Selkäkivun diagnostiset kompastuskivet Kaija Puustjärvi-Sunabacka LT, dos HYKS, Fysiatrian klinikka 30.3.2012 kompastuskiviä... • Selkäkipu on yleinen - 80% yli 30 v suomalaisista potee jossakin elämänsä vaiheessa –epäspesifi kipu tavallisin –tarkkaa dg ei tarvita, sillä ennuste on hyvä –¾ paranee 2 vi kuluessa •Akuuttivaiheessa kliininen kuva ratkaisee hoidon – löydökset usein selkeitä ja toimintaohjeet hallussa – hyvä kivun hoito (!) ja rohkaisu liikkua - riittävät suurelle osalle Æ miten poimia massasta erityistutkimuksia ja toimenpiteitä tarvitsevat? kompastuskiviä... • Vakavia syitä harvoin - kasvain, murtuma, tulehdus, ”Punaiset liput” • Toistuva, pitkäkestoinen selkäkipu on akuuttia ongelmallisempi – 10% kokee kroonista, toimintakykyä haittaavaa alaselkävaivaa – 1 v kuluttua yli puolella on vielä oireita – 50% on kokenut toistuvia (yli 5) kipuepisodeja – vastaanotolla ei välttämättä ole merkittäviä löydöksiä, liikkuminen sujuu eikä neurologisia tasolöydöksiä ole Æ miten löytää ne, jotka tarvitsevat tehostettua ohjausta, seurantaa ja kuntouttavia toimia? Æoirekuva, kipupiirros, haitan arviointi merkityksellisimpiä kompastuskiviä... • Pitkittynyt tai toistuva oire Æ Perustutkimus on lannerangan natiivirtg seisten, kun – kipu on kestänyt yi 6 vi – epäillään vakavaa tai spesifiä sairautta (murtuma, destruktio, diskiitti…) – ei sulje pois esim. pehmytkudosvaurioita, prolapsia, etäispesäkettä kompastuskiviä... • Normaali natiivirtg – ei oireita selittävää? – – – – – löydökset viiveellä oireisiin nähden haitta voi olla merkittävä provosoituu rasituksessa intermittoivia neurologisia oireita st – Æ pt lähtee kiertelemään, kun ei voi uskoa todeksi – radiologinen löydös – esim spondylolyysi, mutta kivun etiologia toinen kompastuskiviä... Normaali natiivirtg – ei oireita selittävää? – jos akuutti kipuvaihe on mennyt ohi – mihin perustan päätelmät? – tulehdukselliset reuman sukuiset sairaudet diagnostinen viive vuosia, muutoksia ei näy – 60% akuuteista selkäkivuista on välilevyperäisiä • Lannerangan magneettikuvaus on paras tutkimus, kun arvioidaan hermojuuripuristusta..., mutta Lisätutkimukset • MRI:ssä löytyy n 30 %:lta oireettomista henkilöistä välilevytyrä, Æ suhteuta radiologiset löydökset kliinisen kuvaan • Tukea dg saa ENMG:llä, jolla voidaan todeta juurivaurio, sen anatominen taso, vaikeusaste ja ikä • Mutta: – varhaisin ajankohta on noin 3 vi oireiden alusta – ei sulje pois juurioiretta, kipua Mitä löytyy – mitä merkitsee? Adams et al. 2002 Mitä löytyy nuorilla aikuisilla • Usein rakennepoikkeavuuksia – spondylolisteesi – skolioosi • idiopaattinen, ei yl. kipua • sekundaarinen – usein kivulias – nikama-anomalioita Æ ammatinvalinta • Välilevytyrät tavallisia, mutta kliiniset stlöydökset niukat ja rtg negatiiviset – kipuskolioosi, hamstringkireys, SLR + Mitä löytyy nuorilla aikuisilla • Scheuermannin tauti – – – – kasvuiän lopussa ilmenevä nikaman etuosan kasvuruston häiriö pojilla tavallisempi kuin tytöillä (4:1). osalla kivulias, thorakolumbaalinen muoto erityisesti kliinisesti todetaan korostunut rintarangan kyfoosi, jäykkyys selän liikkeissä ja hamstring-lihasten kireys reisissä – diagnoosi perustuu röntgenkuvaan, jossa nähdään • kiilamaiset, etuosastaan madaltuneet nikamat (3 rintanikamaa) • epämuotoiset nikamapäätelevyt • myöhemmässä vaiheessa Schmorlin prolapsit (= päätelevyn painaumat nikamakorpukseen). – erotusdiagnoosi • murtumat, tuumorit, tuberkuloosi Iskiasoire, harvinainen syy • 22 v tyttö 1 v selkäkipua, joka säteili oikeaan alaraajaan • tavanomaisista hoidoista ei apua • MRI ja ENMG normaalit, lab. ja SI-MRI samoin • kipu fluktuoi kk-kierron mukaan Æ kystinen munasarja Æ gyn hoidot, ei leikattu • 3 v kuluttua vahva-asteinen iskiasvaurio, lantion alueen MRI:ss endometrioosipesäkkeet – poistettiin Æ pysyvä heikkous Mitä löytyy keski-ikäisillä • Aktiivinen degeneratiivinen prosessi Ækipu, alentunut kuormituskestävyys – prolapseja – juuriaukkoahtaumia • Kliiniset degeneratiivset löydökset vähäiset – ei vaivaa, vai onko? – esim. lateraalistenoosi, listeesi yms. voi oireilla haittaavasti pitkiä aikoja, mutta voi olla oireeton, jos ei inflammaatiota ja yt hyvä – jos selkäkipu ei ole akuutti, voi oire olla vain jalassa, ”mytty sukan alla” , tai vain pakarassa – pakarakipu yleinen, trokanterbursiittia hoidettu, vähäinen apukin voi olla – vaikka syy selässä Mitä löytyy ikäihmisillä • Stenoosia – lepotilassa vähäoireinen – stenoosi voi olla merkittävä, mutta henkilö tulee toimeen, voi kävellä sen minkä tarvitsee, lepokipua ei ole, jalat toimii – klaudikaatio – voi olla myös verenkiertoperäinen – hankalat oireet: liitännäissairauksina polyneuropatia, diabetes, yleissairaus • Monta muuta vaivaa voi kätkeytyä liikuntavaikeuden ja oletetun selkäkivun taakse – selkä- ja alaraajalöydökset eivät selitä kävelyvaikeutta • Jäykkä voi olla ongelmitta, jos liikkuminen on huonoa, usein muu syy kuin selkä – neurologinen • Etäispesäkkeitä, myelooma Mitä löytyy ikäihmisillä • Murtumia – kipu yl. 3kk • Murtumien jälkitiloja, kuormitusolosuhteet muuttuneet • Etäispesäkkeitä, myelooma • Lonkkanivelrikko – jäykkä lonkka- kipeä selkä • Lonkkakipu kuvattu, hoidettu, leikattu ja oire sen kun jatkuu – etiologiana kuitenkin on selkäkipu ->kipupiirros Spondylodiskiitti • • • • • • • Yleistynyt länsimaissa, syyt: Korkea ikä (> 60 vuotta) Diabetes Immunosuppressiivinen sairaus tai lääkehoito Ruiskuhuumeiden käyttö Kajoavat toimenpiteet Muita lähteitä ovat ihon ja pehmytkudosten, hengitysteiden, suun ja hampaiden, suoliston ja sydänläppien tulehdukset sekä vierasesineisiin ja erilaisiin kanyyleihin liittyvät tulehdukset Spondylodiskiitti • Paikallinen arkuus selässä • Natiiviröntgentutkimus – nikamavälin madaltuminen – päätelevyjen eroosio 2-8 viikkoa oireiden alusta – tulkitaan usein degeneratiivisiksi – 3-4 kk kuluessa mahdollinen nikamakorpuksen luhistuminen ja ryhdin muutos • Hoidon tavoitteena on infektion rauhoittaminen, neurologisten komplikaatioiden estäminen tai minimointi, riittävä kivunhallinta sekä selkärangan vakauden turvaaminen. Miten välttää kompastuskiviä... • Teetä kipupiirros • Selvitä haitta • Muodosta käsitys – kivun voimakkuudesta – toiminnallisista rajoitteista – miksi asiakas on tullut vo:lle: joskus vaiva voi olla vähäinen, mutta mielessä askarruttava kysymys voi olla suuri - miten tämä vaikuttaa minun tulevaisuuteeni? • Suhteuta – työn vaatimuksiin – ikään • Tunnista avun, neuvon, ohjauksen tarve Kivun analyysi • Kivun paikantuminen – kipupiirros ! • Kivun tai puutumisen säteily • Kivun voimakkuus – VAS -jana • Kivun kesto, toistuvuus, • Kivun aiheuttama haitta – Oswestry Selkäkipupotilaan oma kuvaus toimintakyvystään - Oswestryn indeksi • Potilas kuvaa suoriutumistaan jokapäiväisissä toimissaan ja vuorokauden eri aikoina validoidulla Oswestryn oire- ja haittakyselyllä. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. kivun voimakkuus omatoimisuus nostaminen kävely istuminen seisominen nukkuminen sukupuolielämä sosiaalinen elämä matkustaminen Miten tutkin? Kliininen status • Vartalon ja nivelten taipuisuus- ja liikkuvuusmittaukset – provosoituvat oireet? kuinka voimakkaasti? säteily? – rajoitus kivun vai jäykkyyden vuoksi? ...kliininen tutkiminen Lanneselän palpaatio Æ painoarkuus? COST: Pain provocation tests are the most reliable of the palpatory tests (level B). Miten välttää kompastuskiviä... •Hyvä kliininen tutkimus •ohjaa oikeaan diagnoosiin, kuvantamisesta lisätukea dg •Toimintakyvyn ja haitan arviointi! Johtopäätökset •Seuranta ja yhteydenottomahdollisuus • EI NÄIN: Punaiset liput • Ratsupaikkaoireyhtymä • • • Virtsaumpi ja ulosteen pidätyskyvyn vaikeus Ratsupaikka-anestesia Yleensä alaraajojen halvausoireita • Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma • • • Äkillinen, sietämättömän kova kipu Ikä yli 50 vuotta Hemodynamiikan häiriö • Pahanlaatuinen kasvain • • • • • • Ikä yli 50 vuotta Anamneesissa syöpä Selittämätön painon lasku Oireet eivät vähene makuuasennossa Kipua kestänyt yli kuukauden Parapareesi Punaiset liput • Bakteerispondyliitti • Virtsatie- tai ihoinfektio • Immunosuppressio • Glukokortikoidilääkitys • Suonensisäisten huumeiden käyttö • Tubispondyliitti • Diskiitti • Kuume • Tulehdusarvojen nousu • Iatrogeeninen (aikuisilla) • Hematogeeninen • Spondylolisteesi • Kasvuikäisen (8–15-vuotiaan) alaselkäkipu Punaiset liput • Rangan kompressiomurtuma • Ikä yli 50 vuotta • Kaatumistapaturma • Glukokortikoidilääkitys • Spinaalistenoosi • Ikä yli 50 vuotta • Neurogeeninen katkokävely-oire • Selkärankareuma • • • • Ikä alle 40 vuotta oireiden alkaessa Kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen Rangan jäykkyys aamulla Kipujen kesto vähintään kolme kuukautta Kiitos