1. No category

POTILASKERTOMUSTIETOJEN KOPIOPYYNTÖ
Vantaan kaupunki | Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala
Saapumispäivä
.
Potilas
Pyydettävät
tiedot
. 20
Sukunimi (myös entiset), etunimet
Tyhjennä lomake
Henkilötunnus
kopio potilaskertomuksesta
kopio laboratoriotutkimusten tuloksista
röntgentutkimuslausunnot (röntgenkuvat pyydetään HUS-Kuvantamisen lomakkeella)
muu, mikä
Hoitopaikka:
Tiedot pyydetään ajalta:
Yhteystiedot
Tilaajan puhelinnumero
Toimitusosoite (tai hoitopaikka, josta kopiot noudetaan)
Lisätietoja
Päiväys
Allekirjoitus
Nimen selvennys
524453.pdf (1/15)
Ohje:
Täytetty lomake tulostetaan ja allekirjoitetaan.
Lomake toimitetaan siihen hoitopaikkaan, josta tietoja pyydetään.
Potilaskertomustiedot saa maksutta kerran vuodessa.