1. No category

Pitkittynyt yskä:
Tavallisin vaiva, jota emme
osaa hoitaa
Heikki Koskela
27.3.2014
Sidonnaisuudet 2010 – 2014
Heikki Koskela
Ø  Keuhkosairausopin
dosentti, työskentelee
päätoimisesti osastonylilääkärin virassa KYS
keuhkosairauksien klinikassa, ei sivutoimia
Ø  Omistaa Orionin osakkeita
Ø  Toiminut luennoitsijana seuraavien yhtiöiden
järjestämissä koulutustilaisuuksissa: Niggard
Pharma AS, Bayer, Pfizer, Resmed
Ø  Osallistunnut ulkomailla järjestettyyn
koulutustilaisuuteen, jossa matkan maksajana oli
Takeda Leiras
Luennon aiheet
Määritelmät
n  Patofysiologiaa
n  Periytyvyys ja geneettinen tausta
n  Esiintyvyys
n  Kustannukset yhteiskunnalle
n  Potilaiden kokema haitta
n  Tutkimus ja hoito
n  Paradigman muutos
n 
Määritelmät
n 
Akuutti yskä: kesto alle 3 viikkoa
n 
Subakuutti yskä: kesto 3 – 8 viikkoa
n 
Pitkittynyt yskä: kesto yli 8 viikkoa
Morice AH. BTS guidelines. Thorax 2006;61:i1–i24
Yskän patofysiologiaa
Keuhkoputkissa on kaksi järjestelmää vieraan
materiaalin poistoon:
Primäärinen järjestelmä: Värekarvapuhdistuma
Varajärjestelmä: Yskä
Fahy JV NEJM 2010;363:2233-47
Grace MS
Pulm Pharmacol Ther
2013;26:498-507
Laukaiseva
tekijä
Yskänrefleksin
aistivien
hermosäikeiden
herkistyminen
Solujen tuotteet,
jotka herkistävät
aistivia
hermosäikeitä
Yskiminen
Ilmateiden vaurio
ja
tulehdussolujen
kertyminen
Pitkittyneen yskän periytyvyys ja
geneettinen tausta?
Pitkittyneen yskän esiintyvyys
Kauffman & Varraso 2011; Pulm Pharm Ther 2011;24:289-94
Väestötutkimus Yorkshiresta, Englannista. 3883 henkilöä, sekä miehiä, että naisia,
iältään 50 – 59 v, tupakoivia 22 %. Yskää viimeisten 8 viikon ajalta kysyttiin.
Ford AC et al. Thorax 2006; 61:975-9
Yskivätkö naiset enemmän kuin miehet?
Kauffmann F et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S123-9
Yskä on tavallisin oire minkä vuoksi hakeudutaan lääkäriin: Ruotsi
Wändell P et al. Family Practice 2013;30:506-513
Pitkittyneen yskän aiheuttamat
kustannukset yhteiskunnalle ?
Potilaiden kokema haitta
Pitkittynyt yskä on pitkäaikaissairaus
42 kroonisesta ysk‰st‰k‰rsiv‰‰henkilˆ ‰,
jotka vastasivat sanomalehti-ilmoitukseen
20
Potilaiden m‰‰r‰
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<1
1-5
5 - 10
10 - 20
> 20
Ysk‰n kesto vuosina
Koskela H & Purokivi M. Cough 2013;9:5
Pitkittyneen yskän tärkein vaikutus:
Elämänlaadun alenema
French CL et al. Arch Intern Med 1998:158:1657-61
Leicester Cough Questionnaire
Birring SS et al. Thorax 2003:58:339-43
13. Kuluneiden kahden viikon aikana olen ollut kyllästynyt yskimiseeni
1
Jatkuvasti
2
Lähes jatkuvasti
3
Usein
4
Joskus
5
Harvoin
6
Hyvin harvoin
7
Ei koskaan
5
Harvoin
6
Hyvin harvoin
7
Ei koskaan
5
Usein
6
Lähes jatkuvasti
7
Jatkuvasti
14. Oletko kärsinyt käheästä äänestä yskän seurauksena kuluneiden kahden viikon aikana?
1
Jatkuvasti
2
Lähes jatkuvasti
3
Usein
4
Joskus
15. Oletko ollut hyvin energinen kuluneiden kahden viikon aikana?
1
En koskaan
2
Hyvin harvoin
3
Harvoin
4
Joskus
16. Kuluneiden kahden viikon aikana oletko ollut huolestunut siitä, että yskäsi saattaa olla merkki vakavasta sairaudesta?
1
Jatkuvasti
2
Lähes jatkuvasti
3
Usein
4
Joskus
5
Harvoin
6
Hyvin harvoin
7
Ei koskaan
17. Kuluneiden kahden viikon aikana oletko ollut huolissasi siitä, että muiden mielestä Sinussa on jotain vikana, koska yskit?
1
Jatkuvasti
2
Lähes jatkuvasti
3
Usein
4
Joskus
5
Harvoin
6
Hyvin harvoin
7
Ei koskaan
18. Kuluneiden kahden viikon aikana yskimiseni on keskeyttänyt keskusteluja tai puhelinkeskusteluja
1
Joka kerran
2
Useimmiten
3
Usein
4
Joskus
5
Harvoin
6
Hyvin harvoin
7
Ei koskaan
19. Kuluneiden kahden viikon aikana minusta on tuntunut siltä, että yskimiseni on ärsyttänyt kumppaniani, perhettäni tai ystäviäni
1
Aina yskiessäni
2 Useimmiten
yskiessäni
3 Monta kertaa
yskiessäni
4 Joskus
yskiessäni
5 Silloin tällöin
yskiessäni
6
Harvoin
7
Ei koskaan
Ovatko potilaat kokeneet apua hoidoista?
Everett CF. Cough 2007;3:5
Pitkittynyt yskä ja depressio
Dicpinigaitis PV et al. CHEST 2006;130:1839-43
Pitkittyneen (yli 8 vk) yskän tutkimus ja hoito
Lähteet
Morice AH et al. BTS guidelines. Recommendations for the management
of cough in adults. Thorax 2006; 61 (suppl 1): i1-24
Irwin RS et al: Diagnosis and Management of Cough Executive Summary.
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guideline. CHEST 2006; 129: 1S –
23S.
Gibson PG et al: Cough in Children and Adults: Diagnosis and
Assessment. Australian Cough Guidelines summary statement.
MJA 2010;193: 265-271
Pitkittyneen (yli 8 viikkoa kestäneen) yskän ensiarvio.
Anamneesi
Kliininen tutkimus
•  Korva- nenä- ja kurkkututkimus
•  Keuhkojen ja sydämen tutkiminen
Keuhkokuva
•  Otetaan aina pitkittyneessä yskässä
Sivuonteloiden kuvaus
•  Otetaan jos viitteitä pitkittyneestä nuhasta
Spirometria bronkodilaatiokokeella
•  Otetaan jos viitteitä astmasta
Erikoissairaanhoidossa:
•  Validoitu yskän elämänlaatukaavake
•  Histamiini tai metakoliinialtistus
Koskela & Purokivi Cough 2013;9:15
Ysk‰n todenn‰kˆ inen syy 25:lla keuhkosairauksien
klinikkaan l‰hetetyll‰ysk‰potilaalla.
Jaottelu perustuu PEF seurantaan, spirometriaan, NOmittaukseen, suola-altistukseen, ja kliiniseen kuvaan.
Ysk‰n todenn‰kˆ inen syy 43:lla ysk‰potilaalla,
jotka vastasivat sanomalehti-ilmoitukseen.
Jaottelun perusta: Cough Clinical Questionnaire
100
90
Prosentteina kaikista potilaista
Prosentteina kaikista potilaista
100
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Astma
Nuha
N‰r‰stys Ep‰selv‰
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Astma
Nuha
N‰r‰stys Ep‰selv‰
Usein yskän syitä on enemmän kuin yksi: Esimerkiksi nuha ja
astma
Yleisyysjärjestys vaihtelee eri tutkimuksissa, aineistosta
riippuen: Perusterveydenhuollossa astma yleisin?
Thiadens H 1998, McGarvey L 1998
Pitkittyneen yskän hoitokokeilut todennäköisimmän syyn mukaan.
1. Krooninen rhinosinuiitti
• 
• 
• 
Antihistamiinitabletti ja nenän paikallinen kortikosteroidi säännöllisesti kahden
kuukauden ajan.
Mikäli todetaan sivuontelotulehdus, sen hoito tavanomaiseen tapaan.
Mikäli potilas reagoi histamiinialtistuksessa*, liitetään mukaan hoito hengitettävällä
kortikosteroidilla säännöllisesti kahden kuukauden ajan
2. Astma tai astman kaltainen tulehdus
• 
• 
Hengitettävä kortikosteroidi säännöllisesti kahden kuukauden ajan
Mikäli potilaalla on myös nuhaoireita, liitetään mukaan kroonisen nuhan hoito.
3. Ruokatorven tulehdus/refluksitauti
• 
• 
• 
Huomioi hälyttävät merkit
Konservatiivinen hoito: Painon pudotus
Protonipumpun estäjä kahden kuukauden ajan riittävällä annoksella (esimerkiksi omepratsoli 20 - 40 mg x 2)
Kaikissa hoitokokeiluissa: Komplianssin tarkka seuranta ja objektiivinen vasteen arviointi
*erikoissairaanhoidon tutkimus
Harvinaisia pitkittyneen yskän syitä.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Pitkittynyt bakterielli bronkiitti (lapset)
Hinkuyskä
Passiivinen tupakointi
Uniapnea
Toiminnallinen äänihäiriö
Bronkiektasiat
Endobronkiaaliset tuumorit (eivät aina näy keuhkokuvissa)
Vierasesine hengitysteissä (myös ylähengitystiet!)
Sydämen vajaatoiminta
Bronchorrhea
Krooninen idiopaattinen yskä
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Yskä, jonka takaa ei pystytä osoittamaan
spesifistä tautia ja joka ei reagoi hoitokokeiluihin
7 – 46 % kaikista potilaista, joilla pitkittynyt yskä
Keski-ikäisiä naisia
Assosiaatio autoimmuunitauteihin
Hoitomahdollisuudet: Puheterapia ja
yskänlääkkeet
Ennuste: Seitsemän vuotta taudin toteamisen
jälkeen 60%:lla tauti pysynyt samana tai
pahentunut
Chung KF 2011, Vertigan AE 2006, Yousaft N 2013
Yskänlääkkeet: Meta-analyysi
US Department of Health and Human Services. Assessment and Management of
Chronic Cough. Comparative Effectiveness Review No. 100. 2013
Mahdollisia uusia yskänlääkkeitä
n  Gabapentin
n  TRP-ryhmän
reseptorien antagonistit
n  Tiotropium, ipratropium
n  N-Acetylcysteine amide
Pitkittynyt yskä:
Paradigman muutos
Tämänhetkinen ajattelu:
Pitkittynyt yskä määriteltävän taudin oireena
Systeemioireet
Liman nousu
Hengitystiesairaus
Yskä
Hengenahdistus
Uusi ajattelu:
”Cough hypersensitivity syndrome”
Sairaudet
Perimä
Yskärefleksikaaren
muuntunut
toiminta
Ympäristö
Ilmatievaurio
(Morice AH 2010, Chung KF 2011)
Tulevaisuus
n 
n 
n 
Opetusta ja jatkokoulutusta: Pitkittyneen yskän
hoitotulokset pitäisi saada paremmiksi
Tutkimuksia tarvitaan pitkittyneen yskän:
-Genetiikasta
-Mekanismeista
-Esiintyvyydestä
-Yhteiskunnalle aiheutuvista kustannuksista
Ajattelutavan muutos: Huomio yskänrefleksikaaren muuntuneeseen toimintaan