24.1.2013 Iäkkään aivoinfarktipotilaan hoito AVH-yksikössä Risto O. Roine Professori, ylilääkäri TYKS Neurotoimialue Luennon sisältö Minkä ikäisenä Suomessa sairastutaan? AVH riski ja ikä Riippuuko aivoinfarktin etiologia ja ennuste iästä? VSSHP AVH ensi- ja akuuttihoito-ohje ja hoitoonohjaus Omatoimisuus hoidon porrastuksen kriteerinä Onko ikärajoja? Oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan AVH-yksikkö(acute stroke unit)hoito hyödyttää iäkkäitä vähintään yhtä paljon kuin nuorempia Ikääntyneiden liuotushoito Radikaalit hoitomuodot: hemikraniektomia ja endovaskulaariset hoidot Aivoinfarkti Suomessa Alueelliset erot suhteellisessa AVHAVH-riskissä riskissä Miehet Naiset Lähde: Kuolleisuusrekisteri 2007 Minkä ikäisenä suomalaiset sairastuvat aivoinfarktiin tai TIAan? Meretoja A et al 2009 AVH potilaiden keski-ikä on nousussa Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010 Aivoinfarktiriski ja ik ä ikä Ikä Ikä on suurin AVH riskitekijä riskitekijä Riski nousee 9% vuodessa miehillä miehillä ja naisilla 10% vuodessa Alle 7575-vuotiailla miesten riski 2x mutta 75 ikä ikävuoden jä jälkeen sukupuoliero tasoittuu Aivoinfarktin vuotuinen ilmaantuvuus Aivohalvauksen vuotuinen ilmaantuvuus prosentteina prosentteina ikä ä ryhmä ä stä ä Suomessa ik ryhm st ikäryhmästä (elämän ensimmäiset aivohalvaukset) (vain ensimmä ensimmäinen AVH) Kuka jää henkiin? Meretoja A et al 2009 Hoitotulokset ovat parantuneet 2000-luvulla Vuoden kuolleisuus (case fatality) 10 vuodessa kuolleisuus vähentynyt 21% eli 5%-yksikköä Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010 Hoitotulokset ovat parantuneet 2000-luvulla AVH-yksiköissä hoidettujen osuus Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010 AVH potilaiden vuoden ennuste Suomessa 100 % 7 vrk 30 vrk 90 vrk 365 vrk N=93.727 90 % 80 % 70 % 60 % Home Institutional Dead 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% CSC PSC 7 days GH CSC PSC 28 days GH CSC PSC GH 90 days STAKES PERFECT STROKE 2006 CSC PSC GH 365 days Atte Meretoja Aivoinfarktin hoitotulokset vuonna 2009 Yliopistosairaaloiden välinen vertailu 28 vrk kuolleisuus 2009 12kk kuolle isuus 2009 9 25 8 20 7 6 15 5 4 10 3 5 2 TY KS o m aa Ko k TA YS S YS O OYS TAYS TYKS Koko m aa KY HYKS KYS H 0 YK S 0 1 Data from PERFECT Stroke National Registry Aivoinfarktin hoitotulokset vuonna 2009 Yliopistosairaaloiden välinen vertailu 12 kk uusiutuminen 12kk kuolleisuus / uusiutuminen 35 30 25 20 15 10 5 Data from PERFECT Stroke National Registry TY KS o m aa Ko k TA YS O YS KY S YK S H m aa o TY KS Ko k TA YS O YS 0 KY S H YK S 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mitä hoito maksaa? 1.vuoden keskikustannukset Aivoinfarkti ICH SAV Modified from Meretoja A et al 2009 Aivoinfarktin seuraukset Suomessa Vuosittain sairastuu 14.600 38 suomalaista joka päivä Joka neljä neljäs sairastunut on työ työikä ikäinen (25%) Noin 82.000 sairastunutta 5.000 kuolee vuosittain, 3. yleisin kuolinsyy Eniten menetettyjä laatupainotteisia elinvuosia 1. vuoden kustannus 21.000 € Elinikäinen kustannus keskim 80.000 € / potilas Suorat kustannukset 436 M€ M€, epäsuorat 600 M€ M€ Osuus terveydenhuollon kokonaisbudjetista 6.1 % Pitkäaikaishoidon kulut yli 200 M€ M€/v Uusiutunut AVH on kallein, kallein, lisä lisäkustannus 12.000€ 12.000€ 1.vuonna Aivoinfarktin itsenäisten riskitekijöiden prevalenssi kasvaa iän mukana voimakkaasti Condition Risk ratio Atrial fibrillation Heart failure Hypertension Coronary heart disease 4.8 4.3 3.4 2.4 The Framingham Heart Study Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-8 Aivoinfarktin ja TIA:n etiologia Pienten suonten tauti 2020-35% Suurten suonten tauti: Kaulavaltimot 3030-40% Aortan kaari 1010-20% Sydä Sydänperä nperäinen 1515-25% Muut 5% 18 Aivoinfarktin etiologia riippuu iä ästä iiästä stä Putaala, J. et al. Stroke 2009;40:1195-1203 Kehittyvä kuvantaminen: monileike CT Kaulavaltimoateroskleroosi Kaulavaltimoateroskleroosi Sydänperäiset emboliat Eteisvärinäpotilaiden aivohalvaus insidenssi nousee iän myötä Aivohalvauksen esiintyvyys eteisvärinädiagnoosin jälkeen (miehet) Aivohalvauksen insidenssi 1000 potilasvuotta kohden 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Ikä (vuosia) 22-year follow-up of 75 126 men in the Danish National Registry of Patients Frost L et al. Neuroepidemiology 2007;28:109–15 4 9 85 –8 –8 80 9 75 –7 4 9 70 –7 –6 65 4 –6 60 4 9 9 55 –5 50 –5 45 –4 40 –4 4 0 . Eteisvä sairastaneilla… Eteisvärinä rinä on yleinen aivoinfarktin sairastaneilla… Jørgensen H S et al. Stroke 1996;27:1765-1769 Copyright © American Heart Association Eteisvärinän osuus aivoinfarktin syynä kasvaa iän mukana The Framingham Heart Study In patients aged 80 years, 1 in 4 strokes is due to AF Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988 Eteisvä ärinä rinässä ssä aivoinfarktit ovat vaikeampia, vaikeampia, Eteisv Eteisvärinässä kaikissa ikä äryhmissä ik ryhmissä ikäryhmissä 4.4 Mean modified Rankin scale 5 = bedridden requiring constant nursing care AF No AF 4.2 4.0 p<0.05 3.8 p<0.0005 3.6 3.4 <55 55-64 65-74 75-84 85+ Age (years) 0 = no symptoms Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-23 Kardioembolisia aivoinfarkteja Hypertensiivinen mikroangiopatia 639 non-disabled older patients (mean age 74.1 (SD 5.0), 45.1% men) in whom brain MRI showed mild, moderate, or severe age-related changes in white matter (Fazekas scale). Todennäköisyys säilyä hengissä ja omatoimisena 4 vuotta suhteessa valkean aineen muutosten vaikeusasteeseen P<0.001 Onko merkitystä potilaan kannalta? On. Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd. Inzitari, D. et al. BMJ 2009;339:b2477 Verenpaine ja pienten suonten tauti TYKS Neurologian klinikka Aivoinfarktin akuuttihoito 112 Aivovaurion Aivovaurion laajenemisen laajenemisen esto esto Tukos Tukos aukeaa aukeaa Syyn Syyn selvitys selvitys Komplikaatioiden Komplikaatioiden esto esto Estohoito Estohoito Kuntoutus Kuntoutus Koti PPKL 4,5 h 24 h Kotiutus AVH-yksikkö Nopeus on aivojesi pelastus – väestökampanja SOITA 112 ! • Toispuolinen raajojen heikkous, tunnottomuus tai holtittomuus • Suupielen roikkuminen • Puhekyvyn häiriö • Toisen tai molempien silmien näköhäiriö tai kaksoiskuvat • Tasapainohäiriö, kävelyvaikeus ja voimakas huimaus yhdessä Jos sinulle tai läheisellesi ilmaantuu jokin edellämainituista oireista, SOITA VÄLITTÖMÄSTI 112 Tee se, vaikka oireet menisivätkin ohi. Miksi on kiire? Liuotushoito Palautettavissa oleva aivokudos vä vähenee ja vähenee hoitomahdollisuudet heikkenevä heikkenevät ajan kuluessa heikkenevät Minuutteja < 3 tuntia 3-6 tuntia Vuorokausi Liuotushoidon teho riippuu hoidon viiveestä Jokainen 20 min ajansäästö pienentää NNT lukua yhdellä Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet. 2010;375:1695-1703 Slide by Atte Meretoja, 2012 Door-to-needle time Helsingissä 20 min Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, Tatlisumak T, Lindsberg PJ, Kaste M. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012 e-pub Endovaskulaariset rekanalisaatiohoidot TYKS aivovaltimotukoksen endovaskulaarihoito - etuverenkierto Liuotushoitokandidaatti Klo 07-23, NIHSS > 8-10, Ikä < 80 vuotta Natiivi-TT + Perfuusio-TT+ TT-angio (intra ja ekstrakraniaali) Ei vastavasta-aiheita IV rtpa aloitus Heti 1 tunti Kl. vasta-aihe (esim aikaikkuna, INR>1.7, tuore leikkaus, trauma) •NIHSS>10 •Angiossa ICA -, carotis T- tai M1-tukos •ikä<80,omatoiminen •Angiosaliin <5h NIHSS<10 Angiossa ei tukosta 712 Endovaskulaarihoito Heräämö Teho 950 140611 ito o sh u t o Liu ös y m s a ok h te ! llä i äim k iäk >80 vuotiaiden liuotushoito mRS tulokset SITS rekisteriss ä rekisterissä > 80 yrs N = 1.831 >80 yrs 11% 14% 10% 11% 13% 11% 30% <80 yrs N = 19.411 <=80 yrs 20% mRS 0 20% mRS 1 17% mRS 2 mRS 3 13% mRS 4 12% 5% mRS 5 >80 vuotiaiden liuotushoito Helsingin kokemukset Meretoja ym. Stroke 2010: 41;1450 12% mRS 6 Aivoinfarktin akuuttihoidon tulos riippuu iiästä ästä mRS asteikolla mRS 0-2 100% 7% mRS 3-5 11% Dead 17% 29% 25% 80% 51% 31% 33% 60% 35% 40% 68% 58% 20% 29% 49% 36% 20% 0% <=60 yrs 61-70 yrs 71-80 yrs 81-90 yrs >90 yrs Liuotushoidetun aivoinfarktipotilaan hoitotulos - yli ja alle 80 vuotiailla Outcomes SICH per SITS-MOST SICH per NINDS Mortality at 3 months Patients >80 Patients 80 p-value years years 32/ 1768 316/ 19084 1.8 (1.26-2.58) 1.7 (1.49- 1.85) 162/1707 1407/ 18598 9.5 (8.16- 11.00) 7.8 (7.2- 7.96) 456/ 1510 2038/ 16742 Adjusted OR p-value 0.70 0.90 (0.73- 1.09) 0.28 0.005 0.96 (0.87- 1.06) 0.42 <0.005 1.53 (1.43- 1.65) <0.005 <0.005 0.73 (0.68- 0.78) <0.005 <0.005 <0.005 30.2 (27.9- 32.6) 12.2 (11.7- 12.7) at 3 months (mRS 0-2) Complete recovery at 3 months (mRS 0-1) 527/ 1499 9468/ 16504 35.2 (32.8- 37.7) 57.4 (56.6- 58.1) 370/ 1499 6704/ 16504 24.7 (22.5- 27.0) 40.6 (39.9- 41.4) 0.81 (0.75-0.87) Should octogenarians receive rtPA?rtPA?- mRS Mishra N K et al. BMJ 2010;341:bmj.c6046 Should octogenarians receive rtPA? rtPA? - NIHSS Diagram showing association of neurological outcomes with use of rtPA in the younger patients (age 80 years) and elderly patients (age >80 years) having acute ischemic stroke. Mishra N K et al. Stroke 2010;41:2840-2848 Should octogenarians receive rtPA? rtPA? 4141-50 yrs 5151-60 yrs 6161-70 yrs 7171-80 yrs 8181-90 yrs 9191-100 yrs Forest plot showing association of functional outcomes with improved outcomes in patients who received thrombolytic therapy. Mishra N K et al. Stroke 2010;41:2840-2848 Liuotushoitoon liittyv ä liittyvä aivoverenvuotoriski ja ik ä ikä SICH/ SITS-MOST SICH/ NINDS Any type 2 PH any scan Any PH any Scan 14,0% 12,4% 12,1% 12,0% 9,7% 10,0% 10,3% 9,3% 9,6% 8,2% 7,3% 8,0% 6,4% 6,0% 4,9% 4,9% 4,1% 4,1% 4,0% 2,0% 3,3% 2,9% 2,3% 1,5% 1,8% 1,1% 0,8% 0,0% <=60 yrs 61-70 yrs 71-80 yrs 81-90 yrs >90 yrs Hoito AVH yksikössä Vuodesta 2005 Fysiologisten muuttujien seuranta ja normalisointi sekä komplikaatioiden esto ja hoito AVH-yksikössä Nesteytys Nesteytys HalvausHalvaus Halvausoireet oireet TajunnanTajunnan Tajunnantaso taso Hengitys Hengitys&& hapetus hapetus Verensokeri Verensokeri Verenpaine Verenpaine CBF/TCD CBF/TCD Rytmihä äiriö Rytmih iriöt Rytmihäiriöt Pahoinvointi Pahoinvointi Kipu Kipu LLämpötila ämpö mpötila Systemic causes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Why does the patient get worse? Dehydration Hypotension Hypertensive crisis Fever Hyperglycemia Hypoventilation, CO2 retention Hypoksia Aspiration pneumonia Infection, sepsis Pulmonary embolism Myocardial ischemia Arrhythmia Cardiac failure Neurogenic oedemadeema Hypoglycemia Epilepsy Hyponatremia Over hydration Tiamine deficiency Delirium Ischemia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Re-embolisation Progressive thrombosis Reocclusion Infarct oedema ICP increase and perfusion deficit Herniation Hemorrhagic transformation Decreased collataral circulation Decreased cerebral perfusion Expansion of the ischemic core or the penumbra AVH yksikköhoito vähentää kuolleisuutta ja ei-omatoimisen toipumisen riskiä Stroke Unit Trialists Collaboration, 2005 Roine 2008 AVH yksikkö öhoidon tulos sä äilyy yli 10 vuotta yksikk ssäilyy yksikköhoidon Indredavik at al. Stroke 1999;30:1524-1527 AVH yksik össä paremmat tulokset yksikössä kaikissa ik äryhmissä, my ös yli 80v ikäryhmissä, myös Hyvin resurssoitu hoito johtaa parempaan tulokseen kaikissa ikä äryhmissä ös yli 80v ik ryhmissä, myö my ikäryhmissä, myös 0-3 seuraavista: FT, TT, AVH-yksikkö, stroke team Osoitettu myö myös kaikissa aivoinfarktin etiologisissa alaryhmissä alaryhmissä Kaulavaltimokirurgia Yläikaraja noin 80 vuotta jos ei merkittävää kognitiivista häiriötä (MMSE < 24) TYKS Neurologian klinikka Radikaalit hoitomuodot Endovaskulaarinen liuotus ja mekaaninen trombektomia Hemikraniektomia Hypotermia eli viilennyshoito Roine 2008 Hemikraniektomia Mikä on malignin MCA infarktin ennuste konservatiivisessa hoidossa ja hemikraniektomian jälkeen? Kons.h. Kirurgia NNT=2 eli joka toinen hyötyy Lancet Neurol Hacke W et2007; al. 2008 6: 215–22 Roine 2008 Hemikraniektomia 1. Henkeä uhkaava, laaja aivoinfarkti (MCA/MCA+) 2. Oireiden alusta yleensä alle 24-48 tuntia (leikkauspäätös on syytä tehdä ennen kuin potilaan tila on edennyt kriittiseksi) 3. Ikä enintään 60-65 vuotta (iäkkäämpien hoitotulokset huonoja) 4. Ei vaikeita perussairauksia 5. Henkeä uhkaava, laaja MCA infarkti tai MCA+ infarkti 6. Ödemaattinen tai hemorraaginen infarkti, jossa koko temporaalilohko tai ainakin temporaalilohkon kärki affisioitunut 7. Nondominantti hemisfääri 8. Kliinisessä statuksessa potilaan täytyy reagoida mielekkäästi kivulle, enintään yksi aivorunkoheijaste saa olla sammunut ja oma hengitys täytyy olla tallella 9. Suolahoidolle ei välitöntä suotuisaa vastetta 10. Potilas ja omaiset hyväksyvät hoidon kuultuaan riskit ja odotettavissa olevan hyödyn. Kyseessä on ESO käypähoitosuositusten mukainen hoito. VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI HOSPITAL DISTRICT OF SOUTHWEST FINLAND Hypotermia- eli viilennyshoito Oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan Akuuttihoidon rajalliset resurssit keskitettävä siitä hyötyville potilaille Hoidon viive ratkaisee hoitotuloksen – ylimääräinen viive tulee kalliiksi Omatoimisen potilaan AVH akuuttihoito on keskitetty TYKSiin Ei ikään perustuvaa syrjintää Jatkohoidon pitää toteutua sujuvasti jotta 1. Akuuttihoito voi toimia 2. Akuuttihoidon tulosta ei menetetä 3. Kokonaiskustannukset pysyvät kurissa Omatoimisuus hoidon porrastuksen kriteerinä Otettu käyttöön Helsingissä vuonna 1994 Valtakunnallinen standardi Käypähoitosuosituksessa 2008 alkaen Omatoimisuus ei liity ikään eikä asumismuotoon vaan määritellään toiminnallisen statuksen ja avuntarpeen mukaan Käytännössä potilas jota ei voi jättää vuorokaudeksi yksin ei ole omatoiminen Toimintakykyrajoituksen syy voi olla tilapäinen tai pysyvä Eettiseltä kannalta omatoimisuutta ei tule määritellä tarkasti Omatoiminen toipuminen on yleensä parhaiten resurssoidun akuuttihoidon tavoite Aivoverenkiertohäiriöpotilaan (AVH) ensihoito-ohje VSSHP RR/AV/JG 1.10.2008 Hätäkeskus 112 AVH akuuttihoitoketju alkaa aina hätäkeskuksesta, joka tunnistaa akuutin AVH potilaan. Ensihoitokoodi = 706. Ensihoidon tavoitteet 1. 2. Aivohalvauksen tunnistaminen Liuotukseen soveltuvien potilaiden toimittaminen kiireellisesti suoraan oikeaan hoitopaikkaan, jossa on liuotushoitopotilaan vaatima diagnostiikka ja hoito, eli koko VSSHP:ssa TYKS ea pkl. Erityistä 1. 2. 3. 4. 5. Ennestään omatoiminen potilas toimitetaan TYKS ensiapuun mahdollisimman nopeasti. Omainen tarvitaan mukaan ensiapuun tai vähintään omaisen yhteystiedot kirjattava. Potilasta ei voi jättää kuljettamatta, jos hänellä on tuore halvausoire. Vaikka halvausoireet olisivat hävinneet (TIA-kohtaus), potilas on aina kuljetettava. Liuotushoitokandidaatti on ennestään omatoiminen potilas, jolla oireiden alusta on kulunut alle 4.5 tuntia. Oireet 1. 2. 3. 4. Akuutti toispuoliheikkous, suupielen roikkuminen tai puheentuoton häiriö tyypilliset oireet. Pelkkä huimaus, puutuminen tai tajunnanhäiriö ilman muita neurologisia oireita ei oikeuta AVH epäilyyn. Oireet voivat olla ohiemeneviä ne voivat korjaantua kokonaan. Oireiden alkamisaika kirjataan. Tutki ja hoida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Hengittääkö, tuntuuko pulssi Onko ilmatie avoin, hengitystiheys, SaO2, lisähappi ja suoniyhteys kaikille Immobilisaatio vuodelepoon, akuutti AVH potilas ei saa kävellä Syke, verenpaine (monitorointi) Hoida pahoinvointi, estä aspiraatio, 30 asteen kohoasento, ei mitään suun kautta Mittaa verensokeri (glukoosipitoisia nesteitä vain hypoglykemiassa) Lyhyt neurologinen status (tajunta, puhe, yläraaja- tai kasvohalvaus): Tajunnan taso (GCS) ja pupillapuoliero Puheentuoton häiriö (”sanokaa oma nimenne”) Toispuoleinen raajaheikkous (tutkitaan yläraajat koholla) Suupielen roikkuminen (”irvistäkää”) Päänsärky, niskajäykkyys Pään alueen vamman merkit Muutokset kuljetuksen aikana Kuljeta Jos epäselvää, konsultoi: -TYKS päivystävä neurologi 02-3132305 -Medihelin lääkäri -Virve-yksilöpuhelu 04552 580 3020 -(puh 02-275 4550, 0407 376 338) Terveyskeskus / oman alueen sairaalapäivystys 1. Laitoshoidossa olevat potilaat 2. Aiemmin ei-omatoimiset, kotona asuvat AVH-potilaat TYKS päivystyspoliklinikka 1. Ennestään omatoimiset akuutit AVH potilaat TYKS ensiapupoliklinikalle 2. Myös potilaat joiden halvausoireet ovat kokonaan tai lähes kokonaan korjautuneet 3. Varfariinia (Marevan ) käyttävät potilaat, joilla halvausoireita 4. Liuotushoitoehdokkaan kuljetus hälytysajona Kiireellisyys BMuu kuin laitoshoitopotilas, kuljetus oman alueen sairaalaan (ei-omatoiminen potilas) tai TYKS päivystyspoliklinikalle (omatoiminen potilas) CLaitoshoidossa oleva potilas kuljetetaan tarvittaessa terveyskeskukseen. Ennakko-ilmoitus Ennakkoilmoitus liuotushoitokandidaatista TYKS päivystyspoliklinikalle (045525803141), jossa ilmoitus käynnistää AVH hälytyksen VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI EGENTLIGA FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT AVH hoitoreitti 2009 TYKS Neurologian klinikka TYKS Neurologian klinikka Ikääntyneen aivoinfarktipotilaan akuuttihoito: Take home messages Aivoinfarktin etiologia riippuu iästä Hoitoonohjaus ja potilasvalinta ei perustu ikään Ikääntyneet hyötyvät AVH yksikköhoidosta Ikääntyneet hyötyvät liuotushoidosta Radikaaleja hoitomuotoja (hemikraniektomia, endovaskulaarista hoitoa ja kokeellista viilennyshoitoa) ei toistaiseksi käytetä korkeimmissa ikäryhmissä SOITA 112 !