Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet

Selkäkivun diagnostiset
kompastuskivet
Kaija Puustjärvi-Sunabacka
LT, dos
HYKS, Fysiatrian klinikka
30.3.2012
kompastuskiviä...
• Selkäkipu on yleinen - 80% yli 30 v suomalaisista
potee jossakin elämänsä vaiheessa
–epäspesifi kipu tavallisin
–tarkkaa dg ei tarvita, sillä ennuste on hyvä
–¾ paranee 2 vi kuluessa
•Akuuttivaiheessa kliininen kuva ratkaisee hoidon
– löydökset usein selkeitä ja toimintaohjeet hallussa
– hyvä kivun hoito (!) ja rohkaisu liikkua - riittävät suurelle
osalle
Æ miten poimia massasta erityistutkimuksia ja
toimenpiteitä tarvitsevat?
kompastuskiviä...
•
Vakavia syitä harvoin - kasvain, murtuma, tulehdus,
”Punaiset liput”
•
Toistuva, pitkäkestoinen selkäkipu on akuuttia ongelmallisempi
–
10% kokee kroonista, toimintakykyä haittaavaa alaselkävaivaa
–
1 v kuluttua yli puolella on vielä oireita
–
50% on kokenut toistuvia (yli 5) kipuepisodeja
–
vastaanotolla ei välttämättä ole merkittäviä löydöksiä, liikkuminen
sujuu eikä neurologisia tasolöydöksiä ole
Æ miten löytää ne, jotka tarvitsevat tehostettua ohjausta, seurantaa ja
kuntouttavia toimia?
Æoirekuva, kipupiirros, haitan arviointi merkityksellisimpiä
kompastuskiviä...
• Pitkittynyt tai toistuva oire
Æ Perustutkimus on lannerangan natiivirtg
seisten, kun
– kipu on kestänyt yi 6 vi
– epäillään vakavaa tai spesifiä sairautta
(murtuma, destruktio, diskiitti…)
– ei sulje pois esim. pehmytkudosvaurioita,
prolapsia, etäispesäkettä
kompastuskiviä...
• Normaali natiivirtg – ei oireita selittävää?
–
–
–
–
–
löydökset viiveellä oireisiin nähden
haitta voi olla merkittävä
provosoituu rasituksessa
intermittoivia neurologisia oireita
st – Æ pt lähtee kiertelemään, kun ei voi uskoa
todeksi
– radiologinen löydös – esim spondylolyysi, mutta
kivun etiologia toinen
kompastuskiviä...
Normaali natiivirtg – ei oireita selittävää?
– jos akuutti kipuvaihe on mennyt ohi – mihin
perustan päätelmät?
– tulehdukselliset reuman sukuiset sairaudet
diagnostinen viive vuosia, muutoksia ei näy
– 60% akuuteista selkäkivuista on välilevyperäisiä
• Lannerangan magneettikuvaus on paras
tutkimus, kun arvioidaan
hermojuuripuristusta..., mutta
Lisätutkimukset
• MRI:ssä löytyy n 30 %:lta oireettomista henkilöistä
välilevytyrä, Æ suhteuta radiologiset löydökset
kliinisen kuvaan
• Tukea dg saa ENMG:llä, jolla
voidaan todeta juurivaurio,
sen anatominen taso,
vaikeusaste ja ikä
• Mutta:
– varhaisin ajankohta on noin
3 vi oireiden alusta
– ei sulje pois juurioiretta,
kipua
Mitä löytyy – mitä merkitsee?
Adams et al. 2002
Mitä löytyy nuorilla aikuisilla
• Usein rakennepoikkeavuuksia
– spondylolisteesi
– skolioosi
• idiopaattinen, ei yl. kipua
• sekundaarinen – usein kivulias
– nikama-anomalioita
Æ ammatinvalinta
• Välilevytyrät tavallisia, mutta kliiniset
stlöydökset niukat ja rtg negatiiviset
– kipuskolioosi, hamstringkireys, SLR +
Mitä löytyy nuorilla aikuisilla
• Scheuermannin tauti
–
–
–
–
kasvuiän lopussa ilmenevä nikaman etuosan kasvuruston häiriö
pojilla tavallisempi kuin tytöillä (4:1).
osalla kivulias, thorakolumbaalinen muoto erityisesti
kliinisesti todetaan korostunut rintarangan kyfoosi, jäykkyys
selän liikkeissä ja hamstring-lihasten kireys reisissä
– diagnoosi perustuu röntgenkuvaan, jossa nähdään
• kiilamaiset, etuosastaan madaltuneet nikamat (3 rintanikamaa)
• epämuotoiset nikamapäätelevyt
• myöhemmässä vaiheessa Schmorlin prolapsit (= päätelevyn
painaumat nikamakorpukseen).
– erotusdiagnoosi
• murtumat, tuumorit, tuberkuloosi
Iskiasoire, harvinainen syy
• 22 v tyttö 1 v selkäkipua, joka säteili oikeaan
alaraajaan
• tavanomaisista hoidoista ei apua
• MRI ja ENMG normaalit, lab. ja SI-MRI samoin
• kipu fluktuoi kk-kierron mukaan
Æ kystinen munasarja
Æ gyn hoidot, ei leikattu
• 3 v kuluttua vahva-asteinen iskiasvaurio, lantion
alueen MRI:ss endometrioosipesäkkeet – poistettiin
Æ pysyvä heikkous
Mitä löytyy keski-ikäisillä
• Aktiivinen degeneratiivinen prosessi Ækipu, alentunut
kuormituskestävyys
– prolapseja
– juuriaukkoahtaumia
• Kliiniset degeneratiivset löydökset vähäiset – ei
vaivaa, vai onko?
– esim. lateraalistenoosi, listeesi yms. voi oireilla haittaavasti
pitkiä aikoja, mutta voi olla oireeton, jos ei inflammaatiota ja
yt hyvä
– jos selkäkipu ei ole akuutti, voi oire olla vain jalassa, ”mytty
sukan alla” , tai vain pakarassa
– pakarakipu yleinen, trokanterbursiittia hoidettu, vähäinen
apukin voi olla – vaikka syy selässä
Mitä löytyy ikäihmisillä
• Stenoosia
– lepotilassa vähäoireinen
– stenoosi voi olla merkittävä, mutta henkilö tulee toimeen, voi
kävellä sen minkä tarvitsee, lepokipua ei ole, jalat toimii
– klaudikaatio – voi olla myös verenkiertoperäinen
– hankalat oireet: liitännäissairauksina polyneuropatia,
diabetes, yleissairaus
• Monta muuta vaivaa voi kätkeytyä liikuntavaikeuden ja
oletetun selkäkivun taakse – selkä- ja
alaraajalöydökset eivät selitä kävelyvaikeutta
• Jäykkä voi olla ongelmitta, jos liikkuminen on huonoa,
usein muu syy kuin selkä – neurologinen
• Etäispesäkkeitä, myelooma
Mitä löytyy ikäihmisillä
• Murtumia – kipu yl. 3kk
• Murtumien jälkitiloja, kuormitusolosuhteet
muuttuneet
• Etäispesäkkeitä, myelooma
• Lonkkanivelrikko – jäykkä lonkka- kipeä selkä
• Lonkkakipu kuvattu, hoidettu, leikattu ja oire
sen kun jatkuu
– etiologiana kuitenkin on selkäkipu
->kipupiirros
Spondylodiskiitti
•
•
•
•
•
•
•
Yleistynyt länsimaissa, syyt:
Korkea ikä (> 60 vuotta)
Diabetes
Immunosuppressiivinen sairaus tai lääkehoito
Ruiskuhuumeiden käyttö
Kajoavat toimenpiteet
Muita lähteitä ovat ihon ja pehmytkudosten,
hengitysteiden, suun ja hampaiden, suoliston
ja sydänläppien tulehdukset sekä
vierasesineisiin ja erilaisiin kanyyleihin
liittyvät tulehdukset
Spondylodiskiitti
• Paikallinen arkuus selässä
• Natiiviröntgentutkimus
– nikamavälin madaltuminen
– päätelevyjen eroosio 2-8 viikkoa oireiden alusta –
tulkitaan usein degeneratiivisiksi
– 3-4 kk kuluessa mahdollinen nikamakorpuksen
luhistuminen ja ryhdin muutos
• Hoidon tavoitteena on infektion
rauhoittaminen, neurologisten
komplikaatioiden estäminen tai minimointi,
riittävä kivunhallinta sekä selkärangan
vakauden turvaaminen.
Miten välttää kompastuskiviä...
• Teetä kipupiirros
• Selvitä haitta
• Muodosta käsitys
– kivun voimakkuudesta
– toiminnallisista rajoitteista
– miksi asiakas on tullut vo:lle: joskus vaiva voi olla vähäinen,
mutta mielessä askarruttava kysymys voi olla suuri - miten
tämä vaikuttaa minun tulevaisuuteeni?
• Suhteuta
– työn vaatimuksiin
– ikään
• Tunnista avun, neuvon, ohjauksen tarve
Kivun analyysi
• Kivun paikantuminen
– kipupiirros !
• Kivun tai puutumisen säteily
• Kivun voimakkuus
– VAS -jana
• Kivun kesto, toistuvuus,
• Kivun aiheuttama haitta
– Oswestry
Selkäkipupotilaan oma kuvaus toimintakyvystään - Oswestryn indeksi
• Potilas kuvaa suoriutumistaan jokapäiväisissä
toimissaan ja vuorokauden eri aikoina validoidulla
Oswestryn oire- ja haittakyselyllä.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
kivun voimakkuus
omatoimisuus
nostaminen
kävely
istuminen
seisominen
nukkuminen
sukupuolielämä
sosiaalinen elämä
matkustaminen
Miten tutkin?
Kliininen status
• Vartalon ja nivelten taipuisuus- ja
liikkuvuusmittaukset
– provosoituvat oireet? kuinka voimakkaasti? säteily?
– rajoitus kivun vai jäykkyyden vuoksi?
...kliininen tutkiminen
Lanneselän
palpaatio Æ
painoarkuus?
COST: Pain
provocation
tests are the
most reliable
of the
palpatory
tests (level B).
Miten välttää kompastuskiviä...
•Hyvä kliininen tutkimus
•ohjaa oikeaan
diagnoosiin,
kuvantamisesta
lisätukea dg
•Toimintakyvyn ja haitan
arviointi!
Johtopäätökset
•Seuranta ja yhteydenottomahdollisuus
• EI NÄIN:
Punaiset liput
• Ratsupaikkaoireyhtymä
•
•
•
Virtsaumpi ja ulosteen pidätyskyvyn vaikeus
Ratsupaikka-anestesia
Yleensä alaraajojen halvausoireita
• Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma
•
•
•
Äkillinen, sietämättömän kova kipu
Ikä yli 50 vuotta
Hemodynamiikan häiriö
• Pahanlaatuinen kasvain
•
•
•
•
•
•
Ikä yli 50 vuotta
Anamneesissa syöpä
Selittämätön painon lasku
Oireet eivät vähene makuuasennossa
Kipua kestänyt yli kuukauden
Parapareesi
Punaiset liput
• Bakteerispondyliitti
• Virtsatie- tai ihoinfektio
• Immunosuppressio
• Glukokortikoidilääkitys
• Suonensisäisten huumeiden käyttö
• Tubispondyliitti
• Diskiitti
• Kuume
• Tulehdusarvojen nousu
• Iatrogeeninen (aikuisilla)
• Hematogeeninen
• Spondylolisteesi
• Kasvuikäisen (8–15-vuotiaan) alaselkäkipu
Punaiset liput
• Rangan kompressiomurtuma
• Ikä yli 50 vuotta
• Kaatumistapaturma
• Glukokortikoidilääkitys
• Spinaalistenoosi
• Ikä yli 50 vuotta
• Neurogeeninen katkokävely-oire
•
Selkärankareuma
•
•
•
•
Ikä alle 40 vuotta oireiden alkaessa
Kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen
Rangan jäykkyys aamulla
Kipujen kesto vähintään kolme kuukautta
Kiitos