1. No category

Sujuvaa ja turvallista hoitoa
jokaiselle potilaalle
Petri Pommelin
Kehittämispäällikkö
Suomalainen potilasturvallisuusstrategia
2009-2013
2
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Terveydenhuoltolaki 8 §
Laatu ja potilasturvallisuus
Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin
hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on
oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua.
Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon
kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen
sovita.
Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma
laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta.
Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden
edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista,
joista on suunnitelmassa sovittava.
3
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja
potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
1. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon
vastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaa
edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja
potilasturvallista toimintaa;
2. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukevat
henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt sekä avointa
turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat
3. Menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuu
moniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden
kehittämiseen ja saa palautetta oppimista ja oman
toimintansa kehittämistä varten
4
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Turvallisuusjohtaminen
Muutoksen hallinta
Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka
Turvallisuusasioiden viestiminen
Riskiarviot
Vähittäisten muutosten seuranta
Turvallisuus on organisaatiossa
arvo, joka otetaan huomioon
päätöksenteossa ja päivittäisessä
toiminnassa
Ulkopuolisten
toimijoiden hallinta
Auditoinnit Valvonta
Perehdytys
Esimiestuki
turvalliselle
toiminnalle
Vaarojen hallinta
Vastuu kannetaan
koko organisaation
toiminnasta
Vahva
turvallisuuskulttuuri
Organisaatio on
tietoinen toiminnan
epävarmuuksista ja valpas
riskejä kohtaan
Palaute
Tarkistuslistat
Työsuojelu
Vaarat ja
perustehtävän
vaatimukset
ymmärretään hyvin
Investoinnit
Osaamisen
arviointi
Rekrytointi
Turvallisuus
ymmärretään
monimutkaiseksi ja
systeemiseksi ilmiöksi
Toiminta on
organisoitu
hallittavalla tavalla
Strateginen johtaminen
Osaamisen hallinta
Koulutus
Työprosessien hallinta
Työn edellytysten hallinta
Säännöt ja ohjeisto
Resurssit
Työvälineet
Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen
Turvallisuuskulttuurin monitorointi
Vaaratapahtumista oppiminen
Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta
Design for Integrated Safety Culture, VTT
5
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Toimintatavat
Kommunikointi
Yhteistyö
PSHP:n strategia 2012-2016
Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta
Ø Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas saa korkeatasoista
ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan. Potilas ja hänen
läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka
syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä
tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hyvä hoito
perustuu luottamukseen ja potilaan kuunteluun. Potilas ja
hänen läheisensä ovat mukana suunnittelemassa,
toteuttamassa ja arvioimassa hoitoa mahdollisuuksiensa
mukaan. Henkilökunta tukee potilaan omaa kykyä ehkäistä
ja hoitaa sairauksia sekä kuntoutua.
Ø Potilasta tuetaan hoitopaikan valinnassa.
Vertailutietoa eri hoitopaikkojen laadusta ja
potilasturvallisuudesta on julkisesti kaikkien saatavilla.
6
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
PSHP:n strategia 2012-2016
Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta
Ø Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiin
ja hoidossa huomioidaan potilas yksilönä. Näyttöön
perustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi.
Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen.
Potilasturvallisuutta arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin
poikkeamiin puututaan korjaavin toimenpitein välittömästi.
Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan yhdessä
hoitopaikassa. Potilas saa riittävästi tietoa jatkohoidosta.
Ø Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta hoidosta omaaloitteisesti. Potilas voi käyttää useita yhteydenottotapoja.
Potilaiden kokemuksia palveluista hyödynnetään toiminnan
kehittämisessä. Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjen
ja muun kolmannen sektorin kanssa.
7
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja
potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämä
henkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköissä
tapahtuva opiskelijoiden koulutus ja ohjaaminen
5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivat
antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden
puutteista, sekä menettelytavat, joilla potilaalle ja hänen
läheiselleen annetaan tietoa ja tukea potilasta
kohdanneen haittatapahtuman jälkeen
6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat
8
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
9
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Jatkuva potilaspalaute –prosessimittari (10.11.2011)
Lähde: Optimix-järjestelmä
10
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Lähde: Optimix-järjestelmä
11
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
12
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
13
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
14
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja
potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä
turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta
8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja
raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen
hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten
edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä
koskevat menettelytavat
9. Laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden
täytäntöönpanossa tarvittava yhteistyö
sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden
sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa
15
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Riskien tunnistaminen ja hallinta
Strategiset
riskit
Operatiiviset
riskit
Taloudelliset
riskit
16
24.11.2011
Vahinkoriskit
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STRATEGIA
Lainsäädäntö ja
valtakunnalliset strategiat
RISKIENHALLINTAPOLITIIKKA
Organisaation tavoitteet
Riskirekisteri
Riskien
kokonaisarvio
sit
s
se
o
r
ap
t
in
m
i
To
Palvelulupaus
lv
a
P
ro
p
u
el
Turvallisuus
ss
e
s
Riskien hallinnan
tilannearvio
Talous
Henkilöstö
Prosessit
Asiakas
Asiakkaan kokema laatu
it
Palvelulupauksen
kannalta kriittiset
vaiheet
Prosessin
tavoitteet
Prosessin
tavoitteet
Prosessin
tavoitteet
Toimitusvarmuus
17
24.11.2011
Toimintaprosessin
tavoitteet
Kustannustehokkuus
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
No Problem is Problem
§ Ongelmat ovat
mahdollisuuksia oppimiselle
§ Ongelmien piilottaminen
rapauttaa systeemin.
Arjen ongelmat esiin!
18
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
PSHP
Ensi- Uusintakontaktit kontaktit
962
939
1065
1063
1036
1342
1084
677
684
739
Potilasasiamies
Potilas/läheiset
Potilas- Hoitoon
vahinko liittyvä Kohtelu Hoitoon Tiedon
pääsy saanti
epäily epäselvyys
Potilas- Tietoasiakirjat suoja
Vahingonkorvaus
vaatimus
Muu
syy
67
48
39
-
588
280
341
363
398
Lähde: Potilasasiamiesten tilasto
Lääkevahingot
Liikennevahingot
35
49
28
45
38
425
19
24.11.2011
Palaute
Spontaani/jatkuva
asiakaspalaute
Osaston
lähiesimies
Tapahtuman
käsittely
Osalliset
Vastuualuejohtaja
Potilasvahinkoilmoitus
Käsittely
Pvk
Pvltk
622
680
753
674
682
83
88
122
98
76
421
422
M
141
121
113
120
122
424
ui
s
tu
tu
s
u
el
25
41
39
35
54
Keskustelu
tapahtumasta
375 138 380
321 230 102
150 172 51
173 175 31
221 123 47
4028
2982
2100
491
Lähde:
HaiPro
Tacit
nt
Ka
296
264
259
258
238
Ilmoitus potilaan
hoitoon liittyvästä
poikkeamasta tai
vaaratapahtumasta
Henkilökunta
Kaikkien kontaktien syyt
871 665
907 704
692 522
748 538
752 544
Korjaavat
toimenpiteet
Palaute
311
332
300
207
216
Toimialuejohtaja
423
Viranomaisen
käsittely
Sairaalan johtaja
Lausunnot
Vastuut PSHP:lle
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Johtajaylilääkäri
Sairaanhoitopiirin johtaja
Talousjohtaja
Hallintoylilääkäri
2010
2009
2008
2007
2006
Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat
Ilmoitettujen vaaratapahtumien jakautuma tapahtumatyypeittäin
Lähde: HaiPro-järjestelmä
20
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon
tai varjoaineeseen liittyvä
Potilaalle aiheutui haittaa
Antovirhe
21
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos, 2004
22
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Riskin suuruuden määritys
Potilaaseen kohdistuvat riskit
23
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Riskin suuruuden määritys
Henkilöstöön kohdistuvat riskit
24
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Riskien hallinnan tilannearvion kriteerit
Kehitettävää
25
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Tehopotilaan hoitoprosessi
26
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Potilas
Hlöstö
2
2
4/5
5
Potilaan vointi ja ennuste huononee odottaessa
4
1
Potilaan hoito vaarantuu, kun ei ole erikoisalan asiantuntijoiden palvelut saatavilla
reaaliaikaisena
4
1
Potilaan henki vaarantuu laiterikon tai –puutteen vuoksi ja mahdollisesti potilas kuolee tämän
vuoksi.
3
1
Laboratorionäytteiden vastaukset käytettävissä. Ei saada mikrobia ajoissa tai ei olekaan kiinni
2
1
Vain uusia hoitajia samassa hoitohuoneessa: äkillisten tilanteiden sattuessa, miten toimitaan
1
1
Omainen käyttäytyy väkivaltaisesti ja/tai on sekava
1
1
Potilaalle tarkoitettu tärkeä lääke mennyt pitkään esim. lakanoihin, lattialle tai kudokseen
4
1
Väärälle potilaalle määrätty lääke
3
1
Jätetty kirjaamatta potilaalle annettu lääke, ja potilas saa saman lääkkeen kahteen kertaan
3
1
Potilaan lääkehoito ei toteudu suunnitellusti. Potilaan hoidon aloitus viivästyy tai potilas
mahdollisesti menehtyy
3
1
VAARATILANNE
Potilaalla turvattomuuden tunnetta, kun kiiretilanteisiin liittyviä asioita puidaan potilashuoneissa
Potilasturvallisuus vaarantuu, koska ei ole käytettävissä tarpeeksi tietoja
vuodeosastohoitojaksosta
Riskien arviointi –Tehohoito/tehovalvonta
27
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Riskin
hallinta
Laatija(t), pvm
Kehittämistoimi
Nimi
Toteutetut toimet ongelman poistamiseksi
pvm
Potilaasta saadaan riittävät esitiedot
Ongelman kuvaus
Potilaan esitiedot ovat puutteelliset, joka
vaikeuttaa tehohoidon tarpeen arviointia eli
milloin tehohoito ja milloin tehovalvonta sekä
eristystarve
Teho-hoitaja opettelee tulostamaan potilaan
esitiedot ja laboratoriokoosteen
Mirandasta/Suunnittelijat
Omahoitaja saa keskittyä raportointiin ja
puuttuvien tietojen hankintaan kun muut
hoitajat avustavat valvontalitteiden
laittamisessa
Lääkäri antaa kaiken käytössä olevan tiedon
potilaasta potilasta vastaanottavalle hoitajalle
Ongelman syyt
Potilas tullut sairaalaan juuri eikä papereihin
ole ehditty tutustumaan
Reaaliaikaisia esitietoja ei ole tai niitä ei ole
käytettävissä
Kiire lähettävällä osastolla (ei ehditä
tulostamaan sairauskertomusta)
Siirtävä hoitaja ei tunne potilasta
Miten toimien onnistumista seurataan?
Vastuussa seurannasta:
Raportointi:
Raportointifrekvenssi:
Tavoitteet:
Tulokset:
28
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja
potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin
§
§
§
§
§
§
§
§
§
29
palvelujen tarpeenmukainen saatavuus,
hoitoketjut,
toimintayksikön fyysinen ympäristö,
terveydenhuoltoon liittyvät infektiot,
lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen,
terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet,
henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen,
tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä
tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Lean-kehittämisen periaatteita
Tavoitteena arvon tuottaminen potilaalle (asiakkaalle)
mahdollisimman pienellä hukalla.
Arvo tarkoittaa parempaa ja turvallisempaa hoitoa,
ilman tarpeettomia viiveitä pienemmillä
kustannuksilla.
ARVO
TARPEELLISTA
HUKKAA
Tavoite on parantaa systeemiä –ei lisätä työtahtia
Saadaan samoilla resursseilla aikaan enemmän!
30
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Arvovirtauksen parantaminen
ja hukan poistaminen
Määrittele arvo potilaan näkökulmasta.
Tunnista kaikki arvoa lisäävät vaiheet prosessissa,
poista arvoa tuottamattomat vaiheet.
Pidä yllä tasaista virtausta poistamalla viiveiden syyt.
Vältä työntämästä työtä prosessin seuraavalle vaiheelle;
tavoittele imuohjausta.
Tavoittele täydellisyyttä jatkuvan parantamisen avulla.
31
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Lean-ajattelua
Tehdään työt
oikea-aikaisesti
Anna henkilökunnalle
mahdollisuus parantaa
toimintaa
Tunnista ongelmat,
ennen kuin on myöhäistä
Paranna
potilasvirtausta
Opitaan tekemällä.
Poista hukkaa
Tee kerralla oikein, joka kerta
Sovita resurssit tarpeeseen
Jos teet virheen, älä siirrä sitä eteenpäin.
Älä hyväksy virhettä, jos havaitset sellaisen.
32
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Arvoa tuottamatonta on
Viallinen palvelu/tekeminen
Käytetään aikaa väärään tekemiseen, virheiden
selvittelyyn ja korjaamiseen
(defects, rework & inspection)
Ylituotanto
Tehdään enemmän kuin mitä potilas tarvitsee
tai liian nopeasti tarpeeseen nähden
(overproduction)
Kuljetukset
Potilaiden, materiaalien näytteiden yms.
tarpeeton siirtäminen paikasta toiseen
Odotusaika
Potilas odottaa seuraavaa tutkimus- tai hoitotapahtumaa. Henkilökunta odottaa seuraavaa tehtävää
Varastot
Turhat varastointikustannukset (ylisuuri varasto
tarpeeseen nähden, siirtokustannukset, vanheneminen)
(transport & handling)
(waiting)
(inventory)
Liike
Työntekijöiden tarpeeton liikkuminen.
(motion)
Yliprosessointi
Tehdään potilaalle arvoa tuottamatonta työtä
(esim. tarpeeton tietojen kirjaaminen)
(over processing)
Käyttämätön osaaminen
(wasted intelligence, human resources)
33
24.11.2011
Työntekijöille ei anneta mahdollisuutta osallistua,
eikä kuunnella kehitysideoita.
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja
potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
Suunnitelmassa on sovittava tavoista, joilla
§ suunnitelman täytäntöönpanon toteuttamiseksi
henkilöstölle annetaan tietoa ja koulutusta
laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteista ja
toimintakäytännöistä sekä suunnitelman sisällöstä.
§ potilaille ja heidän läheisilleen tiedotetaan suunnitelmasta
sekä potilaiden ja heidän läheistensä mahdollisuudesta
edistää ja vaikuttaa laadunhallinnan ja
potilasturvallisuuden toteutumiseen.
34
24.11.2011
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Jatkuva parantaminen
Dokumentointi
- Menettelytavat
- Seurantatiedot
- Toimenpiteet ja
niiden seuranta
Palvelulupaus
Palvelun
tavoitteet
ESH
Palvelulupauksen
kannalta kriittiset
vaiheet
PTH
”Luo mahdollisuus
jatkuvalle parantamiselle”
Turvallisuuskulttuuria
tukevat arvot ja
menettelytavat
35
24.11.2011
”Opitaan parantamaan tekemällä”
Vastuuhenkilöt
ja muut toimijat
(roolit)
Johdon luomat
edellytykset ja voimavarat
Henkilöstöjohtamisen
periaatteet ja käytännöt
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin
Henkilöstön osaaminen
ja perehdytys