Vanhuuskuolema Minna Löppönen LT, yleislääketieteen ja geriatrian el Ayl, Härkätien sosiaali- ja terveyspalvelut Konsensuslausuma 2014: Vanhuuskuolema 3.-5.2.2014 Hanasaari; Duodecim ja Suomen Akatemia (Duodecim 2014; 130:115-123) 1. Mikä on vanhuuskuolema? 2. Mitä kuolemassa tapahtuu? 3. Mitkä ovat kuolevan vanhuksen tarpeet ja oikeudet? 4. Miten vanhuksen kuolinsyy on tutkittava? 5. Miten iäkkään ihmisen elämää ja kuolemaa arvostetaan? 6. Vanhuksen kuolintoive ja siihen vastaaminen Elinaika pitenee Miehet Naiset 1910 lopulla 43 v 49 v 1990 70,9 78,9 2013 77,8 83,8 • V. 2013 • Syntyi 58 134 elävää lasta • Kuoli 51 472 henkilöä (+ 6662) • 100+ vuotiaita n. 350 henkilöä Vanhuspalvelut ja kuoleminen • Kuoleman siirtyminen vanhempaan ikään tapahtuu samanaikaisesti palvelujärjestelmän muuttuessa: lyhyet hoitoajat, kotona mahdollisimman pitkään, palveluasumisen kasvu • => vanhuspalveluissa on huomioitava myös laadukas elämän loppuvaiheen hoito Kuolinpaikka • Terveyskeskuksessa kuolee lähes joka toinen vanhus, seuraavaksi yleisintä on kuolla kotona tai yleissairaalassa, 10% kuolee kunnallisessa vanhainkodissa, 5% yliopistosairaalassa • Siirtymät hoitopaikkojen tai kodin ja hoitopaikan välillä ovat tavallisia kuolemaa edeltävina kuukausina • Tehostetussa palveluasumisessa olevilla siirtymiä on kaksinkertaisesti verrattuna vanhainkodeissa asuviin. Ei ole tdn että siirtymien pääsyy olisi lääketieteellinen hoidon tarve • Hoidon jatkuvuus on suuri haaste: ympärivrk hoidon yksiköiden halua ja kykyä hoitaa vanhaa ihmistä elämän loppuun saakka on parannettava Kuolinsyyt v. 2012 • Yli 65-vuotiaita kuoli eniten (43 %) verenkiertoelinten sairauksiin. Suurin tautiryhmä oli sepelvaltimotauti, johon kuoli lähes joka neljäs. • Miehillä 2. yleisin kuolemansyyryhmä oli kasvaimet (keuhkosyöpä, eturauhassyöpä) ja 3. yleisin dementia • Naisilla dementia oli 2. yleisin kuolemansyy, johon kuoli 20% iäkkäistä naisista. 3. yleisin syy oli kasvaimet (keuhkosyöpä, rintasyöpä). • Tapaturmaiset kaatumiset ja putoamiset aiheuttivat n. 800 yli 75vuotiaan kuoleman Mikä on vanhuuskuolema? Mitä kuolemassa tapahtuu? • Vanhuuskuolema on ensisijaisesti biologinen käsite • Kun elimistön rappeutuminen etenee riittävän pitkälle, yksilö kuolee • Termi hauraus-raihnausoireyhtymä (HRO) kuvaa tätä kuolemaa edeltävää tilannetta • HRO:ää potevien elimistön stressinsietokyky on heikentynyt, mikä lisää mm vajaatoimintojen ja kuoleman riskiä. Stressinsiedon heikentymisen taustalla on useiden elinjärjestelmien reservien vähentyminen (lihaksisto, luusto, verenkierto, hormoni- ja immuunijärjestelmä) • HRO kliininen kuva: tahaton laihtuminen, subjektiivinen uupumus, vähäinen fyysinen aktiivisuus, hitaus ja lihasheikkous Saksela E; Duodecim 2014;130:1843-50 Mitkä ovat kuolevan vanhuksen tarpeet ja oikeudet? • Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden tulee turvata kuolevan vanhuksen laadukas palliatiivinen hoito ja saattohoito tämän omassa hoito- ja asuinpaikassa. Se edellyttää riittävää osaamista ja resurssointia. • Vanhusten parissa työskentelevien ammattilaisten geriatrista ja gerontologista osaamista tulee vahvistaa • Yo, amk, oppilaitokset: palliatiivisen ja saattohoidon opetusta. Erikoistumistutkintoja. • Vanhuksia tulee rohkaista hoitotahdon ilmaisemiseen Vanhuus ja hoidon etiikka (Etene 2008) Vanhuksella on oikeus hyvään oireenmukaiseen hoitoon ja arvokkaaseen kuolemaan. Vanhuksen hoitotahtoa on kunnioitettava. Hoitolinjauksen päätökset on syytä tehdä hyvissä ajoin yhdessä ikääntyneen tai hä nen läheistensä kanssa kunnioittaen vanhuksen omia toiveita ja elämänarvoja. Yksilöllisesti valitun hoitolinjan selkeä dokumentointi helpottaa hoitohenkilöstön työtä, vähentää omaisten ahdistusta ja lisää vanhuksen hyvinvointia. Hoitoneuvottelu • Potilaan toiveet ja tarpeet • Riittävän ajoissa • Omaisten mukanaolo Hoitotahto Suullinen tai kirjallinen tahdonilmaisu Vapaamuotoinen tai esim THL:n tai Muistiliiton mallilomake Hoitotahtoa voi muuttaa ja sen voi peruuttaa Syksystä 2014 voi kirjata kansalliseen sähköiseen terveysarkistoon Hoitotahdossa ilmaistu kieltäytyminen tutkimuksista ja hoidosta sitoo hoitohenkilöstöä, ellei ole aihetta olettaa, että henkilön tahto on muuttunut • Vain harvat suomalaiset ovat laatineet kirjallisen hoitotahdon (Euroopassa 10-26%, USA ad 70%) • Hoitotahto ennustaa kotona kuolemista CV-potilailla muttei sairaalasiirtoja 10 v seurannassa (Karppinen et al EGM 2014) • • • • • Muistipotilaan saattohoidon erityispiirteitä • >80% pitkäaikaishoidossa olevaista potilaista on dementoituneita • 12 000 demen apo lasta kuolee vuosi ain, :lla pitkälle edennyt dementia • Jäljellä olevaa elinaikaa vaikeaa/mahdotonta ennakoida • Muistipotilaan mielipidettä hoitoratkaisuihin ei voida kysyä • Eri muistisairauksissa erilainen taudinkulku • Saattohoidon toteuttaminen on usein miten selkeää, kunhan hoitolinja on päätetty Sijaispäättäjä • Edunvalvontavaltuutuksessa (www.maistraatti.fi) ihminen voi valtuuttaa toisen henkilön ottamaan kantaa hoitoon liittyviin asioihin, esim. DNRpäätöksiin, loppuvaiheen antibioottihoitoihin jne • Vaikka sijaispäättäjää ei olekaan laissa, lääkärin on helppo keskustella hä nen kanssaan potilaan hoidosta, koska hänellä on asiaan valtuutus • Englannissa sijaispäättäjä on laissa (Mental Health Act) Kuolevan vanhuksen hoito - Fyysisten oireiden hoito • Havainnointi, dokumentointi • Mittarit (esim. PAINAD) • Hoidon teho ja mahdolliset haitat - Psykososiaalinen tuki - Olemassaolon kysymykset ja hengellinen tuki - Läheisten tarpeet Miten vanhuksen kuolinsyy on tutkittava? • Nykyistä lainsäädäntöä kuolemansyyn selvittelystä voidaan pitää riittävänä • Lääketieteellisiä ruumiinavauksia on tärkeää tehdä diagnostiikan ja hoidon laadunvarmistuksen parantamiseksi sekä lääketieteellisen tiedon lisäämiseksi • yhteistyön tiivistäminen poliisin, hoitavan lääkärin ja oikeuslääkärin välillä parantaa kuolemansyyn selvittelyn tasoa Kuolemansyyn selvitys Vuosi Oikeuslääketieteellinen Lääketieteellinen 1975 14,5% 20,7% 1995 18,6% 12,4% 2008 24,9% 7% • Vanhuksen kuolemassa (laitoskuolemassa) oikeuslääketieteellinen selvitys yleensä kun kyseessä on tapaturma, kaatuminen, toimenpiteen yhteydessä, mahd hoitovirhe, omaisten tyytymättömyys ja myös silloin kun ei ole diagnosoitua vakavaa sairautta (muista itsemurhat; 70+ n. 100-120 henkeä vuodessa) • Ei ole selvää, kuinka tarkkoja kirjatut kuolinsyyt, etenkään tauteihin liittyvät, ovat hyvin vanhoilla. Tilastokeskuksen tietojen mukaan yli 75-vuotiaille tehdään nykyisin noin 5000 – 6000 ruumiinavausta vuosittain. • Kuolemansyy on siis useimmiten kliinisen päättelyn tulos. Näin on asia nuoremmillakin, mutta vanhuusiässä päättelyä voi vaikeuttaa monien samanaikaisten sairauksien esiintyminen. Miten vanhan ihmisen elämää ja kuolemaa arvostetaan? • Kuolemaa korkeassa iässä voisi pitää merkkinä onnistuneesta hyvinvointiyhteiskunnasta • Vanhuksia hoitavilla yksiköillä tulee olla riittävät valmiudet, jotta turhilta siirroilta hoitopaikasta toiseen vältytään • Viihtyisä hoitoympäristö tukee vanhusten hyvää hoitoa • Yksilöllisyyden, kulttuuritaustan ja vakaumuksen huomioiminen on osa kuolevan vanhuksen arvostamista • Ihmisarvoa kunnioittavalla asenteella on suuri merkitys kuolevan vanhuksen hyvinvoinnissa Vanhuksen kuolintoive ja siihen vastaaminen • Kuolemasta täytyy puhua ja keskustella • Vanhuksen kuolintoiveet tulee kohdata ja niitä täytyy kuunnella • Läheisten tai vapaaehtoistyötekijöiden osallistuminen saattohoitoon vähentää kuolevien vanhusten yksinäisyyttä • Kuolintoive ei yleensä tarkoita toivetta hoidosta luopumisesta, oireita voidaan lievittää • Lempeä ja asiallinen keskustelu kuolemasta ja kuolemisesta vähentää pelkoa Konsensuspaneeli on huolissaan suomalaisessa yhteiskunnassa vallitsevasta kielteisestä suhtautumisesta vanhuuteen. Raihnaistuvaa vanhusta ei arvosteta. Vanhuuskuolemaa korkeassa iässä voisi kuitenkin pitää merkkinä onnistuneesta hyvinvointiyhteiskunnasta. Vanhusten parissa työskentelevien ihmisarvoa kunnioittavalla asenteella on suuri merkitys kuolevan vanhuksen hyvinvoinnissa. Vanhuksella tulisi olla oikeus kuolla pysyvässä hoitopaikassa ja tarpeettomia siirtoja hoitopaikkojen välillä elämän loppuvaiheessa tulisi välttää. Kotona saattohoidossa olevalle vanhukselle tulee varmistaa vaivaton pääsy tukiosastolle ilman tarvetta päivystykseen. Viihtyisä ympäristö on vanhukselle tärkeä, ja se tukee myös omaisten ja hoitohenkilökunnan hyvinvointia ja jaksamista.