VENTILAATTORIT ENSIHOIDOSSA Sanna Hartikainen erikoislääkäri, anestesiologia ja tehohoito FinnHEMS 60, Kuopio Sisältö • hengitysvajauksen tyypit • käsitteet, toimintaperiaatteet, edut, haitat • CPAP • NIPPV • invasiivinen ventilaatio • tutkimusnäyttö Kertausta… HAPPEUTUMINEN VENTILAATIO • SpO2, pO2 • EtCO2, pCO2 + aB-pH • SpO2 kertoo, kuinka • tuulettuminen eli suuressa osassa hemoglobiinin hapensitomispaikoista on kiinnittyneenä happimolekyyli • vaikuttaa mm. • FiO2 (esim. lisähappi) • oikovirtaus = tuuletuksen ja verenkierron jakautumisen epäsuhta (esim. atelektaasit, pneumonia, keuhkoembolia) soluhengityksen lopputuotteen CO2 poistumista verenkierrosta • CO2 kertyminen johtaa respiratoriseen asidoosiin • vaikuttaa mm. • hengitystaajuus (HF) ja kertatilavuus (TV) = minuuttiventilaatio (MV) Hengitysvajaus • akuutti vs. krooninen • kroonisen vaikeutuminen  akuutti • alveolitason kaasujenvaihtohäiriö = happeutumishäiriö • SpO2, pO2 matalat • hyperkapniaan johtava ventilaatiohäiriö • EtCO2, pCO2 korkeat • usein piirteitä molemmista samanaikaisesti yhdistettynä lisääntyneeseen hengitystyöhön • etiologiasta ei puhuta tässä esityksessä Noninvasiivinen vs. invasiivinen Noninvasiivinen ventilaatio = NIV • hengityksen avustaminen hengityslaitteella ilman keinoilmatietä • NIPPV =avustaa sisäänhengitystä, PEEP • eri kauppanimiä mm. BiPAP, BiLevel • CPAP = koko hengityssyklin ajan positiivinen hengitystiepaine, PEEP Invasiivinen ventilaatio • positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki, trakeostomia, supraglottinen väline) kautta Invasiivinen ventilaatio • positiivinen paineventilaatio keinoilmatien (intubaatioputki, trakeostooma, supraglottinen) kautta • useita eri hengitysmalleja • pääasiallinen jako joko painekontrolloitu (säädetään hengitystiepaineen mukaan) tai volyymikontrolloitu (säädetään kertatilavuuden mukaan) • voi mahdollistaa potilaan oman hengitysvireyden, tukea omia henkäyksiä ja tarvittaessa antaa ventilaatiota taustataajuudella (SIMV) NIV käyttöaiheet • äkillinen hengitysvajaus • kaasujenvaihtohäiriö (hypoksemia ja/tai hyperkapnia) • keuhkokongestio • pneumonia • hengitysteiden kollapsitaipumus tai mekaaninen hengiytsteitä ahtauttava tilanne • hengitysvajaus invasiivisen hengityslaitehoidon jälkeen • ensisijainen hoitomuoto potilailla, joiden intubaatiota tulee välttää • immunosuppressio (kemoterapia, elinsiirto) • keuhkokroonikot (vaikea COPD, happirikastinpotilaat) • hengityksen tehokkuuteen ja keuhkotuuletukseen vaikuttavat sairaudet • hermo-lihassairaudet, kyfoskolioosi, vaikea obesiteetti, uniapnea • astman vaikeutuminen NIV vasta-aiheet • hengitys/sydänpysähdys • tajuttomuus, vaikea sekavuus, huono ko-operaatio • epävakaa hemodynamiikka • tuore kasvojen tai ylä GI-kanavan vamma tai leikkaus • hoitamaton ilmarinta tai hengitysteiden ilmafisteli • oksentelu • runsaat hengitysteiden eritteet NIV: CPAP • Continuous Positive Airway Pressure • estää uloshengityksessä tapahtuvaa ylä- tai alempien • • • • • • hengitysteiden kollapsia lisää kaasujenvaihtopinta-alaa estämällä ja avaamalla jo syntyneitä atelektaaseja alveolitasolla ”ajaa” keuhkokongestiossa nestettä pois keuhkokudoksesta vähentää vasemman kammion jälkikuormaa parantaa HAPPEUTUMISTA vaatii oman hengitysvireyden, normaalin tajunnantason, hyvän ko-operaation tärkein käyttöaihe kardiogeeninen keuhkopöhö Noninvasiivinen positiivinen paineventilaatio NIPPV • avustava ja tarvittaessa taustataajuudella toimiva painekontrolloitu ventilaatio • käytetyin muoto BiPAP • bilevel positive airway pressure • säädetään • sisään- ja uloshengityspaine (IPAP, EPAP) • hengitystaajuus • sisäänhengitysaika ja painetuen nousuaika • happiprosentti FiO2 BiPAP • sisäänhengityspaine IPAP • nosto lisää kertahengitystilavuutta • IPAP nosto lisää minuuttiventilaatiota = keuhkotuuletusta ja hiilidioksidin eliminaatiota • uloshengityksen vastapaine EPAP (=PEEP) • avaa alveoleja ja atelektaaseja, lisää kaasujenvaihtopinta-alaa • estää hengitystiekollapsia ja lisää toiminnallista jäännöstilavuutta (FRC) = happeutuminen BiPAP • painetuki • IPAP – EPAP ero • vähintään 5 cmH2O • tuki, jonka kone antaa potilaan omille spontaaneille hengityksille • hyvällä omalla hengitysvireellä nousuaika mahdollisimman lyhyt – helpottaa ventilaattoriin sopeutumista • FiO2 • pyritään pienimpään mahdolliseen happipitoisuuteen • happeutumista pyritään parantamaan EPAP nostolla hemodynamiikan sallimissa rajoissa • hengitystaajuus • jos potilaan oma hengitysvireys huono, ns. taustataajuus NIV ongelmia ja ratkaisuja kirjasta Akuuttihoidon laitteet (Pölönen et al, Duodecin 2013) Ongelma Syy Hypoksemia Hyperkapnia Keuhkotuuletus (CO2) riittämätön Hoito Miksi HUOM! Kaasujenvaihto- EPAP  pinta-ala Bronkoskopia pienentynyt; atelektaasit, ilmatien tukkeet Kaasujenvaihtopinta-ala suurenee, atelektaasit avautuvat. Tukkivat eritteet pitää poistaa. Happiprosentin nosto ei ole syynmukaista hoitoa IPAP  Jos pakkoventilaatio, frekvenssi  Kertahengitystilavuus ja minuuttiventilaatio kasvaa  CO2 tuulettuminen = eliminaatio tehostuu Pakkoventilaatio (frekvenssi) tarpeen, jos potilas ei itse hengitä tarpeeksi Invasiivinen vs. noninvasiivinen • hengitystie varmistettu • tajunnantaso • aspiraatioriski  • ei vaadi omaa hengitysvireyttä tai kooperaatiota • mahdollistaa ventilaation tarkemman säätämisen (yleisanestesia, relaksaatio) • lisääntynyt infektioriski etenkin pitkittyneessä hengityslaitehoidossa ja immunosuppressiossa • ei riittävä vaikeassa hengitysvajauksessa • vaatii ko-operaation (tiivis maski, oksentelu) • voi ”säästää” potilaan intubaatiolta • tiedossa oleva hoidonrajaus • immunosuppressio • vieroitus vaikeaa (COPD) Tutkimusnäyttö • suurin osa tutkimuksista tehty sairaalan sisäisessä ympäristössä • suurin osa noninvasiivista ventilaatiota koskevista tutkimuksista tehty CPAPista • suurin osa prehospitaali-tutkimuksista tehty akuutin sydämen vajaatoiminnan aiheuttamasta kardiogeenisesta keuhkopöhöstä • tässä esityksessä ei käsitellä prehospitaalivaiheen invasiivisen ventilaation tutkimusnäyttöä NIV käyttö akuutissa hengitysvajauksessa Berg, Clardy, Donnino: Noninvasive ventilation for acute respiratory failure: a review of the literature and current guidelines. Intern Emerg Med (2012) 7:539-545 HUOM! SAIRAALAN SISÄINEN AINEISTO Type of acute respiratory failure COPD exacerbation Cardiogenic pulmonary edema Possible benefits Strength of evidence Decreased intubation Strong Decreased mortality Strong Improved long-term outcomes Strong Improved dyspnea Strong Improved metabolic/blood gas Parameters Strong Decrease in intubation Conflicting data, possible benefit Decreased intubation Asthma exacerbation Decreased need for hospitalization Small studies only but benefit seen Hypoxemic respiratory failure (ALI/ARDS) Possible decreased intubation (evidence mixed) Unclear/mixed results Post-extubation respiratory failure Possible decrease in reintubation in COPD or CPE patients Likely no benefit, possible harm • Washingtonin alueen ensihoidon 2002-2006 kuljettamat ei-vammautuneet, ei-sydänpysähdys aikuispotilaat • ensihoitajien maininta ”respiratory distress” tai vastaava • katsottiin retrospektiivisesti tehdyt hoitotoimenpiteet, diagnoosit, outcomet • 11,9% = 1/8:lla ensihoidon kohtaamista potilaista hengitysvajaus • ALS 1/6 • BLS 1/12 • hengitysvajauksen osuus suurempi vanhemmissa ikäryhmissä Tuloksia • ensihoidon kuljettamista potilaista (19 858) puolet otettiin sairaalaan (9 964) • 1/3 teholle keskim. 2vrk • puolelle tehopotilaista invasiivinen hengityslaitehoito • puolet näistä intuboitiin sairaalan ulkopuolella • sairaalakuolleisuus • 10% • tehopotilaista 13% • inv.hengityslaitehoito 23% • sairaala-admissioon liittyivät • korkea ikä • miessukupuoli • epänormaalit prehospital fysiologiset arvot • tehtäväosoite: potilaan koti tai hoitokoti • ALS (hoitoyksikköä vastaava) Tuloksia • ensihoidon ”respiratory distress” –potilaista 70% (6 564) sai saman diagnoosin sairaalasta kotiutuessa • 2/3 ensihoidon ”diagnooseista” perustui oirekuvaan, 1/3 tautispesifisiä • yleisimmät discharge diagnoosit • sydämen vajaatoiminta 16% • pneumonia 15% • COPD 13% • akuutti hengitysvajaus 13% • AMI 3,5% (PCI 0,7%) • etsittiin RCT:t, joissa verrattiin sairaalan ulkopuoleista NIPPV hoitoa standardihoitoon • pyrittiin selvittämään • 1) vähentääkö OOH NIPPV sairaalakuolleisuutta • 2) vaikuttaako OOH NIPPV invasiivisen hengityslaitehoidon tarpeeseen, sairaalassa/teholla oloaikaan, liittyykö hoitoon komplikaatioita • kriteerit täyttäviä tutkimuksia 7kpl • prehosp NIV vähensi • ensihoidossa dg usein sairaalakuolleisuutta (RR 0,58) ja intubaation tarvetta (RR 0,37) • ei vaikutusta LOS sairaala/teho • 1% potilaista pahoinvointia, ei muita raportoituja haittavaikutuksia auki • oikein valituille potilaille NIV oli hyödyllinen dg:sta riippumatta • pohdittiin, olisiko kustannustehokkaampaa opettaa ensihoitajat ennemmin käyttämään NIVIä kuin lääkehoitoa… • seurantatuktimus, jossa tutkittiin OOH aloitetun BiPAP hoidon epäonnistumista (tarve intubaatioon) ja epäonnistumista ennustavia tekijöitä • 5/2003-4/2005; n = 138 • diagnoosit • kardiogeeninen pöhö 56% • COPD 28% • akuutti hengitysvajaus 12% • SpO2 lisähapella 88±10 • HF 37±9 • BiPAP kesto OOH 53±29 • 30% potilaista raportoi haittavaikutuksia • ilmavuoto maskista 22% • epämukavuus 12% • kipu 6% • SpO2 nousi nopeasti BiPAP aloituksen jälkeen 10 minuutissa ad 96±5% • sairaalaan tullessa keskim pCO2 6,4±2 • 88% potilaista hyperkapnia • BiPAP epäonnistui 26% • 11 potilasta (7%) intuboitiin ensihoidossa, 24 (17%) sairaalassa • ainoat itsenäiset riskitekijät hoidon epäonnistumiselle olivat diagnoosi (COPD/ARF) ja korvin kuultava ilmavuoto maskista • yhteenveto • BiPAP toteuttamiskelpoinen sairaalan ulkopuolella • epäonnistumis% vastasi sairaalan sisäisiä tutkimuksia • tutkittiin, parantaako prehosp NIPSV happisaturaatiota sairaalaan tullessa vs. standard care • sisäänottokriteerit • vaikea dyspnea • SpO2 <90 • basaaliset rohinat auskultoiden • standard care • O2 8l/min venturimaskilla • NIPSV • EPAP 5 • painetuki alk. 12 cmH2O ja nosto niin, että kertatilavuus min. 7ml/kg • FiO2 60% • ei merkitsevää muutosta • HR • SAP • dyspnea score • hoitoaika kohteessa • sairaalahoidon kesto • tehohoidon tarve/kesto • sairaalakuolleisuus • huom • pieni otoskoko  ei voimaa tutkia 4 viimeistä • happisaturaatio sairaalaan tullessa parani merkitsevästi NIPSV ryhmässä • trendi kohti pienempää troponiini T-arvoa (sydänlihasvaurion markkeri) NIPSV-ryhmässä (ero ei merkitsevä, p = 0,6) • parantunut happeutuminen ja/tai suotuisat vaikutukset vas. kammion transmuraaliseen paineeseen? • pieni otoskoko, lyhyt kuljetusmatka (12,9±2.4min) = lyhyt hoidon kesto • 7/10 NIPSV potilaalta hoito lopetettiin sairaalassa, koska vointi oli korjaantunut • aiemmissa tutkimuksissa osoitettu NIV hyöty hengityksen ja verenkierron parametreihin yli 1h kestäneessä hoidossa • tutkittiin, onko kardiogeenisessa pöhössä sairaalan ulkopuolella aloitetussa CPAP-hoidossa hoidon aloitusviiveellä vaikutusta tuloksiin Study protocol Tulokset • molemmat ryhmät saivat ”standard medical treatment” (O2-lisä, vasodilataattorit, diureetit, morfiini) • EARLY vs. LATE CPAP (kokonaiskesto 45min) • 15min myöhäisempi aloitus LATE ryhmässä • 15min lyhyempi kokonaiskesto LATE ryhmässä • mol. ryhmiltä lopetettiin viim. 15min ajaksi Tulokset • kardiogeenisessa keuhkopöhössä CPAP paransi ”dyspnea • • • • • • • clinical score DCS” (heva, auskultaatiolöydös, syanoosi, apuhengityslihakset) heti aloituksen jälkeen paransi verikaasuista mitattua happeutumista ja keuhkotuuletusta CPAP lopettaminen huononsi molempien ryhmien DCS EARLY-ryhmässä 6 intubaatiota vs. 16 LATE ryhmässä dobutamiini jouduttiin aloittamaan 5 potilaalle LATE ryhmässä (vs. 0 EARLY) sairaalakuolleisuus EARLY 2, LATE 8 kaikki yllämainitut tulokset tilastollisesti merkitseviä johtopäätös: nopea CPAP aloitus sairaalan ulkopuolella oli lääkehoitoa tehokkaampi parantaen fysiologisia muuttujia ja vähentäen intubaation tarvetta ja sairaalakuolleisuutta Tutkimus • ensimmäinen RCT, monikeskustutkimus • 207 potilasta, joilla kardiogeeninen keuhkopöhö • verrattiin standardihoito +/- CPAP, CPAP jatkettiin teho-osastolla • jos potilas ”standard”- ryhmässä, sairaalassa intuboitiin, ei aloitettu CPAP • sisäänottokriteerit • ortopnea • HF > 25 • SpO2 < 90 HI • rohina auskultaatiossa • primary endpoint: hoito katsottiin onnistuneeksi, jos 48h kuluessa • • • • elossa ei intubaatiokriteerejä ei sisäänottokriteerejä ei verenkiertovajausta 48h kuluttua tai ensimm. 2h aikana Tulokset • CPAP käyttöaika prehospitaalisesti 60min, sairaalassa 120min • hyvin siedetty • hoidon onnistuminen: • CPAP: 79% • standard: 63% • p = 0,01 • erityisesti vaikutusta oireiden jatkumiseen yli 2h (12% vs. 26%) ja intubaatiokriteereihin (4% vs. 14%) • johtopäätös: välitön CPAP aloitus ja jatkaminen kunnes pöhö laukeaa merkitsevästi parantaa lyhytaikaista hoidon tulosta verrattuna pelkkään lääkehoitoon • vaikea hengitysvajaus • usual care: • lääkehoito (ISDN, furosemidi, morfiini, salbutamoli, ipratropium) • O2-lisä, MPV, intubaatio • CPAP + usual care • tutkittiin • 1) CPAP vaikutusta intubaation tarpeeseen • 2) vaikutusta mortaliteettiin tai sairaalassaoloaikaan • 71 potilasta, tutk aika 4v = 17pot/v • intubaatiot • usual care 17/34 (50%) vs. CPAP 7/35 (20%) • OR 0,25 • mortaliteetti • usual care 12/34 (35,3%) vs. CPAP 5/35 (14,3%) • OR 0,3 • johtopäätös: CPAP vähensi intubaatiotarvetta 30% ja mortaliteettia 21% • pieni otoskoko, pitkä tutk. aika – hoitokäytäntöjen muutos? Yhteenveto • prehospitaali NIV vaikuttaisi turvalliselta ja helposti käytettävältä • selkeitä viitteitä hyödystä potilaalle prehosp. aloitettuna • vaatii hintavia laitteita ja henkilökunnan kouluttamisen • CPAP vs. kaksoispaineventilaatio – selkeä tutkimusnäyttö 2-PV eduksi puuttuu • oma mielipide: erityisesti pitkien kuljetusmatkojen alueilla, hoitolaitossiirroissa Lähteet • artikkelit mainittu ko. dian yhteydessä • Pölönen, Ala-Kokko, Helveranta, Jäntti, Kokko (toim.): Akuuttihoidon laitteet. Duodecim 2013 • Kuisma, Holmström, Nurmi, Porthan, Taskinen: Ensihoito. Sanoma Pro 2013 • Rosenberg, Alahuhta, Lindgren, Olkkola, Takkunen (toim.): Anestesiologia ja tehohoito. Duodecim 2006 Hengitysvajauksen primaaripreventio? Kiitos!