1. No category

ACCU-CHEK AVIVA EXPERT
-OHJAAVA BOLUSLASKURI
TILAUSRESEPTI – HOITOPAIKKA TÄYTTÄÄ
Potilaan nimi:
Puh.
S-posti
Hoitoyksikön yhteyshenkilö:
Puh.
S-posti
Laitteen toimitusosoite (=hoitoyksikön yhteystiedot):
Laskutusosoite, jos eri kuin yllä (Vaihtoehto II):
Paikka ja päivämäärä:
Tällä allekirjoituksella hoitopaikka sitoutuu kouluttamaan/auttamaan laitteen käyttöönotossa.
Luvan myöntäneen allekirjoitus, nimenselvennys ja toimi:
Tilaus-/maksuvaihtoehdot:
I.
Mikäli potilaan hoitoyksikkö maksaa laitteen:
Lähetä tai faksaa tämä tilausresepti Westlog Oy:n tilauspalveluun
 faksi: 02 43 79 623
 sähköposti: [email protected]
II.
Mikäli potilas maksaa laitteen itse:
Lähetä tämä resepti Diabeteskauppaan (lasku toimitetaan potilaalle)
 sähköposti: [email protected]
 osoitteeseen: Suomen Diabeteskauppa, Yritystie 1. 21230 LEMU