1. No category

Kantavat rakenteet
näkökulmia tule-terveyteen
Kansainvälinen tules-vuosikymmen 2000–2010
Kantavat rakenteet
– näkökulmia tule-terveyteen
Kantavat rakenteet
– näkökulmia tule-terveyteen
Kansainvälinen tules-vuosikymmen
2000–2010
Kantavat rakenteet – näkökulmia tule-terveyteen -kirja on Kansainvälisen tules-vuosikymmenen julkaisu.
WHO:n tukema 100 maassa toteutettu Tules-vuosikymmen 2000–2010 (Bone and Joint Decade) on yli
kymmenen vuoden ajan korostanut tuki- ja liikuntaelinsairauksien (tules) ehkäisemisen ja tule-terveyden
edistämisen tärkeyttä. Yli miljoonalla suomalaisella on oireita tuki- ja liikuntaelimissä. Tule-sairaudet ovat
masennuksen ohella yleisin syy työkyvyttömyyseläkkeisiin. Suomen kansallisessa toteutuksessa vuosikymmenen painoalueita ovat selkä- ja nivelsairaudet sekä osteoporoosi.
Suomessa Tules-vuosikymmenen viettoa on ohjannut Tules-liiga, johon kuuluvat erikoislääkäriyhdistyksistä
Suomen Työterveyslääkärit, Suomen Ortopediyhdistys, Suomen Reumatologinen yhdistys ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae sekä Suomen Fysioterapeutit, Työterveyslaitos, Orton ja Suomen
Reumaliitto, joka vastaa hankkeen käytännön toteutuksesta. Kevääseen 2010 asti liigassa oli mukana myös
Reumasäätiö. Tasavallan presidentti on ollut hankkeen suojelija. Hankkeen valtakunnalliseen yhteistyöhön
ovat osallistuneet myös Suomen Osteoporoosiliitto, Suomen Nivelyhdistys ja Suomen Selkäliitto. Tulesvuosikymmen 2000–2010 on toteutettu Raha-automaattiyhdistyksen taloudellisella tuella.
Julkaisija:
Suomen Reumaliitto
Iso Roobertinkatu 20–22 A
00120 Helsinki
Puh. (09) 4761 55, www.reumaliitto.fi
Toimittaja:
Kansi:
Taitto:
Paino:
Jaana Hirvonen
Heikki Hjelt
Heikki Hjelt, Markkinointipörssi Oy
OTAVAN KIRJAPAINO OY 2010
ISBN 978-952-9742-59-2
4
S I S Ä L LY S L U E T T E L O
Lukijalle
6
Jaana Hirvonen Kansainvälisen tules-vuosikymmenen -hanke
Mikko Väisänen
7
Satu Gustafsson Tules tempaisi mukaansa – Maakuntakouluttajan näkökulma
15
Markku Korpela Nivelsairauksien näkymiä
18
Olli Simonen Osteoporoosi nyt ja tulevaisuudessa
Olavi Airaksinen Selkäsairaudet
Markku Heliövaara Tule-sairauksien sukupuolierot
Dan Nordström Treat to Target (T2T) – kansainväliset suositukset nivelreuman
tavoitteellisesta hoidosta
Tuulikki Sokka Nivelreuma meillä ja muualla
Heikki Österman
Suomen terveydenhuollon kipupisteitä ortopedin silmin
Anne Lamminpää Mitä ennaltaehkäisystä tiedetään?
Marja Leena Kukkurainen Sairaanhoidosta koherenttiin terveyden edistämiseen
Helena Miranda Tule-vaivat ja mielenterveys
Pilvikki Absetz Tavoitteellisella elintapaohjauksella tule-terveyden edistämiseen
24
30
40
45
49
52
57
61
69
75
Heikki Hurri Kuntoutus ja kilpailutus
82
Maija Perho Tule-terveys – yksilön ja/vai yhteiskunnan vastuu
87
Jukka Keronen Kenellä on vastuu tule -terveydestä, yksilöllä vai yhteiskunnalla?
Keijo Tauriainen Järjestöistä sosiaalista pääomaa – tietoa, yhdessäoloa
ja vertaistukea
Jyrki Laakso Nuoren yhdistyksen vetovoimaa
Leena Harju-Autti Moniammatillisuus reumahoidon ammattilaisten voimavarana
91
96
101
107
Ansa Holm Tules-kenttä vuonna 2020 - visioita tulevaisuudesta kolmannen
sektorin näkökulmasta
111
Riitta Katko Reumatismista Tules-käsitteeseen pohdintaa terveysviestinnän näkökulmasta
117
Ilkka Vuori Tuki- ja liikuntaelimistö terveyden perustana
Iskulauseet ja terveyden markkinat
122
5
Lukijalle
Tuki- ja liikuntaelinten kantavuus ja kunto ovat meidän jokaisen arkea koskettava asia, jonka
merkityksen usein huomaa vasta kun rakenteissa ilmenee vikoja. Toimintakyvyn rajoittumisesta ja inhimillisestä kivusta kasvaa koko yhteiskuntaa koetteleva haaste. Näin ei tarvitse
olla, jos havahdumme ajoissa niin yksilöinä kuin ympäröivän tukiverkkomme rakentajina
tule-terveyden merkitykseen. Tule-sairauksien ehkäisy on mielekkäin ja kustannustehokkain
tapa vaikuttaa koko tuki- ja liikuntaelinten hyvinvointiin. Tule-terveyteen pystymme yhdessä
vaikuttamaan.
Tämä Kansainvälisen tules-vuosikymmenen 2000–2010 kunniaksi julkaistava artikkelikokoelma luo katsauksen siihen, miten vuosikymmenen painopisteisiin kuuluvien sairausryhmien hoito on kehittynyt ja miten kokonaisvaltainen, koko yhteiskunnan mittainen haaste
on tule-terveyden edistäminen. Kokoelma tekee näkyväksi tule-hyvinvoinnin vaikutukset,
tule-osaamisessa vaadittavan monialaisuuden sekä ennen muuta eri toimijoiden välisen
yhteistyön, jonka avulla oivallamme tuki- ja liikuntaelimet terveyden perustaksi, jolle muu
hyvinvointimme rakentuu.
Kansainvälinen tules-vuosikymmen toimi herättäjänä ja välittäjänä tule-terveyden edistämisessä. Hankeperintö jää elämään. Kantaviin rakenteisiin tulee kiinnittää jatkossakin
huomiota yhä laajemmassa mittakaavassa.
Tule-terveyden puolesta tehdystä yhteistyötä ja 11 hankevuodesta kiittäen
Tules-liiga ja Tules-vuosikymmenen projektitiimi
6
Kantavista rakenteista kannattaa pitää huolta
Kansainvälisen tules-vuosikymmenen -hanke
Yksilön ja yhteiskunnan vuoropuhelua ja käytännön toimintaa korostavan Tules-vuosikymmenen pääsanoma ”Kantavista rakenteista kannattaa pitää huolta” kiteyttää vielä 11 toimintavuoden jälkeenkin hankkeen ydinajatuksen. Yksilön kohdalla kantavat rakenteet viittaavat
tuki- ja liikuntaelimiin kuten luihin, niveliin ja lihaksiin. Ympäröivän maailman ja yhteiskunnan tasolla kantavia rakenteita ovat muun muassa sosiaalinen tukiverkosto ja oikeinresursoitu, moniammatillinen terveydenhoitojärjestelmä.
Vuosina 2000–2010 on eri tavoin pyritty nostamaan esiin tuki- ja liikuntaelinten terveyden
merkitystä lähes 100 maassa. Suomen Tules-vuosikymmenen käytännönläheistä hanketoteutusta on kiitetty kansainvälisesti, ja se kestää hyvin vertailun muiden maiden hankkeiden kanssa. Etenkin hankkeen valtakunnallisen toimintaverkoston laajuus ja monipuolisuus
on saanut myönteistä huomiota.
Hankkeen kansainvälinen tausta
Tuki- ja liikuntaelinterveys on globaali haaste. Vuonna 1998 Ruotsin Lundissa pidetyssä asiantuntijakokouksessa syntyi idea omistaa kokonainen vuosikymmen tuki- ja liikuntaelinterveyden edistämiselle samaan tapaan kuin 1990-luvulla oli vietetty Aivojen vuosikymmentä. Maailmanlaajuinen jättihanke avattiin tammikuussa 2000 Genevessä Maailman Terveysjärjestön,
WHO:n, kongressissa. Se sai nimekseen Bone and Joint Decade. Hankkeen suomenkieliseksi
nimeksi harkittiin aluksi ”Luiden ja nivelten vuosikymmentä”, mutta lopulta päädyttiin
nimeen Kansainvälinen tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuosikymmen eli Tules-vuosikymmen.
Bone and Joint Decade on ollut käynnissä 97 maassa. Vuoden 2010 loppuun mennessä virallisen tuen vuosikymmenen vietolle on antanut 63 maan hallitus ja 62 maahan on perustettu
kansallinen toimintaverkosto. Lisäksi noin 1 200 yhteisöä ja yritystä on osallistunut vuosikymmenen tavoitteiden edistämiseen. Bone and joint -hankkeella on ollut 15-jäseninen kansainvälinen johtoryhmä ja mukana olevat maat ovat nimenneet kansallisen koordinaattorin maailmanlaajuisen ja kansallisen toteutuksen yhteyshenkilöksi. Hankkeen kansallisena koordinaattorina
on toiminut Mats Grönblad. Hankkeella on myös ollut yli 40 tules-kentällä kansainvälisesti meritoitunutta suurlähettilästä. Kaksi heistä, professorit Heikki Isomäki ja Pär Slätis, ovat Suomesta.
Vuoden 2010 jälkeen kansainvälinen yhteistyö jatkuu nimellä Bone and Joint Decades.
Vetovastuu siirtyy Lundin yliopiston ortopedian laitokselta Ison-Britannian Royal Cornwall
Hospitalin osaamiskeskukseen, jossa keskitytään vuosikymmenen aikana luotujen hyvien
toimintamallien juurruttamisen. Väistyvän ohjausryhmän puheenjohtajan, professori Lars
Lidgrenin mukaan edessä voi olla yhden sijaan useita vuosikymmeniä. Hyvin käynnistyneelle työlle halutaan jatkuvuutta.
Yhdentoista toimintavuoden aikana kansainvälinen hanke on tehnyt merkittäviä avauksia
tule-terveyden edistämisessä mm. liikennetapaturmien ehkäisyssä kehittyvissä maissa ja
7
lääkärien riittävän tules-opetuksen turvaamiseksi kehittyneissä maissa. Se on onnistunut
asiantuntijatahojen ja järjestöosaajien aktivoinnissa kulttuuritaustasta tai kotimaan yhteiskuntajärjestelmästä riippumatta. Bone and Joint Decade -hankkeen tavoitteilla ja ohjelmilla
on ollut WHO:n tuki takanaan koko hanketoteutuksen ajan.
Kansallinen taustaorganisaatio
Suomessa tule-terveyden edistäminen on nähty vähintään yhtä tärkeäksi kuin muuallakin
maailmassa. Erilaiset tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ovat masennuksen ohella tärkeimpiä
syitä työkyvyttömyyteen.
Idea tuki- ja liikuntaelinterveyden edistämiselle omistettavan vuosikymmenen vietosta tuli
tuoreeltaan Lundin kokouksesta Mats Grönbladin tuliaisina Tules-liigalle, joka on vuonna
1993 perustettu tule-kentällä työskentelevien asiantuntijayhteisöjen yhteistyöelin. Tules-liiga
oli valmis ottamaan vetovastuun vuosikymmenen
Tules-lyhenteen tunnettuus
kansallisesta toteutuksesta. Liiga päätti hakea Rahaautomaattiyhdistyksellä tukea, ja Suomen Reumaliitto
Kansalliseen hankenimeen Kansainvälinen
alkoi hallinnoida hanketta. Raha-automaattiyhdistys
tules-vuosikymmen otettiin mukaan tuki- ja
myönsi aluksi kolmeksi vuodeksi hankerahoituksen ja
liikuntaelinsairauksia tarkoittava lyhenne
on sen jälkeen tukenut hanketoteutusta koko vuositules. Siksi vuosikymmenen käynnistyessä
kymmenen ajan. Tules-vuosikymmenen kansallisena
haluttiin myös selvittää, miten tuttu
suojelijana on toiminut tasavallan presidentti.
lyhenne on ylipäätään suomalaisille.
Taloustutkimuksella teetetyn kyselytutkimuksen mukaan tules-lyhenteen tunnisti
vuonna 2000 kymmenen prosenttia suomalaisista. Vastaava kyselytutkimus toistettiin
myös vuosina 2004 ja 2010. Viimeisimmässä kyselyssä tules-lyhenteen osasi
yhdistää tuki- ja liikuntaelinsairauksiin noin
15 prosenttia kaikista vastaajista. Tuloksesta voidaan päätellä, ettei tules ole vielä
lyönyt itseään käsitteenä läpi, vaikka sitä
ovat tehneet tutuksi Tules-vuosikymmenen
ohella myös monet merkittävät kansalliset
toimijat. Toisaalta voidaan toki argumentoida, mikä merkitys on lyhenteen tuttuudella. Olennaisempaa lienee, että ihmisillä
on helppo pääsy tule-terveyttä edistävän
tiedon ja ohjauksen lähteille, mutta onko
termin vieraus estänyt ihmisiä saamasta
tarvitsemaansa tietoa? Tules on joka
tapauksessa vakiintunut lyhenteeksi terveydenhuollon ammattilaisten, järjestötoimijoiden ja tutkijoiden keskuudessa.
8
Globaalit tavoitteet yhä tärkeitä
Tules-vuosikymmenen tavoitteet ovat yhtä ajankohtaisia kuin 11 vuotta sitten. Edelleen tulee lisätä tietoisuutta tule-sairauksien lisääntyvästä taakasta yhteiskunnalle, tehostaa tule-sairauksien ehkäisyä ja hoitoa tutkimuksen keinoin sekä helpottaa sairastavien osallistumista omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon.
Tule-terveyden kansainvälisiksi lähtökohdiksi linjattiin,
että kaiken ehkäisyn ja hoidon tulee pohjautua tieteellisesti todettuihin menetelmiin, eli niiden pitää olla
näyttöön perustuvaa. Tavoitteena oli myös lisätä tulesairauksien tutkimusresursseja, jotta saataisiin selville,
mitkä tule-sairauksien hoito- ja kuntoutustavat ovat
vaikuttavampia ja kokonaiskustannuksiltaan edullisimpia. Lisäksi tutkimustiedon yleistä käyttöönottoa haluttiin edistää mm. päättäjien ja terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa, koska tule-sairaudet tulee suuren
kansanterveydellisen ja -taloudellisen merkityksensä
vuoksi ottaa huomioon päätöksenteossa. Yksilötasolla
oleellisinta on, minkälaisia päätöksiä ihmiset tekevät
omaan terveyteensä liittyen.
9
Kansallisen hanketoteutuksen lähtökohtia
Kansainvälisessä hanketoteutuksessa oli viisi painoaluetta nivelsairaudet, osteoporoosi, selkäsairaudet, traumat ja lasten vaikeat nivelsairaudet. Suomen toteutuksessa päätettiin keskityttyä erityisesti kolmeen ensiksi mainittuun. Toisena lähtökohtana oli, että hanketoteutuksessa huomioitaisiin kaikki ikäryhmät. Tämä omaksuttiin Suomen toteutuksessa erityisesti
alkuvuosien toimintatavaksi.
Kansallinen toteutus
Ensimmäisenä toteutusvuonna perustavoite oli hankkeen käynnistäminen ja tutuksi tekeminen niin yhteistyökumppaneille, sidosryhmille kuin suurelle yleisölle. Senkin jälkeen
hanketyötä ja sen tavoitteita on tehty näkyväksi esitteiden, oppaiden, verkkosivujen, mediatiedotteiden ja juliste- ja ilmoituskampanjoiden avulla. Vuosina 2006–2009 julkaistiin myös
hankkeen omaa TULES10+ -lehteä laajalla jakelulla.
Elämänkaariajattelussa lähdettiin liikkeelle lasten ja nuorten tule-terveydestä. Yhteistyössä Eduskunnan tules-ryhmän kanssa järjestettiin seminaari teemalla Tulevaisuus vai
tule-vaivaisuus. Lasten tule-ter veyttä nostettiin seuraavina vuosina myös mm. järjestämällä taukojumppa-julistekampanja Älyjumpasta lasten varhaiskasvattajille ja ala-asteiden rehtoreille sekä seminaareja lasten tule-oireiden ehkäisystä koulumaailmassa toimiville.
Alkuvaiheen jälkeen on keskitytty työ- ja toimintakyvyn edistämiseen. Tule-terveyden
edistämiseksi on järjestetty sekä paikallisia, alueellisia että valtakunnallisia koulutustilaisuuksia terveydenhuollon ammattilaisille. Työikäisiä on muistutettu mm. julistekampanjalla tule-terveydestä yhteistyössä median ja työterveyshuoltojen kanssa. Lisäksi
suurelle yleisölle on järjestetty nivelsairauksia, osteoporoosia ja selkäsairauksia käsitteleviä yleisöluentoja sekä Tules-tietopäiviä, joilla tiedon saannin lisäksi oli mahdollisuus
tutustua myös erilaisiin tule-terveyttä tukeviin liikuntaharrastuksiin. Tietoa on ollut
tarjolla myös vuosittain vietetyn Kansainvälisen tules-toimintaviikon aikana verkostossa
mukana olevissa terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Toimintaviikkoa on vietetty
säännöllisesti vuodesta 2003 lähtien lokakuussa 12.–20.10. Vuosina 2008–2009 on
korostettu tasapainon tärkeyttä osana hyvää tule-terveyttä, ja sen merkitystä etenkin
ikäihmisille.
Tules-toimintapäivää on vietetty vuodesta 2005 lähtien tule-järjestöjen jäsenyhdistysten ja
piirien yhteistyönä. Tules-toimintapäivä on suomalainen idea. Tules-toimintapäivänä on
yhteisen teeman kanssa jalkauduttu suomalaisten keskuuteen muistuttamaan tule-terveydestä vaihdellen 40–80 paikkakunnalla vuosittain. Toimintapäivän tempauksissa on arvion
mukaan vuosittain tavoitettu suoraan noin 10.000 ihmistä. Tempauksen saama medianäkyvyys oli laajimmillaan vuosina 2008 ja 2009, jolloin eri medioiden kautta tavoitettiin
arviolta 600 000–1 000 000 kansalaista. Tules-toimintapäivien teemoissa on korostettu mm.
helposti osana arkea toteutettavia tuoli- ja tasapaino-jumppia. Kahtena vuotena yhdistyskenttä on tavannut myös kuntapäättäjiä ja muistuttanut, että kuntalaisten tule-terveys on
myös kunnan etu.
10
Suurin saavutus ja vahvuus: Toimintaverkosto
Hankkeen ehdottomasti arvokkain ansio ja voimavara on koko Suomen ulottuva toimijoiden verkko, joka on mahdollistanut tule-terveystiedon levittämisen ja kampanjoinnin paikallistasolla (ks. kuva 1 Tules-vuosikymmenen toimijaverkosto).
Yhteystyö- ja toimintaverkostoon on kuulunut vuonna 2010 noin 70 apteekkia, 140 terveyskeskusta, 80 työterveyshuollon yksikköä ja 140 Suomen Reumaliiton paikallisyhdistystä.
Verkosto muodostuu vapaaehtoisista terveydenhuollon ammattilaisista, kuten sairaanhoitajista, fysioterapeuteista ja terveydenhoitajista, sekä yhdistysaktiiveista, jotka ovat muun
toimintansa ja työnsä ohella halunneet olla edistämässä suomalaisten tule-terveyttä. Toimintaan ovat aktiivisesti osallistuneet myös Suomen Selkäliitto, Suomen Osteoporoosiliitto ja
Suomen Nivelyhdistys yhdistyksineen ja piireineen. Lisäksi hanke on kouluttanut kaikkiaan
20 maakuntakouluttajaa, joka ovat järjestäneet yli 300 luentotapahtumaa tule-sairauksista
ja tule-terveydestä hankkeen aikana.
Suomen TULE ry myönsi vuoden 2008 HYVÄ TULE -tunnustuspalkinnon Kansainvälisen tules-vuosikymmenen suomalaiselle toimintaverkostolle. Palkinnolla haluttiin kiittää paikallisia toimijoita eri puolilla Suomea tule-terveyden hyväksi tehdystä
työstä.
Suomen toimintaverkosto on saanut kansainvälistä tunnustusta Bone and Joint Decade
-verkostokokouksissa, muun muassa Canadan Ottawassa 2005 ja Etelä-Afrikan Durbanissa
vuonna 2006. Päätösvuonna 2010 Suomen Tules-vuosikymmenen toimintaverkosto sai
kansainvälisen erityistunnustuksen tekemästään työstä tule-terveyden puolesta. Yli 60 eri
maassa toimivan verkoston joukosta tunnustuksen saivat Suomen lisäksi Intian ja Japanin
toimintaverkostot.
Suonenjoen tule-kuntoon -kuntahanke 2007–2008
Tules-vuosikymmenen aikana on tuotettu erilaisia materiaaleja kuten TULES10+-tiedotteita, Kotikonsteja-opassarja osteoporoosista, selkäsairauksista ja nivelrikosta sekä arjen
keinoista niiden ennaltaehkäisemiseksi. Myös ammattilaisille on tuotettu opetusmateriaaleja samoista teemoista. Lisäksi on järjestetty satoja yleisöluentoja hankkeen asiantuntijalääkäreiden ja maakuntakouluttajien toimesta, toteutettu erilaisia paikallisia, alueellisia ja valtakunnallisia tilaisuuksia tule-tietoisuuden lisäämiseksi, mutta onko tämäntyyppisellä toiminnalla vaikutusta?
Oiva tilaisuus asian pohtimiseen ja selvittämiseen avautui, kun Tules-vuosikymmenhankkeessa usean vuosittaisen osahankkeen sijaan päätettiin vuoden 2007 alusta lähtien
keskittyä vain yhteen päähankkeeseen kerrallaan. Sen lisäksi toteutettavan hankkeen tulisi
olla sellainen, että sen tulokset olisivat helposti mitattavissa ja arvioitavissa. Hetken asiaa
pohdittuaan hanketta ohjaava Tules-liiga päätyi hyvin luontevaan ratkaisuun. Liiga päätti
käynnistää Tules-tiedosta toimintaan -hankkeen, jossa siihen mennessä kertynyttä tietoa ja
tuotettua materiaalia hyödyntämällä tutkittaisiin tule-viestinnän vaikutusta ihmisten terveyteen liittyviin käsityksiin ja terveyteen.
11
Tutkimusasetelma
Käytännön toteutuksessa turvauduttiin klassiseen tutkimusasetelmaan, jossa verrattaisiin
kahden keskisuuren kunnan asukkaita toisiinsa ennen ja jälkeen toisessa kunnassa toteutetun intervention – viestintäkampanjan. Kuntien valintaprosessi oli pitkä ja siinä käytiin läpi
yli 30 potentiaalista yhteistyökumppania. Tavoitteena oli löytää kaksi noin 10 000 asukkaan
kuntaa, jotka ovat mahdollisimman samankaltaisia mm. asukasluvun ja asukasrakenteen,
taajama-asteen, koulutusjakauman sekä elinkeino- ja palvelurakenteen osalta. Lisäksi selvitettiin, oliko kunnissa käynnissä muita terveyden edistämisen hankkeita, joko kunnan
omana toimintana tai yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa. Valittavien kuntien tuli sijaita
myös riittävän kaukana toisistaan, jottei kokeilukuntaan kohdistuva kampanjointi vaikuttaisi verrokkikunnan asukkaisiin. Samoin kuntien valinnassa pyrittiin huomioimaan, ettei
niihin olisi tulossa suuria sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin vaikuttavia kuntaliitoksia tutkimuksen aikana. Myös kokeilukuntien mediaympäristö analysoitiin. Kaiken tämän
jälkeen kokeilukunnan keskeisten päättäjien kuten kunnanjohtajan ja terveyskeskuksen
ylilääkärin oli vielä suhtauduttava hankkeeseen myönteisesti ja annettava lupa sen toteutukseen kunnassa. Kunniksi valikoituivat Suonenjoki ja Haapajärvi. Suonenjoki toimi kokeilukuntana ja Haapajärvi verrokkikuntana.
Viestintäkampanjan välineet
Suonenjoella käynnistetystä kuntakampanjasta
pyrittiin luomaan myönteinen, matalan kynnyksen terveysviestintäkokonaisuus. Kampanjan
toteutukseen osallistuivat muun muassa Suonenjoen kaupunki, Sisä-Savon terveydenhuollon
kuntayhtymä, Suonenjoki-Rautalammin Tules
ry, Sisä-Savon Sanomat ja muita Suonenjoella
toimivia yrityksiä. Kampanjan huomioarvoa
lisäsi Jope Pitkäsen luoma, paikallisesti tunnettu
piirrossankari Mauno Mansikka, joka suostui
kampanjan maskotiksi. Suonenjoella toteutettiin kaksi tule-terveyttä edistävää tempausta:
Tule-tietotori-tapahtuma marraskuussa 2007 ja
koko perheen laskiaisrieha helmikuussa 2008.
Kuitenkin kampanjan tärkein viestinviejä oli
jokaiseen noin 3700 kotitalouteen jaettu, 16sivuinen Suonenjoki tule-kuntoon -lehti. Siinä
tehtiin tutuksi yleisimmät tule-sairaudet ja
keskeiset keinot niiden ehkäisyyn.
Arvioilta noin 75 prosentilla Suonenjoen kotitalouksista on Internet-yhteys, joten verkkoviestinnällä katsottiin olevan hyvät mahdollisuudet tavoittaa kuntalaisia. Kampanjaa
varten luotiin oma verkkosivusto: www.suonenjokitule-kuntoon.net, jonne koottiin
hyötyvinkkejä, toimintamalleja ja selviytymistarinoita itsehoidosta ja tule-terveyden edis12
tämisestä. Lokakuun alusta 2007 maaliskuun alkuun 2008 sivuilla oli vieraillut yli 1500
kävijää.
Paikallislehti Sisä-Savon Sanomat piti Suonenjoki tule-kuntoon -hanketta esillä. Kampanjan aikana lehti julkaisi kolme asiantuntija-artikkelia tuki- ja liikuntaelinten itsehoidosta,
työergonomiasta ja ravinnosta sekä neljä muuta kampanjan etenemisestä, muun muassa
tempauksista, kertovaa juttua. Lisäksi kampanjan verkkosivuja puffattiin säännöllisesti
lehden tapahtumapalstalla. Ehkä eniten huomiota herätti Mauno Mansikan tule-jumppaohje, joka julkaistiin helmikuussa koko sivun ilmoituksena.
Kyselytutkimus alussa ja lopussa
Molemmissa kunnissa tehtiin postitse Väestörekisteristä poimitulle kuntalaisia edustavalle
1000 henkilön otokselle alkukysely. Yhteensä 69 kysymyksellä selvitettiin mm. vastaajien
tuki- ja liikuntaelinterveyttä, liikuntatottumuksia, elämäntapoja ja -laatua sekä tuki- ja
liikuntaelinoireisiin liittyviä käsityksiä. Sen jälkeen Suonenjoella toteutettiin terveysviestintäkampanja. Terveyskampanjassa tarjottiin suonenjokelaisille eri viestintäkeinoja käyttämällä tietoa tule-terveydestä ja sen edistämisestä.
Kampanjoinnin loputtua molemmissa kunnissa tehtiin toinen kysely alkukyselyyn vastanneille. Toisen kyselyn kysymykset olivat suurimmaksi osaksi samoja kuin alkukyselyssäkin.
Sen lisäksi molempien kuntien asukkailta kysyttiin, oliko heidän tavassaan pitää huolta tukija liikuntaelinterveydestään tapahtunut muutoksia viimeisen puolen vuoden aikana. Lisäksi
suonenjokelaisilta kysyttiin, olivatko he huomanneet, että Suonenjoella oli ollut käynnissä
tule-terveyteen liittyvä kampanja ja jos olivat, oliko se vaikuttanut jotenkin heidän tapaansa
pitää huolta omasta tuki- ja liikuntaelin-terveydestään.
Tulokset
Koska alkuperäisestä otoksesta vain noin kolmannes vastasi molempiin kyselyihin, ensin oli
tutkittava, miten hyvin jäljellä oleva vastaajajoukko edustaa omaa kuntaansa, ja miten vertailukelpoiset Suonenjoen ja Haapajärven otokset ovat keskenään. Tämän jälkeen alku- ja
loppukyselyn vastauksia vertaamalla sekä yksittäisen kunnan sisällä että kokeilu- ja vertailukunnan välillä, pyrittiin selvittämään, onko kampanjointi vaikuttanut suonenjokelaisiin
ajatuksiin tai käsityksiin tule-terveydestä.
Analyysissä paikkakuntien välillä ei löytynyt tilastollisesti merkitseviä eroja. Siitä huolimatta
tulokset ovat kiinnostavia. Tutkimuksen alussa haapajärveläisistä 65 prosenttia ja suonenjokelaisista 62 prosenttia ilmoitti terveytensä olevan vähintään hyvä. Kolmannes vastaajista molemmilla paikkakunnilla ilmoitti kuitenkin sairastavansa jotain tuki- ja liikuntaelinsairautta.
Toisaalta tutkimuksessa käytetystä elämänlaatumittarista on olemassa myös kansalliset normit,
joihin suonenjokelaisten ja haapajärveläisten vastauksia verrattiin. Käsitys omasta kokonaisterveydentilasta oli molemmissa kunnissa alkutilanteessa jonkin verran suomalaisten keskiarvoa huonompi, samoin käsitys omasta fyysisestä toimintakyvystä. Toisaalta taas käsitys omasta
psyykkisestä hyvinvoinnista ja vireystilasta on jonkin verran suomalaisten keskiarvoa parempi.
Reilun puolen vuoden seurantajakson aikana tilanne säilyi kutakuinkin ennallaan.
13
Katalysoijan rooli
Tules-tiedosta toimintaan -hankkeessa lähdettiin rohkeasti tutkimaan terveysviestinnän
vaikutuksia. Hanke on suurin yksittäinen ponnistus, joka on toteutettu osana Tules-vuosikymmentä. Suomessa ei vastaavanlaista hanketta ole toteutettu ja maailmallakin vain muutamia. Hankkeesta tulee toivottavasti päänavaaja tämäntyyppisille jatkohankkeille.
Tule-tietopankki elävänä hankeperintönä
Hankkeen päätösvuonna 2010 on lanseerattu etenkin terveydenhuollon ammattilaisten
työkaluksi Tules ja toimintakyky -tietoiskuaineisto. Siinä esitellään 10 tule-huolto-ohjetta
tule-sairauksien ehkäisyyn. Tule-huolto-ohjeissa kiteytyy pähkinänkuoressa hankkeen kokoamaa tutkittua tietoa tule-terveyden edistämisestä. Aineiston perusteella on järjestetty yli 100
luentoa tai tietoiskua etupäässä työterveyshuolloissa ja terveyskeskuksissa.
Monenlaista on koettu ja tehty, mutta mitä jää hankkeesta jäljelle sen loppuessa? Usein
hankkeiden haasteena on kootun tiedon saattaminen hyötykäyttöön ja yleiseen tietoisuuteen myös hanketoteutuksen jälkeen. Suomen Tules-vuosikymmen-hanke avaa viimeisen
toimintavuotensa päätteeksi tule-tietopankin, josta löytyvät 10 tule-huolto-ohjeen tausta- ja
koulutusmateriaalin lisäksi kaikki kuluneen vuosikymmenen aikana tuotettu ja koottu tieto
tule-terveydestä mm. kotikonsteja oman terveyden edistämiseen ja koulutusmateriaalia
moniammatillisien tiimien käyttöön. Sivusto on kaikille avoin ja sieltä löytyvä tieto kaikkien
hyödynnettävissä.
Jaana Hirvonen ja Mikko Väisänen
Jaana Hirvonen on ollut mukana Tules-vuosikymmen-hankkeen toteutuksessa alusta asti, ja
hän on toiminut pitkään hankkeen projektipäällikkönä. Hän on koulutukseltaan psykologian maisteri ja työskennellyt reumakentällä runsaat 20 vuotta. Tällä hetkellä hän työskentelee Suomen Reumaliiton kehitysjohtajana.
Mikko Väisänen tuli mukaan Tules-vuosikymmen-hanketiimiin vuonna 2006 aluksi tiedotteen tekijänä ja vuodesta 2007 projektisihteerinä. Hän on koulutukseltaan yhteiskuntatieteiden maisteri.
Kansainvälisen tules-vuosikymmenen projektitiimi on ollut osa Suomen Reumaliiton projektiyksikköä. Projektityö on ollut monen toimijan summa. Projektisihteereinä tai osahankkeiden toteuttajina ovat vuosikymmenen aikana toimineet mm. Outi Pautamo, Anna KetoTokoi, Sari Vainio, Mari Salunen, Kati Leino ja Tanja Railo. Jaana Hyvönen on toiminut
projektiavustajana vuodesta 2001.
14
Tules tempaisi mukaansa – Maakuntakouluttajan
näkökulma
Suomessa tule-ongelmia esiintyy lähes vauvasta vaariin. Ne kuormittavat erityisesti perusterveydenhuoltoa ja työterveyshuoltoja. Voidaanko tilanteeseen vaikuttaa välittämällä kansalaisille heidän hyvinvointiaan ja elämänlaatuaan parantavaa tietoa? Tämä kysymys toimi
moottorina yhdelle Tules-vuosikymmenen toimijaryhmälle – maakuntakouluttajille.
Tules-vuosikymmenen kynnyksellä Suomen Reumaliitto otti tehtäväkseen koko maata kattavan maakuntakouluttajaverkoston luomisen. Tarkoituksena oli jalkauttaa tules-asioihin
perehtyneitä kouluttajia suuren yleisön keskuuteen jakamaan tietoa. Tehtävään kutsuttiin
20 terveydenhuollon ammattilaista eri puolilta Suomea.
Muuntautuminen maakuntakouluttajaksi
Meidät perehdytettiin ansiokkaasti vastuulliseen tehtäväämme. Mikä tärkeintä meitä kuunneltiin ja asiantuntemustamme hyödynnettiin koulutusmateriaalia valmistettaessa. Ensimmäiset yleisöluentotilaisuudet järjestettiin vuonna 2001. Siitä eteenpäin niitä on pidetty
tähän vuoteen saakka. Luennoilla käsiteltiin hankkeen painoalueita nivelrikkoa, osteoporoosia ja selkäsairauksia, kaikki suurta yleisöä koskettavia aiheita. Hankkeen aikana järjestettiin satoja luentotilaisuuksia. Yleisömäärät vaihtelivat muutamasta kymmenestä useaan
sataan. Luentojen sisällöt oli suunniteltu siten, että ne tavoittaisivat kaikenikäiset. Jokainen
maakuntakouluttaja käytti ominta osaamistaan ja painotti valitsemiaan osioita.
Luennoilla pyrittiin herättämään ajatuksia tule-sairauksista, niiden ehkäisystä, itsehoidosta
ja sairauksien yhteiskunnallisista vaikutuksista. Luennoilla haluttiin kannustaa terveyttä edistäviin valintoihin. Kiireinen elämäntapa, vähäinen liikunta, epäsäännölliset ruokailutavat,
epäterveellinen ravinto, ylipaino, tupakointi, alkoholi ja vaikkapa vääränlaiset jalkineet ovat
kantaviin rakenteisiimme epäsuotuisasti vaikuttavia tekijöitä. Luennoilla suurin osa yleisön
kysymyksistä liittyi juuri näihin tekijöihin. Ihmiset saavat runsaasti terveystietoa median
välityksellä, mutta saatua tietoa ei osata tai haluta hyödyntää, sitä ei koeta henkilökohtaiseksi. Niinpä osa saapui tules-luennoille epäluuloisina ja vähäisin odotuksin. Tämä asetti
maakuntakouluttajalle entistä suuremmat haasteet. Luennoille piti löytää tutuillekin asioille
uusi, yleisöä innostava ja henkilökohtaistava lähestymistapa.
Joka kerta itsensä likoon laittamista
Yksi henkilökohtaisista tavoitteistani maakuntakouluttajana oli saada ihmiset innostumaan ja
motivoitumaan elämäntapamuutoksiin. Tavoite oli korkea ja vaati paneutumista jokaiseen luentoon, koska kohderyhmät vaihtelivat. Luentopaikoilla tein nopean analyysin kuulijoiden ikä- ja
sukupuolijakaumasta, yleisvaikutelmasta ja joskus jopa ilmeistä löytääkseni kuulijakunnalle sopivan esitys- ja lähestymistavan sisällöstä tinkimättä. Halusin luennoillani huomioida eri kuulijaryhmät ja yrittää vastata heidän tarpeisiinsa. Tämä vaati itsensä likoon laittamista. Kouluttajan
omakohtaiset kokemukset tule-ongelmista, esimerkiksi ylipainon aiheuttamien ryhtimuutosten
15
esiin nostaminen ja niihin vaikuttaminen sekä erityisesti saavutetut tulokset tuntuivat kiinnostavan suurta osaa kuulijoista. Omakohtaisuus sai aikaan naurua ja keskustelua – luentotilaisuutta
elävöittävää vuorovaikutteisuutta. Keskeinen huomioni näiden vuosien varrelta oli, että ihmiset kaipasivat tukea ja konkreettisia esimerkkejä haitallisista elämäntavoista, niiden vaikutuksista
tuki- ja liikuntaelimistöön, elämäntapojen korjaamisesta, onnistumisista ja siitä, että muutokset eivät tapahdu hetkessä, vaan niille täytyy antaa aikaa.
Vuosien varrella ymmärsin oman roolini merkityksen kouluttajana. Minä olin se yksi tekijä,
joka voisi toimia impulssina. Minun oli mietittävä yhä uudelleen luentojeni kulkua ja
tärkeän viestin välittämistä niin, että jokaisen pitämäni luennon tuloksena saisin jo paikan
päällä kokea ihmisten innostusta ja motivoitumista omasta tule-terveydestään. Yli kymmenen vuoden aikana sain kokea kouluttajana pääasiassa huippuhetkiä, toki väliin mahtui
epäonnistumisiakin. Kuitenkin jokainen pitämäni luento oli itselleni hyvä ja voimauttava
kokemus. Yhtään luentokertaa en vaihtaisi pois. Toivon, että onnistuin antamaan ihmisille
sysäyksen koko loppuelämän kestävään tule-terveydestä huolehtimiseen.
Toivon, että Tules-vuosikymmenen aikana muotoutunut koulutus- ja luentotoiminta jatkuvat tulevaisuudessa. Me pitkän kokemuksen omaavat maakuntakouluttajat olemme valmiit
edistämään tule-terveyttä tulevaisuudessakin.
Satu Gustafsson
Satu Gustafsson on fysioterapeutti, joka on perehtynyt sekä reumaa sairastavien lasten että
aikuisten kuntoutukseen. Hän toimii Turun Seudun Reumayhdistyksen toiminnanjohtajana
ja on myös Suomen Reumaliiton hallituksen toinen varapuheenjohtaja. Gustafsson on toiminut Kansainvälisen tules-vuosikymmenen maakuntakouluttajana hankkeen alusta asti.
16
17
Nivelsairauksien näkymiä
Nivelsairaudet ovat olleet yksi Tules-vuosikymmenen viidestä painopistealueesta. Maailmanlaajuisesti ja kansanterveydellisesti nivelrikko on säilynyt edelleen yleisimpänä nivelsairautena. Tekonivelkirurgian kehittyminen ja hoitotakuun toteutuminen ovat parantaneet
tekonivelleikkauksien vaikuttavuutta ja vähentäneet väestötasolla vaikeavammaisuutta.
Reumatologian näkökulmasta vuosikymmentä leimaa reumaimmunologian voimakas kehittyminen. Sen myötä reumaattisten niveltulehdusten syntymekanismi, etiopatogeneesi, on
monilta osin tarkentunut. Perustutkimuksen kehittyminen yhdessä yhdistelmä-DNAtekniikan myötä on mahdollistanut immunologisesti vaikuttavien täsmälääkkeiden, ns.
biologisten lääkehoitojen kehittämisen ja kliinisen käytön. Hoitovasteen mittareihin on kiinnitetty aikaisempaa enemmän huomiota. Lisääntyvässä määrin otetaan huomioon potilaiden oma arvio taudin aktiivisuudesta.
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim on käynnistänyt laajan projektin, jossa lääkärikunnalle,
erityisesti perusterveydenhuollon lääkäreille, on annettu tieteelliseen näyttöön perustuvat ohjeet
eri sairauksien diagnostiikasta ja hoidosta. Käypä hoito -suosituksia on tehty mm. nivelreumasta, polvi- ja lonkkanivelrikon hoidosta sekä tulehduskipulääkkeiden turvallisesta käytöstä.
Polvi- ja lonkkanivelrikko
Suomessa Terveys 2000 -tutkimuksessa kliinisen lonkkanivelrikon ikävakioitu esiintyvyys yli
30-vuotiaiden ryhmässä oli miehillä 5.7 prosenttia ja naisilla 4.6 prosenttia sekä polvinivelrikon esiintyvyydet vastaavasti 6.1 prosenttia ja 8.0 prosenttia.
Ikääntyminen lisää merkittävästi nivelrikkotaudin esiintyvyyttä, sillä alle 45-vuotiailla lonkkaja polvinivelrikon esiintyminen on harvinaista, kun taas 75–84-vuotiasta naisista ja miehistä
20 prosenttia sairastaa lonkkanivelrikkoa ja samassa ikäryhmässä miehistä 16 prosenttia ja
naisista 32 prosenttia polvinivelrikkoa. Nivelrikkotaudin diagnoosi perustuu edelleen potilaan
kuvaamiin oireisiin, kliiniseen tutkimukseen sekä kuvantamislöydöksiin.
Ikääntymisen lisäksi ylipaino, nivelvammat, raskas fyysinen työ, raskas liikunta sekä perimä
ovat lonkka- ja polvinivelrikon keskeisimmät vaaratekijät. Lisäksi lonkkanivelen epämuodostumat ja kehityshäiriöt sekä polvikierukan poisto lisäävät nivelrikon vaaraa. Nivelrikkotaudin riskiä voidaan vähentää harrastamalla kohtuullista säännöllistä liikuntaa kaikissa
elämänvaiheessa, mutta erityisesti lapsuus- ja kasvuiässä, välttämällä ylipainoa ja niveltapaturmia sekä vähentämällä työn niveliin kohdistamaa raskasta kuormitusta.
Nivelrikkotaudin perimmäistä syytä ei edelleenkään tiedetä. Nivelrikon kehittyminen on
biokemiallinen tapahtumasarja, jossa soluväliaineen tuhoutuminen saa ylivallan rustoa
korjaavista prosesseista. Nivelrikon syntymekanismista on saatu paljon tarkentavaa immunofarmakologista ja luun aineenvaihduntaan perustavaa lisätietoa.
18
Nivelrikkotaudin hoidossa konservatiivinen lääkkeetön hoito laiminlyödään liian usein.
Nivelrikkopotilaan hoidossa tärkeitä ovat potilasohjaus ja terveysneuvonta yhdistettynä liikeja liikuntaharjoitteluun, lihasvoimaharjoitteluun, nivelten liikkuvuusharjoitteluun ja painon
hallintaan. Oireita voidaan lievittää nivelten kylmä- ja lämpöhoidoilla, polvi- ja kenkätuilla
sekä liikkumisen ja päivittäisten toimintojen apuvälineillä.
Nivelrikon lääkehoito on oireita helpottavaa. Hoitojen tavoitteena on kipujen lievitys sekä
toimintakyvyn parantaminen. Glukosamiini voi lievittää kipuja, mutta tulokset sen tehosta
ovat ristiriitaisia ja vaikutusmekanismit huonosti tunnettuja. Ensisijainen oireenmukainen
lääkehoito nivelrikkotaudissa on parasetamoli, jota voidaan täydentää tulehduskipulääkkeillä. Myös opioideja sekä iholle paikallisesti annosteltavia tulehduskipulääkkeitä voidaan
käyttää oireita lievittävinä lääkehoitoina. Polvinivelrikon pahenemisvaiheita voidaan hoitaa
nivelensisäisin kortisoni- tai hyaluronaatti-pistoksin. Mahdollisia tulevaisuuden nivelrikkomuutoksia estäviä lääkkeitä ovat mm. rustoa hajottavien matriksimetalloproteinaasien
(MMP) estäjät, typpioksidisyntetaasin estäjät, PPAR-agonistit ja sytokiinimodulaattorit.
Lonkan ja polven tekonivelleikkauksien määrä on länsimaissa jatkuvassa kasvussa. Tekonivelkirurgia on kalleudestaan huolimatta todettu kustannustehokkaaksi ja elämänlaatumittareilla arvioituna vaikuttavaksi hoitomenetelmäksi. Kuitenkin 3–6 prosenttia leikkauksista
joudutaan uusimaan kymmenen vuoden kuluessa ensileikkauksesta tyypillisesti tekonivelen
irtoamisen, infektion tai proteesikomonenttien kulumisen takia. Tekonivelleikkauksien
keskittäminen niin sairaaloiden kuin ortopedienkin osalta parantaa hoitotuloksia. Toiminta
voidaan toteuttaa prosessinomaisesti ja tutkimustietoon vahvasti pohjautuvasti.
Tulehduksellisten nivelsairauksien esiintyvyydestä
Kelan tilastollisen vuosikirjan 2008 mukaan erityiskorvattaviin lääkkeisiin (koodi 202,
Reumaattiset niveltulehdukset ja hajapesäkkeiset sidekudostaudit) oikeuttavien henkilöiden
määrässä on vuosina 2005–2008 lisääntynyt asteittain 83 640 henkilöstä 90 109 henkilöön.
Tiedossa ei ole johtuuko lisääntyminen sairauksien ilmaantuvuuden lisääntymisestä, hoitokäytäntöjen muutoksista vai molemmista.
Nivelreuma
Nivelreuman varhainen diagnoosi luo perustan mahdollisimman tehokkaalle hoidolle.
Nivelreuman oireet alkavat tyypillisesti raajojen pienistä ja keskisuurista nivelistä kuten
varpaiden tyvinivelistä, sormien tyvi- ja keskinivelistä, ranteista ja nilkoista. Symmetrinen
niveltulehdus on tyypillistä kudosvauriota aiheuttavalle taudille. Kaksi kolmasosaa taudista
on reumatekijä- ja/tai sitrulliinivasta-ainepositiivista. Uusien tutkimustulosten mukaan
sitrulliinivasta-ainepositiivisuus on vaikea-asteisen taudin merkki. Se näyttää ennustavan
nivelvaurioiden kehittymistä reumatekijää paremmin. Lisäksi turvonneiden ja arkojen nivelten suuri määrä, sairastuneen huono toimintakyky sekä varhaiset runsaat nivelsyöpymät
ennustavat keskimääräistä huonompaa pitkäaikaisennustetta.
Nivelreuman hoidon tavoitteena on nykyisin remissio eli oireettomuus, nivelvaurioiden estäminen sekä työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Näiden tavoitteiden onnistumisen edelly19
tyksenä on taudin aikainen diagnoosi, moniammatillinen yhteistyö, potilasopetus ja varhain
aloitettu riittävän tehokas lääkehoito. Varhainen hyvä hoitovaste vaikuttaa suotuisasti pitkäaikaisennusteeseen. Suomalaisessa nivelreuman yhdistelmähoitotutkimuksessa (Reko) havaittiin, että nivelreuman ollessa remissiossa kuuden kuukauden kuluttua hoitojen aloituksesta,
yksikään sairastunut ei eläköitynyt viiden vuoden seurannan aikana.
Useiden reumalääkkeiden yhdistelmähoito on osoittautunut tehokkaammaksi kuin hoito
yhdellä lääkkeellä. Jos nivelreuma on hyvin aktiivinen ja useat nivelet ovat tulehtuneita,
suositellaan hoidot aloittamaan metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen prednisolonin (5–10 mg/vrk) yhdistelmähoidolla. Perinteisten reumalääkkeiden
yhdistelmähoidot ovat muutenkin vakiinnuttaneet asemansa Suomessa nivelreuman ensisijaisina hoitomuotoina. Tämä hoitokäytäntö perustuu suomalaisella Reko-tutkimuksella
saavutettuihin sekä lyhyen että pitkän aikavälin suotuisiin hoitotuloksiin. Yhdistelmähoitojen kantalääkkeenä pidetään kerran viikossa annosteltavaa metotreksaattia, jota käytetään
ensisijaisesti suun kautta, mutta lisääntyvässä määrin ihon alle annosteltuna.
Reumaimmunologisen tutkimuksen ansiosta nivelreuman immunopatogeneesi on tarkentunut, mikä bioteknologian innovaatioiden myötä on mahdollistanut tulehdusta ja immuunivastetta rauhoittavien biologisesti vaikuttavien täsmälääkkeiden kehittämisen. Biologiset hoidot
ovatkin mullistaneet nivelreuman hoidon 2000-luvulla. Biologisia lääkehoitoja käytetään keskivaikeaa tai vaikeaa, aktiivista nivelreumaa sairastavien aikuispotilaiden hoidossa silloin, kun
perinteisillä reumalääkkeillä ja niiden yhdistelmähoidoilla ei ole saatu riittävää vastetta. Tällaisia henkilöitä arvioidaan olevan 15–25 prosenttia kaikista nivelreumaa sairastavista.
Eniten kokemusta biologisista hoidoista on tuumori nekroosi tekijä alfan (TNF) -salpaajista, joita pidetään edelleen ensisijaisina biologisina valmisteina. Tällä hetkellä käytettävissä
on viisi TNF-salpaajaa: adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi ja sertolitsumabi. Infliksimabi on laskimonsisäisesti määrävälein infusoitava lääke ja neljä muuta ihon
alle 1–4 viikon välein pistettäviä lääkkeitä. Laskimonsisäisesti annettavia lääkkeitä ovat myös
B-soluestäjä rituksimabi, T-solun oheisaktivaation estäjä abatasepti sekä interleukiini-6:n
vastavaikuttaja tosilitsumabi. Ihon alle päivittäin pistettävää interleukiini 1:n estäjää anakinraa käytetään erityistapauksissa systeemioireisen nivelreuman hoitona.
Biologisten lääkkeiden vaikutus nivelreuman aktiivisuuteen on yleisesti ottaen metotreksaatin luokkaa, mutta yhteiskäyttö muiden reumalääkkeiden kuten metotreksaatin kanssa lisää
tehoa. Kansainväliset lumekontrolloidut tutkimukset onkin tehty pääasiassa yhdistelmähoitona metotreksaatin kanssa.
Eri tutkimusten mukaan biologisilla lääkkeillä saavutetaan 50 prosentin (ACR 50) paraneminen noin 40 prosentilla potilaista. Biologisten lääkkeiden merkittävin etu tavanomaisiin
reumalääkkeisiin verrattuna on se, että ne hidastavat tai jopa pysäyttävät nivelvaurioiden kehittymisen. Laskimotiputukseen ja ihonalaisiin pistoksiin liittyvät haittavaikutukset ovat olleet
melko harvinaisia ja lieviä. Muutenkin biologiset lääkkeet ovat osoittautuneet paremmin siedetyiksi kuin tavanomaiset reumalääkkeet. Biologiset lääkkeet lisäävät jonkin verran infektioita.
Merkittävä biologisten lääkkeiden laajamittaista käyttöä rajoittava tekijä on lääkkeiden kallis
hinta. Hoitojen kustannusvaikuttavuuteen kiinnitetään nykyisin runsaasti huomiota.
20
Uusien kalliiden lääkehoitojen myötä on panostettu myös nivelreuman aktiivisuuden sekä
hoitovasteiden arviointiin. Hoitostandardiksi on muotoutunut turvonneiden ja arkojen
nivelten lukumäärän arviointi, potilaan yleisarvio taudista (0–100 mm:n asteikolla), nivelkivuista (0–100 mm:n asteikolla) sekä toimintakyvystä (HAQ-lomakkeisto), lääkärin yleisarvio (0–100 mm:n asteikolla) sekä veren tulehdusarvojen, laskon ja seerumin CRP:n
mittaaminen. Näistä perusmuuttujista voidaan laskennallisin indeksein arvioida paranemisen aste lähtötilanteeseen verrattuna (esimerkiksi ACR20, ACR50 ja ACR70 hoitovasteet),
tai taudin aktiivisuus (esimerkiksi DAS28). Näitä hoitovastemittareita käytetään tieteellisissä lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, mutta niistä on hyötyä myös nivelreuman perusseurannassa. Hoitovasteen mittareita ja indeksejä hyödynnetään myös sähköisissä rekistereissä, joilla saadaan uutta ja ajankohtaista tietoa reumalääkkeistä, lisäksi tavoitteena on että
rekisterit helpottaisivat reumalääkärin kliinistä työtä.
Nivelreuman lääkehoitojen tehostumisen myötä reumaortopedisten leikkauksien määrä on
vähenemässä. Leikkaustuloksia kyetään parantamaan keskittämällä leikkaukset reumaortopedeille sekä osaamiskeskuksiin, joissa potilaiden hoito, leikkaustoiminta sekä pre- ja postoperatiivinen moniammatillinen hoito toteutuu prosessinomaisesti ja tutkittuun tietoon
perustuen. Tekonivelleikkauksia suoritetaan nykyisin lonkka-, polvi-, olka- ja sormien rystynivelten lisäksi myös kyynärniveliin, ranteisiin sekä ylempään nilkkaniveleen.
Selkärankareuma
Selkärankareumaryhmään, spondyloartriitteihin, kuuluu selkärankareuman ohella muita
tulehduksellisia nivelsairauksia kuten nivelpsoriaasi, tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät niveltulehdukset sekä ripuli- ja sukupuolitautien jälkeiset niveltulehdukset, reaktiviiset artriitit. Yhteisenä piirteenä niille on taipumus risti-suoliluunivelten tulehdukseen,
sakroiliittiin. Tyypillisesti sakroiliittioireet alkavat 20–30 vuoden iässä ja yleensä ennen
40:ttä ikävuotta. Oireet ilmenevät aamuyöstä alkavina ristiselkäkipuina, joita liikkeellelähtö
lievittää. Oireet voivat säteillä pakaroihin ja reisien takaosiin. Muita tunnusomaisia piirteitä
selkärankareumaryhmän sairauksille ovat reumatekijän puuttuminen, alaraajojen niveliin
tyypillisesti polviin ja nilkkoihin painottuva 1–4 nivelen tulehdus (oligoartriitti), makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet ja varpaat (daktyliitit) sekä lihasten kiinnittymiskohtien kiputilat, entesiitit. HLA B27 kudostekijän esiintyvyys tautiryhmässä on korkea.
Selkärankareuman diagnostiikassa on tapahtunut huomattavaa edistymistä. Selkärankareuman perinteiset kriteerit ovat mahdollistaneet varman diagnoosin vasta kun risti-suoliluunivelten tavallisiin röntgenkuviin on ilmaantunut muutoksia sekä selkään liikerajoitusta.
Diagnostisen viiveen on arvioitu olevan jopa 10 vuoden luokkaa. 2000-luvulla ristisuoliluunivelten magneettikuvaus, MRI, on mahdollistanut varhaisvaiheen tulehduksen osoittamisen ja diagnoosin varmentamisen jo taudin alkuvaiheessa. MRI-kuvauksella on mahdollista havaita paitsi tuoreeseen niveltulehdukseen sopiva luu- ja nivelturvotus, myös pidemmälle edenneen taudin aiheuttamat nivelsyöpymät, nivelraon kaventuminen tai luutuminen. Varhainen diagnoosi on selkärankareumassakin varhaisen tehokkaan ja vaikuttavan
lääkehoidon aloittamisen edellytys. Magneettikuvausten myötä myös lääkärien kliininen
osaaminen on parantunut, ja selkärankareumaryhmän sairaudet on mielletty ja tunnistettu
omaksi tunnusomaiseksi tautiperheekseen aikaisempaa paremmin.
21
Selkärankareuman hoidossa on tapahtunut merkittävää edistymistä. Perinteisesti selkärankareuman hoidossa käytettyjen tulehduskipulääkkeiden, sulfasalatsiinin ja kuntoutustoimenpiteiden lisäksi käyttöön ovat tulleet biologisista valmisteista TNF-salpaajat (adalimumabi, etanersepti, infliksimabi sekä uusimpana golimumabi), jotka ovat mullistaneet tulehdusaktiivisuudeltaan vaikea-asteisen selkärankareuman hoidon. TNF-salpaajilla saadaankin
usein erinomaisen hyvä hoitovaste selkärankareuman tulehdusaktiivisuuteen, sen sijaan lääkkeiltä puuttuu vielä vakuuttava näyttö röntgenmuutoksia hidastavasta vaikutuksesta. Tämän
takia omatoiminen kuntoilu ja selkävoimistelu ovat edelleen keskeinen osa selkärankareumapotilaan laadukasta kokonaisvaltaista hoitoa. Laitoskuntoutuksen vaikuttavuus lienee
parhaimmillaan juuri nuoren, varhaista selkärankareumaa sairastavan sopeutumisvalmennuksessa, ohjauksessa ja kuntoutuksessa.
Uusien lääkehoitojen myötä on kehitetty myös selkärankareuman hoitovasteen mittareita.
Perinteisistä vastemittareista veren tulehdusarvot kuvastavat edelleenkin taudin aktiivisuutta
useimmilla potilailla. Selän röntgenmuutosten kehittyminen tapahtuu vasta vuosien tai
vuosikymmenien seurannassa, eivätkä ne sovellu lyhyen aikavälin hoitovasteen mittaukseen.
Samoin vasteet selän liikelaajuuksiin ovat uusimmillakin hoidoilla jääneet usein vaatimattomiksi. Parhaimmiksi hoitovasteen mittareiksi ovat osoittautuneet potilaan omiin arvioihin ja 0–100 millimetrin janoihin perustuvat yhdistelmäindeksit, joita käytetään taudin
tulehdusaktiivisuuden (BASDAI) tai toimintakykyä (BASFI) arvioimiseen.
Tulehduksellisten nivelsairauksien näkymiä tulevaisuudessa
Keskeistä tulevaisuudessakin on tulehduksellisten nivelsairauksien varhainen diagnostiikka
ja vaikuttavan hoidon aloitus. Perusterveydenhuollon lääkärit ovat keskeisessä asemassa
tunnistaessaan reumalääkärien tutkimuksia ja hoitoa vaativat potilaat. Samoin heidän tehtävänään on jo diagnosoitujen ja hoidon vakiintuneessa vaiheessa olevien potilaiden jatkohoidon turvaaminen, lääketurvallisuuden seuranta sekä biologisiakin reumalääkkeitä saavien
potilaiden välikontrollit reumatologin tukena jaetun hoitovastuun periaatteella. Reumapotilaiden kannalta toivottavaa olisi kehittää terveyskeskusten reumahoitajaverkostoa.
Reumaimmunologinen tutkimus on nykyisin erittäin aktiivista, ja uusia biologisesti vaikuttavia lääkkeitä on luvassa tulevaisuudessakin. Näiden käyttö edellyttää osaavia kliinikoita,
joten reumatologien ja tulehduksellisten reumasairauksien hoitoon perehtyneiden lääkärien
riittävyyteen ja toimintaedellytyksiin tulee kiinnittää huomiota. Kustannusvaikuttavuuden
tulee kuulua yhtenä keskeisenä osana tuleviin reumalääketutkimuksiin.
Markku Korpela
Dosenti Markku Korpela on sisä- ja reumatautien erikoislääkäri. Hän toimii osastonylilääkärinä TAYS:n Reumakeskuksessa, joka tuottaa reumatologian ja reumaortopedian erikoislääkäripalveluja ja näihin aloihin liittyvän moniammatillista osaamista. Korpela on toiminut Suomen Reumatologisen Yhdistyksen sekä Tules-liigan puheenjohtajana vuosina 1999–
2000.
22
Kirjallisuutta
Arokoski J, Vuolteenaho K, Lammi MJ, Moilanen E. Nivelrikon lääkehoito. Duodecim 2008;124:1899-907.
Hannonen P, Korpela M. Biologiset lääkkeet nivelreuman hoidossa; milloin, mahdollisuudet, vaarat? Duodecimin
2010;126:1451-3.
Helminen HJ, Hyttinen MM, Arokoski JA. Nivelrikon ehkäisy on mahdollista. Duodecim 2008;124:1863-5.
Heliövaara M, Slätis P, Paavolainen P. Nivelrikon esiintyvyys ja kustannukset. Duodecim 2008;124:1869-74.
Karjalainen A, Leirisalo-Reo M, Möttönen T. Milloin valita biologinen hoito reumasairauteen? Suomen Lääkärilehti
2005;17:1925–30.
Korpela M. Reumaattista tulehdusta hillitsevä lääkehoito: Peruslääkehoito reumasairauksissa. Kirjassa: Reuma, ss.
55–70. Toim. Martio J, Kauppi M, Karjalainen A, Kukkurainen ML, Kyngäs H. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2007.
Laitinen M, Hakala M. Selkärankareuma. Duodecim 2005;121:1635-42.
Lehto M, Jämsen E, Rissanen P. Lonkan ja polven endoproteesikururgia – varaosien avulla liikkuvaksi. Duodecim
2005;121:893-901.
Leirisalo-Repo M. Tulehduksellisten reumatautien uudet biologiset hoidot. Duodecim 2007;123:2459-67.
Moilanen T, Honkanen P, Korpela M, Lehto M. Kehittyvä tekonivelkirurgia reumapotilaan hoidossa. Suomen Lääkärilehti 2006;61:3097-102.
Mäkinen H, Sokka T. Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suomen Lääkärilehti
2009;64:2183-6.
Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja hoito – tavoitteena remissio. Duodecim
2010;126:1475-64.
Puolakka K, Leirisalo-Repo M. Varhainen remissio nivelreuman lääkehoidon tavoitteeksi. Duodecim 2007;123:375-6.
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Ortopediayhdistys ry:n asettama työryhmä. Polvi- ja lonkkanivelrikon hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2007;123:602-20.
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuma.
Käypä hoito -suositus, päivitetty 18.9.2009. Duodecim 2009; 125:2131-2.
Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitos, Helsinki 2002
(www.terveys2000.fi/perusraportti/7.3.html)
23
Osteoporoosi nyt ja tulevaisuudessa
Osteoporoosi eli luukato on Maailman Terveysjärjestön, WHO:n, mukaan sairaus, joka
heikentää luuta ja jonka heikentämänä luu voi murtua vähäisessä rasituksessa ja joskus itsestäänkin. Tyypillisiä vähäisen rasituksen tilanteita ovat kaatuminen, liukastuminen, kompastuminen ja putoaminen matalta, esimerkiksi tuolilta tai sängystä eli äkilliset tilanteet, joissa
terve luu ei yleensä murru.
Osteoporoosille tyypillisistä murtumista määrällisesti suurimmat ovat nikamien luhistumismurtumat (selkäkipu, pituuden lyhenemä kolme senttimetriä tai suurempi), rannemurtumat ja lonkkamurtumat. Murtumat ilmaantuvat luetellussa järjestyksessä. Muita murtumia, joissa osteoporoosi on ainoa tai osatekijä voivat olla olkavarren yläosan ja varren, kylkiluiden, lapaluun, solisluun, rintalastan, lantiorenkaan murtumat sekä muut reisiluun, säärija pohjeluun murtumat.
Murtumista pahin ja usein kohtalokkain on lonkamurtuma. Siihen liittyy huomattavan
suuri toimintakyvyn menetys ja ylikuolleisuus. Murtuman hoito on leikkaus, mutta leikkauksesta huolimatta joka toisen leikatun potilaan toimintakyky ei palaa entiselleen ja joka
viides ennen murtumaa kotona asunut joutuu leikkauksen jälkeen pysyvästi laitoshoitoon.
Lonkkamurtuman saaneen kuolemanvaara on kolminkertainen verrattuna terveeseen ikätoveriin. Vuoden sisällä lonkkamurtuman saaneista miehistä 35 prosenttia ja naisista 23
prosenttia on kuollut. Viiden vuoden vastaavat kuolleisuusluvut ovat 72 ja 56 prosenttia.
Osteoporoosi kansanterveyshaasteena
Osteoporoosia ja siihen johtavaa osteopeniaa (alkavaa luukatoa) sairastaa ja potee 800 000 suomalaista. Heistä 30 000–40 000 saa murtuman joka vuosi äkillisen matalaenergisen rasituksen seurauksena ja pieni osa itsestään. Käytännössä luvut tarkoittavat sitä, että joka toinen 50 vuotta täyttänyt nainen ja joka seitsemäs mies saa yhden tai useamman osteoporoosiperäisen murtuman
myöhemmän elämänsä aikana. Osteoporoosi, osteopenia ja niistä johtuvat murtumat on merkittävä kansansairaus- ja kansanterveyshaaste. Osteoporoosi kansanterveyshaasteena asemoituu
terveyspoliittisesti, kun 30 000–40 000 vuotuisen murtuman määrää vertaa 3 800 vuotuiseen
uuteen rintasyöpään, 160 kohdunkaulan syöpään ja 14 000 sydäninfarktiin.
Suomen Osteoporoosiliiton vuonna 2009 valmisteleman ”Osteoporoosin ja kaatuilun
aiheuttamien murtumien ehkäisyn, hoidon ja kuntoutuksen kehittämistä koskevan kansallisen toimenpideohjelman” mukaan 30 000–40 000 murtuman määrä on mahdollista
puolittaa ohjelmassa ehdotetuin toimenpitein hyvinkin nopeasti. Ehdotetuista toimenpiteistä ei aiheutuisi terveydenhuollolle lisäkustannuksia, tai sitten ne olisivat hyvin vähäisiä.
Ohjelman keskeinen sisältö on nykyisten ehkäisy- ja hoitokäytäntöjen uudelleen arviointi
sekä osteoporoosin ehkäisyn, tutkimuksen ja hoidon järjestäminen sairaanhoitopiireittäin
alueen sairaaloissa ja terveyskeskuksissa niin, että jokaisella terveydenhuollon toimijalla on
24
porrastetusti oma tehtävänsä ja vastuunsa. Näin saadaan luotua toimivat osteoporoosin
hoitopolut, jotka ovat jokaisen toimijan ja potilaan tiedossa. Ohjelman mukaan osteoporoosin ehkäisy, tutkimus, hoito ja kuntoutus ovat pääsääntöisesti terveyskeskusten tehtävä.
Osteoporoosin historiankirjoitus
Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon historiakirjoitus alkaa vuodesta 1987, jolloin Lääkintöhallituksen Osteoporoosiasiantuntijatyöryhmä julkisti toimenpidesuosituksensa osteoporoosin ehkäisyn, tutkimuksen ja hoidon kehittämisestä. Viittä vuotta myöhemmin 1992
Suomen Akatemia, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Sosiaali- ja terveysministeriö
järjestivät Osteoporoosin ehkäisyä ja hoitoa koskevan konsensuskokouksen Helsingissä.
Konsensuslausuma nosti osteoporoosin ja siitä aiheutuvat murtumat kansanterveyshaasteeksi
sekä vahvisti ja tuki aiempia toimenpidesuosituksia. Vuonna 1996 lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim julkaisi osteoporoosinumeron. Sen artikkelit enteilivät jo Osteoporoosia koskevia Käypä hoito -suosituksia. Artikkelit nostivat asialistalle myös sekundaariset
osteoporoosit, niiden ehkäisyn, tutkimuksen ja hoidon.
Ensimmäinen valtakunnallinen Osteoporoosin Käypä hoito -suositus valmistui vuonna
2000 ja nykyinen voimassaoleva suositus vuonna 2006. Sen päivitys on valmisteilla. Käypä
hoito -suositus antaa käyttäjilleen, lääkäreille ja muille terveyshenkilöille näyttöön perustuvat keinot ehkäistä, tutkia ja hoitaa osteoporoosia.
Osteoporoosia koskeva koulutus
Osteoporoosi sairautena on joko jäänyt tai jätetty vähemmälle huomiolla lääkäreiden perus- ja
jatkokoulutuksessa. Lääketieteellisissä tiedekunnissa ei ole ainoatakaan osteoporoosiprofessuuria huolimatta sairauden kansanterveydellisestä merkityksestä ja suuruudesta. Osteoporoosi on
tänä päivänä edelleen osa ortopediaa, yleislääketiedettä, sisätauteja, geriatriaa, reumatauteja,
endokrinologiaa, hengityselinsairauksia ja neurologiaa. Osteoporoosilla ei ole selvää erikoisalakohtaista ”kotipesää”. Sen ehkäisy, tutkimus ja hoito ovat kaikkien vastuulla, paremmin sanottuna ei kenenkään vastuulla. Osteoporoosin hoitojärjestelyt ovat paitsi oppituoli- ja erikoisalaongelma myös terveyspalvelujärjestelmän järjestämis-, toimivuus- ja johtamisongelma.
Lääkäreiden osteoporoosiosaaminen perustuu tällä hetkellä paljolti itseopiskeluun ja täydennyskoulutukseen. Käypä hoito -suositus on lääkäreille, terveyskeskuksille ja sairaaloille kivijalka, jolle on hyvä rakentaa osteoporoosin toimiva palvelujärjestelmä ja hoito. Osteoporoosia koskeva täydennyskoulutus on pääsääntöisesti ollut ja on edelleen lääketehtaiden
hyväntahtoisuuden varassa. Täydennyskoulutustarjonta on ollut ajoin hyvinkin runsasta.
Oman arvioni mukaan jokainen suomalainen lääkäri on saanut osteoporoosia koskevaa
täydennyskoulutusta 2–3 kertaa elämänsä aikana. Silti paljon on vielä tehtävää, sillä osteoporoosin hoito vaihtelee edelleen äärimmäisyydestä toiseen.
Murtuma-/osteoporoosihoitaja
Koska osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon järjestäminen on suuri haaste sairaaloille ja terveyskeskuksille, Suomen Osteoporoosiyhdistys, Osteoporoosiliiton edeltäjä, lähestyi kirjeitse
25
vuonna 2003 sairaaloiden ja terveyskeskusten johtoa ja ehdotti joko täysi- tai osa-aikaisen
murtuma-/osteoporoosihoitajan työtehtävän perustamista sairaaloihin ja terveyskeskuksiin.
Kirjeessä ehdotettiin murtuma-/osteoporoosihoitajan tehtäväksi osteoporoosin ja kaatuilutaipumuksia omaavien murtumapotilaiden seulomista ja heidän osteoporoosi- ja kaatuiluvaaransa selvittämistä. Ehdotuksen tavoitteena oli seuloa murtumapotilaista ne, joilla oli
osteoporoosi ja saada heidät hoidon piiriin. Näin olisi mahdollista estää osteoporoosia sairastavien murtumapotilaiden uusintamurtumat, joita ilmaantuu 50–70 prosentille murtumapotilaista, jos osteoporoosia ei tunnisteta eikä hoitoa aloiteta heti ensimmäisen murtuman
hoitoon kuuluvana.
Murtuma-/osteoporoosihoitaja-ehdotus sai hyvän vastaanoton, ja maamme terveyskeskuksissa ja sairaaloissa työskentelee tällä hetkellä noin 250 osa- tai kokopäiväistä murtuma/osteoporoosihoitajaa. Parhaimmillaan sairaalan murtuma-/osteoporoosihoitajalle on
annettu valtuudet määrätä diagnostiikassa tarpeelliset laboratoriotutkimukset ja luuston
tiheysmittaukset. Pidemmälle vietynä hoitajalla on valtuudet konsultoida eri erikoisalojen
potilaita sekundaariosteoporoosia sairastavien potilaiden diagnostisoimiseksi ja hoitamiseksi.
Keskussairaalan murtuma-/osteoporoosihoitajan rooli on osoittautunut ratkaisevaksi hoitoketjujen toiminnassa, terveyskeskusten osa-aikaisten murtumahoitajien neuvonnassa ja
täydennyskouluttamisessa.
Suomen Osteoporoosiliitto on huolehtinut murtuma-/osteoporoosihoitajien täydennyskoulutuksesta järjestämällä vuosittain 1–2 valtakunnallista koulutustilaisuutta.
Osteoporoosin lääkehoito ja sen toteutuminen
Osteoporoosin lääke- ja muun hoidon tavoitteena on ehkäistä osteoporoosiperäisten murtumien synty. Tarkoitukseen käytettäviä lääkevalmisteryhmiä on tällä hetkellä kuusi, ja viimeistään kahden vuoden kuluttua niitä on jo yksi rekisteröintivaiheeseen tuleva lisää. Lääkkeet
ovat tehokkaita. Niitä käyttämällä on mahdollista ehkäistä 50–70 prosenttia kaikista osteoporoosiperäisistä murtumista. Uudet lääkkeet on kehitetty ja tulleet markkinoille viimeisen
kahdenkymmenen vuoden aikana.
Osteoporoosin ehkäisyn ja hoidon nykytilannetta kuvaa se, että 800 000 osteoporoosia ja
osteopeniaa sairastavasta suomalaisesta 70 000:lla on tällä hetkellä lääkehoidon piirissä. Luku
oli 2–3 vuotta aiemmin 90 000, mutta MTV3:n tarkoitushakuisesti tuotettu virheellinen
ohjelma vuoden 2009 lopulla peruslääke bisfosfonaatin haitoista vähensi selvästi potilaiden
hoitomyöntyvyyttä. Medialla on siis suunnaton vaikutus hyvään ja pahaan. Lukuna 70 000
tai 90 000 lääkehoidossa olevaa osteoporoosia sairastavaa potilasta on liian pieni ja osoitus
osteoporoosin hoidon kehittymättömyydestä ja siitä, ettei lääkärikunta tunne eikä tunnista
tai osaa hoitaa sitä. Lääkehoidossa olevien potilaiden määrän tulisi olla nelinkertainen nykyiseen verrattuna.
Terveydenhuoltomme osteoporoosihoidon nykytilaa kuvaa hyvin myös, että eräällä osteoporoosia sairastavalla yliopistosairaalan tuntumassa asuvalla ja hoidossa olevalla potilaalla täytyi
olla 14 murtumaa ennen kuin terveydenhuollossa herättiin huomaamaan hänen osteoporoosinsa olemassaolo. Tällöin hän oli lyhentynyt nikamien luhistusmurtumien seurauksena jo
26
15 senttimetriä. Toisessa yliopistosairaalassa, jossa osteoporoosin tieteellistä tutkimusta on tehty
intensiivisesti ja menestyksekkäästi yli 20 vuotta, julkaistiin vuonna 2009 lonkkamurtumapotilaiden osteoporoosin hoitoa koskeva seurantatutkimus. Sairaalaan tullessa 11 prosentilla lonkkamurtumapotilaista oli käytössä osteoporoosilääkitys ja 19 prosentilla kalsium- ja D-vitamiinivalmisteet. Murtumahoidon jälkeen sairaalasta kotiutettaessa vastaavat lääkitysluvut olivat
17 ja 34 prosenttia. Käypä hoito -suosituksen mukaan jokaiselle lonkkamurtumapotilaalla
tulee määrätä osteoporoosilääkitys ja kalsium- ja D-vitamiinikorvaushoito eli molempien lukujen olisi tullut olla 100. Ei siis vakuuttavaa osteoporoosin hoitoa.
Osteoporoosia sairastavien lääkehoitomyöntyvyys on tällä hetkellä huono. Puolet potilaista
keskeyttää hoitonsa vuoden sisällä sen aloittamisesta. Syitä on monia. Lääkkeet ovat kalliita
ja sairausvakuutuksen peruskorvattavia. Potilaat ovat suurelta osalta vanhoja, pienen eläkkeen turvin eläviä. Heillä on usein muitakin pysyviä lääkehoitoja. Rahat eivät riitä kaikkeen,
vaikka sairausvakuutuksen katto ylittyykin vuoden aikana. Koska osteoporoosin ainoita
oireita ovat murtumat ja viimeisestä murtumasta on kulunut aikaa, ei oireettomaan sairauteen liittyvä lääkkeiden käyttö tunnu aina perustellulta. Tavallisimman osteoporoosilääkkeen, bisfosfonaatin käyttöön liittyy helposti voimakkaita ruokatorven ja mahalaukun ärsytysoireita, jos lääkkeen annosteluohjeita ei noudateta tarkasti. Useinkaan potilaalle ei edes
kerrota heti hoidon alkaessa tarpeesta sitoutua pitkäaikaiseen lääkehoitoon. Ei ole myöskään
harvinaista, että hoidon seuranta on jäänyt, koska siitä ei ole kerrottu eikä sovittu käynnin
yhteydessä. Potilas ymmärtää liian helposti lääkehoidon päättyneen, kun kolmen kuukauden lääkkeet on käytetty. Kaikki edellä kuvatut seikat ovat huonoa hoidon järjestämistä ja
vaikuttavat kielteisesti hoitomyöntyvyyteen.
Jos ei huonoa, niin hyvääkin. Suuret yksityiset lääkäriasemaketjut ovat perustaneet ja perustavat asemilleen osteoporoosiklinikoita, joilla osteoporoosiongelman tuntevat ja niiden
hoidon osaavat lääkärit toimivat. Käytännön soisi laajentuvan terveyskeskuksiin ja sairaaloihinkin.
Suomalainen D-vitamiiniongelma ja haasteet
Hyvin suuri kansallinen osteoporoosiin ja terveyteen liittyvä ongelma on suomalaisten vähäinen D-vitamiinin saanti. D-vitamiini on ihmiselimistön itsensä valmistama hormoni, jota
muodostuu ihossa auringon B-ultraviolettisäteilyn vaikutuksesta. Ongelma on, että
Suomessa auringon B-ultraviolettisäteilyä on riittävästi vain heinäkuussa ja jonkin aikaa
ennen ja jälkeen sitä. Muuna aikana D-vitamiini on saatava ruokavaliosta tai ravintolisistä.
Ongelma on myös se, että ihon kyky tuottaa D-vitamiinia vähenee iän myötä niin, että 60
vuotta täyttäneen iho kykene valmistamaan sitä enää kolmanneksen siitä mitä nuorena.
Suomen Osteoporoosiliitto pyysi sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikkoa vuonna 2008
selvityttämään, miten suomalaisten pysyvä D-vitamiinipuute voitaisiin korjata. Ministeri
siirsi asian Valtion ravitsemusneuvottelukunnalle, joka asetti työryhmän selvittämään asiaa.
Työryhmä totesi, että nykyisten D-vitaminoitujen elintarvikkeiden D-vitaminipitoisuus
tulisi kaksinkertaistaa. Samalla ravitsemusneuvottelukunta muutti aiempaa suositustaan ja
suositteli jokaiselle 60 vuotta täyttäneelle suomalaiselle 20 µg/vrk D-vitamiinin saantia läpi
vuoden. Muilta osin D-vitamiiniasia siirrettiin yhteispohjoismaiseen ravitsemustyöryhmään,
27
jolta odotetaan vastausta vasta vuonna 2012. Suositeltu 20 µg D-vitamiinin annos on niin
suuri, ettei sitä voi saada suositellusta suomalaisesta lautasmallin mukaisesta ruokavaliosta,
vaan on käytettävä D-vitamiiniravintolisiä.
Toinen suuri D-vitamiiniongelma on terveydenhuoltomme D-vitamiinin kalsidioli määritykset ja mittaustulosten arvioinnissa käytettävät viitearvot. Suomalaiset D-vitamiinin kalsidiolin
viitearvot, yli 40 nmol/L, ovat huomattavan matalat verrattuna muualla maailmassa hyväksyttyihin viitearvoihin 75–100 nmol/L. Tilanne on sama kuin suomalaiset kolesterolin viitearvot vielä 1970-luvulla: suomalainen kolesterolin normaali viitearvo oli 7–8 mmol/L, kun se
muualla maailmassa oli 5 mmol/L. Suomen Osteoporoosiliitto ajaa kansainvälisesti yleisesti
hyväksytyn viitearvon 75–100 nmol/L käyttöä, sillä 40 nmol/L D-vitamiinipitoisuus normalisoi lisäkilpirauhasen toiminnan ja vasta 75–100 nmol/L pitoisuudella D-vitamiinilla on hyvä
osteoporoosia ehkäisevä ja korjaava vaikutus. Samalla se on myös muidenkin terveysvaikutusten kannalta ilmeisen optimaalinen pitoisuus.
D-vitamiinikorvaushoidon tulee kuulua jokaisen osteoporoosia sairastavan hoitoon. D-vitamiiniannostelun tulee olla riittävä elimistön optimaalisen D-vitamiinipitoisuuden saavuttamiseksi. Tämä ei onnistu ilman D-vitamiinimäärityksiä, joita valitettavan harva osteoporoosipotilaita hoitava suomalainen lääkäri huomaa tai osaa käyttää.
Yksi terveydenhuoltomme suurista murheista, voisiko sanoa hoitovirheistä, on pitkäaikaishoidossa olevien varsin yleinen D-vitamiinin puutostila, jota ei ole haluttu, osattu tai viitsitty korjata. Pitkäaikaissairaat eivät useinkaan ulkoile ja heidän ruokavalionsa on kaikilta
osin puutteellinen. Ilman erillisiä D-vitamiinilisiä nämä henkilöt eivät saa riittävästi D-vitamiinia ja sairastuvat aikuisten riisitautiin, osteomalasiaan. He saavat helposti erilaisia luunmurtumia. Laitoksessa asuvan lonkkamurtumavaara onkin 8–9 -kertainen verrattuna kotona
asuvaan ikätoveriinsa. 35–40 prosenttia kaikista lonkkamurtumista tapahtuu D-vitamiinipuutteen vauhdittamana pitkäaikaislaitoshoidossa oleville henkilöille. Tutkimusten mukaan
pelkkä D-vitaminipuutteen korjaaminen vähentäisi neljänneksellä laitoksissa saatuja murtumia heti ensimmäisen hoitovuoden aikana ja murtumien määrä vähenisi seuraavana vuonna
puoleen lähtötilanteeseen verrattuna. Tämä on varsin tuntematon asia terveydenhuollossamme. D-vitamiinin korvaushoito laitoksissa olisi äärimmäisen kustannustehokas toimi.
Suomen Osteoporoosiliitto on pitänyt asiaa esillä kaikissa D-vitamiinia koskevissa koulutuksissaan koko olemassaolonsa ajan. Osassa kuntia tilanne on korjautumassa.
Osteoporoosin diagnostisointi
Osteoporoosia sairastavien seulontaa ja tutkimista varten on kehitetty Mikkelin Osteoporoosi Indeksi eli MOI- ja kansainvälinen FRAX-testi. Kumpaakin käytetään. Testin perusteella tehdään diagnostiikkaa tukeva luuston tiheysmittaus. Käypä hoito -suositus suosittelee seulontatestin käyttöä ja tiheysmittauksia. Silti kaikissa sairaanhoitopiireissä tiheysmittauslaitteisto ei kuulu laitevalikoimaan tai sen käyttöä on rajoitettu hallinnollisesti. Eräät
sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ja kunnat ostavat mittauspalvelut vielä mieluummin yksityisiltä palveluntuottajilta kuin hankkisivat oman laitteen keskussairaalan ja terveyskeskusten käyttöön. Tiheysmittausten tulisi kuitenkin olla yhtä yleisiä kuin ”kolesterolimittaukset” sydän- ja verisuonisairauksia tutkittaessa.
28
Lopuksi
Paljon myönteistä kehitystä on tapahtunut osteoporoosirintamalla sitten vuoden 1987 ja
kuluneen Tules-vuosikymmenen aikana. Paljon on edessä haasteita ja tehtävää ennen kuin
osteoporoosi on hyvin hallinnassa. Myönteisenä kehityksen mittarina ja osoituksena osteoporoosityön saavutuksista voidaan pitää sitä, että murtumien määrän kasvu on pysähtynyt,
vaikka väestö ikääntyy. Se, kääntyvätkö murtumaluvut laskuun, nähdään lähivuosina.
Luvut kääntyvät laskuun, jos sairaalat ja terveyskeskukset mieltävät osteoporoosin hoidettavaksi sairaudeksi, jos Suomen Osteoporoosiliiton suosittelemat ”Osteoporoosin ja kaatuilun
aiheuttamien murtumien ehkäisyn, tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen kehittämistä
koskevat toimenpidesuositukset” pannaan täytäntöön, jos suomalaisten riittävä D-vitamiinin saanti turvataan ja jos osteoporoosin hoitotapoja ja potilaan kohtaamista kehitetään niin,
että potilas sitoutuu hoitoon ja ymmärtää hoidon tärkeyden.
Olli Simonen
Olli Simonen on sekä terveydenhuollon että työterveyshuollon erikoislääkäri ja suorittanut
terveydenhuollon master of science tutkinnon Lontoon Yliopistossa. Hän on toiminut osteoporoosikentällä aktiivisesti vuodesta 1987, jolloin hän toimi lääkintöhallituksen asiantuntijatyöryhmän puheenjohtajana. Hän on Finnish Bone Society -yhdistyksen, Suomen Osteoporoosiyhdistyksen ja Suomen Osteoporoosiliiton perustajajäseniä. Simonen on tehnyt päivätyönsä lääkintöhallituksen ylilääkärinä ja sosiaali- ja terveysministeriön neuvottelevana
virkamiehenä. Hän on EU:n osteoporoosipaneelin jäsen. Hänellä on julkaissut useita osteoporoosia käsitteleviä artikkeleita ja tieteellisiä tutkimuksia.
29
Selkäsairaudet
Selkäkivun merkitys yhteiskunnalle
Lanneselän alueen kipua esiintyy lähes kaikilla teollistuneiden maiden kansalaisilla. Minisuomi-tutkimuksen mukaan neljällä viidestä 30 vuotta täyttäneestä suomalaisesta on esiintynyt joskus selkäkipua ja joka toisella on ollut yli viisi selkäkipujaksoa. Iskiaskivusta, alaraajoihin säteilevästä selkäkivusta on kärsinyt lähes kaksi viidestä suomalaisesta, ja heistä
puolella on ollut yli viisi iskiaskipujaksoa.
Pitkäaikainen alaselkäkipu on todettavissa jopa 17 prosentilla 30 vuotta täyttäneistä. Esiintyvyys vaihtelee iän myötä ja on suurimmillaan 55–64-vuotiailla. Pitkäaikaiseen työkyvyttömyyteen selkäsairaudet johtavat noin 10 prosentissa eläketapahtumista. Selkäsairaudet
ovatkin alkavien sairauspäivärahakausien merkittävin syy yhdessä mielenterveysongelmien
kanssa. Toisaalta selkäkivun määrä näyttäisi pysytelleen kahden viimeaikaisen tutkimuksen
mukaan esiintyvyydeltään lähes ennallaan suomalaisessa väestössä viimeisen 20 vuoden
aikana.
Selkäsairauksien riskitekijöinä pidetään työn kuormittavuutta, tapaturmia ja tupakointia.
Myös työn fyysiset ominaisuudet, kuten voimakas ruumiillinen rasitus, toistuvat yksipuoliset työliikkeet, vaikeat työasennot ja raskaat nostot katsotaan selkäsairauksille altistaviksi
tekijöiksi. Sekä työn fyysisellä kuormittavuudella että psykososiaalisilla tekijöillä, kuten
huonolla työilmapiirillä, ristiriidoilla työpaikalla, tyytymättömyydellä työolosuhteisiin sekä
alkoholin ja päihteiden käytöllä on osoitettu olevan yhteyttä selkävaivojen esiintyvyyteen ja
varsinkin niiden pitkittymiseen.
Valtaosa selkäsairauksista on luonteeltaan hyvälaatuisia ja ennusteeltaan varsin suotuisia.
Selkäsairauksista aiheutuu kuitenkin sekä yksilölle että yhteiskunnalle mittavia taloudellisia
menetyksiä ja lisääntynyttä terveyspalvelujen käyttöä. Koska selkäsairaudet ovat yksi tärkeimmistä lyhyt- ja pitkäaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttavista sairausryhmistä, on niiden
varhaiseen diagnostiikkaan ja hoitoon sekä mahdolliseen ehkäisyyn syytä kiinnittää
huomiota. Tästä syystä monissa länsimaissa (USA 1994, Iso-Britannia 1996, Suomi 1996–
1998, Hollanti 1997, Euroopan Unioni 1999–2004) on asetettu työryhmiä laatimaan selkäsairauksien tutkimusta, hoitoa ja ennaltaehkäisyä käsittelevää ohjeistoa terveydenhuoltohenkilöstölle. EU sai valmiiksi vuoden 2004 lopussa hoitosuosituksen, joka koskee sekä
akuuttia että kroonista selkäkipua. Selkäsairauksien ennaltaehkäisystä on käytettävissä
niukasti tietoa. Selkein näyttö on liikunnan hyödyllisestä vaikutuksesta.
Tavallisia selkäsairauksien syitä
Selkäsairauksien etiopatogeneesi on huonosti tunnettu. Suuri osa selkäsairauksien syistä on
edelleen epäselviä. Tästä syystä annetuissa kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa
ohjeet annetaan pääasiassa oireiden keston, eikä oireita aiheuttavan kudoksen tai tunnetun
30
patofysiologisen mekanismin mukaan. Tämä tekee hoitotutkimusten suorittamisen ja hoitojen vaikuttavuuden arvioinnin osittain hankalaksi.
Lanneranka on selkärangan liikkuvin osa. Välilevyt mahdollistavat selkärangan taipumisen
eri suuntiin. Ne toimivat myös iskunvaimentimina. Tähän ominaisuuteen liittyy niiden
haavoittuvuus. Nikaman välilevyä on pidetty keskeisellä sijalla selkäsairauksien syntymisessä.
Välilevyn keskeiset osat ovat sen sisällä oleva hyytelömäinen massa, nucleus pulposus, välilevyä vyömäisesti ympäröivä vahva sidekudoksista muodostunut annulus fibrosus sekä välilevyä nikamasolmuihin yhdistävät rustoiset päätelevyt. Vaurioita voi syntyä näihin kaikkiin
rakenneosiin.
Nucleus pulposus kuivuu vähitellen iän myötä. Kun sen vesipitoisuus vähenee, iskunvaimennusominaisuudet huonontuvat ja nikamien väliset liikkeitä ohjaavat fasettinivelet/
pikkunivelet joutuvat kovemmalle rasitukselle. Välilevy saa ravintonsa osmoosi/diffuusio
-periaatteella. Biokemialliset muutokset yhdessä metabolisten muutosten kanssa johtavat
degeneraatioprosessiin. Nucleus pulposus -massan joutuminen tekemisiin hermokudoksen
kanssa johtaa tulehdusprosessiin hermossa/hermojuuressa. Nykykäsityksen mukaan discus
prolapsin, välilevyn pullistuman/repeämän yhteydessä sekä mekaanisilla että kemiallisilla
tekijöillä on huomattava merkitys hermojuurioireen syntymisessä. Discuksen vähäinenkin
vaurioituminen voi aloittaa degeneraatioprosessin nucleus pulposuksessa. Pääsääntöisesti se
nähdään elimistön vaurioon kohdistuvana korjausreaktiona.
Aiemmin uskottiin, että välilevyllä ei ole omaa verisuonitusta eikä hermotusta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että jo muutaman viikon kuluttua annulus
fibrosus repeämän jälkeen discuskudoksessa on vapaita hermopäätteitä ja verisuonten
uudiskasvua. Siksi revennyt välilevy voi olla kivulias ilman, että on syntynyt hermojuurta
komprimoivaa, painavaa discus prolapsimassaa. Toisin sanoen kemiallinen ärsytys- ja
imflammaatioprosessi hermokudoksessa aiheuttaa hermojuuriperäistä kipua ilman mekaanista kompressiota.
Fasettinivelperäinen kipu säteilee tyypillisesti pakaran, lantion, lonkan tai reiden alueelle,
harvemmin polvitaipeen alapuolelle. Fasettinivelten keskeinen merkitys selkäkivun etiopatogeneesissä on todettu monissa tutkimuksissa, ja sitä on voitu demonstroida mm. puuduteinjektioiden avulla. Useassa tutkimuksessa on pystytty varjoainekontrollissa fasettiniveleen
annetulla puuduteinjektiolla poistamaan paikallinen selkäkipu. Kipu on palautunut, kun
puudutteen vaikutus on hävinnyt. Näiden toistettujen kaksoissokkotutkimusten tulokset
merkitsevät varsin luotettavasti sitä, että kysymyksessä on fasettinivelestä lähtöisin oleva
kiputila. Tarkkaa vaikutusmekanismia ei kuitenkaan tiedetä.
Ahdas selkäydinkanava eli lumbaalinen spinaalistenoosi on kuvattu reilu 50 vuotta sitten.
Aiemmin ymmärrettiin, että kysymyksessä on puhdas mekaaninen selkäydinkanavan pinneoire hermojuuritasolla. Viimeisten vuosien aikana kokeellisilla tutkimuksilla on pystytty
varmentamaan, että kysymyksessä on nimenomaan kahden tason kompressiovaikutus
hermojuurten toimintaan, mikä on voimakkaampi kuin yhden tason kompressio. Komp31
ressio muodostuu laskimopunoksen verentungoksesta. Tällöin iskemiaa aiheutuu myös
kompressiokohtien väliselle alueelle. Ahtautta lisäävät selkärangan pystyasento ja taakse
taivutus, jolloin selkäydinkanava ja sen juuriaukot ovat ahtaimmillaan.
Stenoosioire on luonteeltaan dynaaminen. Se provosoituu seistäessä ja ennen kaikkea
käveltäessä, varsinkin extensio asennossa. Tällöin puhutaan spinaalisesta caudikaatio
-oireesta. Tutkimuksissa on myös havaittu, että myös selkäydinhermojen aterosskleroosi
estää hermon verenkiertoa ja johtaa spinaaliseen katkokävelyoireeseen, jopa ilman varsinaista spinaalistenoosia. Spinaalistenoosin tärkein kliininen oire on katkokävely ja joskus
iskiasta muistuttava alaraajaan säteilevä kipu. Tyypillisesti se poistuu etukumarassa asennossa tai levossa ja provosoituu toistuvasti kävelyn yhteydessä. Henkilö voi mm:ssa
pyöräillä tai hiihtää ilman merkittäviä oireita. Nykytiedon mukaan yhden tason voimakaskaan selkäydinkanavan ahtauma ei välttämättä tarkoita kliinisesti vaikeaa spinaalistenoosia. Potilaan kliininen kuva on erittäin tärkeä, kun arvioidaan spinaalistenoosin merkitystä ja päätetään hoitotoimenpiteistä.
Ristisuoliluu-nivelen osuus selkäkipujen syynä on kiistanalainen. Sakroiliitti, ristisuoli-nivelen tulehdustila, on tyypillinen selkärankareumalöydös. 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa selkäkipupotilailla todettiin SI-nivelen artrografiassa runsaasti positiivisia löydöksiä.
Nivelkapselin ruptuura esiintyi joissakin aineistoissa jopa yli 20 prosentilla selkäkipupotilaista. Tyypillisesti näillä potilailla oli nivusalueen kipua, ja puudutuskokeella selkä- ja nivuskipu voitiin poistaa. Ei tiedetä syntyykö artrografialöydös trauman vai degeneraation seurauksena. Jotkut kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että nivelkapselin ärsytys tuottaa
ja ylläpitää lihasaktivaatiota selässä aiheuttaen kivuliasta lihasspasmia.
Nikamien poikkeava liikkuvuus toisiinsa nähden, joko yliliikkuvuus, hypermobilius tai nikamalukko, hypomobilius voivat olla selkävaivan syy. Selän toimintaan liittyy monia toiminnallisia komponentteja sekä biomekaniikan että rakenteen puolesta. Häiriö joissakin näissä
komponenteissa voi aiheuttaa poikkeavan liikkeen ja joko yli- tai aliliikkuvuusongelmia.
Diagnostiikka on ongelmallista yhtenäisten kriteerien puuttuessa. Taivutus- ja rasituskuvauksissa terveillä koehenkilöillä on todettu huomattavaa liikkuvuuden vaihtelua. Myös eri
funktiokuvauslöydökset antavat ristiriitaisia tuloksia. Toiminnallinen diagnoosi segmentaalinen dysfunktio/toimintahäiriö on kliininen diagnoosi. Nikamien välinen epästabiilius on
myös yksi kiistanalaisia selkäkivun syitä. On tutkimuksia, joissa on osoitettu mm. jäykistysleikkauksella olevan positiivinen vaikutus selkäoireistoon. Toisaalta on tutkimuksia, joissa
on todettu, että huomattavakaan epästabiilius ei aiheuta kliinisesti merkittäviä oireita.
Toiminnallisen selkävaivan tyypillisenä kliinisenä oireena pidetään paikallista selän kipua,
selän jäykkyyttä ja huonoa rasituksen sietoa sekä staattisten asentojen heikkoa sietoa. Kivun
voimakkuus vaihtelee. Potilaat sietävät huonosti pitkäaikaista istumista tai seisomista paikallaan. Joskus jopa yöunikin on häiriintynyttä. Toiminnallisia selkävaivoja voidaan myös
kutsua hoitosuosituksissa epäspesifisiksi selkäkivuiksi.
Äskettäin Isossa-Britanniassa ja Norjassa tehdyissä tutkimuksissa todettiin jäykistysleikkauksella suotuisa vaikutus erittäin hankalien selkäoireiden hoitona, kun yli kaksi vuotta
jatkunut monialainen kuntoutus ei ollut tuottanut suotuisaa tulosta.
32
Tulehdukset, murtumat, alaraajojen halvaukset, kasvaimet ja osteoporoosi eli luun haurastumissairaudet on huomioitava kliinisessä tutkimuksessa. Niiden tutkimus ja hoito on järjestettävä pikaisesti. Näissä vakavissa selkäsairauksissa on yleisoireita, ja sen lisäksi paikallisoireena kipu, heijastekipu, tuntohäiriöitä ja parestesiaoireita. Oireille on tyypillistä, että ne
pahenevat progressiivisesti. Kokenut lääkäri erottaa ne helposti muista hyväennusteisista
selkävaivoista. Sisäelimistön säteilevä ja heijastuva kipu saattaa myös tuntua selässä. Oireen
syynä voi olla munuaiskivi, munuaistulehdus, suoliston kasvain tai tulehdustilanne, maksan
ja haiman sairaudet sekä urologiset tai gynekologiset sairaudet. Neurologisen perussairauden oireet saattavat alkuvaiheessa ilmetä joko paikallisena selkäkipuna tai alaraajojen säteilevänä kipuna.
Kliininen tutkiminen vastaanotolla
Selkäsairauksien perustutkimus on edennyt viime vuosina ripeästi. Kliinikon avuksi on
tarjolla paljon uutta teknologiaa. Eri kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset antavat kuitenkin myös paljon vääriä positiivisia löydöksiä. Vastaanotolla suoritettu kliininen tutkimus on
edelleen keskeisin hoitoa ohjaava toimenpide. Spesifinen diagnoosi voidaan tehdä vain
harvoin. Selkäpotilaan kliinisen tutkimuksen tulisi vastata ainakin seuraaviin kysymyksiin:
1. Onko havaittavissa viitteitä vakavasta systeemi-/selkäsairaudesta?
2. Esiintyykö potilaalla voimakkaita hermokompression oireita tai löydöksiä, jotka vaativat välittömiä toimia?
3. Onko kysymyksessä todennäköisesti toiminnallinen vaiva?
Mahdollisesti kipua pitkittävät psykososiaaliset haittatekijät tulee myös tunnistaa riittävän
ajoissa. Niiden selvittäminen saattaa vaatia seurantakäyntejä.
Kliinisessä tutkimuksessa on käytössä runsaasti testejä ja toimintakokeita. Suurta osaa
testeistä on vaikea tulkita. Niiden sensitiivisyys, spesifisyys ja toistettavuus ovat osin osoittautuneet kyseenalaisiksi. Pelkästään yksittäisen testin rutiininomaisen suorittamisen jälkeen
ei tule tehdä suuria johtopäätöksiä. Kliinikon tulee muodostaa käsitys kliinisen tutkimuksen tuloksia ja anamneesitietoja yhdistämällä mahdollisten jatkotutkimusten ja hoitoratkaisujen perustaksi.
Selkäpotilaan lisätutkimukset
Välittömiä lisätutkimuksia tarvitaan vain, jos epäillään vakavaa selkäsairautta. Laboratoriotutkimukset, lasko, perusverenkuva ja virtsanäyte sekä natiiviröntgenkuvat kuuluvat alkututkimuksiin. Kun vakavaa selkäsairautta ei epäillä, tutkimuksissa edetään harkiten ja seuraten.
Ainoastaan vaivan pitkittyessä yli kuuteen viikkoon, on syytä ryhtyä lisäselvityksiin. Tällöin
harkitaan erikoislääkärin, fysiatrin, neurokirurgin tai ortopedin arviota tutkimus-, hoito- ja
kuntoutuslinjoista. Jos potilaan oireisto viittaa vahvaan hermopuristukseen eikä konservatiivinen hoito ole tuottanut tulosta kuudessa viikossa, on syytä harkita neurokirurgista tai
ortopedista leikkaushoitoa. Toisaalta, jos potilaalla ei ole hermojuurien puristukseen liittyviä piirteitä eikä leikkausta harkita, on hoidon ja tutkimuksen koordinaatiovastuu fysiatrilla.
33
Useissa sairaanhoitopiireissä on perustettu erillisiä selkäpoliklinikoita tai päätetty, että kaikki
selkäpotilaat, jotka eivät tarvitse välitöntä leikkausarviota, ohjataan fysiatrin konsultaatioon.
Tavoitteena on pyrkiä nopeaan ja hallittuun hoito- ja tutkimuskäytäntöön. Jonossa odottaminen ja epätietoisuus ovat merkittäviä selkäpotilaan ennustetta huonontavia seikkoja.
Kansainvälisessä hoito- ja tutkimussuosituksessa on korostettu toimintakyvyn arviointia.
Kliinisten suoritustestien avulla saadaan tietoa selän toimintakyvystä ja mahdollisista ongelmista työssä ja jokapäiväisissä askareissa. Nämä testit, joita ovat toistettu kyykistyminen,
selän asennon pito, vatsa-selkälihasten toistotestit ja subjektiivista haittaa mittaavat kyselyt,
on todettu useissa tutkimuksissa luotettaviksi (Kappa-arvo 0.63–0.87). Näiden testien avulla
voidaan suunnitella konservatiivista hoitoa ja seurata sen etenemistä. Toimintakykytestejä
voidaan käyttää myös apuna arvioitaessa jäljellä olevaa työ- ja toimintakykyä selkävaivan
pitkittyessä. Lihasvoimien mittaaminen on selkäpotilaalla heikommin toistettava testi.
Kuvantamistutkimuksia tarvitaan pääasiassa selvitettäessä mahdollisen operatiivisen hoidon
tarpeellisuutta. Natiiviröntgenkuvaa ei tule toistaa selkävaivan toistuessa. Perustutkimuksessa kerran tehty natiivikuvaus on edelleen käyttökelpoinen. Muu kuvantaminen kuuluu
erikoissairaanhoidon piiriin.
Hermoratojen ENMG-tutkimuksissa selvitetään, onko kysymyksessä hermopinne tai -vaurio.
Löydös heijastaa mm. vaurion astetta ja ikää. Lanneselän toiminnallinen ENMG-tutkimus on
lupaava uusi menetelmä liikkuvuuden ja lihastoiminnan samanaikaiseen selvittämiseen.
Kuitenkin näyttää sille, ettei se erottele eri selkäsairauksia. Menetelmä soveltuukin hoitotutkimusten dokumentointiin ja hoito-ohjelmien vaikutusten arviointiin.
CT- ja MRI-tutkimukset ovat helpottaneet selkäsairauksien kuvantamista. Toisaalta niiden
ongelmana ovat runsaat väärät positiiviset löydökset. Tästä syystä niiden käyttöön tulee
suhtautua kriittisesti ja kliiniset oireet tulee suhteuttaa havaittuihin kuvantamislöydöksiin.
Vaikeiden pitkäaikaisten selkäsairauksien hoidon järjestäminen vaatii moniammatillista
toimintaa. Tällöin on syytä selvittää sekä lääkinnällisen että ammatillisen kuntoutuksen
mahdollisuudet työkyvyn palauttamiseksi. Kuntoutustoimissa pyritään nopeaan työhön
palaamiseen, koska poissaolon pitkittyessä sairastuneen mahdollisuudet palata entiseen
työtehtävään heikkenevät logaritmisesti.
Nykykäsityksen mukaan selkävaivoissa ei primaarisesti ole kysymys psyykkisestä sairaudesta,
mutta krooniseen kipuun vaikuttavat myös psykosomaattiset seikat. Pitkittyneissä vaivoissa
näiden seikkojen tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää, ja niiden mahdollinen olemassaolo
tulee huomioida hoitolinjaa valittaessa. Lisäksi on tärkeää saada potilas oivaltamaan psykosomaattisten oireiden osuus selkäsairaudessa. Selkävaivan vähättely ja virheellinen psykiatrisointi ovat usein syynä hoidon epäonnistumiseen pitkittyneissä selkäongelmissa.
Hoidon porrastus
Selkäkipujen oikea-aikainen diagnostiikka ja hoito ovat äärimmäisen tärkeitä, jotta kivun
pitkittyminen ja uhkaava työkyvyttömyys voidaan parhaiten välttää.
34
((''&!$(.%(%!!"%.$)*&'*&'" !$'')')
)*&')%
%
*#'%)*&%
&'*&%
2
! !&D&''(&.))'&%('&('')$"&
2
'%)''&&D$(
2
"'(&'$)''!3)("$"
!"!:)"
2
&(%!'2! !&D&''(&
2
'%)''&&2'"D$(
2
"'(&'$)''!3)("$".'%)''&&
')'''&.)*(!'
2
"&*&"'%$('!"(&'%"&(
*#'%)*&%
%
!"!<)"
2
&(%!'2! !&D&''(&
2
'%)''&&D$(
2
"'(&'$)''!3)("$"
2
2%'4%''!&'&((%%!!--5.
...
2
'%)''&&'%"&%"!&(''""!*&'%.
/&&.=3?)"
2
! !&D&''(&
2
'%)0''!1!"!?398)/!"
2
"!&%)')&!""!'"'('(&)"""&&
2
%"&'$(&&&/!*&'%!$0
.>398)"
2
!)%&!&'"!"'(&'/$%"$&$"''
4')"''"%! &&'!"!9839:
)/!((''(5
2
(&"!""!/(&!"!C)("!((&&
!'" ." $%&&"'&"$%'"'
*#'%)*&%
%
!!'&!
%'2 ""9939:0%!''$(&&'
2
*#%* *$"$%')&'"'"
)')!4%'')!5$"'!$$%'
()'
2
$%')&'"'"' (('!
)!%!"!&(''"''%)'&)'
"'!%01!(%"%0$/0"!!
"$%'")%'!"""(&&&0
*&'%
""
(%"%(%
%'"$
(&"""%'"$&'!(%"%(%&"&&'"4*'!!
(&"!"50%"$%')!!*&"'%$"(&!!'!
& *!!'')$"'0
4$%"$&$"''5.!"!9839:)
(&!*'*&&*&*) (!!"!=
" $%&&"'* 0
*&'%9<39=)
(
9=2:8))
$%"&$$"''/)""'".
22%'
""')!""("##!"( !"+
!# $"$""$!!#""''*
4("!"&'$%)'5
/
&2 (%'( $"''/"%'"$!1!(%"%(%!$/
"!'%"%'/?)(&&'.'%)''&&)"
9=)("!((''((&&'
1
/
"$%'":<3;8)"%! &&'
/?)(&&'*!&!!!%!("!4
2%'5
(!'"('(&'(' (&'$($/!"!&(''" "!"! &&&'$(&&&%!!! (!9=3:8)/!
!"%!(&'4"&$&*"&"&!!$(""%"&'((5
Kuva 1. Selkäpotilaan hoidon porrastus Pohjois-Savon Sairaanhoitopiirissä vuonna 2005. Kaikki selkäpotilaat tulevat fysiatrian klinikkaan alkuarvioon. Sen jälkeen yhteistyössä ortopedien ja neurokirurgien kanssa poimitaan operaatiota tarvitsevat konservatiivisesti hoidettavien joukosta.
35
Monissa sairaaloissa on muodostettu selkäkeskuksia, jonne avohoidon lääkäri voi lähettää
potilaita konsultaatioon. Siellä fysiatrian erikoislääkäri arvioi alkutilanteen ja ohjelmoi tarvittavat tutkimukset sekä tarvittaessa neuvottelee yhteiskonsultaatiokokouksissa radiologin,
selkäortopedin ja/tai neurokirurgin kanssa myös operatiivisen hoidon vaihtoehdoista. Tällaisella työnjaolla saadaan sujuva ja laadukas selkäpotilaan hoitoketju ja turvataan oikea-aikainen ja hyvä hoito jokaiselle selkäpotilaalle. On tärkeää, että kaikilla selkäpotilailla on oma
hoitava lääkäri, joka vastaa hoidosta sekä alkuvaiheessa että erikoissairaanhoidossa tapahtuvan konsultaation jälkeen.
Selkävaivojen hoito
Selkävaivojen hoidosta on julkaistu viime vuosina runsaasti kirjallisuuskatsauksiin pohjautuvia hoitosuosituksia. Näissä suosituksissa selkävaiva on jaettu akuuttiin/subakuuttiin ajallisesti äkilliseen selkäkipuun, joka tarkoittaa alle kolme kuukautta kestänyttä selkävaivaa ja
krooniseen, yli kolme kuukautta kestäneeseen selkävaivaan. Lisäksi on käytetty jaottelua
vakavat selkäsairaudet, iskiaskipu ja epäspesifinen selkävaiva.
Suurimmalla osalla selkäkipupotilaista on pienestä kudosvauriosta aiheutunut kipu, joka
paranee nopeasti. On tärkeätä seuloa suuresta potilasmäärästä ne henkilöt, joilla on todettavissa varoitusmerkkejä vakavasta tai spesifistä hoitoa vaativasta sairaudesta. Jos niitä ei ole
syytä tutkimuksen perusteella epäillä, lyhytaikaiset ja alle kuusi viikkoa kestäneet selkävaivat hoidetaan ilman laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia.
Selkäkipu uusii usein. Tällöin lyhyet jaksot hoidetaan aina samalla tavalla. Juurioireen esiintyminen ennustaa pitempikestoista selkäoireistoa. Jos selkäkivusta on merkittävää haittaa tai
se on jatkunut yli kuusi viikkoa, on syytä tehdä tarkentavia tutkimuksia diagnostiikan ja
hoidon arvioinnin sekä kuntoutussuunnitelman laatimiseksi. Jos ei ole viitteitä leikkaushoitoa vaativasta sairaudesta, käynnistetään aktiivinen kuntoutus ja tarvittaessa kootaan moniammatillinen kuntoutusryhmä potilaan tueksi. Tällöin potilaalta voidaan ottaa lannerangan
röntgenkuva, lasko, CRP-arvo, perusverenkuva ja virtsan bakteeriviljely. Jo tässä vaiheessa
on hyvä arvioida potilaan kokonaistilannetta, mahdollisia psykososiaalisia tekijöitä sekä
selvittää tarkemmin kivun luonnetta kipupiirroksella ja kyselylomakkeilla. Kroonisen, yli
kolme kuukautta kestäneen selkäkivun hoito vaatii aina moniammatillista paneutumista
kokonaistilanteeseen. Potilasinformaation antaminen on myös tärkeää. Oikea informaatio
vähentää ahdistuneisuutta ja lisää potilaan hoitomyönteisyyttä.
Äkillisen alaselkäkivun hoito
Huolellinen anamneesi ja potilaan riittävän laaja kliininen tutkiminen ovat hoidon perusta. Potilasta on rohkaistava jatkamaan tavanomaisia, päivittäisiä toimintojaan ja palaamaan työhön
mahdollisimman pian selkäkivun alkamisesta. Selkää tulee käyttää kohtuullisesti. Vuodelepo ei
kuulu hoitoon. Kevyt aerobinen harjoittelu, liikunta ja kävely ovat mahdollisia jo selkävaivan
alkuvaiheessa. Tukiliivistä saattaa olla apua osalle, erityisesti työssään paljon nostamaan joutuville.
Useissa hoitosuosituksissa suositellaan parasetamolia ensivalinnaksi. Se on itsehoitona ja
alkuvaiheessa usein riittävä. Mikäli parasetamolin teho ei riitä, käytetään tulehduskipulääk36
keitä. Ne lievittävät alaselkäkipua tehokkaasti. Vaikeimmissa selkäkivuissa voidaan tulehduskipulääkkeiden lisäksi harkita opioidivalmisteita. Myös kodeiin/parasetamoli/ibuprofeeniyhdistelmä on mahdollinen.
Lihasrelaksantit tarjoavat vaihtoehdon tulehduskipulääkkeille. Niiden vaikutus on samanveroinen. Niiden käyttö tulee erityisesti kysymykseen, jos tulehduskipulääke ei sovellu tai
aiheuttaa sivuvaikutuksia. Lihasrelaksantin samanaikaisen käytön tulehduskipulääkkeen
kanssa on todettu vähentävän ibuprofeiinin ja diklofenaakin mahasuolikanavaan kohdistuvia sivuvaikutuksia. Tulehduskipulääkkeiden ja lihasrelaksanttien yhdistäminen ei lisää
vaikuttavuutta.
Kansainvälisissä hoitosuosituksissa manipulaatiohoidoilla on todettu alle kuusi viikkoa kestäneissä alaselkäkivuissa suotuisia vaikutuksia. Mahdollinen manipulaatiohoito tulee toteuttaa lääkärin ohjauksessa ja valvonnassa. Hoidon antajalla on oltava asianmukainen koulutus
ja kokemus, jolloin manipulaatiohoidon riskit ovat pienet. Manipulaatiohoidon vastaaiheena ovat selkärankaa pehmentävät prosessit, kuten vaikea osteoporoosi, kasvain, tulehdus, selkärankareuma, spinalistenoosi, epästabiilius lanneselässä, spondylolisteesi, vaikea
spondylartroosi, tuore vamma, lisääntynyt verenvuototaipumus, raskaus, lapsuusikä, iskiasoireyhtymä tai epäily lanneselän välilevytyrästä.
Pitkittyneen selkäkivun hoito
Tuore Euroopan selkähoitosuositus painottaa, että ohjattu selkälihasten harjoitus on ensisijainen kroonisen selkäkivun hoitolinjaus. Kroonistuvaa tai kroonista selkäkipuoireistoa
hoidetaan pääosin perus- tai työterveyshuollossa erikoissairaanhoitoa konsultoiden.
Hoidoksi suositellaan asteittain tehostuvia, fysioterapeutin ohjaamia lihas- ja yleiskuntoa
kohentavia harjoituksia. Kävely, uinti ja hiihto ovat tavallisimmin harrastettuja ja suositeltavia liikuntamuotoja. Niihin voidaan lisätä fysioterapeutin ohjaamia harjoituksia, kireiden
lihasten venyttelyä, lihasvoimaharjoituksia sekä tasapaino- ja koordinaatioharjoituksia.
Pitkittyneessä selkäkivussa lääkehoito on mitoitettava kivun asteen ja luonteen mukaan.
Kipulääkitystä voidaan käyttää kuurina. Tutkimusnäyttö viittaa muutamasta viikosta kolmen
kuukauden tulehduskipulääkekuuriin. Selkärangan nivelrikossa voidaan joskus perustella
jopa pidempiäkin jaksoja. Pitkittyneessä selkävaivassa lyhytvaikutteisia opioideja ei tule käyttää, vaan on valittava mahdollisimman pitkävaikutteinen valmiste. Matala-annoksinen
buprenorfiini laastari voi olla yksi hyvä vaihtoehto. Neuropaattisen kivun hoidossa voidaan
harkita erilaisia vaihtoehtoja kuten uusia ns. kaksoisestäjiä. Rutiininomaista depressiolääkitystä selkäkivun hoidossa ei tule suosia. Neuroleptejä ja bentsodiatsepiineja on syytä välttää.
Psykososiaalisten tekijöiden huomioon ottaminen on erittäin tärkeää vaivan pitkittyessä.
Uusissa hoitosuosituksissa korostetaan hyvän hoitosuhteen helpottavan psykososiaalisten
ongelmien ratkaisua. Näissä tilanteissa sosiaalityöntekijän ja psykologin apu saattavat helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista. Psykiatrin konsultaatio voi olla tarpeen, kun potilaalla
arvioidaan olevan selvä psyykkinen häiriö, tavallisimmin vaikea masennustila. Tarvittaessa
neuvottelu työterveyshuollon ja/tai työpaikan kanssa auttaa työhön palaamisessa pitkähkön
selkäkipujakson jälkeen.
37
Kroonisen selkäkipupotilaan kuntoutus vaatii pitkäjänteistä toimintaa. Harjoitusohjelmien
tulee olla vähintään kolmen kuukauden mittaisia, jotta vartalon hallintaa ja lihaskunnon
kohentumista saataisiin aikaan. Riittävän intensiivisellä ja pitkäkestoisella lihasvoimaharjoituksella sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla on sinänsä, myös osana moniammatillista kuntoutusta, merkittäviä myönteisiä vaikutuksia kroonisiin selkäkipuoireisiin ja toimintakykyyn. Suomalaisen tutkimuksen mukaan kuntoutuksella ei ole selvää vaikutusta kroonisten selkäkipupotilaiden sairauslomiin eikä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen.
Kuitenkin kansainväliset tutkimukset viittaavat vahvasti siihen, että moniammatillisella
kuntoutuksella voitaisiin koettujen oireiden ohella vaikuttaa myös työkyvyn palautumiseen.
Suomalaisen tutkimuksen mukaan lääkärin antama hyvä selvitys selkävaivan luonteesta
paransi merkitsevästi selkäpotilaiden toimintakykyä ja selviytymistä työssä.
Työpaikoilla toteutettu selkäkoulu on hyvä vaihtoehto ja tukimuoto pitkittynyttä selkäkipua poteville, jotka ovat palanneet työelämään. Selkäkoulu tulee liittää työympäristöön.
Hierontaa ei yleensä suosita selkäpotilaan hoitona, vaikkakin siitä on hiljattain julkaistu
tutkimus, jossa osoitettiin hieronnalla suotuisa vaikutus kroonisilla selkäkipupotilailla. Fysikaalisista laitehoidoista, kuten pintalämpöhoidoista, ultraäänestä sekä sähkö- ja laserhoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä. Manipulaatiohoidoilla on havaittu olevan lyhytkestoista vaikutusta myös kroonisessa selkäkivussa. Vaikka lannerangan venytyshoidolla ei ole
osoitettu olevan laajemmin vaikutusta alaselkäkipujen hoidossa, iskiaspotilaalla hoitokokeilu
on aina paikallaan.
On hyvin tunnettua, että pitkittynyt sairausloma huonontaa dramaattisesti mahdollisuuksia palata työelämään. Tämän vuoksi aktiivinen kuntoutus tulisi aloittaa jo vaivan pitkittyessä kuuden viikon mittaiseksi. Kuntoutuksen tulisi järjestää potilaan kotiympäristössä,
perusterveydenhuollossa.
Kansaneläkelaitoksen järjestämä laitoskuntoutus ammatillisesti syvennettynä tai työkykyä
ylläpitävä kuntoutus, voivat tulla kysymykseen. Ne tulisi kuitenkin järjestää hyvin joustavasti nivottuna selkäsairauden kulkuun.
Kroonisesti selkäsairaan työkyvyn edistäminen edellyttää myös työhön ja työympäristöön
kohdistuvia toimenpiteitä. Työn fyysistä kuormitusta ja hankalia työasentoja vähentävillä
ergonomisilla toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen selviytymistä työssä. Esimiesten ja työtovereiden hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen, edistää selkäpotilaan työkyvyn säilymistä.
Yhteenveto
Äkillisen selkäkivun ennuste on useimmiten hyvä, ja selkävaiva paranee oikea-aikaisesti ajoitetuilla asiantuntevilla tutkimus- ja hoitotoimenpiteillä. Toiminnallisen anatomian tuntemukseen perustuva hyvin suoritettu potilaan kliininen tutkimus on kaiken perusta sekä
akuutissa että kroonisessa selkäkivussa. Alkuvaiheessa on oleellista sulkea pois vakavat selkäsairauden syyt, sekä löytää ne tapaukset, joissa hermopuristus vaatii kirurgista hoitoa tai
arviota.
38
Suurimmalla osalla selkäsairaista on toiminnallinen vaiva, jolloin heti ensimmäisen kliinisen tutkimuksen perusteella voidaan suunnitella ja toteuttaa konservatiivinen hoito. Jos vaiva
kaikesta huolimatta pitkittyy, jatkotutkimukset ja erikoislääkärin tekemä arvio ovat tarpeen.
Pitkittyessään oireilu voi johtaa kivun kroonistumiseen ja pysyviin hermojen rakenteellisiin
muutoksiin, jotka saattavat johtaa vaikeisiin kiputiloihin. Pitkittyneissä tapauksissa moniammatillinen näkökulma on tarpeen oikeiden kuntoutustoimenpiteiden löytämiseksi ja
huomioimiseksi. Tässä tarvitaan tiivistä yhteistyötä potilaan, hoitavien tahojen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Myös psykologiset ja sosiaaliset tekijät on
syytä kartoittaa jo varhaisessa vaiheessa ja reagoida niiden edellyttämiin vaatimuksiin.
Olavi Airaksinen
Dosentti Olavi Airaksinen toimii fysiatrian ylilääkärinä ja kuntoutuspalveluyksikön johtajana Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Häneltä on ilmestynyt noin 135 alkuperäisjulkaisua ja hän on pitänyt yli 200 tieteellistä esitelmää. Olavi Airaksinen toimii Kansainvälisen IAMMM Science Boardin puheenjohtajana ja EU COST B 13 Suomen edustajana.
Lisäksi hän toimii Scandinavian Foundation of Sports Medicine and Science yhdistyksen
hallituksessa ja on nimetty yhdistyksen seuraavaksi puheenjohtajaksi.
Kirjallisuutta
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H,
Zanoli G. COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for
the management of chronic nonspecific low back pain.
Eur Spine J. 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-300. No abstract available.
Bigos S, Bowyer O, Braen G, ym.: Acute low back problems in adults. Clinical practice guideline No. 14. Agency for
Health Care Policy and Research, Public Health Services, U.S. Department of Health and Human Services.
December 1994
Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, ym. The treatment of acute low back pain - bed rest, exercises, or ordinary
activity? N Engl J Med 1995;332:351-355
Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: The Adult Spine: Principles and Prcatice. 2.nd edition,
J Frymoyer, Lippicott-Raven Publishers, Philadelphia pp 93-141, 1997
Hides JA, Richardson CA, Qwendolen AJ. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first
episode low back pain. Spine 1996;21: 2763-69
Lindgren KA, Airaksinen O. Opi hallitsemaan selkäsi. Kuopio. 1993
Airaksinen O, Lindgren KA. Physical examination of the patient with back pain at the physician´s office. Duodecim;
1999;115(16):1703-13. Review. Finnish. No abstract available.
Airaksinen O, Herno A, Saari T, Turunen V, Suomalainen O. Surgical outcome of 438 patients treated Surgically for
Lumbar Spinal Stenosis. Spine 1997;22: 2278-82
39
Tule-sairauksien sukupuolierot
Monen tule-sairauden yleisyys eroaa miesten ja naisten välillä. Erot ovat olleet lähtökohta
tutkimuksiin, joissa on yritetty keksiä niiden takana olevia tekijöitä ja lisätä ymmärrystä
sairauksien syistä ja syntymekanismeista. Olipa sukupuolten välinen sairastavuusero
kumpaan suuntaan hyvänsä, sukupuolihormonien osuus asiaan tuntuu mielekkäältä oletukselta. Seerumin hormonipitoisuuksia ja hormonitasapainoa määrääviä tekijöitä, kuten
hormonivalmisteiden käyttöä, synnytysten lukumäärää ja vaihdevuosien ajoittumista onkin
tutkittu paljon suhteessa tule-sairauksien riskiin.
Nivelreuma
Nivelreuma on autoimmuunitauti, jolle on ominaista nivelten rakenteiden tuhoutumiseen
ja virheasentoihin johtava tulehdus. Nivelreuman ilmaantuvuus on Suomessa 21 uutta tautitapausta miehillä ja 37 naisilla 100 000 henkilövuotta kohti. Sen esiintyvyys on aikuisilla
miehillä 0.5 prosenttia ja naisilla 1.1 prosenttia. Nivelreuman ilmaantuvuus on viime
aikoina pienentynyt monessa maassa, mutta sukupuolieron muutoksesta ei kuitenkaan ole
viitteitä Suomesta eikä muualtakaan.
Nivelreuma tunnetusti lievittyy raskauden aikana. Hormonaalisten tekijöiden yhteyttä nivelreuman riskiin on siksi tutkittu paljon. Eräiden 1970- ja 1980-luvulla sairaalapotilailla tehtyjen tapaus-verrokkitutkimusten perusteella näytti mahdolliselta, että raskauteen tai ehkäisypillereiden käyttöön liittyisi pitkäaikainenkin suojavaikutus, mutta tuloksia ei ole pystytty
varmistamaan väestötutkimuksissa. Kaikkiaan nivelreuman hormonaalisia syytekijöitä koskevat oletukset eivät ole saaneet viime vuosina uutta tukea.
Pitkäkestoinen ja runsas tupakointi on nivelreuman riskitekijä, mutta aika tupakansavulle
altistumisesta sairastumiseen on pitkä. On pelättävissä, että tupakoinnin yleistyminen naisväestössä johtaa tulevaisuudessa nivelreuman yleistymiseen ja sukupuolieron kasvuun.
Nivelreuman tunnetut riskitekijät eivät selitä taudin 2–3-kertaista yleisyyttä naisilla miehiin
nähden, vaan sukupuolieron syy lienee samantapainen kuin monissa muissakin autoimmuunitaudeissa eli naisten synnynnäinen alttius immunologisen järjestelmän häiriytymiseen
joko sukupuolihormonien tai perintötekijöiden vaikutuksesta.
Selkärankareuma
Selkärankareuma on puolestaan miehillä 2–4 kertaa niin yleinen kuin naisilla. Selkärankareuman riskitekijöitä tutkittaessa kiinnostus on siksi kohdistunut miessukupuolihormonien
eli androgeenien vaikutuksiin. Vain yhdessä tutkimuksessa on saatu viitteitä androgeenitason merkityksestä, mutta syysuhteesta ei ole näyttöä. Synnytysten lukumäärällä ei näytä
olevan yhteyttä selkärankareuman vaaraan, mutta peräti viidesosan, eli yllättävän ison osan,
naisten selkärankareumoista on raportoitu alkavan raskauden yhteydessä.
40
Nivelrikko
Nivelrikko eli artroosi on yleisin nivelsairaus. Sille on tunnusomaista nivelruston rappeutuminen, nivelvälin kaventuminen, nivelen kipeytyminen ja toimintakyvyn heikentyminen.
Nivelrikkoa esiintyy yleisimmin polvissa, lonkissa ja käsissä. Alaraajojen isojen nivelten eli
polven ja lonkan artroosit ovat selvästi merkityksellisempiä kuin muiden nivelten artroosit,
jotka eivät vaikuta suuresti väestön työ- ja toimintakykyyn.
Polven nivelrikko on hyvin yleinen. Se yleistyy jyrkästi iän myötä. Mini-Suomitutkimuksessa (vuosina1978–1980) todettiin oireiden ja nivelstatuksen perusteella joka
kymmenennellä yli 30 vuotiaista naisista 15 prosentilla ja miehistä 5 prosentilla jommassakummassa polvessaan nivelrikko, yli 75 vuotiaista naisista 38 prosentilla ja miehistä 16
prosentilla. Polviartroosi oli siis tuolloin suomalaisilla naisilla kolme kertaa niin yleinen kuin
miehillä. Terveys 2000 -tutkimuksessa sukupuolieron todettiin lähes kadonneen, koska
polviartroosin esiintyvyys oli pudonnut naisilla puoleen viimeisten 20 vuoden kuluessa.
Lihavuus on polven nivelrikon vahva riskitekijä. Miesten lihavuus on yleistynyt Suomessa
viimeisten 20 vuoden aikana jyrkemmin kuin naisten, mikä tarjoaa luontevan osaselityksen
polvinivelrikon sukupuolieron häviämiselle, mutta muiden riski- tai suojatekijöiden
muutokset eivät voi sitä selittää.
Lonkan nivelrikko on yhtä yleinen miehillä kuin naisilla, eikä sen esiintyvyys ole muuttunut Suomessa kummallakaan sukupuolella viimeisten 20 vuoden aikana. Sormien kärkinivelten symmetrinen nivelrikko on sen sijaan naisille ominainen sairaus, jota esiintyy 10
prosentilla miehistä ja 20 prosentilla naisista. Tämä sukupuoliero selittynee perintötekijöillä:
sairaus periytyy usein äidiltä tyttärelle. Perintötekijöiden ja yhteiseen kasvuympäristöön liittyvien tekijöiden on kaksostutkimusten perusteella arvioitu selittävän 40–65 prosenttia
sorminivelrikon esiintyvyydestä, ja varteenotettavia geenivirheitäkin on jo tunnistettu.
60
50
40
30-44
45-54
55-64
30
20,6
Kuva 1. Sormien symmetrisen
kärkinivelartroosin esiintyvyys
prosenteissa Mini-Suomi-tutkimuksessa 1978–1980 (Haara
ym. Ann Rheum Dis
2003;62:151-8)
65-74
75-
20
10,2
10
0
Miehet
Naiset
ikävakioitu
Nivelrikon yleisyyden sukupuolierot ovat johtaneet tutkimuksiin, joissa on tarkasteltu naisten hormonikorvaushoitoa suhteessa artroosiriskiin. Tulokset ovat ristiriitaisia. Luotettava
arvio estrogeenilääkityksen vaikutuksesta nivelten terveyden säilymiseen saataneen lähivuosina, kun pitkäaikaisten satunnaistettujen hoitokokeilujen tuloksia on käytettävissä.
41
Selkäsairaudet
Alaselän kipujen ja vaivojen sukupuolierot ovat vähäisiä. Lanneselän välilevytyrän aiheuttama iskias on kuitenkin miehillä lähes kaksi kertaa niin yleinen kuin naisilla. Pituus on välilevytyrän eräs riskitekijä, mutta se ei ole yhteydessä muihin selkäkipuihin. On arveltu, että
iskiaksen sukupuoliero voisi olla seurausta miesten pituudesta. Miehen välilevy on tilavampi
kuin naisen, joten myös miehen välilevytyrää voisi arvella keskimäärin kookkaammaksi. Ellei
lanneselän kanavissa ole riittävästi tilaa välilevytyrän syntyessä, pullistuma ärsyttää hermojuurta, jolloin seurauksena on iskiasoireyhtymä.
Ruumiillinen työ, painavien taakkojen toistuva nostaminen tai kantaminen, hankalat
työasennot, vartalon tärinä, vähäinen vapaa-ajan liikunta, vartalolihasten heikkous, autolla
ajo, tapaturmat, ylipaino, tupakointi ja stressi ovat tekijöitä, joilla on osoitettu olevan yhteyttä alaselkävaivojen esiintyvyyteen. Miehet ovat altistuneet näistä tekijöistä naisia enemmän ainakin autolla ajolle, tapaturmille ja tupakoinnille, joten muitakin selkäsairauksia kuin
iskiasoireyhtymää odottaisi esiintyvän miehillä yleisemmin. Näin ei kuitenkaan ole.
Sen sijaan yläselän ja niska-hartiaseudun vaivat ja sairaudet ovat naisilla yleisempiä kuin
miehillä. Viimeksi kuluneen kuukauden aikana kipuja on tuntenut niskassaan 26 prosenttia
yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 35 prosenttia naisista, hartioissaan 23 prosenttia
miehistä ja 40 prosenttia naisista. Näiden oireiden esiintyvyys ei muuttunut olennaisesti MiniSuomi- ja Terveys 2000 -tutkimusten välillä. Pitkäaikainen niskaoireyhtymä kuitenkin harvinaistui puoleen 20 vuoden kuluessa, mutta sukupuoliero pysyi suhteellisesti samana.
Vaivaisenluu
Vaivaisenluu on vika, jossa isovarvas on kääntynyt tyvinivelestään muiden varpaiden suuntaan
ja itse nivel on osittain sijoiltaan. Tällainen asentovirhe aiheuttaa vaivaa jalan poikkeavan kuormittumisen ja ulkonevan jalkapöydänluun seutuun kehittyvän ärsytystilan seurauksena. MiniSuomi-tutkimuksessa vaivaisenluu todettiin 1.3 prosentilla miehistä ja 8.9 prosentilla naisista.
Muita väestötutkimuksia vaivaisenluun esiintyvyydestä ei ole julkaistu Suomesta eikä muualtakaan. Näin ollen on vaikeata arvioida, missä määrin tieto tämän jalkaterävian seitsenkertaisesta yleisyydestä naisilla miehiin nähden on yleistettävissä.
Kenkien, etenkin ahtaiden kenkien, käyttö on vanhojen tutkimusten perusteella yhteydessä
vaivaisenluun esiintymiseen. Tämä on todettu väestöissä, joissa kenkien käyttö vaihtelee
paljon, eivätkä kaikki käytä kenkiä lainkaan. Muita riskitekijöitä ei tunneta. Tulevaisuudessa
olisi kuitenkin kiinnostavaa tutkia, missä määrin nuorison muuttunut jalkinemuoti kaventaa sairastavuuden sukupuolieroa.
Fibromyalgia
Fibromyalgialla tarkoitetaan laajalle levinneiden pehmytosakipujen ja tiettyjen painoarkojen pisteiden samanaikaista esiintymistä. Oireyhtymä on naisilla monin verroin yleisempi
kuin miehillä. Hormonaalisilla tekijöillä ei ole todettu yhteyttä laaja-alaisen tule-oireilun
yleisyyteen, mutta asiasta on julkaistu vain yksi tutkimus.
42
14
12
10
8,9
6
30-44
45-54
55-64
4
65-74
75-
8
2
Kuva 2. Vaivaisenluun esiintyvyys prosentteina Min-Suomitutkimuksessa 1978–1980
(Heliövaara ym. Kelan julkaisuja AL:35, 1993)
1,3
0
Miehet
Naiset
ikävakioitu
Skolioosi
Selän kasvunopeus on huipussaan tytöillä noin 12 vuoden ja pojilla noin 14 vuoden iässä.
Nopeimman kasvun aikana ilmaantuu ryhdin poikkeavuuksia, joista tärkein on idiopaattinen skolioosi eli itsesyntyinen kieroselkäisyys. Vähäinen skolioosi on oireeton ja harmiton,
mutta hoitoa vaativa skolioosi kehittyy kahdelle nuorelle tuhannesta. Skolioosi on tunnetusti tyttöjen sairaus. Sukupuoliero näyttää kirjallisuuden perusteella sitä suuremmalta, mitä
vaikeampiasteista kieroselkäisyyttä tarkastellaan; tyttöjen riski suhteessa poikiin vaihtelee
puolitoistakertaisesta jopa kuusinkertaiseen. Eron syystä ei ole esitetty järkevää oletusta.
Osteoporoosi
Luukato eli osteoporoosi on sairaus, jossa luun mineraalipitoisuus ja massa vähenevät ja luun
rakenteet hajoavat. Luukatoon liittyvät murtumat ovat lisääntyvä ongelma kehittyneiden
maiden ikääntyvässä väestössä. Lonkkamurtumaa ja etenkin sen alalajia, reisiluun kaulan
murtumaa, pidetään osteoporoosin tyyppimurtumana, koska alentunut luuntiheys ennustaa sitä vahvasti. Länsimaissa reisiluun kaulan luuntiheys vähenee 55 ikävuoden jälkeen
naisilla noin kaksi kertaa niin nopeasti kuin miehillä. Näissä maissa myös lonkkamurtuman
ilmaantuvuus kasvaa naisilla iän myötä nopeammin kuin miehillä. Suomessa lonkkamurtuman ikävakioitu ilmaantuvuus on yli 50-vuotiailla naisilla yli kaksinkertainen miehiin verrattuna. Nämä murtumat ovat yleistyneet 1970-luvulta alkaen, mutta ilmaantuvuuden suhde
on pysynyt samana miesten ja naisten välillä. Maiden ja rotujen väliset erot ovat kuitenkin
tässä suhteessa suuria, esimerkiksi Kiinassa miehille ilmaantuu lonkkamurtumia yhtä yleisesti kuin naisille.
Myös lantion murtumissa luukato on myötävaikuttava syytekijä. Lantiomurtumienkin
ilmaantuvuus kasvaa naisilla iän myötä nopeammin kuin miehillä; Suomessa ikävakioitu
ilmaantuvuus on yli 50-vuotiailla naisilla kolminkertainen miehiin verrattuna.
Selkänikaman luhistumamurtuma on luukadon tyypillinen komplikaatio. Se on yleensä
oireeton tai niin vähäoireinen, että jää välittömästi diagnosoimatta ja hoitamatta. Niinpä
43
tiedot sukupuolten välisistä nikamamurtumaeroista perustuvat isoihin väestötutkimuksiin
ja ajallisesti poikittaiseen vertailuasetelmaan. Keski-ikäisillä miehillä nikamien luhistumia
esiintyy kaksi kertaa niin yleisesti kuin naisilla, mutta ero kapenee iän myötä ja yli 75-vuotiailla suhde on kääntynyt jo päinvastaiseksi.
Menopaussi, erityisesti varhainen menopaussi, on luukadon ja siihen liittyvien murtumien
riskitekijä. Vaihdevuosien aikana aloitettu hormonikorvaushoito estää luukatoa ainakin
selkänikamissa ja reisiluun yläosassa vähentäen lonkkamurtuman ilmaantuvuuden puoleen
ja nikamamurtuman ilmaantuvuuden peräti kolmannekseen. Hormonaaliset tekijät lienevätkin luukadon ja siihen liittyvien murtumien sukupuolierojen tärkein selitys. Luukadon
muita riskitekijöitä ovat liikunnan puute, laihuus, tupakointi, vähäinen kalkin saanti ja
monet yleissairaudet pitkäaikaisine lääkehoitoineen. Nämä tekijät eivät juurikaan voi selittää murtumariskin sukupuolieroja.
Muut tule-sairaudet
Taulukkoon 1 on koottu kirjallisuudessa esitettyjä lukuja muiden, myös harvinaisten tulesairauksien, yleisyydestä miehillä suhteessa naisiin. Tämä suhdeluku on pienin systeemisessä lupus erytematosuksessa (SLE, Lupus erythematosus disseminatus, LED) ja suurin kihdissä.
Taulukko 1. Eräiden tule-sairaukNäidenkään sukupuolierojen syitä ei tiedetä, vaikka
sien ja vammojen suhteellinen
suhteelliset erot ovat kymmenkertaiset.
Luukato on toistaiseksi ainoa tule-sairaus, jonka
tärkeä syytekijä eli estrogeenin puute on pystytty
löytämään sukupuolten terveyserojen mahdollisia
selityksiä tutkimalla. Tältä pohjalta on kuitenkin
tehty vielä melko vähän tutkimusta. On lukuisia
hypoteeseja, joita on mahdollista testata ja joita
koskevista tuloksista opitaan tulevaisuudessa
varmaan paljon uutta tule-sairauksien syistä ja syntymekanismeista.
Markku Heliövaara
Markku Heliövaara toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella Väestön terveys -yksikön
ylilääkärinä. Hän tutkii tule-sairauksien esiintyvyyttä ja riskitekijöitä.
44
yleisyys miehillä naisiin verrattuna kirjallisuuden perusteella.
SLE (lupus erythematosus)
Idiopaattinen skolioosi
Fibromyalgia
Nivelreuma
Lantion murtuma
Sormien kärkinivelartroosi
Lonkkamurtuma
Lastenreuma
Polviartroosi
Niska-hartiakipu
Psoriasisartriitti
Lonkka-artroosi
Selkäkipu
Iskiasoireyhtymä
Pysyvä tule-vamma
Selkärankareuma
Kihti
1:6-9
1:2-6
1:2-6
1:2-3
1:2-3
1:2
1:2
1:1,5-2
1:1-1,5
1:1,5
1:1
1:1
1:1
1,5:1
2:1
2-4:1
5-10:1
Treat to Target (T2T) – kansainväliset suositukset
nivelreuman tavoitteellisesta hoidosta
Nivelreuman hoitosuosituksista on laadittu kansainvälinen manifesti, jonka tekemisessä on
ollut mukana yli 60 asiantuntijaa 25 eri maasta. Nämä Treat to target -suositukset esittävät
yleismaailmalliset ohjeet nivelreumaan sairastuneen hoitoon ja seurantaan. Manifestilla pyritään entistä parempaan hoitovasteeseen yhdenmukaisilla suosituksilla.
Manifestin lähtökohta
Me lääkärit olemme työssämme tottuneet hoitamaan sairauksia tavoitteellisesti. Esimerkkinä voisi mainita verenpaineen hoidon, jossa on tavoitteena tietyn verenpainearvon alittaminen, samoin esimerkiksi korkeita rasva-arvoja tai diabetesta hoidettaessa tavoitteena on
tiettyjen tavoitearvojen saavuttaminen.
Nyt myös nivelreumassa on mahdollista määrittää aktiivinen sairaus, joka on syytä hoitaa
nopeasti niin, että saavutetaan oireettomuus tai alhainen sairauden aktiviteettitaso. Tavoitteellinen hoito on tänä päivänä aikaisempaa tärkeämpää, koska nykylääkitys antaa siihen
realistisemmat mahdollisuudet. Tuoreessa nivelreumassa meillä on hyvät edellytykset saavuttaa oireettomuus ainakin puolelle potilaista, ja yli kolme neljästä saavuttaa matalan sairauden aktiviteettitason. Lisäksi viimeisen kymmenen vuoden aikana olemme saaneet käyttöömme biologiset lääkkeet, jotka ratkaisevalla tavalla ovat parantaneet hoitotuloksia sekä
antanet laajemman ja varsin tehokkaan hoitoarsenaalin avuksemme.
Tavoitteellinen hoito tietysti edellyttää, että nivelreuman diagnoosi voidaan tehdä varhain
ja täsmällisesti, jotta hoito voidaan aloittaa viipymättä diagnoosin jälkeen. Myös diagnosoinnin suhteen on otettu edistysaskelia, koska nivelreuman uudet luokittelukriteerit ovat
lanseerattu syyskuussa 2010 maailmalaajuisesti. Nämä uudet kriteerit ovat laadittu nimenomaan aikaisempaan ja täsmällisempään diagnoosiin pääsemiseksi, jotta tavoitteellinen hoito
voidaan toteuttaa mahdollisimman pian. Niveltulehduksen sammuessa vältytään toimintakykyhaitoilta ja potilas pysyy oireettomana tai vähintään vähäoireisena ja siten useimmiten
myös työkykyisenä.
Treat to Target – mitä se tarkoittaa?
Aluksi ohjausryhmä, johon kuului myös potilasjäsen, teki systemaattisen kirjallisuuskatsauksen. Sen perusteella valittiin 19 artikkelia ja 5 katsausartikkelia, joissa kohdennettu hoito oli
pääaiheena. Niiden pohjalta laadittiin alustavat suositukset, jotka esiteltiin yli 60 henkilöä
käsittävälle kansainväliselle asiantuntijaryhmälle, jossa oli mukana myös viisi nivelreumaa
sairastavaa.
Asiantuntijaryhmä valitsi tarkasti säädeltyä äänestysprotokollaa käyttämällä 10 suositusta,
jotka muodostavat Treat to Target -manifestin. Suositusten arvioinnissa ja muokkaamisessa
asiantuntijaryhmä käytti viitekehyksenä yleisiä hoidollisia periaatteita, joiden mukaan nivel45
reuman hoidon tulee perustua potilaan ja lääkärin yhteiseen päätökseen, ja hoidon tavoitteena on sairastuneen mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Tähän pyritään hoitamalla oireita
ja ehkäisemällä kudosvaurioita sekä ylläpitämällä toimintakykyä ja sosiaalista osallistumista.
Tulehduksen sammuttaminen on tärkein keino näiden tavoitteiden saavuttamiseksi. Tavoitteellinen hoito toteutuu tautiaktiivisuutta mittaamalla ja räätälöimällä lääkehoito sen
mukaan. Näin toimimalla mahdollistetaan nivelreuman hyvät hoitotulokset. Asiantuntijaraadin työskentely johti lopulta kymmeneen suositukseen (ks. taulukko 1).
Taulukko 1. T2T -suositukset
1. Nivelreuman hoitotavoite on remissio.
2. Remissio tarkoittaa oireettomuutta ja tulehduksen puuttumista.
3. Remission tulee olla selkeä hoidon tavoite, mutta vähäinen tautiaktiivisuus on
hyväksyttävä vaihtoehto erityisesti pitkälle edenneessä sairaudessa.
4. Lääkehoidon tehoa tulee arvioida kolmen kuukauden välein, kunnes hoitotavoite
on saavutettu.
5. Taudin aktiivisuutta tulee mitata säännöllisesti, jopa kuukauden välein aktiivisessa sairaudessa. Jos potilas on remissiossa tai sairauden aktiivisuus on vähäistä,
arvio tehdään harvemmin esimerkiksi 3–6 kuukauden välein.
6. Hoitopäätösten teossa käytetään sellaista nivelreuman aktiivisuusmittaria, johon
sisältyy nivelten tutkiminen.
7. Taudin aktiivisuuden lisäksi kudosvauriot ja toimintakyky on otettava huomioon
hoitopäätöksiä tehtäessä.
8. Asetetut hoitotavoitteet tulee säilyä koko sairauden keston ajan.
9. Hoitotavoitteeseen ja aktiivisuusmittareiden valintaan vaikuttavat myös liitännäissairaudet, potilaaseen liittyvät tekijät ja lääkitykseen liittyvät riskit.
10. Potilaalle tulee antaa asianmukaista tietoa hoitotavoitteesta ja sen saavuttamiseksi
suunnitelluista toimenpiteistä.
Treat to Target -suositukset käytännössä
Nivelreuman hoidossa on jo pitkään ollut suosituksena, että hoidon tulee olla tehokasta ja
räätälöityä ottaen huomioon potilaan tila. Tästä huolimatta käytännössä on usein huomattu,
että näin ei kuitenkaan ole, ja hoito on usein jäänyt puolitiehen. Treat to Target -suositusten on määrä poistaa nämä epäkohdat. Ne tulivat myös sopivaan aikaan, juuri kun olimme
saaneet uudet, nopeampaan sairauden diagnoosiin tähtäävät kansainväliset luokittelukriteerit. Lisäksi T2T -suositukset ottavat huomioon sen, että nykylääkityksellä on täysin mahdollista saavuttaa remissio, oireettomuus, joka myös katsottiin suositusten tärkeimmäksi
päämääräksi.
Hoitoalgoritmilla tähdätään pitkäaikaiseen oireettomuuteen tai matalaan taudin aktiivisuusasteeseen. Jotta tavoitteisiin päästään, tarvitaan nopea diagnoosi ja riittävän tiheä seuranta. Taudin aktiviteettia tulee seurata tutkimalla niveliä ja käyttämällä niin sanottuja yhdistelmämuuttujia, jotka jo nyt ovat lääkäreiden rutiinikäytössä (esim. DAS28, ACR20/70).
46
Hoidon mukauttaminen
taudin aktiivisuuden
mukaan
Päätavoite
Aktiivinen
nivelreuma
Hoidon mukauttaminen
taudin aktivoituessa
Pysyvä
remissio
Remissio
Taudin
aktiivisuuden
mittaaminen
1-3 kk:n välein hyödyntäen
aktiivisuusmittaria, johon
sisältyy nivelten
tutkiminen
Taudin
aktiivisuuden
arviointi 3-6 kk:n
välein
Matala
taudin aktiivisuus
Vaihtoehtoinen
tavoite
Hoidon mukauttaminen
taudin aktiivisuuden
mukaan
Pysyvä matala
taudin aktiivisuus
Hoidon mukauttaminen
taudin aktivoituessa
Viite: Smolen SF,
Aletaha D, Bijlsma
WJ ym. Treating
rheumatoid arthritis
to target: recommendations of an
international task
force.
Ann Rheum Dis
2010; 69:631-637.
Kuva 1 Nivelreuman hoitoalgoritmi Treat to Target -hoitosuositusten mukaisesti
Olemme 10 viimeisen vuoden aikana saaneet nivelreuman hoitoon enemmän tehokkaita
lääkkeitä kuin viimeisen 100 vuoden aikana. Lisää on myös luvassa. Näin ollen suositukset
ovat varsin realistiset ja käyttökelpoiset. Suomen Reumatologisen Yhdistyksen tekemässä
kyselyssä suomalaiset reumatologit olivat noin 90 prosenttisesti suositusten kannalla. Treat
to Target -suositukset eivät myöskään ole ristiriidassa Käypä hoito -suositusten kanssa, jotka
päivitettiin vuonna 2009. Näiden seikkojen perusteella voidaan olettaa, että suositukset
otetaan käyttöön ilman soraääniä myös Suomessa, ja että ne voidaan saattaa laajasti nivelreumaa sairastavien ja muiden kiinnostuneiden tietoisuuteen.
Dan Nordström
Dosentti Dan Nordström toimii sisä- ja reumatautien erikoislääkärinä HYKS:ssä
ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen puheenjohtajana. Hän on myös biologisten reumalääkkeiden rekisterin koordinaattori. Nordströmin tutkimustyön kiinnostuksen kohteina ovat uudet reumataudeissa käytettävät lääkkeet ja tämän
alueen kliininen tutkimus.
Kirjallisuutta
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010 Sep;
69(9):1580-8.
Hakala M, Hannonen P, Helve T, Korpela M, Mattila K, Möttönen T, Varis T. Nivelreuman Käypä Hoitosuositus.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Duodecim
2009;125(19):2131–2.
Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi – aikainen hoito – remissio? Duodecim.
2010;126(12):1457–64.
Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international
task force. Ann Rheum Dis 2010; 69: 631-637.
Virkki L, Aaltonen K, Nordström D. Biologiset antireumaattiset lääkkeet – käytännön kokemukset rekisteritulosten
valossa. Duodecim 2010;126(12):1487–95
47
48
Nivelreuma meillä ja muualla
Nivelreuman muuttunut kuva
Vielä parikymmentä vuotta sitten nivelreumaa sairastavat pystyi helposti erottamaan muista
potilaista ja saattajista. He tulivat sairaalaan ontuen, kyynärsauvoilla, jopa pyörätuolilla.
Sormet olivat vinkurassa. Monella oli tukikauluri kun kaularangan atlantoaksiaalitappikin
oli reuman syövyttämä.
Nykyisin reumaa sairastavia löytyy harvoin vuodeosastoilta, koska reuman hoitoon tarkoitetut vuodeosastot on lopetettu. Eivätkä reumapotilaat vuodehoitoa enää tarvitsekaan –
suonensisäiset lääkkeetkin annetaan nojatuolissa. Odotushuoneen ihmisistä ei erota kuka on
reumaa sairastava ja kuka on kaupunkireissulle mukaan lähtenyt naapuri.
Tieteellisissä lehdissä kirjoitellaan nivelreuman muuttuneesta kuvasta. Esitetään sellaista
vaihtoehtoa, että nivelreuman luonnollinen kulku on muuttunut ja se on nykyisin lievempi
sairaus kuin ennen. Monet pitävätkin ihan totena, että sairaus voisi itsestään yhdessä sukupolvessa muuttua! Aika outoa se olisi, mutta tiede on sellaista, että kaikkea pitää epäillä.
Keski-Suomen keskussairaalan reumaklinikassa olemme tutkineet ja seuranneet nivelreumaa
sairastavia 1980-luvulta saakka. Toimintakykyä ja sairauden aktiivisuutta on seurattu poliklinikkakäynneillä ja vuosittain postikyselyillä. Röntgenkuvat on otettu säännöllisesti. Potilaiden saamat lääkitykset on koottu Reumarekisteriin. Omien ja muiden reuma-aineistojen
vertailu osoittaa, että nimenomaan tehokas hoito on muuttanut nivelreumapotilaan ulkonäön.
Nivelreuma muualla
Näin ovat asiat Suomessa ja muutamissa muissakin maissa. Entä maailmanlaajuisesti? Tiedetään, että krooniset sairaudet ovat yleisempiä köyhemmissä maissa ja sairauksien aiheuttamat haitat pahempia vaatimattomissa oloissa. Niinpä aloitimme vuonna 2005 projektin,
jossa tutkimuksessa mukana olevissa klinikoissa 100 peräkkäisestä nivelreumapotilaasta kerätään hoito- ja tutkimustulostiedot. Lisäksi potilaat täyttävät kyselylomakkeet toimintakyvystä, kivusta, uupumuksesta, nivelten aamujäykkyydestä ja muista oireista. Joulukuuhun
2009 mennessä lähes 8500 potilasta 86 klinikasta 32 maasta on osallistunut tähän ”Quantitative Standard Monitoring of Patients with Rheumatoid Arthritis” (QUEST-RA) -tutkimukseen.
Sairauden aktiivisuus oli yhteydessä maan taloudelliseen tasoon, jota mitataan bruttokansantuotteella (Gross Domestic Product, GDP). QUEST-RA-tutkimukseen osallistuneista
maista 16:lla bruttokansantuote oli vuonna 2005 alle 12 000 euroa henkilöltä. Nämä maat
olivat Euroopassa Viro, Latvia, Liettua, Puola, Unkari, Romania, Serbia, Kosovo, Turkki ja
Venäjä, sekä Euroopan ulkopuolelta Argentiina, Brasilia, Egypti, Marokko, Kenia ja Intia.
49
Yli 25 000 euron bruttokansantuotteen maita olivat Euroopassa Suomi, Ruotsi, Norja,
Tanska, Hollanti, Iso-Britannia, Irlanti, Saksa, Ranska, Espanja, Italia, Kreikka ja Euroopan
ulkopuolelta Yhdysvallat, Kanada, Japani ja Yhdistyneet Arabiemiraatit. Kuva 1 esittää bruttokansantuotteen ja reuman aktiivisuuden yhteyttä Euroopan maissa ja Yhdysvalloissa.
Lisäksi ympyrän koko kuvaa kunkin maan terveydenhuolloin kokonaiskustannuksia
suhteessa muihin maihin.
7.0
6.5
Ko
Se
6.0
5.5
Li°
Po°
La
5.0
Hu°
Es°
4.5
It
Ge
4.0
Ir
Uk
3.5
Sw
Fr
Sp°
Gr°
De
Fi
Ne
3.0
USA
7.2
2.0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Bruttokansantuote 1 000 €
Kuva 1. Bruttokansantuotteen ja sairauden aktiivisuuden suhde 18 Euroopan maassa ja Yhdysvalloissa.
Samassa QUEST-RA-tutkimuksessa selvitimme potilaiden työssäkäyntiä. Työkyvyttömyyshän on nivelreuman merkittävin kansantaloudellinen ongelma. 1990-luvulle asti vähintään
joka toinen sairastunut joutui jättämään työnsä 10 vuoden kuluessa sairastumisesta.
QUEST-RA -tutkimukseen osallistuneista yli kolmannes ilmoitti joutuneensa työkyvyttömäksi. Jopa niiden joukossa, jotka olivat sairastuneet 2000-luvulla, joka kolmas oli työkyvytön viiden vuoden kuluttua – yhtä lailla rikkaissa ja köyhissä maissa. Erot rikkaiden ja
köyhien maiden välillä tulivat esille siinä, että köyhissä maissa työssä jatkavien sairaus oli
yhtä aktiivinen kuin rikkaiden maiden työkyvyttömillä. Köyhissä maissa ihmisten on jatkettava työntekoa vaikka sairaus olisi kovin aktiivinen, kun taas rikkaissa maissa yhteiskunta
pystyy ottamaan vastuun sairaista jäsenistään.
Reumalääkkeitä käytti 88–100 prosenttia potilaista eri maissa. Reuman peruslääkettä,
metotreksaattia, käytettiin yhtä usein rikkaissa ja köyhissä maissa. Uusia tehokkaita, mutta
kalliita biologisia lääkkeitä ei luonnollisesti käytetty yhtä paljon köyhissä kuin rikkaissa
50
maissa. Seurannassa vuoden 2009 loppuun mennessä QUEST-RA -potilaista 46 prosenttia
rikkaissa ja 24 prosenttia köyhissä maissa oli käyttänyt biologisia lääkkeitä.
Tulevaisuudesta
Nivelreuman kuva on muuttunut meidän klinikassamme, joten se voi muuttua myös
muualla. Nivelreuman varhainen diagnoosi, välittömästi aloitettu oireettomuuteen eli remissioon tähtäävä hoito, sairauden aktiivisuuden mittaaminen ja mittaustuloksiin reagointi,
metotreksaatin ja muiden tehokkaiden lääkkeiden käyttö sekä potilaan kouluttaminen
sairauden voittamiseksi ovat käyttämiämme keinoja. Niitä suosittelemme muihinkin
reumaklinikoihin, ja toivomme nivelreuman kuvan muuttuvan maailmanlaajuisesti seuraavan vuosikymmenen aikana.
Tuulikki Sokka
Reumatologi Tuulikki Sokka on johtanut kansainvälistä QUEST-RA-reumatutkimusta
vuodesta 2005. Reumatologiksi hän on kouluttautunut professori Pekka Hannosen ohjauksessa Keski-Suomen keskussairaalassa, jossa hän toimii osastonylilääkärinä.
Kirjallisuutta
Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P, Sokka T. Frequency of remissions in early rheumatoid arthritis defined by
3 sets of criteria. A 5-year followup study. J Rheumatol 2005; 32:796-800.
Pincus T, Sokka T, Kautiainen H. Patients seen for standard rheumatoid arthritis care have significantly better
articular, radiographic, laboratory, and functional status in 2000 than in 1985. Arthritis Rheum 2005; 52:1009-19.
Sokka T. Extensive use of antirheumatic drugs improves long-term outcomes in patients with rheumatoid arthritis.
Kuopio University, 1999.
Sokka T, Kautiainen H, Hannonen P, Pincus T. Changes in health assessment questionnaire disability scores over five
years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population. Arthritis Rheum 2006;
54(10):3113-8.
Sokka T, Kautiainen H, Häkkinen K, Hannonen P. Radiographic progression is getting milder in patients with early
rheumatoid arthritis. Results of 3 cohorts over 5 years. J Rheumatol 2004; 31:1073-82.
Sokka T, Kautiainen H, Pincus T et al. Disparities in rheumatoid arthritis disease activity according to gross domestic
product in 25 countries in the QUEST-RA database. Ann Rheum Dis 2009; 68:1666-72.
Sokka T, Kautiainen H, Pincus T et al. Work disability remains a major problem in rheumatoid arthritis in the 2000s:
data from 32 countries in the QUEST-RA Study. Arthritis Res Ther 2010; 12(2):R42.
Sokka T, Kautiainen H, Toloza S et al. QUEST-RA: quantitative clinical assessment of patients with rheumatoid
arthritis seen in standard rheumatology care in 15 countries. Ann Rheum Dis 2007; 66:1491-6.
Sokka T, Pincus T, Kautiainen H et al. Country economy rather than disease activity predicts initiation of a biologic
treatment over a 4- 5-year follow up in a world-wide cohort of RA. Ann Rheum Dis 69[Suppl 3], 655. 2010.
Uhlig T, Heiberg T, Mowinckel P, Kvien TK. Rheumatoid arthritis is milder in the new millennium: health status in
patients with rheumatoid arthritis 1994-2004. Ann Rheum Dis 2008; 67(12):1710-5.
51
Suomen terveydenhuollon kipupisteitä
ortopedin silmin
Loppukesästä 2010 aikakauslehti Newsweek julkaisi artikkelin, jossa Suomi arvioitiin maailman parhaaksi maaksi asua ja elää. Kaikilla muilla mittareilla paitsi terveydentilalla arvioituna sijoituksemme oli kirkkaasti kärkikastia. Terveydentilan osalta putosimme kärjestä
selvästi. Miksi ihmeessä? Onko terveydentilamme todella Etelä-Korean ja Kreikan tasoa?
Yleinen terveydentila ja terveydenhuoltojärjestelmä eivät toki ole yhteneväisiä asioita, mutta
joitain yhtymäkohtia niillä on. Hyvin toimivan järjestelmän odottaisi tuottavan terveyttä ja
elämänlaatua. Huonosti toimiva järjestelmä tuottaa niitä vähemmän. Onko selitys huonoon
sijoitukseemme siis terveydenhuollon järjestelmässämme? Teemmekö oikeita asioita oikein
ja tehokkaasti, vai olisiko meillä parantamisen varaa?
Terveydenhuollon toimivuudesta ja kriittisistä arvioista on suomalaisessa keskustelussa
huutava puute. Useimmat keskustelijat ovat oman asemansa sitomia, mikä vaikuttaa sanotun sisältöön. Laaja-alainen puolueeton arviointi vaatisi huomattavaa asiantuntemusta sekä
työlästä ja aikaa vievää perehtymistä aiheeseen, mihin harvoilla toimijoilla on resursseja tai
kunnianhimoa. Harvat terveydenhuollon teknologian arviointiyksiköt maassamme eivät
ehdi paneutua kaikkeen, ja yleisestä tiedonvälityksestä ei ole juuri apua.
Tyypillinen uutinen terveydenhuollosta tarttuu päivänpolttavaan aiheeseen usein puutteellisin taustatiedoin eikä anna eväitä tulkita esitettyä uutista ja sen todellista merkitystä. Usein
uutisen lähtökohtana on yksityisen ihmisen kokemus, josta ei päästä yleisemmälle tasolle.
Hyvä esimerkki aiheesta on hiljan käyty keskustelu sikainfluenssarokotuksen ja narkolepsian
välisestä yhteydestä. Kovaa kohua pidemmälle aiheen käsittelyssä ei päästy, ja sivutuotteena
onnistuttiin todennäköisesti herättämään vahingollista pelkoa vakiintuneitakin rokotteita
kohtaan.
Jokainen terveydenhuoltoon osallistuva tarkastelee järjestelmän toimintaa omasta näkökulmastaan ja oman suodattimensa kautta. Eri erikoisaloilla ja eri osissa terveydenhuoltojärjestelmää kokemukset voivat olla hyvinkin erilaisia. Itse olen seurannut järjestelmän toimivuutta
ortopedina ja traumatologina niin kunnallisella kuin yksityiselläkin sektorilla sekä näköalapaikalta vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärinä. Havaintoni ovat yksittäisiä potilastapauksia tai ilmiöitä, joita ei sinänsä voi suoraan yleistää. Tietyt asiat kuitenkin toistuvat niin usein, että niiden
taustalla voi hyvällä syyllä epäillä olevan järjestelmään liittyviä syitä tai selityksiä.
Epätasa-arvoista terveydenhuoltoa
Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on epätasa-arvoinen ja läpinäkymätön. Erikoislääkärin vastaanotolle voi olla tietyillä alueilla miltei mahdoton päästä, ja pienellä paikkakunnalla yksittäisen lääkärin näkemykset ja uskomukset voivat määrätä hoitokäytäntöjä liikaa.
Vanhemmat selkäpotilaat ovat hyvä esimerkki potilasryhmästä, jonka hoito usein kilpistyy
puutteelliseen tietoon selkäsairauksien hoidosta tai jopa suoranaiseen hoidolliseen nihilis52
miin. Tämän tästä tapaa potilaita, joille on totuuden vastaisesti kerrottu, ettei hoitokeinoja
ole tai että hoito on ajankohtaista vain, jos potilas halvaantuu. Tällä infopaketilla välttää
tietysti potilaan leikkausjonoon laittamisen ja siitä seuraavat hoitotakuun velvoitteet, mutta
inhimillisyys on toiminnasta kaukana.
Muutkin potilasryhmät saavat toki osansa. Huonosti toimivan tekonivelen korjaamisen
asemesta moni potilas joutuu sopeutumaan tilanteeseensa, jos hoitava lääkäri ei osaa tai
halua tilannetta hoitaa. Tyypillistä näille tilanteille on, että potilaalla itsellään ei ole mahdollisuutta arvioida hoitonsa lääketieteellisiä perusteita eikä hänellä myöskään ole paikkaa, josta
niitä kysyä. Potilasasiamies voi neuvoa potilaan oikeuksien suhteen, mutta niin kauan kuin
varsinaista hoitovirhettä tai potilasvahinkoa ei ole osoittaa, ei valituksen teko ole mahdollista. Vakuutusyhtiöitä moititaan usein mielivaltaisista korvauspäätöksistä ja erityisesti korvausten eväämisestä. Vakuutusmaailmassa virheellisiksi koetuista päätöksistä voi kuitenkin
olla eri mieltä ja valittaa asiasta muutoksenhakulautakuntaan, joka antaa päätöksen ulkopuolisena toimijana. Terveydenhuollossa tällaista lautakuntaa ei ole.
Rahoituksen uudistuspaineet
Epätasa-arvo ja läpinäkymättömyys terveydenhuollossa liittyvät oleellisesti myös järjestelmän jäykkyyteen, joka estää vapaan valinnan ja todellisen kilpailun alalla. On mielikuvituksellista, että asuinpaikka edelleenkin periaatteessa "määrää" ihmisen hoitopaikan. Kesämökin ikkunatilauksia saa kilpailuttaa vapaasti vaikka Utsjoelta Hankoon, mutta lonkkaleikkauksen suhteen sama ei ole sallittua, vaikka kyse on paljon merkittävämmästä asiasta.
Palvelusetelijärjestelmän orastava käyttöönotto on tietysti yritys korjata asiaa, mutta valitettavasti se ei riitä. Todellinen korjaus vaatisi koko terveydenhuoltojärjestelmän rahoituksen
perusteellisen uudistamisen. Kansallisen terveysrahaston malli, jossa palvelujen tuottajat
joutuisivat osoittamaan hoitotaitonsa, raportoimaan hoitonsa laadusta ja komplikaatioista
sekä selvittämään tarjoamiensa palveluiden todelliset kustannukset olisi suuri askel parempaan päin. Järjestelmän kautta voisi edistää toiminnan vaikuttavuutta tukemalla vain vaikuttaviksi osoitettuja lääketieteellisiä hoitoja.
Kustannusten hallinta onnistuisi paremmin, kun keskinäinen kilpailu pakottaisi yksityiset
toimijat hillitsemään kulujaan sen sijaan, että toimenpiteitä pilkottaisiin pienempiin, erikseen laskutettaviin osatoimenpiteisiin, kuten nykytrendi on ollut. Kunnallinen sektori
puolestaan joutuisi myös avaamaan laskutuksensa ja selvittämään toimenpiteiden todelliset
hinnat nykyisten laajasti vaihtelevien hoitodiagnoosiin perustuvien epätäsmällisten hintahaarukoiden asemesta. On vaikea nähdä, että näistä muutoksista olisi muuta kuin hyötyä
koko järjestelmälle.
Rahoituksen uudistustarvetta korostavat myös viime vuosina kertyneet kokemukset terveydenhuollon kilpailutusprosesseista. Kilpailutus tilanteessa, jossa todellista kilpailua ei ole ja
kilpailuttavalta taholta puuttuu asiantuntemus tehdä vastuullisia päätöksiä, johtaa vääjäämättä osaoptimointiin ja yrityksiin hakea "pikavoittoja". Kuntapäättäjän kyky arvioida
tehtyjä tarjouksia tuntuu aina rajoittuvan hintatarjoukseen, mistä Reumasäätiön sairaalan
kohtalo oli hyvä esimerkki. Tuntuu merkilliseltä, että vuosikausien aikana kertynyt asiantuntemus voidaan viskata yli laidan, mutta näin käy, jos palveluista ei haluta maksaa.
53
Ortopedisten leikkausten tarjouskilpailujen osalta tilanne on myös varsin monimutkainen.
Normaalijärkisen ihmisen hälytyskellot soivat heti, jos autokauppias tarjoaa uutta autoa
kolmannesta halvemmalla kuin muut. Vielä enemmän ihmetyttää, jos autoa myydään
puoleen hintaan käyvästä arvosta ilman, että kauppiaalla on edes autoa näytillä tai toimitiloja, joissa toimia. Leikkaustarjouksen sen sijaan voi hyväksyä ilman suurempaa hämmästelyä näilläkin ehdoilla. Herää kysymys, mikä on kunnallisen päättäjän vastuu. Miten mahdolliset leikkausten komplikaatiot hoidetaan halpatarjoustilanteessa? Halpa tarjous voi lopulta
osoittautua varsin kalliiksi, jos komplikaatiopotilaat päätyvät kunnallisen järjestelmän
hoidettaviksi.
Monenlaista matkailukirurgiaa
Pyrkimys säästämiseen on synnyttänyt myös täysin uudenlaista "matkailukirurgiaa", jossa
lääkäri ja joskus potilaskin matkustelevat hoitotapahtuman yhteydessä. Joissain tilanteissa
on ymmärrettävää ja hyväksyttävää, että vaikkapa yliopistosairaalan erikoislääkäri käy
tekemässä vaativan toimenpiteen oman alueensa muussa sairaalassa. Tapaturmaleikkaus
voi olla järkevämpää suorittaa potilasta siirtelemättä, jos omassa sairaalassa on jatkohoitoon vaadittavaa asiantuntemusta. Kiireettömien erikoistoimenpiteiden kohdalla tilanne
sen sijaan on usein toinen. Leikkaus on osa potilaan kokonaishoitoa, joka vaatii onnistuakseen luottamuksellisen suhteen hoitavaan lääkäriin ennen leikkausta, sen aikana ja
jälkeenkin päin.
Terveydenhuolto ei ole tuotteistettavissa "tempuiksi", vaikka tällainen ajattelu alaa valtaakin. Kaikkien potilaiden hoitaminen omassa sairaalassa ei ole järkevää ja on lapsellista ajattelua olettaa sen tulevan automaattisesti halvemmaksi. Jotkut potilaat kannattaisi sovinnolla
ohjata muualle hoitoon ja vapauttaa siten oman sairaalan resursseja niihin asioihin, joiden
hoito sairaalassa sujuu hyvin ja tehokkaasti. Tuotteistamisesta oli kyse myös sen potilaan
kohdalla, jonka fysiatrikollega ohjasi aiheelliseen selkäleikkausarvioon selkäortopedille. Jonotusaika poliklinikalle olisi kuitenkin uhannut hoitotakuun rajoja, joten hallinnollisella
päätöksellä potilas ohjattiin siedettävänä aikana aluesairaalan yleiskirurgian poliklinikalle,
jossa selkäasiantuntemusta ei ollut. Hallinnollisesti asia saatiin siis kuntoon, mutta todellisuudessa kyse oli verovaroin kustannetun terveydenhuollon resurssien hukkakäytöstä sekä
lähettävän fysiatrikollegan ammattitaidon ja potilaan vaivan aliarvioinnista.
Organisaatiouudistusten auvoa
Tyypillinen vastaus suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän ongelmiin on ollut organisaatiouudistus. Näitä on tehty keskussairaaloiden rakentamisesta alkaen eikä loppua ole näköpiirissä. Parhaimmillaan organisaation uudistaminen voi johtaa toimivaan ratkaisuun, kuten
kävi Kuopiossa, jossa selkäpotilaan hoitoketju mietittiin perin pohjin. Organisaatiouudistuksen avulla saatiin ketju toimivaksi. Pahimmillaan uudistus tarkoittaa hallinnollista
päätöstä, jolla todettu ongelma voidaan uudistuksen toteutusvaiheen ajaksi lakaista maton
alle pois näkyvistä, ennen kuin on pakko myöntää, ettei uudistus onnistunutkaan. Tässä
vaiheessa voidaankin sitten laittaa käyntiin jo seuraava uudistus. Vielä kun asiaa hämmennetään muutaman vuoden välein vaihtuvilla uusilla johtamismenetelmillä, on organisaatiosoppa valmis.
54
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri on luonnollisesti omaa luokkaansa. Jatkuvalle
uudelleenorganisoinnille ja eri potilasryhmien siirtelylle eri keskuksiin ei tunnu tulevan
loppua. Viime vuodelta on vielä myös hyvässä muistissa miten käy, kun asiantuntijaorganisaatiota yritetään ohjata ylhäältä tulevalla käskytyksellä. HUS-piiri ja sen tulevaisuus on
ilman muuta suomalaisen terveydenhuollon iso erityiskysymys.
Terveydenhuollossa tarvitaan tulevaisuudessa enemmän Kuopion mallin kaltaisia organisaatiouudistuksia, jotka lähtevät halusta auttaa potilasta ja syntyvät järjestelmän sisällä toimivien ihmisten yhteisestä halusta toimia paremmin. Asian toteutuminen ei vaadi sinällään
lisäresursseja tai laajaa rahoitusjärjestelmän uudistusta, mutta se edellyttää terveydenhuollon perustehtävän äärelle palaamista.
Vastuun kantaminen potilaasta ja hoitosuhteen jatkuvuus ovat oleellisia. Liian monessa
toimintayksikössä nämä asiat on unohdettu. Siksi myös toiminnan mielekkyys on menetetty. Erityisesti koulutusta antavien sairaaloiden tulisi ryhdistäytyä ja muistaa opettaa perusasioita tuleville lääkäreille alusta pitäen. Asia vaatii myös itse kultakin aika ajoin tapahtuvaa
tutkistelua oman toiminnan motiiveista. Kantotuolissa kulkeva lääkäri ei vieraile köyhän
talossa sanoo kiinalainen sananlasku. Miten itse matkaamme? Käymmekö kaikissa taloissa?
Heikki Österman
Heikki Österman on sairaala ORTONissa toimiva selkäkirurgi, joka hoitaa päätyökseen
selkäpotilaita. Hänelle on aiemmin kertynyt pitkä kokemus julkisesta terveydenhuollosta, ja
hän on toiminut Käypä hoito -toimittajana. Kliinisen työn lisäksi Österman on kiinnostunut terveyspoliittisista ilmiöistä ja potilaita huomioivien terveyspalveluiden kehittämisestä.
55
56
Mitä ennaltaehkäisystä tiedetään?
Ennaltaehkäisy säästää
Ennaltaehkäisyllä, preventiolla, tarkoitetaan keinoja, joilla ylläpidetään terveyttä vaikuttamalla tautien ilmaantumiseen ja minimoimalla sairauksien aiheuttamat haitat. Sairauksia,
työkyvyttömyyttä ja tapaturmia ennaltaehkäistään, terveyttä ja työkykyä edistetään.
Preventiota toteutetaan kolmessa tasossa. Ensimmäisen tason, primaariprevention todellinen konkreettisin esimerkki on rokotukset, joissa tauti ehkäistään. Sekundaaripreventiossa
pyritään estämään varhaisessa, jopa oireettomassa vaiheessa, esimerkiksi seulontatutkimuksen avulla todettua tautia kehittymästä edelleen tai jo saadun sairauden tai vamman oireiden uusiutumisen ennaltaehkäisyä. Tertiääripreventiossa pyritään ehkäisemään olemassa
olevan sairauden pahenemista.
Sekundaari- ja tertiääripreventio on osa tehokasta hoitoa ja kuntoutusta. Terveydenhuollon
haasteena on hyvän hoidon rinnalla tunnistaa myös muut mahdolliset terveystarpeet, puuttua niihin ja aloittaa hoito. Polvikulumaa sairastavalla voi olla merkittävä ylipaino, masentuneella huono fyysinen kunto tai lonkkamurtumapotilas saattaa tupakoida.
Sairauksien ja tapaturmien ennaltaehkäisy
Suomessa on harjoitettu raittiusvalitusta ja muunlaista kohtuuttoman alkoholin käytön vähentämiseksi suunnattua toimintaa jo 1500-luvulla eli Kustaa Vaasan ajoista lähtien. Kamppailu alkoholin suurkulutusta ja alkoholiriippuvuutta vastaan jatkuu. Sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisyllä on meillä lyhyemmät, mutta maineikkaat perinteet. Tulosta on tullut. Sydän-verisuonitautikuolleisuus on vähentynyt ja valtimosairauksien aiheuttamat kuolemat ja työkyvyttömyyseläkkeet ovat laskeneet erittäin merkittävästi ennaltaehkäisyn ja hyvän hoidon tuloksena.
Elintapamuutosten edistämisellä voidaan vaikuttaa samalla useiden tautien riskitekijöihin
ja lisätä hyvinvointia. Merkittävillä kansansairauksilla, kuten valtimosairauksilla, diabeteksella ja tule-sairauksilla on yhteisiä elintapoihin liittyviä riskitekijöitä. Terveelliset elämäntavat edistävät myös mielenterveyttä. Omilla valinnoillaan henkilö voi vähentää riskiä sairastumiseen tai lieventää sairauden astetta.
Terveystarkastuksissa elintavat, kuten liikunta, tupakointi ja ruokailutottumukset sekä
löydökset, kuten painoindeksi, verenpaine, verensokeri ja veren rasvat ovat tarkastelun
kohteena. Ruokailutottumusten kohdalla rasvan käyttö herättää useimmiten keskustelua.
Ylipaino on aikamme vitsaus. Kroonisia sairauksia koskevissa hoitosuosituksissa elintapamuutokset ovat mukana osana hoitoa.
Koti- ja vapaa-ajan tapaturmia sattuu Suomessa vuosittain noin 770 000. Työtapaturmien
määrä on yli 150 000 ja liikennetapaturmien noin 100 000. Tapaturmien ennaltaehkäisyllä
57
saadaan mittava hyöty – inhimillisesti ja taloudellisesti. Haasteena on saada tapaturmien
määrän kasvu selvään laskuun. Ongelmien, vikojen, virheiden, vaarojen ja vaaratilanteiden
havainnointi ja korjaaminen sekä läheltä piti -tilanteista oppiminen ovat ennakoivia keinoja
tapaturmien torjuntaan. Ihminen oppii omista ja muiden virheistä varsin nopeasti. Yksittäisistä tapaturmista esimerkiksi lonkkamurtumat ovat vakavia erityisesti vanhoilla ihmisillä, koska se rapauttaa toimintakyvyn.
Työterveyshuollolla tehtävä työkyvyttömyyden ehkäisemisessä
Työterveyshuollossa pyritään ennaltaehkäisemään paitsi sairauksia ja tapaturmia myös taloudellisesti merkittäviä tekijöitä, kuten työkyvyttömyyttä ja pitkäaikaisia sairauspoissaoloja.
Pitkittyneet sairauspoissaolot kattavat kaikista sairauspoissaoloista noin 75 prosenttia. Työkyvyttömyyyttä pystytään ehkäisemään kuntoutuksen avulla. Koska yksi sairauspoissaolopäivä
maksaa karkeasti noin 300 euroa, ennaltaehkäisy maksaa itsensä takaisin nopeasti.
Työterveyshuollolle on annettu koordinointitehtävä työkyvyn tukemisessa. Työ on muuttunut
parin sukupolven aikana fyysisestä henkisemmäksi, työrytmiltään kiihkeämmäksi ja yksilötyöstä
tiimityöksi. Työ sisältää epävarmuustekijöitä aiempaa enemmän. Muutos ja joustavuuden vaatimus ovat muuttuneet pysyväksi. Muutoksista on tullut mahdollisuus ja ongelmista haaste.
Työterveyshuollon toiminnan on muututtava nopeasti ja vastattava työelämän ajan haasteisiin.
Yhteistyö on työterveyshuollon avainsana. Työterveyshuolto ennaltaehkäisee työperäisiä
oireita, sairauksia ja tapaturmia yhteistyössä työpaikkojen kanssa. Se osallistuu työhyvinvoinnin edistämiseen tähtääviin hankkeisiin ja työstä ja työpaikasta johtuvien sairausriskien
hallintaan. Varhaisen tuen mallien toteuttaminen on nykyajan työterveyshuollon perustyökalu, samoin nopea hoitoon ja kuntoutukseen ohjaus. Pitkäaikaisenkaan sairauden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset eivät merkitse työkyvyn alenemaa tai menetystä, kun vain
työ ja työolot mukautetaan vastaamaan työntekijän edellytyksiä.
Tilastojen, kuten sairauspoissaolojen seurannan avulla työterveys osaa suunnata toimenpiteitä oikein. Työhön paluun tukemisen keinoja ovat esimerkiksi työjärjestelyt, uudelleensijoittaminen, työkokeilu ja ammatillinen kuntoutus. Työterveys tukee työhön paluussa ja
seuraa työhön paluuta, kunnes menestyksellisen paluu on varmistunut.
Työn imusta
Työn imua lisäävät terveelliset elämäntavat, riittävä aika rentoutumiseen ja palautumiseen
sekä oman voinnin seuraaminen. Työpaikoilla myönteinen palaute, motivaation tukeminen,
hyvä työilmapiiri ja hyvien asioiden vahvistaminen edistävät työn imua. Hyvä henkilöstöjohtaminen, työn suunnittelu ja kehittymisen mahdollisuus sekä arvojen yhteensopivuus
tukevat työntekijöiden terveyttä ja hyvinvointia.
Työhyvinvointipyramidi ja ennaltaehkäisy
Työhyvinvoinnin viitekehykseksi on valtiolla kehitetty, tutkittu ja käytetty työhyvinvointipyramidia (kuva 1), jossa työkykyä tarkastellaan työn ja toiminnan näkökulmista.
58
Mallista on tehty laaja systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jossa otsikko- ja abstraktitasolla
käytiin läpi noin 5 000 artikkelia. Tutkimuksen tulokset tukevat käytettyä pyramidimallia.
Pyramidimallin mukaisesti työkyvyttömyyseläkkeitä, sairauspoissaoloja ja tapaturmia pystytään välttämään, kun ennaltaehkäistään ongelmia pyramidin alemmissa kerroksissa, puututaan ongelmiin varhain ja vaikutetaan ongelmiin aktiivisilla toimenpiteillä.
Kuva 1. Valtionhallinnossa työhyvinvoinnin edistämistoiminnassa käytetty työhyvinvointipyramidi.
Työhyvinvoinnin tukemisessa ja pitkittyvien sairauspoissaolojen, jopa työkyvyttömyyden torjunnassa on työpaikan ilmapiiri, erityisesti toimivat ihmissuhteet, ensiarvoisen tärkeitä. Hyvä johtaja
ottaa huomioon työntekijöiden tarpeet ja sosiaaliset suhteet työpaikalla. Työtovereiden tuki lisää
työhyvinvointia ja -tyytyväisyyttä sekä yleistä hyvinvointia. Työntekijän tulee saada osallistua
häntä koskeviin päätöksiin. Työhyvinvointia edistävät ja työkyvyttömyyttä vähentävät myös
erilaiset työhönpaluu-ohjelmat sekä monimuotoinen ja ammatillinen kuntoutus.
Pyramiditutkimuksen valossa näyttää siltä, että työntekijöiden hyvinvointia ja työpaikan
ilmapiiriä tulee seurata säännöllisesti ja toimenpiteisiin tulee ryhtyä heti oireilun ilmaantuessa. Työhyvinvoinnin edistämiseksi tarkoitetut ennaltaehkäisevät hankkeet tulisi ensisijaisesti kohdistua itse työhön, niin fyysiseen kuin psykososiaaliseenkin työympäristöön. Jatkuva
ja työn tekemiseen integroitu työhyvinvointitoiminta ja kuntoutus varmistavat työurien
pidentymisen.
Ennaltaehkäisy kansallisissa ohjelmissa
Useat kansalliset ohjelmat tähtäävät ennaltaehkäiseviin toimiin. Terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa pyritään varmistamaan, että terveysnäkökohdat otetaan huomioon työpai59
koilla, järjestöissä, yhteiskunnallisessa päätöksenteossa ja elinkeinoelämässä. Terveys 2015
-kansanterveysohjelma on pitkän aikavälinen terveyspoliittinen ohjelma. Sen tavoitteena on
terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien lisääminen ja väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Hyvinvointi 2015 -ohjelma on osa sosiaalialan kehittämishanketta. Yksi
kansanterveydenhaasteisiin tarttunut tutkimusohjelma on Akatemian Kansanterveyden
haasteet (SALVE) -ohjelma 2009–2011. Se painottaa varhaista vaikuttamista sairauskeskeisen lähestymistavan sijaan. Sen teema-alueita ovat terveyttä suojaavat ja edistävät tekijät,
elämänkaaritutkimukset ja kriittiset elämänvaiheet sekä terveyden eriarvoisuus ja tulevaisuuden kansanterveyshaasteiden ennustaminen.
Tules-vuosikymmen on ollut myös kansallinen ja kansainvälinen ohjelma, jonka yksi tavoite
on ollut tehostaa tule-sairauksien ehkäisyä ja hoitoa tutkimuksen keinoin.
Terveyden edistämisen vertailutieto (TaedBM) -hanke selvitti terveyden edistämistä koskevia toimintoja kunnissa tulevaisuuden johtamista, suunnittelua ja arviointia varten (loppuraportti 2010). Tieto terveyden edistämisestä ja vertailutieto on välttämätöntä asioita johdettaessa. Tuttu sanonta kuuluu: Mitä ei voi mitata, sitä ei voi johtaa. Terveyden edistämisen
tavoite on paitsi lisätä terveyttä myös vähentää terveyseroja.
Euroopan unionissa kansanterveyttä koskevassa portaalissa käsitellään laajalti ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä kansalaisten hyvinvoinnin turvaamiseksi. Voi vain arvella, miten paljon
eri maiden kulttuurit, arvot ja asenteet terveyden edistämiseen vaihtelevat olipa kysymyksessä sitten ravitsemus, liikunta, alkoholi, huumeet, tupakointi, tapaturmien torjunta,
työpaikkojen psykososiaaliset riskit tai terveyteen vaikuttavat sosioekonomiset tekijät ja
terveyserot.
Lopuksi
Hoito jää perinteisen tulkinnan mukaan ennaltaehkäisyn ja kuntoutuksen väliin. Ennaltaehkäisyssä jokaisen meistä pitäisi olla oman tilanteensa asiantuntija ja motivoituneesti kantaa
vastuu riittävistä terveyttä tukevista elintavoistaan. Toisaalta asiantuntijoiden, kuten terveydenhuollon ammattilaisten, tulee ottaa rohkeasti esiin asiakkaidensa tai potilaidensa tottumuksia ja haastaa heidät tarvittaviin elämäntapamuutoksiin, kuten tupakoimattomuuteen
ja painonhallintaan. Välillä tarvitaan suoria kehotuksia, mutta ohjaus, neuvonta, tuki ja
kannustus ovat aina tarpeen. Yhteiskunnan, päättäjien, koulujen, työpaikkojen ja vanhustenhuollon tulee varmistaa, että ympäristömme tukee ja mahdollistaa terveyden ja toimintakyvyn ylläpitämiseen tähtäävät valinnat kaikissa elämämme vaiheissa. Ennaltaehkäisy on
tiimityötä. Vertaistukea tarvitaan. Yhteisöön kuuluminen lisää sekin terveyttä ja vähentää
terveyseroja.
Anne Lamminpää
Anne Lamminpää on lääketieteen tohtori ja työterveyshuollon erikoislääkäri. Hänellä on
pitkä ja monipuolinen kokemus työterveyshuollon ja kuntoutuksen tehtävistä. Hän toimii
tällä hetkellä Pohjola vakuutuksen ylilääkärinä. Lamminpää on toiminut vuosina 2009–
2010 Tules-liigan puheenjohtajana.
60
Sairaanhoidosta koherenttiin terveyden
edistämiseen
Terveyden edistäminen on eri ammattiryhmien ja tahojen yhteistyötä yhteiskunnassa. Se on
prosessi, jossa ihmisille, yhteisöille ja yhteiskunnalle luodaan mahdollisuus ottaa haltuun
terveyteen vaikuttavia tekijöitä ja terveyden edellytyksiä sekä lisätä terveyttä aktiiviseen ja
tuotteliaaseen elämään. Terveys nähdään elämänlaatuun ja hyvinvointiin oleellisesti vaikuttavana tekijänä. Viimeisen vuosikymmenen aikana terveyden edistämisessä on korostunut
salutogeeninen eli terveyslähtöinen orientaatio.
Terveyden edistäminen ja terveyden lukutaito jäävät käsitteinä ja toimintana helposti
vieraiksi perinteisen patogeenisen, sairauskeskeisen näkemyksen rinnalla. Sairaus, hoito ja
paraneminen ovat usein konkreettisia ja sijoittuvat elämänkaaressa tiettyyn ajanjaksoon.
Kohdallemme sattuessaan ne ovat nostaneet esiin terveyden merkityksen ja arvon. Terveyden edistämisellä pyritään rakentamaan pilareita, joiden varassa terveyden saavuttaminen ja
ylläpitäminen on mahdollista. Terveysneuvonnan tuloksena vahvistuvat terveyttä suojaavat
sisäiset ja ulkoiset tekijät: elämäntavat muuttuvat terveellisempään suuntaan ja terveyspalvelut voivat kehittyä. Toiminnan vaikutukset näkyvät yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan
elämänlaatuna ja hyvinvointina.
Salutogeeninen viitekehys
Terveyden edistämisen salutogeeninen suuntaus perustuu Aron Antonovskyn terveyden
teoriaan. Hänen näkemyksensä olivat vaikuttamassa jo WHO:n Ottawan julkilausumaan
vuodelta 1986. WHO:n seminaarissa vuonna 1992 hän esitteli varsinaisesti terveyden edistämisen teoriansa. Tässä kokouksessa syntyi yksimielisyys siitä, että terveyden edistämiseen
tulisi orientoitua salutogeenisesta lähtökohdasta, keskittyä mieluummin salutogeeniseen,
terveyteen kuin patogeeniseen, sairauksiin ja niiden syihin.
Salutogeenisen teorian soveltaminen on laajentunut ja lisääntynyt viimeisen vuosikymmenen aikana sekä koulutuksen, tutkimuksen että käytännön tasolla. Huomiota halutaan kiinnittää yksilön ja yhteisön voimavaroihin ja hakea ratkaisuja terveyteen. Antonovsky kuvaa
myös tärkeän terveyden voimavaran, koherenssintunteen ja sen mittaamisen tarkoitetun
elämänasenne mittarin. Hän käyttää vertausta elämän virrasta ja esittää tärkeimmän kysymyksensä: Mikä auttaa ihmistä uimaan ja selviämään kaikesta huolimatta? Mikä auttaa
selviytymään huolimatta siitä, että hänen elämässään vaikuttavat historialliset, sosio-kulttuuriset ja fyysiset ympäristöolosuhteet ja riskit. Hänen vastauksensa on koherenssintunne.
Hyvästä geeniperimästä huolimatta me olemme elämän virrassa monien vaarojen yllättämiä,
kohtaamme elämän aikana monia uhkia ja ennalta arvaamattomia tekijöitä. Vahvan koherenssintunteen avulla me pystymme kohtaamaan stressitilanteita ja käyttämään omia ja
ympäristön voimavaroja selviytyäksemme.
Antonovsky on sitä mieltä, että me elämme virrassa, jossa on kaiken aikaa vaaroja. Ei riitä,
että pyritään luomaan terveyttä pyrkimällä välttämään riskejä, vaan ihmisten tulee oppia
61
uimaan elämän virrassa. Suomalaiset tutkijat ovat taitavasti visualisoineet terveyden elämän
virrassa historiallisena ja loogisena prosessina (kuva 1).
Kuva 1. Terveys elämän virrassa
Me tarvitsemme elämän virrassa myös pelastustoimenpiteitä ja hoitoa, ettemme huku tai
etteivät virran kuohut vie meitä mennessään. Joskus me tarvitsemme ennaltaehkäiseviä
toimia ja turvarakenteita. Terveyskasvatus sekä tiedon ja taitojen saaminen auttavat meitä
uimaan ja selviämään virrassa omin ja ulkopuolisin voimin. Kun ihmisellä on vahva koherenssintunne, hän osaa käyttää hyödykseen kaikkia voimavarojaan, myös hoitopalveluja
terveyden ylläpitämiseksi parhaalla mahdollisella tavalla.
Terveyskasvatuksen avulla ihmiset saavat tietoa terveellisistä elämäntavoista ja terveyskäyttäytymiseen tarvittavista muutoksista sekä kehittävät terveyden lukutaitoa. Yleisimmin terveyskasvatus sisältää elintapoihin liittyvää ohjausta, kuten terveellinen ravitsemus, terveyttä
edistävä liikunta, päihteiden käytön ehkäisy, tapaturmien ehkäisy, suun terveydestä huolehtiminen, tartuntatautien ehkäisy ja seksuaaliterveyden edistäminen. Tuki ja liikuntaelinsairauksien ehkäisyyn ja hoitoon kuuluu lääkehoidollisten ja kirurgisten interventioiden lisäksi
62
mm. erilaisia elämäntapoihin kuten painonhallintaan ja liikuntaan sekä kuntoutukseen
kuuluvia toimenpiteitä.
Sairaanhoito vaatii suuren määrän teknologiaa ja asiantuntijoiden osaamista, puhumattakaan sairauksien aiheuttamista inhimillisistä kärsimyksistä. Hoidossa on aina olemassa myös
asiantuntijan ja potilaan roolien epätasa-arvo, joka ei tuo riittävästi esiin potilasta vastuullisena subjektina ja toimijana. Lisäksi jatkuvasti lisääntyneet hoitomahdollisuudet vaativat
suuria taloudellisia kustannuksia. On kaikkien etu auttaa ihmisiä ja tehdä interventioita
mahdollisimman varhaisessa vaiheessa luomalla edellytyksiä terveydelle ja terveyttä ylläpitäville valinnoille.
Terveyden edistämistä käytännössä
Osallisuutta, jatkuvuutta ja kuormituksen tasapainoa koherenssintunteen vahvistamiseksi
Syrjäytyminen, pätkätyöt, työttömyys, jatkuva muutos, työn liiallinen kuormitus ja uupuminen ovat tämän päivän haasteita. Koherenssintunteen vahvistumiseksi ihminen tarvitsee
etenkin lapsuuden ja varhaisaikuisuuden aikana kokemuksia, joihin liittyy jatkuvuutta, kuulluksi tulemista ja osallisuuden tuntemista. Elämässämme tulee olla myös tasapaino eri kuormitustekijöiden välillä. Haasteita tulee olla riittävästi, mutta ei liikaa. Löytyykö tässä ajassa
riittävästi jatkuvuutta, osallisuutta ja tasapainoa ylläpitämään ja rakentamaan vahvaa koherenssintunnetta, joka yksilössä, yhteisössä ja yhteiskunnassa auttaa muuttamaan tilanteita ja
olosuhteita, jotka sitä heikentävät.
Terveyden edistämiskeskuksen julkaisema Terveysbarometri 2010 kuvaa kansalaisten ja päättäjien näkemyksiä terveyden edistämisestä. Monet asiat ovat kunnossa, mutta puolet kansalaisista piti mahdollisuuksiaan vaikuttaa päätöksentekoon riittämättöminä. Myös kunta- ja
järjestöpäättäjät katsoivat, että osallistuminen palveluiden kehittämiseen ja päätöksentekoon
toimii heikosti. Osallisuus ja kokemus omista vaikutusmahdollisuuksista ovat tärkeitä tekijöitä terveyden taustalla. Osallisuudelle tulee luoda edellytyksiä, tulee saada tietoa itseä
koskevista asioista ja olla mahdollisuus ilmaista mielipiteensä ja vaikuttaa.
Päättäjät korostavat yksilön aktiivista näkökulmaa. Kuitenkin sosiaalinen pääoma ja terveyden sosiaaliset edellytykset selittävät monien kansainvälisten ja suomalaisten tutkimusten
mukaan terveyseroja. Myös työkyvyn nähdään kytkeytyvän vahvasti erilaisiin psyykkisiin,
sosiaalisiin, taloudellisiin ja yhteiskunnallisiin tekijöihin. Käsitys työkyvystä on kehittynyt
yksilökeskeisestä ryhmäkeskeiseen ja yksiulotteisesta moniulotteiseen näkemykseen. Terveyden edistämisessä tärkeimpiä asioita kuntapäättäjien mielestä olivat suora vaikuttaminen
elintapoihin, lainsäädäntö ja järjestöjen toiminta. Tietoisuus terveyden ja sen edistämisen
merkityksestä on laajempaa kuin aikaisemmin, silti epätietoisuutta on edelleen.
Lisää terveyden lukutaitoa
Osallisuus edellyttää vähintään vuorovaikutuksellista tai kriittistä terveyden lukutaitoa, jota
pyritään lisäämään terveyskasvatuksen avulla. Terveyden lukutaidon avulla lisätään tietoja ja
sosiaalisia taitoja sekä motivaatiota tehdä valintoja terveyttä edistävällä tavalla. Terveyden
63
lukutaidon lisääntymisen kautta ihmiset voivat osallistua, vaikuttaa ja toimia oman ja yhteisönsä terveyden parantamiseksi, motivoitua tekemään tarvittavia muutoksia elämäntyyliin
ja kehittää elinolojaan.
Terveyden lukutaidon perustasolla jaetaan tietoa erilaisten viestintäkanavien kautta ja ihminen on informaation vastaanottajana. Vuorovaikutuksellinen terveyden lukutaito kehittyy,
kun viestintä kohdennetaan tiettyyn tarpeeseen tai tiettyyn motivaatiotasoon, esimerkiksi
asiantuntijan terveyskeskustelussa, oma-apuryhmissä ja sosiaalisissa tukiryhmissä. Edellisiin
tasoihin pohjautuen kehittyy laaja-alaisin ja syvällisimmin ihmisen terveystietoisuuteen
perustuva kriittinen terveyden lukutaito. Kriittisen terveyden lukutaidon tasolla ihmiset
kykenevät suhtautumaan kriittisesti omaan terveyteensä ja elintapoihinsa. Ihminen pystyy
tekemään tietoisia muutoksia ja sitoutumaan niihin.
Kriittisellä terveyden lukutaidon tasolla tapahtuu kriittistä ja reflektoivaa arvojen ja terveysvalintojen pohdintaa. Ihminen tunnistaa valintojen taustalla olevia tekijöitä ja motivoituu
muutokseen. Tällä tasolla kehittyy terveydelle myönteisiä kykyjä, kuten terveyden ja elämän
sisäisen hallinnantunteen parantuminen, sosiaalisen paineensiedon lisääntyminen, ongelmanratkaisu- ja päätöksentekotaitojen kehittyminen sekä minä-identiteetin vahvistuminen.
Kriittinen terveyden lukutaito edellyttää asiantuntijoilta kykyä dialogiin sekä psykososiaalisen tuen ja kannustavan ilmapiirin luomiseen, jotta asiakas voi olla oman elämänsä aktiivinen, reflektoiva ja valmiita malleja kyseenalaistava asiantuntija. Lisäksi vuorovaikutukselliset menetelmät vaativat kykyä empaattiseen läsnäoloon, ristiriidan tunnistamiseen, vastustuksen myötäelämiseen ja kykyyn tukea asiakkaan pystyvyyskäsitystä. Kriittinen terveyden
lukutaito edellyttää asiantuntijalta myös syvällisempää motivaatioon, muutokseen ja terveyskäyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden teoreettista tietoa ja kykyä soveltaa sitä käytäntöön.
Terveyteen havahtuminen vaatii rohkeutta arvopohdintaan
Terveysbarometri 2010 mukaan terveyden edistämisen tulevaisuuden suuntaa pidettiin
hieman myönteisempänä kuin viime vuonna. Kuitenkin noin puolet kunta- ja järjestövastaajista piti tulevaisuuden kehitystä ristiriitaisena perustellen sitä kunnan taloudellisilla tekijöillä ja terveyden edistämisen monimutkaisuuteen liittyvillä seikoilla. Kunnan heikko talous
on vastaajien mielestä keskeisin uhka suomalaisten terveydelle ja hyvinvoinnille.
Kunta- ja järjestövastaajien mielestä yksityishenkilön arvot ja asenteet ovat merkittävin
terveyden edistämiseen myötävaikuttava tai sitä estävä tekijä. Perusteluna esitettiin, että
viimekädessä yksilön valinnat vaikuttavat kaikkia yhteiskunnallisia toimia enemmän hänen
terveyteensä. Toisella sijalla oli terveyden edistämisen sisällyttäminen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaan. Estävänä tekijänä nähtiin kunnan taloudellinen tilanne.
Me jäämme vaille vastausta sen suhteen, mitä kuntapäättäjät tekisivät, jos heillä olisi rahaa määrättömästi. Voisiko sillä vaikuttaa heidän tärkeimpänä terveyden edistämiseen myötävaikuttavana ja
estävänä pidettävään tekijään – yksilön arvoihin ja asenteisiin? Miten raha toisi muutoksen asiantuntijoiden ja kansalaisten yksilötason arvoihin ja asenteisiin terveyttä edistävämmiksi?
64
Tiedämme, että yhteisöllisyys ja osallisuus ovat terveyden kannalta oleellisia tekijöitä. Tarvitsemme sekä yksilö- että yhteisötasolla valtaistavia menetelmiä, joiden avulla voidaan lisätä
kuulluksi tulemista sekä osallistua ja vaikuttaa aktiiviseen kansalaistoimintaan. Tarvitaan
vertaiskokemuksia ja mahdollisuutta rooleihin kunnan terveydenedistäjinä.
Hallituksen terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa oli yhtenä haasteena terveyden edistämisen uusien työmuotojen kehittäminen. Uudet menetelmät, kuten terveyskahvilat ja
terveysvalmentajat, ovat saaneet hyvän vastaanoton. Toivoisi, että enemmän syntyisi myös
ihmisestä ja yhteisöstä lähtevää ja heidän ehdoillaan rakennettua terveyden edistämiseen
kuuluvaa vertaistoimintaa, esimerkiksi maallikkojen kouluttamista terveysvalmentajiksi
omiin vertaisryhmiinsä. Työvoimahallinnon ja kunnan toimijoiden yhteistyönä tulisi organisoida terveyden edistämistoimintaa, jolla pyritään säilyttämään työkykyä, sosiaalista tukea
ja terveyden lukutaitoa. Terveyden lukutaidon lisääminen työvoimakoulutukseen olisi mitä
parhainta työvoiman huoltoa ja työmarkkina-aseman säilyttämiseen tähtäävää palvelua.
Ihmisillä tulisi olla mahdollisuus, jopa velvollisuus huolehtia omasta työkunnostaan myös
työttömänä ollessaan.
Yhteiskunnalliset olosuhteet ja arvovalinnat vaikuttavat aina terveyden edellytyksiin. Mutta
onko ihmisillä oikeat olosuhteet terveysvalintojen tekemiseksi, kuten hyvät pyörätiet, turvalliset asuinalueet, ravintorikas ja maittava kouluruoka, riittävä toimeentulo, kotiapu tarvittaessa, viihtyisästi suunnitellut rappukäytävät, joissa on matalat askelmat, vettä saatavilla
janojuomaksi yleisissä tiloissa, alhaiset tai maksuttomat liikuntapalvelut, riittävästi koululaisille kerhotoimintaa iltapäivisin, elämiseen riittävä palkkataso ja yhdyskuntasuunnittelu,
joka ei kannusta suuriin kauppakeskittymiin. Terveyden edistämisen taustalla ei ole pelkästään yksilön arvot ja asenteet, vaan myös mahdollisuudet tehdä terveysvalintoja arjessa.
Elämäntavat ja terveystottumukset syntyvät yhteisössä
Viime vuosina on ajoittain keskusteltu niin sanotuista itse aiheutetuista sairauksista. Voiko
ihminen todellisuudessa tehdä aina terveyden kannalta suotuisia valintoja? Onko itse aiheutettua sairautta? Onko itse aikaan saatua terveyttä? Ihmisen käyttäytyminen on aina ympäristön ja ihmisen vuorovaikutuksessa, lajikehityksen ja oman yksilökehityksen kautta kehittynyttä. Tämänpäiväiset terveysvalintamme kietoutuvat verkostoon, jossa on mukana
lapsuudesta alkaen opitut mallit, liikkeet, hajut, maut sekä käyttäytymisestä seuranneet palkkiot ja rangaistukset. Ihminen on vapaa valitsemaan vain siinä määrin kuin on tietoinen eri
vaihtoehdoista eteen tulevien valintojen kohdalla.
Kodin toimintamallit periytyvät usein pitkälti aikuisuuteen kyseenalaistamattomina, joskus
jopa yli sukupolvien. Näin on myös terveyskäyttäytymisen kohdalla. Vauvasta alkaen
liitämme jo hyvin varhaisiin merkittäviin kokemuksiimme koko kodin aistiympäristön, josta
luomme elämää ylläpitävän ja turvallisuutta luovan koodiston. Terveyteen havahtuminen ja
käyttäytymistottumusten kyseenalaistaminen on mahdollista ja tarpeen kaikissa elämänkaaren vaiheissa. Tähän tarvitaan kriittistä terveyden lukutaitoa.
Lapsuus ja nuoruus ovat merkittäviä ajanjaksoja myöhemmän terveyden ja etenkin terveyserojen syntymisen kannalta, sillä silloin opitaan tavat hoitaa itseään ja terveyttään.
65
Kroonisten sairauksien osalta vaaratekijöiden kasautuminen saattaa alkaa jo varhain. Siksi
terveyden edistämisessä on oltava mukana vahvasti yhteisö- ja perhekeskeisyys.
Vaikka koulu- ja kouluterveydenhuolto toisivat esiin elintapoihin tarvittavat muutokset, niin
lapsi ei voi valita perheessä pehmeitä rasvoja eikä hillittyä sokerinkäyttöä, ellei se toteudu
vanhempien ostopäätöksissä ja kuulu perheen toimintamalleihin. Lasten ja nuorten terveyden edistämisessä huomiota tulisi kiinnittää aina perheen yhteisiin toimintatapoihin, kunnes
yläasteella tulevat mukaan kaveripiirin vaikutukset. Sen jälkeen terveystottumusten ylläpitämiseen tarvitaan paljon kodin, koulun ja kouluterveydenhuollon tukea, jotta hyvät mallit
jatkuisivat ryhmäpaineesta huolimatta. Terveyden lukutaidon kehittymisen myötä tapahtuu
arvojen selkeytymistä, motivaation vahvistumista, ongelmanratkaisu- ja päätöksentekotaitojen harjaantumista, sosiaalisen paineen hallintakeinojen kehittymistä sekä elämänhallinnan vahvistumista.
Myrskyä ja tyventä elämän virrassa
Kun ajattelemme viimeisten viiden vuosikymmenen aikaista näkemystä terveyden ja terveyden edistämisen muuttumisesta/kehittymisestä, ja samanaikaisesti tiedämme, että tämän
päivän terveyspäätökset näkyvät vasta monien vuosikymmenten jälkeen, niin mistä me
tiedämme mitä terveyttä ja elämänlaatua edistämme, millaiset elämänlaatuun liittyvät asiat
ovat tärkeitä vuonna 2050? Mikä silloin on normaalia tai hyvää elämänlaatua? Olisiko
terveyden edistämistutkimukseen ja käytäntöön saatava osaamista ja voimavaroja lisää? Elintavat ovat terveyden sosiologian kiinnostuksen kohteena, ja siksi terveyden sosiologian ja
terveyden tulevaisuustutkimuksen syvällisempää ja laajempaa poikkitieteellistä opetusta tulisi
lisätä eri tutkintoihin.
Koettu hyvä terveys on varmasti tulevaisuudessakin yksi elämänlaadun edellytys. Salutogeeninen viitekehys tuo yhteen terveyden ja elämänlaadun monimuotoisuuden ja kiinnittää
terveyden ennen kaikkea – ei sairauteen vaan elämään liittyväksi asiaksi. Kriittisen terveydenlukutaidon saavutettuaan ihminen pystyy pohtimaan omia ratkaisujaan, elämäänsä ja
saavutuksiaan. Tällöin ihminen tunnistaa oman elämänsä laatuun kuuluvat asiat ja toimii
niihin sitoutuen.
”Onnea antavat hyvät ystävät ja se, etten haudo pitkään menneitä tai murehdi tulevia. Olen
sairastanut kaksi eri syöpää, sydänkohtauksen, verenmyrkytyksen ja suolitukkeuman, mutta
olen hyvä paranemaan. Keskikoulun kävin 50-vuotiaana. Opin kieliä siinä sivussa ja lisää
Amerikan matkalla. Lähtisin nytkin reissuun, mutta jalka on ollut vähän kipeänä.”
Näin kertoi elämästään pari vuotta sitten Viva! -lehdessä (10/2008) 100-vuotias oululainen
nainen. Tämä on esimerkki terveyden edellytyksistä ja terveyden dynaamisuudesta elämänkaaren eri vaiheissa. Kertoja ei ole säästynyt elämässään raskailta menetyksiltä, mutta ne eivät
ole olleet esteenä sille, että hän yhä satavuotiaana on aktiivinen harrastaja, elää itsenäistä
elämää ja hoitaa oman taloutensa. Unohtamatta vanhemmilta saatua geeniperintöä, on
terveyden edellytyksistä sosiaalisuus noussut yhdeksi keskeiseksi tekijäksi hänelläkin. Työ on
auttanut häntä elämän vaikeuksien yli. Kertojalla on todennäköisesti vahva koherenssintunne. Hän kokee elämänsä merkitykselliseksi, eteen tulevat asiat hallittaviksi ja ottaa vaikeu66
det haasteina vastaan. Eläminen tässä hetkessä aktiivisesti osoittaa kykyä ottaa terveysvoimavaroja käyttöön jatkuvasti yhä uudelleen ja uudelleen.
Marja Leena Kukkurainen
Marja Leena Kukkurainen on sairaanhoitaja ja terveystieteiden tohtori. Hän on työskennellyt pitkään johtavana ylihoitajana, erikoissuunnittelijana ja tutkijana Reumasäätiön
sairaalassa ennen sen sulkemista kevääseen 2010 asti. Kukkurainen on toiminut myös
Suomen Reumahoitajayhdistys ry:n puheenjohtajana yhdistyksen perustamisesta, vuodesta
2002. Hänen kiinnostuksensa kohdistuu reumahoitajan työn ja osaamisen kansainväliseen
ja kansalliseen kehittämiseen. Hänen tutkimustyönsä suuntautuu potilasohjaukseen, työnhallintaan sekä fibromyalgiaa sairastavien elämänlaatuun ja terveyden edellytyksiin.
Kirjallisuutta
Antonovsky A. Health, Stress and Coping. San Francisco: Jossey-Bass; 1979.
Antonovsky A. Unravelling the Mystery of Health. How people manage stress and stay well. San Francisco:
Jossey-Bass; 1987.
Eriksson M. Unravelling the mystery of salutogenesis. The evidence base of the salutogenic research as measured
by Antonovsky´s Sense of Coherence Scale. Folkhälsan Research Centre. Health promotion research programme.
Research Report 2007:1.
Lindström B, Eriksson M. Salutogeeninen lähestymistapa terveyteen - teoria terveyden resursseista. Teoksessa:
Pietilä A-M (toim.). Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Porvoo: WSOY; 2010. p. 32–52.
Parviainen H, Hakulinen H, Koskinen-Ollonqvist P, Forsman O, Huhta H & Ruohonen A. Terveyden edistämisen
barometri 2010. Ajankohtaiskatsaus järjestöjen ja kuntien terveyden edistämiseen. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja 3/2010.
WHO. Ottawa charter for health promotion: An International Conference on Health Promotion, to move towards a
new public health, November 17-21. Geneva: World Health Organization; 1986.
Åkesson K & Woolf A D. How to develop strategies for improving musculoskeletal health. Best Practice & Research
Clinical Rheumatology 2007, 21 (1), 5-25.
www.salutogenesis.fi
67
68
Tule-vaivat ja mielenterveys
Kansainvälinen tules-vuosikymmen 2000–2010 on tullut ansiokkaaseen päätökseensä.
Tules-tutkijalle vuosikymmen on ollut todellisten läpimurtojen aikaa. Selkäkivun syytä ei
vieläkään tiedetä, eikä sitä osata tehokkaasti hoitaa, mutta siitä huolimatta tules-tietämys on
mennyt jättiaskelin eteenpäin.
Kipu on mitattavissa
Yksi tärkeimmistä kehitystä eteenpäin vieneistä tekijöistä on ollut se, että kipua pystytään
nyt mittaamaan objektiivisesti. Tähän tarkoitukseen on kehitetty toiminnallisia magneettija tomografiakuvausmenetelmiä, kuten fMRI ja PET, joiden avulla kipu voidaan kuvantaa
suoraan aivokuorelta.
Kun koemme kipua, useat toisiinsa kytketyt aivoalueet aktivoituvat. Nämä alueet osataan
nykyään tunnistaa ja mitata millimetrin tarkkuudella. Useat terveillä koehenkilöillä tehdyt
kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että aivokuoren kipua aistivien alueiden aktiivisuuden ja itseraportoidun kivun voimakkuuden välillä on voimakas korrelaatio. Mitä
laajempi alue on aktivoitunut, sitä voimakkaampana kipu koetaan.
Kivun kuvantamismenetelmät ovat vasta tutkimuskäytössä, mutta ne tuonevat tulevaisuudessa helpotusta myös pitkäaikaisesta kivusta kärsivien uskottavuusongelmaan: se kipu, mitä
ihmiset kertovat kokevansa, on aidosti koettua ja aivokuorelta mitattavissa olevaa hermosoluverkkojen aktiivisuuden muutosta. Kipu on korvien välissä – meillä jokaisella – koska
kipukokemus on aivokuoren tuotosta. Näkymät aivoihin ovat avartaneet huomattavasti
ymmärrystämme kivun luonteesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä.
Biopsykososiaalinen kipu
Nykyään tiedetään, että äkillistä selkäkipua tai polvinivelrikkoa ei voida kattavasti määritellä
pelkästään patofysiologisin määrein, vaan niissä on aina mukana psykologisia, sosiaalisia ja
kulttuuriin sidottuja tekijöitä. Koetut tule-oireet ja röntgenlöydökset tai oma ja asiantuntijalääkärin arvio toiminta- ja työkyvystä vastaavatkin siksi toisiaan usein varsin huonosti.
Kipu on jokaisen oma tunnekokemus, jota yritetään tulkita aiempien kokemusten ja muistiin säilöttyjen tietojen avulla, esimerkiksi “onko oire huolestuttava” tai “tarvitseeko siitä
välittää”. Tulkinnan jälkeen kokemukselle annetaan merkitys, kuten “kipu heikentää elämäniloani” tai “kipu lisää huoliani”. Tämän prosessin seurauksena käyttäytymisemme muuttuu.
Kaikkiin näihin vaiheisiin vaikuttaa valtava määrä erilaisia tekijöitä. Menneenä vuosikymmenenä ollaankin havahduttanut biolääketieteellisten ja -mekaanisten ajattelumallien kapeaalaisuuteen. Tilalle tullut biopsykososiaalinen malli on tarjonnut laajemman viitekehyksen
kivun tutkimukseen ja hoitoon. Biopsykososiaalinen näkemys ei saa rajoittua vain krooni69
seen epäspesifiin kipuoireiluun, vaan se pätee myös nilkan nyrjähdyksestä johtuvassa akuutissa kivussa. Samanlainen vammamekanismi kun johtaa kahdella ihmisellä kahteen erilaiseen kipukokemukseen sekä toiminta- ja työkyvyttömyyteen.
Tules ja työ
Kolmas tekijä, joka on Tules-vuosikymmenen aikana saanut ansaitsemaansa huomiota, on
tule-oireiden parantunut ennuste työkyvyn kannalta: pitkään vaivaavan selkäkivun ei enää
tarvitse väistämättä johtaa ennenaikaiseen syrjäytymiseen työelämästä. Monet tules-vaivat,
erityisesti epäspesifi selkäkipu, ovat osoittautuneet kiusallisiksi, mutta hyväennusteisiksi
oireiksi, joiden kanssa voi usein jatkaa työssä ilman lisävammojen riskiä. Työssäjatkaminen
selkäkivusta huolimatta tai varhaisempi työhönpaluu sairauspoissaolon jälkeen on nykykäsityksen mukaan jopa tules-terveyttä edistävää. Pitkillä sairauspoissaoloilla on nimittäin
huono ennuste: yhden vuoden yhtäjaksoisen työstä poissaolon jälkeen selkäkipuisista vain
harva, alle 10 prosenttia, pystyy enää palaamaan työelämään. Varhaisten eläkkeiden aiheuttamat kustannukset ovat hätkähdyttäneet myös työnantajat toimimaan osatyökykyisten
työntekijöiden työssäpitämiseksi. Työkykymanagerit ja työhönpaluuvalmentajat ovat ilmestyneet ainakin suurimpiin yrityksiin ihan viime vuosina.
Työpaikoilla onkin paljon tekemistä, jotta saisimme tule-vaivoista kärsivät työntekijät pärjäämään työssään nykyistä paremmin. Täydellisen työkyvyn vaatimuksista on syytä joustaa ja
työpaikat tehdä miellyttävämmiksi, jotta työnteko tule-oireisenakin olisi mahdollista ja
mielekästä. Sairauspoissaoloon turvautuvat herkemmin ne selkäkipuiset, joiden työpaikalla
on huono ilmapiiri ja jotka kokevat esimiehen ja työkavereiden tuen puutteelliseksi. Myös
omat negatiiviset odotukset toipumisesta ajavat herkemmin poissaoloon. Fyysisellä työympäristöllä on yllättävän vähäinen merkitys.
Kipu tuntuu
Tule-vaivoissa yksilölliset psykologiset ja työympäristön psykososiaaliset tekijät ohjaavat käyttäytymistämme, koska tunteilla on kivussa ja säryssä merkittävä rooli. Jo akuuttikin kipukokemus on aina tunnepitoinen, mutta erityisesti pitkittyneessä tai toistuvassa kivussa
tunteiden merkitys voimistuu. Outous, huoli, pelko, ahdistus, alakulo ja toivottomuus ovat
kivun aiheuttamia tunteita. Tunnetilamme juuri ennen kivuliasta kokemusta voi myös
toimia kivun voimakkuutta ja erityisesti sen epämiellyttävyyttä voimistavana tekijänä.
Tunnetila voi myös vaimentaa kipua. Jokainen tietää, miten aamulla kiireessä ja ärtyneenä
pikkuvarpaan kolauttaminen tuolin reunaan saa ärräpäät lentämään. Iloisella mielellä ollessamme vastaava kolahdus jäisi vähemmälle huomiolle, ehkä emme juuri edes huomaisi koko
asiaa. Kokeellisissa tutkimuksissa on osoitettu, että terveiden koehenkilöiden mielialaa
kohottamalla saadaan tutkittavien kipukynnys nousemaan, aivokuoren aktivaatio kipualueilla vähenemään ja kokeessa aiheutettu kipu tuntumaan vähemmän epämiellyttävältä.
Mielialan latistaminen taas johtaa päinvastaisiin reaktioihin.
Latistunut tai latistettu mieliala voi johtaa pidempään kestäessään masennukseen, joka entisestään alentaa kipukynnystä: kehosta tulevat ärsykkeet ja signaalit, joita ei välttämättä muuten
aistittaisi kipuna, vaan ehkä lievänä epämukavuutena, saavat nyt tavallista enemmän huomiota,
70
ja ne saatetaan tulkita kivuksi. Tunteet itsessään voivat myös laukaista kivun kaltaisen kokemuksen ilman mitään ulkoista fyysistä kipuärsykettä. Kun rakastettumme pettää meitä tai kun
menetämme läheisen ihmisen, koemme ahdistusta ja tuskaa, kivunkaltaisia tuntemuksia.
Sydänsurua kuvaava englannin sana 'heartache' on itse asiassa sydämen 'kipua'. Puhutaankin
emotionaalisesta kivusta, joka myös aktivoi aivokuoren kipualueita. Tunteiden laukaiseman
kivun seuraamukset mielenterveyden kannalta voivat olla jopa vakavammat kuin fyysisestä
syystä johtuvan kivun. Suruun kiinnijäänyt ihminen herkistyy myös fyysiselle kivulle.
Kipu ja mieli
Tuki- ja liikuntaelinten kivut ja mielenterveyden ongelmat vaivaavat usein yhtä aikaa. Ahdistuneisuushäiriö on diagnosoitavissa kaksi kertaa todennäköisemmin pitkäaikaista kipua
potevilla kuin muulla väestöllä. Somatisaatiohäiriössä aletaan jo nuorella iällä kokea monia
erilaisia ruumiillisia oireita, kuten palan tunnetta kurkussa, tai heikkouden tai painon
tunnetta raajoissa, jotka eivät selity millään fyysisellä sairaudella. Tässä häiriössä erilaisilla
kipuoireilla – muillakin kuin tule-oireilla – on merkittävä rooli.
Myös masennus on kivun tavallinen seuralainen. Kipuklinikoiden potilaista yli puolella,
joidenkin tutkimusten mukaan jopa 80 prosentilla on todettavissa selvä masennus. Perusterveydenhuoltoon hakeutuneista kipuilijoista joka neljäs on masentunut. Hyvin moni
masentunut etsii lääkäristä apua vain fyysiseen vaivaan. Arvioiden mukaan jopa kolme
neljästä masentuneesta hakeutuu lääkäriin pelkästään fyysisten tuntemusten takia. Kipuunsa
tarkkaa selitystä ja tehokasta hoitoa hakemaan tulleet eivät osaa –eivätkä välttämättä halua
– yhdistää taustalla piilevää masennusta kipuoireeseen. Kipuoire saattaa siis maskeerata, peittää depression, joka siten jää tunnistamatta, diagnosoimatta ja hoitamatta. Silloin myös taustalla ollut depressio pitkittyy, hoidon alku viivästyy ja kroonistumisen, työkyvyttömyyden
ja työelämästä syrjäytymisen riski kasvaa.
Meillä Suomessa, laajojen väestötutkimusten luvatussa maassa, on tule-oireiden ja -sairauksien
esiintyvyydestä poikkeuksellisen kattavaa ja luotettavaa tietoa useiden vuosikymmenien ajalta.
Tiedämme kuitenkin varsin vähän siitä, miten usein kipuoireisella työssäkäyvällä suomalaisella
on myös univaikeuksia, ahdistuneisuutta tai masentuneisuutta, tai miten usein sairauspoissaoloon tai työkyvyttömyyseläkkeeseen on johtanut sekä tules-ongelma että mielenterveydelliset syyt. Muutamia tutkimuksia on tehty mm. Hollannissa, joiden mukaan pitkittynyt selkävaiva yhdessä masentuneisuuden tai ahdistuneisuuden kanssa aiheuttaa huomattavasti enemmän sairauspoissaolopäiviä verrattuna pelkän selkävaivan aiheuttamiin poissaolopäiviin. Lisäys
on vuoden aikana useita kymmeniä päiviä. Selkävaivan ja masennuksen vaikutusten yhteissumma ei siis olekaan 2 (1+1=2), vaan se on 3 tai 4 tai jotain vielä enemmän.
Kivusta ja masennuksesta aiheutunut kärsimys ei heijastu vain sairauspoissaoloihin tai eläkkeisiin. Muutkin mittarit, kuten elämänlaatu, koettu terveydentila verrattuna omanikäisiin,
toimintakyky, lääkärissäkäyntien määrä tai muiden terveydenhuoltopalveluiden käyttö näyttävät huonompia lukuja niille, joilla tule-oireet ja mielialahäiriö esiintyvät yhtä aikaa. He
ovat myös tyytymättömämpiä terveydenhuollon palveluihin ja saamaansa hoitoon. Tyytymättömyys voi johtua juuri siitä, että vain fyysistä kipua vastaanotolla valittavalta ei ole
osattu tarpeeksi ajoissa kysyä kipuun liittyviä huolia, pelkoja tai odotuksia tai nukkumiseen
71
liittyviä asioita, eikä ole havaittu ahdistuneisuutta tai masentuneisuutta. Silloin kivunhoito
itsessään voi olla tehotonta, koska tärkeä osuus kivusta – tunteet – jäävät hoitamatta. Potilaan saapuminen uudelleen vastaanotolle saman vaivan takia, tällä kertaa tyytymättömänä,
laskee kynnystä kirjoittaa lähete jatkotutkimuksiin, kuvauksiin, erikoislääkäreille ja leikkausharkintaan. Oireileva, joka voisi hoitua perusterveydenhuollossa empaattisesti, mutta
tehokkaasti kunhan vaivan taustalla olevat tekijät kartoitettaisiin huolella, imaistaankin
erikoissairaanhoidon pitkään putkeen. Putken toinen pää ei välttämättä sylje ulos sen
terveempää asiakasta. Työkyky on kyllä voinut mennä kuukausien lähetejonoissa.
On syytä korostaa, että kaikki tule-oireista kärsivät ihmiset eivät ole masentuneita, eikä kaikilla
ole mielialaongelmia, eivätkä kaikki masentuneet kärsi kipuoireista tavanomaista enemmän.
Mutta on oleellista tiedostaa, ottaa se mahdollisuus huomioon, että kipu ja matala mieliala
voivat olla riippuvuussuhteessa toisiinsa. Masennus ei ole vain kivun seuraus, vaan mielenterveyshäiriöt voivat yhtä hyvin edeltää kipujen ilmaantumista, olla kivun itsenäinen riskitekijä.
Sen todistaminen, kumpi oli ensin, kipu vai masennus, ei kuitenkaan ole niin tärkeää.
Tärkeämpää on, että molemmat tunnistetaan ja molempia hoidetaan, kun siihen on
tarvetta. Hoito ei missään nimessä voi olla pelkkää lääkehoitoa, mutta silläkin on sijansa.
Biologinen yhteys kivun ja masennuksen välillä kun on viime aikojen tutkimuksissa vain
vahvistunut: kipukokemukseen tiedetään osallistuvan samat hermovälittäjäaineet, kuten
dopamiini ja serotoniini, jotka osallistuvat myös mielialan säätelyyn. Nämä aineet ovat tärkeässä roolissa myös unihäiriöissä. Aivojen monimutkaisten kytkösten ja aivosolujen välillä
tapahtuvan kommunikaation selvittäminen auttaa ymmärtämään, miksi henkisesti stressaava
työ, kodin ja työelämän yhteensovittamiseen liittyvät ongelmat tai vaikka parisuhteen riitaisa
tilanne voi ilmetä moninaisena fyysisenä oireiluna, jonka yleisin ilmentymä on kipu.
Interventioiden haasteet
Työterveyslaitoksessa toimivaa tutkijaa tietysti kiinnostaa, mitä voidaan tehdä työpaikoilla,
jotta tule-vaivat ja mielenterveyden häiriöt saataisiin vähenemään Suomessa ja työntekijät
voimaan paremmin? Näiden vaivojen ehkäisy erikseen, toisistaan riippumatta, ei ole ollut
menestyksekästä. Kummatkaan vaivat eivät ole Suomessa vähentyneet viime vuosikymmeninä – ehkä jopa päinvastoin.
Tule-vaivojen ehkäisy työpaikoilla on Suomessa ollut pääasiassa puhdasta ergonomiaa ja
biomekaniikkaa: fyysistä työympäristöä on korjailtu, työtasoja säädelty ja työntekijöitä
jumppautettu. Mielenterveyshäiriöitä on pyritty ehkäisemään yksilöön kohdistuvilla toimenpiteillä: on tuettu elämänhallintaa, lisätty coping-taitoja tai opetettu rentoutusharjoituksia.
Työpaikkaan, työn organisointiin tai työyhteisöön vaikuttavia toimenpiteitä on tehty
huomattavasti vähemmän, ja jos työpaikalla on jotain tehty, ne ovat pääasiassa olleet työntekijöiden stressinhallinnan lisäämiseen tähtääviä toimenpiteitä. Stressitason määrittäminen
on myös koettu riittävän työntekijöiden henkisen hyvinvoinnin mittariksi.
Koska tule-kipu ja mielenterveysongelmat ovat niin päällekkäisiä, niillä on todennäköisesti
myös yhteisiä riskitekijöitä, jotka pitäisi ensitilassa tunnistaa. Joihinkin riskitekijöihin, kuten
koulutukseen tai perimään, on vaikea tai jopa mahdoton vaikuttaa, ainakaan suhteellisen
72
nopealla aikataululla. Mutta riskitekijöiden joukossa on varmasti tekijöitä, joihin kohdistetuilla toimenpiteillä voitaisiin ehkäistä näitä suurimpia kansanterveysongelmia yhdessä. Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti keväällä 2010 ansiokkaan Tules ja psyyke -nimisen seminaarin, jossa sain kunnian olla puhumassa aiheesta. Esitystä varten analysoin Terveys 2000
-tutkimusta, laajaa suomalaista väestöaineistoa, ja hätkähdin: työhön ja elämäntapoihin liittyvistä tekijöistä voimakkaimmiksi riskitekijöiksi sille, että työntekijällä oli selkäkipua ja
masentuneisuutta, nousivat työpaikan huono ilmapiiri ja työpaikkakiusaaminen. Erityisen
huolestuttavaa on se, että niihin liittyvät riskit olivat moninkertaisia.
Kenellekään ei taida tulla yllätyksenä, että työpaikkojen ilmapiiriongelmat ja erityisesti
työpaikkakiusaaminen ovat Suomessa yleisiä. Työkavereiden kiusaamisessa olemme jopa
Euroopan 'huippuja' – kiusaaminen on meillä neljä kertaa yleisempää kuin esimerkiksi
Ruotsissa. Lienee itsestään selvää myös se, että huono työilmapiiri ja kiusaaminen syövät
työntekijöiden henkistä hyvinvointia rotan lailla. Uupumuksen ja masennuksen kohtaaminen onkin työterveyshuoltojen arkea.
Mutta millä mekanismeilla huono työilmapiiri saa aikaan konkreettista kipua? Tulehtuneen
ilmapiirin luoma henkinen kuormitus aiheuttaa aineenvaihdunnallisia, hormonaalisia ja
tulehduksellisia muutoksia, joiden tiedetään muun muassa hidastavat kudosvaurion paranemista ja herkistävän kivulle. Lisäksi uudet tutkimukset ovat osoittaneet, että sosiaalinen
syrjintä aktivoi aivoissa samoja kipualueita kuin fyysinen kipu. Tällaisen ”sosiaalisen kivun”
vaikutukset toiminta- ja työkykyyn voivat olla jopa fyysistä kipua merkittävämmät.
Työilmapiiri
Mielestäni työnantajien kannattaisi priorisoida hyvän työilmapiirin luominen ja sen ylläpitäminen yhtä korkealle ja yhtä merkittävin investoinnein, mitä ne investoivat ergonomiaan
tai työpaikkaliikuntaan. Hyvän työilmapiirin tiedetään lisäävän työhyvinvointia ja tuottavuutta sekä vähentävän sairauspoissaoloja. Työnantaja ei tosin yksin voi tehdä juuri mitään,
elleivät myös työntekijät ota vastuuta omasta ja työkaverin hyvinvoinnista.
Työntekijät voivat yhdessä kehittää työpaikan ilmapiiriä sellaiseksi, että töissä olisi jokaisen
mukava olla. Avoimuus, oikeudenmukaisuus, ystävällisyys, hilpeys – siinä joitain avainsanoja terveyttä edistävän työpaikan luomiseksi. Jokainen meistä kokee joskus selkäkipua ja
henkistä matalapainetta. Erityisesti silloin tarvitsemme tueksemme ymmärtäväistä työyhteisöä ja joustavaa työnantaja. Siksi työstä saatavan terveyden ja hyvinvoinnin luominen ja
ylläpitäminen on yhteinen asiamme.
Helena Miranda
Helena Miranda on lääkäri-epidemiologi, joka toimii Työterveyslaitoksen Terveys ja Työkykyosaamiskeskuksessa erikoistutkijana. Mirandan tutkimustyön kiinnostuksen kohteita ovat
mm. tuki- ja liikuntaelinvaivojen työhön liittyvät fyysiset ja psykososiaaliset riskitekijät sekä
tekijät, jotka vaikuttavat tule-oireisen pärjäämiseen työssä.
73
Kirjallisuutta
Bair MJ, Kroenke K, Sutherland JM, McCoy KD, Harris H, McHorney CA. Effects of depression and pain severity on
satisfaction in medical outpatients: analysis of the Medical Outcomes Study. J Rehabil Res Dev 2007;44:143-52.
Buist-Bouwman MA, de Graaf R, Vollebergh WA, Ormel J. Comorbidity of physical and mental disorders and the
effect on work-loss days. Acta Psychiatr Scand 2005;111: 436-43.
Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. Does rejection hurt? An FMRI study of social exclusion. Science
2003;302:290–2.
Forss N. Onko kipu korvien välissä? Kipuviesti 2006;2:13-16.
Granström V. Kipu ja mieli. Edita Publishing Oy. 2010.
Main C, Sullivan M, Watson P. Pain Management: Practical applications of the biopsychosocial approach in
clinical and occupational settings. Oxford: Elsevier Health Sciences. 2007.
Wiech K, Tracey I. The influence of negative emotions on pain: behavioral effects and neural mechanisms.
Neuroimage 2009;47:987-94
Sosiaali- ja terveysministeriö: Kuormittavuuden hallinta työssä – tuki- ja liikuntaelinsairaudet ja psyyke
http://www.stm.fi/seminaarit/tyonkuormittavuus
European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2007 http://www.
eurofound.europa.eu/
74
Tavoitteellisella elintapaohjauksella tule-terveyden
edistämiseen
Terveydenhuollossa on viime vuosina ymmärretty yhä enenevässä määrin elintapojen merkitys sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Vielä vuonna 1995 ainoastaan puolet hoitajista ja vain joka viides lääkäri piti elintapamuutoksiin ohjausta erittäin tärkeänä, mutta
2000-luvulle tultaessa valtaosa lääkäreistä ja lähes kaikki hoitajat pitivät sitä keskeisenä tehtävänään. Suurin selittäjä elintapahoidon aseman vahvistumiselle on ollut ”lihavuusepidemia”,
ja sitä seurannut tyypin 2 diabeteksen yleistyminen sekä näiden ongelmien torjumiseksi aloitetut kansalliset ohjelmat. Elintavoilla on kuitenkin merkityksensä myös tuki- ja liikuntaelinten terveyden ylläpitämisessä samoin kuin jo syntyneiden vaivojen hoidossa.
Vaikka elintapaohjausta pidetään terveydenhuollossa tärkeänä, lienee toimintatavoissa
korjaamisen varaa, kun tutkimuksissamme ainoastaan puolet lääkäreistä ja hoitajista kokee
omaavansa riittävät kyvyt potilaiden onnistuneeseen ohjaukseen elintapamuutoksissa.
Suurimpana esteenä ammattilaiset näkevät potilaan muutoshaluttomuuden. Keräämässämme terveydenhoitajien haastatteluaineistossa potilaan muutosmotivaatiota kuvataan
symbolisesti napiksi, jonka ammattilainen toivoo löytävänsä. Kunpa voisi yhdellä painalluksella taianomaisesti synnyttää motivaation! Uskotaan ehkä, että joillakin ammattilaisilla
on myötäsyntyisesti kyky napin löytämiseen, kun taas toisilla menee heikommin – he joko
turhautuvat tuloksettomaan yrittämiseen tai pidättäytyvät ohjauksesta kokonaan. Väitän,
että motivaatiota voi synnyttää systemaattisilla vuorovaikutukseen ja ohjauksen rakenteeseen
liittyvillä toimintatavoilla.
Motivaation ABC on TTT + T
Motivaation syntymisen kannalta kolme tekijää on avainasemassa: tieto, tunne ja taito
(TTT). Tiedon antajan luotettavuus ja asiantuntevuus ovat perusedellytyksiä tiedon jakamisen onnistumiselle. Tietoa ei myöskään saa tulla liikaa, sillä ihminen kykenee käsittelemään vain rajallisen määrän asioita kerrallaan. Lisäksi tiedon tulisi olla ymmärrettävää ja
soveltua vastaanottajan tilanteeseen. Tiedon antajan ominaisuuksien suhteen terveydenhuollossa ei ole ongelmaa – liitetäänhän suomalaiseen terveydenhuollon ammattilaiseen juuri
sellaisia määreitä kuin asiantuntevuus, asiallisuus ja luotettavuus. Sen sijaan sopivan tietomäärän arvioiminen ja tiedon sovittaminen asiakkaan tilanteeseen, tarpeisiin ja kykyyn ottaa
tietoa vastaan on vaikeampaa.
Vaikka tiedon merkitys muutoksen aikaansaamisessa ymmärretään rajalliseksi, ohjaus keskittyy useimmiten kuitenkin tiedon antamisen ympärille. Haluttaisiin antaa ”uutta tietoa”, jolla
potilaan ongelma tulisi ratkaistua. Käytännössä tällaista tietoa ei kuitenkaan ole. Useimmilla
potilailla on paljon tietoa jo vastaanotolle tullessaan. Ammattilaiset kokevatkin, ettei potilailta puutu tietoa vaan muutoshalukkuutta. Toki muutoshaluttomuus voi liittyä edellä
kuvattuihin tiedon jakamisen ja vastaanottamisen ongelmiin. Useimmiten potilaat kuitenkin tietävät, miksi pitäisi tehdä muutoksia. Heille on neuvottu, mitä pitäisi tehdä, ja kuitenkaan he eivät tee niin. Silloin muutoshaluttomuus liittyy nimenomaan haluttomuuteen –
75
eli tunteeseen siitä, että muutos ei kannata, siitä ei ole hyötyä eikä se tuota hyvinvointia, iloa
ja nautintoa, vaan päinvastoin voi johtaa ikäviin rajoituksiin, arkipäivää hankaloittaviin
kompromisseihin, luopumiseen ja heikompaan elämänlaatuun.
Ammattilaisen kyky kuunnella ja sietää muutoshaluttomuuden syitä ja niihin liittyviä negatiivisia tunteita ja asenteita on usein heikko, varsinkin kun ammattilainen itse näkee
muutoksen tuomat hyödyt haittoja selvemmin. Kun negatiivisia asioita ei käsitellä, niiden
takana oleviin hyötyihin on vaikea päästä käsiksi. Pahimmassa tapauksessa ammattilaisen
pyrkimys tuoda esiin hyötyjä johtaa inttäviin maanitteluyrityksiin tai kilpistyy kokonaan
haluttomuuden muuriin.
Elämäntapamuutoksen soisi olevan helppo juttu, joka tapahtuu oikean naksahduksen
jälkeen kuin itsestään. Valitettavasti näin ei useinkaan ole: elämäntapojen muuttaminen ja
rutiiniksi tekeminen vaatii työtä. Useimmilla elämäntapamuutosta yrittävillä ihmisillä on jo
aiempia, epäonnistuneita muutosyrityksiä takanaan. Epäonnistumisten tulkinnalla on suuri
vaikutus halukkuuteen lähteä uusiin yrityksiin. Usko omaan kykyyn onnistua muutoksessa
eli niin sanottu pystyvyyden tunne heikkenee jokaisen epäonnistuneen yrityksen myötä.
Mitä heikompi pystyvyys, sitä vähemmän ihminen jaksaa yrittää ja sitä helpommin hän
luovuttaa kohdatessaan vaikeuksia. Kun muutos ei onnistu, onko kyseessä heikko luonne,
jolle ei mitään mahda? Vai onko pikemminkin niin, että ihmisellä ei ole ollut riittäviä
keinoja käytettävissään?
Kuinka usein ohjaustilanteessa ymmärretään, että potilas tarvitsee muutostyöhön erilaisia
taitoja, joita voidaan systemaattisesti kartoittaa, opettaa ja harjoitella? Harjoitus ei pelkästään tee mestaria, vaan se myös vahvistaa pystyvyyttä, joka puolestaan lisää onnistumisen
mahdollisuuksia seuraavissakin yrityksissä. Taidot muutoksen toteutuksessa ja pystyvyyden
tunteen systemaattinen vahvistaminen jäävät ohjauksessa helposti lapsipuolen asemaan.
Mikäli voimavaroja ei pyritä suunnitelmallisesti vahvistamaan, johtaa esteiden ja vaikeuksien esiin nostaminen helposti vain pystyvyyden tunteen heikkenemiseen.
On hyvä muistaa, että moni ihminen vastustaa muutosta luonnostaan. Paitsi että muutokseen voi liittyä uhkia, kielteisiä asioita, sen tekeminen vie voimia. On helpompi toimia niin
kuin on toiminut ennenkin, ”selkäytimellä” tai automaattiohjauksella. Tapa on motivaation
neljäs T – monia asioita teemme tavan vuoksi ja paras ihmisen toiminnan ennustaja onkin
aikaisempi toiminta. Ohjauksessakin kannattaa siis tarkastella ensin aikaisempaa käyttäytymistä sen sijaan, että suuntaisi heti katseen eteenpäin.
Tavoitteellinen toimintatapa ja sitä tukevat vuorovaikutuksen keinot pureutuvat näihin
motivaation neljään T:hen: tietoon, tunteeseen, taitoihin ja tapoihin.
Ohjauksen rakenne – tavoitteellinen toimintatapa
Tavoitteellinen toimintatapa auttaa varmistamaan, että elintapaohjaus vie muutosta eteenpäin. Toimintatavan noudattaminen on helppoa, kun mieltää, että ohjauksella voi olla systemaattinen perusrakenne, vaikka sisällöt muuttuvatkin potilas- ja aihepiirikohtaisesti. Hyvä
rakenne (kuva 1) takaa kolme ohjauksen onnistumisen kannalta keskeistä seikkaa: olennai76
set asiat tulevat käsitellyiksi rajatun ajan puitteissa; ohjaustilanteen seurauksena potilaan
tiedoissa, taidoissa ja/tai tunteissa on tapahtunut positiivisia muutoksia ja potilaalla on
mukanaan kotiin vietäväksi tavoite, johon hän on sitoutunut, suunnitelma sen toteuttamisesta sekä tunne siitä, että hän kykenee ottamaan tarvittavat askeleet suunnitelman täytäntöönpanossa. Muutoshaluttomalla potilaalla ensimmäinen tavoite voi yksinkertaisesti olla
nykytilanteen säilyttämisen hyötyjen ja haittojen listaaminen ja arviointi.
Esittely
Tapaamisen tarkoitus ja kesto
Tilannearvio asiakkaan näkökulmasta:
G Hyvinvointi ja terveys
G Riskit ja elintavat
G Tieto, tunteet ja taito
G Haasteet ja vahvuudet
Ratkaisukeinojen tuottaminen ja niiden sopivuuden arviointi
G Onko toiminut aiemmin?
G Kuinka paljon voimavaroja vaatii?
G Aloitetaan pienistä ja mahdollisimman helpoista asioista
Toimintasuunnitelman laatiminen:
G Konkreettisia, toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja
G Mahdollisuus onnistumiseen ja etenemiseen
G Mitä taitoja ja muita voimavaroja tarvitaan?
Toimintasuunnitelman käyttöönotosta sopiminen:
G Milloin ja missä toteutetaan?
G Mitä apua, tukea, välineitä tarvitaan?
Toimintasuunnitelman toteutuksen arvioinnista sopiminen:
G Onko arviointi ainoastaan asiakkaan oma vai tehdäänkö sitä yhdessä ammattilaisen
kanssa?
G Mistä asiakas itse huomaa, tapahtuuko edistystä?
G Onnistumisten huomaaminen ja tukeminen
G Korjausliikkeet ja varasuunnitelmat
G Hyödyt ja palkinnot
Yhteenveto ohjaustapaamisesta
G Mitä sovittiin?
Seurannasta sopiminen
G Muoto: omaseuranta, puhelinseuranta vai tapaaminen?
G Sisältö: mitä seurataan tai mitä käsitellään?
Kuva 1. Tavoitteellinen ohjaustapaaminen
Ohjaustapaamisen aluksi on hyödyllistä tietää, kuinka paljon aikaa tapaamiseen on käytettävissä. Silloin voidaan edetä yhteisymmärryksessä ja välttää kiireen tuntu ilman pelkoa ajan
loppumisesta kesken kaiken. Lisäksi tulee sopia tapaamisen tarkoituksesta.
Tavoitteellisen toiminnan perustana on tilannearvio. Lähtökohtana on se, mitä ihminen itse
tahtoo elämästään ja miten hän kokee oman hyvinvointinsa. Mitkä tekijät sitä vahvistavat
77
ja mitkä heikentävät? Minkälaiset ovat hänen tietonsa omasta terveydentilastaan ja elintapojen yhteydestä niihin? Minkälaiset tavat hänellä nyt on? Mitä hän ajattelee omasta
muutostarpeestaan? Millaisia muutosyrityksiä hän on aiemmin tehnyt? Mitkä asiat estävät
häntä toimimasta, mitkä saavat toimimaan? Mitä esteille voisi tehdä?
Tilannearviota tehtäessä on syytä käyttää ”suppilorakennetta” eli aloittaa yleisemmistä kysymyksistä: ”Voisitko kertoa liikkumisestasi sellaisena päivänä, joka on ollut liikkumisen
kannalta mielestäsi hyvä, ihan heräämisestä siihen kun olet mennyt nukkumaan?”, ”…entä
sellaisena päivänä, joka on ollut hankala?”. Sen jälkeen tarkennetaan potilaan kertomusta
lisäkysymyksin: ”Kuinka paljon ensiksi mainittuja päiviä on?”, ”Voitko kertoa …vähän
tarkemmin…mitä välineitä käytät…kuinka usein teet…milloin jää tekemättä…mikä auttaa
siinä?”. Tilannearvion tukena voi käyttää erilaista materiaalia, vaikkapa päiväkirjoja tai kuvia
tai potilaan näyttämiä liikkeitä. Ne ovat hyvä lähtökohta autettaessa potilasta arvioimaan
omaa toimintaansa ja keskustelemaan siitä. Jos potilaalle on mahdollista antaa etukäteen
esimerkiksi omien tottumusten seurantalomake, hän kykenee valmistautumaan keskusteluun paremmin.
Tilannearvion tarkoituksena on saavuttaa yhteisymmärrys potilaan tilanteesta ja muutostarpeesta sekä kartoittaa valmiuksia ja voimavaroja muutoskokeilujen tekemiseen. Potilaan
pitäisi myös voida vakuuttua siitä, että hän saa apua muutoksiin. Jos potilas on tilannearvion jälkeen halukas tekemään muutoskokeiluja, voidaan edetä sopimaan konkreettisista
muutostavoitteista. Jos halukkuutta ei ole, ammattilaisen tulee hyväksyä tämä. Potilasta
kannattaa kuitenkin rohkaista pohtimaan sekä nykytilanteen jatkamisen että muutoksen
hyötyjä ja haittoja itsekseen tai perheenjäsenten kanssa ja palaamaan asiaan, jos mieli tai
elämäntilanne muuttuu.
Tavoitteiden sopimisessa keskeistä on, että ne ovat riittävän pieniä, konkreettisia, mitattavissa olevia, saavutettavia ja eteenpäin vieviä. Tavoitteiden tulisi kuvata toimintaa, kuten
”venyttelen selän joka aamu ennen sängystä nousemista”, ”käyn jumpassa kerran viikossa
torstai-iltaisin”, ei päämääriä tyyliin ”pääsen selkäkivuistani”. Kun tavoitteet on sovittu,
voidaan pohtia, miten niiden toteuttaminen varmistetaan.
On tärkeä valita sellaisia keinoja, joista ohjattavalla on hyviä kokemuksia. Ne eivät missään
tapauksessa saa viedä liikaa voimia – ihminen jaksaa pinnistellä vain hetken. Isot vaikutukset syntyvät monista pienistä muutoksista, eivät yhdestä suuresta, ja niitä voi tehdä tuhansin eri tavoin. Oikein valitut keinot voivat sysätä liikkeelle onnistumisten ketjun: pieni
onnistuminen lisää pystyvyyden tunnetta, joka saa yrittämään enemmän seuraavan, vähän
isomman tavoitteen kanssa, joka puolestaan onnistuessaan taas vahvistaa pystyvyyttä jne.
Tekojen ja niihin tarvittavien voimavarojen tulisi olla konkreettisia. Ohjauksessa pitää myös
sopia, miten toimintasuunnitelma otetaan käyttöön, ettei se jää ilmaan leijailemaan.
Myös hyvin alkaneet muutokset saattavat hiipua. Usein syynä on arvioinnin ja palautteen
puute. Jos ohjausta annetaan vain kerran, potilaan on hoidettava arviointi itse. Silloin on
tärkeää, että hän kokee hyötyvänsä arvioinnista. Arviointi palvelee myös ammattilaista: hän
näkee, missä teki oikein ja mitä pitää korjata. Tapahtuipa arviointi kummin tahansa – potilaan toimesta tai yhteistyössä ammattilaisen kanssa – on yhtä olennaista, että pienetkin hyvät
78
muutokset huomataan ja niitä tuetaan. Entä jos tavoitteisiin pyrkiminen on mennyt pieleen?
Tärkeää olisi paikantaa epäonnistumisen syyt ja pyrkiä korjaamaan tilannetta mahdollisimman nopeasti joko tavoitetta tai siihen pyrkimisen keinoja tarkistamalla. Jokaisen tavoitteellisen ohjaustapaamisen lopuksi kerrataan sovitut asiat. Koko ohjausjakson päättyessä
päätetään seurannasta.
Motivoivan vuorovaikutuksen keinot
Tavoitteellisen toimintatavan rakenne ei yksistään takaa potilaslähtöisyyttä ja motivoivan
ohjauksen onnistumista. Käytännössähän ammattilainen voisi toteuttaa tavoitteellisen
toimintatavan rakenteen mukaista ohjausta myös siten, että annettu tieto on ammattilaisen
valitsemaa, mutta ei välttämättä potilaan kannalta olennaista tai niin, että käsitellyt tunteet
ovat niitä, joita ammattilainen pystyy hyväksymään, mutta muutosta vastustavia tunteita ei
käsiteltäisi. Samoin voisi olla niin, että potilaan taidot on oletettu pikemminkin kuin kartoitettu ja vahvistettu ja asetetut tavoitteet, keinot ja aikataulu ovat ammattilaisen valitsemia.
Jotta ohjauksesta tulisi aidosti potilaslähtöistä ja voimaannuttavaa, tarvitaan toimiva vuorovaikutus potilaan ja ammattilaisen välillä. Olipa kyse sitten tilannearvion tekemisestä, oikeaaikaisen ja potilaan tarpeisiin sovitetun tiedon antamisesta, tunteiden kohtaamisesta, taitojen opettamisesta tai toimintakokeiluihin kannustamisesta, onnistunut vuorovaikutus on
avainasemassa. Motivoiva haastattelu on muutoshalukkuutta ja tavoitteellista toimintaa
tukeva vuorovaikutuksen väline. Se sopii potilastyöhön silloin, kun pyrkimyksenä on potilaan terveyden edistäminen, omahoidon parantaminen tai elintapamuutokseen ohjaus,
toisin sanoen aina kun potilaan oma toiminta on keskiössä. Sen sijaan se ei sovi akuutin
sairauden diagnosointiin eikä hoitoon – silloin ammattilainen on vastuussa nopeista ja
määrätietoisista ratkaisuista.
Motivoivaan haastatteluun kuuluu neljä keskeistä vuorovaikutustaitoa avoimet kysymykset,
aktiivinen kuuntelu, vahvistavat toteamukset ja yhteenvetojen tekeminen. Niiden avulla
ohjauksessa käsitellään elintapamuutoksen kannalta keskeisiä tekijöitä.
Avointen kysymysten esittäminen antaa ihmiselle mahdollisuuden miettiä asioita omalta
kantiltaan ja tuoda esille itselleen tärkeitä asioita. Sen sijaan suljettuja kysymyksiä esittämällä
ammattilainen päättää, mitä puhutaan ja rajaa etukäteisolettamuksillaan mahdollisuuksien
maailmaa. Samalla hän herättää helposti myös muutosvastarintaa. Kuinka tutulta seuraavanlainen keskustelun aloitus kuulostaa? Ammattilainen: ”Tiedätkö, että liikkumattomuus
/ harrastamasi liikunnan laji on sinulle haitallista?” Potilas: ”Kyllä, mutta…”. Avoin kysymys ”Mitä ajattelet liikkumisestasi?” taas avaa tien potilaan tietojen, tunteiden ja taitojen
käsittelyyn. Useimmat potilaat tietävät jo valmiiksi suurimman osan niistä asioista, jotka
ammattilainen heille haluaisi sanoa. Lisäksi he ovat oman elämänsä ehdottomia asiantuntijoita. Oikeilla kysymyksillä ammattilainen välttää turhan tiedon jakamisen ja säästä aikaa
tärkeämmille asioille.
Kaikkien kysymysten ei tarvitse eikä edes pidä olla avoimia – esimerkiksi tarkennuksia on
joskus hyvä tehdä suljetuin kysymyksin. Nyrkkisääntö on pari kolme avointa kysymystä ja
niiden perään tarkentavia kysymyksiä.
79
Jotta avoimista kysymyksistä olisi hyötyä, ammattilaisen on osattava ja maltettava kuunnella
potilaan vastaukset. Aktiivinen kuuntelu välittää ihmiselle tunteen, että hänen mielipiteitään oikeasti kuullaan ja niistä ollaan kiinnostuneita. Aktiivinen kuuntelu on sanatonta viestintää hyväksymisestä, se välittyy kehon kielestä: kuuntelija on kääntynyt suoraan kohti
puhujaa, katsoo häntä silmiin, nyökyttelee päätään jne. Aktiivinen kuuntelu kuuluu myös
äänestä. Esimerkiksi puhelimessa voi helposti havaita keskustelukumppanin huomion kiinnittymisen muualle.
Vahvistavat toteamukset toimivat samassa tarkoituksessa kuin aktiivinen kuuntelu – kuulemisen, kiinnostuneisuuden ja välittämisen osoittajana – mutta sanallisen viestinnän keinoin.
Vahvistava toteamus voi yksinkertaisimmillaan olla potilaan sanoman asian toistamista
samoin sanoin, mutta esimerkiksi empaattisen kysymyksen muodossa: ”Musta tuntuu, että
tää on ihan mahdotonta tää liikunnan lisääminen” – ”Tuntuuko sinusta että se on ihan
mahdotonta? Mitkä asiat tekee siitä sulle mahdottomia?”.
Yhteenvetojen tekeminen auttaa potilasta jäsentämään omaa tilannettaan ja arvioimaan
ratkaisumahdollisuuksiaan sekä vie ohjausta eteenpäin. Yhteenvedot toimivat siltana ohjauksen eri vaiheiden välillä. Niiden avulla ammattilainen rakentaa yhdessä potilaan kanssa
toimintasuunnitelmaa muutoksen tekemiselle.
Tavoitteellinen toimintatapa poikkeaa neuvonnasta
Neuvominen voi parhaimmillaan kohdistua vain muutamaan asiaan. Kun ne on saavutettu,
tarvitaan yleensä lisää neuvoja. Neuvonnan osapuolien välinen suhde perustuu neuvojan asiantuntijuuteen ja neuvottavan myöntyvyyteen, eikä sellaisena tue potilaan riippumattomuutta ja
tasavertaisuutta. Jos potilas ei myönny neuvoihin, seurauksena on usein suostuttelu – menetelmä, joka ei herätä potilaan omaa motivaatiota, vaan jonka on päinvastoin havaittu olevan
yhteydessä potilaan pystyvyyden tunteen heikentymiseen ja muutoksen teon estymiseen.
Tavoitteellisen toimintatavan päämääränä on auttaa potilasta omaksumaan oman elämän
ohjauksen menetelmä, joka perustuu hänen asiantuntemuksensa käyttöönottoon asioissa,
jotka hän itse kokee tärkeiksi ja sitä kautta pystyvyyden tunteen lisääntymiseen. Opittuaan
menetelmän hän voi soveltaa sitä jatkossa mitä moninaisimpiin asioihin. Käytännössä
kohteeksi sopii mikä tahansa ihmisen omassa vaikutuspiirissä oleva toiminta, johon hän
toivoo muutosta. Toimintatavan oppiminen lisää potilaan kykyä ja halua hallita omaa
elämäänsä ja kantaa siitä vastuu. Ammattilaisen se säästää monelta turhautumisen tunteelta
ja lisää onnistumisen kokemuksia elintapaohjauksessa.
Pilvikki Absetz
Pilvikki Absetz on psykologian tohtori ja terveyden edistämisen dosentti (TaY). Hän työskentelee Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksella erikoistutkijana ja koordinoi terveyden edistämisen yksikössä terveyden edistämisen menetelmien kehittämiseen erikoistunutta tutkimusryhmää erityisalueena käyttäytymistieteellisten teorioiden ja mallien soveltaminen
käytäntöön. Lisäksi hän toimii aktiivisesti terveyden edistämisen kentällä asiantuntijana ja
kouluttajana.
80
Kirjallisuutta
Absetz P. Miten ohjaan ja motivoin potilaan elintapamuutokseen?Terveydenhoitaja 2010;1:8-12.
Absetz P. (Julkaistavaksi hyväksytty käsikirjoitus). Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Katsaus. Duodecim.
Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R, Nissinen A, Talja M, Uutela A, Patja K. The dilemma of patient responsibility for
lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care 2007;1-6.
Jallinoja P, Kuronen R, Absetz P, Patja K. Lääkehoidon, elintapahoidon ja ryhmäneuvonnan asema elintapasairauksien hoidossa. Tutkimus lääkäreiden ja hoitajien näkemyksistä Päijät-Hämeessä. Suomen Lääkärilehti 2006; 61(37):
3747-3751.
Kiuru P, Poskiparta M, Kettunen T, Saltevo J, Liimatainen L. Advice-giving styles by Finnish nurses in dietary
counseling concerning type 2 diabetes care. J Health Commun 2004; 9(4): 337-54.
Miilunpalo S, Laitakari J, Vuori I. Strengths and weaknesses in health counseling in Finnish primary health care.
Patient Educ Couns 1995; 25(3): 317-28.
Miller WR, Rollnick, S. Motivational interviewing: Preparing People for Change New York, The Guilford Press 2008.
Norman P, Conner M. Predicting and changing health behavior: future directions.
Predicting Health Behavior (2nd Ed). Eds.: P. C. Norman, M. Berkshire, UK, Open University Press 2005.
Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior New
York, The Guilford press 2008.
81
Kuntoutus ja kilpailutus
Hankintalain tarkoituksena on tehostaa julkisten varojen käyttöä, edistää laadukkaita
hankintoja ja turvata eri toimijoille tasapuoliset mahdollisuudet palvelujen tarjoamiseen.
Laki koskee kaikkia julkisia hankintoja, myös kuntoutuspalveluja. Lisäksi EU-tasoinen lainsäädäntö edellyttää tietyn euromäärän ylittävien hankintojen kilpailuttamista.
Itse lakia ja sen perusteita ei ole tarpeen kiistää. Kilpailutuksen toimivuutta ja mahdollisten
epäkohtien korjaamista on kuitenkin syytä tarkastella, etenkin suomalaisessa kuntoutusmaailmassa meneillään olevan murroksen johdosta. Laitosten ylikapasiteetti on purkautumassa nopeaan tahtiin markkinavoimien sanelemana. Ilmiö on terve, mutta siihen liittyy
tilapäisiä, hankalia mm. työvoimapoliittisia kysymyksiä.
Kilpailutus ja yhteishankinnat ovat mielekäs tapa hoitaa tärkeitä ja laajoja, yhteisin verovaroin tuotettuja palveluja, joita tarvitaan hyvinvointiyhteiskunnan ylläpitämiseen. Tietyt
palvelut saadaan tukkuna hankittaessa edullisemmin kuin jokaisen kuluttajan ostaessa ne
erikseen. Myös laadunvalvonta olisi yksittäiselle kuluttajalle mahdotonta. Esimerkkejä onnistuneista, kilpailutetuista yhteishankinnoista ovat tieverkko ja julkinen liikenne. Terveydenhuollossa, etenkin kuntoutuksessa, kilpailutusmalleja vielä haetaan.
Kilpailutuksen kipupisteitä kuntoutuksessa
Bulkki vai yksilöllinen sovellus?
Onko massatuote paras ratkaisu, kun usein kuitenkin toivotaan mahdollisimman yksilöllisiä sovelluksia? Kilpailutuksen kannalta tarkka tuotteistaminen ja palvelun sisällön määrittely (tilat, henkilöstö, käytetty aika, dokumentointi jne.) ovat tarpeen, mutta myös haitat
ovat ilmeiset. Asiakkaalle joudutaan tarjoamaan esimerkiksi sellaista palvelua, joka ei hänen
tapauksessaan ole erityisen tarpeellinen ja samalla ehkä luopumaan jostain tarpeellisemmasta.
Kuntoutuksen kohteena ovat pääsääntöisesti sairaat ihmiset, joiden terveydentilan tarkempi
selvittäminen joissakin tapauksissa kuntoutuksen aikana olisi hyödyllistä. Palvelun tiukka
tuotteistus ei juurikaan mahdollista yksilöllistä soveltamista ja räätälöintiä. Jyrkkä rajanveto
kuntoutuksen, hoitamisen ja diagnostiikan välillä ei ole kovin asiakaslähtöistä.
Hinta-laatu
Ratkaisut tehdään yleensä hinta-laatusuhteen perusteella. Kilpailutusprosesseja on kritisoitu
liiallisesta muotoseikkojen painottamisesta ja hinnan korostamisesta laadun kustannuksella.
Hintaa painotetaan osittain siksi, etteivät laajasta kokemuksesta ja vahvasta osaamisesta
annettavat hyvityspisteet estäisi uusien yritysten tuloa markkinoille. Iso haaste myös on, ettei
palvelun ostaja välttämättä pysty tunnistamaan keskeisiä laatuun liittyviä seikkoja. Kuntoutustuotteen laatu ja siihen keskeisesti liittyvät seikat, kuten kuntoutuksen vaikuttavuus, ovat
vaikeita dokumentoida yhteismitallisesti. Vaikuttavuusmittareista ja tavoitteista puuttuu
82
yhteinen näkemys. Oleellista on kehittää kokonaisnäkemys taloudellisimmasta tavasta tuottaa vaikuttavia kuntoutuspalveluita. Kokonaisnäkemyksen muodostamista ei voi jättää
pelkästään eri palveluntuottajien ratkottavaksi. Sosiaali- ja terveysministeriöllä ja sen alaisilla
laitoksilla tulee olla merkittävä rooli asiassa
Vaikuttavuus
Vaikuttavuutta on vaikea ottaa huomioon kilpailutekijänä, koska arvio koskee tulevaa aikaa
ja tulevia tapahtumia. Palveluntuottajat voisivat kuitenkin tuottaa nykyistä enemmän
esimerkiksi otospohjaisia tilastoja kuntoutumistuloksistaan. Arvioinnissa voisi käyttää mm.
Kelan suosimaa GAS-asteikkoa (Goal Attainment Scale) ja ICF-viitekehystä. ICF:n käyttö
ei ole niin teoreettista kuin usein väitetään. Nojautuminen esimerkiksi vamma- tai sairausryhmittäiseen core-set-ajatteluun mahdollistaisi joustavasti keskittymisen vaikuttavuuden
olennaisiin elementteihin. Myös elämänlaatumittarien nykyistä laajempi käyttö tarjoaa hyviä
vaihtoehtoja, kuten Mika Pekkosen tuore väitöskirja osoittaa.
Kilpailutusprosessi
Julkisissa hankinnoissa muotoseikat ja kilpailutukseen osallistuneiden tasapuolinen kohtelu
ovat tärkeitä mm. markkinatuomioistuinprosessien välttämiseksi. Palveluntuottajien tarjousten valmisteluprosessien kehittäminen ja aiemmista kilpailutuksista saadun tiedon
hyödyntäminen auttavat kilpailutuksen sujuvassa toteutuksessa.
Prosessi kokonaisuudessaan tarjouspyynnöistä ennakkovalmisteluineen (mm. standardien
tekeminen) tarjousten tekemiseen ja niiden käsittelyyn on laaja tehtävä, joka osaltaan nostaa
myös palvelun hintaa, vaikka kilpailutuksen alkuperäinen tavoite on päinvastainen. On
olemassa viitteitä siitä, että kilpailutettaessa kuntoutushenkilökunnan koulutusvaatimukset
ylimitoitetaan, mikä vaikuttaa hintoihin ja osittain myös rajoittaa palvelun saatavuutta joissakin osissa maata. Tarjouspyyntöjen ja tarjousten tekemistä helpottaisi oleellisesti sähköisen tarjousmenettelyä kehittäminen. Yksi ongelma hinnan suhteen on myös, että hintaa
joudutaan tarjoamaan 3–4 vuodeksi, mikä on merkittävä haaste hinnoittelua ajatellen.
Palveluntuottajan/ostajan velvoitteet ja markkinalaki
Palveluntuottajalle iso ongelma ja haaste on, etteivät julkiset hankintasopimukset juuri
koskaan sisällä ostajan sitoutumista ostettavaan määrään. Sopimukset velvoittavat kuitenkin
palveluntuottajan pitämään palvelutason yllä kaiken aikaa. Tämä seikka yhdessä madaltuneen hinta-tason kanssa on ajanut ja ajamassa palveluntuottajia hankalaan tilanteeseen.
Ongelma tulee esille etenkin investointien rahoittamisessa: miten uusia infrastruktuuria ja
rakennuksia sekä kehittää uusia palveluita asiakkaiden tarpeita vastaaviksi. Suorat julkiset
subventiot (RAY, KELA), joilla aiemmin saatiin varoja peruskorjauksiin ja muihin investointiluonteisiin hankintoihin, ovat kilpailusyistä poissuljettu vaihtoehto. Investointierä tulisi
sijoittaa palvelun hintaan, mutta sen toteuttaminen nopealla aikataululla ei kilpailusyistä
onnistu. Palveluntuottajan yksipuolinen hintojen korottaminen sulkee hänet nopeasti markkinoiden ulkopuolelle. Vanha markkinalaki toteutuu: markkinat määräävät hinnan, eivät
kustannukset. Jääkö ongelman ratkaisukin markkinoiden varaan? Hyvinvointiyhteiskunta
83
tarvitsee laadukkaita kuntoutuspalveluja, joiden lopullinen tyrehtymisuhka toivottavasti
muodostaa lopulta korjausliikkeen. Muuten kuntoutuspalveluja pystyvät jatkossa käyttämään lähinnä varakkain väestönosa ja ne, joilla on turvanaan yksityinen vakuutus.
Tulevaisuuden mahdollisuuksia ja visioita
Rahoitus
Iso järjestelmätason kysymys kuntoutuksessa on rahoituksen monikanavaisuus. Kuntoutusta
voi saada monen eri kanavan kautta, mutta kriteerit vaihtelevat suuresti. Sama monikanavaisuus ja monimutkaisuus rasittavat koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa. On poliittisen
tahdon asia, pitääkö järjestelmää korjata osittais- vai laajoin kokonaisuudistuksin. Monimuotoiset rahoituskanavat ovat erityisen suuri ongelma itse kuntoutujalle. Nykyjärjestelmän
tehokkuudesta ei kukaan pysty esittämään tarkkaa arviota, mutta voisi olettaa yksinkertaistamisesta olevan hyötyä sekä palveluntuottajalle että ostajalle ja kuntoutujalle. Mikäli syntyy
muutoksia, jotka vaikuttavat radikaalisti esimerkiksi kuntoutuksen järjestämisvastuisiin,
niillä on vaikutuksia myös kilpailutukseen.
Palveluseteli
Palveluseteli on tosite, jolla on määrätty rahallinen arvo ja jota voidaan käyttää tiettyyn tavaraan tai palveluun. Julkisten palvelujen palvelusetelijärjestelmässä kunta tai valtio ei itse tuota
eikä tilaa palveluja, vaan antaa kansalaisille palveluseteleitä, eräänlaisia "ostokuponkeja",
joilla he voivat ostaa palvelun haluamaltaan taholta. Järjestelmän yhtenä etuna mainitaan
byrokratian väheneminen kilpailuttamiseen verrattuna.
Palveluseteliyrittäjinä voivat toimia myös sellaiset pienyritykset, jotka eivät pysty osallistumaan suurta volyymia edellyttäviin ostopalvelukilpailutuksiin. Tämän on katsottu edistävän
yritystoimintaa ja uusien työpaikkojen syntymistä.
Palveluseteliä on pidetty asiakaslähtöisenä tapana lisätä palvelujen innovatiivisuutta ja yksilöllisyyttä. Se kannustaa laadun parantamiseen lisäämällä palvelunkäyttäjän valintamahdollisuuksia laadunmukaisten palveluntuottajien välillä. Samalla se lisää asiakkaan mahdollisuutta vaikuttaa saamansa palvelun sisältöön.
Palvelusetelikokeiluja on meneillään mm. omaishoidossa ja erikoissairaanhoidossa. Kuntoutuksen osalta on hiljattain valmistunut SITRAN teettämä raportti (Liira 2010). Raportin
yhteenvedossa todetaan, että palveluseteli luo kunnille ja kansalaisille uusia mahdollisuuksia kuntoutuksen ja apuvälineiden hankintaan. Setelin avulla kunta voi siirtyä palveluiden
tuottajasta niiden tilaajaksi ja saada siten joustavuutta palveluiden järjestämiseen. Raportissa
korostetaan kokeilutoiminnan merkitystä. Tarvitaan esimerkkejä uuden lain antamien
mahdollisuuksien toteuttamiseksi. Kokemusten myötä pystytään antamaan myös ohjeita
palvelusetelin hyödyntämiseksi.
Palvelusetelistä saattaa muodostua uusi tapa järjestää ja toteuttaa monia palveluita, joita julkisyhteisöt tällä hetkellä hankkivat jäykän kilpailutuksen kautta. Palveluseteli ei ole kuitenkaan
84
mikään taikasana. Järjestelmä vaatii uuden oppimista niin palvelunostajilta ja -tuottajilta kuin
palvelunkäyttäjiltäkin. Muualta Länsi-Euroopasta sadut kokemukset antavat viitteitä, että
palveluseteli on moderni ja tehokas tapa järjestää palveluita nyky-yhteiskunnassa.
Lopuksi
Suhtaudun myönteisesti kilpailutukseen ja sen tuomiin haasteisiin. En näe mahdollisena
paluuta vanhoihin hankintamenettelyihin. Jokaisen veronmaksajan intressissä on, että julkisia varoja käytetään tehokkaasti, tarkoituksenmukaisesti ja että varojen käyttö sekä hankintapäätökset ovat läpinäkyviä. Kilpailutus luo tähän edellytykset. Kilpailutus ei kuitenkaan
saisi olla palveluntuottajien ja -ostajien välisen keskustelun esteenä, kuten nyt uhkaa käydä.
Lähes kaiken aikaa on käynnissä jokin kilpailutus, eikä ole korrektia käydä neuvonpitoa
asioista, jotka saatetaan tulkita kyseenalaiseksi edunvalvonnaksi. Epäkohtien korjaamisessa
näen suurimmat lähiajan mahdollisuudet palvelusetelin alueella. Useita siihen liittyviä
kokeiluja on meneillään ja uusia käynnistyy koko ajan. Myös Kela on aikeissa tehdä omia
kokeilujaan vuoden 2011 aikana.
Kela ylivoimaisesti suurimpana kuntoutuspalvelujen ostajana on avainasemassa. Vuoteen
2015 ulottuvassa kuntoutuksen kehittämisstrategiassaan Kela on sitoutunut parantamaan
hankintamenettelyn joustavuutta ja asiakaslähtöisyyttä.
Sosiaali- ja terveysministeriön toimesta tehty Kuntoutuslaitosselvitys 2009 suosittelee
hankintamenettelyn ja hankintalainsäädännön muuttamista siihen suuntaan, että palvelujen tuottamisen ehdot selkiintyisivät ja palveluntuottajista saadut hyvät kokemukset painottuisivat nykyistä enemmän.
Mielestäni varovaiseen kehitysoptimismiin on aihetta. Kilpailutus ja siihen liittyvät pelisäännöt kehittyvät. Samalla palveluntuottajat oppivat lisää ja mukautuvat uusiutuvaan tilanteeseen. On muistettava, että nykyinen kuntoutuspalvelujen julkista hankintaa säätelevä
hankintalaki tuli voimaan vasta vuonna 2007. Kilpailutus on omiaan tiivistämään myös
palveluntuottajien välistä yhteistyötä esimerkiksi tuotekehityksen alueella. Hyvinvointiyhteiskunta tarvitsee tehokkaasti tuotettuja, vaikuttavia ja innovatiivisia kuntoutuspalveluita,
eikä kilpailutus ole tavoitteen kanssa ristiriidassa.
Heikki Hurri
Heikki Hurri on Kuntoutus ORTONin toimitusjohtaja. Hän on koulutukseltaan fysiatrian
erikoislääkäri, väitellyt selkäsairauksien konservatiivisesta hoidosta ja tehnyt alaan liittyvää
tutkimustyötä myöhemminkin. Hän on Helsingin yliopiston fysiatrian dosentti ja Lapin
yliopiston kuntoutusalan dosentti.
Kirjallisuutta
Ihalainen R, Rissanen P. Kuntoutuslaitosselvitys. Kuntoutuslaitosten tila ja selvitysmiesten ehdotukset kuntoutuslaitostoiminnan kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:61.
Liira H. Palveluseteli kuntoutuksen ja apuvälineiden hankinnassa. SITRAn raportti, 2010.
85
86
Tule-terveys – yksilön ja/vai yhteiskunnan vastuu
Tule-sairaudet olosuhteiden muuttuessa
Tuki- ja liikuntaelinsairauksien taustalla olevat syyt ovat olennaisesti muuttuneet suomalaisen
yhteiskunnan rakennemuutoksen myötä. 1900-luvun alkupuolella maa- ja metsätalousvaltaisessa Suomessa sairaudet ja vammat olivat paljolti seurausta raskaista maa- ja metsätalous- sekä
teollisuustöistä. Kansaneläkeiänkin saavuttaminen oli enemmän poikkeus kuin sääntö.
Suomen vaurastuessa ja työsuojelu- ja työturvallisuussäädösten sekä työterveyshuollon
pikkuhiljaa purressa ulkoisten, työ- ja elinympäristöstä johtuvien tules-sairauksien syyt ovat
vähentyneet. Sen sijaan syyt löytyvät yhä enemmän yksilöiden elintavoista, arkiliikunnan
vähentymisestä ja epäterveellisestä ravinnosta, ja niiden seurauksena syntyneistä ylipainoongelmista. Elintapojen muuttaminen on usein vaikea prosessi, jonka tulisi alkaa jokaisen
yksilön omasta tahdosta, mutta joka tarvitsee ammattilaisten tukea ja yksilöllisiä, asianomaisen kulttuuriseen ympäristöön ja elinpiiriin soveltuvia toimintamalleja.
Uudesta terveydenhuoltolaista vankka tuki ennaltaehkäisylle
Terveyden edistämisessä olennaista on nähdä päätöksenteon eri tasoilla ja hallinnonaloilla,
mitä vaikutuksia tehtävillä päätöksillä on väestön terveyteen: edistävätkö ne tai luovatko ne
edellytyksiä terveyden edistämiselle, vai luovatko ne uusia uhkia tai aiheuttavatko ne suoranaista vahinkoa. Eduskunnalle kesällä 2010 annetussa terveydenhuoltolakiehdotuksessa edellytetään, että terveys- ja hyvinvointinäkökohdat otetaan huomioon kaikissa toiminnoissa.
Esityksen 11 pykälässä velvoitetaan kunnat ja sairaanhoitopiirien kuntayhtymät päätöksenteossa ja ratkaisujen valmistelussa arvioimaan ja ottamaan huomioon tehtävien päätösten ja
ratkaisujen vaikutukset väestön terveyteen ja hyvinvointiin.
Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä kunnassa säädetään 12 pykälässä mm. seuraavaa:
Kunnan on seurattava asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia sekä niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin sekä kunnan palveluissa toteutettuja toimenpiteitä, joilla vastataan
kuntalaisten hyvinvointitarpeisiin. Kuntalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista sekä toteutetuista toimenpiteistä on raportoitava valtuustolle vuosittain, minkä lisäksi valtuustolle on
kerran valtuustokaudessa valmisteltava laajempi hyvinvointikertomus.
Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava paikallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin
perustuvat terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitteet ja määriteltävä niitä tukevat
toimenpiteet. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot on nimettävä ja eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Lisäksi kunnan on
tehtävä yhteistyötä muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekä yksityisten yritysten
ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Yhteistoiminta-aluemallissa yhteistoiminta-alueen on
osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen väliseen yhteistyöhön sekä sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissa.
87
Myös sairaanhoitopiireille on säädetty 36 pykälässä omat velvoitteensa terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseksi alueellisesti. Tämä velvoite merkitsee mm.
sitä, että sairaanhoitopiiri välittää jäsenkuntiin keskeisten kansantautien, tule-sairaudet
mukaan lukien primaari- ja sekundaariprevention parhaita käytäntöjä ja järjestää niitä koskevaa koulutusta.
Edellä mainitut pykälät velvoittavat kunnat laaja-alaiseen ja poikkihallinnolliseen hyvinvointipolitiikkaan, jossa ovat mukana sosiaali- ja terveydenhuollon lisäksi kunnan opetus-,
kulttuuri-, liikunta-, nuoriso-, kaavoitus- ja tekninen toimi sekä muut kunnassa toimivat
olennaiset tahot, mm. järjestöt, seurakunnat, poliisi ja elinkeinoelämä.
Olennaista on terveyden ja hyvinvoinnin edellytysten luominen ja sosiaalisten ongelmien ja
sairauksien ehkäiseminen ennalta. Kunnan korkeimman luottamushenkilö- ja virkamiesjohdon on sitouduttava sisällyttämään keskeiset terveyden ja hyvinvoinnin edistämistavoitteet ja toimenpiteet toiminnan ja talouden suunnittelu- ja toteuttamisprosesseihin. Motivaation tähän pitäisi löytyä niistä inhimillisistä ja taloudellista hyödyistä, joita on saavutettavissa. Hyvinvointipanostukset ovat ennemmin tai myöhemmin tuottava investointi.
Terveydenhuoltolakiesitys antaa toteutuessaan vahvan tuen raja-aitoja kaatavalle hyvinvointija terveyspolitiikalle ja ehkäisevän työn vahvistamiselle. Siinä määritellään yhteiskunnan
vastuut sairauksien ennaltaehkäisemiseksi sekä tarvittavan tuen ja neuvonnan antamiseksi
omaehtoiseen terveyden ylläpitämiseen. Laki on vahva viesti kunnille siitä, että uudet
velvoitteet eivät ole lisätaakka, vaan mahdollisuus selvitä tulevaisuuden välttämättömistä
hoivatarpeista ja hillitä korjaavan hoidon kustannuksia.
Ennaltaehkäisy ja oikea-aikainen kuntoutus tuottava investointi
Ajateltaessa yhteiskunnan, valtion ja kuntien, taloudellista intressiä tule-sairauksien primaarija sekundaaripreventiossa, kannattaa ensinnäkin muistaa, että samat sairauksien aiheuttajat
löytyvät keskeisimpien kansansairauksien taustalta. Pyrittäessä ehkäisemään tule-sairauksia
ehkäistään samalla mm. diabetesta ja sydän- ja verisuonitauteja. Kansallisessa TULE-ohjelmassa todetaan perustellusti, että ”tuki- ja liikuntaelimistön hyvä toimintakyky ja terveys
ovat keskeisiä edellytyksiä myös muiden elinjärjestelmien toimintakyvylle ja terveydelle.
Tule-terveyden edistäminen on terveyden edistämisen perusta ja yleisimpien kansantautien
tehokas ehkäisy edellyttää tule-sairauksien tehokasta ehkäisyä”.
Tule-sairaudet ovat yleisin lääkärissä käynnin syy – joka viides lääkärikäynti tehdään tulesairauksien vuoksi ja toiseksi yleisin työkyvyttömyyseläkkeen syy. Työpanosmenetysten
kustannuksiksi on arvioitu noin 2 miljardia euroa vuodessa ja suorien kustannusten arvioidaan olevan 600 miljoonaa euroa vuodessa. Näiden lukujen tulisi antaa vahvaa pontta
päätöksentekijöille investoida terveyden edistämisen edellytyksiin, terveysneuvontaan ja
ohjaukseen, ravinto- ja liikuntatottumuksia koskevaan elintapaohjaukseen ja toimintakyvyn
palauttavaan oikea-aikaiseen kuntoutukseen.
Omaehtoinen vastuunotto on ainakin osittain riippuvainen mm. siitä, millaiset edellytykset lähiympäristössä on harrastaa työmatka-, hyöty- ja kuntoliikuntaa. Voiko turvallisesti ja
88
esteettömästi kävellä tai pyöräillä, ovatko kuntoilureitit helposti saavutettavissa, tukeeko
työpaikka työmatkaliikuntaa (onko pyöräparkkeja, mahdollisuus suihkuun ym.) ja työpaikkaliikuntaa (sopivat tilat, liikuntasetelit). Kuntien liikuntatoimen ja alueen urheilu- ja liikuntaseurojen rooli on erittäin tärkeä. Olennaista on se, miten hyvin ja joustavasti yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa on järjestetty.
Niin sanotun liikuntareseptin käyttö perus- ja työterveydenhuollossa sekä erikoissairaanhoidossa on vielä aivan liian vähäistä. Kohennusta tilanteeseen tulisi saada aikaan jo lääkärien ja hoito- ja hoiva-alan peruskoulutuksessa, jossa terveysliikunnan merkitys tulisi nähdä
olennaisena osana työ- ja toimintakyvyn ylläpitoa ja sairauksien ennaltaehkäisyä. Eri kohderyhmille räätälöidyt liikuntapalvelut ovat avainasemassa painonhallinnassa ja mm. ikäihmisten lihaskunnon ja tasapainoaistin vahvistamisessa. Liikuntainterventioiden käytölle tulisi
luoda kunnissa selkeät toimintaketjut siten, että lääkärin määräämän liikuntareseptin toteuttamiselle on fysioterapeutin ja/tai liikunnanohjaajan opastus, tuki ja seuranta. Käytännön
toteutus tapahtuu sitten osana kunnan tai seurojen liikuntapalveluja.
Terveellinen ravitsemus on toinen tukijalka painonhallinnassa ja tule- ja muiden kansantautien ehkäisyssä. Ensisijainen vastuu on tietysti jokaisella itsellään ja pienten lasten
kohdalla heidän vanhemmillaan. Uusi asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä ehkäisevästä suun terveydenhuollosta pitää sisällään velvoitteen seurata ja
tukea paitsi lapsen tervettä kasvua ja kehitystä myös koko perheen terveellisiä elintapoja.
Kun tullaan koulu- ja työikään joukkoruokailun merkitys on olennainen. Kouluruokailun ja
työpaikkaruokailun hyvän ravitsemuksellisen laadun kriteerit löytyvät mm. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan kouluruokailua koskevista suosituksista ja Joukkoruokailun seurantaja kehittämistyöryhmän toimenpidesuosituksesta (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä
2010:11).
Erityinen ongelma hyvän joukkoruokailun edistämiseksi ovat toimialat, joilla pysyvää, ravitsemukselliset laatukriteerit täyttävää joukkoruokailua ei voida järjestää. Tällaisia toimialoja ovat
mm. rakennus- ja kuljetusala, joilla myös tule-sairauksien riski on korkea. Tällöin erityisesti yksityisten palveluntuottajien vastuu terveellisten vaihtoehtojen tarjoamisessa korostuu, ja siksi tarvitaan tiiviimpää vuoropuhelua ravitsemusalan asiantuntijoiden ja palveluntuottajien välillä.
Esimerkki tällaisesta vuoropuhelusta on Työterveyslaitoksen, SKAL:n ja huoltamoketjujen yhteinen hanke huoltamojen ruokailuvaihtoehtojen monipuolistamiseksi ja kevyempien ja ravitsemukselliselta arvoltaan nykyistä makkaraperunalinjaa parempien vaihtoehtojen tarjoamiseksi.
Työterveyshuollolla on periaatteessa hyvät mahdollisuudet ennaltaehkäisevään toimintaan,
johon työterveyshuoltolain henkikin ensisijaisesti velvoittaa. Käytännössä tilanteet palvelujentuottaja- ja työpaikkakohtaisesti vaihtelevat. Sairaanhoitopainotteisuus on vallitseva
trendi. Työterveyshuollolla on mahdollisuudet vaikuttaa työpaikan fyysisiin olosuhteisiin
yhdessä työsuojelun kanssa ja näin ehkäistä tuki- ja liikuntaelinten yksipuolisista tai virheellisistä työasennoista ja ergonomisista epäkohdista johtuvia seurauksia. Kun ongelmia on
ilmaantunut, olennaista on nopea hoitoon ja oikea-aikaiseen kuntoutukseen pääsy. Nykyisten hoidon ja kuntoutuksen viiveiden ratkaisu edellyttää parempaa työterveyshuollon ja
kuntoutusalan yhteistyötä.
89
Tarvitaan monialaista ja saumatonta yhteistyötä
Monilla kansanterveys-, potilas- ja vammaisjärjestöillä on oma tärkeä roolinsa tule-sairauksien ehkäisyssä ja jo sairastuneiden toimintakyvyn ylläpitämisessä sekä elämänlaadun kohentamisessa. Järjestöt ovat kansalaisyhteiskunnan toimivuuden tärkeä kulmakivi. Ne välittävät
tietoa ja osaamista sekä nostavat esiin ennen kaikkea asiakasnäkökulman. Järjestöt ovat jäsentensä edunvalvojia ja tekevät tärkeää päättäjiin kohdistuvaa vaikuttamistyötä niin valtion
kuin kunnankin tasolla. Lisäksi järjestöissä toteutuu vertaistuki ts. mahdollisuus jakaa vaikeitakin asioita yhdessä toisten kanssa, mutta myös saada uskoa siihen, että ongelmat ovat
voitettavissa ja toimintakyky palautettavissa.
Tule-sairauksien ehkäisy ja mahdollisimman varhainen toteaminen ja oikea-aikainen,
toimintakyvyn palauttava hoito ja kuntoutus ovat sekä yhteiskunnan että yksilön vastuulla.
Siitä, mitä ja kuinka paljon suuhunsa pistää, paljonko liikkuu ja pitää kunnostaan huolta,
on ensisijaisesti yksilön vastuulla. Yhteiskunnan vastuulla on puolestaan edellytysten luominen yksilön vastuunotolle ja itsehoidolle. Tarvitaan tietoa ja tukea, jonka antaminen on ensisijaisesti terveydenhuollon vastuulla – niin perus- ja työterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Vastuuta kantavat osaltaan myös kuntien liikuntatoimi sekä kaavoitus- ja
rakennustoimi. Päivähoidossa ja koulussa luodaan pohjaa terveellisille liikunta- ja ravitsemustottumuksille. Tarvitaan siis monia toimijoita ja toimijoiden välistä saumatonta ja yhteisesti sovittujen pelisääntöjen mukaista yhteistyötä.
Maija Perho
Sosiaalineuvos Maija Perho on koulutukseltaan valtiotieteen maisteri, joka on toiminut
vuodesta 2007 alkaen hallituksen Terveyden edistämisen politiikkaohjelman johtajana. Hän
on aiemmin toiminut mm. Turun sosiaalitoimenjohtajana, 16 vuotta kansanedustajana ja
vuosina 1999–2003 sosiaali- ja terveysministerinä. Sosiaali- ja terveysalan kokemus virkamiehenä ja poliittisena päättäjänä on vahvistanut näkemystä, jonka mukaan ennaltaehkäisyn, varhaisen tuen ja kuntoutuksen merkitys on avainasemassa ikääntyvän Suomen tulevaisuuden rakentamisessa.
90
Kenellä on vastuu tule-terveydestä,
yksilöllä vai yhteiskunnalla?
Vastaus otsikon kysymykseen vaikuttaa helpolta. Se onkin helppo. Maalaisjärkikin sen
sanoo, että yksilöllä on suurempi vastuu omasta terveydestään, mutta yhteiskunnan vastuu
korostuu, kun puhutaan väestötason terveyskysymyksistä. Todellisuudessa kyse on paljon
monimutkaisemmasta ja vivahteikkaammasta vastuun jakautumisesta, jossa on yksilön ja
yhteiskunnan lisäksi mukana muitakin tekijöitä, kuten perhe, ystävät ja työyhteisö. Tästä
monimutkaisuudesta ja moniarvoisuudesta johtuen tarkasteluni teemaan onkin ehkä enemmän kysymyksiä kokoava kuin vastauksia tarjoava.
Vastuu ehkäisystä vai vastuu hoidosta?
Kun puhumme vastuusta terveyden suhteen, pohdittavaksi tulee myös kysymys, mistä
vastuusta puhumme. Onko kyse ongelmien ehkäisemisen vastuusta vai vastuusta tilanteessa,
jossa ihminen on jo sairastunut?
Meillä kaikilla on länsimaisessa demokraattisessa yhteiskunnassa laaja itsemääräämisoikeus
omasta elämästämme, siksi lopullista vastuuta ennaltaehkäisystä ei voi kantaa kukaan muu
kuin yksilö itse. Kansalaisten ponnistelut tule-terveytensä eteen ovat vaikeasti laskettavissa,
kun ihmisellä voi olla esimerkiksi liikkumiselle tai laihduttamiselle useampia kuin yksi
motiivi. Samoin liikkumattomuudelle. Monille yleisimmille sairauksillemme on yhteisiä
riskitekijöitä, joten niiden ennaltaehkäisykin käy usein yhdellä kertaa, eikä erittely ole
mahdollista.
Suomalaisen työikäisen aikuisväestön terveyskäyttäytymistä kartoittaneesta tutkimuksesta
(THL 2009) löytyy ainakin kolme osa-aluetta, joista voi jotenkin arvioida kansalaisten
vastuunottoa oman tule -terveytensä suhteen: liikunnallinen aktiivisuus, tupakointi ja ylipaino.
UKK instituutin liikuntasuositusten mukaan liikuntaa pitäisi harrastaa niin, että viikoittain
kertyy 2.5 tuntia kohtuullisesti sydäntä rasittavaa liikuntaa tai 1 tunti 15 minuuttia rasittavaa liikuntaa sekä tämän lisäksi kahdesti viikossa tulisi harjoittaa lihaskuntoa. Tämän suosituksen onnistuu täyttämään miehistä 12 ja naisista 11 prosenttia. Suurimmat puutteet ovat
lihaskuntoharjoittelussa. Muutoin riittävästi, neljä kertaa viikossa, liikkuu miehistä 31 ja
naisista 32 prosenttia. Taso on pysynyt suunnilleen samana 1990-luvulta lähtien. Tuki- ja
liikuntaelinten sairauksien ehkäisyn kannalta lihaskunnon ylläpitämiseen tulisi kiinnittää
lisää huomiota. Tässä on tule-järjestöilläkin merkittävä roolinsa yhdessä esimerkiksi liikuntajärjestöjen kanssa.
Tupakointi, jolla on havaittu yhteys myös selkäsairauksiin, on vähentynyt Suomessa jatkuvasti, ja nythän julkinen valta on asettanut tavoitteeksi kokonaan savuttoman Suomen.
Miehet ovat vähentäneet tupakointiaan jo 1970-luvulta saakka, ja enää 22 prosenttia
miehistä polttaa. Naisten tupakointi yleistyi myöhemmin ja lähti laskuunkin myöhemmin.
Tällä hetkellä naisista tupakoi 16 prosenttia.
91
Ylipaino on yksi tuki- ja liikuntaelinsairauksien, kuten monien muidenkin sairauksien, riskitekijöistä. Ylipainoisuus on Suomessa lisääntynyt pitkällä aikavälillä mitattuna tasaisesti.
Vuonna 2009 miehistä oli ylipainoisia 58 prosenttia ja naisista 42 prosenttia. Jokainen toki
itse päättää mitä lautaselleen ja suuhunsa laittaa, mutta tässä on paljon tekemistä myös
yhteiskunnan tasolla. Annammeko riittävästi rahaa terveellisen kouluruokailun järjestämiseen? Kannustaako yhteiskuntamme rakenne arkiliikkumiseen vai rakennammeko itsellemme konevoimaista uljasta uutta maailmaa?
Kannustusta omasta terveydestä huolehtimiseen
Vaikka vastuu olisikin yksilöllä, yhteiskunta voi eri tavoin kannustaa terveyttä edistäviä
ratkaisuja. Näin tehdäänkin ainakin teoriassa. Opetussuunnitelmissa löytyy terveystiedon ja
kotitalouden, varmasti muidenkin oppiaineiden, kohdalla mainintoja, joissa tavoitteena on
omasta terveydestä huolehtimiseen oppiminen.
Valtio haluaa toki myös kantaa kortensa kekoon. Valtioneuvoston periaatepäätöksessä terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnon kehittämislinjoista (iskevä nimi, eikö!) todetaan, että
terveyttä edistävää liikuntaa ja terveellistä ravitsemusta edistetään mm. vaikuttamalla kulttuuriin, elinympäristöön, olosuhteisiin, tuotteisiin ja rakenteisiin sekä varmistamalla, että
kaikilla väestöryhmillä on riittävästi tietoja ja taitoja terveyttä edistävän elämäntavan
pohjaksi. Samaan päämäärään pyritään vielä kannustamalla, tukemalla ja ohjaamalla yksilöitä ja yhteisöjä, erityisesti heikommassa asemassa olevia. Periaatepäätöksessä heijastuu usko
hyvinvointivaltion mahdollisuuksiin vaikuttaa kansalaisiinsa ja myös ajatus siitä, että sen
tuleekin tehdä niin. Kunnissakin tiedetään terveyden edistämisen tärkeys. Esimerkiksi Raaseporin kunnan strategiassa todetaan, että kaupunki haluaa tukea yksilön vastuunottoa omasta
terveydestään. Konkreettisena toimenpiteenä strategiassa mainitaan mm. ”liikunnalle annetaan enemmän tilaa koulupäivän aikana”. Tätä voidaan pitää tervetulleena ja oikeansuuntaisena toimenpiteenä tule-terveyden kannalta. Toivottavasti esimerkki leviää myös muihin
kuntiin.
Hoitoa ilman syyllistämistä
Kenellä on vastuu sairastuneiden hoidosta? Viime vuosina on suomalaisessa yhteiskunnassa
yhä enenevässä määrin voimistunut puhe, jossa vaaditaan ihmisille vastuuta itse aiheutettujen sairauksien hoidon kustannuksista. Puheenvuoroja on varmasti kuultu aikaisemminkin,
mutta Sitran yliasiamies Esko Ahon ulostulo vuonna 2005 lienee nyt käynnissä olevan
keskustelun lähtölaukaus. Monissa sen jälkeisissä puheenvuoroissa on nähty epäoikeudenmukaisena veronmaksajille tuleva maksutaakka, joka on seurausta yksilön huonoista valinnoista elämäntapojensa suhteen. Kepin nokassa ovat olleet erityisesti tupakka, alkoholi ja
ylipaino. Jos hyväksytään ajatus, että huonoista valinnoista seuraa maksuvelvoite, mihin
silloin vedetään raja? Miten osoitetaan kyseisen ongelman aiheutuminen juuri yksilön omista
valinnoista? Vaikka tupakoinnin ja ylipainon yhteys selkäsairauksiin onkin todettu,
voidaanko osoittaa, että juuri tämän tupakoivan ja ylipainoisen Matti Meikäläisen selkäsairaus johtuu hänen elintavoistaan? En ole varma haluavatko lääkärit rooliin, jossa heidän
tehtäväkseen tulisi arvioida johtuuko sairaus onnettomasta sattumasta, geeniperimästä vai
turmiollisista elämäntavoista.
92
Yksinkertaisempi tapa on kohdella kaikkia sairastuneita samalla tavalla silläkin uhalla, että
joku pääsee vapaamatkustajana ”nauttimaan” hoidosta, johon joutumisen on kenties itse
aiheuttanut. Tässä pätee oikeusperiaate, jonka mukaan parempi päästää syyllinen pälkähästä
kuin tuomita syytön rangaistukseen. Eikö meidän kulttuuriperintöömme sitä paitsi sisälly
jonkinlainen armon käsite, jossa henkilö ei menetä arvoaan ihmisenä, vaikka tekisikin
elämänsä aikana myös huonoja valintoja.
Kenen etu, sen vastuu -periaate
Tule-terveyden tarkastelu vastuunäkökulmasta on tarkemmin ajatellen oikeastaan hieman
kummallista. Vastuusta tulee mieleen velvoite ja jopa pakko. Voisiko asiaa lähestyä myös edun
näkökulmasta? Tuolloin esiin tulisi hyödyn ja voiton tavoittelu positiivisesti nähtynä. Kenen
etu on hyvä tule-terveys? Millaisia panoksia kunkin edunsaajan kannattaa sijoittaa terveyteen?
Tästäkin näkökulmasta vastaus näyttäisi olevan sama: tule-terveys on kaikkien asia.
Yksilö voi omalla toiminnallaan saavuttaa paremman toimintakyvyn ja suuremman valinnanvapauden elämästään nauttimiseksi. Ilman yhdenkään euron panostusta yksilö saa
kohtuullisella todennäköisyydellä lisää kokonaan tai osittain toimintakykyisiä vuosia, kun
hän ryhtyy toimiin oman tule-terveytensä hyväksi.
Työnantajille on työntekijöiden hyvästä tule-terveydestä suoranaista taloudellista hyötyä.
Vuonna 2009 sairauspäivärahaa maksettiin Suomessa 326 600 henkilölle. Noin kolmasosalla sairausloman syynä oli tuki- ja liikuntaelinsairaus. Ikäryhmässä 55–67 vuotta
tule-sairauksien osuus oli lähes 40 prosenttia. Kaikkiaan maassamme menetettiin yli 5.1
miljoonaa työpäivää tule-sairauksista aiheutuneiden poissaolojen takia. (Kela, sairausvakuutustilasto 2009). Viiden miljoonan työpäivän menetys tarkoittaa vähintäänkin useiden
satojen miljoonien eurojen tuotannon menetystä.
Taloudellinen etu korostuu myös yhteiskunnan näkökulmasta asiaa katsottaessa. Työurien
pidentämiseen liittyvän tavoitteen suhteenkin valtion kannattaisi kääntää katsettaan tulesairauksien hyvään hoitoon, kuntoutukseen ja ennen kaikkea niiden ehkäisyyn. Työkyvyttömyyden takia ennenaikaiselle eläkkeelle jää vuosittain noin 28 000 ihmistä. Tule-sairaudet olivat vuonna 2008 toiseksi suurin työkyvyttömyyseläkkeelle jäämisen syy. Pelkästään
tuona vuonna tule-sairauksien takia työelämän jätti noin 8700 työikäistä ihmistä. (Kela,
Tilasto Suomen eläkkeensaajista 2008).
Terveysvaikutusten arviointi nyt!
Mainitsin aiemmin yhteiskunnan halun vaikuttaa siihen, että ihmiset ottaisivat lisää vastuuta
omasta terveydestään huolehtimisessa. Positiivisesta lähestymistavasta huolimatta tässä lähestymiskulmassa voi pahimmassa tapauksessa piillä Pilatuksen teko – yhteiskuntapoliittinen
käsienpesu. Tuki- ja liikuntaelinterveyteen nimittäin voisi yrittää vaikuttaa myös kovalla poliittisella päätöksenteolla aivan samoin, kuin pyritään vaikuttamaan vaikkapa ilman laatuun.
Suomessa tuli vuonna 1994 voimaan laki ympäristövaikutusten arvioinnista. Lain tavoitteena
on mm. edistää ympäristövaikutusten arviointia ja yhtenäistä huomioon ottamista suunnitte93
lussa. Laki velvoittaa kuntia tekemään kaavoituksen ja muun yhdyskuntasuunnittelun yhteydessä arvioinnin siitä, mitä vaikutuksia suunnitelluilla toimenpiteillä on ympäristöön.
Missä ihmeessä viipyy laki terveysvaikutusten arvioinnista? Eniten tule-terveyteen väestötasolla vaikuttavat päätökset tehdään aivan muualla kuin terveydenhuollossa. Lapin yliopiston seminaarissa 12.10.2010 puhunut Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen pääjohtaja Pekka
Puska arvioi, että terveydenhuollon vaikutus kansanterveyteen on vain ehkä 10–15 prosentin luokkaa. Ylivoimaisesti tärkein merkitys on väestön elintavoilla, elinolosuhteilla ja niiden
taustatekijöillä.
Valtavaa vastuuta asiassa kantavatkin yhteiskunnan päättäjät, jotka kunnissa istuvat lautakunnissa ja kunnanhallituksissa. Kaavoituksella vaikutetaan paljon ihmisten arkiaktiivisuuteen. Merkitystä on sillä suunnittelemmeko yhteiskuntaa arkiliikkumista ja lähiliikuntaa
suosivaksi vai haluammeko suuryksiköihin perustuvaa autossa istumiseen kannustavaa
elämäntapaa. Rakennetun ympäristön esteettömyydellä ja turvallisuudella on myös suuri
merkitys esimerkiksi lasten, ikääntyneiden tai liikuntarajoitteisten henkilöiden liikkumis- ja
liikuntamahdollisuuksiin.
Jukka Keronen
Jukka Keronen on koulutukseltaan yhteiskuntatieteiden kandidaatti ja toimii Suomen Selkäliitto ry:n toiminnanjohtajana. Hän on aiemmin työskennellyt mm. kansallisen Työyhteisöliikunta 2010 -hankkeen projektipäällikkönä sekä viestintäalan yrittäjänä.
Kirjallisuutta
Helakorpi S, Laitalainen E, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2009.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Raportti 7/2010, 211 sivua. Helsinki 2010.
94
95
Järjestöistä sosiaalista pääomaa – tietoa,
yhdessäoloa ja vertaistukea
Lastenreuma. Mitä ihmettä? Voiko lapsella olla reuma? Hämmästys oli suuri, kun kuulin
puhelimessa uutisen lapseni diagnoosista. Vuosi oli 1994. Nelivuotiaalla olivat jatkuneet
kuukausia kivut jalassa, yölliset heräämiset ja ajoittainen vaikeus kävellä. Kaikki tämä tulee
vieläkin kirkkaina mielikuvina mieleen noista ajoista.
Alun perin terveydenhoitajat ja lääkärit totesivat, että kyseessä ovat kasvukivut tai tilapäinen
rasittuneisuus. Kun kivut jatkuivat ja jatkuivat, saimme vihdoin lähetteen keskussairaalaan.
Jännittyneenä odotin, löytyisikö selvää syytä. Puolisoni soitti sairaalasta ja kertoi, että lapsellamme on lastenreuma, joka on aktiivissa tulehdusvaiheessa. Asiassa oli korkeimman johdatusta, ajattelin, kun kuulin, miten asia todettiin: Kaikkien lastenreumaperheiden syvästi
kunnioittama Reumasäätiön sairaalan lastenreumatologi Jarkko Haapasaari oli juuri tuona
päivänä konsultaatiokäynnillä Vaasan keskussairaalassa. Hän oli ohi mennessään katsonut ja
tutkinut lapsen jalkoja ja todennut, että tämähän taitaa olla lastenreuma.
Maailma pysähtyi siihen paikkaan – entä mitä sitten? Jo seuraavalla viikolla olimme Reumasäätiön sairaalassa. Ei muuta kuin töistä vapaata ja lapsen mukana Heinolaan. Kaiken epätietoisuuden keskellä oli kuitenkin tunne, että siellä tiedettiin, mitä pitää tehdä. Varmistava
diagnoosi tehtiin, akuutti hoito käynnistyi ja määriteltiin lääkkeet. Aavistin, että tästä
paikasta tulee meille tuttu. Ennen kuin lapsemme varttui täysi-ikäiseksi, ehdimme olla 17:llä
tavallisesti viiden päivän mittaisella kuntoutusjaksolla Heinolassa. Heinolasta tuli kuin
toinen koti. Tänä päivänä tuntuu pahalta: Heinolan tuttua sairaalaa ei enää ole. Yhteiskunta
arvosteli, että siellä lapset saivat liian hyvää hoitoa. Eihän se käy tässä tuloksellisuutta, tehokkuutta ja kaikenkarvaisia laatujärjestelmiä ja mittaamista korostavassa yhteiskunnassa.
Perheemme arki muuttui. Heti alusta mukaan tulivat viikoittaiset fysioterapiat, pistosten antaminen keskussairaalassa ja jokapäiväisenä haasteena lääkkeiden antaminen pienelle viikarille,
jolle jostain syytä lääkkeiden ottaminen ei ollut mieluisinta puuhaa. Lähipiiri, tutut ja työkaverit eivät oikein osanneet lähestyä, joka varmaan on ihan ymmärrettävää. Kaiken kiireen ja
huolen keskellä oli kuitenkin vahva tunne, että lapsemme oli hyvässä hoidossa. Lohdutusta
antoi myös tieto, että osa lastenreumaan sairastuneista tulee aikanaan oireettomiksi.
Päiväkodissa ja koulussa suhtauduttiin ymmärryksellä lapsen sairauteen. Ei ollutkaan samantekevää, missä kohti luokkaa pulpetti oli, puhumattakaan liikuntatunneista. Lapsemme oli
vaikeavammainen. Välttämättä ympäristö ei niin ajatellut, koska lapsihan näytti päällepäin
ihan terveeltä. Yksi rumba oli tutustua ja hakea erilaisia sosiaali- ja vammaistukia.
Perustetaan yhdistys
Heinolassa oli silmiin osunut Suomen Reumaliiton Lastenreuma-kansio, josta tietysti ahmin
tietoa sairaudesta sen lisäksi, mitä hoitohenkilökunta kertoi sairaudesta. Ei vuonna 1994
ollut mitään Internettejä ja facebookeja, josta olisi saanut tietoa yhdellä napinpainalluksella.
96
Silmiini osui ilmoitustaululta yhteyshenkilölista eri paikkakunnilta olevista lastenreumaperheiden tukihenkilöistä. Blokkasin Vaasan, hieno juttu! Jännittyneenä soittelin muutaman
kuukauden kuluttua diagnoosin saamisesta. Luurin toisessa päässä oleva henkilö kertoi oman
perheensä tarinan. Itselle jäi lohduton olo. Tuli tunne, ettei puhelu auttanut ollenkaan. Totesin, että jatketaan omin voimin vaan.
Yksi kaunis päivä saimme postia Vaasan keskussairaalasta. Siinä kutsuttiin lastenreumaperheiden infotilaisuuteen, jossa olisi mukana Suomen Reumaliiton edustajat. Menimme puolisoni kanssa sydän pamppaillen paikalle, eihän se ota jos ei annakaan. Oli vuosi 1996.
Paikalla oli ainakin viidestä perheestä äiti tai isä tai molemmat. Kaikilla oli ihan sama
tilanne, lapsen diagnoosi oli saatu joko äskettäin tai parin vuoden sisällä. Suomen Reumaliiton silloinen nuorisosihteeri Tiina Pajuri ja aluesihteeri Ann-Charlotte Moisio kertoivat
innostuneesti lastenreumaperheiden toiminnasta. Ilta oli todella antoisa, vanhemmat vaihtoivat kokemuksiaan ja kuulimme, että on sellainen liitto, joka olisi kiinnostunut juuri
meidän asioistamme. Muistan vieläkin aluesihteerin kysymyksen: ”Mitä jos te perustaisitte
tänne lastenreumayhdistyksen?” Kuulimme, että vastaavat olivat olemassa Uudellamaalla,
Pirkanmaalla ja Oulun seudulla. Reumaliitto antaisi meille apua perustamisasiakirjoissa jne.
Ilta oli niin antoisa, että vanhemmat päättivät kokoontua uudelleen viikon kuluttua.
Viikon kuluttua porina kävi kuin vanhoilla tutuilla: mitä lääkkeitä teidän lapsenne syö, millä
jumpparilla hän käy, onko teillä pistoksia. Tuli tunne, että täällä oli niin hyvä olla, että tätä pitää
jatkaa. Niinpä päätimme tehdä rohkean teon – pannaan yhdistys pystyyn. Lupauduin vetämään
perustamistoimet. Sain hienosti apua Reumaliitosta. Ja niinpä toukokuussa 1996 pidettiin
Vaasanseudun reumalapset ja -nuoret ry. – Vasanejdens reumabarn och -unga rf. -yhdistyksen
perustamiskokous Vaasan Tutuntuvalla.
Ensimmäiset vuodet olivat yhtä lentoa. Lähdimme neuvottelemaan heti sairaanhoitopiirin
ja kaupungin kanssa uinti- ja kuntoutusmahdollisuuksista. Lähdimme ajamaan pian myös
lastenreumatologisen osaamisen vahvistamista keskussairaalasta. Teimme retkiä ja kävimme
joululounaalla. Yhdistyksemme tunnuslauseeksi otimme Tietoa, yhdessäoloa, vertaistukea.
Suomen Reumaliitto näyttäytyi tuolloin aika etäisenä jäsenyhdistyksestä katsottuna. Reumalehti
oli tärkeä, siitä sai hyvin tietoa. Yhdistystä veti muutaman isän joukko, ja kerran huomasimme,
että Lappajärvellä järjestetään Reumaliiton aluetilaisuus – siispä auton nokka sinne. Siellä oli
puhujana liiton toimitusjohtaja Kaarina Laine-Häikiö, joka tapasi yhdistyksen edustajia tilaisuuden jälkeen. Menimme itse tilaisuuteen myöhässä. Täysi salillinen väkeä ihmetteli, kun kolme
suhteellisen nuorta miestä ”nahkarotseineen” asteli saliin. Aattelikohan ne, että nyt on poijjaat
eksyneet väärälle puolelle. Mahtavatkohan olla menossa diskon puolelle? Kysyimme toimitusjohtajalta, että miten Reumaliitto ajaa lastenreuma-asioita? Saimme vastauksen, että liitossa toimii
reumalasten foorumi ja aina voi tehdä aloitteita lasten ja nuorten toiminnasta. Enpä silloin Lappajärvellä olisi ikinä uskonut, että jonain päivänä minut valittaisiin koko liiton puheenjohtajaksi!
Tutuksi keskusjärjestön kanssa
Jossain vaiheessa 1990-luvun jälkipuoliskolla yhdistykseltämme kysyttiin edustajaa reumalasten vanhempain foorumiin. Tulin valituksi. Reumalasten vanhempain foorumi oli liiton
97
hallituksen asettama jaosto. Tätä kautta alkoi tutustuminen keskusjärjestön toimintaan. Oli
enemmän kuin antoisaa jakaa kokemuksia eri puolilta Suomea tulevien vanhempien kanssa.
Innostus oli kova, teimme aloitteita reumalasten hoidon parantamiseksi ja järjestimme
perheiden tapahtumia ympäri Suomen. Perheemme osallistui sairauden alkuvaiheessa
Reumaliiton Kuntoutumiskeskus Apilassa kahdelle reumalasten perheiden sopeutusvalmennuskurssille. Niiden anti oli tärkeä, saimme sitä tietoa, yhdessäoloa ja vertaistukea.
Silloin Reumaliiton tarjoama tuki näyttäytyi hyvin konkreettisena. Se oli kullanarvoista, kun
koko perhe eli sairauden ”rytmissä”. Myös hoitopuolella otettiin huomioon koko perhe. Oli
hienoa, että esimerkiksi Heinolassa sisarukset saivat osallistua kuntoutusjaksolle, kun he
olivat pieniä.
Yksi asia johtaa toiseen. Marja-Liisa Nevala kysyi minua ehdokkaaksi liiton hallitukseen. No,
suostuin ja ajattelin, ettei minulla ole mitään mahdollisuuksia. Sitten sain soiton, että minut
oli valittu. Mihinkähän minä nyt joudun, ajattelin. Mutta ”pohjalaanen” ei kauan miettinyt, vaan otti haasteen vastaan.
Reumaliiton hallitustyöskentelyn kautta avautui maailma kansalaisjärjestötoimintaan. Se oli
hyvin kiehtovaa. Hallituksessa mietittiin konkreettisia asioita, kuinka esimerkiksi pitkäaikaissairaan hoitoketjuihin voisi vaikuttaa. Eteen tuli valtava määrä itselle uutta terminologiaa, puhuttiin mm. maksukatoista ja Raha-automaattiyhdistyksen yleisavustuksista. Liiton
hallituksessa oli pitkän linjan konkareita ja pari meitä nuorempaa jäsentä. Liiton silloinen
puheenjohtaja Teuvo Komulainen veti kokoukset jämäkästi.
Aivan uutena alueena järjestötoiminnan osalta tulivat pöydälle talouteen ja hallintoon liittyvät asiat. Hallituksen jäsenyys velvoitti ja vastuun tunsi konkreettisesti. Oman perheenjäsenen sairauden rinnalle tuli aivan uusi maailma: näihin asioihin voi oikeasti vaikuttaa valtakunnallisesti. Kysyinkin itseltäni, kuinka minä voin auttaa muita sairastuneita ja heidän
omaisiaan, kun itse olen saanut korvaamatonta apua. Kouluttauduimme puolisoni kanssa
Reumaliiton tukiperheeksi, jotta voisimme tarvittaessa auttaa muita. Sittemmin tieni vei
myös Reumaliiton II varapuheenjohtajaksi ja puheenjohtajaksi.
Tietoa, yhdessäoloa, vertaistukea
Olen monesti miettinyt, kuinka osuvasti me reumalapsiperheet osasimmekaan silloin määritellä oman yhdistyksemme tunnuslauseen. Sehän kiteyttää saamani otsakkeen tähän kirjoitukseen: järjestöistä sosiaalista pääomaa.
Tiedon tarve on sairastuneen läheisellä pohjaton. Osaava hoito ja kuntoutus ovat kaiken
lähtökohta. Mielessä risteilee monenlaisia kysymyksiä: Saako lapseni parhaan mahdollisen
hoidon ja kuntoutuksen? Onko hänen lääkityksensä oikea? Miten toimia, jos Kela hylkää
korotetun hoitotuen anomuksen? Tässä suhteessa järjestön ja yhdistyksen merkitys on
korvaamaton tiedon antajana. Hyvänä esimerkkinä oli neuvo siitä, että lastenreumaa sairastavan on tärkeää käydä myös osaavalla silmälääkärillä mahdollisen iriitin toteamiseksi.
Lastenreumassa varhainen diagnosointi on tärkeää, ettei nivelvaurioita pääsisi syntymään.
Liian monta kertaa olen kuullut saman tarinan vanhemmilta: kului kauan ennen kuin lapsen
98
sairaudelle saatiin oikea diagnoosi. Järjestön rooli on antaa tietoa jäsenilleen, mutta myös
osaltaan lisätä tietämystä ja kouluttaa sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilla. Onhan lastenreuma kuitenkin suhteellisen harvinainen sairaus. Vaikutuksiltaan se on kuitenkin ärhäkkä
ja hoitamattomana aiheuttaa pysyviä vaurioita nivelissä. Reumaliiton säännöllisesti järjestämä Ajankohtaista reumataudeista onkin tärkeä koulutustilaisuus alan ammattilaisille.
Voimaannuttavaa yhdessäoloa
Järjestön ja yhdistyksen keskeinen toimintamuoto ovat erilaiset yhteiset tapaamiset ja
kokoontumiset. Liikunnan ja virkistyksen merkeissä koetaan yhteisiä ilon hetkiä. Ilon lisäksi
jaetaan myös yhteiset surut. Joskus olen miettinyt, entä jos koko Reumaliittoa ei olisi ollut
olemassa ja emme olisi paikallisyhdistystä perustaneet, mitä kaikkea olisimme menettäneet?
Nyt ajatellen olisimme menettäneet valtavasti yhteisiä kokemuksia ja riemukkaita hetkiä:
reumalapset tapasivat Raipe Helmisen ja Teemu Selänteen, Wasalandiassa hurviteltiin
yhdessä monet kerrat, Pieksämäellä uitiin, veneiltiin ja paistettiin makkaraa koko viikko.
Yhdessäolon merkitystä ei saisi missään järjestössä unohtaa. Vaikka sosiaalinen media ja
erilaiset virtuaalitekniikat antavat mahdollisuuden ”sähköiseen” kohtaamiseen, niin mikään
ei voita henkilökohtaista kontaktia, puhetta ihmiseltä ihmiselle.
Vertaistuen merkitystä ei voi korostaa liiaksi. Vain toinen saman kokenut voi tietää, miltä
toisesta tuntuu. Reumalasten vanhempain tavatessa yhteinen kieli löytyy heti. Joku on joskus
leikkisästi sanonut, että Reumasäätiön sairaalan potilashotellin keittiö ja muut yhteiset tilat
muodostivat aikanaan lastenreumaperheiden tärkeimmän ”vertaistukikeskuksen”. Kaikki
olivat toisilleen käytännössä tukihenkilöitä: mitä teille kuuluu, oletteko täällä monettako
kertaa, onko teille annettu paikallishoitoja, milloin lähdette kotimatkalle. Ilot ja surut jaettiin aamiaista kokatessa ja illalla televisiota katsottaessa. Järjestöjen tukihenkilö- ja tukiperhetoiminta on vertaistuen sydän ja sielu. Vaikka ei olisi koulutettukaan tukihenkilöksi, niin
vertaistuki onnistuu mainiosti: minä kuuntelen, kerro tarinasi. Ehkä voin auttaa.
Kansalaisjärjestöt antavat mittavan sosiaalisen pääoman koko yhteiskunnalle. Sosiaalisen
pääoman käsitteelle on monenlaisia määritelmiä. Minä kiteytän sen tietoon, yhdessäoloon
ja vertaistukeen. Nykyisessä kilpailuyhteiskunnassa järjestöt nähdään valitettavasti liian kapeasti ”vain” palveluntuottajina, joihin pitää tiukasti soveltaa kilpailutussäädöksiä. Kuitenkin
1990-luvulla syvän laman aikana järjestöt tarjosivat tärkeitä palveluja ja tukea koko yhteiskunnan selviytymiseksi, ja silloin kyllä kolmannen sektorin antama panos yhteiskunnalle oli
korvaamattoman arvokas.
Koko sodanjälkeisen Suomen kasvu hyvinvointiyhteiskunnaksi rakentui yhteisen hyvän ja
tulevaisuuden rakentamiseen. Vapaaehtoistyö ja järjestötoiminta elivät kukoistustaan monet
vuosikymmenet. Nyt on tultu tilanteeseen, että vapaaehtois- ja järjestötyöhön ei lähdetä enää
entiseen tapaan. Yhdistysten puheenjohtajia ei enää niin vain löydykään. Ihmisten vapaaajasta kilpailee monta asiaa. Ei ole enää yhtenäiskulttuuria, jolloin katsottiin samat televisio-ohjelmat ja ”Syksyn Säveltä” kuunteli koko kansa.
Uskon kuitenkin vakaasti, että vapaaehtoistyö järjestöissä kokee uudenlaisen renessanssin.
Se ei välttämättä tapahdu enää perinteiseen tapaan ”syys- ja kevätkokouspainotteisesti”, vaan
99
toiminta löytää aivan uudenlaisia toteutustapoja. Sosiaalinen media on tullut jäädäkseen,
ihmiset lähtevät toimimaan spontaanimmin. Huikeita juttuja voi tapahtua hetkessä. Talouden lainalaisuuksia ei kukaan voi kiistää, mutta sosiaalinen pääoma voi muuttaa yhteiskuntaa enemmän kuin arvaammekaan.
Kukaan ei saa jäädä sairautensa kanssa yksin. Se on se tavoite, josta minä saan voimani
vapaaehtoistyöhön. Mikä on lopulta tärkein pääoma? Se on aika. Mihin aikasi käytät, kertoo
mitä arvostat. Se on loppujen lopuksi yksinkertaista, ja pystyt sen myös mittaamaan. Tuhannet ja taas tuhannet järjestöissä toimivat toiselle ihmisille aikaansa antavat upeat ihmiset ovat
tiensä valinneet. Kunnioitan sitä suuresti.
Keijo Tauriainen
Keijo Tauriainen on toiminut vuodesta 2006 Suomen Reumaliiton puheenjohtajana ja eri
luottamustehtävissä Reumaliitossa yli 10 vuoden ajan. Hän on reumaa sairastavan lapsen
isä ja ollut aktiivisesti vaikuttamassa reumalasten perheiden hoito- ja kuntoutusasioihin
1990-luvun jälkipuoliskolta saakka. Keijo Tauriainen korostaa erityisesti vertaistuen ja
toimivien hoitopolkujen merkitystä pitkäaikaissairaan arjessa.
100
Nuoren yhdistyksen vetovoimaa
Muistatko, millaista oli olla nuori? Ajatuksia ja ideoita maailman parantamiseksi oli vaikka muille
jaettavaksi, mutta muutama asia rajoitti niiden toteuttamista. Vanhempi sukupolvi joskus
tarpeettomastikin toppuutteli "ei sitä olla ennenkään", mahdollisuudet tekemiseen olivat rajalliset ja usein myös rahan puute vaivasi. Tekemistä oli vaikka kuinka, ja hurja polte asioiden muuttamiseen paremmiksi. Jos muistat nuo ajat, sinulla on pieni aavistus siitä, millaista on nuoren
yhdistyksen elämä. Me Suomen Nivelyhdistyksessä olemme eläneet tuota vaihetta jo jonkin aikaa
ja aiomme pitää nuoruuden asennetta yllä edelleenkin, vaikkei se olekaan helpoin tie.
Kurssinmuutos heti aluksi
Suomen Nivelyhdistys perustettiin viime vuosituhannen viimeisinä päivinä Suomen Tekonivelyhdistyksenä. Aivan alussa ajoimme "vain" tekonivelasiaa, mutta hyvin pian huomasimme
kaksi toiminnan uudelleensuuntaamiseen velvoittavaa asiaa. Ensinnäkin, tekonivelleikkaukseen
päätyville kaikkein oleellisin avuntarpeen aika on paljon aikaisemmin, ennen kuin tekonivel
tulee tarpeelliseksi. Niinpä toimintamme alkoi suuntautua aina vain enemmän ennaltaehkäisyyn, mikä tietysti on myös kansanterveyden ja -talouden kannalta järkevää. Toinen, vieläkin
velvoittavampi tosiasia oli se, että maassamme on noin miljoona nivelrikkoista, joille ei ollut
omaa yhdistystä. Toki monet järjestöt varsinaisen oman diagnoosipohjaisen kohderyhmänsä
lisäksi sanoivat auttavansa myös nivelrikkoisia, mutta nivelrikkoiset eivät heitä löytäneet.
Pian huomasimme, että nimemmekin on harhaanjohtaja: tekonivelet ovat yksi hoitolinjan
päätepiste, mutta pääasiallinen toimintatarve on muualla. Niinpä nimi muutettiin nykyiseen muotoonsa vastaamaan paremmin toimintaa.
Hurja tarve
2000-luvun alkuvuosina teimme muutaman vuoden välein kumppaneiden avustuksella nivelrikkoisille laajan kyselytutkimuksen. Molemmilla kerroille saimme lukuisten muiden tulosten
lisäksi täsmälleen saman, erittäin hätkähdyttävän vastauksen kysymykseen ”Ottaako terveydenhuolto nivelrikkoisen tosissaan?”. 67 prosenttia vastasi, ettei ota! Tiedämme, ettei vastaus
kuvasta julkisen terveydenhuollon laiminlyöntejä, vaan sen resurssipulaa. Miten lääkäri voisikaan 15 minuutin vastaanottoajalla antaa sen kaikkein tärkeimmän hoito-ohjeen – kuinka
hoidan itse itseäni? Joillain paikkakunnilla asia on kunnossa, koska hoitopolut toimivat, mutta
maanlaajuisesti valtaosa potilaista ei saa kaipaamaansa tietoa ja tukea.
Tämä hurja tarve näkyy meillä joka ainut päivä. Saamme päivittäin yhteydenottoja ja kiitoksia siitä, että lopultakin ihmiset ovat saaneet sen avun, jota ovat kaivanneet. Se, jos mikä,
kannustaa ja auttaa jatkamaan joskus rankkaakin työtä näiden miljoonan ihmisen hyväksi.
Tarpeen suuruus konkretisoituu varsinkin avoimilla yleisöluennoilla. Lähes millä hyvänsä paikkakunnalla saadaan kunnan suurin luentosali täyteen laittamalla yksi ilmoitus alueen valtaleh101
teen. Isoilla paikkakunnilla on jopa yli tuhannen hengen yleisöjä, jos saadaan vaan saleihin
mahtumaan. Usein joudumme käännyttämään osan tulijoista pois. Keskikokoisilla paikkakunnilla puhumme satojen ja aivan pienillä paikkakunnilla kymmenien kuulijoiden joukosta.
Puskaradio hoitaa valtaosan markkinoinnista, sillä mikäpä antaisi mukavamman mielen, kuin
hyvän asian levittäminen ystävällekin. Ystävän tuki auttaa myös omahoidon aloituksessa.
Miten tarve täytetään?
Tuhansien ihmisten tiedon ja tuen tarpeen tyydyttäminen käytössämme olevilla resursseilla
vaatii ripauksen nuoruuden hulluutta ja rohkeutta. On uskallettava marssia ennakkoluulottomasti neuvottelemaan mahdollisten yhteistyökumppaneiden kanssa, on tunnusteltava ja
punnittava uusia vaihtoehtoja. Mittavat yleisöluennotkaan ilmoituksineen ja salivuokrineen
eivät olisi mahdollisia ilman ulkopuolisia rahoittajia.
Yleisöluentojen lisäksi autamme ihmisiä jaksamaan vertaistuen avulla. Julkaisemme Niveltietoa ja pidämme yllä laajaa nettisivustoa www.niveltieto.net. Lisäksi ylläpidämme soittajille maksutonta, valtakunnallista Nivelneuvonta-puhelinpalvelua. Puheluiden maksuttomuus mahdollistetaan kumppanien taloudellisella tuella.
Vertaistuen tarve on häkellyttävän suurta jopa sairaudessa, jota sairastaa joka viides suomalainen. Parantumaton sairaus aiheuttaa usein jatkuvia kipuja, joista puhumista ei kotiväki
välttämättä jaksa aina kuunnella. Vertaistukiryhmässä ystävälle ei aina tarvitse edes selittää
omaa tilannetta, koska saman kokenut voi nähdä ja ymmärtää sen muutenkin. RAY:n avustuksella olemme kehittäneet nivelrikkoisten vertaistukiverkoston jo yli 50 paikkakunnan
laajuiseksi. Tulevina vuosina verkosto kasvaa vielä noin kaksinkertaiseksi.
Koska terveydenhuolto ei aina pysty resurssipulassaan antamaan sitä tietoa, mitä sairastunut
tarvitsee, on hyvälle tiedolle suuri kysyntä. Niveltieto-lehtemme on maan ainoa nivelrikkoon
ja sen hoitoon ennaltaehkäisystä tekoniveliin keskittynyt julkaisu. Hyvä osoitus lehtemme
tasosta ja tarpeesta on, että se on ainoa järjestölehti, joka on valtakunnallisessa lehtipistemyynnissä irtonumeroina. Lehtemme toki poikkeaa tyypillisestä järjestölehdestä hyvin
paljon: käytännössä kaikki tapahtumatiedot ovat erillisessä liitteessä, joten lehdessä voidaan
keskittyä asiantuntija-artikkeleihin ja lukijoiden omiin kokemuksiin. Tässä yhteydessä
esitänkin suuret kiitokset sekä niille alan huipuille että oman elämänsä sankareille, jotka ovat
Niveltietoon artikkeleita talkoohengessä tehneet ja tulevat tekemään.
Internet toimii nykyään yhä useampien ihmisten – ikääntyneidenkin – keskeisenä tiedonlähteenä. Myös Internetistä haettavan tiedon kysyntään olemme vastanneet nettisivuillamme
noin 300 sivun tietopaketilla nivelasioista. Sivujen suosio näkyy: kokeilepa laittaa hakukoneeseen mikä tahansa aiheeseen liittyvä oleellinen hakusana. Sivumme ovat lähes poikkeuksetta ensimmäisten tulosten joukossa.
Ennenkin – kielletty sana
Teemme siis paljon nivelsairaiden ihmisten hyväksi. Tämähän ei ole uutta, vastaavantyyppistä työtä potilasjärjestöt ovat tehneet kautta aikain. Uutta on se, miten asiat tehdään.
102
Nuorella yhdistyksellä ei ole painolastina vakiintuneita käytäntöjä eikä suurta organisaatiota,
joka vaatisi energiaa. Nuoren yhdistyksen ehdottomasti suurin valtti on nopeus ja notkeus:
pystymme reagoimaan uusiin tilanteisiin äärimmäisen nopeasti ja joustamaan tarvittaessa.
Yksi merkittävimmistä edesauttajista on, että kielenkäytössämme on yksi sana kielletty:
ennenkin. Se, että jotain on tehty ennenkin tietyllä tavalla tai että jotain ei ole ennenkään
tehty, ei tarkoita, etteikö sitä pitäisi tehdä – tai jättää tekemättä. Muutokset ovat mahdollisia resurssien rajat huomioiden.
Paljon on puhuttu siitä, miten muuttuva maailma haastaa järjestöt muuttumaan mukanaan.
Meille se ei ole ongelma, sillä yhdistyksemme jäsenmäärän kova kasvuvauhti ja edellä kerrotun tarpeen täyttäminen ovat oikeastaan pakottaneet meidät jatkuvan muutoksen tilaan.
Toki ymmärrämme, että jossain vaiheessa toiminnan tukirakenteita on vahvistettava, mutta
byrokratiaa ja resurssien sitomista pitkäaikaisesti vältämme mahdollisimman pitkään.
(Kustannus)tehokkuutta
Aloitimme toiminnan huonoon aikaan. Alussa pelkällä vapaaehtoisvoimalla toimivalla yhdistyksellä ei ollut mahdollisuuksia kovin järjestelmälliseen toiminnan kehittämiseen – tai oikeastaan tiedon ja tuen tarve oli niin suuri, että kaikki aika ja energia meni käytännön toimista
huolehtimiseen.
Lähes kaikilla hiemankaan isommilla järjestöillä toiminnan selkärankaa tukee vahvasti Rahaautomaattiyhdistyksen rahoitus. Kun me pääsimme toiminnassamme vaiheeseen, jossa
ensimmäisen kerran pystyimme hakemaan perusrahoitusta, törmäsimme seinään. RAY oli
jakanut järjestöille yleisavustuksia kymmeniä vuosia, vaikka järjestöjen merkitys kansanterveydelle suhteessa niiden saamaan avustukseen olikin hiipunut. Niinpä RAY ilmoittikin
muutama vuosi sitten perkaavansa yleisavustukset. Ennen sen työn valmistumista RAY:lta
ei ollut luvassa yleisavustusta yhdellekään uudelle järjestölle.
Tilanne oli aika lohduton, sillä pelkillä jäsenmaksuilla ja kumppaneiden tukimaksuilla valtakunnallisen toiminnan laadukas pyörittäminen on todella haasteellista. RAY:n väki jopa
sanoi, että jos olisimme hakeneet avustusta pari vuotta aiemmin, olisimme jo pitkään olleet
yleisavustuksen piirissä. Se ei paljon auttanut.
Julkisen perusrahoituksen puuttuminen on osoittautunut toisaalta myös hyödylliseksi;
meidän on ollut pakko säilyttää huikea kustannustehokkuus alati laajenevassa toiminnassamme. Meidän on ollut pakko olla aktiivisia kumppaneiden etsinnässä ja tehokkuuden
säilyttämisessä. Monille pienemmillekin järjestöille on ollut suorastaan järkytys kuulla,
millaisilla resursseilla palvelemme nykyistä noin 8000 jäsenen joukkoa: yksi kokoaikainen
ja yksi osa-aikainen työntekijä varsinaista toimintaa pyörittämässä. Elintärkeää työtä tekevät tällä hetkellä myös kaksi osa-aikaista projektityöntekijää sekä ennen kaikkea sadat
vapaaehtoistoimijat, joiden varassa maan kattavan vertaistukiverkoston arki käytännössä
toimii.
Meillä ei ole kiinteää toimistoa, vaan jokainen tekee työnsä kotoaan käsin – tai varsin usein
matkallaan jonnekin. Tämän tilanteen yritämme säilyttää mahdollisimman pitkään. Miksi
103
meidän pitäisi sitoutua seiniin ja suureen määrään työntekijöitä, kun joustavampikin
ratkaisu on olemassa? Viime vuonna hallintoomme upposi vain noin kolmannes kaikista
menoistamme. Kaksi kolmannesta pystyttiin siis käyttämään suoraan niihin asioihin, joista
on konkreettista, suoraa hyötyä jäsenistölle.
Jatkossa RAY tulee avaamaan uudelleen yleisavustusten kenttää. Silloin meidän tilanteemme
näyttää valoisalta. Kun pystymme nipin napin kaikkemme yrittäen selviytymään tämän
hetken tilanteesta, tuo pienikin lisä toimintamme perusrahoitukseen paljon lisää tehoa ja
mahdollisuuksia toimintamme monipuolistamiseen.
Turha byrokratia pois
Pienellä ja joustavalla organisaatiolla on siis mahdollista saada erittäin hyvin tuloksia
aikaan. Menneiden vuosikymmenien toimintatapojen painolastit eivät meidän toimintaamme jähmetä. Meillä ei kukaan tee vain yhtä asiaa, vaan tarvittaessa melkeinpä kuka
tahansa voi paikata toisen tehtäviä tiukan paikan tullen. Hyvä esimerkki turhan byrokratian välttämisestä ovat paikalliset vertaistuki- ja toimintaryhmät. Valtaosassa järjestöistä
paikallistoimintaa pyöritetään paikallisten yhdistysten voimin, joissain tapauksissa jopa
paikallisten ja alueellisten yhdistysten verkostona. On syytä kysyä miksi: mitä hyötyä jäsenistölle on paikallisyhdistyksistä? Tällä hetkellä toimivista, yli 50 paikallisesta ryhmästämme vain yksi toimii yhdistysmuotoisena. Silti paikallistoimintamme on kaikkialla
hyvin vilkasta ja pidettyä. Miksi kuluttaisimme vapaaehtoisten ryhmien ohjaajien aikaa
yhdistysbyrokratian pyörittämiseen, kun samalla energialla voi keskittyä ihmisten parissa
tapahtuvaan varsinaiseen toimintaan, jota varten ryhmät ovat olemassa? Toki tuemme
niitä ryhmiä, jotka haluavat esimerkiksi paikallisten tukien vuoksi rekisteröityä yhdistyksiksi.
Kasvu jatkuu
Kasvumme on ollut huimaa. Alkuvuosina jäsenmäärämme kasvoi 50–100 prosentin vuosivauhtia! Tuhannen jäsenen rajan ylitimme vuonna 2004. Sen jälkeen aina vuosittain on
mennyt seuraava tuhat rikki. Aivan viime aikoina kasvu on ollut prosentteina pienempää,
20–30 prosenttia per vuosi, mutta määrällisesti isompaa. Viime vuonnakin hyppäsimme
yhden tuhannen yli. Tänä vuonna käy samoin. Ensi vuodelle ennakoimme varovaisesti
jälleen tuhannen jäsenen kasvulukua.
Tämä on kuitenkin vasta alkua. Oma visioni on, että ennen seuraavan vuosikymmenen
vaihtumista jäsenmäärämme keikkuu ainakin 50 000 jäsenen kieppeillä – enkä näkisi
mahdottomana pitkällä aikajänteellä päästä sataan tuhanteenkaan jäseneen. Luonnollisesti
suuri jäsenmäärä edistäisi etenkin edunvalvontatyötä. Jäsenmäärän kasvaessa myös kiinteät
kustannukset per jäsen pienenevät.
Järjestön kasvaessakin pidän tärkeänä säilyttää nuoruuden innostuksen ja kirkasotsaisen
halun toimia apua tarvitsevien ihmisten hyväksi. Mahdollisimman matalan organisaatiorakenteen ansiosta jokaisen työntekijän matka yhdistyksen jäsenten luokse on lyhyt. Jokaisella
on täysi tuntuma lähes kaikkeen mahdolliseen. Tarvittaessa jokainen toimii tittelistä riippu104
matta vaikkapa varastomiehenä tai messupöydän takana esittelijänä. Lyhyenä haluamme
säilyttää myös välimatkan muihin potilasjärjestöihin ja yrityskumppaneihin, jotta mahdollisuudet terveyttä edistävään yhteistyöhön eivät jäisi käyttämättä.
Sama ydinajatus yhdistää niin nuorta ja ketterää kuin vähän iäkkäämpää ja hidasliikkeisempääkin – oli sitten kysymys yksittäisestä henkilöstä tai järjestöstä:
Yhdessä olemme enemmän!
Jyrki Laakso
Jyrki Laakso on Suomen Nivelyhdistyksen toiminnanjohtaja. Hän on aikaisemmin toiminut mm. markkinointikonsernin johtotehtävissä, josta saamistaan kokemuksista hänelle on
ollut paljon hyötyä yhteistyömalleja rakennettaessa. Monialaisen taustansa perusteella hänellä
on valmiuksia perinteisestä järjestönäkökulmasta poikkeavaan näkökulmaan ja uudenlaisiin toimintamalleihin.
105
106
Moniammatillisuus reumahoidon ammattilaisten
voimavarana
Yhdistys syntyy
Pohjois-Suomen Tulesammattilaiset on terveydenhuollon moniammatillinen yhdistys, joka
on perustettu Oulussa vuonna 1998. Alussa yhdistys kantoi nimeä Pohjois-Suomen Reumahoitajat r.y. Toiminta alkoi Suomen Reumaliiton jäsenyhdistyksenä luontevasti ja käynnistyi koulutuspäivien tapaamisten innoittamana. Parikymmentä reumahoitotyön ammattilaista kokoontui aktiivisesti vapaaehtoisuuden pohjalta ja vapaa-aikana. Vähitellen mielen
valtasi ajatus muuttaa yhdistyspohja moniammatilliseksi, uskoimmehan me työssämmekin
moniammatilliseen tiimityöskentelyyn. Niinpä jäsenpohja on laajentunut ja nimi muutettu
Reumahoitajista Tulesammattilaisiksi.
Toiminta-alueemme ulottuu Suomen huipulta Lapista Keski-Pohjanmaalle ja Kainuuseen.
Jäsenmäärä liikkuu nykyään kuudenkymmenen tienoilla. Jo aiemmin on Suomen Reumaliiton sisällä toiminut laajapohjainen tules-ammattilaisten jaos, joka kuitenkin oli löysempi
toimintamalli, eikä se ollut rekisteröitynyt.
Pohjoinen on haja-asutusaluetta, ja terveydenhuollossa työskentelevät ovat usein yksinäisiä
puurtajia. Niinpä on ollut luontevaa hakea voimaa ja kollegiaalista tukea verkostoitumalla.
Järjestäytymällä saatiin toiminnalle raamit.
Ammatillinen vertaistuki
Alusta saakka on ollut johtoajatuksena ammatillinen vertaistuki. Lisäksi moniammatillisuus
vastasi hoitotyön filosofiaa arjessa. Verkossa on monenlaista voimaa, useampi on enemmän.
Samanlaista työtä tekevä ymmärtää kollegan arkea. Työn sisällöstä ja tekemisen tavoista voi
vaihtaa kokemuksia tutun verkostoon kuuluvan kanssa.
Käytännön tasolla on huomattu järkeväksi soveltaa kokeneemman tietotaitoa. Polkupyörää
ei tarvitse keksiä kokonaan itse, ja yhdessä voi taas keksiä lisäosia tai parannuksia. Tässä
suhteessa virallinenkin organisaatio toimii. Pohjoisen veturina on Oulun Yliopistollisen
sairaalan reumatologinen tiimi alueen ERVA-toiminnassa. Sen avulla luodaan yhteisiä hoitokäytänteitä ja toimivia hoitoketjuja reumatologiselle erityisvastuualueelle.
Osaamisen kannustavuus
Halu osata tehdä työtään paremmin, on kannuste, joka palkitsee monin tavoin. Osaamisen
lisääminen jatkuvasti kouluttautumalla helpottaa työtä ja lisää myös jaksamista. Tulesammattilaisten koulutustoiminnan sisältö on monipuolista. Järjestämme jäsenille säännöllistä pienimuotoista koulutusta. Lisäksi olemme olleet mukana kantamassa vastuuta isommissa tapahtumissa, esimerkkinä Ajankohtaispäivät. Tuemme mahdollisuuksien mukaan
jäsenistön osallistumista sopiviin koulutuksiin.
107
Reumanhoito on tänä päivänä dynaamista ja vaatii ajantasaisuutta ja aktiivisuutta. Koulutustapahtumat ovat usein moniammatillisia tapaamisia ja osa sosiaalista verkostoitumista.
Virkeyttä verkosta
Työ yhdistää ja on meille tärkeää. Yhdessäolo ei kuitenkaan voi eikä saa olla pelkkää työtä
ja opiskelua. Huvilla ja virkistykselläkin on kokoava voima. Niinpä järjestämme virkistyksellisiä tapaamisia, joiden sisältö on usein kulttuuria ja liikuntaa. ”Hauskaa olla pittää” – se
kantaa ja auttaa jaksamaan!
Moniammatillisuus reumatyössä
Ihanteena ja tavoitteena on hoitaa reumapotilasta tiimityönä. Tiimi koostuu monialaisesta
osaajaverkosta, joka tuo erityisosaamisensa osaksi potilaan kokonaishoitoa. Potilaan diagnoosista ja sen hetkisestä tilanteesta riippuen tiimiin voi kuulua mm. reumatologi, reumahoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, ravitsemusterapeutti ja jalkojenhoitaja sekä muita
oman alansa ammattilaisia. Aidoimmillaan tämä tiimityö toimii samoissa rakenteellisissa
puitteissa, joissa potilaan hoito on mahdollisimman vähän byrokratiaa sisältävää ja mahdollistaa tiimiläisten suoran vuorovaikutuksen niin potilaan kanssa kuin tiimin jäsentenkin
välillä.
Keskiössä on tietysti potilas ja asiakas itse, onhan hän oman hoitonsa asiantuntija. Aitona
tällaista hoitamisen kokonaisvaltaista toteuttamista ei monissa paikoissa ole mahdollista
vielä saavuttaa. Kuitenkin on mahdollista toteuttaa reumahoitoa saatavissa olevilla resursseilla niin tasokkaasti, kuin kullakin alueella on mahdollista. Pidetään huolta hyvästä
tiedonkulusta ja ohjataan potilas eri ammattilaisten hoitoon mahdollisimman matalan
kynnyksen periaatteella. Ainahan potilas ei tarvitse lääkäriä, vaan apu voi tulla osaavalta
toimintaterapeutilta oikeanlaisena apuvälineenä tai fysioterapeutilta itsehoitokeinojen
ohjauksena jne.
Tärkeää olisi, että potilaalla olisi palveluverkossaan koulutettu luotsi, joka voi olla arjen lähiammattilainen. Hän voisi olla koordinaattori ja yhdyshenkilö, joka tietää hoitoverkoston eri
osaajat ja ohjaa potilaan sopivan henkilön luokse apua saamaan.
Pohjois-Suomen Tulesammattilaiset ovat olleet mukana, kun terveyskeskuksiin koulutetaan
ja luodaan reumahoitajaverkostoa. Pohjoisessa Suomessa tämä verkosto on maan toimivin,
ja erityisesti Oulun ja Kainuun alueella reumahoitajaverkosto on maan laajin.
Reumahoitajana moniammatillisessa hoitotyössä
Yksin ei ehdi eikä pystykään. Hyvää moniammatillisessa hoitotyössä on, ettei tarvitse osata
kaikkea perin pohjin. Vahvuutena on myös toisilta oppiminen ja se, että tehdään yhdessä.
Inhimillisessä hoitotyössä vaaditaan usein jaksamista ja kärsivällisyyttä, niin potilaalta kuin
hoitavilta ammattilaisiltakin. Reumapotilaan hoidossa on tärkeätä osata kannustaa potilasta
hyvään itsehoitoon. Oikeastaan on kysymys avun saamisesta oikealla hetkellä tavoitteena
toimintakyvyn ja elämänlaadun säilyttäminen hyvänä.
108
Toivo paremmasta huomisesta
Toivoa paremmasta tuloksellisesta hoidosta on. Reumalääkkeiden tehon lisääntyminen on
ollut viime vuosina huikeaa. Yhä uusia tehokkaita lääkkeitä tulee markkinoille, ja ne tuovat
uusia vaihtoehtoja saataville. Silti on tarpeen kehittää edelleen inhimillistä hoitotyötä ja yrittää pitää reumahoidon moniammatillista osaamista voimissaan tasapuolisesti koko
Suomessa.
Pohjois-Suomen Tulesammattilaiset ovat omalta osaltaan sitoutuneet tähän työhön.
Kysymys on toivon saamisesta arkeen.
Leena Harju-Autti
Leena Harju-Autti toimii reumahoitajana Lapin keskussairaalassa. Hän on Pohjois-Suomen
Tulesammattilaisten yhdistyksen perustajajäsen. Harju-Autti on ollut myös mukana Tulesvuosikymmenen toteutuksessa hankkeen alusta asti Lapin alueen maakuntakouluttajana.
109
110
Tules-kenttä vuonna 2020 - visioita tulevaisuudesta
kolmannen sektorin näkökulmasta
”Jokaisesta tulevaisuudesta tulee kerran nykyhetki, eikä silläkään voi olla arvoa,
jos nykyhetki jossa itse elämme näyttää arvottomalta.”
Ernst Wigforss, ruotsalainen poliitikko ja lingvisti (1881–1977)
Huoli huomisesta
Kansallisen tuki- ja liikuntaelinterveyden edistäminen edellyttää koko elinkaaren pituista
perspektiiviä. Perusta terveydelle luodaan perimässä. Tämän lisäksi erityisesti lapsuuden ja
nuoruuden elintavat rakentavat tervettä ja toimintakykyistä aikuisuutta ja vanhuutta.
Kansallisen tule-terveyden tulevaisuus onkin nykyisten päättäjien, vaikuttajien, kasvattajien
ja vanhempien käsissä.
Tule-sairauksien yleisyys kasvaa iän myötä. Nykyisin joka viides työikäinen kärsii tule-sairaudesta tai tapaturmasta, eläkeikäisistä jo joka kolmas. Toimintakyvyn rajoituksista johtuva
avun tarve on joka viidennellä yli 65-vuotiaalla, ja avun tarve kasvaa iän karttuessa.
Kansallisen tule-terveyden tulevaisuuden keskeiseksi tekijäksi nousee väestömme ikääntyminen. Vuoden 2010 jälkeen työikäisten määrä alkaa vähentyä suurten sodanjälkeisten
ikäluokkien siirtyessä eläkkeelle. Tiedämme väestöllisen huoltosuhteen heikkenevän tulevaisuudessa voimakkaasti. Huoli tulevasta on suuri: ketkä hoitavat tulevat vanhuksemme,
kuka maksaa hoidot ja eläkkeet. Tällä hetkellä Suomen vanhushuoltosuhde (yli 65-vuotiaan
väestön suhde 15–64-vuotiaaseen väestöön) on tyypillinen EU-maiden välisessä vertailussa.
Vuoteen 2020 mennessä suhde heikkenee kuitenkin eniten Suomessa: Suomesta tulee EU:n
vanhusvoittoisin maa.
Toinen megatrendi, väestön alueellinen keskittyminen, tulee jatkumaan. Haasteena on tasavertaisten hyvinvointi- ja hoivapalveluiden tarjoaminen ikääntyvälle väestölle samanaikaisesti kiihtyvän maan sisäisen muuttoliikkeen kanssa. Väestöstä sekä julkisista ja yksityisistä
palveluista tyhjenevä maaseutu sekä niiden aiheuttama kuntatalouden heikkeneminen tuo
omia haasteitaan tulevaisuuden pohdintaan.
Mahdollisuuksia ja haasteita
Valtioneuvoston kanslian Ikääntymisraportissa (2009) kritisoidaan ikääntymisen määrittelyä mm. vanhushuoltosuhteen avulla. Raportin mukaan se johtaa ajattelemaan, että esimerkiksi 65 vuotta täyttäneet ovat jotenkin laadullisesti erilaisia ihmisiä kuin 15–64-vuotiaat.
Tosiasiassa nykyiset yli 65-vuotiaat eivät ole vielä hoivan piirissä, vaan he ovat aktiivisia
111
monilla eri elämänalueilla. Osa on vielä työelämässä, moni harrastaa, hoitaa lapsenlapsia tai
tekee vapaaehtoistyötä. Hoivan tarve lisääntyy nykyään vasta lähempänä 80 ikävuotta.
Myös sosiaalimenojen laskelmat osoittavat, että pelkästään vanhusten määrän kasvu ei
vaikuta ratkaisevasti sosiaalimenojen rahoituksen kestävyyteen, sillä asiantuntija-arvioiden
mukaan ikääntyneiden kansalaisten terveyden ja toimintakyvyn voidaan olettaa edelleenkin
kohentuvan. Erityisesti, jos elintapoja voidaan muuttaa terveellisempään suuntaan, keskeisten tappavien ja toimintakykyä heikentävien kansantautien esiintyvyyttä voidaan selvästi
vähentää. Olennaista on kansalaisten terveys sekä työ- ja toimintakyky. Terveyden kohentuessa yli 65-vuotiaat eivät myöskään samassa määrin tarvitse terveydenhoitopalveluita kuin
samanikäiset muutama vuosikymmen sitten. Jos terveys ja toimintakyky paranevat koko
väestössä, sillä on heijastuksensa työkykyisyyteen, sairauspoissaoloihin ja kuntoutustarpeisiin sekä ennenaikaisiin eläköitymisiin ja kuolemiin.
Onkin hyvä muistaa, että lähivuosina on siirtymässä eläkkeelle se joukko, joka on ollut
synnyttämässä nuorisokulttuuria ja joka on tottunut vaikuttamaan yhteiskuntaan monella
tavalla. Tämän sukupolven on todennäköisesti vaikea sopeuttaa itseään vanhaan mielikuvaan syrjään vetäytymisestä ja alistumisesta sairauksiin ja vaivoihin. Onkin odotettavissa, että
joudumme muuttamaan suhtautumistamme ikääntymiseen tulevien vuosien aikana. Tulevassa eläkeläisten joukossa piileekin tules-järjestöjen mahdollisuus.
Mutta kuten hyvinvointi yleensä, myös terveys on jakautunut epätasaisesti. Mitä paremmassa sosiaalisessa asemassa ihmiset ovat, sen todennäköisempää on keskimääräistä parempi
terveydentila, vähäisempi sairastuvuus, parempi toimintakyky ja korkeampi eliniän odote.
Tämä koskee myös tule-terveyttä. Mitä matalammin koulutetuista ja mitä alhaisempiin tuloluokkiin kuuluvista henkilöistä on kyse, sitä enemmän he sairastavat ja sitä nuorempina he
kuolevat verrattaessa korkeammin koulutettuihin ja hyvätuloisiin kansalaisiin.
Viimeaikaisten tutkimusten mukaan yhtenä tulevaisuuden trendinä on sosioekonomisten
terveyserojen kasvun jatkuminen. Mikäli terveyserojen jakautuminen syvenee ja elintavat
alimmissa sosiaaliekonomisissa luokissa muuttuvat nykyistä huonompaan suuntaan tupakoinnin ja päihteiden käytön lisääntyessä, liikunnan vähentyessä ja ylipainon kasvaessa, on
riskinä, että kansakunnan myönteinen terveydentilan kehitys muuttaa suuntaansa, ja sairastavuus ja hoidon tarve lisääntyvät kaikenikäisten keskuudessa.
Valtioneuvoston kanslian Ikääntymisraporttiin on koottu eräiden kansanterveysongelmien
viimeaikaista ja tulevaa kehitystä koskevia asiantuntija-arvioita. Raportissa mainitut tulesairaudet ovat arvioiden mukaan vähentymässä, mutta edellä mainitut kehityksen uhkat
voivat hidastaa tai jopa estää myönteisen kehityksen jatkumisen.
Terveystietoisuuden lisääntyminen ja terveyserojen kaventaminen ovat tulevaisuudessa entistä
keskeisemmässä roolissa. Panostamalla ennaltaehkäisyyn sairauden hoidon sijaan voidaan
aikaansaada huomattavia säästöjä sekä inhimillisesti tarkastellen että kansantaloudellisesti. Myös
suhtautumisemme vanhenemiseen on tärkeää. Vanha sanonta ”vanhuus ei tule yksin” antaa
kuvan sairauksista, kivuista ja vaivoista osana luonnollista vanhenemista. Näin samalla saatamme
ummistaa silmämme sairauksien ehkäisyltä, varhaiselta toteamiselta ja oikea-aikaiselta hoidolta.
112
Järjestöt muutoksessa
Suomen ensimmäiset sosiaali- ja terveysalan järjestöt syntyivät jo 1800-luvun puolella.
Silloin järjestöt toimivat hyväntekeväisyyslähtökohdista. Myöhemmin sosiaali- ja terveysalan järjestöt olivat luonteeltaan pääosin etu- ja painostusryhmiä, jonka jälkeen niiden
toiminta alkoi ammatillistua ja osa niistä alkoi toimia palveluntuottajina. Nyttemmin tämä
kehitys on vahvistunut edelleen, kun taas edunvalvonnan rooli on siirtynyt taka-alalle.
Suomi on yhdistysten luvattu maa, kuten sanotaan. Nykyään yhdistyksiä on yhdistysrekisterissä noin 120 000, joista 13 000 on sosiaali- ja terveysjärjestöjä. Valtakunnallisia liittoja
on noin 1 000. Yhdistysten työntekijämäärä on yhteensä 82 000, joista osa-aikaisesti työskentelee 25 000 henkilöä. Palkkatyön lisäksi järjestöissä tehdään suunnaton määrä vapaaehtoistyötä: yli 123 miljoonaa tuntia vuodessa. Kansalaisjärjestöjen liikevaihto on viisi
miljardia euroa, josta 1.6 miljardia eli 32 prosenttia on julkista rahoitusta. Järjestöt nähdäänkin merkittävänä yhteiskunnallisena toimijana.
Kansalaisjärjestöjen keskeiset tehtäväalueet voidaan nykyisin jaotella seuraavasti:
• toimia etujärjestönä ja vaikuttaa päätöksentekoon
• toimia kansalaisjärjestönä ja tarjota mahdollisuuksia osallistumiseen,
vapaaehtoistoimintaan ja vertaistukeen
• tarjota asiantuntijuutta yhdistämällä ammattilaistieto ja kokemustieto
• palveluiden kehittäminen ja tarjoaminen.
Tiihonen (2009) on puolestaan analysoinut eri toimintoihin liittyvää vastuiden jakautumista
yhteiskunnan eri sektoreiden kesken. Hänen mukaansa kolmannen sektorin eli kansalaisjärjestöjen vastuulla on nykyään erityisesti liikunta, nuoriso ja aatteellinen toiminta, terveys vain
vähissä määrin. Seuraavassa taulukossa on esitetty yhteiskunnan eri sektoreiden suhteellinen
vastuu kustakin teemasta prosenttijakaumana.
Sektori/
Teema
1. sektori
yksityissektori
2. sektori
3. sektori
julkinen sektori kansalaistoiminta
4. sektori
kotitaloudet
liikunta
20
15
55
10
kulttuuri
30
40
20
10
sosiaali
10
50
20
20
terveys
20
60
15
5
nuoriso
20
30
40
10
ikääntyneet
10
50
20
20
aatteelliset
20
30
40
10
Taulukko 1. Vastuiden jakautuminen toimintojen pohjalta
113
Teemojen välinen vastuunjako on jatkuvassa muutoksessa. Tällä hetkellä terveys on vahvasti
julkisen sektorin toimintaa, samoin ikääntyneiden palvelut. Järjestöjen osalta painottuu
liikunta. Tulevaisuuden suuntauksena on julkisen sektorin toimintojen alasajo ja vastuun
siirto yrityksille, järjestöille ja kansalaisille. Stakesin tulevaisuusraportissa (2006, 13) epäilläänkin, että” ... vuonna 2020 haikaillaan jo julkisen sektorin suurempaa roolia.”
Suomessa käynnissä olevat muutokset ovat yhteisiä koko EU:n alueelle. Kyseessä ovat hyvinvointivaltioiden toimintaedellytysten syvälliset muutokset ja pyrkimys supistaa omaa tehtäväkenttää: huoli demokratiasta, poliittisten järjestelmien ja myös EU:n vakaudesta, palveluiden saatavuudesta, yhteisten rahojen riittävyydestä, laittomasta siirtolaisuudesta, hyvinvoinnin epätasaisesta jakautumisesta jne. Näiden haasteiden edessä katsotaankin kohti
kolmatta sektoria ja odotetaan myös järjestöjä mukaan ongelmanratkaisuun. Samalla EUtasolla poliittisen päätöksentekojärjestelmän tavoitteena on yhdenmukaistaa järjestöjen
toimintaedellytyksiä Euroopan eri maiden välillä sekä selkeyttää järjestöjen ja yritysten palveluihin liittyvää kilpailuasetelmaa. Suomessa sen heijasteina ovat järjestöjen verotuksen
muutokset sekä keskustelu Raha-automaattiyhdistyksen monopoliasemasta.
Tuuminnan paikka
Matthiesin (2007) havainnot järjestöjen nykykehityksen ristiriitaisuuksista Pohjoismaisten tutkimusten valossa herättää pohtimaan myös Suomen tules-järjestöjen tilannetta ja tulevaisuutta:
1) ”Vahtikoiran” hampaattomuus: järjestöjen pitäisi toimia hyvinvointivaltion
vahtina, painostus- ja etujärjestönä. On kuitenkin vaikea löytää esimerkkejä tilanteista, jossa järjestöt olisivat tosissaan painostaneet hyvinvointivaltiota, olleet sen
kanssa konfliktissa ja taistelleet jonkin ryhmän puolesta.
2) Särötön yksimielisyys kansalaisjärjestöjen ja hyvinvointivaltion välillä: toimiiko
demokratia, kun puhutaan hyvinvoinnista, sen puuttumisesta, jakautumisesta ja
tulevaisuuden tuottamiseen liittyvistä tekijöistä? Kadotetaanko asioita, kun tavoitteena on samanmielisyys? Jos järjestö toimii palveluntuottajana, se on riippuvainen julkisesta rahoituksesta: ”ruokkivaa kättä ei purra”. Sama koskee yleensä
myös muuta julkista rahoitusta.
3) Kansalaisjärjestöt vailla kansalaisia: järjestöt korostavat rooliaan demokraattisena
kansalaisten järjestönä, mutta kansalaisten ääntä ja osallistumista ei kuule.
Monissa järjestöissä johtoelimiin etsitäänkin lähinnä johtavia virkamiehiä ja
poliittisia päättäjiä. Hukkuuko kansalaisjärjestöjen moniäänisyys?
4) Kansalaisjärjestöjen erityisyyttä vaikea tunnistaa: ovatko järjestöt tosiasiassa
spontaanimpia, joustavampia, lähempänä kansaa ja herkempiä kuulemaan kansalaisten tarpeita kuin esimerkiksi kunnalliset järjestelmät? Erityisesti palvelutuotannossa mukana olevat järjestöt ovat sidoksissa julkiseen rahoitukseen, jolloin
erityisyyttä on vaikeaa pitää yllä. Myös muu julkinen rahoitus saattaa suunata
toimintaa julkisen sektorin toivomaan suuntaan.
Tuleeko järjestöjen rooli tulevaisuudessa muuttumaan entistä enemmän julkisten palveluiden järjestäjäksi ja hyvinvointivaltion säröjen paikkaajaksi? Miten järjestöt voivat siinä tilanteessa toimia etujärjestönä tai kansalaisjärjestönä? Järjestöjen toiminnan sisältö on murros114
vaiheessa. On tärkeää nähdä kehitystrendit ja miettiä, onko tämä se tie, mihin halutaan
mennä. Onko olemassa muita vaihtoehtoja, muita polkuja kuljettavaksi? Millä hinnalla?
Tules-kentän tulevaisuus on nyt
Nyt on tärkeää suunnata tules-kentän voimavaroja ennaltaehkäisyyn, lapsiin ja nuoriin, eli
tuleviin aikuisiin ja ikääntyviin. Erityisen tärkeää on keskittyä sosioekonomisia terveyseroja
kaventaviin toimenpiteisiin. Taloudellisesti ja koulutuksellisesti heikommassa asemassa olevat
on saatava tietoiseksi tule-terveydestä sekä kiinnostumaan omien tuki- ja liikuntaelintensä
kunnosta ja terveellisestä elämäntavasta. Lasten ja nuorten terveyskasvatukseen, liikuntaan
ja terveelliseen ravitsemukseen on syytä panostaa nyt. Kyseessä on koko kansakunnan etu.
Samalla on tärkeää saada tule-sairauksien diagnosointi, hoito ja kuntoutus kuntoon. Palvelut tulee saada riittävän laajoiksi, oikea-aikaisiksi ja laadukkaiksi. Näin vähennetään pitkäaikaisen hoidon ja hoivan tarvetta ja tuetaan työhön paluuta.
Toimenpiteet edellyttävät eri sektoreiden välistä ja sektoreiden sisäistä laajaa ja aitoa yhteistyötä. Mutta yhteistyötä ei kannata tehdä hinnalla millä hyvänsä: mikäli tarve vaatii, tulee
tules-kentän järjestöillä olla uskallusta toimia myös painostus- ja etujärjestönä. Juhlapuheiden aika meni jo.
Vuonna 2020 tules-järjestöillä voi olla edessään monipuolinen ja kiintoisa työsarka: uusiin
sukupolviin keskittyvä ennaltaehkäisy, tule-sairaiden tukeminen ja aktiivisten ja tietotekniikan kanssa nykyistä tutumpien ikääntyneiden tule-toiminnan järjestäminen. Järjestöjen on
tärkeää toimia yhteiskunnallisina vaikuttajina ja etujärjestöinä, tarjota kokemustietoa ja osallistumismahdollisuuksia, järjestää vapaaehtoistoimintaa ja vertaistukea sekä kehittää ja
tarjota jäsenille tarkoitettuja järjestölähtöisiä palveluita. Lisäksi toiminnan pitäisi ulottua
tiivistyvien asumiskeskittymien lisäksi myös entistä harvaan asutummille seuduille ja tarjota
yhteisöllisyyttä, vertaisen tukea ja osallisuutta.
Toivottavasti järjestöt saavat jatkossakin keskittyä järjestöjen omaan yhteiskunnalliseen tehtävään, sillä palvelujen järjestäjänä julkisen sektorin reviirille astuminen vie järjestöt kohti liikeelämää ja heikentää kansalaisjärjestöjen asemaa ja mahdollisuuksia kansalaisyhteiskunnassa.
Se on menetys, jota raha ei korvaa.
Ajatus siitä, että ihminen voi tehdä jotain oman elämänsä parantamiseksi virisi jo varhain.
Vuonna 1516 englantilainen Thomas Moore totesi Utopia-nimisessä kirjassaan, että on
olemassa ihannevaltio ja siihen voidaan päästä ihmisen omin ponnistuksin. Ihmisellä on
mahdollisuus tehdä elämänsä paremmaksi ja näin hänen tulee myös menetellä.
Ansa Holm
Ansa Holm on Suomen Osteoporoosiliiton toiminnanjohtaja. Hän on työskennellyt yli
kahdenkymmenen vuoden ajan sosiaali- ja terveysalan järjestöissä.
115
Kirjallisuutta
Kansalaisyhteiskuntapolitiikan neuvottelukunta; KANE-yleishyödylliset palvelut -työryhmä. Raportti. 20.10.2008.
Matthies AL. Toisenlainen kolmas sektori: Pohjoismaiden sosiaali- ja terveysjärjestöt tutkimuksen valossa; Yhteiskuntapolitiikka 2007;72:1.
Palosuo H. (toim.) Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1985–2005. Sosiaali- ja terveysministeriö 2007.
Parjanne ML. Väestön ikärakenteen muutoksen vaikutukset ja niihin varautuminen eri hallinnonaloilla. Sosiaali- ja
terveysministeriön selvityksiä 2004:18.
Rönnberg L. Kolmannen sektorin profilointia. Teoksessa Hokkanen L, Kinnunen P, Siisiäinen Martti. (toim.) Haastava kolmas sektori. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto 1999.
Suomen Tule ry (2007). Kansallinen TULE-ohjelma.
Tiihonen A. Mitä palveluita lähdetään tuotteistamaan: Luentoesitelmä teemaseminaarissa Tuotteistaminen
suhteessa palvelun tarpeeseen ja palveluketjut tarpeeseen vastaajina (24.9.2009).
Ikääntymisraportti. Kokonaisarvio ikääntymisen vaikutuksista ja varautumisen riittävyydestä. Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 1/2009.
Vuorenkoski L ym. Työpapereita; Signaaleja. Stakesin tulevaisuusraportti, Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 2006.
www.tilastokeskus.fi; Väestöennuste 2009–2060. 30.9.2009.
116
Reumatismista tules-käsitteeseen – pohdintaa
terveysviestinnän näkökulmasta
Reuma-sana kuten monet muutkin sairauksien nimet on johdettu antiikin kreikasta tai latinasta. Kreikan kielessä rheuma tarkoitti yleisessä kielenkäytössä mitä tahansa vuotoa tai
virtaa, kuten joenvirtaa. Rheuma-sanan juurena oli verbi virrata, rhein.
Professori Heikki Isomäki kirjoitti vuonna 1987 Helsingin Sanomiin artikkelin reumasanaston historiasta. Pontimena oli Suomessa käyty keskustelu siitä, mitä tarkoittavat reumatismi ja reuma ja kuuluvatko selkäkivut reumasairauksiin. Isomäki esitti, että sanastoa on
tarpeen täsmentää. Hän esitti kansainvälisiin määritelmiin viitaten, että reumasairaudet
yleisnimityksenä tarkoittavat samaa kuin tuki- ja liikuntaelinsairaudet.
Isomäki kertasi sanojen historiaa, jonka mukaan jo roomalainen lääkäri Galenos opetti
toisella vuosisadalla sairauksien johtuvan tautia aiheuttavan liman virtaamisesta päästä kehon
eri osiin. Galenoksella oli suuri vaikutus lääketieteeseen yli tuhannen vuoden ajan. Siksi
virtaamista tarkoittavan sanan pesiytyminen lääketieteeseen on ymmärrettävää. Reumasairaudet viittasivat siis jo nimeltään sairauden oletettuun perussyyhyn, nesteiden väärään
“virtaamiseen”, neste-epätasapainoon.
Galenos kirjoitti teoksen Suoneniskennästä hoitomuotona, jossa hän kuvasi parannustapoja
kehon puhdistamiseksi. Suomalainen kuppaus ja uskomus saunan parantavaan voimaan ovat
tätä perua. Galenos ja hänen aikalaisensa eivät käyttäneet mistään tuki- ja liikuntaelinsairaudesta reuma-sanaa, vaan jo siihen aikaan oli täsmällisiä nimiä kuten podagra, tulehdus
jalan nivelessä ja chiagra, tulehdus käden nivelessä.
Keskiajalla sanat reuma ja reumatismi levisivät kansankieleen ja saivat vähitellen yleistä kipua
ja vaivaa tarkoittavan merkityksen. Lääketieteellisissä teksteissä reumatismi-sanaa käytti ensimmäiseksi pariisilainen lääkäri Guillaume de Baillou (1538–1616). Hän jakoi niveltaudit
kolmeen ryhmään podagra, äkillinen kihti jalkaterässä, polyartriitti, monen nivelen tulehdus,
lähinnä vaikea kihti ja reumatismi, kuumeinen niveltulehdus, lähinnä kuumereuma.
De Baillousta on sanottu, että hän otti oppinsa Galenokselta, mutta taudin nimen tavalliselta kansalta. Hän on saanut ansioistaan reumatismin isän kunnianimen.
Leinistä ja luuvalosta reumatismiin
Reumaattiset oireet diagnostisoitiin antiikin lääketieteellisessä kirjallisuudessa usein eräänlaisiksi kihdin alalajeiksi. Kihdin ymmärrettiin johtuvan siitä, että jokin neljästä perusnesteestä kerääntyi niveliin. Kihtiä sairautena ja sen hoitoa pohdittiin antiikin lääketieteessä
varsin runsaasti.
Jo 1700-luvulla sana reumatismi oli lääketieteessä yleisessä käytössä. Ensimmäisessä Carl von
Linnén töiden innoittamassa tautiluokituksessa vuodelta 1763 oli neljätoista kihdin ja
117
kymmenen reumatismin alaluokitusta. Yleensä nivelten taudit ymmärrettiin kihdiksi ja
muut kolotukset reumatismiksi.
Suomessa puhuttiin 1800-luvulla leinistä, kleinistä tai luuvalosta. Sanan loppuosa valo saattoi
viitata valumiseen, siis virtaamiseen, tai viron kielen särkyä tarkoittavaan valu-sanaan. Elias
Lönnrot luetteli teoksessaan Suomalaisen Talonpojan Kotilääkäri (1839) reumatismin suomenkielisinä vastineina esimerkiksi sanat luuwalo, luutauti, luiden kolottaja, kuiwatauti, jäsentauti,
kleini, kihti tai juoksia tauti. Viime mainittu viittaa kreikan verbiin rheun, virrata, juosta.
Suomalaiset sanakirjat ja lääkärikirjat tuntevat sanan reumatismi jo 1800-luvulta. Yleiseen
kielenkäyttöön se levisi viime vuosisadan alussa. Reumatismi syrjäytti kansankieliset leini ja
luuvalo ja rinnalle tuli käyttöön lyhempi muoto reuma. Viime vuosisadan lopussa termin
käyttö oli eriytymässä siten, että reumatismillä tarkoitettiin lähes mitä tahansa tuntemattomasta syystä johtuvaa kipua, kolotusta tai vaivaa tuki- ja liikuntaelimistössä kun taas reumaa
käytettiin tarkoittaen jotakin tarkasti määriteltyä reumasairautta.
Maailman terveysjärjestön, WHO:n, vuoden 1978 määritelmän mukaan myös tuki- ja
liikuntaelinsairaudet sisältyivät reuman käsitteeseen. Reumaattisiksi taudeiksi katsottiin
tulehdukselliset reumataudit, degeneratiiviset nivelten ja selkärangan taudit kuten nivelrikko
ja iskias, pehmytkudosten reumaattiset vaivat ja aineenvaihdunnalliset luutaudit kuten osteoporoosi.
Reuma-sanan käyttö Suomessa poikkeaa Heikki Isomäen mukaan kansainvälisestä käytännöstä. Reuma-sanaa ei ymmärretä lyhennykseksi reumatismista, vaan sitä on käytetty suppeammin tarkoittaen nivelreumaa. Reuma-sanan johdokset ovat hävinneet lääketieteellisestä
kirjallisuudesta lähes täysin. Sairauksille on annettu kyseistä tautia paremmin kuvaavat nimet.
Professori Heikki Isomäen mukaan reumatautien sisältöä on pohdittu useissa kansainvälisissä yhteyksissä. Vaikka sanamuodot poikkeavat toisistaan, reumatautien on aina katsottu
tarkoittavan samaa kuin tuki- ja liikuntaelinsairaudet syystä tai laadusta riippumatta.
Heikki Isomäki totesi tarkastelussaan, että reuma-sanan johdosten vierastaminen on tuonut
suomen kieleen termin tuki- ja liikuntaelinsairaudet, tules. Isomäen mukaan se on täsmällinen ja hyvä nimitys reumataudeille eikä sitä ole syytä korvata muilla. Yksittäisistä diagnooseista puhutaan täsmällisillä nimillä.
Nykyisin käytetyn kansainvälisen määritelmän mukaan reumasairauksiin kuuluvat tuki- ja
liikuntaelimistön toiminnan häiriöt ja sairaustilat. Reumasairaudet on yleiskäsite laajalle
sairauksien joukolle.
Reumasairaudet eli tule-sairaudet voidaan jakaa tulehduksellisiin ja ei-tulehduksellisiin
reumasairauksiin. Ei-tulehdukselliset sairaudet kuten nivelrikko ja selän degeneratiiviset
sairaudet ovat yleisiä. Myös muihin sairauksiin kuten esimerkiksi kilpirauhasen toimintahäiriöihin voi liittyä tuki- ja liikuntaelinoireita. Tulehduksellisten reumasairauksien kirjo on
laaja. Niihin kuuluvat tulehdukselliset nivel- ja selkäsairaudet sekä myös harvinaisemmat,
taudinkuvaltaan monimuotoiset systeemiset reumasairaudet.
118
Toisen maailmansodan jälkeen Suomessa huomio kiinnittyi reumasairauksista vaikeimpaan,
nivelreumaan. Suomalainen reumahoito kehittyi Reumasäätiön sairaalan myötä. Reumaliitto potilasjärjestönä vastasi vertaistuesta, terveysneuvonnasta ja edunvalvonnasta. Kielenkäytössä reuma-sanaa käytettiin usein tarkoittaen nivelreumaa.
Raportti viritti tules-keskustelun
1980-luvulla havahduttiin koko tuki- ja liikuntaelinongelman laajuuteen. Tule-sairaudet
olivat nousseet suurimmaksi työkyvyttömyyttä aiheuttavaksi sairausryhmäksi. Alan tutkijat Kai Sievers, Timo Klaukka ja Matti Mäkelä halusivat katkaista tuki- ja liikuntaelinsairauksien pitkään jatkuneen kasvun ja saada sairastavuuden vähenemään. Heidän
mukaansa tämä voi onnistua vain, jos vieroksunnan ja oireiden todenperäisyyden vähättelyn sijasta aletaan paremmin ymmärtää tuki- ja liikuntaelinsairauksien moniongelmaisuutta ja kivun merkitystä. Syntyi TULES-vuori matalaksi raportti, joka osaltaan teki
tunnetuksi tules-käsitettä.
Tuki- ja liikuntaelinsairauksien tules-lyhennettä reumatautien synonyymina on sittemmin
yritetty tehdä tunnetuksi monin eri kampanjoin. Suuren yleisön keskuudessa lyhenne ei
kyselyjen mukaan vieläkään ole tuttu.
Kansankielen reumatismi on sanana yleisesti tunnettu, mutta sitä ei enää käytetä ajanmukaisessa puhekielessä kuvaamaan kipuilua. Reumatismin lyhenteen reuma-sanan saama
suppea merkitys sen sijaan aiheuttaa edelleen keskustelua siitä, mitä sillä ymmärretään.
Terveysviestintä kannustaa muutokseen:
Ei potkua vaan porkkanaa
Terveydenhuollossa olennaista on, että ihminen motivoituu terveytensä ylläpitoon ja
tarvittaessa elämäntapamuutoksiin ja sitoutuu hoitoonsa. Terveysviestintä tarjoaa tähän
keinoja.
Terveysviestinnän voidaan ymmärtää käsittävän suppeasti vain terveyttä edistävän viestinnän. Laajasti käsitettynä terveysviestintä on terveyteen ja sairauteen sekä niiden tutkimiseen
ja hoitoon liittyvää viestintää.
Terveysviestinnän kannalta reumasanaston eri merkityssisällöt ja lyhenteiden tuntemattomuus synnyttävät keskustelua, ketkä oikeastaan sairastavat reumasairauksia tai tule-sairauksia. On pulmallista, että “reuma” merkitsee eri ihmisille kovin erilaisia asioita. Tämä voi tuottaa hankaluuksia potilaan ja hoitohenkilöstön välisessä keskustelussa.
Lisäksi tules-piirissä on joukko uudehkoja oireyhtymiä tai sairauksia, joita ei riittävästi
tunnisteta reuma- eli tule-sairauksiksi. Esimerkki näistä sairauksista on mm. fibromyalgia. Toisaalta reumasairaudet eli tules ovat joukko toiminnan häiriöitä ja sairaustiloja, jotka ovat hyvin erilaisia oireiltaan ja vaikutuksiltaan. Sairauksia koskeva neuvontatyö edellyttää täsmäviestintää kunkin potilaan omaan tilanteeseen ja diagnoosiin
nähden.
119
Reumasairauksien tunnettuja riskitekijöitä ovat tupakointi, vähäinen liikunta, lihavuus, työn
epäfysiologinen kuormittavuus ja tapaturmat. Näiden riskien välttämiseksi on tarpeen lisätä
väestön tule-tietoisuutta.
Tule-terveyttä lisäävät samat terveelliset elintavat kuin muissakin keskeisimmissä kansansairauksissa: terveellinen ja monipuolinen ravinto, riittävä lepo ja uni sekä riittävän kuormittava, säännöllinen terveysliikunta. Näissä asioissa riittää viestittävää sekä kansalaisjärjestöille,
hoito-organisaatioille että viranomaistahoille.
Terveysviestinnän ongelma on tule-terveyden kannalta kuten muidenkin kansansairauksien
ehkäisyssä, miten tavoittaa siitä eniten hyötyvät. Terveystietoinen kansanosa on useimmiten
myös hyvin tule-terveystietoinen. Tule-terveysongelmat taas kasaantuvat vähiten koulutetuille ja pienituloisimmille.
Perinteiset ja uudet viestintätavat ovat henkilökohtaisen vuorovaikutuksen lisäksi väyliä lisätä
väestön tule-terveystietoisuutta kohti liikunnallista ja terveyshakuista elämäntapaa. Terveysviestijöiden haasteena on edelleen yhdessä pohtia keinoja, joilla muutoksesta hyötyvät
saadaan motivoitua henkilökohtaisiin elämäntapamuutoksiin.
Asiakkaita kohtaavat terveydenhuollon ammattilaiset ovat tärkeimpiä terveysviestijöitä tuleterveystiedon kannalta. Suora henkilökohtainen vuoropuhelu on paras tapa varmistaa viestin perillemeno ja antaa tilaisuuden vahvistaa asiakkaan motivaatiota ja voimavaroja
muutokseen.
Riitta Katko
Riitta Katko on yhteiskuntatieteiden maisteri ja toimittaja, joka toimii Suomen Reumaliiton viestintäpäällikönä ja Reuma-lehden päätoimittajana. Hänen työssään painottuvat tulesairauksiin liittyvä terveys- ja vaikuttamisviestintä sekä kansalaisten osallistumista edistävä
viestintä.
Kirjallisuutta
Isomäki H. Reumatautien sanastoa on syytä täsmentää, Helsingin Sanomat 7.2.1987, yliöartikkeli.
Korhonen T. Kaikki virtaa: reuma-sanan ja hoidon historiaa, Reuma-lehti 1/2007, artikkeli.
Sievers K, Klaukka T, Mäkelä M. TULES-vuori matalaksi, Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:96, 1991.
Martio, J ym. (toim.) Reumataudit . Duodecim, Suomen Reumaliitto, Karisto Oy 2007.
120
121
Tuki- ja liikuntaelimistö terveyden perustana
Iskulauseet ja terveyden markkinat
Otsikko sisältää väittämän ja iskulauseen: tuki- ja liikuntaelimistö muodostaa perustan koko
terveydelle. Väittämät ja iskulauseet on tarkoitettu vaikuttamaan terveyden ja sairauksien
markkinoilla. Nämä markkinat kattavat yhä laajemman kirjon ihmisen olemista ja elämää,
kuten vaikkapa Terveysmessuilla käynti osoittaa. Vastaavasti terveyden hoitamiseen tarvittava tuotejoukko ja niiden tuottajat ovat jatkuvasti kasvamassa. Markkinoijia ovat ainakin
poliitikot, asiantuntijat, ammattihenkilöt, laitokset, järjestöt, yritykset, yrittäjät ja media.
Ne pyrkivät vakuuttamaan sekä toisensa että kansalaiset oman terveysalueensa, sanomansa,
tuotteittensa ja palveluidensa tärkeydestä. Markkinat välittyvät koko kansan tietoisuuteen
mediassa.
Nähdyimmin, kuulluimmin ja vakuuttavimmin asiansa esittäneet saavat palkinnoksi mm.
poliitikkojen myötämielisiä kannanottoja julkisuudessa ja päätöksiä resursseista ja oikeuksista, terveydenhuollon ja muiden alojen voimavaroja ja palveluja, tuote- ja menetelmäkehitystä, kaupallisten tuotteiden ja palvelujen menekkiä, vahvaa ja vahvasti tuettua järjestötoimintaa sekä kansalaisten mielenkiintoa, sympatiaa ja parhaassa tapauksessa uutta toimintaa oman tai muiden terveyden hyväksi. Terveyden markkinoilla palkinnot ovat hyviä ja niitä
on tarjolla monille. Mutta: ”Poissa näkyvistä, poissa mielestä”, saamattomia ja epäonnistuneita uhkaa markkinoilla unohdus ja kuihtuminen. Markkinoilla kannattaa yrittää – ja niin
tapahtuukin.
Terveyden markkinat ovat käymässä yhä villimmiksi, sekavammiksi ja osittain jopa epäterveyttä edistäviksi. Villiydestä pitää huolta osa kaupallisista toimijoista, jotka markkinoivat
tehottomia, marginaalisesti vaikuttavia tai jopa terveydelle haitallisia tuotteita ja keinoja.
Sekavuutta ja sekaannusta aiheuttavat lisäksi mm. tutkijat, joiden kiistat ja käsitykset terveyteen vaikuttavien tekijöiden yksityiskohdista välittyvät osittain heidän tahtomanaan, osittain siitä riippumatta ristiriitaisina suosituksina suoraan väestölle.
Tiedon sirpaleisuutta ja sen tulkinnan vaikeutta lisää mm. yksittäisten terveystekijöiden
korostaminen tuotteiden ja palvelusten markkinoinnissa. Asiantuntijatkaan eivät ole tällä
alueella turhan vaatimattomia. Kuulin tv:ssä asiantuntijan väittävän, että yksi tietty vitamiini
on tärkein yksittäinen tekijä, jolla ihminen voi vaikuttaa terveyteensä. Epäilemättä tällä vitamiinilla on suuri merkitys terveydelle, mutta tutkijoidenkin käsitykset sen tarpeesta vaihtelevat. Onko sen puute suomalaisilla niin suurta ja yleistä, että se on tärkein väestömme terveyttä huonontava tekijä tai olisiko tämän vitamiinin puutteen korjaaminen tärkein väestömme terveyttä parantava tekijä? Tai olisiko pilleri päivässä varmuuden vuoksi otettuna
tärkein yksittäisen kansalaisen terveyteen vaikuttava tekijä? Tarjolla on hyvin perustein
parempiakin vaihtoehtoja.
Lievä ylipaino on niputettu lihavuudeksi. Seurauksena on yleinen käsitys, että pieni pulskuus, pahimmassa tapauksessa raskasrakenteisuus, on yksilön terveyttä vahvasti vaarantava
ominaisuus, josta pitää päästä eroon. Tuloksena on suuret, suorastaan valtavat markkinat.
122
Monien, erityisesti nuorten ja iäkkäiden henkiselle ja ruumiilliselle terveydelle tämä syyllisyyttä herättävä, tuskaisiin ja useimmiten turhiin ja kalliisiinkin yrityksiin johtava markkinointi tuottaa enemmän haittaa kuin hyötyä.
Sairauksien markkinoilla vaikuttamispyrkimysten perustana ovat useimmiten sairauden
välittömästi ja välillisesti aiheuttamat ongelmat yksilöille ja yhteiskunnalle. Millä perusteilla
ja millä tuloksilla tule-sairauksien tärkeyttä on pyritty markkinoimaan? Kipu, särky, kolotus
ja kankeus, vaikka monillakin ovat saavuttaneet yhteiskunnallisissa vaikuttamispyrkimyksissä melko vähän vastakaikua. Median ja sen käyttäjien kiinnostusta nämä ongelmat herättävät vain marginaalisesti. Tässä syitä, joiden takia tule-sairaudet ovat väestön tietoisuudessa
ja politiikkojen puheissa ja päätöksenteossa jääneet kansanterveyden ongelmana katveeseen.
Tule-sairauksien aiheuttamien hankaluuksien ja vaikeuksien yhdistäminen elämänlaadun
huonoudeksi tai laatupainotteisten elinvuosien menetyksiksi eivät nekään puhuttele juuri
muita kuin tutkijoita ja asiantuntijoita. Vahinko, sillä näillä perusteilla tule-sairauksien
merkitys on sairausryhmistä suurimpia. Toimintakyvyn puutekaan ei markkinointiperusteena oikein sytytä, koska se koskee enimmäkseen työuran lopulla ja eläkkeellä olevia.
Työkyvyn puutteiden markkinointi selvempänä taloudellisena menetyksenä puree jo paremmin. Raha kustannuksina on varsinkin poliitikkoja ja muitakin puhutteleva, ainakin ymmärrettävästi esitettynä. Tule-sairauksien suorat ja välilliset kustannukset kuuluvat raskaaseen
sarjaan. Lisäpainoa sairauksille saadaan, kun niiden kuormaan lisätään liitännäissairauksien
taakka. Niistä yksi yleisimpiä on masennus, useimpien pitkäaikaissairauksien seuralainen tai
seuraus ja pahenevan noidankehän aiheuttaja. Tule-sairaille ja heitä hoitaville nämä ongelmat ovat liiankin tuttuja – mutta entä päätöksentekijöille?
Onko tuki- ja liikuntaelimistö todellakin terveyden perusta?
Vastuunsa tuntevan kansanterveysjärjestön on tarpeen perustella tuo Kansallisessa tuki- ja
liikuntaelinohjelmassa esitetty markkinointiväite. Se on pätevä, jos tuki- ja liikuntaelinten
terveys, eli niiden rakenteiden vahvuus ja virheettömyys sekä niiden toimintojen kapasiteetti
ja tarkoituksenmukaisuus vaikuttavat olennaisesti yksilön kokemaan vointiin ja toimintakykyyn. Samoin jos tule-sairaudet johtavat tai myötävaikuttavat vahvasti muiden sairauksien kehittymiseen, toiminta- ja työkyvyn heikkenemiseen ja elämänlaadun huonontumiseen.
Tuki- ja liikuntaelimistön terveyden merkitys muulle terveydelle
Nimensä mukaisesti tuki- ja liikuntaelimistön keskeiset tehtävät ovat tukirungon ja muodon
antaminen keholle ja sen osille, sisäelinten suojaaminen ulkoisia kuormituksia vastaan, liikkeiden ja liikkumisen toteuttaminen sekä asentojen säilyttäminen. Lisäksi luusto kokonaisuutena toimii eräiden kivennäisten, erityisesti kalsiumin ja fosfaatin vaihtuvana varastona.
Lihaksilla puolestaan on keskeinen osuus aineenvaihdunnassa ja sen säätelyssä. Esimerkiksi
diabeteksen patofysiologiset perusilmiöt tapahtuvat suuressa määrin lihaksissa ja riippuvat
niiden käytöstä. Lihasmassan koko on keskeinen perusaineenvaihdunnan suuruuteen ja sen
välityksellä rasvamäärään ja painon kehitykseen vaikuttava tekijä. Lihakset ovat osa elimistön puolustusjärjestelmää, joka estää matala-asteista tulehdusta ja sen kroonisia sairauksia
123
edistäviä vaikutuksia. Heikko lihasvoima on esimerkiksi kokonais- ja syöpäkuolleisuuden
itsenäinen riskitekijä. Lihakset toimivat myös valkuaisaineiden vaihtuvana varastona.
Tuki- ja liikuntaelinten terveydellä on suurempi merkitys kuin yleisesti ymmärretään. Se
määrittää kyvyn suorittaa liikkeitä, liikkua eri tavoin sekä ottaa ja säilyttää asentoja. Nämä
toiminnat ovat keskeinen osa työhön ja itsenäiseen, monipuoliseen ja laadukkaaseen elämään
tarvittavaa toimintakykyä eli terveyden tärkeää ilmenemismuotoa. Tuki- ja liikuntaelimistön hyvä terveys lisää mahdollisuuksia töiden, tehtävien ja harrastusten valintaan ja sen
kautta hyvinvointiin, kun taas jo varsin pienet ja paikalliset tule-ongelmat saattavat vähentää hyvinvointia olennaisesti.
Tuki- ja liikuntaelimistön terveys ilmenee selvimmin kyvyissä liikkumiseen ja liikuntaan.
Näiden kykyjen ja niiden käytön välityksellä tule-terveys heijastuu ja vaikuttaa laajasti ja
syvällisesti muuhun terveyteen. Riittävä liikunta on keskeinen vaikutettavissa oleva tekijä
useimpien muiden elinjärjestelmien terveyden säilyttämisessä ja monien sairauksien ehkäisyssä. Esimerkiksi noin 150 minuuttia viikossa sopivalla kuormituksella 4–6 kilometriä
tunnissa liikkuvilla henkilöillä sepelvaltimotaudin, aivohalvauksen, rinta- ja paksusuolisyövän ja depression riski voi olla 20–30 prosenttia pienempi kuin hyvin vähän liikkuvilla
henkilöillä. Tyypin 2 diabetekseen ja metaboliseen oireyhtymään sairastumisen vaaraa
liikunta pienentää 30–40 prosenttia. Vähittäisen lihomisen ehkäisyyn työssään vähän energiaa kuluttavat henkilöt tarvitsevat keskimäärin noin tunnin reipasta kävelyä vastaavaa
liikuntaa päivässä. Iäkkäillä henkilöillä säännöllinen liikunta pienentää kaatumisten ja
toiminnanvajausten kehittymisen vaaraa noin 30 prosenttia, lonkkamurtumien vaaraa vielä
enemmän ja kognitiivisen heikentymisen ja dementian kehittymisen vaaraa 20–30 prosenttia.
Koska riittävän liikunnan puute on yleistä, muodostuvat siitä johtuvat rasitteet kansanterveydelle ja taloudelle suuriksi. Eräs syy liikunnan puutteeseen on väestön huono tuki- ja
liikuntaelinten terveys tai kunto, ja sen aiheuttamat oireet ja toimintojen rajoitukset.
Tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien vaikutus muuhun terveyteen ja
sairauksiin
Tule-sairauksiin liittyy useammin ja enemmän muita sairauksia kuin mihinkään muuhun
sairausryhmään. Yleisiä liitännäissairauksia ovat mm. neurologiset sairaudet, sydäntaudit,
diabetes ja syövät. Koska tiedot perustuvat pääasiassa poikkileikkaustutkimuksiin, ei läheskään aina tiedetä varmuudella, mitkä mekanismit selittävät tule- ja muiden sairauksien esiintymisen yhdessä. Joissakin sairauksissa sen aiheuttavat tule-sairauden perusilmiöt, kuten
tulehdus. Tyypillinen esimerkki on nivelreuma, jolla on lukuisia niveliin kohdistuvia vaikutuksia ja muita liitännäissairauksia, kuten sepelvaltimotauti, sydämen toiminnanvajaus ja
krooninen keuhkosairaus. Tule-sairauksiin liittyy myös niiden hoidosta johtuvia sairauksia,
kuten reumaan osteoporoosia ja moniin tulehduskipulääkkeillä hoidettaviin sairauksiin
maha-suolikanavan sairauksia. Ilman perussairautta noita liitännäissairauksia ei esiintyisi.
Kroonisiin alaselkävaivoihin liittyy yleisesti kiputiloja muualla elimistössä ja huonounisuutta,
samoin mm. päänsärkyä ja migreeniä sekä hengitys- ja verenkiertoelimistön sairauksia.
Nivelrikkoon liittyvä liitännäissairastavuus on vakava ongelma sekä yksilöiden että väestön
124
kokonaisterveydelle, koska suurella osalla potilaista nivelrikkoon liittyy monia sairauksia, ja
nivelrikon yleisyyden takia niitä esiintyy väestössä paljon. Näitä sairauksia tai riskitekijöitä
ovat mm. lihavuus, korkea verenpaine, osteoporoosi, diabetes ja krooninen ahtauttava keuhkosairaus. Nivelrikon on osoitettu lisäävän masennuksen kehittymistä. Nivelrikon aiheuttama kipu johtaa uupumukseen ja vajaatoimintaan, joiden seurauksena kehittyy masennusta. Edellä kuvattujen ilmiöiden perusteella on ymmärrettävää, että nivelrikko ja muut
tule-sairaudet huonontavat vahvasti elämänlaatua. Suomessa tule-sairaudet yhdessä aiheuttavat enemmän laadukkaiden elinvuosien menetystä kuin mikään muu sairausryhmä.
Iskulause on tosi!
Tuki- ja liikuntaelimistön terveys vaikuttaa voimakkaasti yksilön koko terveyteen. Riittävä
toimintakyky, sen ilmenemismuotona mm. liikkuminen, on puolestaan keskeinen edellytys
useimpien yleisimpien pitkäaikaissairauksien tehokkaalle ehkäisylle, työkyvylle ja selviämiselle päivittäisistä toiminnoista. Tule-sairaudet yksinään huonontavat koko terveyttä voimakkaasti. Niihin yleisesti liittyvät muut sairaudet ja terveysongelmat laajentavat ja voimistavat
näitä haittoja, vaikkakaan kaikki liitännäisongelmat eivät ole tule-sairauksien seurauksia.
Kaikkiaan terveyden markkinoiden kilpailussa on oikeutettua väittää, että tuki- ja liikuntaelimistön terveys on yksi keskeinen koko terveyden ja toimintakyvyn perustekijä. Iskulauseena on hyväksyttävää vahvistaa sanomaksi ”Tuki- ja liikuntaelimistö on terveyden
perusta”.
Tosi, mutta tehokas iskulause?
Kansallisen TULE-ohjelman markkinointilauseen vaikuttavuutta ei ole muodollisesti
tutkittu. Havaintojen mukaan sitä ei kuitenkaan ole juuri näkynyt tiedotusvälineissä eikä
kuulunut poliitikkojen puheissa. Tosi ei riitä vaikuttamispyrkimysten ja tiedonvälityksen
tulvassa, lisäksi tarvitaan ainakin taitoa, tarmoa ja voimavaroja sanoman kirkastamiseksi ja
saamiseksi näkyviin. Jotakin on puuttunut – mutta edelleen on syytä ja mahdollisuuksia yrittää!
Parhaat tulokset saavutetaan, jos kaikki tule-kentän toimijat yhdistävät voimansa ja käyttävät yhteistä ääntä.
Ilkka Vuori
Lääketieteen ja kirurgian tohtori Ilkka Vuori on tehtävissään mm. kansanterveystieteen
professorina ja UKK-instituutin johtajana tutkinut liikunnan merkitystä terveydelle ja
mahdollisuuksia edistää liikuntaa. Tämä työ on jatkunut eläkepäivinä ja johtanut Kansallisen TULE-ohjelman koordinaattorin ja Suomen Tule ry:n pääsihteerin tehtävien hoitamiseen.
125
Kirjallisuutta
Bair MJ, Wu J, Damush TM, Sutherland JM, Kroenke K. Association of depression and anxiety alone and in combination with chronic musculoskeletal pain in primary care patients. Psychosom Med. 2008;70:890-7.
Caporali R, Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Parazzini F, Zaninelli A, Ciocci A, Montecucco C. Comorbid conditions in
the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(Suppl 1)31-7.
Gabriel SE, Crowson CS, O’Fallon VVM. Comorbidity in arthritis. J Rheumatol. 1999;26:2475-9.
Hawker GA, Gignac MAM, Badley E. ym. A longitudinal study to explain the pain-depression link in older adults
with osteoarthritis. Arthritis Care & Research 2010;DOI 10.1002/acr.20298.
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Is low back pain part of a general health pattern or is it a separate and
distinct entity? A critical literature review of comorbidity with low back pain. J Manipulative Physiol
Ther.2003;26:243-52.
Kadam UT, Croft PR. Clinical comorbidity in osteoarthritis: associations with physical function in older patients in
family practice. J Rheumatol. 2007;34:1899-904.
Kadam UT, Jordan K, Croft PR. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general
practice consulters in England and Wales. Ann Rheu Dis. 2004;63:408-414.
Marin R, Cyhan T, Miklos W. Sleep disturbance in patients with chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil.
2006;85:430-5.
Marty M, Rozenberg S, Duplan B, Thomas B, Duquesnoy B, Allaert F. Quality of sleep in patients with chronic low
back pain: a case-control study. Eur Spine J. 2008;17:839-44.
Ruiz JR, Sui X, Lobelo F. ym. Association between muscular strength and mortality in men: prospective cohort study.
BMJ 2008;337:92-5.
Ruiz JR, Sui X, Lobelo F. ym. Muscular strength and adiposity as predictors of adulthood cancer mortality in men.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18:1468-76.
Salaffi S, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. Health-related quality of life in multiple musculoskeletal conditions: a
cross-sectional population based epidemiological study. II. The MAPPING study. Clin Exp Rheumatol. 2005;23:829-39.
Salaffi F, Carotti M, Gasparini S, Intorcia M, Grassi W. The health-related quality of life in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and psoriatic arthritis: a comparison with a selected sample of healthy people. Health and
Quality of Life Outcomes 2009;7:25.
Schellevis FG, van der Velden J, van de Lisdonk E, van Eijk JT, van Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clin Epidemiol. 1993;46:469-73.
van Dijk GM, Veenhof C, Schellevis F. ym. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9:95.
Westert GP, Satariano WA, Schellevis FG, van den Bos GAM. Patterns of comorbidity and the use of health services in
the Dutch population. Eur J Public Health 2001;11:365-72.
126
Kuvat
Sivu 16 Mikko Väisänen: Tules-vuosikymmenen maakuntakouluttajia
Sivu 17 Heikki Hjelt: Tutkimustyötä Helsingin yliopistossa
Sivu 48 Jari Valkeejärvi: Asiakkaita reumatologin vastaanotolla
Sivu 56 Mikko Väisänen: Vesiliikunta on hyväksi tuki- ja liikuntaelimistölle
Sivu 68 Päivi Valkonen: Mies ja horisontti
Sivu 86 Heikki Hjelt: Järjestöjohtajat hallinto- ja kuntaministeriä tapaamassa syksyllä 2009
Sivu 95 Reumaliiton Kuntoutumiskeskus Apilan kuva-arkisto: Pyöräretkellä Kangasalla
Sivu 106 Mallu Rautio: Pohjois-Suomen tules-ammattilaisia sauvakävelyllä
Sivu 110 Heikki Hjelt: Katse tulevaisuuteen
Sivu 121 Mikko Väisänen: Suonenjoen tule-kuntoon -kuntahankkeen kampanjakuvitusta
127
128
“Tuki- ja liikuntaelinten terveydellä
on suurempi merkitys kuin yleisesti
ymmärretään. Se määrittää kyvyn suorittaa liikkeitä, liikkua eri tavoin sekä
ottaa ja säilyttää asentoja. Nämä toiminnat ovat keskeinen osa työhön ja itsenäiseen, monipuoliseen ja laadukkaaseen
elämään tarvittavaa toimintakykyä eli
terveyden tärkeää ilmenemismuotoa.
Tuki- ja liikuntaelimistön terveys ilmenee selvimmin kyvyissä liikkumiseen ja
liikuntaan. Näiden kykyjen ja niiden
käytön välityksellä tule-terveys heijastuu
ja vaikuttaa laajasti ja syvällisesti muuhun terveyteen”, toteaa Ilkka Vuori
artikkelissaan.
Yhteistyössä mukana RAY:n lisäksi