Kipulääkkeet ja kipulääkeseokset
Opioidien aiheuttama hyperalgesia Kivun hoito moniammatillisena yhteistyönä Tampere 13.11.2014 Vesa Kontinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Operatiivinen tulosyksikkö, ATEK Jorvin sairaala, leikkausyksikkö Sidonnaisuudet • vastaanottanut tavanomaisia luentopalkkioita eri lääke- ja tarvikeyritysten (ml Grünenthal, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfizer, Steripolar) järjestämistä tai tukemista koulutustilaisuuksista • työskennellyt tutkijana Janssen Research Foundationin (osa Johnson & Johnson konsernia) palveluksessa 20002002 • HUS Lääkeneuvottelukunnan jäsen Erityiset kiitokset LT Tarja Heiskaselle avusta tämän esityksen valmistelussa! OIH • mistä on kyse? • vain rottia ja remifentaniilia? • mahdollisia mekanismeja • kliininen merkitys • erotusdiagnostiikkaa • hoitomahdollisuuksia Opioidien aiheuttama hyperalgesia (opioid-induced hyperalgesia, OIH) • Paradoksaalinen kivun voimistuminen opioidin annon seurauksena • Ilmenee joko hoidon kohteena olevan kivun alueella tai yleistyneenä kivun voimistumisena Colvin & Fallon 2010 Kudosvaurio Hermovaurio Sisäelinkipu Tulehdusreaktio Luumetastaasi Taudin eteneminen Ei-lääkkeellinen kivun hoito Muu kipulääkitys Ahdistus Liikkuminen Syöpäpotilaan opioidin tarve Toleranssi OIH Lääkeaineiden yhteisvaikutukset OIH – opioidien aiheuttama kipujärjestelmän herkistyminen – lisääntyy opioidiannosta nostamalla – korjattavissa lopettamalla opioidi tai pienentämällä sen annosta Toleranssi – lääkevasteen heikkeneminen – korjattavissa suurentamalla opioidiannosta OIH opioid tolerance Chu et al. 2008 OIH koe-eläimillä Celerier et al. 2001 OIH terveillä vapaaehtoisilla Koppert et al. 2003 (via Koppert & Schmelz 2007) OIH opioidien väärinkäyttäjillä Pud et al. 2006 >4 m <5 m Ren et al. 2009 Treister et al. 2012 Compton et al. 2012 OIH kipupotilailla: temporaalinen summaatio QST:ssa control (n=41) pain, no opioid (n=41) pain+opioid (n=58) Chen et al. 2009 Toksiset metaboliitit • morfiini-3-glukuronidi • munuaisen vajaatoiminta • hyperalgesia • kouristukset (GABA / glysiini) • p-glykoproteiinin estäjät Lewis et al. 2010 Koppert & Schmelz 2007 NMDA-reseptoriaktivaatio Celerier et al. 2001 infusion Koppert et al. 2003 Gliasolujen aktivaatio selkäydintasolla adapted from Hutchinson & Watkins 2014 IL-1 converting enzyme Hutchinson et al. 2010 Vanilloidireseptorien herkistyminen chronic opioid b-arrestin TRPV1 -sensitisation -receptor density Vardanyan et al. 2009 OIH? Prostaglandiinien vapautuminen n=16 Lenz et al., Pain 2013 Laskevan inhibition heikentyminen • Rostroventraalinen medulla (RVM) ON-neuronit (nosiseptiivisten vasteiden fasilitaatio) OFF-neuronit (nosiseptiivisten vasteiden inhibitio) NEUTRAL -neuronit (ei vastetta nosiseptiolle) • ON-neuronien aktiviteetti lisääntyy naloksonilla aikaansaadussa opioidivieroituksessa • CCK ja nosiseptiini vähentävät OFF-neuronien aktiviteettia • ON/OFF-aktiivisuuden epätasapaino yksi opioidihyperalgesian mekanismi? DNIC (diffuse noxious inhibitory control) conditioned pain modulation pain, no opioid (n=37) pain treated with opioid (n=73) (101 ± 166 mg MO po) Ram et al. 2009 Laskevan fasilitaation vahvistuminen mRNA expression in DRG Liang et al. 2011 β-adrenergisten reseptorien vaikutus opioidihyperalgesiaan hiirillä Liang et al. 2006 β-salpaajan vaikutus opioidihyperalgesiaan vapaaehtoisilla n = 10 Chu et al. 2012 Kliinisiä tilanteita, joissa OIH voi olla merkityksellinen • Opioidia preoperatiivisesti käyttänyt potilas ja korostunut postoperatiivinen kipu • Akuutit suuret opioidiannokset (remifentaniili, fentanyyli) ja postoperatiivinen kipu • Suuret opioidiannokset kroonisen (syöpä)kivun hoidossa • Opioidien haittavaikutus/vieroitusoire päihdekäyttäjillä Kliininen OIH-diagnoosi • increased pain during opioid treatment • no evidence for disease progression • no evidence for opioid withdrawal • no evidence for opioid tolerance: decreased pain in response to an adequate opioid rescue dose • decrease in pain intensity in response to a reduction in opioid dose (gradual dose reduction might be required to avoid abstinence syndrome) • no evidence for addictive behavior Eisenberg et al. 2014 Pasero & McCafferery 2012 Holtman & Jellish 2012 OIH syöpäpotilaalla? • muista opioidihyperalgesian mahdollisuus • arvioi tilanne: taudin eteneminen? hermokompressio? (sädehoidettava?) (luu)metastaasi? • pyri hoitamaan kipua myös non-opioidilääkkeillä jo ennen mahdollisen opioidihyperagesian kehittymistä • jos opioidiannoksen nostaminen pahentaa kipua, ei kannata nostaa opioidiannosta • ketamiini, NSAID (uusi riskinarvio) • metadoni?
© Copyright 2024