1. No category

Pohjolan bioanalyytikkopäivä 13.11.2010
Tapani Ebeling
erikoislääkäri, OYS
1
Toteaminen
Seuranta
Glukoosiparametrit: fP-gluk,
2hgluk, OGTT2h, GHbA1c
GHbA1c,
Preprand ja post.prand. gluk
C-peptidi (+ P-gluk)
Lipidit (kol,HDL, LDL-kol,trigly)
GAD-Ab (ICA, IA2)
U-alb/krea*
K, Na, krea
Silmänpohjakuvaus
Muu seulonta: Kilpirauhaskokeet
(TPOAb), Keliakia-vasta-aineet
Insuliini-vasta-aineet
Akuutit tilanteet: U-keto, S-keto,
Astrup (happo-emästase)
Mikroalbuminuria*:
U-Alb/Krea 3–35 mg/mmol tai
cu-alb 20–200 ug/min tai
dU-Prot 50–500 mg/vrk)
2
– Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman
kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus.
Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia
komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti
potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen.
– Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin
puutteesta tai insuliinin heikentyneestä
vaikutuksesta tai molemmista.
3
Diabetesriski on kasvanut henkilöillä, joiden glukoosiarvot ovat lievemmin koholla
(kohonnut paastoglukoosi tai heikentynyt glukoosinsietokyky)=Prediabetes.
HbA1c on hyvä diabeetikon pitkäaikaisen glukoositasapainon seurannassa, mutta
epäherkkä diabeteksen seulontaan. Maailman terveysjärjestö on tosin ehdottamassa,
että HbA1c > 6.5 % riittäisi diabeteksen diagnoosiin – on tärkeä huomioida, että
lyhentynyt punasolujen elinikä (mm. vuoto, hemolyysi, EPO-hoito) johtaa
epädiagnostisen matalaan tulokseen eikä HbA1c < 6.5 % sulje pois diabetesta.
Glukoosirasitus kannattaa tehdä, jos paastoglukoosi on lievästi koholla (< 7.0 mmol/l),
HbA1c on 6–6.5 % tai riskitestissä potilas saa > 15 pistettä.
4


Toimeenpanohankkeessa tavoitteena oli
löytää henkilöt, joilla tyypin 2 diabeteksen
riski on korkea.
Riskiryhmiin kuuluvat kaikki, jotka
◦ saavat diabeteksen riskitestissä yli 15 pistettä,
◦ ovat sairastaneet raskausdiabeteksen,
◦ joilla on ollut sydäninfarkti tai muu
valtimotapahtuma sekä
◦ ne, joilla on todettu heikentynyt sokerinsieto (IGT)
tai kohonnut paastosokeri (IFG)
5









1. Ikä
Alle 45 v. (0 p.)
45 – 54 v. (2 p.)
55 – 64 v. (3 p.)
Yli 64 v. (4 p.)
2. Painoindeksi
Alle 25 kg/m2 (0 p.)
25 – 30 kg/m2 (1 p.)
Yli 30 kg/m2 (3 p.)
3. Vyötärönympärys mitattuna kylkiluiden alapuolelta (yleensä navan kohdalta)
MIEHET/NAISET
Alle 94 cmAlle 80 cm(0 p.)
94 – 102 cm80 – 88 cm(3 p.)
Yli 102 cmYli 88 cm (4 p.)
4. Sisältyykö jokaiseen päivääsi yleensä vähintään puoli tuntia liikuntaa työssä ja/tai vapaa-ajalla ns. arkiliikunta
mukaan lukien?
Kyllä (0 p.)
Ei (2 p.)
5. Kuinka usein syöt kasviksia, hedelmiä tai marjoja?
Päivittäin (0 p.)
Harvemmin kuin joka päivä (1 p.)
6. Oletko koskaan käyttänyt säännöllisesti verenpainelääkkeitä?
En (0 p.)
Kyllä (2 p.)
7. Onko verensokerisi joskus todettu olevan koholla (esim. terveystarkastuksessa, jonkin sairauden yhteydessä,
raskauden aikana)?
Ei (0 p.)
Kyllä (5 p.)
8. Onko perheenjäsenilläsi tai sukulaisillasi todettu diabetesta (tyypin 1 tai 2 diabetesta)?
Ei (0 p.)
Kyllä: isovanhemmilla, vanhempien sisaruksilla tai serkuilla (mutta ei omilla vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla) (3
p.)
Kyllä: vanhemmilla, sisaruksilla tai omilla lapsilla (5 p.)
Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen kymmenen vuoden kuluessa on
alle 7
Pieni: arviolta yksi sadasta sairastuu
7 – 11
Jonkin verran lisääntynyt: arviolta yksi 25:stä sairastuu
12 – 14
Kohtalainen: arviolta joka kuudes sairastuu
15 – 20
Suuri: arviolta joka kolmas sairastuu
yli 20
Hyvin suuri: arviolta puolet sairastuu
=> Glukoosirasitus
http://www.diabetes.fi/testit/riskitesti/

Insuliininerityksen puutos voi olla eri asteista:
◦ DM1: usein jo toteamisvaiheessa vaikea puutos
◦ Osalla DM1-potilaista omaa insuliinineritystä niin, että
vain suuren insuliinintarpeen tilanteissa glukoosi nousee
◦ LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) DM1alatyyppi, jossa menee yleensä yli vuosi ennen
insuliinihoidon tarvetta (löytyvät yleensä DM2-potilaista)

DM2:ssa eri asteinen insuliiniresistenssi, mutta
mukana aina myös insuliinierityksen häiriö,
etenkin ensi vaiheen puuttuminen
◦ Varsinkin pitkään kestäneessä DM2:ssa insuliinin puutos
(”loppuun palanut DM2” – beetasolut tuhoutuneet)
7
8
Beetasolutuhon eteneminen ajan
funktiona
100
% 90
Diabeteksen
manifestoituminen
80
LADA=
Latent
Autoimmune
Diabetes in
Adults
70
60
50
Beetasolumassa
40
30
20
10
Glukoosinsietoa
heikentävät tekijät
=> hyperglykemia
varhaisemmin
näkyviin
0
9
Prevention asteet
(esimerkkinä
jalkahaava):
• Estää DM
• Estää neuropatia
• Estää haava
• Estää sekundaarinen
haava (uusiminen)
Parasta diabetesongelmien ehkäisyä on ehkäistä
koko diabetes,
toiseksi parasta varhainen hyvä hoito
10

Seulonta,
◦ Prediabetes/korkean vaaran potilaat
– koska diabetes on ehkäistävissä
◦ Diabeteksen varhainen toteaminen
- koska ”glukoosikuorma” kevenee eli
komplikaatioita voidaan välttää
- koska muiden vaaratekijöiden varhaisempi hoito
mahdollistuu
11

Kaksi tutkimusta on osoittanut
terveellisten elintapamuutosten kuten
laihdutuksen ja liikunnan lisäyksen
merkityksen aikuistyypin diabeteksen
ennaltaehkäisyssä
Tuomilehto J ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by
changes in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. New Engl J Med 2001; 344: 1343-1350
12
DPS
Laihdutus > 5 kg
Rasvan E% < 30%
Tyydyttynyt rasva E% < 10%
Kuitua lisää
Liikunta > 4t viikossa
1)
Annosvaikutus
DPS
-osatekijöiden
summa
2) Pelkkä
ryhmään
kuuluminen ei
auttanut
-58%
RR 0.4;
(0.3-0.7)
DPS jatko-osa
osoitti hyödyn
jatkuvan.
Amerikkalainen
DPP-tutkimus
vahvisti
tuloksen:
DM2 on
ehkäistävissä!
SLL 3/2006, s. 163 – 170
Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden
esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke (D2D)
Markku Peltonen, Eeva Korpi-Hyövälti, Heikki Oksa, Hannu Puolijoki, Juha Saltevo,
Mauno Vanhala, Timo Saaristo, Liisa Saarikoski, Jouko Sundvall, Jaakko Tuomilehto
Yli 50% löytyi
pelkän 2h arvon
perusteella
Aiemmin diagnosoituja diabeetikkoja oli 7,4 % miehistä ja 4,3 % naisista,
mutta tutkimuksessa löytyi uusia tapauksia niin, että diabeteksen
kokonaisesiintyvyys oli miehillä 16 % ja naisilla 11 %. Jonkinasteinen
glukoosiaineenvaihdunnan häiriö oli 42 %:lla miehistä ja 33 %:lla naisista.

Hoito
◦ Hyperglykemian hyvä hoito
- koska ”glukoosikuorma” kevenee eli
komplikaatioita voidaan välttää (DCCT, UKPDS)
- pitkään sairastaneilla kuitenkin maltti on valttia
- koska muiden vaaratekijöiden hoito vähentää
erityisesti sydän- ja verisuonitapahtumia (Steno-2)
16
‘Glukoosikuorma’
Korkean verensokerin aikana kello
tikittää jopa 2-3-6 kertaisella
nopeudella
- pinta-alat yhtä suuria
Verensokerin keskiarvo
Vauriomekanismeja
- Proteiinien glykaatio
- Sorbitolitie, …
Normaalin verensokerin yläraja
(yli oleva taso = haitallista)
Aika (vuosia)
17
DM1 ja DM2: Korkean sokerin
vaarallisuus (elinmuutokset)
Jos DM2
epätasapainossa,
kuolleisuusvaarakin
3-kertainen!!
18
DM1 hoitotasapainon vaikutus
silmänpohjasairauteen (DCCT)
GHBA1c:
9% Conventional
7% Intensive
Vastaavat yhteydet:
Silmänpohjasairaus
Munuaissairaus
Neuropatia
Lähde:
www.uptodate.org
©UpToDate
19
20
 Ei
ole lievä sokeritauti vaan
 vakava valtimosairaus
◦ komplikaatioista:
 n. ½ selittyy glukoositasolla ja
 n. ½ muilla,
ns perinteisillä vaaratekijöillä
(kolesteroli, verenpaine ym)
21
Figure 1. Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Death from Coronary
Heart Disease in 1059 Subjects with Type 2 Diabetes and 1378 Nondiabetic
Subjects with and without Prior Myocardial Infarction.
MI denotes myocardial infarction. I bars indicate 95 percent confidence intervals.
Tuore tyypin2 diabetes on ainakin
yhtä vakava sydänkuolleisuuden
vaaratekijä kuin aiemmin
sairastettu sydäninfarkti tai muu
sepelvaltimotauti.
Epidemiologiset tutkimukset
ovat osoittaneet yhteyden
GHbA1c-tason ja
kardiovaskulaaritapahtumien
välillä DM2-potilailla.
Lähde:
BMJ/UKPDSjulkaisut
23
UKPDS:n sanoma: Intensiivinen hyperglykemian hoito kannattaa
Riskin vähenemä
(P<0.0001)
HbA1c-lasku
Diabeteskuolemat
Sydäninfarktit
1%
Mikrovaskulaarikomplikaatiot
Amputation ja
perifeerisestä
valtimotaudista
johtuvat kuolemat
Epidemiologinen tulos HbA1c:n merkityksestä komplikaatioille (n=3642)
UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study.
Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean
duration of diabetes of 10 years. Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412
24
After median 8.5 years post-trial follow-up
Aggregate Endpoint
1997
2007
12%
0.029
9%
0.040
Any diabetes related endpoint
RRR:
P:
Microvascular disease
RRR:
25%
24%
P: 0.0099 0.001
Myocardial infarction
RRR:
P:
16%
0.052
15%
0.014
All-cause mortality
RRR:
P:
6%
0.44
13%
0.007
RRR = Relative Risk Reduction, P = Log
Rank
25
Steno-2-tutkimus: Kokonaisvaltainen hoito:
NNT 5 eli kun hoidetaan 8v ajan viittä henkilöä,
saadaan selvä hyöty jo yhdelle
90
80
70
60
50
-50%
keskimäärin
40
30
20
10
0
CV events
nonfat.AMI
nonfat.strokes
26
I event




Mikroangiopatia (pienten suonten sairaudet)
Makroangiopatia (esim.sepelvaltimotauti)
Infektioherkkyys
Raskausongelmat
◦ Epämuodostumat, sikiön liikakasvu

Hypoglykemiat toisella laidalla vaarana
◦ Muistihäiriöt, liikenneonnettomuudet, kuolleisuus
27
B -HbA1c
1. paastohyperglykemia
ateria
diabetespotilas
heijastaa
keskimääräistä
glukoositasoa
2. Aterian jälkeinen hyperglykemia
(=postprandiaalihyperglykemia)
Normaalin verensokerin yläraja
terve
28
Kuvan lähde:
www.uptodate.org
©UpToDate
AGEs





B -HbA1c on tällä hetkellä paras yksittäinen koe glukoositasapainon
määrittämiseksi diabeetikoilla. Se kuvastaa melko luotettavasti
glukoositason määritystä edeltävien 4-6 (2-8) viikon ajalta.
4-6% normaali
[S-fruktosamiini (TYKSLab)]
Diabeetikon hyvän hoidon kriteeriksi on määritelty
glykohemoglobiinin pitoisuus
noin 42 - 53 mmol/mol (vastaa 6-7 % aiemmilla yksiköillä) ja
hoidon muutostarve 53-64 mmol/mol (7-8 % vanhoissa yksiköissä).
Muuntokaavat:
◦ (B -HbA1c (mmol/mol))= 10,93 x (B -HB-A1c(%)) - 23,50
◦ (B -Hb-A1c(%))= 0,0915 x (B -HbA1c(mmol/mol)) + 2,15
29
P-gluk
7,5
9,5
11,5
13
15,5
22,0
30

Insuliinihormonin puutossairaus
◦ GAD-vasta-aineita autoimmuunitaudin merkkinä



Oireet: laihtuminen, janotus, väsymys
Voi ilmetä hengenvaarallisena ketoasidoosina
Todetaan vähäinen oma insuliinin eritys
◦ C-peptidi < 0.5 nmol/l

potilas yleensä hoikka ja nuori
31


Insuliiniresistenssisairaus (‘ei tehoa kunnolla’)
Pitkälti elämäntapasairaus: ylipaino,
keskivartalolihavuus, liikunnan puute
◦ metabolinen syndrooma: verenpainetta, poikkeavat
rasva-arvot usein samanaikaisesti

Salakavala, pitkään oireeton
◦ väsymys, bakteeritulehduksia, sienitulehduksia


Plasman insuliini usein koholla (siis ei puute)
Verenkiertoelinsairauksien vaara!
◦ Sydäninfarktipotilaan luokkaa
32
33
Taulukk o 2. Diabeetikon arviokäynnin sisältö.
34

2hOGTT (2 tunnin oraaliglukoosirasitus)
◦
◦
Mahdollistaa diabeteksen ehkäisyn
Mahdollistaa varhaisen toteaminen



GADAb – tunnistaa diabeetikoista ne, joille todennäköisesti insuliininpuute
◦




Hyperglykemiakuorman keventäminen (komplikaatiot;beetasolut)
Muiden vaaratekijöiden hoito vähentää kardiovaskulaarisairastuvuutta
Insuliinihoidon oikea-aikainen aloittaminen

Ei turhan pitkää altistumista hyperglykemialle
◦
Ketoasidoosiin ajautuminen voidaan usein välttää
◦
Silmänpohjat, nefropatia, neuropatia
◦
Sydäninfarktivaaran ym vähentäminen
◦
◦
Jos +, tehostettu verenpaineen hoito (ACE-estäjät) <130/80 hidastaa nefropatian
etenemistä ja näin estää ajautumista dialyysihoitoon
<125/75 tavoite, jos yli 1g/vrk proteinuria
◦
◦
Sokeutumisen estäminen (laserhoito vähentää 2/3 riskiä)
Kannustaa myös glukoositasapainon optimointiin ja muiden riskitekijöiden hoitoon
GHbA1c hyvä seurantaparametri ajatellen komplikaatioiden estoa:
Lipidit
U-alb/krea
Silmänpohjavalokuvaus
35

Autoimmuunitausta:
◦ TPOAb, T4V, T3V – hypotyreoosin havaitseminen
◦ Keliakia-Ab – piilevän löytäminen
◦ S-kortisoli aamuarvo – Addisonin taudin poissulku


Vuosikokeet (lapsilla laajemmat)
Alkuraskausrutiinit
36


Raskausdiabetes = gestaatiodiabetes =
epänormaali glukoosin sieto= poikkeava
sokerirasitus = raskauden aikana todettu
sokeriaineenvaihdunnan häiriö riippumatta
patogeneesista.
Glukoosirasitus aina ensisijaisesti
laskimoplasmasta, jolloin
GDM-viitearvot ≥ 5.3 – ≥ 10.0 – ≥ 8.6 mmol/l.
(cP-gluk pikamittareilla ≥ 5.3 – ≥ 11.0 – ≥ 9.6 mmol/l).

Pääsääntöisesti glukoosirasitus tehdään 24–28
raskausviikoilla ja käytännössä kaikille
◦ Varhaisemmin selkeissä raskausdiabetesriskin
raskauksissa.

Hoidolla voidaan vähentää
raskauskomplikaatioita (sikiön liikakasvu,
synnytyksen jälkeinen sikiön hypoglykemia)
37








Jokapäiväinen hyvinvointi ja oireettomuus
Hoidon turvallisuus ja joustavuus
Diabeetikkolapsen normaali kasvu ja kehitys
Diabeetikkonaisen normaali raskauden kulku ja terve
vastasyntynyt
Verensokeri ja sydän- ja verisuonisairauksien
vaaratekijät ovat niin lähellä normaalia kuin mahdollista
Lisäsairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja hyvä
hoito
Diabetekseen liityvä elämänlaatu on paras
saavutettavissa oleva
Diabetekseen liittyvän kuolleisuuden minimointi
Laboratorioparametrit ovat keskeisiä diabeteksen
toteamisessa ja hoidon seurannassa pitkäaikaishaittojen
välttämiseksi.
38
• Diabeteksen käypä hoito (2009)
– www.terveysportti.fi ja www.kaypahoito.fi
• Diabetes-kirja (v2009)
• www.terveysportti.fi/
PPSHP:n DM1-hoitoketju ja DM2-hoitoketju
• www.oyslab.fi
39