Itsemurhaa yrittäneen potilaan elinsiirtokelpoisuuden arviointi

Itsemurhaa yrittäneen potilaan
elinsiirtokelpoisuuden arviointi
Antero Leppävuori
XV Suomen Transplantaatiopäivät
26.1.2012
Itsetuhoisuus
• Henkeä uhkaavan riskin ottaminen
• Itsen vahingoittaminen
Itsetuhokäyttäytyminen
• A. Epäsuora itsetuhoisuus
– Elämää uhkaavien riskien ottaminen ilman
tietoista itsensä vahingoittamista tai kuoleman
päämäärää
• Vaarallinen liikennekäyttäytyminen, vaaralliset
harrastukset
• Päihteiden liikakäyttö, fyysisen sairauden hoidon
laiminlyöminen, oman terveyden kohtuuton
rasittaminen
Itsetuhokäyttäytyminen
• B. Suora itsetuhoisuus
– Itsemurha-ajatukset
– Itsemurhasta puhuminen
– Itsemurhayritykset
– Itsemurha
Itsetuhoisuuden epidemiologiaa
• Itsemurha-ajatukset väestössä
– Elinaikainen n. 15%
– Vuositasolla 2-3%
• Itsemurhayritykset
– Elinaikainen 3-5%
– Vuositasolla 0,3%-0,5% (-1%)
• Itsemurhat Suomessa
– 1/5000/v (n. 2% kokonaiskuolleisuudesta)
• miehet 1:2000/v; naiset 1:8000/v
Itsemurhayritys ja impulsiivisuus
• Noin puolet itsemurhayrityksistä tehdään
impulsiivisesti ilman pitkäaikaista suunnittelua
• Yli puolet itsemurhayrityksistä tapahtuu
alkoholin vaikutuksen alaisena
Itsemurhaa yrittäneiden seuranta
vuoden seuranta-ajalla
• 16% tekee uuden itsemurhayrityksen 1 vuoden
seurannassa
• 2% tekee itsemurhan 1 v seurannassa
• (7% tekee itsemurhan 9 vuoden seurannassa)
(Meta-analyysi: Owens ym. 2002)
Suisidiriski itsemurhaa yrittäneillä
potilailla – pitkäaikaisennuste
(Suominen ym. 2004)
Itsemurhavaaran riskitekijöitä
pitkällä aikavälillä
• Sosiaaliset riskitekijät (miessukupuoli, yksin
eläminen, työttömyys)
• Lähisukulaisen tai ystävän itsemurha
• Aikaisemmat itsemurhayritykset, itsemurhaajatukset
• Psykiatrinen sairastavuus (mielialahäiriöt,
päihderiippuvuus, epävakaa ja antisosiaalinen
persoonallisuushäiriö, psykoosit)
• Vaikea fyysinen sairaus, kivut
• Geneettinen alttius
Välitön tai lähitulevaisuuden
itsemurhavaara
• Itsemurhayritys viimeksi kuluneen vuoden
aikana
• Kielteiset elämäntapahtumat
– Erot, menetykset, voimakasta häpeää aiheuttavat
tapahtumat
• Psykologisia riskitekijöitä
– Toivottomuus, negatiiviset odotukset elämältä,
yleinen tyytymättömyys elämään, impulsiivisuus
• Vaikeaoireinen psykiatrinen sairaus
Vakavat psykiatriset sairaudet ja
välitön tai lähitulevaisuuden
itsemurhavaara
• Depressio
– Psykoottinen depressio, syyllisyyden tunteet,
somaattiset harhaluulot, agitaatioahdistuneisuus
• Skitsofrenia
– Lukuisat sairaalahoidot, vaikea sairaus
• Päihteiden hallitsematon käyttö
• Persoonallisuushäiriöt
– Epävakaa ja antisosiaalinen persoonallisuus
Itsemurhaa yrittäneen potilaan
masennuksen hoito puutteellista
Ennen itsemurhayritystä
• Masennuslääkitys
adekvaatilla annoksella 16%
• Viikottaisessa
psykoterapiassa 16%
Itsemurhayrityksen jälkeen
• Masennuslääkitys
adekvaatilla annoksella 17%
• Viikottaisessa
psykoterapiassa 22%
Suominen ym. 1998
Lääkärintyön yleisiä eettisiä
periaatteita
• Elämän kunnioittaminen
• Hyvän hoidon antaminen ja järjestäminen
kaikille potilaille (terveyden ja hyvinvoinnin
edistäminen)
• Samanlaisessa kliinisessä tilanteessa olevien
potilaiden yhdenvertainen hoito
(oikeudenmukaisuusperiaate)
Itsetuhoisuus ja elinsiirto
-huolenaiheita
• Lyhyen ja pitkäajan ennusteen
heikentyminen?
– A) mahdollisen avoimen itsetuhokäyttäytymisen
(itsemurhayritys, itsemurha) vuoksi
– B) Huonon hoitomyöntyvyyden (komplianssi)
vuoksi
Medical and psychiatric outcomes for patients
transplanted for acetaminophen-induced
acute liver failure: a case-control study
Karvellas ym. 2010
• Liver transplantations (LT) between 19992004
– 1. Acetaminophen-induced ALF (N=36)
– 2. Non-acetaminophen-induced ALF (N=35)
– 3. Elective LT for chronic liver disease (N=34)
Psykososiaalisia tekijöitä ennen
maksansiirtoa
Parasetamoliintoksikaatio ALF (N=36)
• Aikaisempi psykiatrinen
diagnoosi
56%
• Aikaisempia psykiatrisia
sairaalahoitoja
28%
• Aikaisempi itsemurhayritys
25%
Muu akuutti maksan
toiminnan pettäminen (N=35)
• Aikaisempi psykiatrinen
diagnoosi
9%***
• Aikaisempia psykiatrisia
sairaalahoitoja
0%**
• Aikaisempi itsemurhayritys
0%***
Karvellas ym. 2010
Psykososiaalisia tekijöitä
maksansiirron jälkeen
Parasetamoli-intoksikaatio
ALF (N=36,32)
• Pitkäaikainen psykiatrinen
seuranta
63%
• Pitkäaikainen psykiatrinen
lääkitys
34%
• Maksansiirron jälkeinen
itsemurhayritys
6%
(2/32)
• Sitoutumisaste seurantakäynteihin
75%
Muu akuutti maksan
toiminnan pettäminen (N=34)
• Pitkäaikainen psykiatrinen
seuranta
9%***
• Pitkäaikainen psykiatrinen
lääkitys
9%***
• Maksansiirron jälkeinen
itsemurhayritys
0%
• Sitoutumisaste seurantakäynteihin
89%***
Karvellas ym. 2010
Maksansiirron tuloksia
Parasetamoliintoksikaatio ALF (N=36)
•
•
•
•
Krooninen hyljintä 6%
Siirteen menetys 12%
Uusi maksansiirto 9%
Elossa 5 vuoden kuluttua
siirrosta
75%
Muu akuutti maksan
toiminnan pettäminen (N=35)
•
•
•
•
Krooninen hyljintä 9%
Siirteen menetys 12%
Uusi maksansiirto 6%
Elossa 5 vuoden kuluttua
siirrosta
78%
Karvellas ym. 2010
Yhteenveto – Karvellas ym 2010
• ”Huolimatta korkeasta psykiatristen
häiriöiden esiintyvyydestä, parasetamolia
itsemurha-tarkoituksella ottaneiden
potilaiden (ja akuutti maksan toiminnan
pettäminen) maksansiirron tulokset olivat
vertailukelpoisia niiden potilaiden kanssa,
joille maksansiirto oli tehty muun akuutin
maksan toiminnan pettämisen vuoksi tai
elektiivisesti kroonisen maksasairauden
vuoksi”
Outcomes of liver transplantation
for paracetamol (acetaminophen)induced hepatic failure
Cooper et al. 2009
• ”there was no difference in long-term
survival rates” between those patients who
underwent transplantation because of
suicide attempt and those who did not.
Kliinisen oikeudenmukaisuuden
osatekijöitä elinsiirroissa*
•
•
•
•
Hoidon tarve
Hoidon kiireellisyys
Tuloksellisuus
Yhdenvertaisuus
(* Rhodes ym. 2011. Overdose with suicidal intent: Ethical
considerations for liver transplant programs.)
Itsemurhaa yrittänyt potilas –
oikeus elinsiirtoon*
• ”patients with tendencies to self-harm who
have repeteadly attempted suicide should be
considered on par (equal) with other potential
recipients when their candidacy and
priorization for transplantation are being
determined”
(* Rhodes ym. 2011. Overdose with suicidal intent:
Ethical considerations for liver transplant
programs.)
Psykiatrisia ongelmia, joissa
elinsiirto kyseenalaista
• Sairaudentunnottomuus
• Jatkuva päihteiden käyttö
• Täydellinen sosiaalisen tuen puute ja vakava
psykiatrinen sairaus yhdessä
• Potilaan ennustettu hoitomyöntyvyys ja
yhteistyökyky elinsiirron jälkeen olisi huono
(psykiatrinen anamneesi ja status)
At Ethernitys´s Gate
(Vincent van Gogh, 1882)
Itsemurhaa yrittäneen potilaan
jatkohoito
• Itsetuhoisesti käyttäytynyt potilas tulisi
somaattisen ensihoidon jälkeen aina pysäyttää
pohtimaan tekojensa vakavuutta sen sijaan,
että vakavuus kiellettäisiin tai siihen
suhtauduttaisiin välinpitämättömästi
• Useimmat itsemurhaa yrittäneet kuuluvat
psykiatrisen tai päihdehuollon jatkohoidon
piiriin
• Sopivan jatkohoidon arviointi ja järjestelyt
tapahtuvat parhaiten psykiatrisen
konsultaation kautta
Elinsiirtopotilaan psykiatrisen
arvioinnin keskeiset osa-alueet
•
•
•
•
Hoitomyöntyvyys
Sosiaalinen tuki
Psykiatriset oheissairaudet
Päihteiden käyttö
Psykiatriset sairaudet ja elinsiirto
• Asianmukaisesti hoidettuna psykiatriset
sairaudet eivät ole elinsiirron este
Eettisiä pohdintoja elinsiirroissa 1.
• Mitkä tekijät vaikuttavat suotuisaan ja
yhtäläiseen onnistumisen mahdollisuuteen?
• Kuka on ensisijainen?
• Kenen kohdalla siirto on yhteiskunnan
kannalta eniten hyödyllinen?
• Kuka on tähän mennessä eniten hyödyntänyt
yhteiskuntaa?
Eettisiä kysymyksiä elinsiirroissa 2.
• Kuka on jo elänyt pitkän elämän?
• Kuka on ollut vähiten etuoikeutettu
• Kellä on suurin henkilökohtainen vastuu
omasta sairaudestaan?
• Kenelle hoito on kiireellisin?
• Kuka hyötyy eniten pitkällä tähtäimellä?
• Kuka hyötyy vähiten pitkällä tähtäimellä?
Itsemurhaprosessi
Riskitekijät
Altistavat tekijät
Suojaavat tekijät
Laukaisevat tekijät
Itsemurhapyrkimys
Itsemurhayritys
Hoitoon hakeutuminen, hoidon tehokkuus,
somaattiset seuraamukset
• Kuolema – eloonjääminen
• Ympäristön reaktiot
•
•
•
•
•
•
•
Itsemurhayritys
•
•
•
•
•
•
Attempted suicide
Suiside attempt
Parasuicide
Self-poisoning
Self-mutilation
Deliberate selfharm
Itsemurhaa yrittäneen potilaan
hoito
• Akuutti hoito
• Somaattinen hoito
• Psykiatriseen avohoitoon vs sairaalahoitoon
lähettäminen
• Pitkän aikavälin hoito
Itsemurhamenetelmät lääkkeellä
tehdyn itsemurhayrityksen jälkeen
•
•
•
•
•
•
•
Lääkemyrkytys
Hiilimonoksidi
Hirttäytyminen
Hukuttautuminen
Ampuminen
Jättäytyminen ajoneuvon alle (juna, auto, jne)
Korkealta hyppääminen
Suokas ym. 2001