Ventilaattorit ensihoidossa

VENTILAATTORIT
ENSIHOIDOSSA
Sanna Hartikainen
erikoislääkäri, anestesiologia ja tehohoito
FinnHEMS 60, Kuopio
Sisältö
• hengitysvajauksen tyypit
• käsitteet, toimintaperiaatteet, edut, haitat
• CPAP
• NIPPV
• invasiivinen ventilaatio
• tutkimusnäyttö
Kertausta…
HAPPEUTUMINEN
VENTILAATIO
• SpO2, pO2
• EtCO2, pCO2 + aB-pH
• SpO2 kertoo, kuinka
• tuulettuminen eli
suuressa osassa
hemoglobiinin
hapensitomispaikoista on
kiinnittyneenä
happimolekyyli
• vaikuttaa mm.
• FiO2 (esim. lisähappi)
• oikovirtaus = tuuletuksen ja
verenkierron jakautumisen
epäsuhta (esim. atelektaasit,
pneumonia, keuhkoembolia)
soluhengityksen
lopputuotteen CO2
poistumista verenkierrosta
• CO2 kertyminen johtaa
respiratoriseen asidoosiin
• vaikuttaa mm.
• hengitystaajuus (HF) ja
kertatilavuus (TV) =
minuuttiventilaatio (MV)
Hengitysvajaus
• akuutti vs. krooninen
• kroonisen vaikeutuminen  akuutti
• alveolitason kaasujenvaihtohäiriö = happeutumishäiriö
• SpO2, pO2 matalat
• hyperkapniaan johtava ventilaatiohäiriö
• EtCO2, pCO2 korkeat
• usein piirteitä molemmista samanaikaisesti yhdistettynä
lisääntyneeseen hengitystyöhön
• etiologiasta ei puhuta tässä esityksessä
Noninvasiivinen vs. invasiivinen
Noninvasiivinen ventilaatio = NIV
• hengityksen avustaminen
hengityslaitteella ilman
keinoilmatietä
• NIPPV =avustaa
sisäänhengitystä, PEEP
• eri kauppanimiä mm. BiPAP,
BiLevel
• CPAP = koko
hengityssyklin ajan
positiivinen
hengitystiepaine, PEEP
Invasiivinen ventilaatio
• positiivinen
paineventilaatio
keinoilmatien
(intubaatioputki,
trakeostomia,
supraglottinen väline)
kautta
Invasiivinen ventilaatio
• positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki,
trakeostooma, supraglottinen) kautta
• useita eri hengitysmalleja
• pääasiallinen jako joko painekontrolloitu (säädetään
hengitystiepaineen mukaan) tai volyymikontrolloitu
(säädetään kertatilavuuden mukaan)
• voi mahdollistaa potilaan oman hengitysvireyden, tukea
omia henkäyksiä ja tarvittaessa antaa ventilaatiota
taustataajuudella (SIMV)
NIV käyttöaiheet
• äkillinen hengitysvajaus
• kaasujenvaihtohäiriö
(hypoksemia ja/tai
hyperkapnia)
• keuhkokongestio
• pneumonia
• hengitysteiden
kollapsitaipumus tai
mekaaninen hengiytsteitä
ahtauttava tilanne
• hengitysvajaus invasiivisen
hengityslaitehoidon jälkeen
• ensisijainen hoitomuoto
potilailla, joiden
intubaatiota tulee välttää
• immunosuppressio
(kemoterapia, elinsiirto)
• keuhkokroonikot (vaikea
COPD, happirikastinpotilaat)
• hengityksen tehokkuuteen
ja keuhkotuuletukseen
vaikuttavat sairaudet
• hermo-lihassairaudet,
kyfoskolioosi, vaikea
obesiteetti, uniapnea
• astman vaikeutuminen
NIV vasta-aiheet
• hengitys/sydänpysähdys
• tajuttomuus, vaikea sekavuus, huono ko-operaatio
• epävakaa hemodynamiikka
• tuore kasvojen tai ylä GI-kanavan vamma tai leikkaus
• hoitamaton ilmarinta tai hengitysteiden ilmafisteli
• oksentelu
• runsaat hengitysteiden eritteet
NIV: CPAP
• Continuous Positive Airway Pressure
• estää uloshengityksessä tapahtuvaa ylä- tai alempien
•
•
•
•
•
•
hengitysteiden kollapsia
lisää kaasujenvaihtopinta-alaa estämällä ja avaamalla jo
syntyneitä atelektaaseja alveolitasolla
”ajaa” keuhkokongestiossa nestettä pois
keuhkokudoksesta
vähentää vasemman kammion jälkikuormaa
parantaa HAPPEUTUMISTA
vaatii oman hengitysvireyden, normaalin tajunnantason,
hyvän ko-operaation
tärkein käyttöaihe kardiogeeninen keuhkopöhö
Noninvasiivinen positiivinen
paineventilaatio NIPPV
• avustava ja tarvittaessa taustataajuudella toimiva
painekontrolloitu ventilaatio
• käytetyin muoto BiPAP
• bilevel positive airway pressure
• säädetään
• sisään- ja uloshengityspaine (IPAP, EPAP)
• hengitystaajuus
• sisäänhengitysaika ja painetuen nousuaika
• happiprosentti FiO2
BiPAP
• sisäänhengityspaine IPAP
• nosto lisää kertahengitystilavuutta
• IPAP nosto lisää minuuttiventilaatiota = keuhkotuuletusta ja
hiilidioksidin eliminaatiota
• uloshengityksen vastapaine EPAP (=PEEP)
• avaa alveoleja ja atelektaaseja, lisää kaasujenvaihtopinta-alaa
• estää hengitystiekollapsia ja lisää toiminnallista jäännöstilavuutta
(FRC) = happeutuminen
BiPAP
• painetuki
• IPAP – EPAP ero
• vähintään 5 cmH2O
• tuki, jonka kone antaa potilaan omille spontaaneille hengityksille
• hyvällä omalla hengitysvireellä nousuaika mahdollisimman lyhyt –
helpottaa ventilaattoriin sopeutumista
• FiO2
• pyritään pienimpään mahdolliseen happipitoisuuteen
• happeutumista pyritään parantamaan EPAP nostolla
hemodynamiikan sallimissa rajoissa
• hengitystaajuus
• jos potilaan oma hengitysvireys huono, ns. taustataajuus
NIV ongelmia ja ratkaisuja
kirjasta Akuuttihoidon laitteet (Pölönen et al, Duodecin 2013)
Ongelma
Syy
Hypoksemia
Hyperkapnia
Keuhkotuuletus
(CO2)
riittämätön
Hoito
Miksi
HUOM!
Kaasujenvaihto- EPAP 
pinta-ala
Bronkoskopia
pienentynyt;
atelektaasit,
ilmatien tukkeet
Kaasujenvaihtopinta-ala
suurenee,
atelektaasit
avautuvat.
Tukkivat eritteet
pitää poistaa.
Happiprosentin
nosto ei ole
syynmukaista
hoitoa
IPAP 
Jos pakkoventilaatio,
frekvenssi 
Kertahengitystilavuus ja
minuuttiventilaatio kasvaa 
CO2
tuulettuminen =
eliminaatio
tehostuu
Pakkoventilaatio
(frekvenssi)
tarpeen, jos
potilas ei itse
hengitä
tarpeeksi
Invasiivinen vs. noninvasiivinen
• hengitystie varmistettu
• tajunnantaso
• aspiraatioriski 
• ei vaadi omaa
hengitysvireyttä tai kooperaatiota
• mahdollistaa ventilaation
tarkemman säätämisen
(yleisanestesia,
relaksaatio)
• lisääntynyt infektioriski
etenkin pitkittyneessä
hengityslaitehoidossa ja
immunosuppressiossa
• ei riittävä vaikeassa
hengitysvajauksessa
• vaatii ko-operaation
(tiivis maski, oksentelu)
• voi ”säästää” potilaan
intubaatiolta
• tiedossa oleva
hoidonrajaus
• immunosuppressio
• vieroitus vaikeaa (COPD)
Tutkimusnäyttö
• suurin osa tutkimuksista tehty sairaalan sisäisessä
ympäristössä
• suurin osa noninvasiivista ventilaatiota koskevista
tutkimuksista tehty CPAPista
• suurin osa prehospitaali-tutkimuksista tehty akuutin
sydämen vajaatoiminnan aiheuttamasta
kardiogeenisesta keuhkopöhöstä
• tässä esityksessä ei käsitellä prehospitaalivaiheen
invasiivisen ventilaation tutkimusnäyttöä
NIV käyttö akuutissa hengitysvajauksessa
Berg, Clardy, Donnino: Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a review of the literature and current guidelines.
Intern Emerg Med (2012) 7:539-545
HUOM! SAIRAALAN SISÄINEN AINEISTO
Type of acute respiratory failure
COPD exacerbation
Cardiogenic pulmonary edema
Possible benefits
Strength of evidence
Decreased intubation
Strong
Decreased mortality
Strong
Improved long-term outcomes
Strong
Improved dyspnea
Strong
Improved metabolic/blood gas
Parameters
Strong
Decrease in intubation
Conflicting data, possible benefit
Decreased intubation
Asthma exacerbation
Decreased need for hospitalization
Small studies only but benefit seen
Hypoxemic respiratory failure
(ALI/ARDS)
Possible decreased intubation
(evidence mixed)
Unclear/mixed results
Post-extubation respiratory failure
Possible decrease in reintubation in
COPD or CPE patients
Likely no benefit, possible harm
• Washingtonin alueen ensihoidon 2002-2006 kuljettamat
ei-vammautuneet, ei-sydänpysähdys aikuispotilaat
• ensihoitajien maininta ”respiratory distress” tai vastaava
• katsottiin retrospektiivisesti tehdyt hoitotoimenpiteet,
diagnoosit, outcomet
• 11,9% = 1/8:lla
ensihoidon kohtaamista
potilaista hengitysvajaus
• ALS 1/6
• BLS 1/12
• hengitysvajauksen
osuus suurempi
vanhemmissa
ikäryhmissä
Tuloksia
• ensihoidon kuljettamista
potilaista (19 858) puolet
otettiin sairaalaan (9 964)
• 1/3 teholle keskim. 2vrk
• puolelle tehopotilaista
invasiivinen
hengityslaitehoito
• puolet näistä intuboitiin
sairaalan ulkopuolella
• sairaalakuolleisuus
• 10%
• tehopotilaista 13%
• inv.hengityslaitehoito 23%
• sairaala-admissioon
liittyivät
• korkea ikä
• miessukupuoli
• epänormaalit prehospital
fysiologiset arvot
• tehtäväosoite: potilaan
koti tai hoitokoti
• ALS (hoitoyksikköä
vastaava)
Tuloksia
• ensihoidon ”respiratory distress” –potilaista 70% (6 564)
sai saman diagnoosin sairaalasta kotiutuessa
• 2/3 ensihoidon ”diagnooseista” perustui oirekuvaan, 1/3
tautispesifisiä
• yleisimmät discharge diagnoosit
• sydämen vajaatoiminta 16%
• pneumonia 15%
• COPD 13%
• akuutti hengitysvajaus 13%
• AMI 3,5% (PCI 0,7%)
• etsittiin RCT:t, joissa verrattiin sairaalan ulkopuoleista
NIPPV hoitoa standardihoitoon
• pyrittiin selvittämään
• 1) vähentääkö OOH NIPPV sairaalakuolleisuutta
• 2) vaikuttaako OOH NIPPV invasiivisen hengityslaitehoidon
tarpeeseen, sairaalassa/teholla oloaikaan, liittyykö hoitoon
komplikaatioita
• kriteerit täyttäviä tutkimuksia 7kpl
• prehosp NIV vähensi
• ensihoidossa dg usein
sairaalakuolleisuutta
(RR 0,58) ja intubaation
tarvetta (RR 0,37)
• ei vaikutusta LOS
sairaala/teho
• 1% potilaista
pahoinvointia, ei muita
raportoituja
haittavaikutuksia
auki
• oikein valituille potilaille
NIV oli hyödyllinen
dg:sta riippumatta
• pohdittiin, olisiko
kustannustehokkaampaa opettaa
ensihoitajat ennemmin
käyttämään NIVIä kuin
lääkehoitoa…
• seurantatuktimus, jossa tutkittiin OOH aloitetun BiPAP
hoidon epäonnistumista (tarve intubaatioon) ja
epäonnistumista ennustavia tekijöitä
• 5/2003-4/2005; n = 138
• diagnoosit
• kardiogeeninen pöhö 56%
• COPD 28%
• akuutti hengitysvajaus 12%
• SpO2 lisähapella 88±10
• HF 37±9
• BiPAP kesto OOH 53±29
• 30% potilaista raportoi
haittavaikutuksia
• ilmavuoto maskista 22%
• epämukavuus 12%
• kipu 6%
• SpO2 nousi nopeasti
BiPAP aloituksen jälkeen
10 minuutissa ad 96±5%
• sairaalaan tullessa
keskim pCO2 6,4±2
• 88% potilaista hyperkapnia
• BiPAP epäonnistui 26%
• 11 potilasta (7%) intuboitiin ensihoidossa, 24 (17%) sairaalassa
• ainoat itsenäiset riskitekijät hoidon epäonnistumiselle
olivat diagnoosi (COPD/ARF) ja korvin kuultava ilmavuoto
maskista
• yhteenveto
• BiPAP toteuttamiskelpoinen sairaalan ulkopuolella
• epäonnistumis% vastasi sairaalan sisäisiä
tutkimuksia
• tutkittiin, parantaako prehosp NIPSV happisaturaatiota
sairaalaan tullessa vs. standard care
• sisäänottokriteerit
• vaikea dyspnea
• SpO2 <90
• basaaliset rohinat auskultoiden
• standard care
• O2 8l/min venturimaskilla
• NIPSV
• EPAP 5
• painetuki alk. 12 cmH2O ja nosto niin, että kertatilavuus min.
7ml/kg
• FiO2 60%
• ei merkitsevää muutosta
• HR
• SAP
• dyspnea score
• hoitoaika kohteessa
• sairaalahoidon kesto
• tehohoidon tarve/kesto
• sairaalakuolleisuus
• huom
• pieni otoskoko  ei
voimaa tutkia 4 viimeistä
• happisaturaatio sairaalaan tullessa parani merkitsevästi
NIPSV ryhmässä
• trendi kohti pienempää troponiini T-arvoa
(sydänlihasvaurion markkeri) NIPSV-ryhmässä (ero ei
merkitsevä, p = 0,6)
• parantunut happeutuminen ja/tai suotuisat vaikutukset vas.
kammion transmuraaliseen paineeseen?
• pieni otoskoko, lyhyt kuljetusmatka (12,9±2.4min) = lyhyt
hoidon kesto
• 7/10 NIPSV potilaalta hoito lopetettiin sairaalassa, koska vointi oli
korjaantunut
• aiemmissa tutkimuksissa osoitettu NIV hyöty hengityksen ja
verenkierron parametreihin yli 1h kestäneessä hoidossa
• tutkittiin, onko kardiogeenisessa pöhössä sairaalan
ulkopuolella aloitetussa CPAP-hoidossa hoidon
aloitusviiveellä vaikutusta tuloksiin
Study protocol
Tulokset
• molemmat ryhmät saivat ”standard medical treatment”
(O2-lisä, vasodilataattorit, diureetit, morfiini)
• EARLY vs. LATE CPAP (kokonaiskesto 45min)
• 15min myöhäisempi aloitus LATE ryhmässä
• 15min lyhyempi kokonaiskesto LATE ryhmässä
• mol. ryhmiltä lopetettiin viim. 15min ajaksi
Tulokset
• kardiogeenisessa keuhkopöhössä CPAP paransi ”dyspnea
•
•
•
•
•
•
•
clinical score DCS” (heva, auskultaatiolöydös, syanoosi,
apuhengityslihakset) heti aloituksen jälkeen
paransi verikaasuista mitattua happeutumista ja
keuhkotuuletusta
CPAP lopettaminen huononsi molempien ryhmien DCS
EARLY-ryhmässä 6 intubaatiota vs. 16 LATE ryhmässä
dobutamiini jouduttiin aloittamaan 5 potilaalle LATE ryhmässä
(vs. 0 EARLY)
sairaalakuolleisuus EARLY 2, LATE 8
kaikki yllämainitut tulokset tilastollisesti merkitseviä
johtopäätös: nopea CPAP aloitus sairaalan ulkopuolella oli
lääkehoitoa tehokkaampi parantaen fysiologisia muuttujia
ja vähentäen intubaation tarvetta ja sairaalakuolleisuutta
Tutkimus
• ensimmäinen RCT,
monikeskustutkimus
• 207 potilasta, joilla
kardiogeeninen
keuhkopöhö
• verrattiin standardihoito
+/- CPAP, CPAP
jatkettiin teho-osastolla
• jos potilas ”standard”-
ryhmässä, sairaalassa
intuboitiin, ei aloitettu
CPAP
• sisäänottokriteerit
• ortopnea
• HF > 25
• SpO2 < 90 HI
• rohina auskultaatiossa
• primary endpoint: hoito
katsottiin onnistuneeksi,
jos 48h kuluessa
•
•
•
•
elossa
ei intubaatiokriteerejä
ei sisäänottokriteerejä
ei verenkiertovajausta 48h
kuluttua tai ensimm. 2h
aikana
Tulokset
• CPAP käyttöaika prehospitaalisesti 60min, sairaalassa
120min
• hyvin siedetty
• hoidon onnistuminen:
• CPAP: 79%
• standard: 63%
• p = 0,01
• erityisesti vaikutusta oireiden jatkumiseen yli 2h (12% vs. 26%) ja
intubaatiokriteereihin (4% vs. 14%)
• johtopäätös: välitön CPAP aloitus ja jatkaminen kunnes
pöhö laukeaa merkitsevästi parantaa lyhytaikaista
hoidon tulosta verrattuna pelkkään lääkehoitoon
• vaikea hengitysvajaus
• usual care:
• lääkehoito (ISDN, furosemidi, morfiini, salbutamoli, ipratropium)
• O2-lisä, MPV, intubaatio
• CPAP + usual care
• tutkittiin
• 1) CPAP vaikutusta intubaation tarpeeseen
• 2) vaikutusta mortaliteettiin tai sairaalassaoloaikaan
• 71 potilasta, tutk aika 4v = 17pot/v
• intubaatiot
• usual care 17/34 (50%) vs. CPAP 7/35 (20%)
• OR 0,25
• mortaliteetti
• usual care 12/34 (35,3%) vs. CPAP 5/35 (14,3%)
• OR 0,3
• johtopäätös: CPAP vähensi intubaatiotarvetta 30% ja
mortaliteettia 21%
• pieni otoskoko, pitkä tutk. aika – hoitokäytäntöjen muutos?
Yhteenveto
• prehospitaali NIV vaikuttaisi turvalliselta ja
helposti käytettävältä
• selkeitä viitteitä hyödystä potilaalle prehosp.
aloitettuna
• vaatii hintavia laitteita ja henkilökunnan
kouluttamisen
• CPAP vs. kaksoispaineventilaatio – selkeä
tutkimusnäyttö 2-PV eduksi puuttuu
• oma mielipide: erityisesti pitkien kuljetusmatkojen
alueilla, hoitolaitossiirroissa
Lähteet
• artikkelit mainittu ko. dian yhteydessä
• Pölönen, Ala-Kokko, Helveranta, Jäntti, Kokko (toim.):
Akuuttihoidon laitteet. Duodecim 2013
• Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan, Taskinen: Ensihoito.
Sanoma Pro 2013
• Rosenberg, Alahuhta, Lindgren, Olkkola, Takkunen
(toim.): Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim 2006
Hengitysvajauksen primaaripreventio?
Kiitos!