Terveyttä hinnalla millä
hyvänsä
Markku Myllykangas
Kansanterveystieteen ja kliinisen
ravitsemustieteen yksikkö
Lääketieteen laitos
Terveystieteiden tiedekunta
Itä-Suomen yliopisto
Terveydenhuolto, nyt.
 lääkäreitä, hoitajia ja muita resursseja enemmän kuin koskaan
 mitä enemmän resursseja, sitä irrationaalisempi järjestelmä
 hoidamme yhä kalliimmalla, yhä terveempiä, yhä
tyytymättömämpiä ja terveydestään yhä huolestuneempia
potilaskuluttajia [worried well --- worried sick]
 ihmisten halut rajattomat
 ongelmat lisääntyvät
M. Myllykangas 1.10.2015
2
Terveydenhuoltomenot vuosina 1995–2013 vuoden
2013 hinnoin, miljoonaa euroa (THL 2015)
M. Myllykangas 1.10.2015
3
Terveydenhuoltomenot kasvavat
 nykyistä menokehitystä ei mikään
rahoitusjärjestelmä – ei valtio, kunta eikä
yksityinen – pysty kauan kustantamaan
M. Myllykangas 1.10.2015
4
Hyödyt vaihtelevat
 kansalaiset, poliitikot ja alan ammattilaisetkin
luulevat, että terveydenhuolto on erittäin
hyödyllistä, aina yhtä hyödyllistä; ja mitä
enemmän terveydenhuoltoa ja mitä uudempaa
teknologiaa, sen parempi
 hyöty vaihtelee henkeä pelastavista toimista
hyödyttömiin, jopa haitallisiin,
ääritapauksissa tappaviin toimiin
 hyödyt rajalliset [jopa negatiivinen
rajahyöty], haitat rajattomat.
M. Myllykangas 1.10.2015
5
 Suomen terveydenhuolto on ohittanut hyödyn
kasvun rajan aikoja sitten
 lisäpanostuksella ei enää saada
kansanterveydellistä hyötyä
 bring an end to a culture of ”too much
medicine”
M. Myllykangas 1.10.2015
6
Vaikuttavuutta yliarvioidaan
 vain osa potilaista hyötyy hoidoista terveydellisesti
 vaikuttavissakin hoidoissa NNT –luku (= kuinka monta potilasta pitää
hoitaa, että yksi heistä hyötyisi) harvoin alle 4 tai 5 (=20--25% hyötyy
hoidoista)
 tehokaskin hoito voi olla vaikuttavuudeltaan vähäinen
 tunnistettava vaikuttavuudeltaan heikot menetelmät, parannettava
vaikuttavuutta, karsittava vaikuttamattomia ja edistettävä vaikuttavien
menetelmien käyttöä
 vaikuttavuuden arviointiin liitettävä aina taloudellinen arviointi
M. Myllykangas 1.10.2015
7
Vaikuttavuustieto käyttöön
 vaikuttamattomista toimista luopuminen tuskallista
 kliininen kokemus, ”potilaan mieliksi”, rituaalit ja mystiikka, korvikemuuttujat,
sairauksien luonnollinen kulku, tarve tehdä jotakin, ”selustan turvaaminen”
(juridisaatio)
 ”kulutusta lisäävä suositus putoaa hedelmällisempään maaperään kuin
kulutusta vähentävä, jos muutoksella on suora suhde jonkin osapuolen
tulonmuodostukseen”
 jälkipuinti, monet syöpäseulonnat [PSA, mammografia],
lääkintähelikopterit, osa kuntoutuksesta [ASLAK] (ripaus
piilopuoluetukea ja työmarkkinapolitiikkaa tekee siitä koskemattoman)
 lääketieteelliset tosiasiat vaikuttavat hoitokäytäntöihin vähemmän kuin
kulttuuriset, poliittiset ja taloudelliset tekijät
 meillä on varaa vain vaikuttaviin hoitoihin!
M. Myllykangas 1.10.2015
8
M. Myllykangas 1.10.2015
9
Kallis halpaa
 Munuaisensiirto maksaa itsensä takaisin alle kahdessa
vuodessa
 Monikanavainen rahoitus: kustannukset ja hyödyt usein eri
maksajille
 Hoidon kustannusvaikuttavuutta ei ymmärretä
 _____________________________________________
 LIVER TRANSPLANTATION 17:1333-1343, 2011
 Cost of a Quality-Adjusted Life Year in Liver Transplantation: The
Influence of the Indication and the Model for End-Stage Liver Disease
Score
 Fredrik Åberg, Suvi Mäklin, Pirjo Räsänen, Risto P. Roine, Harri Sintonen, AnnaMaria Koivusalo, Krister Höckerstedt, and Helena Isoniemi
 “Whether the overall 5-year cost of €44,854/QALY allows liver
transplantation to be considered a costeffective intervention ultimately
depends on the judge and his grounds for deciding”.
M. Myllykangas 1.10.2015
10
• Hoidon sallitut kustannukset (1)
• Hoidon kustannukset soveliaita, mikäli ne eivät ylitä
50 000 dollaria per QALY.
• Hoito kallis välillä 50–120 000 dollaria/QALY, mutta
usein hoito vielä annetaan tuolla hintatasolla.
• Yli 120 000 dollaria/QALY on liian kallis
__________________________________________
• Hollanti: 80 000 euroa/QALY.
__________________________________________
• Jormanainen V (2008): Julkaisematon
suomalaislääkärille (vastausprosentti 22),
tutkimus,
1
000
• 66 000 euroa/QALY
M. Myllykangas 1.10.2015
11
Hoidon sallitut kustannukset (2)
 Erkki J. Soini , Jarmo Kukkonen, Markku Myllykangas, OlliPekka Ryynänen: Contingent Valuation of Eight New
Treatments: What is Clinician’s (146) and Politician’s (73)
Willingness to Pay?
 79 000 €/QALY (24 000 € - 251 000 €/QALY)
 Potilaan ikä (fair innings –periaate), sairauden
vakavuus, sairauden harvinaisuus (?), hoito
 Lääkäreiden ja poliitikkojen vastauksissa ei juuri eroa
 Yksi euromääräinen luku ei saanut tukea
M. Myllykangas 1.10.2015
12
Mainonta
 kaiken mainonnan päämäärä on myynnin edistäminen
 mainonta ruokkii tautitietoisuutta, hätää, tuskaa, kuoleman pelkoa,
tyytymättömyyttä ulkoiseen olemukseen, turhia toiveita
(ostonjälkeinen pettymys)
 kansalaisista ja potilaista kuluttajia
 terveyden sijaan potilaskuluttajat saavat usein vain vääriä
diagnooseja ja katteettomia lupauksia
 terveyttä ei voi ostaa, vain terveyspalveluja
 mielikuvamainonta sekä potilaiden ja julkkisten käyttö lisääntyvät
 mainontaa suunnataan terveille
 eivät sairaat tarvitse mainostajaa, vaan terveet!
M. Myllykangas 1.10.2015
13
14
M. Myllykangas 1.10.2015
15
M. Myllykangas 1.10.2015
16
M. Myllykangas 1.10.2015
17
M. Myllykangas 1.10.2015
18
M. Myllykangas 1.10.2015
19
M. Myllykangas 1.10.2015
20
M. Myllykangas 1.10.2015
21
M. Myllykangas 1.10.2015
22
M. Myllykangas 1.10.2015
23
M. Myllykangas 1.10.2015
24
Ylidiagnosointi
Kun ihmisillä diagnosoidaan tiloja, jotka eivät koskaan aiheuta oireita
tai johda kuolemaan
- johtaa ylilääkitsemiseen ja -hoitamiseen
Ylidiagnosointi on seurausta liiasta innokkuudesta varhaiseen
diagnoosiin
- Halu tulla potilaaksi ennenaikaisesti
Ylidiagnosoitu potilas ei voi hyötyä hoidoista, hän voi ainoastaan
kuitata haitat (lähes kaikki hoidot aiheuttavat jonkinasteisia haittoja
joillekin ihmisille)
M. Myllykangas 1.10.2015
25
M. Myllykangas 1.10.2015
26
”Big Pharma” (1)
farmaseuttinen teollisuus opettanut lääkärit tavoittelemaan
reseptilomakkeita mahdollisimman nopeasti ja potilaat
uskomaan, että lääkäri ei ole tehnyt työtään hyvin, jos
vastaanotolta ei lähdetä resepti kourassa
 innovatiivisesta moottorista on tullut pelkkä
markkinointikoneisto
 Kolme (?) kertaa enemmän rahaa mainontaan,
markkinointiin, myynnin edistämiseen ja lääkärien voiteluun
kuin tutkimukseen ja tuotekehittelyyn
 potilaista on tehty kuluttajia
M. Myllykangas 1.10.2015
27
”Big Pharma” (2)
 neljäkymmentä vuotta sitten Henry Gadsden,
lääkejätti Merckin pomo:
”haluan Merckin olevan kuin purukumin
valmistaja Wrigley. Unelmani on pitkään
ollut tehdä lääkkeitä terveille ihmisille –
jotta Merck voisi myydä jokaiselle”.
[Moynihan & Cassels 2005]
 Gadsdenin unelma on lähes toteutunut
M. Myllykangas 1.10.2015
28
 Mainonta ohjaa lääkäreiden lääkemääräämiskäytäntöjä tiedettä
enemmän.
 Farmafirmojen lääkemainontaan panema euro tulee kaksinviisinkertaisena takaisin.
 Lääkäreillä ei ole kykyä erottaa harhaista informaatiota asiallisesta,
koska he ovat lähes yksinomaan lääketeollisuuden harhaisen
informaation varassa.
 Ben Goldacre: ”lääkäreillä ei usein ole mitään käsitystä antamiensa
hoitojen todellisista vaikutuksista. Lääkkeiden markkinoinnilla ja
mainonnalla ei ole muuta tarkoitusta kuin sabotoida tieteelliseen
näyttöön perustuvaa päätöksentekoa lääkinnässä.
 Vanhukset lääkepöllyssä [Fimea 2010]
M. Myllykangas 1.10.2015
29
 Australialainen Emergency Medicine lopetti muutama vuosi sitten
kaikki lääkemainokset lehdestään
 Johtavat vain turhaan ja tarpeettomaan lääkkeiden käyttöön ja
vaarantavat potilasturvallisuuden
 Monissa muissakin lääketieteellisissä aikakauslehdissä asiasta
keskusteltu, mutta lääkemainoksista ei ole luovuttu
Niistä saa rahaa!
M. Myllykangas 1.10.2015
30