Laboratoriotutkimusten viitevälit vanhuksilla Veli Kairisto dosentti, kliinisen kemian ja hematologisten laboratoriotutkimusten erikoislääkäri Analyysijärjestelmien valmistaja vastaa myös viitearvojen tuottamisesta: 8. 7 of the Directive 98/79/EC on in vitro diagnostic medical devices, Annex 1, Essential requirements, B. Design and manufacturing requirements ”Where appropriate, the instructions for use must contain the reference limits for the quantities being determined, including a description of the appropriate reference population; " Laboratorion omaa viitearvotuotantoa tarvitaan vain omille menetelmille CLSI ja IFCC: yhteinen suositus • analyysituloksia tuottava laboratorio vastaa tutkimusten tilaajalle siitä, että ilmoitetut viiterajat ovat asianmukaiset • viiterajojen tuottamisvelvollisuus on analyysimenetelmän valmistajalla • analyysimenetelmää hankittaessa varmistettava, että valmistajan viitearvot ovat asianmukaiset • tuloksia tuottavan laboratorion velvollisuutena viiterajojen validointi, josta annettu yksityiskohtaiset ohjeet Menetelmävalmistajan ilmoittamien viiterajojen validointi - validointi vertailemalla vanhaan menetelmään potilasnäytteiden avulla - Onko lisäksi tehtävä validointi omia viitenäytteitä käyttäen? - pienikin paikallinen viiteotos (20-40 näytettä) voi olla riittävä - validointi on mahdollista tehdä tilastollisesti huomattavasti tehokkaammin, mikäli käytettävissä koko alkuperäinen viitearvoaineisto - toistuva potilastuloksiin perustuva validointi Viiterajojen tuottaminen potilasaineistosta Kliinisten laboratorioiden tulostietokannoissa olisi runsaasti viitearvoaineistoa erilaisille viiteryhmille Olisiko tästä aineistosta mahdollista valikoida asianmukaisia viiteotoksia? Esim. terveiden osuuden "rikastaminen" sekoitetussa laboratoriotulosaineistossa - diagnoosivalikointi - osastovalikointi - tuloksen kelpuuttaminen vain, jos seuranta-analyysit puuttuvat - valikointi muiden laboratoriotulosten perusteella Validointia varten riittää, että kahden kliinisen laboratorion tulostietokannoista voidaan valikoida mahdollisimman samanlaiset otokset Viiterajojen tuottaminen julkaistuja aineistoja hyödyntämälläa     julkaistujen aineistojen hyödyntäminen ongelmana viiterajojen siirrettävyys: erityisryhmien viitearvotutkimuksiin tulisi sisällyttää viiteryhmänä myös nuoret terveet aikuiset mahdollistaa erityisryhmille tuotettujen viiterajojen laajemman hyödyntämisen esim.: Ceriotti et al.: Reference Intervals for Serum Creatinine Concentrations: Assessment of Available Data for Global Application. Clin. Chem. 2008;54:559–566 Viitearvojen tuottaminen kansainvälisellä monikeskustutkimuksella Esim.: NORIP (Nordic reference intervals project) EDUT: - yhtenäiset, jäljitettävissä olevat viitevälit laajalle maantieteelliselle alueelle - mahdollistaa yhteisten päätösrajojen käytön - työ saadaan jaettua isolle joukolle - analyysivalmistajien velvoittaminen yhtenäiseen tulostasoon ONGELMAT: - hitaus... - osallistujien rekrytointi - projektin rahoitus? - viitearvot erityisryhmille? NORIP – Pohjoismainen viitearvoprojekti 2000-2004 • osallistujina 102 kliinistä laboratoriota ja yhteensä 3036 viitehenkilöä • n. 200 000 mittaustulosta ja n. 125 000 viitearvoa NORIP – Osallistujat Suomessa Mukana 29 kliinistä laboratoriota (kaikki yliopistolliset sairaalat sekä useimmat keskussairaalat ja useita aluesairaaloita) Kaikki tulokset: http://www.furst.no/norip/ NORIP-analyytit, joilla merkitseväksi Muutos NORIP-analyytit, joilla ikääntymiseen Muutos katsottua muutosta ikääntyneillä ei liittyvä muutos todettiin todettu Bilirubiini Kalsium Kreatiniini Rauta Glukoosi HDL-Kolesteroli Kalium Magnesium Natrium Fosfaatti (naiset) Proteiinit Triglyseridit Transf. rautasaturaatio (miehet) Uraatti (miehet) ALAT ASAT CK (naiset) AFOS Amylaasi Haima-amylaasi Hb, Hkr (naiset) Hb, Hkr (miehet) Erytrosyytit MCV MCH Leukosyytit Trombosyytit () () () Albumiini Kalsium, albumiinikorjattu Kolesteroli LDL-Kolesteroli Fosfaatti (miehet) Urea Transferriinin rautasaturaatio (naiset) Uraatti (naiset) CK (miehet) GT LD            Onko esimerkiksi albumiinin viitevälin lasku ”todellista” vaiko merkki lisääntyneestä piilosairastavuudesta ikääntyneillä?   Useissa tutkimuksissa on löytynyt yhteys matalan albumiinipitoisuuden ja vanhusten odotettavissa olevan elinajan välillä. Laajan prospektiivisista tutkimuksista koostuvan meta-analyysin (n=3770) perusteella vanhusten kuolleisuus kolmen vuoden sisällä matalimman albumiinitertiilin ryhmässä (P-Alb ~38 g/l) oli noin kaksinkertainen (1.9, 95% CI: 1.6-2.3) korkeimpaan albumiinitertiiliin verrattuna (P-Alb ~42 g/l). Danesh et al., J Am Med Assoc. 1998;279:1477-1482. Perusverenkuvan suomalaiset viitearvot Hemoglobiini: miehet: 131 - 164 g/L tai men at 20 yrs men at 40 yrs men at 60 yrs men at 80 yrs 134 - 166 132 - 165 131 - 163 129 - 162 naiset: 115 - 152 g/L tai women at 20 yrs women at 40 yrs women at 60 yrs women at 80 yrs 112 - 148 114 - 150 116 - 152 118 - 154 g/L g/L g/L g/L g/L g/L g/L g/L (R2 of age appr. 3%) (R2 of age appr. 3%) Trombosyytit: miehet ja naiset: 146 - 354 x109/L or miehet: naiset: 137 - 346 x109/L 161 - 358 x109/L (R2 of gender appr. 5%) Perusverenkuvan viitevälit Number of reference individuals: 821 (406 men, 439 women) Ages: evenly distributed between 18 and 85 years of age Number of participating laboratories across Finland: 25 Hemoglobin: women: • Hematocrit: men: or men at 20 yrs men at 40 yrs men at 60 yrs men at 80 yrs 131 - 164 g/L 134 - 166 132 - 165 131 - 163 129 - 162 g/L (R2 of age appr. 3%) g/L g/L g/L 115 - 152 g/L or women at 20 yrs women at 40 yrs women at 60 yrs women at 80 yrs 112 - 148 114 - 150 116 - 152 118 - 154 g/L (R2 of age appr. 3%) g/L g/L g/L men: 38 - 49 % women: or women at 20 yrs women at 40 yrs women at 60 yrs women at 80 yrs 34 - 45 % 34 - 44 34 - 45 35 - 45 35 - 46 % (R2 of age appr. 3%) % % % Red blood cells: MCV: MCH: men: or men at 20 yrs men at 40 yrs men at 60 yrs men at 80 yrs 4.20 - 5.60 x1012/L 4.30 - 5.60 4.20 - 5.60 4.10 - 5.50 4.00 - 5.40 x1012/L (R2 of age appr. 5%) x1012/L x1012/L x1012/L women: 3.80 - 5.10 x1012/L men and women: 82 - 98 or men: 82 - 98 women: 80 - 98 fL fL (R2 of gender appr. 4%) fL men and women: 27 - 33 or men: 28 - 33 women: 26 - 33 pg pg (R2 of gender appr. 5%) pg Leukocytes: men and women: 3.3 - 8.0 x109/L Platelets: men and women: 146 - 354 or men: 137 - 346 women: 161 - 358 x109/L x109/L (R2 of gender appr. 5%) x109/L Päätösrajat     päätösraja = viiteraja lääkärikohtaiset päätösrajat muovautuvat kliinisen kokemuksen myötä näyttöön perustuvassa lääketieteessä päätösrajojen tulisi perustua tutkittuun tietoon sekä terveydelle että diagnosoitavalla sairaudelle tyypillisistä laboratorioarvoista päätösrajasuositukset syntyvät kliinisten tutkimusten yhteydessä ja niitä sovelletaan jopa maailmanlaajuisesti (fB-Gluk; fS-Kol); edellytyksenä silloin tietenkin, että laboratorioiden analyyttinen tulostaso on sama (samalle kohdeväestölle samat viiterajat) S-Kol PÄÄTÖSRAJA 5.0 mmol/l Laborotoriotutkimuksen Tulkintastrategia käyttötarkoitus Tulkintaraja POTILAAN MONITOROINTI Vertailu edelliseen arvoon VIITEMUUTOSRAJA SAIRAUKSIEN DIAGNOSTIIKKA kun käytettävissä on muutakin potilastietoa Vertailu terveiden viitearvoihin VIITERAJA SEULONTA kun päätös tehdään pelkän laboratoriotuloksen perusteella Vertailu sekä terveiden PÄÄTÖSRAJA että sairaiden viitearvoihin Viitemuutosrajojen avulla ikääntyneen laboratoriotulos voidaan suhteuttaa omaan aiempaan tulokseen      haaste laboratorioiden atk-järjestelmälle: vanha tulos ko. tutkimuksesta tulisi löytyä helposti! vanha laboratorioaineisto (ja sairaskertomusaineisto) on syytä säilyttää alueelliset laboratoriotietojärjestelmät ja tietojenvaihto potilaalle taattava pääsy- ja käytön valtuutusoikeus hänestä kertyneisiin tietoihin vanhojen laboratoriotulosten konvertointi uudelle asteikolle menetelmämuutosten yhteydessä?