Obesiteetti-hypoventilaatio syndrooman (OHS) hoito potilastapausten valossa SKLY syyskokous 7.11.2014 Ulla Anttalainen, LT, Keuhkosairauksien ja allergologian el., Tyks/Medisiininen toimialue, Keuhkosairaudet Sidonnaisuudet 3 vuodelta Sidonnaisuus Yritys/järjestö Saanut apurahan EVO, Kiven säätiö, STVYS, HELI Olen työsuhteessa TYKS, keuhkoklinikka Luentopalkkio tai koulutus/kongressimatka ResMed, BoehringerIngelheim, Leiras, Professio Finland, Novartis, Duodecim Luennon sisältö • Määritelmä • Patofysiologia • Hoitovaihtoehdot: – CPAP/2PV – Happihoito – Kirurgiset hoidot – Hengitysstimulantit Esiintyvyydestä: -10-20% lihavilla OSA potilailla -sairaalahoitoon joutuneista, joilla BMI > 35 kg/m2, 31 %:lla OHS Potilastapaus 1. • 58v, sydäninfarkti 2v sitten, UKG:ssä normaali systolinen funktio, mutta lievää diastolista vajaatoimintaa • Tupakoimaton, BMI 39,6 kg/m2 • Valittaa pv-väsymystä, aamupäänsärkyä ja vmo kertoo unen aikaisesta kuorsauksesta ja hengityskatkoksista • Yöoksimetriassa ODI3 68/h • PaO2 8,8 kPa, PaCO2 7,8 kPa, pH 7,38, HCO-3 27 mmol/l Potilastapaus 1: Todennäköinen diagnoosi? a) b) c) d) Kompleksi uniapnea Sekamuotoinen uniapnea Cheyne-Stokes sdr Idiopaattinen sentraalinen alveolaarinen hypoventilaatio e) Obesiteettihypoventilaatio OHS:n määritelmä ja oirekuva • BMI > 30 kg/m2 • Pv-aikainen hyperkapnia PaCO2 > 6 kPa • Unenaikainen hengityshäiriö: obstruktiivinen uniapnea 90%:lla, unenaikainen hypoventilaatio 10%:lla Fig. 4 . Clinical features of the patient with obesity hypoventilation syndrome. Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi, Babak; Chung, Frances Anesthesiology. 117(1):188-205, July 2012. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825add60 OHS:n patofysiologiaa Fig. 2 . Mechanisms by which obesity and OSA result in chronic hypercapnia. HCO3- = serum bicarbonate; OSA = obstructive sleep apnea. Obesity Hypoventilation Syndrome: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Perioperative Considerations. Chau, Edmond; Lam, David; Wong, Jean; Mokhlesi, Babak; Chung, Frances Anesthesiology. 117(1):188-205, July 2012. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31825add60 Potilastapaus 2. • Rekkakuski, BMI 47 kg/m2 • Tulee unirekisteröintiin voimakkaan pvväsymysoireen vuoksi • AHI 36/h, ODI4 30/h, SaO2 86% • PaO2 7,0 kPa, PaCO2 9,0 kPa, pH 7,42, HCO-3 34 mmol/l • Keuhkofunktiossa lievä restriktio Potilastapaus 2: Minkä hoitovaihtoehdon ensisijaisesti valitset? a) b) c) d) e) Kaksoispaineventilaatiohoito Yöaikainen happihoito CPAP Asetatsolamidi 250mgx2 Adaptiivinen servoventilaattori CPAP • • • • Ensisijainen hoito Erityisesti, jos EI ole muita sairauksia Elektiivisissä hoidon aloituksissa Kaikilla hyperkapnia ei korjaannu riittävästi – Adherenssi – Riittävä painetuki – COPD, diureettien aih. metabolinen alkaloosi… • Vasteen seuranta 3kk Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365 CPAP vai 2PV – vaikutus oireisiin? Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure. Respir Med.2014;108:229-43 . Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS. TAULUKKO JUTUSTA 2PV vai AVAPS- vaikutus oireisiin? Hannan, Dominelli, Chen, Darlene, Road J.Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure. Respir Med.2014;108:229-43 . Forest plots of composite effect sizes (with 95% confidence intervals) for PROs in studies evaluating the effect of NIPPV in individuals with OHS. TAULUKKO JUTUSTA Potilastapaus 3. • 35v mies,tupakoi, BMI 54 kg/m2 • Ei tiedossa olevia perussairauksia tai lääkityksiä käytössä • Päivystyksen kautta os:lle, lämpö 39 astetta, thx-kuvassa mol. puoliset muutokset, ausk. rohiseva ja vinkuva, influenssa A pos. • CRP 135, leuk 9,9, natiivi SaO2 75%, hengitystiheys 30/min Potilastapaus 3. • Yleistila stabiili • Tamiflu 75mg x 2 ja Zinacef 1,5g x3 iv • Ensiavusta os:lle 7-10 l/min happilisän kanssa, kapillaarissa CO2 8,2-7,6 kPa, pH 7,31-7,32 • Yritetty al. 2PV 12/6 cmH2O paineilla 2:na yönä, potilas ei halunnut laitehoitoa • Pieni happilisä alkuun os:lla, vointi korjaantui, CRP laski, kotiutusvaiheessa SaO2 93% huoneilmalla Akuutti hoidon aloitus • • • • Potilaan motivointi hoitoon Monitorointi väh. kapno-oximetrilla Laitteena useammin 2PV kuin CPAP OHS vs. COPD akuutti pahenemisvaihe  NIV hoito yhtä tehokas molemmissa ja OHS pot:lla lopputulos parempi kuin COPD pot:lla Carrillo et al. Am J Resp Crit Care Med 2012;186:1279-85 Potilastapaus 3. • Viikko kotiutumisesta uudelleen osastolle kuumeen ja hengenahdistuksen takia • Keuhkoembolia TT:ssä ei emboliaa, viruspneumoniaan sopivia löydöksiä • Adenovirus pos. • PaO2 7,1 kPa, PaCO2 6,1kPa, pH 7,4, SaO2 85% • 2PV aloitus uudelleen 20/9 cmH2O  22/10 cmH2O Potilastapaus 3. • 1. kontrolli 1kk: käyttötunnit 1h/yö, AHI 28,9/h, AI 4,4/h, HF 17/h, maskivuoto-ongelmaa • FEV1 1,8/44%, FVC 3,3/65%, FEV% 56/68, PEF 300-360 l/min, ei vastetta avaavalle kummassakaan mittauksessa • BMI 53,6 kg/m2 • Embla ilman laitehoitoa: AHI 75/h, SaO2 88%, min SaO2 62%, ODI4 93/h, ODI10 16/h • PaO2 9,5 kPa, PaCO2 6,5 kPa, pH 7,36 Potilastapaus 3. • • • • Maskisovitus 2PV 20/12 cmH2O CO2 6,1kPa, pH 7,3 Symbicortin al., kesk. lihavuuskirurgiasta ja tupakoinnin %, ohjattu ravitsemusterapeutille • Seur. Kontr. 4kk: – käyttötunnit 4h/yö – subj. apu ok, ESS 1/24, DEPS 7/30 – CO2 6,2 kPa ja SaO2 92,2% laitteella 2PV hoidon tavoitteet TAVOITTEENA: • Hyperkapnian alentaminen • Hengityslihasten lepo • Riittävä saturaatiotaso • Riittävä kertatilavuus 1)Riittävä painetuki, väh. 8-10 cmH2O 2) EPAP poistaa ylähengitysteiden ahtauden, IPAP nostetaan kunnes alveolaarinen ventilaatio riittävä 3)Taustahengitysfrekvenssin nosto 14-20/min Potilastapaus 4. • 51v (v. 2006), 60 askivuotta, hitsaaja • Tules-ongelmia, hyperglykemia, hypertriglyserolemia, Gevilon lääkitys • BMI 43kg/m2, ESS 14/24 • FEV1 2,3/58%, FVC 2,9/59%, FEV% 80/99, ei br.dil. vastetta • Diffuusiokapasiteetti 62/92% • Embla: AHI 91/h, ODI4 87/h, ODI10 51/h, SaO2 89,2% ja min 68% • CPAP aloitus, mutta potilas ei sopeutunut 2PV hoidon pitkäaikaistavoitteet • Laitteen käyttö vähintään 4-5h/yö vasteen saamiseksi! • Verikaasuarvojen pitempiaikainen korjaantuminen 1-3kk:n sisällä • Hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille normaalistuu • Keuhkofunktioarvojen paraneminen? • Oirekuvan korjaantuminen Mokhlesi B. OHS: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365 Potilastapaus 4. • • • • Uudelleen keuhkoklinikkaan tammikuussa 2013 teholta Tupakoi edelleen, metab. oireyhtymän sairaudet, FA BMI 47,5 kg/m2, paino 146 kg Hypoksemian seur. asystole ja resuskitaatio, teholla pneumonia, trakeostomoitu ja siirtyy keuhko-osastolle • Suuria ongelmia NIV hoidon kanssa trakeostomian kautta  päädytty tyytymään Airvon käyttöön happilisällä  SaO2 yli 90% ja CO2 6-6,5 kPa, kotiutuu ilman happilisää Airvolla • Lihavuusleikkaus 4/2014 (BMI 41, paino 122 kg), jonka jälkeen BMI 36kg/m2 ja paino 111 kg Happihoito ja OHS • Jos laitehoidon aloitusvaiheessa potilaan SaO2 < 88% hereillä ollessa • Jos CPAP/2PV hoito ei optimaalisestikaan titrattuna korjaa hypoksemiaa (SaO2 < 88%) • Pienellä happilisällä 1 l/min aloitus • Korkeampi PS tai taustahengitysfrekvenssi  päästään happilisää vähentämään • Akuutin vaiheen jälkeen happilisän tarve voi jäädä pois NPPV Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2010;5:491-509 Kirurgiset hoidot ja OHS • Trakeostomia – Historiallisesti ensimmäinen hoitomuoto OHS:on – Kun laitehoito ei onnistu – Kun laitehoito ei riitä auttamaan + cor pulmonale – Osalle trakeostomiasta huolimatta yöllinen ventilaatiotuki tarpeen sentraalisen hypoventiloinnin takia • Laihdutusleikkaus – Selkeä painonpudotus, mutta ei normaalipainoon – Pitemmässä seurannassa paino nousee uudelleen – Hengityskaasut korjaantuvat – Huomioitava leikkausriskit Mokhlesi B. OHS: A State-of-theArt Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365 – Postoperatiivnen 2PV hoito Hengitysstimulantit ja OHS • Asetatsolamidi – Aikaansaa metabolista asidoosia ja minuuttiventilaation paranemista terveillä – Ei juurikaan tutkimuksia OHS potilailla • Keltarauhashormoni – Hengitysstimulantti vaikuttaen hypotalamustasolla – Tahdonalainen hyperventilaatiotesti Mokhlesi B. OHS: A State-of-theArt Review. Respiratory Care, 2010;55:1347-1365 Miten etenen? OHS Uniapnea Kyllä Ei Onko liitännäissairauksia? CPAP hoito Ei CPAP:n aikana < 5min PTcCO2 > 7,3 kPa tai < 10 min SaO2 < 80% Kyllä Kyllä Pitkäaikainen NIV-hoito Ei Kyllä Painonpudotus Pitkäaikainen NIV-hoito Re-evaluaatio: harkitse siirtymistä CPAP hoitoon Re-evaluaatio 3kk: Normokapnia ja oireet korjaantuneet Kyllä CPAP hoito edelleen Yhteenvetoa luennosta • • • • • Ensisijainen hoito CPAP ja laihdutus Jos liitännäissairauksia, 2PV hoito jo alkuun Muista arvioida potilaan tilanne – 3kk:n sisällä aloituksesta – potilaan laihtuessa – akuutin aloituksen jälkeen Jos CPAP vaste huono – 2PV hoitoon siirtyminen – Käyttääkö potilas laitetta? Osa OHS potilaista ei vastaa laitehoidolle riittävästi, lisää hoitoon tai mieti – Happilisä – Hengitysstimulantit – Sopiiko potilas kirurgiseen hoitoon? KIITOS HUOMIOSTANNE!! KYSYMYKSIÄ? Kahvitauolla on merkitystä!