tapaamisen pituudeksi suositellaan noin puoltatoista tuntia. Yksilöohjaus – Lääkärin eri lailla toteuttamat lyhyetkin lopettamiseen tähtäävät keskustelut ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran [61, 62] A . • Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Intervention tehon on havaittu lisääntyvän jonkin verran siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useamman käynnin osalle [61, 63] A . • Keskustelumahdollisuutta kannattaa tarjota kaikille tupakoijille, ja siihen tulee olla valmius jokaisen lääkärin vastaanotolla. – Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten yksin antama vieroitusohjaus on tehokasta [50, 64–68] A . – Suun terveydenhuollon ammattilaisten toteuttama tupakasta vieroitus on tehokasta ainakin nuuskasta vieroittamisessa [69] A . – Työterveyshuollon toteuttama vieroitus auttaa tupakoinnin lopettamisessa [59] B . – Vieroituksen onnistuminen lisääntyy, jos hoitoon osallistuu useita terveydenhuollon ammattilaisia [63]. – Puhelimitse annettava vieroitusohjaus on te- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä – – – – – – – – hokasta, kun ohjauskertoja on useita [50] A . Tupakasta vieroitukseen koulutetun apteekkihenkilökunnan ohjaus ja neuvonta saattavat lisätä vieroituksen onnistumista [70–74] B . Apteekeista voi hakea neuvoja ja apua tupakoinnin lopettamiseen. Häkämittaukset tai spirometria eivät lisänne tupakoinnin lopettamista [75, 76] B . Niitä voidaan kuitenkin tarvittaessa käyttää motivoinnin tukena. Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa [77] A . Hypnoosista ei todennäköisesti ole apua tupakasta vieroituksessa [78] B . Liikunnasta voi olla apua vieroitusoireiden vähentämisessä [79, 80] C Vieroitushoidon osana annettu sosiaalinen tuki vaikuttaa lisäävän tupakoinnin lopettamisessa onnistumista [39, 81, 82] B . Tupakoinnin vähentäminen nikotiiniriippuvuuden vähentämiseksi saattaa auttaa tupakoinnin lopettamisessa [83–85] C . Ohjattavaa voi kannustaa hakemaan lisätietoa internetistä osoitteesta www.tupakkainfo.fi. Lääkkeellinen hoito – esitellään lyhyesti kaikki tupakasta vieroituksessa tehokkaiksi todetut lääkkeet. Taulukossa 2 Vieroituslääkehoito – Tupakasta vieroituksessa auttavista lääkkeistä on Suomessa saatavissa reseptivalmisteina varenikliinia, bupropionia ja nortriptyliiniä. – Varenikliini on tehokas vieroituslääke [86– 90] A . • Varenikliini sitoutuu nikotiinireseptoreihin, joissa se toimii sekä agonistina (vähäisempi vaikutus kuin nikotiinilla) että antagonistina (estää nikotiinin sitoutumisen) [91]. • Varenikliinista voi olla hyötyä myös nuuskasta vieroitettaessa [92] B . • Varenikliinin mahdollisesti aiheuttamista psyykkisistä haittavaikutuksista löytyy lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta. – Bupropioni on tehokas vieroituslääke [93] A . • Bupropionin oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän myös muita vieroitusoireita [42]. – Nortriptyliini on tehokas vieroituslääke [93] A . – Bupropionin ja nortriptyliinin teho vieroitushoidossa ei perustu niiden antidepressiiviseen vaikutukseen, ja ne ovat yhtä tehokkaita sekä depressiivisillä että ei-depressiivisillä tupakoijilla [93]. – Muilla depressiolääkkeillä tai anksiolyyteillä ei vaikuta olevan merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa [93, 94] B . – Nikotiinikorvaushoidon yhdistäminen bupropioniin ei todennäköisesti paranna hoitotuloksia [93, 95] B . Sama koskee sen yhdistämistä nortriptyliiniin [93] B . – Varenikliinin vaikutusmekanismien vuoksi varenikliinin ja nikotiinikorvaushoidon yhdistäminen ei ole mielekästä. – Varenikliinin ja bupropionin on raportoitu lisäävän vakavan masennuksen ja itsetuhoisuuden riskiä [90]. Tämä tulee huomioida vieroitushoitoja valittaessa, ja potilaat on hyvä pitää seurannassa vieroitushoidon ajan. Nikotiinikorvaushoito – Kun tupakasta saatava nikotiini korvataan väliaikaisesti nikotiinikorvaushoitotuotteista saatavalla, voidaan välttyä tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviltä vieroitusoireilta tai ainakin merkittävästi lievittää niitä [96]. – Nikotiinikorvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää aina pienemmäksi kuin tupakoitaessa. Se riittää lievittämään vieroitusoireita muttei saa aikaan nikotiinipitoisuuden huippuja, jotka pitäisivät yllä riippuvuutta [96]. – Kaikki nikotiinikorvaushoitotuotteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta 1,5–2-kertaiseksi riippumatta muusta mahdollisesta tupakoinnista irrottautumiseen kannustavasta tuesta [97] A . 9 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 2. Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet 10 Valmiste Vasta-aiheet ja varoitukset Haittavaikutukset Annokset Hoidon kesto Saatavuus Varenikliini Munuaisten vaikea vajaatoiminta Pahoinvointi Värikkäät unet Aloitus viikko ennen tupakoinnin lopettamista: aloitusannos 0,5 mg × 1 kolme vrk, sen jälkeen annos 0,5 mg × 2 neljän vrk:n ajan, viikon kuluttua aloituksesta annos 1 mg × 2 12 viikkoa Reseptilääke Bupropioni Kouristelutaipumus Syömishäiriöt Unettomuus Suun kuivuminen Aloitus 1–2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista: 150 mg aamuisin 6 vrk, sen jälkeen 150 mg × 2 7–9 viikkoa Reseptilääke Nortriptyliini 1 Rytmihäiriövaara Väsymys ja suun kuivuminen 75–100 mg/vrk 12 viikkoa Reseptilääke Nikotiinilaastari Ei suositella raskauden aikana Ihoärsytys Unettomuus Aloitus joko 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h 2–3 kk annosta asteittain vähentäen Itsehoitolääke Nikotiinipurukumi Ei varsinaisia vasta-aiheita Suun ja nielun arkuus Vatsavaivat Alle 20 savuketta/vrk polttaneilla tai alle 3 pistettä Fagerströmin testissä2 saaneilla 2 mg (enintään 25 palaa/vrk) Vähintään 20 savuketta/vrk polttaneilla tai vähintään 3 pistettä Fagerströmin testissä2 saaneilla 4 mg (enintään 15 palaa/vrk) 2–3 kk annosta asteittain vähentäen Itsehoitolääke Nikotiiniimeskelytabletti Ei varsinaisia vasta-aiheita Suun ja ruokatorven ärsytys 1 mg:n imeskelytabletti 1–2 tunnin välein, yleensä 8–12 kpl/ vrk (enintään 30 kpl/vrk) Yli 30 savuketta/vrk polttaneilla 2 mg:n imeskelytabletti (enintään 15 kpl/vrk) 2–3 kk annosta asteittain vähentäen Itsehoitolääke Nikotiiniresoribletti Ei varsinaisia vasta-aiheita Suun ja nielun ärsytys 2 mg:n resoribletti 1–2 tunnin välein Yli 20 savuketta/vrk polttaneilla tarv. 2 resoriblettia kerralla (enintään 30 kpl/vrk) 2–3 kk annosta asteittain vähentäen Itsehoitolääke Nikotiiniinhalaattori Ei varsinaisia vasta-aiheita Suun ja nielun ärsytys 4–12 inhalaattorikapselia/vrk 2–3 kk annosta asteittain vähentäen Itsehoitolääke 1 Tupakasta vieroitus ei ole virallinen käyttöaihe 2 Fagerströmin kahden kysymyksen HSI-testi (ks. taulukko 1) – Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville [98]. – Nikotiinikorvaushoidon aloittaminen jo ennen suunniteltua lopettamispäivää parantaa onnistumistuloksia [97, 99, 100] A . – Nikotiinilaastarin ja -purukumin samanaikainen käyttö on ilmeisesti tehokkaampaa kuin vain toisen käyttö [97] B . – Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä. • Vaikka tieteellinen näyttö eri valmistemuotojen ja annosten yksilöllisestä räätälöinnistä on vähäistä [101], riippuvuutta voidaan arvioida niin sanotulla Fagerströmin lyhyellä nikotiiniriippuvuustestillä (ks. taulukko 1), [102], ja varsinkin vahvasti nikotiinista riippuvaisten vieroitustuloksia on mahdollista parantaa tuotteen oikealla valinnalla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä – – – – – – • Esimerkiksi nikotiinista vahvasti riippuvaisilla tupakoijilla 4 mg:n purukumi on tehokkaampi kuin 2 mg:n [103, 104]. • Nikotiinikorvaushoito voi olla tehokkaampaa käytettäessä vahvempia laastareita [105]. • Hoitoa voidaan jatkaa turvallisesti, ellei tavanomainen 2–3 kuukauden hoitoaika ole riittävä vieroitusoireiden poistamiseen [106]. Nikotiiniriippuvuuden voimakkuus määritetään Fagerströmin testillä [16, 17] ja korvaustuotteita annostellaan annoksia asteittain vähentäen. Kun nikotiinipurukumin pitkäaikaisesta käytöstä halutaan eroon, annosta vähennetään asteittain tai siirrytään nikotiinilaastareihin [107], koska nikotiinilaastareiden pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny. Happamien juomien (esim. tuoremehun) tai kahvin nauttiminen nikotiinipurukumin tai -tablettien kanssa samaan aikaan voi vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvoilta. Näiden juomien nauttimista tulee välttää noin 15 minuuttia ennen purukumin pureskelua ja sen aikana [108]. Nikotiinikorvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä myös tupakoinnin asteittaisessa lopettamisessa [109, 110] B . Sähkötupakan tehoa ja turvallisuutta koskevaa tutkimustietoa on vielä erittäin vähän, eikä sen perusteella voida toistaiseksi antaa suosituksia. Nuuska aiheuttaa elimistöön nikotiinikorvaushoitoja suuremman nikotiinipitoisuuden [111], joten sitä ei tule käyttää vieroituksessa. Uudelleen aloittaminen – Tupakoinnin lopettaneet ovat yrittäneet lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3–4 kertaa ennen pysyvää onnistumista [112, 113]. – Uudelleen aloittaminen (relapsi) tapahtuu yleensä kolmen kuukauden aikana lopettamisesta [114–117]. – Uudelleen aloittamisen vaaratekijöitä ovat voimakas nikotiiniriippuvuus [39], yksittäiset lipsahdukset, motivaation puutteet [27], muiden perheenjäsenten tupakointi [39], painonhallinnan ongelmat [114], alkoholinkäyttö ja kahvinjuonti. Uudelleen aloittamisen esto – Uudelleen aloittamisen estolla tarkoitetaan normaalihoitoa pidempään jatkuvaa hoitoa, joka tähtää tupakoimattomana pysymiseen. Sillä tarkoitetaan myös hoitoja, joilla tuetaan lyhytaikaisesti retkahtaneita tai niitä, joilla on yksittäisiä lipsahduksia. – Mikään yksittäinen hoito ei ole osoittautunut tehokkaaksi uudelleen aloittamisen estossa [118, 119] B , lukuun ottamatta mahdollisesti varenikliinia [119–121] B . – Vieroitushoidossa tupakointia lopettava on hyvä kutsua seurantakäynnille ja arvioida yksilöllisesti hoidon jatkamisen tarve. Vieroitushoidon valinta – Jokaisen tupakoivan vieroituksessa tulee pyrkiä käyttämään tehokkainta hänelle sopivaa hoitoa. Samalla on kuitenkin muistettava, että jokainen vieroitustoimi edistää tupakoinnista irrottautumista. – Eri vieroituskeinojen teho vaihtelee (taulukko 3). Tulokset hoitojen tehosta ovat suuntaa-antavia, eikä kaikista vieroitushoidoista ole tehty tutkimuksia Suomessa. – Naisille ja miehille voidaan käyttää samoja vieroitushoitoja. Eri hoitomuotojen suhteellinen vaikuttavuus saattaa kuitenkin vaihdella sukupuolen mukaan. Eri ikäryhmien ja erityisryhmien tupakasta vieroitus Nuoret – Nuoret tarvitsevat ikäryhmän erityispiirteet ja tupakointitottumukset huomioivaa säännöllistä tukea tupakoinnin lopettamiseen matalan kynnyksen palveluina ja heille luontevissa ympäristöissä. – Motivoiva, muutosvaiheen ja sosiaaliset vaikuttimet huomioiva kognitiivis-behavioristinen ohjaus ilmeisesti lisää nuorten tupakoinnin lopettamisessa onnistumista [39, 124, 125] B. – Vieroituslääke- ja nikotiinikorvaushoitoval- 11 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus 12 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä 2,31 2,03 1,64 1,43 1,66 2,00 1,90 1,45 1,76 1,98 1,22 2,03 Varenikliini Nortriptyliini Bupropioni* Nikotiinipurukumi Nikotiinilaastari Nikotiinikielenalustabletit Nikotiini-inhalaattori Oma-apumateriaali Lääkärin antama neuvonta** Ryhmäohjaus Interaktiivinen internetpohjainen ohjaus Tekstiviestit ja internet yhteensä 1,40–2,94 1,08–1,38 1,60–2,46 1,58–1,95 1,27–1,66 1,36–2,67 1,63–2,45 1,53–1,81 1,33–1,53 1,46–1,84 1,48–2,78 2,01–2,66 LV OR = odds ratio, LV = 95 % luottamusväli ** sekä mini-interventio että intensiivinen tuki * 12 kk:n seuranta OR Vieroitusmuoto vähemmän intensiivinen hoito ei-räätälöity, ei interaktiivinen internetpohjainen ohjaus tai ei lainkaan internetohjausta oma-apumateriaali tavanomainen hoito ei interventiota lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa lumelääke lumelääke lumelääke Vertailuryhmä 348 7 693 2 368 12 584 8 465 490 1 548 10 963 8 847 4 843 480 2 289 Hoidettuja (n) 73 908 249 1 029 577 84 250 1 734 1 596 874 96 559 Lopetti (n) 348 3 349 2 007 9 656 7 246 486 1 561 7 274 10 243 3 785 495 2 154 Verrokkeja (n) 36 335 116 470 341 44 126 718 1 154 387 49 231 Lopetti (n) 21,0 11,8 10,5 8,2 6,8 17,1 16,1 15,8 18,0 18,0 20,0 24,4 Lopetti (hoidetut) (%) 10,3 10,0 5,8 4,9 4,7 9,1 8,1 9,9 11,3 10,2 9,9 10,7 Lopetti (verrokit) (%) 7 9 56 21 30 47 12 12 17 15 13 10 NNT Taulukko 3. Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan 6 kuukauden seurannassa (lähteenä Cochrane-katsaukset [49, 60, 61, 64, 88, 122, 123]). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää eri hoitomuotojen suoraan keskinäiseen vertailuun, NNT-luku (number needed to treat) kuvaa kyseisten meta-analyysien tuloksia (henkilömäärä, joka pitää hoitaa kyseisellä vieroitusmenetelmällä, jotta yksi lopettaisi tupakoinnin). KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS misteiden pitkäkestoisesta tehosta muun ohjauksen lisänä nuorilla ei ole näyttöä [124, 126] C . – Nikotiinikorvaus- tai vieroituslääkehoito voi olla vieroitusohjauksen lisänä aiheellinen niiden nuorten vieroituksessa, jotka ovat selvästi riippuvaisia nikotiinista. – Nikotiinikorvaushoitojen ja vieroituslääkkeiden turvallisuutta nuorilla ei ole paljon tutkittu, mutta raportoiduissa tutkimuksissa niihin on liittynyt samoja haittavaikutuksia kuin aikuisilla [124, 126]. Ikääntyvät – Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä myös ikääntyvien terveydelle [127]. Kaikki tehokkaaksi osoitetut vieroitushoidot soveltuvat myös heille [118, 128–134]. Hedelmättömyyshoitopotilaat, raskaana olevat naiset ja pienten lasten vanhemmat – Tupakointi heikentää sekä naisen että miehen hedelmällisyyttä. Vieroituksen tulee olla osa tupakoivien hedelmättömyyden hoitoa [135–137]. – Raskaudenaikaiset tupakoinnin lopettamisohjelmat vähentävät äitien tupakointia [138] A ja siten ennenaikaisia synnytyksiä ja lasten pienen syntymäpainon yleisyyttä. • Nikotiinikorvaushoitoa suositellaan tueksi sellaisille raskaana oleville tupakoijille, jotka eivät muilla keinoin pysty lopettamaan tupakointia [62, 139]. – Nikotiinikorvaushoito imetyksen aikana on turvallisempaa vauvalle kuin äidin tupakointi [140]. • Raskauden ja imetyksen aikana nikotiinikorvaushoitoina tulee suosia lyhytvaikutteisia valmistemuotoja [139]. – Vieroitushoitoja tulee tarjota myös pienten lasten vanhemmille, jotta estetään lasten altistuminen tupakansavulle [141–143] ja ehkäistään lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamista. Erityisesti astmaa ja toistuvia infektioita sairastavien lasten tupakoivien vanhempien tulisi saada vieroitushoitoja [144]. Sydän- ja verisuonitauteja sairastavat – Jokaisen valtimotauteja sairastavan tupakoijan tulee saada riittävä vieroitushoito. – Sydän- ja verisuonitauteja sairastavien tupakasta vieroituksella voidaan saada aikaan merkittävä väheneminen kuolleisuudessa ja sairaalahoitojen määrässä [145]. – Nikotiinivieroitukseen käytetyt tuotteet eivät näytä lisäävän sydäntapahtumia, ja ne ovat turvallisia sepelvaltimotautia sairastavilla [146–148]. – Nikotiinikorvaushoito on turvallista myös sydäntapahtuman yhteydessä [148]. – Bupropioni ja vareniliini on todettu lumelääkettä tehokkaammaksi stabiileja sydänja verisuonitauteja sairastavilla [88, 149]. Diabeetikot – Diabetekseen liittyy metabolisen häiriön takia suuri valtimotautiriski. Tupakoivien diabeetikoiden vieroituksesta tulee erityisesti huolehtia; ks. Käypä hoito -suositus Diabetes. – Tupakoinnin lopettamisen myötä insuliinin vaikutus tehostuu, joten tiivis verensokerin seuranta ja tarvittaessa insuliiniannoksen pienennys ovat tarpeen [150]. Keuhkoahtaumatauti ja astma – Keuhkoahtaumataudissa tupakoinnin lopettaminen hidastaa taudin etenemistä ja vähentää oireita, pahenemisvaiheita, sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta [151, 152]. Tupakoinnin lopettamisesta on hyötyä keuhkoahtaumataudin kaikissa vaikeusasteissa [153]. – Tupakoinnin lopettamisen myötä veren teofylliinipitoisuus suurenee, joten lääkeannosta tulee pienentää ja pitoisuutta tarvittaessa tarkistaa verikokeella. – Bupropioni ja varenikliini on todettu lumelääkettä tehokkaammiksi lievää tai kohtalaista keuhkoahtaumatautia sairastavilla [87, 154]. – Kun keuhkoahtaumapotilaille kerrottiin heidän ”keuhkoikänsä” spirometrian perusteella, heidän tupakoinnin lopettamisensa yleistyi merkittävästi [76]. – Tupakoivilla astmaatikoilla on enemmän 13 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS oireita ja vaikeampi astma. Lisäksi he käyttävät enemmän lyhytvaikutteisia avaavia lääkkeitä ja käyvät useammin päivystyskäynneillä astman pahenemisvaiheen vuoksi [155–157]. – Tupakoivien astmaatikkojen keuhkojen toiminnan huononeminen on nopeampaa kuin ei-tupakoivien astmaatikkojen [155]. – Tupakoinnin lopettaminen parantaa keuhkojen toimintaa astmassa [158]. Psykiatriset potilaat – Psykiatriset potilaat, erityisesti skitsofreniaja depressiopotilaat, tupakoivat muuta väestöä enemmän. Heistä merkittävä osa kuolee tupakasta aiheutuviin sairauksiin [159], joten tupakasta vieroitukseen on heillä panostettava nykyistä aktiivisemmin. – Nikotiinilla on eläinkokeissa todettu lyhytaikaista antidepressiivistä vaikutusta [160], mikä voi ”itselääkintämekanismina” selittää tupakoinnin yleisyyttä psykiatrisilla potilailla. – Psykiatrisille potilaille voidaan yleensä suositella samojen vieroitushoitojen käyttöä kuin muullekin väestölle. • Bupropioni on tehokas lääke skitsofreenikkojen vieroituksessa [161] A . • Varenikliinin käytöstä psykiatrisilla potilailla ei toistaiseksi ole satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia. Varenikliinin käytölle tässä potilasryhmässä ei vaikuta olevan estettä, mutta tiivistä seurantaa suositellaan mahdollisten uusien oireiden (haittavaikutukset) toteamiseksi. • Klotsapiinia, risperidonia ja olantsapiinia käyttävien skitsofreenikkojen saattaa olla helpompi lopettaa tupakointi kuin vanhempia neurolepteja käyttävien [162]. • Psykiatrisilla potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota tupakoinnin lopettamisen aikaansaamaan tiettyjen psyykelääkkeiden pitoisuuden suurenemiseen verenkierrossa ja tarvittaviin lääkeannosten muutoksiin. 14 Leikkaus- ja sairaalapotilaat – Intensiivinen preoperatiivinen tupakasta vieroitus vähentää leikkauskomplikaatioita ja auttaa pysyvään tupakoimattomuuteen [163] A . – Intensiivinen sairaalahoidon aikana aloitettu vieroitus, joka jatkuu vähintään kuukauden kotiuttamisen jälkeen, on erittäin vaikuttava [164, 165] A . Tupakasta vieroituksen organisointi – Vieroitusta tulee tarjota kaikille tupakoitsijoille. Erityisesti tulee panostaa tupakasta johtuvia sairauksia poteviin ja sellaisiin potilaisiin, joiden taudin kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti. – Tupakoitsijoiden hoitosuunnitelmassa tulee potilaan kanssa yhteistyössä todeta vieroituksen tavoitteet ja toteutus. – Omalääkärin, työterveyslääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa. – Vieroitusklinikoiden hoitotulokset ovat parempia kuin perusterveydenhuollon palveluiden [166]. Suomessa pitäisikin jokaisessa keskussairaalassa olla tupakasta vieroituksen yksikkö. – Kaikilla erikoissairaanhoidon aloilla tulee kannustaa tupakoimattomuuteen ja ohjata halukkaat vieroitukseen. – Ehdotamme, että hoidot järjestetään Suomessa taulukon 4 mukaisesti. • Kaikkialla terveydenhuollossa on tunnettava tupakoinnin merkitys sairauksien vaaratekijänä ja potilaiden tupakointitavat. Potilaita on kehotettava tupakasta luopumiseen. Lisäksi heille on suositeltava vieroitushoitoa ja heidät on tarvittaessa ohjattava jatkohoitoon. • Terveyskeskusten ja työterveyshuollon on hallittava ja organisoitava yksilöllinen vieroitushoito ja vieroitusryhmät ja ohjattava vieroittujat tarvittaessa jatkohoitoon tupakasta vieroitukseen erikoistuneiden osaajien hoidettaviksi (tupakasta vieroituksen yksikkö). • Tupakasta vieroituksen yksikön on hallittava kaikki tunnetut tehokkaat vieroi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Taulukko 4. Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä. Tehtävät Osaaminen Omalääkäri Hammaslääkäri Työterveyslääkäri Neuvola-, koulu- ja opiskelijaterveydenhoitaja Astma-, verenpaine- ja diabeteshoitaja Arvioi ja kirjaa vähintään kerran vuodessa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Toteuttaa vieroitushoitoja Tuntee tupakoinnin lopettamisen ”kuusi K:ta” Tietää oman alueensa vieroituspalvelut Osaa lääkehoitojen periaatteet Tuntee tupakoinnin merkityksen sairauksien vaaratekijänä Erikoislääkäri Avohoidon ja laitoshoidon hoitaja Arvioi ja kirjaa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Toteuttaa vieroitushoitoja tai ohjaa vieroituspalveluihin Tuntee tupakoinnin lopettamisen ”kuusi K:ta” Tuntee tupakoinnin merkityksen oman alueensa sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa Osaa nikotiinikorvaushoidon periaatteet Löytää tiedot oman alueensa vieroituspalveluista Tupakasta vieroituksen yksikkö Antaa vieroitushoitoja eri menetelmillä Konsultoi vieroitushoidon toteuttamisessa Toimii alueellisena kouluttajana Tuntee syvällisesti tupakoinnin patofysiologian ja tupakointiin liittyvät kulttuuriset ja sosiaaliset merkitykset Hallitsee kaikki tehokkaat vieroitusmenetelmät Terveydenhuollon yli- ja keskijohto Vastaa tupakasta vieroituksen resursoinnista ja palveluiden toimivuudesta Huolehtii hoitoketjujen toiminnasta ja niistä tiedotuksesta Huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Informoi kunnallisia päätöksentekijöitä Organisoi vieroitusryhmät Huolehtii vieroittamistyöstä yksiköissä Tuntee tupakoinnin yleisyyden alueensa väestössä Tuntee tupakoinnin kansanterveydellisen merkityksen Tuntee tupakoinnin lopettamisen merkityksen kansantaloudelle Tuntee ryhmähoidossa toimivat menetelmät Apteekkihenkilökunta Huolehtii lääkehoidon oikeasta toteutumisesta Tarjoaa myös muita vieroitushoitoja Tuntee lääkehoitojen periaatteet ja toteutustavat Tuntee tupakoinnin lopettamisen ”kuusi K:ta” Löytää tiedot oman alueensa vieroituspalveluista tusmenetelmät, ja organisoitava alueellaan niiden käyttö ja toimittava konsultaatioyksikkönä muulle terveydenhuollolle. • Apteekkien henkilökunnan pitää osata selvittää potilaille lääkehoidot ja seurata itsehoitolääkityksen käyttöä. – Erityistä huomiota tulee kiinnittää vieroitushoidon alueelliseen organisointiin. • Päävastuu vieroituksen toteuttamisesta on perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. • Koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on järjestettävä vieroitushoito sitä tarvitseville. • Suun terveydenhuollossa tulee todeta tupakointi ja auttaa vieroituksessa. – Tupakasta vieroituksen järjestämisessä pitää kiinnittää erityishuomiota riittävään asiantuntemukseen. – Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kouluttautua vieroitusmenetelmien hallintaan [167]; ks. verkkokurssi osoitteesta www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_ navi=70045&p_sivu=67269. – Kansalais- ja potilasjärjestöjen asiantuntemusta on syytä hyödyntää kouluttajina, osaajien välittäjinä ja vieroitusryhmien organisoijina. – Tupakasta vieroitus pitää liittää kaikkien niiden sairausryhmien valtakunnallisiin ja alueellisiin hoito-ohjelmiin, joissa tupakoinnin vähentäminen on tärkeää. 15 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: KLAS WINELL, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, laatukouluttaja Conmedic Oy, Espoo Jäsenet: PEKKA JOUSILAHTI, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori THL, (Käypä hoito -toimittaja) PAULA KAUPPI, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri HYKS:n iho- ja allergiasairaala TELLERVO KORHONEN, FT, THM, dosentti, yliopistotutkija Helsingin yliopisto HANNA OLLILA, VTM, asiantuntijatutkija THL, Helsinki KIRSI PIETILÄ, FaT, apteekkari Malmin apteekki ANNAMARI ROUHOS, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri HYKS:n keuhkosairauksien klinikka Asiantuntijat: ULLA BROMS, FT, tutkijatohtori Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutin kansanterveystieteen osasto JAAKKO KAPRIO, professori Helsingin yliopisto ja THL JUKKA KENTALA, FT, HLL, EHL, toimialajohtaja Vaasan Kaupunki MATTI RAUTALAHTI, LT, pääsihteeri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 16 Kirjallisuutta 1. Danaei G ym. PLoS Med 2009;6:e1000058 2. Mathers CD ym. PLoS Med 2006;3:e442 3. Helakorpi S ym. Helsinki 2011 4. Raisamo S ym. Nuorten terveystapatutkimus 2011. Helsinki 2011, Sosiaali- ja terveysministeriö. 5. Kouluterveyskysely 2011. www.thl.fi/kouluterveyskysely 6. Rose RJ ym. Genetics of smoking behavior. In: YK Kim (Ed.), Handbook of Behavior Genetics, Springer, New York 7. de Leon J ym. Schizophr Res 2005;76:135-57 8. Hämäläinen J ym. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 9. Haarasilta LM ym. Eur J Public Health 2004;14:280-5 10. Li TK ym. Biol Psychiatry 2007;61:13 11. Mustonen T. Duodecim 2004;120:145-52 12. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed. 4. American Psychiatric Association, Washington, 1994 13. Schoedel KA ym. Pharmacogenetics 2004;14:615-26 14. Benowitz NL. N Engl J Med 2010;362:2295-303 15. National Institute on Drug Abuse. Tobacco Addiction. National Institute of Health, 2009, NIH Publication Number 09-4342. http://www.nida.nih.gov/PDF/TobaccoRRS_v16.pdf 16. Heatherton TF ym. Br J Addict 1991;86:1119-27 17. Heatherton TF ym. Br J Addict 1989;84:791-9 18. Peltonen M. ym. Kansallinen FINRISKI 2007 -terveystutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 35/2008 19. Broms U. ym. 2011 julkaisematon indeksitieto 20. Mucha L ym. Gend Med 2006;3:279-91 21. Fagerström K. Drugs 2002;62 Suppl 2:1-9 22. Gratziou C. Curr Med Res Opin 2009;25:535-45 23. Miller W ym. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York 24. Prochaska JO ym. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 25. West R. Addiction 2005;100:1036-9 26. Benowitz NL ym. Handb Exp Pharmacol 2009;192:29-60 27. Abrams DB ym. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practices, 2003, ss.85, The Guilford Press, New York 28. Willemse BW ym. Eur Respir J 2004;23:464-76 29. Berlin I. Curr Med Res Opin 2009;25:527-34 30. Pourmand G ym. BJU Int 2004;94:1310-3 31. Gunnell AS ym. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2141-7 32. Louvanto K. Väitöskirja, Turun Yliopisto 2011 33. Health Benefits of Stopping Smoking. Kirjassa: Reversal of Risk AfterQuitting Smoking. Lyon, France: IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Vol. 11. 2007 34. Doll R ym. BMJ 2004;328:1519 35. Cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:861-5 36. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel ym. Am J Prev Med 2008;35:158-76 37. Hughes JR ym. Addiction 1994;89:1461-70 38. Parsons AC ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006219 39. Fiore MC ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. April 2009 40. Allen SS ym. Addict Behav 2005;30:1273-80 41. Hill AL ym. Nicotine Tob Res 2000;2:24753 42. Jorenby D. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35 43. Ahluwalia JS ym. JAMA 2002;288:468-74 44. Assali AR ym. Clin Cardiol 1999;22:35760 45. Hurt RD ym. N Engl J Med 1997;337:1195-202 46. Nides M ym. Health Psychol 1994;13:354-61 47. Mineur YS ym. Science 2011;332:1330-2 48. Spring B ym. Addiction 2009;104:1472-86 49. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001118 50. Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002850 51. Civljak M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD007078 52. Brendryen H ym. J Med Internet Res 2008;10:e51 53. Brendryen H ym. Addiction 2008;103:478-84; discussion 485-6 54. Etter JF. J Med Internet Res 2005;7:e2 55. Walters ST ym. Addict Behav 2006;31:264-77 56. Cahill K ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD004307 57. Cahill K ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD004986 58. Reda AA ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD004305 59. Cahill K ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD003440 60. Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001007 61. Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000165 62. Fiore MC ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000 63. Kottke TE ym. JAMA 1988;259:2883-9 64. Rice VH ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001188 65. Lumley J ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001055 66. Melvin CL ym. Tob Control 2000;9 Suppl 3:III80-4 67. Hajek P ym. Addiction 2001;96:485-94 68. Canga N ym. Diabetes Care 2000;23:1455-60 69. Carr AB ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005084 70. Maguire TA ym. Addiction 2001;96:325-31 71. Sinclair HK ym. Tob Control 1998;7:253-61 72. Dent LA ym. Ann Pharmacother 2009;43:194-201 73. Mochizuki M ym. Yakugaku Zasshi 2004;124:989-95 74. Costello MJ ym. Cancer Causes Control 2011;22:167-80 75. Bize R ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;9:CD004705 76. Parkes G ym. BMJ 2008;336:598-600 77. White AR ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD000009 78. Barnes J ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD001008 79. Ussher MH ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD002295 80. Taylor AH ym. Addiction 2007;102:534-43 81. Park EW ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002928 82. Westmaas JL ym. Nicotine Tob Res 2010;12:695-707 83. Cinciripini PM ym. J Consult Clin Psychol 1995;63:388-99 84. Hughes JR ym. Nicotine Tob Res 2006;8:739-49 85. Broms U ym. Nicotine Tob Res 2008;10:423-7 86. Cahill K ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD006103 87. Tashkin DP ym. Chest 2011;139:591-9 88. Rigotti NA ym. Circulation 2010;121:221-9 89. Singh S ym. CMAJ 2011;183:1359-66 90. Moore TJ ym. PLoS One 2011;6:e27016 91. Gonzales D ym. JAMA 2006;296:47-55 92. Fagerström K ym. BMJ 2010;341:c6549 93. Hughes JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 94. Hughes JR ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD002849 95. Smith SS ym. Arch Intern Med 2009;169:2148-55 96. Benowitz NL. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71 97. Stead LF ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000146 98. Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002 99. Rose JE ym. Nicotine Tob Res 2009;11:1067-75 100. Bullen C ym. Addiction 2010;105:1474-83 101. Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4 102. Sosiaalija terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4 103. Herrera N ym. Chest 1995;108:447-51 104. Kornitzer M ym. J Psychosom Res 1987;31:171-6 105. Dale LC ym. JAMA 1995;274:1353-8 106. Sims TH ym. CNS Drugs 2002;16:65362 107. Pietilä K ym. Suom Lääkäril 2000;55:45-50 108. Henningfield JE ym. JAMA 1990;264:1560-4 109. Wang D ym. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, ix-xi, 1-135 110. Moore D ym. BMJ 2009;338:b1024 111. Lunell E ym. Nicotine Tob Res 2005;7:397-403 112. Curry SJ ym. Annu Rev Public Health 1994;15:345-66 113. Helakorpi S ym. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001 114. Ockene JK ym. Health Psychol 2000;19:17-31 115. Hunt WA ym. J Clin Psychol 1971;27:455-6 116. Gulliver SB ym. Addiction 1995;90:767-72 117. Garvey AJ ym. Addict Behav 1992;17:367-77 118. Hajek P ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD003999 119. Tonstad S ym. JAMA 2006;296:64-71 120. Hajek P ym. Addiction 2009;104:1597-602 121. Williams KE ym. Curr Med Res Opin 2007;23:793-801 122. Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001292 123. Silagy C ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD000146 124. Grimshaw GM ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003289 125. Sussman S ym. Health Psychol 2006;25:549-57 126. Kim Y ym. Am J Health Syst Pharm 2011;68:219-26 127. Burns DM. Am J Health Promot 2000;14:357-61 128. Burton LC ym. Prev Med 1995;24:492-7 129. Morgan GD ym. Prev Med 1996;25:346-54 130. Vetter NJ ym. Age Ageing 1990;19:164-8 131. Kviz FJ ym. Prev Med 1994;23:211-22 132. Ossip-Klein DJ ym. Tob Control 1997;6:188-93 133. Orleans CT ym. JAMA 1994;271:601-7 134. Rigotti NA ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001837 135. Vine MF. Int J Androl 1996;19:32337 136. Higgins S. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145-51 137. Shiverick KT ym. Placenta 1999;20:265-72 138. Lumley J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001055 139. Dempsey DA ym. Drug Saf 2001;24:277-322 140. Ilett KF ym. Clin Pharmacol Ther 2003;74:516-24 141. U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General—Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006. 142. United States Department of Health and Human Services. Rockville, Office on Smoking and Health, 1988 143. Dolan-Mullen P ym. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1328-34 144. von Mutius E. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S525-32 145. Aboyans V ym. Curr Opin Cardiol 2010;25:469-77 146. Benowitz NL ym. J Am Coll Cardiol 1997;29:1422-31 147. Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;154:989-95 148. Meine TJ ym. Am J Cardiol 2005;95:976-8 149. Tonstad S ym. Eur Heart J 2003;24:946-55 150. Schaffer SD ym. J Clin Nurs 2009;18:1533-40 151. Anthonisen NR ym. JAMA 1994;272:1497-505 152. Godtfredsen NS ym. Eur Respir J 2008;32:844-53 153. Scanlon PD ym. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381-90 154. Tashkin D ym. Lancet 2001;357:1571-5 155. Thomson NC ym. Eur Respir J 2004;24:822-33 156. Polosa R ym. Respir Res 2011;12:16 157. Shavit O ym. Qual Life Res 2007;16:1555-65 158. Jang AS ym. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:254-9 159. Williams JM ym. Addict Behav 2004;29:1067-83 160. Andreasen JT ym. Behav Brain Res 2009;197:150-6 161. Tsoi DT ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007253 162. George TP ym. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42 163. Thomsen T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD002294 164. Rigotti NA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001837 165. Mohiuddin SM ym. Chest 2007;131:44652 166. Brose LS ym. Thorax 2011;66:924-6 167. Lancaster T ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000214 17 Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus
© Copyright 2024