Rannasta rajaan: Esitys Kotkan
Rannasta rajaan: Esitys Kotkan – Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Outi Elonheimo, Santeri Huvinen ja Mats Brommels ISBN 952-5564-03-7 © DRG Medical Systems Oy Oskelantie 5 a 1 00320 Helsinki Yliopistopaino 2004 SISÄLLYS 1 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ ........................................................ 6 1.1 Selvityksen tausta ............................................................................................................................................6 1.2 Ehdotuksen tavoitteet....................................................................................................................................10 1.3 Selvityksen toteutus .......................................................................................................................................12 2 KIRJALLISUUSKATSAUS ...................................................................................... 16 2.1 Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa....................................................................................16 2.1.1 Yhdysvallat .............................................................................................................................................16 2.1.2 Englanti...................................................................................................................................................17 2.1.3 Ruotsi ......................................................................................................................................................18 2.1.4 Yhteenveto ..............................................................................................................................................19 2.2 Hoitoon pääsyn tuotantotaloudellinen tarkastelu.........................................................................................20 2.3 Suomalaisen terveyskeskustyön muutostarpeet............................................................................................21 2.4 Keskeisimmät muutosvoimat ja tulevaisuuden trendit ................................................................................22 2.5 Tulevaisuuden terveydenhuollon rakenne ....................................................................................................23 3 TERVEYSKESKUSTEN NYKYINEN PALVELUNTUOTANTO JA KUNTIEN VÄESTÖN TERVEYSPALVELUJEN TARPEET ..................................................... 25 3.1 Palveluntuotanto kunnittain .........................................................................................................................26 3.1.1 Hamina....................................................................................................................................................28 3.1.1.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö .........................................................................................28 3.1.1.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta .........................................................................................28 3.1.1.3 Terveyskeskuksen toimintoja ..........................................................................................................28 3.1.2 Kotka ......................................................................................................................................................29 3.1.2.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö .........................................................................................29 3.1.2.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta .........................................................................................29 3.1.2.3 Terveyskeskuksen toimintoja ..........................................................................................................30 3.1.3 Miehikkälä ..............................................................................................................................................30 3.1.3.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö .........................................................................................30 3.1.3.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta .........................................................................................31 3.1.3.3 Terveyskeskuksen toimintoja ..........................................................................................................31 3.1.4 Pyhtää .....................................................................................................................................................31 3.1.4.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö .........................................................................................31 3.1.4.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta .........................................................................................32 3.1.4.3 Terveyskeskuksen toimintoja ..........................................................................................................32 3.1.5 Virolahti ..................................................................................................................................................33 3.1.5.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö .........................................................................................33 3.1.5.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta .........................................................................................33 3.1.5.3 Terveyskeskuksen toimintoja ..........................................................................................................33 3.2 Eräiden toimintayksiköiden mitoitusten vertailua .......................................................................................36 3.3 Haminan sairaala ..........................................................................................................................................39 3.3.1 Haminan sairaalan toiminnan kustannuslaskelmat.....................................................................................40 3.4 Etäisyystarkastelu .........................................................................................................................................42 4 POLIITIKKOJEN MIELIPITEIDEN KARTOITUS ..................................................... 44 4.1 Mielipideilmaston kartoitus ..........................................................................................................................44 5 KOTKAN – HAMINAN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN TOIMINTAMALLI ........ 48 5.1 Terveyskeskuksen rakenne ...........................................................................................................................48 5.1.1 Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen toimintayksiköt ...................................................................50 5.2 Terveyskeskuksen toiminnot.........................................................................................................................51 5.2.1 Toimintakokonaisuus...............................................................................................................................51 5.2.2 Vastaanotto..............................................................................................................................................52 5.2.2.1 Omalääkäri-omahoitaja –tiimin vastaanotot.....................................................................................53 5.2.2.2 Lääkäreiden sektorityö....................................................................................................................54 5.2.2.3 Terveyskeskuksen kroonikkopoliklinikat.........................................................................................55 5.2.3 Ehkäisevä terveydenhuolto.......................................................................................................................56 5.2.4 Mielenterveysyksikkö ..............................................................................................................................58 5.2.4.1 Mielenterveyskeskus.......................................................................................................................58 5.2.5 Päihdehuolto............................................................................................................................................59 5.2.5.1 A-klinikkasäätiö .............................................................................................................................59 5.2.6 Terapiat ...................................................................................................................................................59 5.2.6.1 Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinelainaus..................................................................................59 5.2.6.2 Apuvälinevarasto ja -huolto ............................................................................................................60 5.2.6.3 Erityisterapeutit ..............................................................................................................................60 5.2.6.4 Kasvatus- ja perheneuvola ..............................................................................................................61 5.2.6.5 Kriisiryhmä ....................................................................................................................................61 5.2.7 Hammashuolto.........................................................................................................................................61 5.2.7.1 Hammashuolto ...............................................................................................................................61 5.2.8 Työterveyshuolto .....................................................................................................................................63 5.2.8.1 Kymijoen työterveys Oy .................................................................................................................63 5.2.9 Tuki- ja hallintopalvelut...........................................................................................................................64 5.2.9.1 Hallinto- ja toimistopalvelut............................................................................................................64 5.2.9.2 Diagnostiset tutkimukset.................................................................................................................65 5.2.9.3 Tuki- ja avustavat palvelut ..............................................................................................................65 5.2.9.4 Työntekijäpooli ..............................................................................................................................66 5.2.9.5 Koulutus- ja kehittämisyksikkö .......................................................................................................66 5.2.10 Erikoissairaanhoidon tilaajarengas ...........................................................................................................67 5.2.11 Akuuttisairaanhoito..................................................................................................................................68 5.2.11.1 Akuuttihoito ja kotisairaala .............................................................................................................68 5.2.11.2 Päivystys ........................................................................................................................................70 5.2.11.3 Erikoislääkärikonsultit ....................................................................................................................71 5.2.12 Vanhustenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella)....................................................73 5.2.12.1 Palveluasuminen.............................................................................................................................74 5.2.12.2 Pitkäaikainen laitoshoito .................................................................................................................77 5.2.12.3 Kotihoito (kotisairaanhoito ja kotipalvelu).......................................................................................77 5.2.12.4 Päivätoimintakeskukset...................................................................................................................78 5.2.12.5 Yöpartio .........................................................................................................................................78 5.2.13 Ympäristöterveydenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella).....................................78 6 MUUTOKSEN HENKILÖSTÖ- JA KUSTANNUSVAIKUTUKSET........................... 79 6.1 Henkilöstömuutokset.....................................................................................................................................79 6.2 Terveydenhuollon tehostuminen...................................................................................................................80 6.3 Välittömien kustannusvaikutusten laskentaperusteet ..................................................................................81 6.4 Välittömät kustannusvaikutukset .................................................................................................................82 6.4.1 Kustannusvaikutukset toiminta-aloittain ...................................................................................................82 6.4.2 Vastaanotto..............................................................................................................................................82 6.4.3 Ehkäisevä terveydenhuolto.......................................................................................................................83 6.4.4 Mielenterveysyksikkö ..............................................................................................................................84 6.4.5 Päihdehuolto............................................................................................................................................85 6.4.6 Terapiat ...................................................................................................................................................86 6.4.7 Hammashuolto.........................................................................................................................................87 6.4.8 Tuki- ja hallintopalvelut...........................................................................................................................88 6.4.9 Akuuttisairaanhoito..................................................................................................................................90 6.4.10 Konsultaatiotoiminnan kustannukset ........................................................................................................91 6.4.11 Haminan sairaala .....................................................................................................................................93 6.4.12 Kokonaisvaikutukset................................................................................................................................93 7 TERVEYSKESKUKSEN HALLINNON JÄRJESTELYT .......................................... 95 7.1 Hallintomalli..................................................................................................................................................95 7.1.1 Kuntien välinen yhteistyösopimus ............................................................................................................95 7.1.2 Kuntayhtymä ...........................................................................................................................................96 7.1.3 Kunnallinen liikelaitos .............................................................................................................................96 7.1.4 Yhteisesti omistettu osakeyhtiö ................................................................................................................97 7.2 Toimintaorganisaatio ....................................................................................................................................98 8 TERVEYSKESKUKSEN PERUSTAMINEN JA MUUTOKSEN LÄPIVIENTI........... 99 8.1 Muutoksen toteutus .......................................................................................................................................99 8.2 KHS-terveyskeskuksen perustamiskustannukset .......................................................................................101 8.2.1 Toimeenpano-organisaatio .....................................................................................................................101 8.2.2 Henkilökunnan koulutus ........................................................................................................................101 9 KONKREETTISET YHTEISTYÖHANKKEET KEHITTÄMISSEMINAARIN MUKAAN................................................................................................................ 103 9.1 Kotkan - Haminan seudun terveyskeskusten yhteistyöhankkeet ...............................................................104 9.1.1 ”Akuuttihoito”.......................................................................................................................................104 9.1.2 ”Työolosuhteet”.....................................................................................................................................106 9.1.3 ”Vanhustenhuolto” ................................................................................................................................107 9.1.4 ”Erityistyöntekijät” ................................................................................................................................109 9.1.5 ”Tuki- ja erillisyksiköt”..........................................................................................................................111 10 YHTEENVETO ....................................................................................................... 115 KIRJALLISUUS JA LÄHTEET ....................................................................................... 118 LIITEET........................................................................................................................... 120 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 1 SELVITYKSEN TOIMEKSIANTO JA SISÄLTÖ 1.1 Selvityksen tausta Selvitystyö Kotkan – Haminan seudun terveydenhuollon järjestämisestä ja organisoinnista on osa Kotka-Haminan seudun seutuvaltuuston päättämää aluekeskusohjelmaa. Ohjelmassa ovat mukana Kotkan ja Haminan kaupungit sekä Miehikkälän, Pyhtään ja Virolahden kunnat. Aluekeskusohjelman tarkoituksena on selvittää kunkin kunnan tulevaisuuden menestystekijät sekä saada aikaan toimivat mallit seutukunnalliseen hallintoon, palvelutuotantoon ja kansalaisten osallisuuteen. Ohjelman vuoden 2003 suunnitelmassa keskitytään alueen terveydenhuollon selvitykseen ja kansainvälisyysstrategiaan. Ohjelman seutukunnallisuuteen tähtäävät tavoitteet ovat yhtenevät mm. kansallisen terveydenhuoltoprojektin linjauksien kanssa (Valtioneuvoston periaatepäätös 11.2.2002). Seutuvaltuusto päätti jakaa terveydenhuoltoselvityksen kahteen osaan. Ensimmäinen osa selvittää seudun terveydenhuollon palvelujen järjestämistä ja niiden organisointia. Jälkimmäinen osa keskittyy terveydenhuollon henkilöstön kouluttamiseen palvelujen tuotteistamisessa, arvioinnissa ja laadun hallinnassa. Käsillä oleva loppuraportti kuvaa ensimmäisen osan – seudun terveydenhuollon palvelujen järjestämisen ja organisoinnin – selvitystyön vaiheita ja tuloksia. Seutuvaliokunta julisti tarjouskilpailun ensimmäisen osan selvitystyöstä aikarajana 29.4.2003. Pyydetyn selvitystyön tavoitteena oli tarkastella perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaon toimivuutta ja tehdä mahdollisia työnjakoa koskevia toimenpide-ehdotuksia. Työnjaon tärkeys korostuukin, kun tavoitteeksi otetaan joustavien ja lähellä kotia sijaitsevien perustason erikoissairaanhoidon palvelujen järjestäminen alueen väestölle kansallisen terveydenhuoltoprojektin suuntaviivojen mukaisesti. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välimaastoon sijoittuvien sairauksien toimivat hoitoketjut edellyttävät myös hyvää yhteistyötä. Toimeksiannon ulkopuolelle rajattiin kuitenkin varsinainen sairaanhoitopiirin toiminnan tarkastelu sekä sairaanhoitopiirin tulevaisuuden pohdinta. Perusterveydenhuollon järjestelyihin liittyy myös rajanveto kuntien sosiaalitoimen suuntaan. Erityisen tärkeää tämä on vanhustenhuollossa, jossa terveystoimella ja sosiaalitoimella on perinteisesti yhteinen asiakaskunta. Tämän selvityksen piiriin kuuluikin pitkäaikaisen laitoshoidon, muiden palveluasumismuotojen ja kotihoidon (kotisairaanhoito ja kotipalvelut) työnjaon toimivuuden tarkastelu sekä paikallisia tarpeita huomioon ottavan seudullisen yhteistyömallin esittäminen. Mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja usein myös sosiaalitoimen yhteinen toimintakokonaisuus, joka sirpaleisessa terveydenhuollossa jää helposti hajanaiseksi. Siksi selkeän seutukunnallisen toimintakokonaisuuden suunnittelu ja toteutus on erityisesti näiden potilasryhmien ja maksajakuntien etu. Tarjouspyynnössä selvitystyön tulokselta edellytettiin kuntakohtaiset toimenpide-ehdotukset siitä, miten perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja mielenterveystyön palvelut on tarkoituksenmukaisinta järjestää ja organisoida kunnassa, seudulla, maakunnassa tai jopa sitä laajemmalla alueella. Toimenpide-ehdotusten tuli perustua toiminnallisiin ja taloudellisiin näkökohtiin. 1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Selvityksen tekijät Tarjouskilpailun voitti DRG Medical Systems Oy. Selvitystyön kokonaisuudesta, selvityksen sisällöstä ja ehdotuksista, työn raportoinnista sekä kehittämisseminaarien järjestämisestä vastasi LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Outi Elonheimo. Haastattelututkimuksien toteuttamisesta, palvelujen käyttöön ja tarpeeseen liittyvien tilastoaineistojen sekä muiden taustatietojen hankkimisesta ja työstämisestä vastasi KM Santeri Huvinen. Käyttö- ja kustannustietojen vertailuihin liittyvistä asiantuntija-arvioista sekä ehdotuksesta aiheutuvien taloudellisten muutosten tulkinnasta vastasi dosentti, TkT Miika Linna. Prosessin aikana asiantuntijana ja neuvonantajana toimi professori, LKT Mats Brommels. Lisäksi suun terveydenhuoltoon liittyvissä asioissa neuvonantajana on toiminut johtava hammaslääkäri, erikoislääkäri Veijo Miettinen Siilinjärven – Maaningan kansanterveystyön kuntayhtymästä. Tilaajan edustajana selvitystyön valvonnasta ja ohjauksesta on vastannut Kotkan – Haminan seudun yrityspalvelu Oy ja ohjausryhmä, johon kuuluvat edustajat kaikista kunnista seuraavasti: Hannu Muhonen, Virolahden kunta, puheenjohtaja Aino Eerola, Haminan kaupunki Terttu Franssila, Pyhtään kunta Marja-Liisa Grönvall, Kotkan kaupunki Kari Heikkilä, Miehikkälän kunta Tauno Telaranta, Etelä-Suomen lääninhallitus, asiantuntija Mervi Liimatainen, Kotkan – Haminan seudun Yrityspalvelu Oy, sihteeri Outi Elonheimo, DRG Medical Systems Oy, selvityksen tekijä Valtakunnalliset periaatepäätökset ja tavoitteet Valtioneuvoston asettaman terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi tarkoitetun kansallisen projektin johtoryhmä on huhtikuussa 2002 valmistuneessa esityksessään (Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi – työryhmän muistio). Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2002:3, Helsinki 2002) esittänyt perusterveydenhuollon järjestämistä nimenomaan seutukunnallisina terveyskeskuksina. Selvityspyynnön mukaisesti tulevaisuushankkeen tavoitteet ovat olleet tämän esityksen suuntaviivoina. Kansallisessa terveydenhuoltoprojektissa on esitetty mm: ”Terveydenhuollon lähipalvelut tuotetaan lähellä kuntalaisia. Lähipalveluja ovat ehkäisevä terveydenhuolto, äkillisesti sairastuneiden hoidon järjestäminen, avohoidon vastaanottopalvelut, pääosa kroonisten sairauksien hoidosta, osa kuntoutuksesta, hammashuolto, vanhusten hoito, mielenterveystyön avopalvelut sekä työterveyshuolto.” ”Kunnan koosta riippuen lähipalvelut järjestetään kuntakohtaisesti tai seudullisena yhteistyönä. Seudullinen yhteistyö on erittäin tärkeää kunnissa, joiden on sopeutettava palvelujen tarjontaa väestön määrän vähentyessä ja veropohjan supistuessa. Yhteistyö auttaa hakemaan kuntarajoja ylittäviä ratkaisuja. Niissä voi olla mukana myös yksityisiä tai kolmannen sektorin palvelujentuottajia.” ”Hyvin toimivan perusterveydenhuollon edellytyksiä ovat väestövastuu, tasokkaaseen diagnostiikkaan ja hoitoon pystyvät terveyskeskukset sekä kaksisuuntainen, myös sosiaalihuollon palvelut sisältävä hoitoketju, jossa perusterveydenhuolto koordinoi ja ylläpitää potilaan kanssa laadittua hoi- 7 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi tosuunnitelmaa ja seuraa sen toteutumista. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä kehitetään mm. alueellisten hoito-ohjelmien avulla.” Kansallinen terveydenhuoltoprojekti on ottanut kantaa myös seudullisen terveyskeskuksen väestöpohjaan. Kannanotto perustuu kokemukseen siitä, minkä suuruinen väestö ja henkilöstömäärä on toiminnallisesti joustava ja riittävän haavoittumaton: ”Toiminnallinen kokonaisuus, joka palvelee noin 20 000–30 000 asukkaan väestöpohjaa ja luo toimintaedellytykset noin 12-18 lääkärille, on usein myös hallinnollisesti tarkoituksenmukainen terveydenhuollon lähipalvelujen tuottajan vähimmäiskoko. Alueilla, joilla korvaavia yksityisiä palveluja on vähän tai perusterveydenhuollon lääkärin työ on laaja-alaista, tarvitaan yksi terveyskeskuslääkäri 1500-1800 asukasta kohti. Toimipisteverkon tulee olla hajautettu siten, että matkat eivät muodostu terveyspalvelujen käytön esteeksi.” Projektin loppuraportissa otettiin kantaa myös muutamiin terveyskeskustyön erikoisaloihin ja niiden järjestämistapoihin: ”Sekä yksilöllisen hoidon että kustannustehokkuuden kannalta on perusteltua, että tutkimukset ja hoito toteutetaan mahdollisimman pitkälle terveyskeskuksessa. Perusterveydenhuollossa tarvitaan erityisosaamista ehkäisevässä työssä ja tiettyjen yleisten potilasryhmien hoidossa. Ehkäisevän työn tulee olla järjestelmällistä ja kattavaa. Huomiota tulee kiinnittää erityisesti äitiys- ja lastenneuvoloihin ja kouluterveydenhuoltoon. Moniammatillisen tiimin jäsenten tulee työskennellä samassa yksikössä, jotta päivittäinen yhteistyö toteutuu.” ”Vanhustenhuolto on terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistä aluetta, joka on toteutettava niin, että hallinnonalojen rajat eivät aiheuta päällekkäisyyttä tai väliinputoamisia. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen rajat estävät tällä hetkellä tavoitteiden toteutumista ja vastuu kokonaiskustannuksista hajoaa niissä kunnissa, joissa toiminnot on järjestetty erikseen. Asiakkaan kannalta ehjän ja toimivan palvelukokonaisuuden varmistamiseksi on kehitettävä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisiä työvälineitä, joilla taataan, että asiakkaan siirtyessä palvelujärjestelmän osasta toiseen palveluketju ei katkea.” ”Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun hajautetun toiminnan yhdistämisestä on runsaasti myönteisiä kokemuksia. Kotipalvelujen, kotisairaanhoidon ja laitoshoidon yhteistyötä ja/tai toiminnallista yhdistämistä edistetään. Ympärivuorokautista laitoshoitoa vanhainkodeissa ja terveyskeskusten vuodeosastoilla ja dementiapotilaiden ympärivuorokautisia palveluja voidaan tuottaa seutukunnallisena yhteistyönä.” ”Mielenterveys- ja päihdepalvelujen ja perheiden psykososiaalisten palvelujen haasteita ovat ikäihmisten, lasten, nuorten ja perheiden mielenterveysongelmien ehkäisy ja hoito, huume- ja päihdehoito sekä näihin liittyvän ensiavun järjestäminen. Nykyisen palvelujärjestelmän ongelmana ovat hajanaisuus ja liian pienet toimintayksiköt. Palvelut jakaantuvat päivähoidon, lastenneuvolan, koulujen oppilashuollon, perheneuvolan, kasvatusneuvolan ja mielenterveyspalveluiden sekä Aklinikan kesken. Tämä hajanaisuus korjataan, toimintayksiköiden kokoa suurennetaan ja palvelujen tuottamisessa siirrytään asiakaslähtöiseen tuottamistapaan.” ”Uusi työterveyshuoltolaki korostaa henkilöstön pätevyydelle sekä toiminnan sisällölle ja laadulle asetettavia vaatimuksia. Pienistä itsenäisistä toimintayksiköistä muodostunut kunnallinen työterveyshuoltojärjestelmä ei rakenteellisesti tue näiden tavoitteiden saavuttamista. Työterveyshuollon ja perusterveydenhuollon päällekkäisyydet poistetaan.” 8 1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Kansallisen terveydenhuoltoprojektin jatkoksi sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän pohtimaan hoidon saatavuutta ja jonojen hallintaa. Työryhmä jätti mietintönsä kuluvan vuoden alussa. (Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2003:33.) Työryhmän lähtökohtana oli valtioneuvoston periaatepäätös hoitoon pääsyä koskevista vaatimuksista: • • • pääsy perusterveydenhuollon ammattilaisen (tavallisesti lääkärin) ensiarvioon kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta pääsy erikoissairaanhoidon polikliiniseen hoidon arvioon kolmen viikon kuluessa lähetteen kirjoittamisesta pääsy lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon kansallisen hoitosuosituksen määräämässä tai muuten näyttöön perustuen määritellyssä kohtuullisessa ajassa, tavallisesti enintään kolmessa ja viimeistään kuudessa kuukaudessa Periaatepäätös, joka astuu lainsäädäntömuutosten myötä voimaan vuoden 2005 alussa, asettaa haasteita sekä perusterveydenhuollolle että erikoissairaanhoidolle. Kunnan ja alueen väestön tarpeenmukaisten palvelujen järjestämisessä ei työryhmän mielestä koskaan voi olla kyse vain perinteisestä yhden potilaan hoidon järjestämisen varmistamisesta, vaan hoitoon pääsyä on tarkasteltava kokonaisuutena, järjestelmänäkökulmasta. Hoitoon pääsyn kriteerien – ja siten myös palvelujen tarjonnan kunnallisen ja alueellisen suunnittelun – tulee perustua väestön palvelujen tarpeeseen. Erityisen tärkeää on, että sosiaalitoimen (vanhustenhuolto, lasten palvelut, päihdehuolto) ja perusterveydenhuollon sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon alueellinen toiminta muodostaa joustavan kokonaisuuden ja jatkumon, jossa kukin toimija tekee omaa osaamistaan vaativaa työtä ja jossa palveluja annetaan potilaille tarkoituksenmukaisissa hoitopaikoissa mahdollisimman lähellä kotia. Perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn hallinnassa työryhmä ehdottaa uudenlaisia toimintakäytäntöjä. Työryhmä esittää, että kaikkialla otettaisiin käyttöön keskitetty puhelin- ja neuvontapalvelu, jossa tehtävään erityisesti koulutettu terveydenhuollon ammattihenkilö (sairaanhoitaja) perehtyy potilaan ongelmaan, antaa hoito-ohjeet tai tarvittaessa ohjaa hänet oikeantasoiseen hoitoon oikeaaikaisesti. Työryhmän mielestä perusterveydenhuollon palvelujen saatavuutta voidaan nykyisessäkin työvoimatilanteessa parantaa uudenlaisella työnjaolla, esimerkiksi kehittämällä lääkäreiden ja hoitajien väestövastuista tiimityöskentelyä. Oikeanlainen työnjako nopeuttaa potilaan hoitoonpääsyä ja vapauttaa samalla lääkärityövoimaa vaativimpien tehtävien hoitoon, mikä taas mahdollistaa uusien potilasryhmien hoitojen siirtämistä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Oikealla työnjaolla ja riittävillä voimavaroilla ja kysynnän vaihteluiden ennakoinnilla voidaan saavuttaa tilanne, jossa vastaanotoille ei ole ollenkaan jonoja (Open Access, Advanced Access). Myös erilaisten verkkopalveluiden käyttöä perusterveydenhuollon apuvälineinä suositellaan. Erityistä huomiota työryhmä kiinnittää myös siihen, että henkilökunnan saatavuuden takaamiseksi terveyskeskusten työolosuhteet on saatava vähemmän pakkotahtisiksi ja toiminta paremmin järjestäytyneeksi. Siten voidaan parantaa työntekijöiden mahdollisuuksia hallita oma työnsä. Myös suun terveydenhuollossa työryhmä muistutti oikean työnjaon merkityksestä ja terveydentilan vaatimaan hoidon tärkeysjärjestyksen luomisesta. Samalla todettiin, että koko väestö saadaan kattavasti hoidettua kun lisäksi suun terveydenhuollossa luodaan alueelliset toimintakokonaisuudet paikallisten yksityisten palvelujentuottajien kanssa. Erikoissairaanhoidolle asetetut vaatimukset turvata hoitoon pääsy ovat hieman toisenlaisia, onhan erikoissairaanhoidossa perinteisesti priorisoitu juuri jonojen avulla. Työryhmä velvoitti sairaanhoitopiirien johtavat ylilääkärit laatimaan valtakunnalliset suositukset erikoissairaanhoidon ennakolta 9 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi suunnitelluille hoidoille. Polikliinisen hoidon arvion järjestäminen kolmen viikon kuluessa ja lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon pääsyn kolmessa, enintään kuudessa kuukaudessa aiheuttaa paineita työn tehokkuuden nostamiseksi ja erityisesti uudentyyppisten toimintakäytäntöjen käyttöönotolle. Perinteisessä perusterveydenhuollossa tällaisia voisivat olla mm. sähköisen konsultaatiojärjestelmän tehokas käyttöönotto ja erityisesti perustason (jossa ei tarvita tutkimus- ja hoitolaitteita) erikoissairaanhoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa. Joko sairaanhoitopiirin tai ulkopuolisen ammatinharjoittajan tuottamat erikoissairaanhoidon konsultaatiot terveyskeskuksissa vapauttaisivat sairaanhoitopiirien voimavaroja erikoistason erikoissairaanhoitoa vaativien potilaiden hoitoon. Paikallisten, joustavien hoitokäytäntöjen luomiseksi olisi tietenkin tärkeää, että tällainen yhteistoiminta suunniteltaisiin alueen terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin yhteistyönä. 1.2 Ehdotuksen tavoitteet Tarjouspyyntöä tehdessään toimeksiantaja oli määrittänyt selvityshankkeelle seuraavat tavoitteet (lyhennelmät kursivoituna). Näiden alla on kooste siitä, mitä tavoitteiden on ohjausryhmän kanssa sovittu sisältävän. • Tehdä esitys Kotkan - Haminan seudun kuntien perusterveydenhuollon palvelujen (mukaan lukien tukipalvelut ja ympäristöterveydenhuolto) järjestelyistä ja organisoinnista. Perusterveydenhuollon palvelujen järjestelyihin kuuluu esitys seutukunnallisen terveyskeskuksen toimintamallista. Tukipalveluihin kuuluvat diagnostiset tutkimukset (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, tähystystutkimukset, rasitustutkimukset), apuväline-, instrumentti-, lääke-, vaate- ja ravintohuolto sekä hallintomalli ja hallinnon organisaatio toimisto- ja laskentapalveluineen. • Selvittää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimivuutta ja työnjakoa ja tehdä näihin liittyviä toimenpide-ehdotuksia. Tilaaja rajasi selvitystyön ulkopuolelle erikoissairaanhoidon tarkastelun siltä osin, kun se koskee Kymenlaakson sairaanhoitopiirin toimintaa. Näin ollen huomio kiinnittyy ensisijaisesti terveyskeskuksissa tuotettaviin perustason erikoissairaanhoidon toimintoihin, mutta yhtenäisten, yhdessä sovittujen hoitoketjujen aikaansaamiseksi tulee luoda hyvät suhteet alueen erikoissairaanhoitoon. • Selvittää kuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen (erityisesti pitkäaikaisen laitoshoidon ja kotihoidon) välisen yhteistyön toimivuutta ja työnjakoa antaen siihen liittyvät toimenpide-ehdotukset. Koska selvitystyö käsittää ensisijaisesti terveydenhuollon järjestämisen ao. kuntien alueella, käsitellään vanhustenhuolto kokonaisuudessaan sosiaalitoimen osana. Yhteistoiminta on kuitenkin välttämätöntä eikä potilaiden tulisi huomata organisaatiorajaa. Esityksessä laaditaan suositukset tämän yhteistoiminnan järjestämiseksi sekä tehdään ehdotukset vanhusten palveluasumisen mitoitukseksi. • Tehdä esitys mielenterveystyön avopalvelujen, psykososiaalisten palvelujen ja päihdepalvelujen järjestämisestä seutukunnalliseksi kokonaisuudeksi. Tarkasteluun sisällytetään myös yksityiset palveluntuottajat. • Selvitystyötä laadittaessa tulee ottaa huomioon kansallisen terveydenhuoltoprojektin linjaukset. 10 1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö Esityksen keskeisenä periaatteena on perusterveydenhuollon ja siihen läheisesti liittyvien sosiaalitoimen osa-alueiden sekä erikoissairaanhoidon perustason palvelujen järjestäminen seutukunnallisena kokonaisuutena. Ennen tarjouksen hyväksymistä ohjausryhmä antoi myös lisätavoitteeksi: • Selvittää kuntien johdon ja poliittisten päätöksentekijöiden näkemyksiä yhteistoimintahankkeesta ja organisaatiosta Selvitys toteutettiin kunnanjohtajia haastattelemalla sekä suuntaamalla kysely mukana olevien kuntien perusturvalautakuntien ja kunnanhallitusten jäsenille. Samalla päätettiin antaa päättäjille mahdollisuus alusta alkaen osallistumalla kehittämisseminaareihin vaikuttaa ehdotuksen muotoutumiseen. Selvityksen tekijä ehdotti, että tilatun suunnitelman mukaisten muutosten aikaansaamiseksi tulisi selvitystyön yhteydessä käynnistää kehittämishanke, jonka tavoitteena on turvata läheisen yhteistyön antamat hyödyt ja rakentaa sille sopiva yhteistoimintamalli. Malli sisältäisi paitsi organisaatioratkaisun myös yhteiset sopimukset uusista yhteistyökäytännöistä (kattaen myös peruskuntien toimintana olevaa sosiaalitointa sekä erikoissairaanhoitoa), joistakin potilasryhmäkohtaisista hoitolinjoista (tarpeellisessa laajuudessa) sekä hallinto-, suunnittelu- ja budjetointikäytännöistä. Tämä kehittämishanke päätettiin toteuttaa kaksiosaisena kehittämisseminaarisarjana, toinen sarja terveyskeskusten ja yhteistyötahojen päätoimijoille, toinen alueen kuntien päättäjille. Kehittämishankkeen prosessikonsulttina toimi selvitystyön tekijä. Selvityksen tekijän tavoitteet Edellä kuvatusta toimeksiannosta ja valtakunnallisista tavoitteista johtuen selvityksen tekijällä on ollut kolme tavoitetta tehdessään esitystä siitä, miten Kotkan – Haminan seudun alueellinen perusterveydenhuolto tulisi parhaiten järjestää Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksena: 1) Tärkeimpänä tavoitteena on ollut luoda seutukunnallinen, toiminnallisesti järkevä ja toteuttamiskelpoinen terveyskeskuksen toimintamalli. Seutukunnallinen kokonaisuus kykenee hyödyntämään kuntien omia lähipalveluja (etuina sijainti potilaiden lähellä sekä paikallisolosuhteiden tuntemus) sekä laajempaa kokonaisuutta (etuina keskittämishyödyt, toiminnallinen jousto ja turva sekä erikoispalvelujen ylläpitäminen). Toiminnallisesta tavoitteesta johtuen taloudelliset seikat eivät ole olleet esityksen lähtökohtia, joskin selvityksen kustannusanalyysi osoittaa yhteistoimintamallin tuovan myös taloudellista hyötyä. 2) Toisena tavoitteena on taata Etelä-Kymenlaakson asukkaille tasokkaat, laajennetut perusterveydenhuollon palvelut. Perusterveydenhuollon vahvistamisella taataan, että asukkaat saadaan hoidettua asiakasystävällisesti, lähellä kotiaan ja ottaen huomioon paikalliset olosuhteet, ja että sairauksiin ja niiden syntyyn etenemiseen kyetään puuttumaan riittävän aikaisin, jotta komplikaatiot – ja siis lisääntyvä erikoissairaanhoidon käytön tarve – saadaan vähennettyä. Tällainen hyvä paikallistason terveydenhuolto lisää myös seutukunnan houkuttelevuutta asuinpaikkana. 11 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 3) Kolmantena tavoitteena on tehdä Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksesta hyvin toimiva, työvoimaa houkutteleva kokonaisuus. Etelä-Kymenlaaksossa – kuten muuallakin Suomessa – on jatkuva terveyskeskuslääkäripula. Terveyskeskusyksikköjen toimintaa tämä luonnollisesti hankaloittaa huomattavasti. Viime aikoina on ollut viitteitä myös muiden terveydenhuollon ammattiosaajien vähenemisestä. Esimerkiksi sairaanhoitajien äkillisiin sairauslomiin ei välttämättä saada enää sijaisia. Erityisen paha tilanne on erityisosaamista vaativissa työntekijäryhmissä. Vain houkuttelemalla terveyskeskukseen pysyviä, ammattitaitoisia työntekijöitä pystytään takaamaan väestölle riittävä terveyspalvelujen taso ja saatavuus. Terveyskeskustyöntekijöitä saadaan houkuteltua työhön luomalla terveyskeskukselle hyvä maine työpaikkana. Tämä saavutetaan tekemällä terveyskeskuskokonaisuudesta hyvin toimiva ja mielekäs kokonaisuus järkevine työnjakoineen niin, että työntekijä tuntee voivansa tehdä siellä ammattitaitoaan vastaavaa työtä mielekkäissä työolosuhteissa, kykenevänsä itse vaikuttamaan työnsä sisältöön ja sen kehittämiseen sekä saavansa tarvittavaa tukea esimiehiltä ja riittävästi aikaa tehtävälle työlle sekä täydennyskoulutukseen. Jotta edellä mainittuihin toiminnallisiin ja työvoimallisiin tavoitteisiin päästäisiin, tulee Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen olla yksi, yhtenäinen toimintaorganisaatio. Perustason hoito annetaan luonnollisesti jokaisessa kunnassa sijaitsevilla terveysasemilla, jossa potilaat ja heidän olosuhteensa sekä kunnan muut palvelumahdollisuudet parhaiten tunnetaan. Toisaalta terveyskeskuksen vahvuus on yhteisesti järjestetyissä toiminnoissa. Niiden avulla pystytään järjestämään palveluja, joita yksittäiset, taloutensa tasapainottamiseen joutuvat kunnat eivät yksin kykenisi tuottamaan. Vain yhtenäisessä toimintaorganisaatiossa kyetään työvoima- ja muut voimavarat käyttämään parhaalla mahdollisella tavalla hyödyksi. Ehdotettu Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus on kokonaisuutena enemmän kuin osiensa summa! 1.3 Selvityksen toteutus Tämän selvityksen tarkoituksena ei ollut tehdä laajaa analyysia alueen kuntien terveyspalveluista, vaan kerätä tarvittavaa taustatietoa toimintamallia koskevan esityksen pohjaksi. Taustamateriaalia kertyi silti varsin mittava määrä ja siitä on suurin osa tämän loppuraportin liitteissä. Varsinainen selvitys toteutettiin viidessä osassa: A. Nykyisen palvelutuotannon selvittäminen Ensimmäisessä vaiheessa kartoitettiin nykyinen palveluntuotanto, terveyskeskusten organisaatiot ja niiden nykytoiminta (ml. ympäristöterveydenhuolto) sekä nykyiset yhteistyökäytännöt (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, rajapinnat sosiaalihoitoon, erityisesti vanhustenhuoltoon, sekä mielenterveys- ja päihdehoito). Samalla selvitettiin myös nykyisen palvelutuotannon ongelmakohdat ja muutostoiveet. Tämä toteutettiin: • Haastattelemalla sosiaali- ja terveystoimen päätoimijat jokaisesta kunnasta (sosiaali- ja terveysjohtaja, johtava lääkäri, ylihoitaja, terveysasemien ylilääkärit, vuodeosastojen ylilääkäri/osastonhoitaja, vanhustyön/kotihoidon johtaja) sekä keskussairaalan johtaja, johtava lää12 1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö käri ja suurimpien klinikoiden ylilääkärit. Alkuperäistä haastattelusuunnitelmaa laajennettiin vielä selvityksen aikana koskemaan muitakin tarpeen mukaisia yhteistyökumppaneita, kuten Kotkan ja Haminan ympäristöterveydenhuollosta vastaavia virkamiehiä, A-klinikkasäätiön johtajaa, Kotkan mielenterveyskeskuksen johtajaa ja ylihammaslääkäreitä. Kymijoen työterveys Oy:n toimitusjohtaja ei tosin vieläkään ole ehtinyt haastateltavaksi. Haastatteluja tehtiin yhteensä 35 elo-lokakuun 2003 aikana. Haastattelut olivat luottamuksellisia, mutta niissä saatuja tietoja ja näkemyksiä terveyspalvelujen järjestämistarpeista on käytetty tämän esityksen pohjana. Haastattelukysymykset on esitetty liitteessä 1. • Keräämällä kuntakohtaisia tilastotietoja ja sairaanhoitopiirin vertailutietoja palvelujen käytöstä, toimintayksiköiden kapasiteetista ja tuottavuudesta sekä kokonais- ja yksikkökustannuksista. Tilastotiedot koottiin KELA:n ja Tilastokeskuksen internetistä saatavista kuntakohtaisista tilastotiedoista sekä Stakesin Sotka ja Hilmo –tilastoista. Kuntakohtaiset palvelujen käytön tilastotiedot ovat liitteessä 2. Toimintayksiköiden tuottavuustietoja kuvataan myös luvussa 3. • Keräämällä yhteenvetoaineisto kuntien terveyskeskusten nykyisistä toimintatavoista. Taulukko terveyskeskusten nykyisestä toiminnasta on liitteessä 3. B. Kuntien terveyspalvelujen tarpeen kartoitus Koottiin kuva alueen ja kuntien väestön terveydentilasta ja hoivan tarpeesta terveydenhuollon toiminnan järjestämisehdotusta varten. Lisäksi kysyttiin kuntien päätöksentekijöiden yhteistyöhön liittyvistä tavoitteista. Tämä toteutettiin: • Keräämällä aiemmin kuvatuista rekistereistä kunta- ja seutukohtaisia tilastotietoja väestöstä, sen sairastavuudesta ja terveyskäyttäytymisestä. Kuntakohtaista palvelujen tarvetta kuvaava taulukko on liitteessä 4. • Haastattelemalla kuntien johtajat terveyspalvelujen järjestämisen yhteistyötarpeista. • Kartoittamalla strukturoidulla kyselylomakkeella kuntien päättäjien mielipiteitä palvelujen järjestämisestä yksin tai yhteistyössä muiden kuntien kanssa. Kuntien perusturva- tai sosiaali- ja terveyslautakuntien jäsenille sekä kunnanhallitusten jäsenille lähetetty kyselylomake on liitteenä 5. C. Seutukunnallisen toimintaehdotuksen tekeminen Edellä kuvattuihin kartoituksiin perustuen tehtiin tarkka toiminta- ja hallintomalliehdotus seutukunnallisesta, väestön saamia palveluja tehostavasta perusterveydenhuollon järjestämisestä. Toimintaehdotus koskee jokaisessa kunnassa toteutettavaa perusterveydenhuoltoa kaikkine toimintayksiköineen siten, että niiden toiminta on suunniteltu yhteensopivaksi. Suunnitelmaan sisältyvät myös ehdotukset ympäristöterveydenhuollon, terveydenhuollon tukipalvelujen (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset, tähystystutkimukset, rasitustutkimukset) sekä apuväline-, instrumentti-, lääke-, vaateja ravintohuollon järjestämisestä kustannustehokkaasti. Uutta toimintaa varten esitetään myös hallintomalli. Ehdotus koskee myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä sekä terveyskeskuksessa tarjottavia erikoissairaanhoidon perustason palveluita. Lisäksi ehdotukseen kuuluu terveystoimen ja sosiaalitoimen työnjaon selkiyttäminen koskien vanhusten pitkäaikaista vuo13 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi deosastohoitoa, palveluasumista ja kotihoitoa. Edelleen tehdään ehdotus seutukunnallisten mielenterveys-, psykososiaali- ja päihdehoitopalvelujen järjestämisestä. Esitykseen sisältyy myös suunnitelma muutoksen toimeenpanosta. Toimintamalli on kuvattu luvussa 5, hallintomalli luvussa 7 ja muutoksen toimeenpano luvussa 8. Uusien käytännön yhteistyömuotojen sekä organisatoristen muutosten suunnittelun ja sopimisen edistämiseksi järjestettiin erillinen kehittämishanke. Tämä toteutettiin poliittisten päätöksentekijöiden sekä terveyskeskusten ja yhteistyökumppaneiden johtavien viranhaltijoiden seminaarisarjana. Kunnallisille päätöksentekijöille (ao. lautakuntien ja kunnanhallituksen jäsenet sekä kunnanvaltuustojen puheenjohtajat) järjestettiin kaksi kehittämisseminaaria. Ensimmäinen puolen päivän seminaari pidettiin ennen selvityshankkeen alkua 14.8.2003 Vehkalahtitalolla. Päättäjiä informoitiin tuolloin selvityshankkeen tavoitteista ja toteutustavoista. Seminaarin varsinainen tarkoitus oli kuulla päättäjien ajatuksia seutukunnallisen terveyskeskusmallin toteuttamismahdollisuuksista. Jälkimmäinen kehittämisseminaari päättäjille pidettiin 17.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla heti väliraportin eli alustavan toiminta- ja hallintomalliesityksen valmistumisen jälkeen. Tuolloin keskusteltiin laajasti terveydenhuollon alueellisen yhteistyön mahdollisuuksista. Kuntien terveyskeskusten johtaville viranhaltijoille (samat kuin haastatellut) pidettiin ensimmäinen työseminaari 5.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla. Tuolloin yhdessä toiminnasta vastaavien virkamiesten kanssa työstettiin toimintamalliehdotuksen kriittisimpien yhteistyötoimintojen toimintakäytäntöjä. Näitä ehdotuksia käytettiin hyväksi lopullisen toimintamalliehdotuksen muokkaamisessa. Lopullinen ehdotus on kuitenkin selvityksen tekijän kooste sekä todetusta tarpeesta että hyviksi havaituista ja järkeväksi toimintakokonaisuuksiksi katsotuista toiminnoista. Kuntien päättäjät olivat 17.12.2003 pidetyssä seminaarissa esittäneet varsin varovaisia kantoja yhteisestä seutukunnallisesta terveyskeskusorganisaatiosta, vaikka pitivätkin tärkeänä uudenlaisen terveyspalvelujen tuotantoyhteistyön luomista Etelä-Kymenlaakson alueelle. Tämän vuoksi keskityttiin 16.3.2004 järjestetyssä viranhaltijoiden työseminaarissa suunnittelemaan konkreettisia yhteistoimintahankkeita Kotkan – Haminan seudun terveyskeskusmallin pohjalta. Tämän seminaarin hankesuunnitelmat ovat mukana raportin lopussa luvussa 9. D. Muutoksen toiminta- ja talousvaikutusten selvittäminen Ehdotetun toimintamallin henkilöstö- ja kustannusvaikutukset laskettiin Toimintojen ja kustannusten muutoksen laskentamallinTM avulla. Tulokset on kuvattu toimintayksiköittäin luvussa 6. E. Loppuraportin laatiminen ja esittäminen kuntien edustajille Loppuraportti sisältää kuntien nykyisen palvelutuotannon kartoituksen, väestön palvelujen tarpeen arvioinnin ja näihin perustuvan uudentyyppisen terveyskeskustoiminnan järjestämismallin käytännön ehdotuksineen. Lisäksi kuvaan mallin aiheuttamien muutosten toiminnallisia ja taloudellisia vaikutuksia ja muutoksen vaatimia toimenpiteitä. Selvityshanke suunniteltiin ja toteutettiin seutuvaltuuston asettaman ohjausryhmän kanssa ja valvonnassa. Erityisesti poliittisilta päättäjiltä ja terveyskeskusten johtavilta viranhaltijoilta kehittämishankkeen aikana saatu palaute vaikutti selvityksen suuntaamiseen ja ehdotetun terveyskeskusmallin 14 1. luku: Selvityksen toimeksianto ja sisältö linjauksiin sekä yhteistyöhankkeiden konkreettiseen suunnitteluun yhdessä alueen toimijoiden kanssa. Nyt tehty esitys Kotkan – Haminan seudun terveyskeskukseksi on selvityksen tekijän kooste käydystä keskustelusta sekä asiantuntijan arvio siitä, miten Etelä-Kymenlaakson alueen perusterveydenhuollon toiminta saataisiin vahvemmaksi ja toimivammaksi. 15 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 2 KIRJALLISUUSKATSAUS Seuraava kirjallisuuskooste on soveltaen ja lisäyksin lainattu Salon talousalueen terveydenhuollon uudelleenjärjestelyjä ja Raaseporin seutukunnallista terveyskeskusta koskevista konsulttiraporteista, jotka ovat selvitystyöhön osallistuneiden laatimia. Koosteeseen on liitetty havaintoja eräiden maiden terveydenhuoltojärjestelmien kehityksestä ja tulevaisuuden rakenteita sekä muutoksen hallintaa koskeva pohdintaa. Kansainvälisen tarkastelun keskeinen havainto on monimuotoisten erityispalvelujen korostaminen. Lisäksi esitetään katsaus suomalaisen terveyskeskusjärjestelmän nykytilanteesta sekä hoitoonpääsystä tuotantotaloudellisesta näkökulmasta Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta – työryhmän vasta ilmestyneen raportin pohjalta. Esitystyylin keventämiseksi tekstiin ei ole kirjattu kirjallisuusviitteitä. Käytetty kirjallisuus löytyy kuitenkin tämän selvityksen lopussa olevasta kirjallisuusluettelosta. 2.1 Terveydenhuollon muutokset eräissä OECD-maissa 2.1.1 Yhdysvallat Yhdysvaltain terveydenhuolto on järjestetty täysin eri tavalla kuin läntisessä Euroopassa eikä se sen vuoksi muodosta käyttökelpoista esimerkkiä Suomelle. Yhdysvallat tuottaa kuitenkin valtaosan terveydenhuollon teknologisista innovaatioista ja sen epäsuora vaikutus on siten erittäin merkittävä. Myös ne organisaatiokokeilut, jotka syntyvät maan äärimmilleen viritetyssä kilpailuympäristössä, ovat mielenkiintoisia ja ne lisäävät ymmärrystämme terveydenhuollon tieto-organisaation luonteesta. Yhdysvaltain terveyspalvelut tuotetaan osana ns. avointa taloutta. Ennen kaikkea palvelujen tarjoajat toimivat sen vuoksi yritysmäisesti riippumatta omistussuhteista. Silti on huomattava, että liittovaltio on merkittävä rahoittaja kahden vakuutusjärjestelmän kautta – Medicare, joka kattaa eläkeläiset ja Medicaid, joka tarjoaa köyhille vakuutusturvan. Valtaosa ns. aktiiviväestöstä saa vakuutusturvansa sairauden varalta työnantajan ottaman vakuutuksen turvin. Noin 40 miljoonaa pienituloista amerikkalaista on kokonaan vailla vakuutusturvaa. Sairaalapalvelujen tuottajista valtaosa on voittoa tuottamattomia, kuntien, uskontokuntien tai hyväntekeväisyysjärjestöjen ylläpitämiä. Silti suurimmat sairaalat ja sairaalaketjut ovat useimmiten voittoa tuottavia pörssiyhtiöitä. Lääkärit – myös sairaaloissa toimivat - ovat useimmiten yksityisyrittäjiä, jotka saavat tulonsa potilaittensa vakuutusjärjestelmiltä. Potilaat ovat perinteisesti itse valinneet lääkärinsä tai sairaalansa. Rahoitus tulee siis liittovaltiolta verotuloista maksettuna ja työnantajilta vakuutusmaksujen muodossa. Kustannusten noustessa (BKT-osuus on tätä nykyä 14 %, kun Suomen vastaava osuus on jopa pudonnut vastaten nyt OECD-maiden keskiarvoa n. 8,4 %) työnantajat ovat tiukentaneet otettaan, joko muodostamalla omia vakuutusjärjestelmiä tai pakottamalla vakuutusyhtiöt kilpailun kautta hillitsemään vakuutusmaksujen korotuksia tiukentamalla sopimuskäytäntöjään palvelujen tuottajien kanssa. Joko sopimuksia tehdään (tarjouskilpailun perusteella) vain muutaman paikallisen tuottajan kanssa, näin rajoittaen potilaiden valinnanvapautta, tai sitten rajoitetaan niitä palveluja, jotka kuuluvat vakuutusturvan piiriin. Viimeksi mainitut toimenpiteet ovat lisänneet voimakkaasti rahoittajien valvontaa. Ne puuttuvat korvauskäytäntöjä säätelemällä myös suoraan lääkärien päätöksente- 16 2. luku: Kirjallisuuskatsaus koon ja määräävät sairausryhmittäin, mitkä ovat sallittuja tutkimuksia ja toimenpiteitä. Tämä ns. managed care - (ohjattu hoito -) järjestelmä on radikaalilla tavalla puuttunut lääkärien perinteiseen itsenäiseen asemaan. Nämä toimenpiteet ovat vaikuttaneet syvällisesti myös organisaatiokenttään. Ennen kaikkea sairaalat ovat joutuneet hakeutumaan tiiviiseen yhteistyöhön potilaita lähettävien ja perusterveydenhuoltoa harjoittavien organisaatioiden kanssa (ns. vertikaalinen integraatio). Myös aitoja terveyden edistämisestä ja sairauksien ennaltaehkäisystä kiinnostuneita perusterveydenhuollon järjestelmiä on syntynyt (”health maintenance organizations”, HMO). Ne hoitavat kiinteää ”jäsenmaksua” vastaan ”jäsenensä” kaiken terveyspalvelujen hankinnan, myös sairaalapalvelut. Näiden HMOorganisaatioiden lääkärit ovat usein kiinteällä palkalla toimivia, ja saavat bonuksia mikäli pystyvät vähentämään potilaittensa terveyspalvelujen käyttöä. He toimivat myös ”portinvartijoina” sairaaloihin päin. Sairaalat saavat sopimuksensa luonnollisesti ankaran kilpailutuksen perusteella. Kehitys on johtanut laajaan fuusioaaltoon, jossa sairaalat ovat yhdistyneet keskenään ja sairaalat ja perusterveydenhuollon organisaatiot liittoutuneet tai yhdistyneet. Joissakin tapauksissa fuusioihin ovat ottaneet osaa myös lääketieteelliset tiedekunnat tai vakuutusyhtiöt. Ensisijaisesti kiristynyt kilpailu on siis johtanut tilanteeseen, jossa toteutuu Suomen järjestelmän tyyppinen laaja ”väestövastuu”, jonka kantaa integroitunut palvelujen tuottaja. Erona Suomeen on se, että väestö ei tule yhtenäiseltä maantieteelliseltä alueelta, vaan väestövastuu perustuu työsuhteeseen tai kansalaisen omaan vakuutusjärjestelmän valintaan. Suomen perusterveydenhuollolle amerikkalainen HMO tarjoaa mielenkiintoisen esimerkin. Siinä toteutuu ”täydellisen väestövastuun” periaate siten, että HMO myös rahoittaa kohdeväestönsä sairaalapalvelut. Rahoitus on ns. kapitaatiopohjainen, eli perustuu asukaskohtaiseen vuosimaksuun. Amerikkalaiseen tapaan toiminta on järjestetty yritysmäisesti, vaikka se ei ole voittoa tuottava, ja taloudellisia insentiivejä käytetään henkilökohtaisissa kannustinjärjestelmissä. 2.1.2 Englanti Isossa-Britanniassa terveydenhuolto rahoitetaan kutakuinkin kokonaan verovaroin. Alun perin vuonna 1948 perustettaessa kansallista terveydenhuoltojärjestelmää (National Health Service, NHS) se oli potilaille maksuton. Se perustuu edelleen kansalaisten oikeudenmukaiseen kohteluun niin taloudellisen kuin alueellisenkin tasavertaisuuden pohjalta. Erona Pohjoismaisiin järjestelmiin NHS on valtiollinen järjestelmä. Maailman suurimpiin työnantajiin kuuluva NHS on valtava julkinen hallinto-organisaatio, jonka komentolinja päättyy terveysministeriin. Alueellisten terveysviranomaisten johdossa ovat virkamiehet ja hallintoelinten poliitikkojäsenet, jotka ovat terveysministeriön, eivät paikallisen väestön, valitsemia. Erittäin arvostetussa asemassa olevat perhelääkärit toimivat yksityisyrittäjinä entisajan Suomen kunnanlääkärien tapaan, vaikkakin saavat tulonsa vain yhdeltä taholta, kansalliselta terveydenhuoltojärjestelmältä. Sairaalat ovat 1990-luvulla säätiöitetty ja ne tekevät palvelusopimuksia alueellisten terveysviranomaisten kanssa. Erikoislääkärit ovat alueellisten terveysviranomaisten palkkaamia, mutta toimivat itsenäisinä spesialisteina sairaaloissa. Englannin kustannustaso on perinteisesti alittanut OECD-maiden keskiarvon. Hoitohenkilökunnan palkat ovat huonot, toimitaan vanhoissa ja kuluneissa rakennuksissa ja vanhustenhuolto on vaillinaisesti järjestetty. Hoidon taso on kuitenkin muilta osin kansainvälistä huippuluokkaa. 17 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 1990-luvun alussa toteutettiin Englannissa ns. tilaaja-tuottajajärjestelmä NHS:n sisällä. Luotiin ”sisäiset markkinat” siinä toivossa, että toiminta tehostuisi ja että tilaajaviranomaiset voisivat ohjata toimintaa kansanterveystyön suuntaan vapauduttuaan sairaaloiden suorasta hallinnoimisesta. Tulokset tältä osin ovat epävarmoja. Koska rahoitusta on lisätty ohjelmallisesti 1990-luvulla, kustannukset ovat vastaavasti nousseet. On vaikea arvioida, onko tilaaja-tuottajajärjestelmä hidastanut ”luonnollista” kustannusten kohoamista. Hallitus päätti vuonna 2001, että ”tilaustoiminta” siirtyy perustettavien alueellisten perusterveydenhuolto-organisaatioiden (primary care trusts) hoidettavaksi. Nämä yleislääkäritoimintaan nojautuvien organisaatioiden kohdeväestö on 100 000 – 250 000 asukasta. Tavoitteena on että erikoissairaanhoidon ja sairaalapalvelujen hankinta entistä selkeämmin tapahtuisi perusterveydenhuollon asiantuntijoiden ohjaamina. Iso väestöpohja merkitsee, että palvelujen satunnaisvaihtelu ”tasaantuu” ja tekee tilaamisen vakaammaksi. Suomen kannalta mielenkiintoista brittiläisessä järjestelmässä on vahva perhelääkäriperinne (nojautuen itsenäisinä ammatinharjoittajina toimiviin yleislääkäreihin) ja perusterveydenhuollon yleisesti hyväksytty ”portinvartijarooli”. Erikoissairaanhoidon tilaamisen siirtyminen perusterveydenhuollon tehtäväksi on nyt ajankohtainen muutos, mutta syntyvien itsenäisten organisaatioiden koko selvästi ylittää sen, mikä Suomessa on tarkoituksenmukaista. 2.1.3 Ruotsi Ruotsin terveydenhuoltojärjestelmä poikkeaa suomalaisesta kahdella tavalla: päävastuu terveyspalvelujen järjestämisestä on maakunnilla (eikä peruskunnilla), ja erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto kuuluvat samaan organisaatioon. Maakunnalla on 1860-luvulta peräisin oleva laaja kunnallinen itsehallinto, joka perustuu suorilla vaaleilla valittuun maakuntavaltuustoon. Maakunnalla on myös itsenäinen verotusoikeus. Koska pääpaino terveydenhuollon järjestämisessä on perinteisesti ollut sairaalatoiminnassa, perusterveydenhuolto on kehittynyt vaatimattomammin kuin Suomessa. Peruskunnat vastaavat sosiaalitoimesta ja vanhustenhuollosta. Ruotsin terveydenhuolto kasvoi voimakkaasti 1980-luvun alkuun asti mittavan sairaaloiden rakentamisohjelman ja naisten aktiivisen työllistämisen ansiosta. 1980-luvulla terveydenhuollon BKTosuuden ylitettyä 10 % ryhdyttiin aktiivisesti hillitsemään kustannuksia. ”Saneeraus” (mm. kouluttamattoman henkilökunnan vähentäminen) aloitettiin siis noin vuosikymmen ennen talouslamaa. Ruotsilla on siten Suomea pitempi kokemus terveydenhuollon muutoshankkeista ja etenkin rakenteellisista järjestelyistä. Monessa Ruotsin maakunnassa ryhdyttiin 1990-luvulla soveltamaan tilaajatuottajamalleja, mutta niiden merkitys jäi laman vuoksi vähäisiksi. Suurimmat taloudelliset heijastusvaikutukset syntyivät kustannusten leikkauksista (Suomen tapaan) ja rakennejärjestelyistä. Muutoshankkeissa on käytetty paljon aikaa ja vaivaa eri organisaatioiden, toimijoiden ja henkilökuntaryhmien tehtävien määrittelyyn ja työnjakoon. Organisaatiomuutoksia on tehty tiheään ja usein vallitsevien ”muotisuuntausten perusteella”. Silti silmiinpistävää on ollut valmius vastaanottaa vaikutteita ulkomailta ja kokeilla uutta ennakkoluulottomasti. Tilaajien ja tuottajien eriyttämishankkeiden jälkeen on panostettu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistoiminnan parantamiseen aktiivisella hoitoketjujen suunnittelulla. 18 2. luku: Kirjallisuuskatsaus Suomen kannalta vielä mielenkiintoisempia ovat ne mittavat rakenteelliset uudelleenjärjestelyt, joihin Ruotsissa on ryhdytty. Sairaaloita – ennen kaikkea pienempiä sairaaloita suurkaupunkialueilla – on lakkautettu. Vielä tavallisempaa on ollut sairaaloiden toiminnan muuttaminen. Joissakin sairaaloissa on säilytetty vain poliklinikkatoiminta, jolloin yksikkö on terveyskeskuksen ”jatkeena” antanut erikoislääkärikonsultaatioita. Ruotsin terveyskeskuksissa on tarjottu useammin kuin Suomessa myös erikoislääkäripalveluja – mm. lastenneuvolatoiminnasta ovat perinteisesti huolehtineet lastentautien erikoislääkärit. Varsin tyypillistä on ollut paikallissairaalan leikkaustoiminnan lakkauttaminen tai toiminnan suuntaaminen geriatriseksi. Joissakin tapauksissa päivystysleikkaukset tai kaikki päivystystoiminta on lopetettu ja keskitytty pelkästään ennakolta suunniteltuihin leikkauksiin. Melko usein toiminta on silloin ollut polikliinista tai päiväkirurgiaa. Myös sairaalafuusiot ovat olleet tavallisia. Usein kaksi lähellä toisiaan ollutta pienempää sairaalaa on yhdistetty. Toiminta on joko jatkanut ennallaan kummassakin yksikössä ja vain ”hallinnossa on säästetty”, tai päällekkäisiä toimintoja on karsittu ja sairaalat ovat ”erikoistuneet”. Viimeksi mainitusta mallista on käytetty nimitystä ”parisairaala”. Muutamassa tapauksessa on yhdistetty isoimpiakin sairaaloita – jopa maakuntarajojen yli – ja etsitty rationalisointihyötyjä karsimalla päällekkäisiä toimintoja. Tyypillistä on ollut myös sairaaloiden aktiivinen pyrkimys sopimaan keskenään työnjaosta ilman hallinnollista yhdistymistä. Viimeisen viiden vuoden järjestelyissä on korostettu lähipalvelujen järjestämistä (närsjukvård). Siihen kuuluvat perusterveydenhuollon ja ”aluesairaalatasoisen” erikoissairaanhoidon, etenkin avohuoltopalvelujen, yhdistäminen. Ruotsissa perusterveydenhuolto on ollut heikommassa asemassa kuin Suomessa kansanterveyslain säätämisen jälkeen. Opittavaa meillä on Suomessa ennen kaikkea maakunnallisesta organisaatiosta, jonka kautta voidaan tarkastella seutukunnallisen yhteistyön organisaatiomuotoja. Maakunnallinen järjestelmä on myös merkinnyt monimuotoisuutta, sitä että maan eri osissa on voitu toteuttaa paikallisesti tarkoituksenmukaisia järjestelyjä. Sairaalarakenteita koskeneet muutokset ovat voittopuolisesti pyrkineet vahvistamaan paikallisia lähipalveluja. 2.1.4 Yhteenveto Niissä kolmessa järjestelmältään eri maassa, joita edellä on tarkastettu, on eräitä yhteisiä kehityspiirteitä. Kaikissa perusterveydenhuollon merkitys on kasvanut. ”Väestövastuu” (väestön terveydentilan ja hyvinvoinnin edistäminen, terveyspalvelujen tarpeen arviointi ja aktiivinen terveyspalvelujen suunnittelu tai hankinta arvioinnin ja priorisoinnin pohjalta) korostuu. ”Hoitoketjuajattelu” voittaa alaa, joko niin että sairaala ja perusterveydenhuolto yhdistyvät, tai niin että niiden väliselle yhteistyölle luodaan selvät potilaiden hoitoon liittyvät pelisäännöt. Toteutetaan mittavia rakenteellisia järjestelyjä, joissa hallinnolliset ja maantieteelliset rajat ylitetään ja joissa yksiköiden aikaisemmat toimintamuodot muuttuvat radikaalisti. Hyvin mielenkiintoinen vertailu amerikkalaisen HMO-organisaation (Kaiser Permanente, Kalifornia) sekä brittiläisen NHS-järjestelmän välillä julkaistiin British Medical Journal-aikakausilehdessä tammikuussa 2002. Sen mukaan kummankin järjestelmien asukaskohtaiset kustannukset olivat lähes samat, kun väestökohtaiset, palvelujen kattavuutta koskevat ja ostovoimassa olevat erot oli otettu huomioon (HMO $ 1951, NHS $1764). Palvelujen laadussa ei lioin havaittu eroja. HMO pystyi 19 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi tarjoamaan kattavammat perusterveydenhuollon palvelut sekä nopeamman hoitoonpääsyn (myös erikoissairaanhoitoon). Tärkeimmät organisatoriset erot olivat, että HMO tarjoaa perusterveydenhuollon osana joustavasti myös ”perustason” erikoislääkäripalveluja ja siihen liittyen kuvantamis-, laboratorio- ja apteekkipalveluja, terveysasemien koko on suurempi ja sairaansijojen käyttö huomattavan paljon vähäisempi (HMO 270 hoitopäivää asukasta kohti vuodessa, NHS 1000 hoitopäivää asukasta kohti). Lisäksi HMO investoi selvästi NHS-järjestelmää enemmän tietoteknologiaan (investointibudjetti noin 2 % kokonaisbudjetista). 2.2 Hoitoon pääsyn tuotantotaloudellinen tarkastelu Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa on viime vuosina sovellettu tuotantotaloudellista lähestymistapaa hoitoon pääsyn tehostamiseksi perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidon päivystystoiminnassa. Nämä kokeilut ovat syntyneet terveydenhuolto-organisaatioissa, jotka ovat käyttäneet prosessiteollisuudesta tuotuja laadun parantamisen menetelmiä. Nämä menetelmät johdattelivat toiminnan analysointiin prosesseina (asteittain etenevinä toimintavaiheina) sekä tilastollisten menetelmien käyttöön toiminnassa esiintyvän vaihtelun ja sen syiden ymmärtämiseksi. Prosessitarkastelu suuntasi tutkijoiden huomion ennen kaikkea viiveisiin prosessien eri vaiheissa, ja käynnisti viiveiden (myös hoitoon pääsyn viiveiden) poistamiseen tähtääviä kehittämishankkeita. Viimeaikoina julkaistut tutkimukset toteavat, että toisin kuin yleisesti uskotaan, viiveet, jonotus ja vaikeutunut hoitoon pääsy harvoin johtuvat voimavarojen riittämättömyydestä. Ongelmat johtuvat kysynnän ja tarjonnan epäsuhdasta, joka koskee yksittäistä voimavaratekijää tiettynä ajankohtana (esimerkiksi yksittäisen lääkärin paikallaolo tiettynä päivänä terveyskeskuksessa). Tutkijat voivat toistuvasti empiirisesti osoittaa, että kysyntä ja tarjonta yleensä ovat tasapainossa. Se ilmenee esimerkiksi siten, että jonotusaika vakiintuu pysyvästi tietynmittaiseksi (esimerkiksi kahdeksi kuukaudeksi). Lukuisat käytännön esimerkit Yhdysvalloista, Iso-Britanniasta ja nyttemmin myös Ruotsista osoittavat, että hoitoon pääsyä voidaan parantaa (odotusaikoja lyhentää tai poistaa) soveltamalla tuotantotalouden ja jonoteorian mukaisia malleja. Esimerkkejä ovat mm. perusterveydenhuollon ”advanced access”-mallit ja Englannin kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän (NHS) IDEA -projekti, jonka kehittämä malli nyt otetaan käyttöön NHS:n kaikkien sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla. Nämä käytännön kokemukset vastaavat jonoteoriasta johdettavaa selitystä sille, että jonoja voi syntyä vaikka tarjonta vastaisikin kysyntää. Epäsuhta syntyy kysynnän vaihteluista ja tilanteessa, jossa kysyntä tiettynä hetkenä ylittää tarjonnan aiheuttaen viivettä ja hoitamattomien potilaiden ”kasaantumista” hoitojonoon. Palveluyritykset ovat lisääntyvässä määrin ryhtyneet soveltamaan tuotantotaloudellisia menetelmiä kuten ”just-in-time” eli oikeahetkistä tuotantoa, ”lean thinking” (prosessiajattelu) ja ”demand-pull”, jossa prosessin kaikki vaiheet sovitetaan hitaimman vaiheen nopeuteen. Nämä ovat vaihtoehtoja ”batch-” eli yksi kerralla -tuotantoon, mikä edelleen on terveydenhuollon tavallisin toimintatapa. Nämä uudet mallit sovelletaan tyypillisesti niin, että ne ovat osa toiminnan tuloksellisuutta ja laatua korostavaa kehittämistyötä, joka myös tukeutuu työntekijöiden osallistumiseen ja valtuuttamiseen sekä eri ammattilaisten tiimityöhön. Englantilaiset päivystyspoliklinikoilta saadut kokemukset osoittavat, että prosessiteollisuuden nykyaikaista tapaa järjestää tuotanto ”soluissa” (”cellular operations”) soveltuu myös terveydenhuoltoon. Solut ovat pieniä, itsenäisiä ”tehtaita tehtaan sisällä”, jotka toimivat joustavasti ja joille sallitaan myös sellaisten tukitoimintojen muodostaminen, jotka yleensä tuotetaan keskitetysti suurtuo- 20 2. luku: Kirjallisuuskatsaus tannon etujen saavuttamiseksi. Päivystyspoliklinikoilla toiminta tehostui, mikäli se jaettiin ”soluihin” samankaltaisten hoitoprosessin vaiheiden eikä diagnoosin tai oireiden mukaan (esimerkki: vain ohjeita tarvitsevat potilaat, yksinkertaista hoitotoimenpidettä tarvitsevat potilaat, tutkimuksia tarvitsevat potilaat, jatkuvaa valvontaa vaativat potilaat ja suuria toimenpiteitä vaativat potilaat). Huomattiin myös että poliklinikat luopuivat kiireellisyysluokitusten käytöstä ja potilaiden asettamista kiireellisyysjärjestykseen ensiarvion perusteella (”triage”). – Tutkijat toteavat, että havainnot vaikuttavat ”kontraintuitiivisilta” ja että siirtyminen uusiin toimintatapoihin edellyttää määrätietoista asenteiden muokkausta ja ennen kaikkea käytännön kehittämistyötä, jossa mallien hyödyllisyys voidaan todentaa. 2.3 Suomalaisen terveyskeskustyön muutostarpeet Viime aikoina julkaistuissa suomalaisen terveyskeskustyön muutospaineita käsittelevissä artikkeleissa on keskitytty kolmeen keskeiseen osa-alueeseen: lääkärin työn kehittämiseen ja houkuttelevammaksi tekemiseen, terveydenhuollon eri ammattihenkilöiden väliseen uudenlaiseen työnjakoon sekä neuvola- ja kouluterveydenhuollon kehittämistarpeisiin. Suomalaisille terveyskeskuslääkäreille vuonna 2002 tehdyn kyselyn mukaan lääkäreiden mielestä tärkeimmät terveyskeskustyössä kehitettävät tekijät ovat työn pakkotahtisuuden vähentäminen, palkkauksen parantaminen, lääkärimäärien lisääminen ja työn hallinnan kehittäminen. Niissä olosuhteissa terveyskeskuslääkärit tuntisivat työnsä mielekkäämmäksi ja olisivat halukkaampia jäämään töihin julkisen perusterveydenhuollon palvelukseen. Toisaalta lääkärit toivovat työlleen myös muita kuin taloudellisia kannustimia ja lisää mahdollisuuksia osallistua koulutuksiin. Myös terveyskeskusten johtamiselle asetettiin uusia vaatimuksia. Tiedonkulkua työyhteisön sisällä tulisi parantaa ja työn (erityisesti vastaanottotyön) suunnittelua ja organisointia tulisi parantaa. Johtajien pitäisi myös delegoida entistä enemmän vastuuta asiantuntija-alaisilleen ja toisaalta luoda lääkäreiden työlle parempia toimintaedellytyksiä. Jotta terveyskeskukset selviäisivät tämänhetkisestä lääkärityövoiman vajeesta, terveyskeskuksissa tulee kehittää myös uusia tapoja jakaa työtä eri ammattihenkilöiden kesken. Tämä tarkoittaa esim. puhelin- ja neuvontapalvelujen parantamista sekä myös perinteisiä lääkärin vastaanottopalveluja ”kevyempien” palvelujen tarjoamista. Erityisesti vastaanottotoimintaa ehdotetaan kehitettäväksi lääkärien ja hoitajien väestövastuisen tiimityöskentelyn pohjalta. Tällöin vastuuväestön hoitamisesta vastaisivat lääkäri ja sairaanhoitaja yhdessä. Sairaanhoitaja saisi entistä merkittävämmän roolin pitkäaikaissairauksien seurannassa, lääkärin vastaanotolle tulevien potilaiden seulonnassa, omahoitajan vastaanoton pidossa (pienet traumat, tartuntataudit yms.) sekä todistusten kirjoittamisessa. Tällainen työtehtävien siirtäminen vapauttaisi lääkärityövoimaa vaativimpiin tehtäviin. On myös osoitettu, että lisäämällä hoitajaresursseja terveyskeskusyksiköiden tuottavuus kasvaa verrattuna perinteiseen toimintatapaan. Luonnollisesti tämä vapauttaa myös taloudellisia voimavaroja toiminnan edelleen kehittämiseen. Myös ehkäisevässä terveydenhuollossa on esitetty, että perinteisistä määräaikaisista seurantakäynneistä tulisi luopua ja siirtyä havaittujen tarpeiden mukaan suunniteltuun toimintaan. Sekä äitiysettä lastenneuvoloiden asiakaskunnalla on havaittavissa uudenlaisia, kasvaviakin ongelmia. Syrjäytyneet tai syrjäytymisvaarassa olevat perheet lisääntyvät. Yleinen elämänhallinta ja normaaliongelmien sietokyky heikkenevät. Sekä lasten ja nuorten että vanhempien mielenterveys- ja psykososiaaliset ongelmat ovat lisääntyneet - näihin liittyy usein myös lisääntynyttä päihteiden käyttöä. Myös erilaiset krooniset sairaudet jopa nuorissa ikäluokissa vaativat uudenlaista seurantaa. 21 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon painopistealueita tulisi siten arvioida uudelleen. Äitiysneuvoloissa on todettu tarvittavan uudenlaista valmennusta vanhemmuuteen, keskosuuden ehkäisyä ja samalla paikallisesti tarjottavien sikiötutkimusten järjestämistä. Ikäluokkien pienentyminen vähentää neuvolatyöntekijöiden potilasmääriä ja tautitapaukset käyvät harvinaisimmiksi ja sattumanvaraisimmiksi. Ammattitaidon ylläpitäminen vaikeutuu näissä olosuhteissa. Erityisesti äitiysneuvoloita on ehdotettu järjestettäväksi useamman pienen kunnan yhteistyönä. Myös lastenneuvoloissa kaivataan vanhemmille kasvattajakoulutusta ja –neuvontaa. Lastenneuvoloissa – ja myös kouluterveydenhuollossa – tulisi erityisesti panostaa sairauksien ehkäisyyn ja oikeanlaisen terveyskäyttäytymisen luomiseen. Kouluterveydenhuollossa kaivataan lisäksi yleistä kansalaiskasvatusta sekä seurantaa ja tukea yksilön persoonallisuuden muovautumisessa. Toimintamalleiksi ehdotetaan ryhmätoimintoja, ongelmaperheisiin keskittymistä, räätälöityä tukea ja seurantaa ja muita uusia toimintamalleja. Toiveena olisi myös, että kussakin terveyskeskuksessa olisi ainakin yksi lääkäri joka olisi suuntautunut erityisesti neuvola- ja/tai kouluterveydenhuoltoon ja kiinnostunut ehkäisevästä terveydenhuollosta ja sen kehittämisestä. . 2.4 Keskeisimmät muutosvoimat ja tulevaisuuden trendit Useimmat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että terveydenhuollon muutokset ovat ensisijaisesti kehittyvän lääketieteellisen tietämyksen ja terveydenhuollon teknologian tulosta. Myös yhteiskunnallisella kehityksellä ja päätöksentekijöiden tahtotilalla on merkittävä vaikutus. Teknologian kehityksessä erityisen merkittäviä aloja ovat geeniteknologia ja tietoteknologia. Geeniteknologia mullistaa sairauksien syitä ja syntymekanismeja koskevan tietämyksen ja tuo käyttöömme uusia täsmällisiä varhaisen toteamisen ja tehokkaan hoidon menetelmiä. Osa uudesta teknologiasta on pääoma- ja tutkimusintensiivistä ja johtaa toimintojen keskittymiseen. Toisaalta helppokäyttöiset menetelmät mahdollistavat mittavaa hajakeskittämistä, kotona tapahtuvaa hoitoa ja potilaiden ja omaisten itsenäisen roolin korostumista. Tätä kehitystä tukee tieto- ja viestintäteknologian kehitys. Yhteiskunnallista muutosta leimaa globalisaatio, Euroopan unionin integraatio-kehitys ja sitä kautta kansainvälisen kilpailun kiristyminen ja leviäminen myös hyvinvointipalvelujen sektorille. EU:n ”neljä vapautta” koskevat säännöt tuovat luultavasti ulkomaisia toimijoita myös Suomen terveydenhuoltoon, vaikkakin kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät ovat integraatiokehityksen ulkopuolella. Myös kansalaiset ja potilaat muuttuvat lisääntyvän koulutustason ja tiedon saatavuuden ansiosta entistä vaativammiksi kuluttajiksi. Tästä syntyvä vaatimus vallinnanvapauteen ja kansalaisten aktiivinen valinta lisää kilpailua. Toisaalta uusavuttomuus lisääntyy ja kansalaiset hakevat terveyspalveluja lisääntyvästi sellaisiin vaivoihin, jotka ennen kyettiin hoitamaan itse. Suvun ja perheen tuen heikkeneminen aiheuttaa myös puuttuvan sosiaalisen suojaverkoston myötä uudentyyppistä avun ja hoivan tarvetta. Tämä kysyntä kohdistuu perinteisistä terveyspalvelujen järjestämistavoista poikkeaviin palveluihin. Yhteenvetona voidaan todeta, että tulevaisuuden terveyspalvelujärjestelmän rakenne määräytyy pitkälti teknologian kehityksestä. Samanaikaisesti yhteiskunnan muutos luo sille uuden toimintaympäristön, jossa päättäjien, kansalaisten ja terveyspalvelujen tuottajien väliset pelisäännöt muuttuvat. Muutos edellyttää tuottajilta entistä ”räätälöidympiä” ja joustavia palveluja. 22 2. luku: Kirjallisuuskatsaus 2.5 Tulevaisuuden terveydenhuollon rakenne Edellä esitetty muutosvoimien ja kehitystrendien tarkastelu korosti, että terveydenhuollon teknologian kehitys edistää samanaikaisesti sekä keskittämistä että hajakeskittämistä. Sekä teknologia että kansalaisten lisääntyvät vaatimukset (terveydenhuollon ”konsumerismi”) ajavat kohti kaksinapaisuutta. Huipputeknologiaan ja suppeaan erikoistumiseen nojautuva toiminta (erityistason sairaanhoito, ”yliopistosairaalatoiminta”) vaatii kansainvälisesti yhdenmukaistettuja toimintamalleja, pääomia sekä suurta väestöpohjaa – se keskittyy. Paikallisesti järjestettävässä terveydenhuollossa taas asiakaskeskeisyys, joustavuus, jatkuvuus ja monimuotoisuus ovat valttia. Tämän näkemyksen mukaan luonnollinen raja ei kulje perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä, vaan erikoissairaanhoidon sisällä, sen perustason ja erityistason välillä. Terveydenhuolto rakentuisi silloin kahden erityyppisen toimintamuodon varaan, jotka ovat erityistason osaamiskeskus ja paikallinen terveydenhuolto. Erityistason osaamiskeskus palvelisi vähintään 1 miljoonaan asukkaan – ja luultavasti vieläkin suurempaa – väestöpohjaa. Sinne keskittyisi laitekeskeinen diagnostiikka ja korkeateknologinen hoito. Sitä leimaisi yhä syvemmälle menevä erikoistuminen ja vahva tukeutuminen tutkimustoimintaan ja kansainväliseen tiedeyhteisöön. Osaamiskeskuksen superspesialistit antaisivat etäkonsultaatiota telelääketieteen järjestelmin. Myös kauko-ohjatut toimenpiteet kuuluisivat osaamiskeskuksen toimintaan. Paikallinen terveydenhuolto rakentuisi nimensä mukaisesti paikallisten tarpeiden mukaan. Siihen sulautuisi perinteinen perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoidon perustaso (tärkeimmät pääerikoisalat). Se vastaisi tavanomaisesta päivystyksestä. Siihen kuuluisi yleislääkäritoiminnan lisäksi erikoislääkärien konsultaatio- ja poliklinikkatoiminta, pikku-, päivä- ja endoskooppinen kirurgia, geriatrinen avo- ja laitoshuolto, kuntoutus ja kotona toteutettavan sairaanhoidon tukeminen ja valvonta. Se tukeutuisi erityistason osaamiskeskuksiin tieto- ja viestintätekniikan avulla. Sekä tiedon, konsultaatioavun että tulevaisuudessa myös hoitojen ja toimenpiteiden riippuvuus maantieteellisestä sijainnista vähenee. Se lisää erityisesti erityistason osaamiskeskusten kilpailua. Paikallisen terveydenhuollon haaste on pystyä mukautumaan perustarjonnassaan kansalaisten vaatimusten mukaisesti. Kilpailu tulee etupäässä perinteisen terveydenhuollon ulkopuolelta (”elintapaja elämänlaatukonsultit”, ”fitness-klinikat” ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen tarjoajat jne.). Hajakeskittymistä tukee myös yliopiston muuttuva toiminta. Elinikäinen oppiminen korostuu ja sitä tukevat opiskelijakeskeiset aktivoivat oppimismenetelmät ovat käytössä niin perus- kuin jatko- ja täydennyskoulutuksessa. Tieto- ja viestintätekniikan hyödyntäminen mahdollistaa etäopiskelua. Myös yliopisto jalkautuu ja verkottuu sekä sijoittaa opetusta, tutkimusta ja kehittämistoimintaa laajasti alueensa terveydenhuollon toimintayksiköihin. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaisten roolit muuttuvat. Erityistason osaamiskeskuksen ”huippuspesialistin” on suppean ja syvän menetelmäosaamisen lisäksi hankittava markkinointi- ja vuorovaikutusosaamista, jota hän voisi osallistua uuden tiedon jatkuvaan siirtämiseen paikallisiin terveydenhuoltoyksiköihin, organisoida tutkimusyhteistyötä ja olla varmistamassa oman organisaationsa kilpailukykyä. 23 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi ”Perusspesialistin” – johon luetaan myös yleislääketieteen erikoislääkäri – tunnusmerkki on laaja kliininen osaaminen ja lisäksi organisaatiokyky, koska hänen vastuullaan on sujuvien hoitoketjujen järjestäminen. 24 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet 3 TERVEYSKESKUSTEN NYKYINEN PALVELUNTUOTANTO JA KUNTIEN VÄESTÖN TERVEYSPALVELUJEN TARPEET Tämän selvitystyön kohteena olevalle alueelle sijoittuu viisi hyvin erilaista ja -kokoista kuntaa. Suurimmassa kunnassa, Kotkassa, on yli 54 000 asukasta ja pienimmässä, Miehikkälässä, 2 500 asukasta. Yhteensä alueen väkiluku on noin 88 000 asukasta. Myös kuntien terveyspalvelujen tuottamistavat poikkeavat toisistaan. Seutukunnan perusterveydenhuollon palvelut ovat sijoittuneet kahden keskuksen, Haminan ja Kotkan ympärille. 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 S KH 87874 83804 ä ns e te yh 54622 52373 21720 20826 3772 3485 a tk Ko ti ah l ro Vi 2538 2025 lä kä k hi ie M väestö vuonna 2002 ennuste v. 2020 5222 5095 ää ht y P am H ky ny a in Kuva 1. Kotkan – Haminan seudun kuntien väestömäärät ja väestöennuste 2020 Haminan ”kylkeen” on ryhmittynyt kolme kuntaa (Hamina, Virolahti ja Miehikkälä). Vuoden 2003 vaihteessa aikaisempi Haminan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä purettiin, samalla toteutui myös Haminan ja Vehkalahden kuntaliitos. Kuntayhtymän henkilöstö siirtyi Haminan kaupungin palvelukseen. Haminan kaupungin organisaatiossa sosiaali- ja terveystoimi on nyt perusturvan vastuualueella ja ympäristöterveydenhuolto teknisessä toimessa. Perusterveydenhuollon ja osin myös erikoissairaanhoidon palvelut tarjoaa Haminan sairaala. Kuntayhtymän purkaantumisen jälkeen Virolahden kunta ostaa perusterveydenhuollon palvelut Haminan kaupungilta. Virolahdella on kuitenkin oma terveysasema, jossa on mm. 30-paikkainen vuodeosasto. Myöhemmät terveydenhuollon järjestelyt ovat Virolahdella vielä auki. Miehikkälän terveyskeskus on vuodesta 1996 järjestänyt perusterveydenhuollon ydinpalvelut itse. Miehikkälä on ostanut tukipalvelut, kuten diagnostiset tutkimukset, sairaankuljetuksen ja päivystyksen sekä osan ympäristöterveydenhuollon palveluista Haminan kaupungilta. Nyt toimena olevan selvitystyön yksi keskeinen osa onkin tehdä ehdotus Virolahden ja Miehikkälän kuntien terveyspalvelujen järjestämisestä myöhempinä vuosina osana seutukunnallista toimivaa kokonaisuutta. Kotkan palveluihin tukeutuu kaksi kuntaa (Kotka ja Pyhtää). Kotkan kaupunki alueen suurimpana kuntana järjestää perusterveydenhuollon toimintansa itse kolmella terveysasemalla. Viime vuosina Kotkan terveydenhuollossa on tehty runsaasti kehitystyötä ja vireillä on uudelleenjärjestelyjä mm. mielenterveys- ja päihdetyössä sekä neuvolatoiminnoissa. Kotka on pyrkinyt nostamaan terveydenhuollon profiilia mm. edistämällä terveyskeskuksessa tehtävää tutkimus- ja kehittämistyötä. Se on yksi viidestä Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksen kanssa yhteistyötä tekevästä aka25 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi teemisesta terveyskeskuksesta. Pyhtään kunta tuottaa perusterveydenhuollon ydinpalvelut itse. Tukipalvelut se hankkii Kotkan kaupungilta. Myös sen vuodeosasto sijaitsee Kotkassa, joskin henkilökunta on Pyhtään kunnan palveluksessa. Pyhtää hankkii osan lääkäripalveluista myös yksityisilta palveluntuottajilta. Alue kuuluu Kymenlaakson sairaanhoitopiiriin, jonka keskussairaala sijaitsee Kotkassa. Keskussairaalan lisäksi Haminan sairaalassa tarjotaan erikoissairaanhoidon, jopa erityistason erikoissairaanhoidon, palveluja kirurgiassa, gynekologiassa ja sisätaudeissa. 3.1 Palveluntuotanto kunnittain Tiedot kuntien palvelujen tuotannosta ja terveyskeskusten nykyisestä toiminnasta on saatu haastattelemalla kaikkien viiden kunnan ylilääkärit, ylihoitajat ja perusturvajohtajat tai vastaavat virkamiehet ja terveyskeskuksiin lähetetyistä kyselylomakkeista. Lomakkeessa kysyttiin tilasto- sekä muita tietoja terveyskeskuksen toiminnasta, ja vastaukset kuvaavat terveyskeskusten toiminnan tilaa vastaushetkellä eli lokakuussa 2003. Erityisesti työssäkäyvän henkilöstön määrä vaihtelee jatkuvasti. Lomaketiedot on koottu taulukkoon Etelä-Kymenlaakson terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus (liite 3). Tiedot kuntien väestöstä ja väestön palvelujen käytöstä on koottu tilastokeskuksen, kuntaliiton ja KELAn vapaasti netistä saatavissa olevista tilastotiedoista sekä Stakesin Sotka- ja Hilmo –tiedoista. Vertailutaulukot kuntien väestön palvelujen tarpeesta ja palvelujen käytöstä ovat tämän raportin liitteissä 4 ja 2. Alueen kuntien suurien kansansairauksien sairastavuuden eroja kuvaa KELAn erikoiskorvattavien lääkkeiden rekisteristä saatavat suurten kansansairauksien vertailuluvut (kuva 2). 26 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Ham ina es iint. Indeks i yht. Sepelvaltimotauti V erenpainetauti A stma Reuma Sydämen vajaatoim. Psy koosit Diabetes Py htää esiint. Indeksi yht. Sepelvaltimotauti V erenpainetauti A stma Reuma Sydämen v ajaatoim. Ps ykoos it Diabetes es iint. Indeksi yht. Sepelvaltimotauti V erenpainetauti A stma M iehikkälä Reuma Sy dämen vajaatoim. Psykoosit Diabetes es iint. Indeksi yht. Sepelvaltimotauti A stma V irolahti Psykoosit V erenpainetauti Reuma Sydämen vajaatoim. Diabetes esiint. Indeksi yht. Sepelv altimotauti V erenpainetauti A stma Reuma Sydämen v ajaatoim. Psykoos it Diabetes K otk a esiint. Indeksi yht. Sepelv altimotauti V erenpainetauti A stma K HS y hteens ä Reuma Sydämen vajaatoim. Psykoosit Diabetes esiint. Indeksi y ht. Sepelvaltimotauti V erenpainetauti A stma Reuma Sydämen vajaatoim. Psy koosit Diabetes K ym enlaakso 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 koko maan yhteenlaskettu esiintyvyysindeksi Kuva 2. Suurimpien kansantautien esiintyvyys vuonna 1999 Selvitykseen on katsottu riittävän lyhyet yhteenvedot kuntien väestöistä, sen palvelujen käyttötottumuksista sekä kuntien palvelujen tuotannon perinteistä ja nykytilasta. Luvun loppuun on liitetty toiminnan tuottavuuden tarkastelua muutamissa toimintayksiköissä, joiden muutospaineet ovat selvityksen tekijän arvion mukaan suuret. 27 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 3.1.1 Hamina 3.1.1.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö Haminassa on 21 720 asukasta, joista 6,8 % on alle kouluikäisiä. Vanhuksia (yli 65-vuotiaita) on 18,5 %. Sairastavuus suurimpiin kansantauteihin on hieman alhaisempi kuin koko maassa ja Kymenlaaksossa keskimäärin (Haminan yhteenlaskettu esiintyvyysindeksi = 97,85, koko maa = 100 ja Kymenlaakso = 103). Terveydenhuollon käyttö on perusterveydenhuollon suhteen jonkin verran korkeampaa (2,2 avohoidon lääkärikäyntiä) verrattuna koko maahan (1,8) ja muuhun Kotkan ja Haminan seutuun (1,9) keskimäärin. Erikoissairaanhoidon poliklinikkapalvelujen käyttö (1,4 käyntiä asukasta kohden) on hieman Suomen (1,2) ja Kotka-Hamina –seudun (1,2) keskiarvojen yläpuolella. Tosin erikoissairaanhoidon päivystyskäyntien suhde poliklinikkakäynteihin (8,7) on huomattavasti muita alueita (Suomi = 13,9 ja KHS = 12,3) alhaisempi. Vuodeosastohoidon potilasmäärät (ikä ja sukupuolivakioitu indeksi = 90) sijoittuvat koko maan (100) ja Kymenlaakson (89) keskiarvojen väliin, mutta vuoden aikana kertyvien hoitopäivien keskiarvo on Haminassa (ikä ja sukupuolivakioitu indeksi = 87) sekä Kymenlaakson (100) että koko maan vastaavia määriä alhaisempi (100). Sen sijaan erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohti (720 euroa) ovat selvästi suuremmat kuin millään muulla alueen kunnalla ja 112 euroa korkeammat kuin maan keskiarvo (608 euroa). Näin siitäkin huolimatta, että esimerkiksi sairastavuusindeksi Haminassa on alueen kuntien matalin. 3.1.1.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Haminassa toimii monialainen terveyskeskus. Palveluvalikoima on laaja ja saatavuus hyvä. Riittävän pienen terveyskeskuksen etuna on myös, että tunnetaan ihmiset, ja asioista pystytään sopimaan sujuvasti muun toiminnan ohessa. Esimerkiksi vuodeosaston ja kotisairaanhoidon yhteistyö on hyvää juuri tästä syystä, vaikka väestövastuulääkärien vaihtuvuus tuottaa jonkin verran ongelmia. Hallinnon ongelmana on vakituisen johtavan lääkärin puuttuminen. Tarvitaan lisää ihmisiä, joilla on kiinnostusta ja pätevyyttä hallinnollisiin tehtäviin. Vaikka toiminnan vahvuudeksi voidaan todeta koulutettu ja pätevä henkilökunta, niin lääkäripula ja muunkin henkilökunnan saatavuuden ongelmat rasittavat toimintaa merkittävästi. Tätä ongelmaa lisää kotisairaanhoidon ja kotipalvelun tarpeen jatkuva kasvu. Haminassa on haluttu säilyttää vanhaa erikoissairaanhoidon perinnettä siten, että terveyskeskuksella on kaksi jopa erityistason erikoissairaanhoitoa (esim. sydänvalvonta ja ortopediset endoproteesileikkaukset) antavaa vuodeosastoa. Tämä tuo mukanaan sujuvuutta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyöhön ja haminalaisille potilaille alueen muiden kuntien potilaita nopeamman pääsyn erikoissairaanhoitoon, mutta samalla se aiheuttaa sekä toiminnallisia ongelmia että korkeat erikoissairaanhoidon kustannukset. 3.1.1.3 Terveyskeskuksen toimintoja Terveyskeskuksen yhteistyö erikoisalojen kanssa on joustavaa, tarjotaanhan niitä omassa talossa. Sairaalan vuodeosastolle saadaan konsultteja kirurgian (ml. ortopedia), gynekologian, sisätautien ja radiologian erikoisaloilta. Lisäksi talossa on oma anestesiologi. Sen sijaan psykiatrista erikoissairaanhoitoa ei juuri ole tarjolla. 28 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Ensiavussa on päivystäjä vuorokauden ympäri, ja laboratorio- sekä röntgenpalvelut tuotetaan itse. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö vanhusten palvelujen osalta toimii hyvin. Tätä varten on toimintaa aktiivisesti kehittävä SAS-työryhmä. Kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua ei ole yhdistetty, mutta ne toimivat saman organisaation alaisuudessa, vanhustyön tulosalueella, perusturvan ja vanhustyön hallinnonalan alaisuudessa. Kunnassa on 181 vanhainkotipaikkaa ja 152 palveluasuntoa. Vuodeosastoilla joudutaan jonkin verran odottelemaan vanhainkotipaikkoja. Vanhainkotipaikkojen lisäämisen sijaan nähdään kuitenkin tärkeämpänä kehittää tuettua palveluasumista. 3.1.2 Kotka 3.1.2.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö Kotkassa on 54 622 asukasta, joista 7 % on alle kouluikäisiä. Vanhuksia (yli 65-vuotiaat) on 18 %. Kotkan väestön sairastavuus (yhteenlaskettu esiintyvyysindeksi = 104,2) on samalla tasolla Kymenlaakson (103) kanssa ja hieman korkeampi kuin koko maan vastaava luku (100). Nuorena aloitettu päihteiden käyttö ja sitä seuraava suuri alkoholisairauksien sairastavuus on Kotkan terveydenhuollon erityishaaste. Perusterveydenhuollon käyttö on muun Kymenlaaksoon ja koko maan tasolla. Erikoissairaanhoidon poliklinikkakäyntejä (1,9 käyntiä asukasta kohti) kertyy jonkin verran enemmän kuin muualla (KHS = 1,2). Vuodeosastohoidossa sekä Kotkassa että Kymenlaaksossa on keskimäärin vähemmän potilaita kuin muualla Suomessa, tosin vuodeosastohoitopäiviä asukasta kohden kertyy Kotkassa (ikä ja sukupulivakioitu indeksi = 104) enemmän kuin Kymenlaakson muissa kunnissa (82) ja koko maassa (100). 3.1.2.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Kotkassa on toiminut yhdistetty sosiaali- ja terveystoimi jo 1970-luvun puolivälistä asti. Suurehkossa kaupungissa tästä on se etu, että toiminta – ainakin hallinnollisesti – on hyvin integroitua. Toisaalta tämä näyttää aiheuttavan myös epäselvyyttä tiettyjen potilasryhmien vastuunjaossa sekä hankaluuksia kustannusten vertailuissa muiden kuntien kanssa, koska erillisiä kustannustietoja toimialoilta ei enää ole saatavissa. Kotkan terveyskeskuksessa on luotu toiminnalle hyvät mallit, jotka tosin toimiakseen edellyttäisivät myös riittävän määrän työntekijöitä. Terveyskeskuksen vahvuutena on kokenut työntekijöiden ydinjoukko, josta löytyy pitkäaikaisia vastuunkantajia. Positiivista väriä toimintaan ovat tuoneet myös monenlaiset toteutetut kehittämishankkeet. Pula lääkäreistä on ongelmista suurin, mutta myös vuodeosaston akuuttiosastolle kaivattaisiin lisää hoitohenkilökuntaa. Myös erityistyöntekijöiden ja lyhytaikaisten sijaisten saaminen on vaikeaa. Koti- ja laitoshoidon vastuualueelle kuuluvien kotisairaanhoidon ja kotipalvelun suurimmat ongelmat johtuvat myös henkilökunnan vähyydestä ja osittain tehtäviin nähden alhaisesta koulutustasosta. Väestövastuulääkärin ja kotisairaanhoidon/-palvelun yhteistyötä voitaisiin parantaa, mikäli lääkärinvirkojen täyttövaje korjaantuisi. Yhteistyö terveyskeskuksen ja keskussairaalassa tapahtuvan erikoissairaanhoidon välillä toimii hyvin. Toiminta on integroitu niin läheiseksi, että lähettäminen ja konsultaatio sujuvat. Keskussairaalasta otetaan potilaat mahdollisimman pian terveyskeskuksen vuodeosastolle, jopa ylipaikoille. Vuodeosaston toimintaa hankaloittaa lääkäripulan lisäksi se, että vanhainkotipaikkojen vähäisen määrän vuoksi vuodeosastolla on usein pitkäaikaispotilaita, jotka eivät sinne välttämättä kuuluisi. 29 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Kunnassa on kaksi vanhainkotia, joissa on 175 pitkäaikaispaikkaa ja 20 lyhytaikaista. Palveluasunnoissa on n. 200 paikkaa. Terveyskeskuksen hallinnossa on esim. ylihoitajien virkoja lakkautettu vähitellen, joten hallinnolliset työt ovat kasautuneet pienemmälle joukolle, ja hallintoon käytettävä työaika on vähentynyt. Eräs suurista tulevaisuuden haasteista on huumeongelman kasvu, mikä edellyttäisi lisää tämän alueen erikoisosaamista. 3.1.2.3 Terveyskeskuksen toimintoja Terveyskeskuksen vastaanotossa on siirrytty ensin yhden puhelinnumeron järjestelmään, eli kolmen terveysaseman vastaanottoajat voidaan varata samasta numerosta. Äskettäin Kotkan terveyskeskuksen ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin alueella on käynnistetty valtakunnan ensimmäisiin kuuluva puhelinneuvontapalvelu, joka jatkossa tulee hoitamaan myös uusien potilaiden ajanvarauksen. Vastaanotoilla vastuuta on siirretty lääkäreiltä hoitajille, jotka hoitavat mm. diabetes- ja reumapotilaita. Hoitajat pitävät myös omia akuuttivastaanottoja. Kuten muukin terveyskeskuksen toiminta, myös päivystys on järjestetty toimivaksi, jos vain olisi riittävästi työvoimaa. Terveyskeskuksen iltapäivystys toimii keskussairaalan tiloissa. Asiakkaita ei tarvitse juoksuttaa paikasta toiseen, päivystyspisteen yhteydessä on kaikki palvelut. Yöpäivystyksen hoitaa keskussairaala ja sairaankuljetus hankitaan ostopalveluna pelastuslaitokselta. Neuvola toimii hyvin, mutta pula lääkäreistä ja erityistyöntekijöistä haittaa myös siellä. Kouluterveydenhuollossa ei käytetä koululääkäriä. Tarvittaessa koululaiset ohjataan omalääkärin vastaanotolle. Työterveyshuollosta vastaa Kymijoen työterveyshuolto, kunnan omistama liikelaitos, joka palvelee myös kunnan ja sairaanhoitopiirin henkilökuntaa. Kaikki avomielenterveyspalvelut on siirretty kunnan hoidettavaksi terveyskeskuksen alaiseen mielenterveyskeskukseen. 3.1.3 Miehikkälä 3.1.3.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö Miehikkälässä on 2 538 asukasta, joista 6,3 % on alle kouluikäisiä. Vanhuksia (yli 65-vuotiaat) on 28 % väestöstä. Sairastavuus on Miehikkälässä (indeksi = 138,3) huomattavasti korkeampi kuin Kymenlaaksossa ja koko maassa keskimäärin. Erityisesti psykoosipotilaita (indeksi = 160) on Miehikkälässä väestön määrään suhteutettuna paljon. Perusterveydenhuollon palveluja käytetään hieman enemmän (2,2 lääkärikäyntiä asukasta kohti) kuin muualla maassa (1,8), mutta erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö on selvästi vähäisempää (Miehikkälässä 0,7 ja koko maassa 1,2 käyntiä). Erikoissairaanhoidon päivystyskäyntejä (15,3 % avokäynneistä) on tosin suhteellisesti enemmän kuin muualla maassa (13,9 %). Vuodeosaston käyttö sekä potilasmäärinä (Miehikkälä 76, koko maa 100) että kertyneinä hoitopäivinä (Miehikkälä 1,43, koko maa 2,74) on huomattavasti alhaisempaa kuin Kymenlaaksossa ja Suomessa keskimäärin. 30 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet 3.1.3.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Miehikkälässä voidaan havaita pienen terveyskeskuksen edut ja haitat. Kun on tultava toimeen yhdellä lääkärillä ja sijaisia on vaikea saada, tuottavat lomat hankaluuksia. Pienen koon etuna on taas ihmisten hyvä tunteminen, joka helpottaa asioiden hoitamista. Tässä tilanteessa on nähty tarpeelliseksi keskittyä oman terveyskeskuksen vahvuusalueisiin ja hankkia kaikki muut palvelut terveyskeskuksen ulkopuolelta. Vastaanotto toimii hyvin kun asiakkaat ovat tuttuja, ja vastaanoton henkilökunta osaa ohjata potilaat oikeaan paikkaan. Sairaanhoitajat pitävät myös diabeteksen ja astman seurantavastaanottoja. Päivystyksen puuttuminen hankaloittaa jonkin verran toimintaa. Kotisairaanhoidolla ja kotipalvelulla ei ole yhteistä toimintaorganisaatiota, mutta sellainen on suunnitteilla sosiaali- ja terveyslautakunnan alaisuuteen. Kun toinen lääkärinvirka on hoitamatta, ei terveyskeskuksen vastaavalla lääkärillä ole juurikaan aikaa hallinnollisiin tehtäviin, joista tällä hetkellä vastaa suurelta osin sosiaali- ja terveysjohtaja. Vastaava lääkäri keskittyy kliiniseen työhön. Lapsia syntyy kunnassa vähän ja neuvolan terveydenhoitajien tekevät paljon muutakin neuvolatyön lisäksi. Asiakkaita olisi hyvä olla neuvolassa enemmän, jotta neuvolatyön rutiini säilyisi. 3.1.3.3 Terveyskeskuksen toimintoja Työterveyshuolto on järjestetty terveyskeskuksen omana toimintana. Vastaanottoja järjestetään tarvittaessa. Ongelmaksi muodostuu joskus päivystysaikojen saaminen ja pula työntekijöistä. Toisen lääkärinviran täyttäminen helpottaisi tilannetta oleellisesti. Terveyskeskuksessa toimii puolipäiväinen fysioterapeutti. Töitä riittäisi toki enempäänkin. Vanhusten kuntoutus toteutetaan osittain ostopalveluna. Palvelukeskuksen vuodeosastoa käytetään terveyskeskuksen vuodeosaston tapaan. Lähes kaikki asiakkaat ovat pitkäaikaispotilaita. Vuodeosastotoiminta on korkeatasoista, mutta paikoista on pulaa. Laboratorionäytteistä otetaan osa terveyskeskuksessa ja osa keskussairaalassa. Röntgenpalvelusta suurin osa ostetaan Haminasta. Päihdehuolto on hajanainen. Toinen hammaslääkärin virka on täyttämättä. Tästä syntyvää haittaa voisi osittain vähentää siirtämällä enemmän vastuuta suuhygienistille. Mielenterveyspalvelut toteutetaan Miehikkälän kuntoutus- ja asumispalveluyksikön alaisuudessa, tosin vuoden 2004 alusta mielenterveyspalvelut tuotetaan kunnan omana toimintana. 3.1.4 Pyhtää 3.1.4.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö Pyhtäällä on 5 222 asukasta, joista 7,6 % on alle kouluikäisiä (0-6 v.). Vanhuksia (yli 65 v.) on 19,5 % väestöstä. Sairastavuus (yhteenlaskettu esiintyvyysindeksi = 102,6) on samalla tasolla kuin Ky31 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi menlaaksossa keskimäärin ja hivenen korkeampi kuin koko maan vastaava luku. Perusterveydenhuollon palveluja käytetään jonkin verran vähemmän (1,1 käyntiä vuodessa) kuin muualla Suomessa (1,8) ja Kotkan – Haminan seudulla (1,9). Erikoissairaanhoidon palveluja käytetään vastaavasti hieman enemmän kuin muualla keskimäärin (Pyhtää 1,4 ja koko maa 1,2 käyntiä asukasta kohden). Tämä ei kuitenkaan juuri näy erikoissairaanhoidon käyttökustannuksissa. Kunnallisen vuodeosaston käyttö (ikä ja sukupuolivakioitu indeksi hoitopäivien määrästä on Pyhtään osalta 89) on samalla tasolla kuin Kotkan – Haminan seudulla keskimäärin, ja hieman vähäisempää koko maahan verrattuna. 3.1.4.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Pyhtään terveyskeskuksessa on osaava ja pitkäaikainen henkilökunta sekä kauan yhdessä toimineet väestötiimit. Terveyskeskus on toimiva kokonaisuus, kunhan henkilökuntaresurssit ovat riittävät. Tällä hetkellä on pulaa lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä. Lääkäripulaa on pyritty helpottamaan perustamalla vuoden 2004 alkupuolella neljäs terveyskeskuslääkärin virka ja tarjoamalla näin lääkäreille mahdollisuus jopa suosituksia pienempään vastuuväestöön. Hallinnon työtehtävät jakautuvat liian pienelle ryhmälle. Vastaavalla lääkärillä ei jää riittävästi aikaa hallinnollisiin tehtäviin kuten terveyskeskuksen toiminnan kehittämiseen. Vaihtuvien keikkalääkärien käyttö ei tuo tähän helpotusta. Lääkäripula ja lääkärien vaihtuminen hankaloittavat myös hammashuollon toimintaa. Muuten hammashuollon palvelut toimivat hyvin nykyisellään. Yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa on tiivistä. Tällä hetkellä erikoislääkäritasoinen hoito toteutetaan keskussairaalassa. Ilta- ja yöpäivystys kuten myös mielenterveyspalvelut sekä työterveyshuolto ostetaan Kotkasta. Päihdehuolto ostetaan a-klinikalta, mutta myös terveyskeskuksessa on pyritty hoitamaan päihdeongelmaisia. Pyhtäällä on totuttu ostamaan palveluja muualta. Ostamisen kulttuuri on tuttua ja ostaminen helppoa. Palvelujen myyjien löytäminen tuottaa enemmän ongelmia. Kotisairaanhoito ja kotipalvelu ovat yhdistetty kotihoidoksi, josta vastaa johtava hoitaja. Yhteistyö sujuu hyvin kun töitä tehdään yhdessä - ”huutoetäisyydellä”. Kotisairaanhoidon henkilökunnan osaamista ja yhteistyötä tulisi kehittää, sillä potilaat ovat entistä vaikeammin hoidettavia. Keskeinen haaste kotihoidossa on kuntouttavan työotteen toteuttaminen. 3.1.4.3 Terveyskeskuksen toimintoja Terveyskeskuksen vastaanottotoiminta on hyvin järjestetty. Työtapoja on hiottu aikojen kuluessa. Sama henkilökunta on ollut töissä pitkään, ajanvaraajalla on selkeät ohjeet, ja vastaanoton henkilökunnalle annetaan koulutuksen mukaan enemmän vastuuta potilaiden ohjaamisesta. Ongelmia aiheuttaa lähinnä lääkäripula. Tätä on pyritty korjaamaan ostopalvelun käytöllä. Pula omista lääkäreistä on ongelma myös sikäli, että väestö haluaisi mieluummin omalääkärin kuin ns. keikkalääkärin vastaanotolle. Lääkäripulaan on etsitty helpotusta tarkistamalla hoitajien ja lääkärien työnjakoa. Vastaanoton hoitajat pitävät akuuttivastaanottoja aamuisin antaen myös terveysneuvontaa, sairaanhoitoa ja ennaltaehkäisevää työtä. Terveydenhoitajat pitävät myös omia sairaus- ja seurantavastaanottoja. 32 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Kuntoutustoiminnasta vastaa yksi kokopäivätoiminen fysioterapeutti, ja tarvittaessa toimintaa voidaan täydentää ostopalveluilla. Pyhtäällä toimii yksi eläinlääkäri ja terveystarkastaja. Eläinlääkäripalveluja myydään myös Kotkalle. Näytteet otetaan terveyskeskuksessa, ja laboratorio- sekä röntgenpalvelut hankitaan Kymenlaakson keskussairaalasta. Mielenterveyspalvelut ostetaan Kotkasta. Neuvolatoimintaan osallistuu yksi terveydenhoitaja vähemmän kuin ennen. Hoitajat toimivat myös kotisairaanhoidon päivystyksessä. Vanhusväestön lisääntyessä kotisairaanhoidon työmenetelmiä on kehitetty. Enemmän koulutettua henkilökuntaa tarvittaisiin. Pyhtääläiset ovat pitäneet tärkeänä mahdollisuutta päästä oman kunnan vuodeosastolle, jossa on 25 paikkaa. Ongelmana on joskus, että omalääkäri ei ole käytettävissä joka päivä. Vuodeosastotoiminta kaipaisi kehittämistä pitkäaikaispotilaiden kertymisen vuoksi. 3.1.5 Virolahti 3.1.5.1 Väestön tarvetekijät ja palvelujen käyttö Virolahdella on 3 772 asukasta, joista alle kouluikäisiä on 5,2 %. Vanhusten osuus väestössä on suuri (26,6 %). Sairastavuus (120,3) on selvästi korkeampi verrattuna Kymenlaaksoon (103) ja koko maahan (100) keskimäärin. Perusterveydenhuollon palveluja käytetään (2,2 lääkärikäyntiä asukasta kohden) enemmän kuin muualla maassa (1,8 käyntiä), mutta erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö on vastaavasti vähäisempää (Virolahdella 0,9 ja koko maassa 1,2 käyntiä). Vuodeosastoa käyttöä kuvaavat luvut ovat lähellä koko Kotkan – Haminan seudun vastaavia, eli vuodeosastoa käytetään Virolahdella (indeksi = 89) vähemmän kuin Kymenlaaksossa (100) ja muualla Suomessa (100) keskimäärin. 3.1.5.2 Yleiskuva terveyskeskuksen toiminnasta Virolahti on eronnut kuntayhtymästä ja solminut perusterveydenhuollon palveluja koskevan sopimuksen Haminan kanssa. Virojoen terveysasema kuuluu Haminan terveyskeskukseen. Hallinnollisten tehtävien hoitamiseen ei löydy tekijöitä eikä vastuuhenkilöitä. Toiminnan kehittäminen jää vapaa-ajalla tehtäväksi. Resurssipula on suurin ongelma ja ylitöitä pitää tehdä, jotta potilaat saadaan hoidettua. Terveysaseman toimivuutta olisi mahdollista parantaa, jos toinen lääkärinvirka saataisiin täytettyä. Ostolääkäreillä täytetään lääkärivajetta tällä hetkellä. Etenkin vuodeosaston toimivuuden takaamiseksi pitäisi pystyä varmistamaan riittävä lääkäri- ja hoitajatyövoima. 3.1.5.3 Terveyskeskuksen toimintoja Vastaanotossa pyritään ottamaan vastaan kaikki, jotka tulevat terveysasemalle. Potilaat eivät valita ja ymmärtävät henkilökunnan vaikeudet. He ovat enemmän huolissaan lääkärin jaksamisesta. Kunta on palkannut psykiatrisen sairaanhoitajan. Psykiatrin palvelut saadaan Haminan mielenterveystoimistolta. Työterveydenhuolto toimii ”keinotekoisella väestövastuulla”. On muodostettu kaksi vastuuväestöä, jotka ovat molemmat saman lääkärin hoidossa. Terveyskeskuksen työterveyshuolto kattaa tosin vain pienen osan alueen kokonaistarpeesta. Suurin osa ostetaan yksityisiltä. 33 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Fysioterapeutin ja psykologin palvelut ovat terveyskeskuksen toimintaa. Terveysasemalla on yksi fysioterapeutti ja kuntohoitaja. Fysioterapeutti tosin käy harvoin, ja sekä aika että tilat suunniteltujen hoitojen toteuttamiseen puuttuvat. Päihdehuolto ei muodosta yhtenäistä kokonaisuutta ja kaipaisi uutta organisointia. Sen puolesta on tosin jo tehty paljon työtä. Terveyskeskuksen laboratorio on Haminassa, mutta näytteet otetaan Virojoen terveysasemalla. Haminasta saa myös uuden röntgenlääkärin myötä hyvin toimivat röntgenpalvelut. Ympärivuorokautinen päivystys on myös sijoitettu Haminaan. Kotisairaanhoito ja kotipalvelu kuuluvat Virolahden kunnan sosiaalitoimen alaisuuteen. Tällä hetkellä tosin osa kotipalvelusta (lääkäripalvelut) on ostettu muualta. Vanhusten asumispalveluja pyritään kehittämään ja samalla vähentämään sosiaalihuollon laitospaikkoja. Kuntakohtaisia terveyspalvelujen käytön vertailuja voi tehdä kuvista 3, 4 ja 5. Lääkärikäynnit ja hoitokontaktit Vehkalahti 2,41 1,30 Hamina 2,98 1,40 0,23 nyky-Hamina 2,67 1,37 2,20 0,18 Pyhtää 2,80 1,40 1,07 0,20 Miehikkälä Kaikki päättyneet hoitojaksot yht./v. /asukas 2002 1,43 0,70 2,25 0,25 Virolahti 3,54 0,90 2,22 0,22 Kotka 3,25 1,60 1,73 0,22 KHS yht 1,19 Yht. PTH:n lääkärin avoh.käynnit /asukas/v. 2002 2,74 1,89 3,07 Kymenlaakso Suomi 1,20 0 1 Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, kertyneet hoitopäivät / asukas 1999 ESH:n avohoitokäynnit /asukas/v.2001 2,74 1,80 2 3 4 Kuva 3. Lääkärikäynnit ja hoitokontaktit 34 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Neuvolakäynnit Hamina 0,41 1,96 3,41 Pyhtää 0,38 1,30 3,15 14,75 15,58 0,48 2,10 3,98 Miehikkälä 14,70 PTH: kouluterveydenhuollon käynnit / käyttäjät 2002 Virolahti 0,50 2,12 3,19 Kotka 0,27 1,58 3,37 KHS yht 0,32 1,69 3,37 Kymenlaakso 0,13 2,03 3,38 Suomi 0,13 2,12 3,13 0,00 PTH:n perhesuunn. neuvolakäynnit / käyttäjät 2002 17,83 PTH:n lastenneuvolakäynnit/käyttäjät 2002 16,54 PTH:n äitiysneuvolakäynnit/käyttäjät 2002 16,01 16,28 17,69 5,00 10,00 15,00 20,00 Kuva 4. Neuvolakäynnit asukasta kohden vuonna 2002 Kustannuksia vuodelta 2001 426 Vehkalahti 608 1 044 488 Hamina 1 867 720 2 110 1 218 454 nyky-Hamina 659 1 123 565 464 Pyhtää 1 033 564 450 Miehikkälä 1 037 525 533 Virolahti 1 068 632 482 Kotka 1 121 589 477 KHS yht 1 076 596 460 Kymenlaakso 1 065 608 460 Suomi 1 079 0 ESH/ nettokustannukset yhteensä €/as. PTH nettokustannukset yhteensä €/as. Soster nettokustannukset €/asukas Terveystoimen nettokustannukset, €/asukas 1 976 1 732 1 936 1 962 2 065 1 934 1 952 1 967 500 1 000 1 500 2 000 2 500 35 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Kuva 5. Terveydenhuollon käyttökustannuksia vuodelta 2001 3.2 Eräiden toimintayksiköiden mitoitusten vertailua Tässä luvussa on lyhyesti vertailtu palvelujen järjestämistapojen eroja alueen eri kuntien välillä sellaisissa toimintayksiköissä, joiden toimivuus on koko terveyskeskuksen toiminnan kannalta erittäin merkityksellistä ja näkyvää. Erot voivat johtua joko käytettävissä olevien virkojen poikkeavasta mitoituksesta, tilanteen mukaan vaihtelevista saatavilla olevien työntekijöiden määrästä, väestön poikkeavista palvelujen käytön tottumuksista tai tuotannollisista tehokkuuseroista. Lääkäreiden vastaanotto Taulukko 1 kuvaa lääkärinvirkojen ja töissä olevien lääkäreiden jakaantumista suhteessa hoidettavan väestömäärän eri kunnissa. Tarkasteltaessa hoidettavana olevan väestön kokoa vastaanotolla töissä olevaan lääkärimäärään suhteutettuna voidaan todeta, että lokakuussa 2003 pahin lääkäripula on ollut Pyhtäällä. Toisaalta Pyhtään väestö näyttää perinteisesti käyttävän vähän lääkärin vastaanottopalveluja, vain lähes puolet valtakunnan keskiarvosta, joka on 2,0 lääkärin vastaanottokäyntiä/asukas/vuosi. Huomion arvoista on myös, että Etelä-Kymenlaakson alueen sisällä on kaksinkertaisia eroja lääkäripalvelujen käytössä. Taulukko 1. Lääkäreiden määrä ja lääkäreiden vastaanottopalvelujen käyttö Lääkäriä Asukasta/lääk. vakituinen viranhaltija Asukasta/vakit. Lääk. vastotolla Asukasta/lääk. vastotolla Lääkäritarve/1800 asukasta * Lääkäreiden määrä loppuvuonna 2003 37 2 2 3 21 1 476 1 886 1 269 1 741 1 034 32 1 1 1 16 1 707 3 772 2 538 5 222 1 358 26 1,5 1 1,5 10 2 101 2 515 2 538 3 481 2 172 30,3 2,1 1,4 2,9 12,1 Lääk. käynnit 2002 Lääk. käynnit/ asukas 2001 Lääk. käynnit/ asukas 2002 94 455 8 375 5 700 2,1 2,4 2,6 1,7 2,2 2,2 36 5 595 0,8 1,1 47 781 2,4 2,2 KHS-yht Vehkalahti Hamina nyky-Hamina Pyhtää Miehikkälä Virolahti Kotka Lääkärimäärät ja lääkärikäynnit KHSTK:ssa 65 1 352 51 1 723 40 2 197 48,8 22 989 2,6 24 792 2,3 209 687 2,4 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Ehkäisevä terveydenhuolto Taulukko 2 esittää terveydenhoitajien hoitamien väestöjen koon eroja nykyisissä terveyskeskuksissa Taulukko 2. Terveydenhoitajat ja vastuuväestöjen koko Terveydenhoitajat ja vastuuväestöjen koko Hamina Terveydenhoitajia yhteensä 8,8 Kotka 22,2 Miehikkälä 1,0 Pyhtää 2,3 Virolahti 1,3 yhteensä 35,7 Asiakkaita Äitiysneuvolakäyntejä Lastenneuvolakäyntejä Perhesuunnitteluneuvola 500 3783 9002 30 161 364 43 395 798 23 197 560 793 6006 14333 197 1470 3609 Hammashuolto Hammashuollon henkilökuntamäärät ovat kaikissa kunnissa mitoitettu varsin tasaisesti, joskin pienimmissä kunnissa on ajoittain vaikeuksia hammaslääkäreiden puuttuessa. Koska hammashuollosta on jo pitkään kerätty järjestelmällisesti tietoa, siitä on saatavissa lähes koko maan kattavaa vertailutietoa toiminnasta ja sen kuluttamista voimavaroista yksiköittäin (Stakesin suun terveydenhuollon vertailut ja tilastointi, taulukossa 3a vertailuryhmä ”kaikki”). Yhdistämällä palvelutoimintaa kuvaavia lukuja voimavarojen kulutukseen voidaan tehdä karkeita arvioita palvelujen tuotannon tehokkuudesta ja tuottavuudesta. Yksikön tuotannollista tehokkuutta voidaan mitata esimerkiksi voimavarojen käytön mukaan painotettujen toimenpiteiden ja kokonaiskustannusten avulla laskemalla ns. painotetun toimenpidepisteen hinta. (1 toimenpidepiste = hampaan yhden pinnan paikan suuruinen toimenpide.) Hintaa voidaan sitten verrata maan keskiarvoon. Näin vertaillen Virolahti ja Miehikkälä tuottavat hammashuollon palveluja varsin tehokkaasti, sen sijaan Hamina tuotanto on jo selvästi maan keskiarvoa kalliimpaa. Asukaslukuun suhteutetun nettokustannuksen perusteella Virolahti hoitaa myös koko väestönsä edullisesti. Myös Kotka tuottaa koko väestön palvelut edullisesti. Tosin voi kysyä, miten paljon tähän vaikuttaa kaupungin yksityishammaslääkäripalvelujen saatavuus, joka tietenkään ei näy tässä luvussa. Kotkan hammashuolto ei pystynyt antamaan toimenpidekohtaista eriteltyä tietoa varsinaisen tehokkuusvertailun laskemiseksi. Myöskään Pyhtää ei – hammaslääkäripulan vuoksi – kyennyt antamaan mitään tietoja toiminnastaan. Taulukko 3a. Hammashuollon toimenpide- ja nettokustannukset Kotkan - Haminan seudun tk-hammashoidon toimenpidekustannukset Painotetut Kokonaiskustannukset Painotetun toimen-piteen (1 Nettokust/asukas tp 2002 pinnan paikka = 1.0) hinta EUR EUR Hamina 02 Virolahti 02 Miehikkälä 02 Kotka 02 34248 5151 5044 1 442 000 163 687 157 653 42,1 31,8 31,3 kaikki TK:t min kaikki TK:t ka kaikki TK:t max 27,1 33,9 48,2 37 52,0 27,0 42,8 37,5 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Taulukossa 3 on lisäksi tarkasteltu Kotkan ja Haminan hammashuollon tuotannollista tehokkuutta vertaamalla niiden toimintaa ja kustannuksia vastaavan kokoisiin kuntiin taulukossa 3b. Tässä tarkastelussa tuotokset ovat perustuneet käyntimääriin, eli niissä ei ole huomioitu painotettuja toimenpiteiden pistemääriä. Käynteihin perustuvan tuotosten mittaamisen heikkous on se, että toimenpidepainotus puuttuu (todellista potilasaineksen erojen tasaamista ei saada aikaiseksi) ja että käynti on välisuorite, ei koko hoidon kokonaisuus (hoitoepisodi). Tällöin, jos esimerkiksi samaa hammassairautta toisaalla hoidetaan usealla käynnillä, toisaalla taas yhdellä hoitokäynnillä, työ vaikuttaa tehokkaammalta ensin mainitussa yksiköissä. Tämä voi johtaa väärään päätelmään tehokkuudesta. Tässä tuotoksina mitatut käynnit on ryhmitelty kolmeen käyntityyppiin: hammaslääkärikäynnit, suuhygienistille tehdyt käynnit sekä hammashoitajakäynnit. Taulukossa tehokkuutta on kuvattu kahdella tavalla, 1) työpanoksiin perustuvalla tehokkuusluvulla (DEA1), jossa voimavarat on laskettu eri henkilöstöryhmien työpanoksina ja 2) kustannustehokkuusluvulla (DEA2), jossa voimavarat on laskettu toiminnan aiheuttamien kokonaiskustannusten mukaan. Tarkastelussa maksimitehokkuus saa arvon 1.00, mikä tarkoittaa sitä, että yksikköä ei varmuudella voida sanoa tehottomaksi. Tehokkuusluvun ollessa pienempi kuin 1.00, voidaan sanoa yksikön toiminnassa olevan tehottomuutta vertailuyksiköihin verrattuna. Taulukko 3b. Kotkan ja Haminan hammashuollon tuotannollisen tehokkuuden tarkastelu 29,0 16,0 20,0 18,7 18,0 25,3 27,0 23,1 26,0 23,5 15,5 2 538 168 1 442 000 1 455 052 33 053 15 312 29 110 30 157 31 931 41 285 44 229 36 714 36 564 28 702 20 560 2 118 3 564 6 123 5 813 6 587 2 625 4 876 9 460 8 431 5 805 6 492 Hammashoitajat 3,5 2,0 4,8 4,0 5,0 2,0 3,5 6,9 8,0 3,6 4,0 Suuhygienistit 19,0 9,0 12,3 13,8 15,0 20,2 20,0 16,4 20,0 10,8 7,6 Hammaslääkärit Muut 0,77 0,77 1,00 0,87 0,90 0,91 1,00 0,82 0,67 1,00 1,00 Suuhygienistit 0,77 1,00 0,98 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,84 1,00 1,00 Hammaslääkärit Kotka Hamina Hyvinkää Lappeenranta Lohja Mikkeli Porvoo Riihimäki Salo Savonlinna Siilinjärvi Kustannustehokkuus Työn tehokkuus Kotkan ja Haminan hammashuollon tehokkuusvertailu muiden vastaavankokoisten kuntien kanssa v. 2002 Henkilökunnan DEA1 DEA2 määrä Kustannukset Käynnit 3 301 1 493 2 276 2 433 1 063 2 275 5 416 1 250 414 1 298 814 Kotkalla sekä työpanosten käyttöön liittyvä tehokkuus että kustannustehokkuus saavat arvon 0.77. Tämä tarkoittaa, että Kotkan hammashuolto on kummallakin tarkastelutavalla katsottuna 23 % tehottomampi kuin tehokkaat vertailuyksiköt. Haminalla kustannustehokkuus on vain 0.77, mutta työn tehokkuus 1.00. Referenssikunnista Savonlinna, Siilinjärvi sekä Porvoo ovat molemmilla tavoilla tehokkaita. Laskelmaa pystyisi tarkentamaan, jos Kotkastakin saataisiin SV-toimenpidetiedot. Tällöin voitaisiin käyttää toimenpidepainotusta, jolloin mahdolliset potilasaineksen tai erilaisten toimenpidetyyppien aiheuttamat erot voitaisiin huomioida paremmin. 38 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Edellä oleva tarkastelu osoittaa, että käytettävissä olevien voimavarojen tasaaminen ja poikkeavien toimintakäytäntöjen yhtenäistäminen Etelä-Kymenlaakson terveyskeskuksissa on tarpeen, jotta kaikkien kuntien asukkaille voidaan taata yhtäläiset hoidonsaantimahdollisuudet. 3.3 Haminan sairaala Haminan terveyskeskuksen toiminta on valtakunnallisesti varsin poikkeavaa. Vain suurimmissa kaupungeissa ja hyvin kaukana keskussairaaloista sijaitsevissa terveyskeskuksissa (Kuusamo, Ivalo) on Haminan tapaan erikoissairaanhoidon vuodeosastoja sekä konservatiivista ja operatiivista hoitoa varten. Syyt erikoissairaanhoitoa tarjoavan sairaalan olemassaoloon ovat historialliset ja niitä voidaan perustella muun muassa sillä, että kunnan väestölle pystytään takaamaan kotikunnassa korkeatasoinen hoito ja nopea pääsy sellaisiin leikkauksiin (mm. tekonivelleikkaukset), joihin muualla jonotetaan pitkiäkin aikoja. Konservatiivisella osastolla toimii kaksi sisätautilääkäriä, jotka ovat kiinnostuneita erityisesti sydänpotilaiden hoidosta. Tämän vuoksi osastolla on uusi kaksipaikkainen sydänvalvonta rytmihäiriö-, sydäninfarkti- ja sydämen vajaatoimintapotilaiden hoitoa varten. Sydänvalvontatyyppisissä tarkkailuhuoneissa hoidetaan toki sydäninfarktien jälkitila- tai lieviä sydämen vajaatoimintapotilaita terveyskeskuksissa ympäri maata, mutta Haminan sairaalan sydänvalvonnassa annettavaksi tarkoitettu hoito vastaa lähinnä keskussairaaloissa toteutettavaa erityistason erikoissairaanhoitoa. Kokeneiden lääkäreiden johdolla tämä ei virka-aikaan aiheuttane suurempia ongelmia. Kunnalle tällainen huipputason hoidon ylläpito tulee kuitenkin kalliiksi, vaikka erikoissairaanhoidon järjestäminen omassa kunnassa nostaakin kunnan terveydenhuollon statusta. Sydänvalvonnan kalleus johtuu mm. alle 50 % käyttöasteesta. Lisäksi on todettava, että päivystysaikana ”keikkapäivystäjillä” ei ole riittävää tietotaitoa vaikeiden sydänpotilaiden hoitoon. Komplikaatioiden ilmetessä potilas lähetetään keskussairaalaan. Sama päivystysajan ongelma koskee tietenkin myös operatiivisen osaston potilaita. Operatiivisella osastolla työskentelee kaksi kirurgia, ortopedi ja yleiskirurgi. Lisäksi operatiivisen toiminnan mahdollistaa oma anestesiologi. (Lääkäritilanne on saattanut muuttua loppuvuoden 2003) Osa operatiivista toimintaa on pien- ja pehmytosakirurgista toimintaa, joka päiväkirurgisesti toteutettuna sopii suuren terveyskeskuksen perustason erikoissairaanhoidon toiminnaksi. Kustannuksiltaan ylivoimaisesti suurin osa operatiivisesta toiminnasta on kuitenkin ortopedia, erityisesti polven ja lonkan tekonivelleikkaukset. Nämä ovat normaalisti erikoissairaanhoidon osaamiskeskuksiin sijoitettavia toimenpiteitä. Kirjallisuudessa on osoitettu, että ortopediltä vaaditaan endoproteesileikkauksia tietty määrä vuodessa, jotta riittävä ammattitaito ja erilaisten proteesien tuntemus tulisi varmistettua. Haminan ja naapurikuntien väestön ao. sairauksien esiintyvyys on riittämätön sellaisten leikkausmäärien varmistamiseksi. Tärkein kysymys onkin, kykeneekö Haminan sairaala vastaamaan potilaidensa turvallisuudesta silloin, kun hoito ei todellisuudessa ole erikoislääkärijohtoista (virka-ajan ulkopuolella). Huomio kiinnittyy erikoismaksuluokan potilaiden suureen määrän Haminan sairaalassa. 1.1.–30.9.2003 pidetyn kirjanpidon mukaan Haminan sairaalan polviproteesileikkauksista 44 %, lonkkaproteesileikkauksista 48 % ja suonikohjuleikkauksista peräti 57 % on ollut erikoismaksuluokan operaatioita. Nykyisten säännösten mukaan erikoismaksuluokan potilaita saa kuitenkin olla osastolla päivittäin korkeintaan 5 %. 39 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Toiminnan kustannuksia lisää se, että erityistason erikoissairaanhoidon järjestäminen Haminassa pakottaa pitämään yllä jatkuvaa päivystystä vain 25 kilometrin päässä keskussairaalasta, johon muiden alueen kuntien ilta- ja yöpäivystyksiä ollaan keskittämässä. Sama koskee myös oman laboratorion ja jatkuvan röntgenvalmiuden ylläpitoa, jotka nekin tulisivat halvemmiksi esim. keskussairaalan kanssa yhdessä järjestettynä (vaikka näytteenotto ja kuvantamispiste säilyisivät Haminassa). Mahdollinen ongelma on myös osastojen henkilökunnan jaksaminen. Hoitajamäärät on mitoitettu tavallisen terveyskeskusosaston tarpeiden mukaan, vaikka todellisuudessa esim. operaatioista toipuvien potilaiden jälkihoito vaatisi erikoissairaanhoidon osastojen mukaiset henkilöstömäärät. Haminan kaupunki maksaa erikoissairaanhoidosta asukasta kohti vuodessa kaiken kaikkiaan 112 euroa eli 15 % enemmän kuin Suomessa keskimäärin. 3.3.1 Haminan sairaalan toiminnan kustannuslaskelmat Haminan kaupungin korkeiden erikoissairaanhoidon kustannusten syiden selvittämiseksi verrattiin Haminan kaupungin oman tuotannon kustannuksia siihen, mitä saman palvelumäärän (samanlaisten hoitojen) tuottaminen viereisessä keskussairaalassa maksaisi. Kustannusten määrittelyistä Selvityksessä ei ollut käytettävissä Kotkan keskussairaalan tai Haminan terveyskeskuksen aitoja kustannuslaskentaan perustuvia kustannustietoja suoritetyypeittäin. Siksi suoritteiden kustannukset oli arvioitava epäsuorasti, ja tämä voidaan tehdä lähinnä kahteen tekniikkaan perustuen: i) käyttämällä joko koko maan aineistoon tai otoksiin perustuvia (Standardikustannusraportti, Hujanen ym., Stakes) keskikustannusarvioita, tai ii) jakamalla tarkasteltavan yksikön toiminnasta aiheutuneet todelliset kustannukset eri suoritteille määrättyjen (DRG, avokäynnit) suhteellisten kustannuspainojen mukaan. Menetelmäksi valittiin jälkimmäinen. Suhteelliset kustannuspainot on estimoitu kustannuslaskentaa käyttävien sairaaloiden aineistoista. Tässä selvityksessä käytettiin sisätautien ja kirurgian erikoisalojen vertailuissa jälkimmäistä menetelmää. Selvityksessä ryhmiteltiin Kotkan keskussairaalan ja Haminan sairaalan päiväkirurgiset sekä vuodeosastohoitojaksot nk. DRG-ryhmiin. Haminan vuodeosastotoiminnan osalta käytettiin aluesairaaloiden DRG-painoja. Olettaen, että hoidettujen potilaiden vaikeusaste on vertailun DRG-ryhmissä suurin piirtein samanlainen Kotkan keskussairaalassa ja Haminan sairaalassa, voidaan kuhunkin DRG-ryhmään päätynyt potilas pisteyttää DRG-painojen mukaan ja laskea näin kertyneet DRG -pisteet yhteen erikoisaloittain. Kun tämä erikoisaloittain (vuoden aikana) tuotettu DRG-pistemäärä jaetaan toiminnasta aiheutuneilla kustannuksilla, saadaan keskimääräinen DRG-pisteen hinta. Tätä vertailuyksikköä hyväksi käyttäen voidaan tehdä vertailuja tuotannollisesta tehokkuudesta, joka tässä tapauksessa perustuu näihin ns. välisuoritteisiin (DRG-jaksot). Haminan sairaalan operatiivisen tulosyksikön toiminnan kustannuksiin laskettiin vuodeosaston sekä leikkaussalin kustannukset. Konservatiivisen tulosyksikön kustannuksiin laskettiin vuodeosasto kokonaisuudessaan. Lisäksi molemmille erikoisaloille vyörytettiin yhteisiä kustannuksia sairaanhoidon apuyksiköistä erilaisten toiminnallisten jakosääntöjen mukaan. Sairaanhoidon apuyksiköt olivat laboratorio, röntgen, fysioterapia, muu lääkinnällinen kuntoutus, päivystyspoliklinikka, sairaankul- 40 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet jetus, keskuslääkevarasto, yhteiset toiminnot, hallinto, atk, taloustoimisto, puhelinkeskus, keskusvarasto, ravintohuolto ja kiinteistöhuolto. On kuitenkin muistettava, että edellä mainitut laskelmat perustuvat hyvin karkeaan kustannuslaskentaan, ja on vaikea sanoa, mihin yksittäisiin toimenpiteisiin tai hoitoihin Haminan korkeammat yksikkökustannukset liittyvät. Selvityksen pohjalta on kuitenkin melko selvää, että Haminan (erityisesti operatiivisen yksikön) hoidon yksikkökustannukset ovat korkeammat kuin Kotkan keskussairaalassa. Potentiaaliset kustannussäästöt ovat niin merkittävät, että vaikka toiminnallisiin uudelleenjärjestelyihin ei ryhdyttäisikään, voisi tarkempaan kustannuslaskentaan perustuva jatkoselvitys Haminan erikoissairaanhoidosta olla kannattava sijoitus. Eri DRG-ryhmien hoitojaksokohtaiset kustannukset Haminan sairaalassa ja keskussairaalassa sekä näiden aiheuttamat kustannuserot vuonna 2002 on esitetty taulukkoina liitteissä 6 ja 7. Kustannuksiin liittyvien muutosten arviointi Toiminnallisten muutosten aiheuttamat kustannusvaikutukset perustuvat yleensä olettamukseen, että palveluiden volyymin lisääminen tai vähentäminen muuttaa kustannuksia keskiarvokustannusten verran. Toisin sanoen, siirrettäessä toimintoja sairaalasta A sairaalaan B oletetaan kokonaiskustannusten vähenevän sairaalan A keskiarvokustannusten mukaan (toiminnan volyymillä kerrottuna), mutta vastaavasti lisääntyvän sairaalan B keskiarvokustannuksilla kerrotun volyymin verran. Todellisuudessa keskiarvokustannus voi olla hyvinkin epätarkka arvio toiminnan lisäämisen tai supistamisen todellisista kustannusmuutoksista. Tämä johtuu siitä, että terveydenhuollon tuotantoteknologia ja siitä seuraavat kustannukset eivät useinkaan muutu lineaarisesti toiminnan volyymin muutosten suhteen. Tällöin puhutaan raja- eli marginaalikustannuksista. Toiminnan lisäämisen rajakustannukset ovat usein alhaisemmat kuin keskiarvokustannukset, erityisesti tilanteissa, jolloin kriittiset tuotannontekijät eivät toimi maksimikapasiteetilla. Haminan sairaalan ja Kotkan keskussairaalan välisessä kustannusvertailussa on varovaisesti arvioitu, että marginaalikustannukset ovat keskiarvokustannusten suuruiset. Kustannusvertailun perusteella voidaan karkeasti arvioida, että jos Haminan sairaala toimisi samalla tuotannollisella tehokkuudella kuin keskussairaala, operatiivisen osastohoidon kustannuksia säästyisi 1 012 500 euroa vuodessa. Jos taas Haminan sairaala konservatiivinen osasto toimisi samalla tuotannollisella tehokkuudella kuin keskussairaala, osastohoidon kustannuksia säästyisi 259 400 euroa vuodessa. Kyse on lopulta erikoissairaanhoidon (ja laajemmin koko terveydenhuollon) toiminnan strategisesta linjaamisesta. Hankkimalla erityistason erikoissairaanhoidon palvelut keskussairaalasta Haminan sairaala säästäisi siis vuodessa liki 1,3 miljoonaa euroa. Tämä rahamäärä olisi sitten käytettävissä joihinkin muihin alueen väestön kipeästi tarvitsemiin peruspalveluihin (esim. vanhusten palveluasumiseen tai oppimisvaikeuksista kärsivien lasten terapioihin). Erityistason erikoissairaanhoidon palvelujen tuottamisesta luopuminen ei suinkaan tarkoittaisi Haminan sairaalan alasajoa. Päinvastoin, nykyiset henkilöstöresurssit ja työntekijöiden tietotaito voitaisiin käyttää perustason erikoissairaanhoidon konsulttipalvelujen sekä päiväkirurgian ja gynekologisen poliklinikkatoiminnan järjestämiseen seutukunnallisen terveyskeskuksen väestön tarpeisiin vastaten. Tällainen järjestely loisi pohjan koko Etelä-Kymenlaakson erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palvelujen järjestämiseen yhdessä sovituin, paikallisin, joustavin ja potilaita palvelevin toimintatavoin. 41 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 3.4 Etäisyystarkastelu Yhteisten erityispalvelujen suunnittelun tueksi on mitattu ehdotetun seutukunnallisen terveyskeskuksen eri palvelupisteiden väliset etäisyydet sekä etäisyydet kuntien kaukaisimmista asutuista osista palvelupisteisiin (taulukot 4a-c). Tarkastelussa matkat on mitattu Autoilijan Tiekarttaan perustuvalla AT Reittikartta Suomi –ohjelmalla (Genimap Oy) maantietä pitkin. Etäisyystarkastelu osoittaa, että suunnitellusta yöpäivystyspisteestä, Kotkan keskussairaalasta alueen kaukaisimpaan osaan Miehikkälässä on matkaa 76 kilometriä, joka autolla ajettuna vie 50 minuuttia aikaa. Toisaalta etäisyystarkastelu osoittaa, että niitä palveluja, joita suuret potilasmäärät tarvitsevat (esim. terapiapalvelut) on paras sijoittaa omilla terveysasemilla annettaviksi ainakin Miehikkälässä ja Virolahdella, perusteltua se on myös muissa kunnissa. Ainoastaan kotkalaisille ei ole todellisuudessa käytännön (välimatkaan liittyvää) merkitystä sillä, saako erikoissairaanhoidon konsulttipalvelut terveyskeskuksessa vai keskussairaalan poliklinikalla. Indeksikartta © Centroid Oy (www.kotka.fi) 42 3. luku: Terveyskeskusten nykyinen palvelutuotanto ja kuntien väestön terveyspalvelujen tarpeet Karhulan terveysasema Länsi-Kotkan terveysasema Haminan terveysasema Virolahti (Virojoen ta) Miehikkälän terveysasema 11km 26km 25km 21km 42km 71km 81km 23km Kotkansaaren terveysasema Pyhtään (kk) terveysasema Siltakylän palvelukeskus Kotkansaaren terveysasema Karhulan terveysasema Länsi-Kotkan terveysasema Haminan terveysasema Virolahti (Virojoen ta) Miehikkälän terveysasema Keskussairaala Siltakylän palvelukeskus Pyhtään (kk) terveysasema Taulukko 4a. Etäisyydet 11km 26km 15km 25km 15km 11km 21km 9km 6km 7km 42km 31km 27km 16km 27 km 71km 60km 56km 45km 55km 29km 81km 70km 66km 55km 63km 39km 10km 15km 15km 9km 31km 60km 70km 12km 11km 6km 27km 56km 66km 3km 7km 16km 45km 55km 8km 27km 55km 63km 5km 29km 39km 24km Taulukko 4b. Etäisyys Kymenlaakson keskussairaalaan ja muihin sairaaloihin KOKS Kotkansaari Karhula 23 km 26 km 26 km Pyhtään (kk) ta 15 km 15 km Siltakylän palvelutalo 12 km 3 km 11 km Kotkansaaren ta 8 km 11 km Karhulan ta 5 km 6 km 7 km Länsi-Kotkan ta 24 km 27 km 16 km Haminan ta 53 km 56 km 45 km Virojoen ta 63 km 66 km 55 km Miehikkälän ta Taulukko 4c. Suurin mahdollinen etäisyys Kymenlaakson keskussairaalaan Kymenlaakson keskussairaala tietä pitkin linnuntietä 58 km 50 km Hamina 62 km 55 km Virolahti 28 km 25 km Pyhtää 26 km 24 km Kotka 76 km 65 km Miehikkälä 43 10km 53km 63km Hamina 42 km 31 km 27 km 16 km 27 km 29 km 39 km Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 4 POLIITIKKOJEN MIELIPITEIDEN KARTOITUS 4.1 Mielipideilmaston kartoitus Ohjausryhmä esitti selvityshankkeen alussa toiveen, että hankkeen aikana kartoitettaisiin myös kuntien johdon ja poliittisten päätöksentekijöiden näkemyksiä yhteistoimintahankkeesta ja organisaatiosta. Selvitys päätettiin toteuttaa haastattelemalla kuntien johtajat sekä lähettämällä kyselylomake (liitteenä 5) mukana olevien kuntien perusturvalautakuntien ja kunnanhallitusten jäsenille. Kaikki haastatellut kuntien johtajat pitivät haastatteluissa alueellista yhteistyötä terveyspalvelujen järjestämisessä tärkeänä. Luonnollisesti tämä oli kaikkein tärkeintä alueen pienissä kunnissa, jotka tarvitsevat peruspalvelujensa ylläpitämiseksi ostopalveluja naapurikunnista. Kotkan ja Haminan kaupunkien johtajat sen sijaan näkivät yhteistyöjärjestelyjen tuovan myös ongelmia. Kunnat hoitivat itse kysymyslomakkeiden jakamisen ja takaisin keräämisen. Vastaukset käsiteltiin nimettömänä, vastaajat luokiteltiin ainoastaan kuntiensa edustajiksi. Luotettavuuden takaamiseksi lomakkeen kysymykset oli muotoiltu niin, että niiden suunta vaihteli siten, ettei vastaaja voinut päätellä, mitä vaihtoehtoa selvityksen tekijä piti parhaana. Liitteessä 8 olevasta taulukosta ilmenevät vastanneiden määrät sekä eri kysymyksiin annettujen vastausten keskiarvot ja 95 %:n luottamusvälit. Vastauksissa 1 tarkoittaa ”ehdottomasti vastaan” ja 5 ”ehdottomasti puolesta”. Karkeasti ottaen päättäjien kysely osoitti, että pääsääntöisesti terveydenhuollon kehittämistä yleensä mutta myös naapurikuntien kanssa järjestettäviä yhteisiä toimintoja pidettiin toivottavina. Muutamissa suurissa linjakysymyksissä, kuten siinä, tulisiko seudun perusterveydenhuollon muodostaa yhteinen hallinto-organisaatio, tulisiko sosiaali- ja terveydenhuollon sijaita hallinnollisesti saman katon alla vai voivatko ne toimia erikseen sekä pitäisikö yöpäivystys järjestää yhteisesti vai omassa kunnassa, saatiin eri kunnista varsin ristiin meneviä vastauksia. Alla (kuvat 4a-h) on esitetty eniten toisistaan poikkeavat kuntien mielipiteet pylväsdiagrammeina. Sairaanhoitajien määrää vastaanottotoiminnassa voidaan lisätä, jotta palveluja kyettäisiin tuottamaan joustavammin jakamalla työtehtäviä lääkäri-hoitaja parin kesken. 5 4,47 4,25 3,50 4 4,00 4,08 4,16 Virolahti Miehikkälä kaikki 3 2 1 0 Kotka Hamina Pyhtää 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4a. 44 4. luku: Poliitikkojen mielipiteiden kartoitus Terveyskeskuksen akuuttihoitoa antava vuodeosasto voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. 5 4 3 2 1 0 3,82 Kotka 4,57 4,20 3,92 3,84 Virolahti Miehikkälä kaikki 3,25 Hamina Pyhtää 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4b. Terveyskeskuksen pitkäaikaishoitoa antava vuodeosasto voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa 5 4 3 2 1 0 3,47 3,31 Kotka Hamina 4,29 4,50 Pyhtää Virolahti 3,71 3,73 Miehikkälä kaikki 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4c. Terveyskeskuksen ilta- ja yöpäivystys voivat olla yhteiset useamman kunnan kanssa 5 4 3 2 1 0 4,29 3,59 Kotka 3,30 2,94 Hamina Pyhtää Virolahti 3,79 3,50 Miehikkälä kaikki 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4d. 45 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Erikoislääkärin vastaanotto- ja konsultaatiopalveluja on mielekästä tarjota oman kunnan terveysasemalla. 5 4 3 2 1 0 3,29 Kotka 4,06 2,57 Hamina Pyhtää 3,10 3,29 3,38 Virolahti Miehikkälä kaikki 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4e. Kunnan sosiaalitoimi ja terveystoimi voivat sijaita hallinnollisesti erillään yhteistoiminnan silti kärsimättä 5 4 3 2 1 0 3,89 2,13 2,25 Kotka Hamina 3,00 Pyhtää Virolahti 2,57 2,61 Miehikkälä kaikki 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4f. Etelä-Kymenlaakson alueen perusterveydenhuollolla on edullista olla yhteinen hallinto-organisaatio 5 4 3 2 1 0 4,22 4,14 3,88 2,38 Kotka Hamina Pyhtää Virolahti 3,00 3,38 Miehikkälä kaikki 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4g. 46 4. luku: Poliitikkojen mielipiteiden kartoitus Etelä-Kymenlaakson alueen terveydenhuollolla tulee olla yhteinen rahoituspohja. 6 4 3,53 2,50 3,43 4,00 Pyhtää Virolahti 3,29 3,27 Miehikkälä kaikki 2 0 Kotka Hamina 1 = ehdottomasti vastaan, 5 = ehdottomasti puolesta Kuva 4h. Jotta eri kuntien erilaiset intressit saataisiin yhteen sovitettua ja muutos toteutettua toimivaksi kokonaisuudeksi, päätti ohjausryhmä niin ikään selvityshankkeen alussa tarjota alueen kuntien päätöksentekijöille mahdollisuutta osallistua lopullisten organisaatio- ja yhteistyöratkaisujen luomiseen. Tällöin varmistettaisiin samalla että eri intressitahojen näkemykset otettaisiin huomioon jo lopullista ehdotusta laadittaessa. Ehdotus ei olisi ennakolta annettu vaikka se käyttäisi hyväksi tehtyä selvitystä, vaan se muokkautuisi myös kuntien poliitikkojen ja terveyskeskusten päätoimijoiden kanssa käydyssä vuoropuhelussa. Samalla kyettäisiin tuomaan esille eri kuntien yhteistyömallin toteutukseen liittyvät näkökohdat ja ottamaan ne huomioon jo ehdotusta muokattaessa. Tämä vuoropuhelu päätettiin toteuttaa kehittämisseminaarien avulla. Selvityksen tekijä toimi kehittämisseminaarien prosessikonsulttina. Kunnallisille terveydenhuollon päätöksentekijät, kuntien perusturva- tai sosiaali- ja terveyslautakuntien sekä kunnanhallituksen jäsenet ja kunnanvaltuustojen puheenjohtajat kutsuttiin selvityksen aikana kahteen kehittämisseminaariin. Ensimmäinen puolen päivän seminaari pidettiin ennen selvityshankkeen alkua 14.8.2003 Vehkalahtitalolla. Päättäjille informoitiin tuolloin selvityshankkeen tavoitteista ja toteutustavoista. Seminaarin varsinainen tarkoitus oli kuulla päättäjien ajatuksia seutukunnallisen terveyskeskusmallin toteuttamismahdollisuuksista kuntien näkökulmasta. Yhteistyön tarve, mutta toisaalta epäluuloisuus omien vaikutusmahdollisuuksien kapenemisesta tulivat jo tuolloin esille. Jälkimmäinen kehittämisseminaari päättäjille pidettiin 17.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla. Tilaisuuden alussa annettiin päättäjille ja paikalle kutsutuille terveyskeskusten johtaville viranhaltijoille selvityksen väliraportti, joka käsitti alustavan ehdotuksen Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen toiminta- ja hallintomalleiksi. Kehittämisseminaarissa keskusteltiin laajasti ensin ehdotuksen hyvistä puolista sekä kehittämistä kaipaavista asioista. Kuntien päättäjät tuntuivat tuolloin suhtautuvan varsin varovaisesti yhteiseen seutukunnalliseen terveyskeskusorganisaatioon. Kaikkien kuntien päättäjät olivat kuitenkin yksimielisiä siitä, että alueella olisi mahdollisuuksia ja tarvetta järjestää yhteistyötä monilla terveydenhuollon osa-alueilla. Tämän johdosta suunnattiin viimeinen 16.3.2004 järjestetty terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden työseminaari erityisesti konkreettisten yhteistoimintahankkeiden suunnitteluun kohdissa, joissa Kotkan – Haminan seudun terveyskeskusmalli osoitti yhteistyöstä olevan tarvetta ja hyötyä. Kyseisen työseminaarin hankesuunnitelmat esitetään raportin luvussa 9. 47 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 5 KOTKAN – HAMINAN SEUDUN TERVEYSKESKUKSEN TOIMINTAMALLI 5.1 Terveyskeskuksen rakenne Kotkan – Haminan seudun (KHS) terveyskeskus koostuu perus- ja lähipalveluista sekä yhteisistä toiminnoista. Perus- ja lähipalvelut ovat niitä potilaan hoidon kulmakivenä toimivia hoitopalveluja, joita annetaan lähellä potilasta tai hänen kotonaan. Tällaisia palveluja ovat terveyskeskuksen avohoito (avovastaanotto, hammashuolto, mielenterveys- ja päihdehuollosta vastaavat tiimit, neuvolat ja kouluterveydenhuolto, lääkinnällisen kuntoutuksen perustason hoito), jota annetaan kunkin kunnan terveysasemalla sekä akuuttisairaanhoito (akuuttivuodeosastot) Kotkassa ja Haminassa. KHS-terveyskeskuksen yhteisiä toimintoja ovat erikoispalvelut ja keskitettävät tuki- ja hoitoyksiköt. Erikoispalveluja järjestetään joka terveysasemalla tarpeen mukaan. Tällaisia palveluja ovat mm. erilaisten terapeuttien palvelut, päihdehuollon ja mielenterveyskeskus, terveyskeskuksen erityispoliklinikkojen toiminta, työntekijäpoolin antama aputyövoima ja erikoislääkäreiden konsultaatiot. Keskitetyt tuki- ja hoitoyksiköiden palvelut terveyskeskus tuottaa joko itse tai hankkii ne yhteisesti muulta palvelujen tuottajalta. Nämä palvelut tuotetaan yhdessä paikassa koko seudun väestölle. Keskitettyjä hoitoyksiköitä ovat mm. päivystysvastaanotto ja työterveyshuolto. Yhteisiä tukipalveluja taas ovat mm. laboratorio- ja röntgenpalvelut, sairaala-apteekki, keskusvarasto, instrumenttihuolto sekä hallinto- ja toimistopalvelut. Näistä laboratoriopalvelut ovat sikäli poikkeavat, että näytteenotto tapahtuu kuntien terveysasemilla, mutta analysoiva laboratorio sijaitsee vain yhdessä paikassa. Terveyskeskuksen toiminnan ulkopuolelle – kuntien itse tai yhteistyössä järjestettäviksi – jäävät sairaankuljetus, vanhustenpalvelut mukaan lukien pitkäaikainen vuodeosastohoito, laitos- ja palveluasuminen sekä kotihoito, ympäristöterveydenhuolto sekä eläinlääkintä. Kunnan sosiaalitoimen alaiseen kotihoitoon kuuluu kotipalvelutoiminnan lisäksi myös kotisairaanhoito. Kotisairaanhoidon antamaa lääketieteellisen vastuun kantaa kuitenkin paikallinen terveysasema ja sen kotisairaanhoidosta vastaava lääkäri sektorityönään. Kustannusten jakamiseksi tasapuolisesti kuntien kesken esitetään että vuodeosasto jää sijaintikunnan omaksi toiminnaksi. Myös henkilökunta on kunnan palkkaamaa. Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus ostaa vuodeosastolta kunnan väestömäärään suhteutetun määrän akuuttihoitopaikkoja hoitopalveluineen, ja koko toiminnan lääketieteellinen vastuu on vuodeosaston yhteydessä toimivalla terveysasemalla. Kuvassa 1 sisimmän renkaan sisäpuolella ovat kuntien terveysasemilla annettavat lähipalvelut. Näistä vuodeosastohoitoa annetaan vain kolmen terveysaseman yhteydessä sijaitsevassa yksikössä. Seuraavalla kehällä ovat KHS-terveyskeskuksen yhteiset toiminnot, jotka tukevat lähipalvelutoimintaa. Kehien ulkopuolella ovat kunnan tuotettavaksi jäävät palvelut. 48 Kuvaa 1: Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus 49 Laitoshoito Palveluasuminen Kotihoito(11) Vanhustenpalvelut: Ympäristöterveydenhuolto (12) Yöpartio Päivätoiminta (11) Koulutus- ja kehittämisyksikkö(8) Tk:n pitkäaikaissai -rauksien poliklinikat(1) Oikomishammaslääkäri(6) Erikoislääkärikonsultit(9) Hallinto ja toimistopalvelut (8) Neuvolat Kouluterveydenhuolto(2) Ehkäisevä terveydenhuolto: Hammashuolto(6) Päivystys(9) ESH:n tilaajarengas (10) Lähipalvelut Lääk. kuntoutus( 5) Akuuttiosasto ja kotisairaala (9) Vastaanotto: Omalääkäriomahoitaja – tiimit (1) Työntekijäpooli (8) Yhteiset Erityisterapiat toiminnot (5) KOTKAN–HAMINAN SEUDUN TK Mielenterveyskeskus (3) Päihdehuolto (4) Työterveyshuolto(7) Tukipalvelut (8) Diagnostiset tutkimukset(8) 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 5.1.1 Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen toimintayksiköt Varsinaisia Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen toimintayksiköitä on 11: 1. Vastaanotto • Omalääkärit ja -hoitajat • Lääkäreiden sektorityö • Terveyskeskuksen ns. kroonikkopoliklinikat (erityispoliklinikat) 2. Ehkäisevä terveydenhuolto • Neuvolat (myös raskauden seuranta-UÄ-tutkimukset) • Kouluterveydenhuolto 3. Mielenterveysyksikkö • Mielenterveyskeskus 4. Päihdehuolto • A-klinikkasäätiö • Terveyskeskuksen päihdetyöntekijä 5. Terapiat • Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinelainaus • Erityisterapeutit (puhe-, ravitsemus- ja toimintaterapeutit, sosiaalihoitajat) • Kasvatus- ja perheneuvola • Kriisiryhmä 6. Hammashuolto • Hammashuolto • Oikomishammaslääkärit 7. Työterveyshuolto • Kymijoen työterveys 8. Tuki- ja hallintopalvelut • Terveyskeskuksen hallinto • Hallinto- ja toimistopalvelut • Diagnostiset tutkimukset o Kuvantamispalvelut o Laboratoriopalvelut o Tähystystutkimukset o Sydäntutkimukset • Tukipalvelut o Instrumenttihuolto o Keskusvarasto o Sairaala-apteekki o Vaatehuolto • Työntekijäpooli 50 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli • Koulutus- ja kehittämisyksikkö 9. Akuuttisairaanhoito • Akuuttihoito ja kotisairaala • Haminan sairaala (osa akuuttihoitoa) • Päivystys • Erikoislääkärikonsulttitoiminta 10. Erikoissairaanhoidon tilaajarengas 11. Vanhustenhuolto • Palveluasuminen • Pitkäaikaislaitoshoito • Kotihoito • Päivätoiminta • Yöpartio 5.2 Terveyskeskuksen toiminnot 5.2.1 Toimintakokonaisuus Lähipalvelut Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus tulee muodostaa yhdeksi hallinnolliseksi organisaatioksi, joka takaa joustavan ja voimavarat tehokkaasti hyödyntävän toiminnan sujumisen terveyskeskuksen kaikissa toimipaikoissa. KHS-terveyskeskuksen toiminta on suunniteltu kokonaisuudeksi siten, että toiminnan perustana on kuntien terveysasemilla annettavat, potilasta lähellä olevat ja paikallisten olosuhteiden mukaiset lähi- ja peruspalvelut. Terveysasemilla ja koko terveyskeskuksessa potilaan hoito on kiinteää eri ammattiryhmien edustajien tiimityötä. Tiimityömalli Koko terveysaseman toimintaan vaikuttaa se, että kaikki sen lääkärit toimivat väestövastuuperiaatteella, mutta, vastuuväestö määräytyy tässä lääkärin erikoisosaamisen perusteella. (Esim. kunnan diabetespotilaista vastaa sama lääkäri). Lisäksi lääkärille kuuluu erilaisia oman terveysaseman ja kunnan tai yhteisen terveyskeskuksen sektoritöitä, jotka myös määräytyvät hänen erikoisosaamisensa mukaan. Näin lääkärit tekevät myös kiinteää tiimityötä terveydenhoidon eri osa-alueilla. Esimerkiksi yksi terveysaseman lääkäreistä voi hoitaa sektorityönä vuodeosaston lääkärin tehtävät. Avovastaanotot toimivat omalääkäri-omahoitaja –parityöskentelynä, jolloin väestövastuuhoitajalle muodostuu varsin suuri rooli vastuuväestön palvelujen ohjaajana ja neuvojana sekä itsenäisenä hoidon antajana. Neuvolat toimivat perheneuvoloina. Mallissa terveydenhoitajien rooli toiminnan vetäjänä korostuu, lääkärit toimivat lähinnä konsultteina. Yhteiset toiminnot Terveyskeskuksen yhteiset toiminnot tukevat terveysasemien perustyötä. Erikoistyöntekijät käyvät terveysasemilla antamassa konsulttipalvelua ja hoitoja. Työvoimapoolin lääkäri vaihtaa terveysasemaa sen mukaan, missä äkillinen sijaistarve yllättää, ja terveyskeskuspsykologi käy eri terveys- 51 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi asemilla tarpeen mukaan. Lääkäreiden erikoisosaamista käytetään hyväksi koko terveyskeskuksessa esim. siten, että yksi lääkäreistä sektorityönään vastaa tartuntatautien torjunnasta koko alueella. Toimintoja, joita ei tarvita aivan potilaiden lähellä jatkuvasti, keskitetään yhteisiin tuki- ja hoitoyksiköihin. Näin saadaan hyödynnettyä mm. suuremman tilaajan edut tarvikehankinnoissa samoin kuin suuremman tuottajan ja keskitetyn osaamisen edut hoitoyksiköissä. Suunnitelmallinen hoitokokonaisuus Edellä kuvatuista syistä on erityisen tärkeää, että KHS-terveyskeskus toimii suunnitellun kaltaisena kokonaisuutena. Kokonaisuuden purkaminen osiin estää hyödyntämästä osien koko kapasiteettia. Vaikka pääsääntö on, että kunnan asukkaat hoidetaan kunnan omalla terveysasemalla, yhteinen terveyskeskusorganisaatio antaa mahdollisuuden myös kunnan rajat ylittävään joustavaan toimintaan. Potilas voi esimerkiksi halutessaan hakeutua myös kotiansa lähempänä sijaitsevan terveysaseman vastuuväestöön. Pidemmälle vietynä – jos myös sosiaalitoimen seudullinen yhteistyö saadaan toimivaksi – myös kotihoito voi ylittää kunnan rajat joustavasti. Myös yhteinen päivystys on terveyskeskusyhteistyötä parhaimmillaan. Nykyaikaiselle terveyskeskustoiminnalle on lähes elintärkeää, että tieto potilaan sairauksista, hänelle annetuista hoidoista ja jatkohoitosuunnitelmista on kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien tahojen saatavissa. Koko Kymenlaakson sairaanhoitopiiri yhdessä Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin kanssa on siirtymässä keskitettyyn sairauskertomusjärjestelmään lähivuosina. Yhteisen Efficajärjestelmän pitäisi olla alueen terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yksiköiden käytössä vuoden 2006 loppuun mennessä. Tästä johtuen seudun nykyiset terveyskeskukset siirtyvät joka tapauksessa yhteiseen järjestelmään, joten KHS-terveyskeskuksella tulee olemaan lähtökohdiltaan valmiiksi integroitu tietojärjestelmä. Järjestelmä mahdollistaa myöhemmin sujuvat erikoissairaanhoidon konsultaatiotkin. Saadakseen riittävää tietoa terveyskeskuksen johtamiseen ja toiminnan ja resurssien suuntaamiseen, kannattaa Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen heti alkuun liittää sairauskertomusjärjestelmiin avohoidon potilasryhmitys, esimerkiksi APR (Elonheimo O. Tuotteistaminen – terveyskeskustoiminnan kehittämistyökalu. Pyydetty esitelmä. Lohjan sairaanhoitoalueen kehittämispäivät 27.1.2004, Lohja.) Sen avulla terveyskeskuksen toiminta voidaan tuotteistaa ryhmittelemällä potilaat kliinisten sairauksien (tulosyyt) ja sairauksille annetun hoidon mukaisiin ryhmiin. Samalla saadaan myös kattava kuvaus terveyskeskuksen toiminnoista. APR:n avulla mm. omatiimien vastuuväestöjen kuormittavuutta ja tuottavuutta voidaan vertailla ja kohdentaa sitten resursseja uudelleen tarpeen mukaan. Seuraavissa luvuissa kuvataan Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen toimintoja tarkemmin toimintakokonaisuuksittain (ks. yllä). Toimintayksiköiden henkilöstömuutokset on käsitelty luvussa 6. 5.2.2 Vastaanotto Terveysaseman toiminnan ydin on hyvin toimiva avovastaanotto. Jos päiväaikainen vastaanotto toimii hyvin, vähentää tämä välittömästi päivystyskäyntien määrää. Toisaalta, kun potilaat saadaan hoidettua riittävällä ajalla ja laadukkaasti avohoidossa, vähenee pitkällä aikavälillä paitsi terveyskeskuksen laitoshoidon myös erikoissairaanhoidon akuuttipalvelujen käyttö. Esimerkiksi pitkäaikaissairaiden taudit ovat tällöin paremmin tasapainossa. Toimiva avovastaanotto takaa myös sen, 52 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli että lääkäreillä on mahdollisuus käyttää riittävästi työaikaa myös sektoritöihin mm. vuodeosastolle, kotisairaanhoitoon, neuvoloihin, toiminnan kehittämistyöhön ja hallintoon. 5.2.2.1 Omalääkäri-omahoitaja –tiimin vastaanotot Kaikki nykyiset terveysasemat jatkavat myös KHSTK:ssa toimintaansa lähipalveluja tuottavina yksiköinä. Terveysasemien vastaanotot järjestetään lääkäri–sairaanhoitaja –parityöskentelynä. Tällöin lääkäri toimii vastuuväestönsä omalääkärinä hoitaen väestön lääkärin työpanosta vaativat akuutit vaivat sekä pitkäaikaissairaudet. Lisäksi hän hoitaa oman väestönsä virka-aikana tulevat päivystystapaukset. Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja vuorostaan on saman väestön omahoitaja (väestövastuuhoitaja). Omahoitaja pitää sovitun hoidon porrastuksen mukaisesti itsenäistä akuuttivastaanottoa, jossa hän vastaanottaa pientrauma- ja infektiopotilaita, kirjoittaa lyhytaikaisia sairauslomatodistuksia sekä huolehtii mm. oman väestön rokotuksista. Erityisen suuri merkitys hoitajan työllä on pitkäaikaissairauksien seurannassa. Omahoitaja tekee kaikki komplisoitumattomien pitkäaikaissairauksien seurannat sovittujen, terveyskeskuksen yhteisten hoitokäytäntöjen ja seurantarajojen mukaisesti sekä antaa pitkäaikaispotilaille ohjausta. Mikäli potilaan tila vaatii, hoitaja konsultoi lääkäriä hoidosta tai varaa potilaalle lääkärinvastaanottoajan. Hoitaja tehtävänä on myös avustaa lääkäriä hoitotoimenpiteiden aikana. Vastaanotoilla toimivat omahoitajat huolehtivat lisäksi oman väestönsä ilmaisvälineiden jakelusta. Lääkärityövoima terveysasemille on mitoitettu sen mukaan, että kullekin lääkärille – ja siten myös omahoitajalle – tulee noin 1 800 hengen väestö. Valtakunnallisesti verrattuna vastuuväestö on hieman yli kansallisen terveydenhuoltoprojektin suositusten. Tämä on perusteltua koska hyvin toimiva työnjako takaa lääkärille riittävästi aikaa hoitaa potilaat huolellisesti (potilaiden hoito tehostuu). Lisäksi kullekin lääkärille jää työaikaa erilaisiin sektoritöihin muissa terveysaseman tai terveyskeskuksen toimintayksiköissä, mikä myös on oleellinen osa lääkärin ammattiosaamisen käyttöä ja toimivaa tiimityötä. Näin taataan samalla terveyskeskuslääkäreiden työn sisällön pysyminen monipuolisena ja kiinnostavana. Kun lääkäri-hoitaja –parin työnjako saadaan tarkoituksenmukaiseksi, voidaan aikaisempien terveyskeskuspotilaiden käyntisyiden esiintyvyyden perusteella arvioida, että lääkäreiden potilaskontakteista n. 20 % siirtyy omahoitajien vastuulle. Tällöin lääkäriltä vapautuva työaika voidaan käyttää siihen, että erikoissairaanhoidon poliklinikoilta voidaan siirtää aiempaa vaativampiakin seurantakäyntejä terveyskeskuslääkärille. Tätä toimintaa tukevat terveyskeskuksessa järjestettävät erikoislääkärikonsultaatiot ja se, että terveyskeskuslääkäreiden vastuuväestö muodostetaan lääkäreiden osaamisen ja perehtyneisyyden mukaan. Lääkäri-hoitaja –tiimin vastuuväestö muodostetaan sen mukaan, mistä sairausryhmistä lääkäri ja hoitaja ovat kiinnostuneet, tai mihin he ovat erityisesti perehtyneet. Lääkäri voi olla esimerkiksi erityisen kiinnostunut diabeteksesta, tällöin hänen vastuuväestönsä voi muodostua mm. kunnan diabeetikoista ja heidän perheenjäsenistään. Näin omalääkäri saa tehdä laaja-alaista yleislääkärin työtä, mutta samalla myös perehtyä tarkemmin tiettyjen sairausryhmien hoitoon. Muita vastaavia potilastai sairausryhmiä voivat olla keuhkosairaat, kotisairaanhoidon asiakkaat, lapsiperheet, jne. Lapsiperheistä vastaavan lääkärin sektorityönä on luonnollisesti neuvolatyö. Käytännössä vastuuväestöt täytyy jakaa siten, että terveysaseman lääkärit sopivat keskenään heille soveltuvat osaamisalueet. Jaossa täytyy ottaa myös huomioon, että esimerkiksi vanhuspotilaat käyttävät terveyspalveluja enemmän kuin työikäiset, jolloin vastuuväestöt voivat olla myös erikokoisia. Vastuuväestön suu- 53 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi ruuteen vaikuttavat lisäksi lääkäreiden sektorityön osuus työajasta. Omalääkärin ja –hoitajan vastuuväestöjä muodostettaessa otetaan huomioon myös potilaiden toiveet päästä tietyn lääkärin hoitoon. Omien vahvuusalueiden mukaan koottu vastuuväestö takaa myös sen, että joka terveysasemalle tulee luonnostaan asiantuntijalääkäri esim. diabetes-, reuma-, astma- ja sydänpotilaille sekä kotisairaanhoidon potilaille ja lapsiperheille. Nämä voivat sitten neuvoa muita lääkäreitä omalla ”erikoisalallaan”. Vastaavasti kyseisen lääkärin parina työskentelevä oma hoitaja perehtyy samoihin sairausryhmiin. Aiemmat diabeteshoitajat siis ryhtyvät diabeteksesta vastaavan lääkärin omahoitajapariksi. Tämä ja erityisesti kasvanut vastuu potilaiden hoidosta korostaa omahoitajien jatkuvaa täydennyskoulutuksen tarvetta. Täydennyskoulutusta voidaan suunnitella yhdessä alueen ammattikorkeakoulun kanssa. Myös nykyisten terveyskeskusten vastaanotoilla työskenteleviä kokeneita terveyskeskusavustajia voidaan oppisopimuksella kouluttaa sairaanhoitajiksi siten, että KHS-terveyskeskus takaa heille valmistumisen jälkeen työpaikan avovastaanotoilla. Omalääkäri- ja omahoitajajärjestelmä sektoritöineen vaativat myös palkkausjärjestelmän uudistamista. Vanha väestövastuu-VES, joka palkitsee käyntimäärien mukaan, on aikansa elänyt. Tavoitteena on potilaiden mahdollisimman kokonaisvaltainen hoito, joka on muutakin kuin vastaanottotoimintaa. Tällöin kannattaisi pohtia vaikkapa hoitotuloksien mukaan palkitsevaa palkkausjärjestelmää. Lääkäreiden palkkauksessa on myös otettava huomioon, että osalla lääkäreistä sektorityö vie runsaastikin työaikaa. Omalääkäri-omahoitaja –järjestelmä tarvitsee myös riittävät vastaanottotilat, joissa lääkärin ja hoitajan huoneet ovat välittömässä läheisyydessä, mutta kuitenkin erillään, jotta kumpikin pystyy vastaanottamaan tarvittaessa yhtä aikaa potilaitaan. Kotkan kaupunki ja Kymenlaakson sairaanhoitopiiri ovat vuoden 2003 lopussa aloittaneet alueellisten puhelinneuvontapalvelujen (EnsiNeuvo24) ostamisen ulkopuoliselta puhelinneuvontapalvelujen tuottajalta. Tällöin koulutettu sairaanhoitaja vastaa kaikkiin ensikontaktipuheluihin ja kysymyksiin, antaa suurimmalle osalle soittajista välittömät kotihoito- ja seurantaohjeet, määrittää hoidon tarpeen ja kiireellisyyden. Lisäksi alkuvuodesta 2004 puhelinneuvoja varaa ajan potilaalle myös ensiyhteydenoton yhteydessä tarpeelliseksi katsotulle ammattihenkilölle. Puhelinneuvonta on jo nyt oleellisesti helpottanut vastaanoton ruuhkaa. Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen kannattaa kokonaisuudessaan liittyä puhelinneuvontapalveluun jatkossa. Tämä hyvin integroituna toimivaan omalääkäri-omahoitaja –vastaanottoon tulee nopeuttamaan potilaiden pääsyä tarvitsemiensa terveydenhuollon ammattihenkilöiden vastaanotoille. 5.2.2.2 Lääkäreiden sektorityö Vastaanottotyön lisäksi jokainen lääkäri saa tietyn tai tiettyjä sektorityöalueita: Jokaisella terveysasemalla on ainakin: • ylilääkäri, joka käyttää 30 % työajasta hallintoon • neuvolatoiminnan (äidit, lapset) vastuulääkäri, 15-20 % työajasta (riippuu neuvolaväestön määrästä) 54 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli • • kotisairaanhoidon vastuulääkäri, 20 % työajasta (riippuu kotisairaanhoidon potilaiden määrästä), lisäksi niissä kunnissa, joissa on oma pitkäaikaisvuodeosasto, on lääkärin sektorityöaikaa varattava näihinkin. terveyskeskustyöhön opetettavien lääketieteen kandidaattien ja ns. eurolääkäreiden perehdyttäjä ja konsultti 5 % työajasta Työaikaan on sijoitettava riittävästi täydennyskoulutusta ammattitaidon ylläpitämiseksi. Lääkäreille on järjestettävä mahdollisuus tehdä työajallaan myös potilaan hoidon tai terveyskeskustyön kohentamiseen tähtäävää tutkimus- ja kehittämistoimintaa. KHS-terveyskeskuksen yhteiset sektorialueet: • hallintoylilääkärin työt 50 % yhden lääkärin työajasta (ellei KHS-terveyskeskuksen johtaja ole lääkäri) • kouluterveydenhuollon vastuulääkäri (vastaa koko kouluterveydenhuollosta) 40 % työajasta • myös pienten kuntien neuvolatoiminnasta vastaava lääkäri voi olla useamman kunnan yhteinen (tai tulla tarvittaessa vaikkapa Kotkasta tai Haminasta) • koko KHS-terveyskeskuksen diabeteksen asiantuntijalääkäri 5 % työajasta • koko KHS-terveyskeskuksen astman asiantuntijalääkäri 5 % työajasta • koko KHS-terveyskeskuksen sydänsairauksien asiantuntijalääkäri (15 % työajasta), joka tekee myös terveyskeskuksen rasitus-ekg -tutkimuksia • koko KHS-terveyskeskuksen reumatautien asiantuntijalääkäri 5 % työajasta (Viimeksi mainitut voivat olla myös terveyskeskuksen sisätautilääkäreiden sektorityötä.) • terveyden edistämisen vastuulääkäri 5 % työajasta 5.2.2.3 Terveyskeskuksen kroonikkopoliklinikat KHS-terveyskeskuksen kroonikkopoliklinikat eli pitkäaikaissairauksien poliklinikat ovat lähinnä virtuaalisia: Niissä on yhteinen erikoishoitaja suurimmille pitkäaikaisille kansansairauksille, lukuun ottamatta diabetesta, joka on potilasmäärältään niin suuri sairausryhmä, että sen hoitoon ja seurantaan tarvitaan kaikilla terveysasemilla em. omatiimimallin mukaan orientoitunut omahoitaja. Erikoishoitajia tarvitaan ainakin: • astmahoitaja 2 • reumahoitaja 1 • kipuhoitaja 1 • sydänhoitaja 1 Erikoishoitaja kiertää terveysasemilla sopimuksen mukaan. Hän vastaa sellaisten komplisoituneiden pitkäaikaispotilaiden hoidosta ja seurannasta, jotka vaativat omahoitajaa runsaampaa tietämystä, ja antaa muille kroonikkopotilaille opastusta ja neuvontaa. Lisäksi esim. astmahoitaja tekee eikiireelliset spirometria-tutkimukset, jonka luotettavuuden takaamiseksi tutkimuksia täytyy tehdä riittävästi. Erikoishoitajat huolehtivat myös oman alansa täydennyskoulutuksen antamisesta muille työntekijöille yhdessä kyseisten erikoisalojen sektorilääkäreiden kanssa. Kroonikkopoliklinikkaan kuuluu myös diabetekseen, astmaan, sydän- ja verisuonisairauksiin ja reumaan erityisesti perehtyneet asiantuntijalääkärit, joiden työajasta 5 % on varattu tähän työhön. Asiantuntijalääkärinä voi toimia joko joku yleislääkäreistä tai terveyskeskuksen sisätautilääkäri. Nämä lääkärit antavat muille terveyskeskuslääkäreille konsulttiapua lähinnä puhelimitse. (Komplisoituneemmat tapaukset voidaan lähettää sisätautilääkärikonsultille tai erikoissairaanhoitoon.) Li- 55 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi säksi kroonikkopoliklinikan lääkärit vastaavat muiden työntekijöiden (myös lääkäreiden) täydennyskoulutuksesta. Sydänsairauksien asiantuntijalääkäri tekee myös terveyskeskuksen rasitus-EKG – tutkimukset. Erikoishoitajat ja asiantuntijalääkärit vastaavat myös internet-pohjaisten hoito- ja seurantaohjelmien hyödyntämisestä (esim. diabeteksen tai reuman seurantajärjestelmät) alueella. Seurannan ja hoitoketjujen saumattomuuden varmistamiseksi tulee em. työntekijöiden pitää yhteyttä myös sairaanhoitopiirin erikoislääkäreihin. Keskitetysti pidettävä terveyskeskuksen työntekijöiden osaamispankki on osa kroonikkopoliklinikkatoimintaa. Osaamispankkiin ilmoitetaan tiedot esimerkiksi siitä, jos joku lääkäri on työskennellyt pidempään vaikkapa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalalla tai on kiinnostunut tekemään kirurgisia toimenpiteitä, tai hoitajista, jotka ovat saaneet erityiskoulutusta. Näitä tietoja voidaan sitten hyödyntää vaikkapa niin, että potilaalle, joka tarvitsee esimerkiksi kokeneempaa toimenpiteen tekijää, voidaan varata aika kyseiseltä työntekijältä tai erityistietämystä omaavaa työntekijää voidaan tarvittaessa konsultoida. 5.2.3 Ehkäisevä terveydenhuolto Myös ehkäisevä terveydenhuolto on yksi lähipalvelujen tukijaloista. Siinä on varsinaisesti kaksi osaa: 1) perheneuvola ja 2) kouluterveydenhuolto. Neuvolat Perhesuunnittelu-, äitiys-, ja lastenneuvolat on järkevintä järjestää perhekeskeisesti. Tällöin sama terveydenhoitaja vastaa lasten, äitien ja tarvittaessa koko perheen tuesta, neuvonnasta ja hoidosta. Jatkossa ei enää toteuteta kaavamaisesti säännönmukaista seurantaohjelmaa terveille odottaville äideille tai lapsille, vaan perheille suunnitellaan tarpeen mukaan sopiva seuranta- ja tukiohjelma. Tällöin voidaan apua tarvitsevia äitejä tukea sekä seurata poikkeavien lasten kehitystä ja antaa perheelle tarvittavaa ohjausta ja apua kasvatus- ja kuntoutustyössä. Näin terveydenhoitajan työaika kohdistetaan tehokkaammin sitä tarvitseville. Tämä toimintamalli on sopusoinnussa Lasten kehityksen ongelmien varhaisen puuttumisen -projektin kanssa. Perheiden tukemisessa joustava, ”asiakasta saattava” yhteistyö erikoissairaanhoidon, kasvatus- ja perheneuvolan, sosiaalihuollon ja päivähoidon suuntaan on tärkeää. Tätä varten on luotava ennalta sovitut yhteiset toimintakäytännöt, mutta samalla mahdollistettava myös joustava konsultaatio potilaan ongelmissa eri yksiköiden välillä. Erityisen runsaista toistuvista kontrolleista (joita jossakin kunnassa on 9 kuukauden raskauden aikanakin liki kaksikymmentä kertaa) pitää luopua. Niiden sijasta käytetään harvoja kohdistettuja kontrolleja sekä tarveharkintaisia tapaamisia. Rutiinitarkastusten minimoimisessa kyse ei ole neuvolatoiminnan alasajosta, vaan päinvastoin toiminnan vaikuttavuuden lisäämisestä tarkoin suunnatun ja harkitun työajan käytön avulla. Tämä mahdollistaa myös uusien toimintatapojen kehittämisen ja käyttöönoton (esim. ryhmäterapiat) sekä todellisen panostamisen terveyden edistämiseen jo lapsien terveyskäyttäytymiseen vaikuttamalla. Lääkäreiden neuvolatoimintaan käyttämä työaika vähennetään. Säännöllisistä lääkäreiden suorittamista kontrolleista luovutaan kokonaan. Tämä tarkoittaa sitä, että neuvolaterveydenhoitajien vastuu omista asiakkaistaan korostuu. Terveydenhoitajien tehtävänä on seuloa joukosta ne poikkeavat ras- 56 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli kaudet tai äidit, jotka tarvitsevat lääkärin kannanottoa tai hoitoa. Kullakin terveysasemalla on oma (tai pienillä terveysasemilla yhteinen) lasten ongelmiin ja neuvolatoimintaan perehtynyt lääkäri, joka tekee neuvolatyötä sektorityönään. Neuvolatoimintaa jatketaan edelleen entisissä toimitiloissa lähellä potilaita. Terveyskeskukseen koulutetaan kaksi yhteistä, terveysasemilla kiertävää sikiön ultraäänitutkimuksiin erikoistunutta terveydenhoitajaa. Raskausajan rutiininomaiset ultraäänitutkimukset voidaan kaikki tällöin tehdä terveyskeskuksissa. Terveyskeskuksen gynekologi voi myös ottaa vastuulleen obstetriikan konsultin roolin. Tämä terävöittää äitiysneuvolan ja sairaalan äitiyspoliklinikan työnjakoa, jolloin vain selvästi komplisoituneet tapaukset päätyvät äitiyspoliklinikalle. Panostamalla työvoimaa pikkulasten kehityshäiriöiden seulontaan ja hoitoon ja terapiaan voidaan lastenneurologiaa kuormittavaa kehityshäiriökonsultaatioita ja sinne kertyviä turhia hoito- ja terapiajaksoja vähentää. Tätä varten tarvitaan jokaiselle terveysasemalla lapsiin perehtynyt neuvolalääkäri, joka osaa koordinoida kehityshäiriöisten lasten hoitoa ja pätevä terveydenhoitaja, joka löytää poikkeamat sekä terveyskeskukseen pätevät terveyskeskuspsykologi, puheterapeutti ja fysioterapeutti testaamaan lapsia sekä puhe-, fysio- ja toimintaterapeutit lapsia kuntouttamaan. Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuolto järjestetään erillisenä toimintana jokaisella koululla. Myös koulussa tapahtuvien säännönmukaisesti toistuvien terveystarkastusten määrää voisi vähentää ja alkaa rohkeammin seurata vain niitä lapsia, joiden kehityksessä, terveydessä tai käyttäytymisessä epäillään ongelmia. Samalla terveydenhoitajan työpanosta suunnataan näiden ”ongelmatapauksien” seulomiseen, seurantaan, tukemiseen ja hoitamiseen. Myös aktiivinen oppilashuoltotyön vahvistaminen tähtää tähän. Muissa oppilaitoksissa annettava opiskelijaterveydenhuolto toimii samojen periaatteiden mukaisesti kuin kouluterveydenhuolto. Yksi KHS-terveyskeskuksen lääkäreistä erikoistuu sektorityönään koululääkäriksi, mihin varataan 40 % hänen työajastaan. Tämä on mahdollista vain, jos koululääkäri ei tee rutiiniseulontoja, vaan tarkastaa ainoastaan ne koululaiset, jotka terveydenhoitaja on katsonut aiheelliseksi. Toisaalta lääkärin spesialisoituminen kouluterveydenhoitoon parantaa hänen mahdollisuuksiaan puuttua nuorison mielenterveysongelmiin, syömishäiriöihin, yms. Työntekijäpoolissa on kolme terveydenhoitajaa, jotka kykenevät lomittamaan kiireellisiä lyhytaikaisia sijaisuuksia tarvittaessa missä tahansa terveydenhoitajan työpisteessä. Lisäksi terveyskeskuksessa on yksi vastaava terveydenhoitaja, joka vastaa mm. terveydenhoitajien täydennyskoulutuksesta ja työssä jaksamisen tukemisesta. Ehdotettu terveydenhoitajien määrä kunnittain sekä ehdotuksen pohjana käytetyt laskentatavat selviävät taulukosta 5. 57 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Taulukko 5. Terveydenhoitajien laskennallinen tarve kunnittain ja tarpeen laskentakaavat Terveydenhoitajien tarve kunnittain ja tarpeen laskentakaavat Hamina Kotka Äitiysneuvolakäyntejä 8/ synnyttäjä 1 576 4 000 Lastenneuvolakäyntejä 17/0-6 v. lapsi 11 760 30 264 Perhesuunnitteluneuvola 16-44 v. nainen/2/2v 902 2 251 Neuvolakäyntejä yhteensä 14 238 36 515 Neuvolatyötunteja yhteensä 7 119 18 257 Neuvolaterveydenhoitajien tarve 5,1 13,0 Kouluterveydenhoito 800 koululaista/th 3,7 9,1 Terveydenhoitajia yhteensä 8,8 22,2 Tarve kokonaisina työntekijöinä 9,0 23,0 Miehikkälä 240 1 288 91 Pyhtää 344 3 160 200 Virolahti 184 1 576 140 1 619 3 704 1 900 810 0,6 0,4 1 852 1,3 1,0 950 0,7 0,7 Terv.hoit. yhteensä 1,0 1,0 2,3 3,0 1,3 2,0 35,7 38,0 Neuvolakäyntien määrät on laskettu vuoden 2001 ko. ikäisten väestön määrien suhteen Terveydenhoitajien tarpeen jakajana on käytetty 1400 vuosityötuntia 5.2.4 Mielenterveysyksikkö Mielenterveysongelmien hoitoon pitää panostaa paikallistasolla, siellä missä potilaat ovat (ovathan mielenterveysongelmaiset usein niitä syrjäytymisvaarassa olevia ihmisiä, joiden liikkuminen esim. oman auton puuttuessa on vaikeaa). Mielenterveyspalvelujen kehittämiseen on alueen joka kunnassa panostettu viime aikoina, mutta syrjäytymisvaarassa olevien, vielä varsinaisesti potilaaksi päätymättömien turvaverkko on hatara. Koska näiden potilaiden hoitamatta jättäminen on pitkällä aikavälillä aikapommi, on erityisen kiinteä yhteistyö omalääkäri-omahoitaja –tiimien kanssa tarpeen. Myös yhteistyön tiivistäminen päihdehoitoyksikköjen kanssa olisi paikallaan jo siksikin, että päihdepotilailla on usein mielenterveysongelmia ja päinvastoin. 5.2.4.1 Mielenterveyskeskus Päävastuu mielenterveyspotilaiden hoidosta on terveyskeskuksen mielenterveyskeskuksella. Tämä on yksi, yhteinen yksikkö, sillä näin taataan riittävä osaaminen ja tietotaito. Mielenterveyskeskuksen henkilökunta organisoidaan kuitenkin jokaiselle terveysasemalle paikallisiksi hoitotiimeiksi, jotka sijoitetaan terveysasemille mielellään vastaanottojen yhteyteen tai läheisyyteen. Näin yhteistyö omalääkäri-omahoitajatiimin kanssa on kiinteää. Pienillä terveysasemilla hoitotiimi voi olla paikalla vain osan viikosta. Hoitotiimiin kuuluu ainakin psykiatrinen erikoissairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä ja psykologi. Jotta kalliita psykoterapioita voitaisiin antaa omassa terveyskeskuksessa, pitäisi yhden tiimin työntekijöistä olla psykoterapiakoulutuksen saanut. Henkilökuntamäärät ja tarvittavien hoitotiimien määrät on suunniteltava paikallisen tarpeen mukaan. Mielenterveyskeskuksessa tulee olla vähintään kaksi psykiatria, mieluummin enemmän. Mielenterveyspotilaiden hoidon porrastuksessa omalääkäri-omahoitaja –tiimi (joka tapauksessa vastaa potilaan somaattisesta hoidosta) on syytä nivoa tiivisti mukaan. Omatiimit pureutuvat ennaltaehkäisevään mielenterveystyöhön ja syrjäytymisvaarassa olevien ”kevyiden mielenterveyspotilai58 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli den” psykososiaaliseen tukeen. Pohjautuuhan omatiimien toiminta oman väestön ongelmien pitkäaikaiseen tuntemiseen. Mielenterveyskeskuksen psykiatri vastaa mielenterveyspotilaiden diagnostiikasta ja hoidon määrittämisestä. Terapiat ja supportiivisen psykiatrian pitkäaikaiset hoidot toteuttavat paikalliset hoitotiimit, omalääkäri voi vastata lääkehoidon jatkamisesta. Tarvittaessa kutsutaan koolle yhteistyöneuvottelut (hoitotiimi ja omalääkäri-omahoitaja –tiimi) potilaan ongelmien ratkaisemiseksi. Yksiköissä hoidetaan mielenterveyspotilaita, päihderiippuvaisia (myös alkoholisteja) ja muuten syrjäytymisvaarassa olevia ”kevyitä mielenterveyspotilaita”. 5.2.5 Päihdehuolto 5.2.5.1 A-klinikkasäätiö Koska A-klinikkasäätiö vastaa alueen päihdehuollon palveluista lähes kaikissa kunnissa, ehdotetaan, että myös Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus ostaa palvelut säätiöltä. Vaikka nykyinen lähetteetön hoitoonhakeutumiskäytäntö on asiakkaille joustava, on kunnissa pidetty ongelmana sitä, että A-klinikkasäätiö vastaa itse käytännössä sekä hoidon tarpeen määrittelystä että hoidon toteutuksesta. Ostopalvelutoimintana tällainen tilanne onkin hankala. Siksi ehdotamme, että vastuu päihdehuollon palvelujen tuottamisesta – tai tässä tapauksessa ulkopuoliselta tuottajalta ostamisesta on terveyskeskuksella. Tämä on erityisen tärkeää, koska päihdeongelmat ovat merkittävä terveysriski sekä aiheuttavat runsaasti terveyspalvelujen käyttöä. Ostopalvelusopimusten valvontaa, hoidon tarpeen ja hoitojen sisällön määrittämistä ja toiminnan laadun ja tuottavuuden seurantaa sekä somaattisen ja päihdehoidon työnjaon koordinoimista varten ehdotetaan KHS-terveyskeskukseen perustettavaksi koordinoivan päihdetyöntekijän virka. Koska päihdehuollon palveluja antaa ulkopuolinen palveluntuottaja, tulee palvelut huolellisesti integroida omalääkäri-omahoitaja –tiimin toimintaan. Käytännössä päihdepotilaan lääketieteellisestä (somaattisesta) hoidosta vastaa terveyskeskuksen omalääkäri ja tuki- ja terapiakäynnit tapahtuvat päihdehoitoyksikössä. A-klinikan lääkärit ovat lääkityksen ja hoidon konsultteja ja muun henkilökunnan kouluttajia. Potilaan hoidosta voidaan tarvittaessa järjestää kaikkien hoitavien tahojen yhteisneuvotteluja. A-klinikkasäätiöltä ostetaan sekä päihdepotilaiden tuki- ja katkaisupalvelut että nykyään lisääntymässä olevat huumevieroitushoidot. Katkaisuhoitoyksiköt säilyvät Kotkassa ja Haminassa, avokatkaisutoimintaa ja niihin sisältyviä tukipalveluja lisätään. 5.2.6 Terapiat 5.2.6.1 Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinelainaus Fysioterapian lähi- ja perustason palvelut annetaan mahdollisimman lähellä potilasta, omalla terveysasemalla tai tarvittaessa kotisairaanhoidon potilaille potilaan kotona. Terveysasemilla annattavaan perustason fysioterapiaan kuuluvat terveyskeskuslääkärin tarpeelliseksi katsomat yksilöterapiat, lääkinnällisen kuntoutuksen (pitkäaikaissairauksien) ylläpitävät fysioterapiat sekä leikkausten jälkeiset kuntoutukset. Terveysasemilla on myös kuntoneuvolatoimintaa, johon potilaat tulevat muiden työntekijöiden lähetteellä. Kotisairaanhoidon potilaille annetaan edellä mainittua kuntoutusta potilaan kotona silloin, kun potilaan liikkuminen on vaikeaa tai kallista. Terveysasemien vuode59 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi osastoilla annetaan myös akuuttisairauksien fysioterapiaa, leikkauksien jälkihoidon kuntoutusta, pitkäaikaissairauksien (mm. aivoinfarkti- ja sydänpotilaiden) toimintakykyä parantavaa ja ylläpitävää kuntoutusta sekä muuta kotiutumista ja kotona pärjäämistä edistävää kuntoutusta. Lähi- ja perustason kuntoutusta antavat terveysasemien omat fysioterapeutit tai kuntohoitajat. Heidän mitoituksensa määritetään kunkin kunnan osalta väestön tarpeiden mukaan. Pääosa pitkäaikaissairauksien ylläpitävästä kuntoutuksesta pyritään antamaan ryhmäterapiana. Ennaltaehkäiseviä ryhmäterapioita voidaan organisoida yhteistyössä potilasjärjestöjen tai kunnan liikuntatoimen kanssa. Yhden terveysaseman fysioterapiayksiköstä tehdään keskusyksikkö, jonne sijoitetaan fysioterapian osastonhoitaja. Hänen tehtäviinsä kuuluu koulutuksen ja sijaisuuksien järjestäminen koko alueelle, hallintotehtävät (mm. kuntoutustyöryhmä) ja toiminnan suunnittelu. Sieltä käsin järjestetään myös muiden terapeuttien koulutus sekä vaikeiden terapia-asioiden konsultaatiot. 5.2.6.2 Apuvälinevarasto ja -huolto Keskusyksikön yhteyteen ehdotetaan perustettavaksi KHS-terveyskeskuksen yhteinen apuvälinevarasto ja –huolto. Tarkoituksena on, että olemassa olevia apuvälineitä pystytään hyödyntämään yhteisvarastosta tehokkaammin, koska kaikkien terveysasemien ei tarvitse ylläpitää päällekkäisiä varastoja, myös suuremman yksikön hankintakustannuksissa voidaan olettaa syntyvän säästöjä. Säästyneillä varoilla voidaan hankkia vaikkapa laajempi valikoima apuvälineitä. Myös pysyvien apuvälineiden hallinnointi ja niistä päättäminen on hallintoylilääkärille helpompaa, kun välineistön hankinnasta huolehtii vain yksi yksikkö. Apuvälineet myös huolletaan ja kunnostetaan yhdessä, asiantuntevassa yksikössä. Apuvälineiden jakelusta huolehtivat paikalliset terveysasemien fysioterapeutit, jotka tilaavat tarvittavat välineet ja mahdolliset kokeilukappaleet keskusyksiköstä. Muilla terveysasemilla voi olla pieni ”käsivarasto” paljon käytettäviä välineitä. 5.2.6.3 Erityisterapeutit Kotkan – Haminan seudun terveyskeskukseen palkataan yhteensä seitsemän puheterapeuttia. Puheterapeutit antavat puheterapiaa lähinnä lapsille, joilla on puheen kehityksen ongelmia, tarvittaessa kuitenkin myös esimerkiksi halvausten jälkeen aikuispotilaille joko vuodeosastolla tai vastaanotolla kotoa käsin. KHS-terveyskeskukseen palkataan myös yksi ravitsemusterapeutti, joka antaa ravintoneuvontaa metabolisen oireyhtymän laihdutuspotilaille ja diabeetikoille ja heidän puolisoilleen. Neuvontaa voidaan järjestää vaikkapa ryhmätoimintana eri terveysasemilla tarpeen mukaan. Ravitsemusterapeutin ravintomäärien laskennat ovat myös olennainen osa syömishäiriöisten lasten ja nuorten (anorektikot, bulimikot) hoitoa. Diabeettikkojen jalkaongelmien hoitamiseksi kattavasti koko alueella terveyskeskukseen palkataan myös jalkojenhoitaja (tai vaihtoehtoisesti palvelut ostetaan ostopalveluna yksityiseltä yrittäjältä). Fysioterapiayksikköön palkataan lisäksi tarpeen mukaan terveysasemillakin kiertämään kolme toimintaterapeuttia. Näin kehityshäiriöisten lasten kuntoutus voidaan jatkossa järjestää omassa terveyskeskuksessa. 60 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli KHS-terveyskeskuksessa on lisäksi kaksi terveysasemille kiertävää sosiaalityöntekijää, jotka antavat potilailla sosiaalivakuutus- ja –etuusneuvontaa ja avustavat yhteydenotossa muihin viranomaisiin. Sosiaalityöntekijän on luontevaa toimia myös terveyskeskuksen potilasasiamiehenä. 5.2.6.4 Kasvatus- ja perheneuvola Koska lasten ja nuorten psyyken sairaudet ovat lisääntymässä ja koska ongelmiin on hyvä puuttua jo varhaisvaiheessa, on kasvatus- ja perheneuvolatoiminta syytä siirtää terveyskeskuksen toiminnaksi. Alueella tarvitaan kaksi yksikköä, toinen Haminassa ja toinen Kotkassa. Nykyisten yksiköiden henkilökunta säilyy ja toiminta jatkuu entisellään. Kasvatus- ja perheneuvolan tehtävänä on vastata alueen lasten ja nuorten psykiatrisista hoitoketjuista. Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon tehtävänä on ensikädessä seuloa apua tarvitsevat lapset ja perheet. Kasvatusneuvolan psykologi tekee sitten tarvittavat testaukset ja seuloo mahdolliset erikoissairaanhoidon potilaat. Diagnostiikka ja hoidonmääritys ovat erikoissairaanhoidon (joko sairaanhoitopiirin tai ostopalvelukonsultin) tehtäviä. Kasvatusneuvolan hoitotiimi huolehtii jatkohoidoista ja lääkityksen kontrollointi kuuluu omalääkärille. Kasvatusneuvolan tulee siis toimia tiiviissä yhteistyössä kaikkien edellä mainittujen yhteistyötahojen sekä sosiaalitoimen päivähoidon ja lastensuojelun kanssa. 5.2.6.5 Kriisiryhmä Terapia-toimintayksikön alle kuuluu myös lähinnä virtuaalinen kriisiryhmä. Ryhmään kuuluu ainakin psykologi, terveydenhoitaja ja sairaanhoitaja, tarvittaessa muita toiminnasta kiinnostuneita työntekijöitä. Ryhmä toimii varsinaisesti vain kriisitilanteissa. 5.2.7 Hammashuolto 5.2.7.1 Hammashuolto Hammashuolto kuuluu KHS-terveyskeskuksen jokaisella terveysasemalla annettaviin lähipalveluihin. Alueen terveyskeskuksissa hammashuollossa on ollut riittävästi voimavaroja, mutta työn tehokkuus vaihtelee paljon. Todennäköisesti siis myös työnjako yksiköiden sisällä poikkea toisistaan. Esim. Kotkassa suhteellisesti suurin osa hammashuollon potilaskontakteista on hammaslääkärikäyntejä ja suuhygienistien (hammashuoltajien) ja hammashoitajien käyntimäärät vastaavasti ovat vähäisemmät kuin vastaavan kokoisissa kaupungeissa. Hammashuollon työnjakoon on suunniteltu muutoksia, jotka perustuvat Siilinjärven terveyskeskuksen työnjakomalliin ja hoitokäytäntöihin. (Suullinen tiedonanto, johtava hammaslääkäri Veijo Miettinen, Siilinjärven terveyskeskus.) Uusi työnjako muuttaa henkilökuntamitoituksia siten, että suuhygienistien määrä lisääntyy ja avustavan henkilökunnan määrä vähenee. Samalla henkilökuntamitoituksella on kyetty mm. Siilinjärven, Savonlinnan ja Lappeenrannan koko väestölle tarjoamaan hammashuollon palvelut – vieläpä ilman suurempia jonoja – jo ennen 1.12.2002 voimaan tullutta hammashuoltoa koskevaa kansanterveyslain muutosta. Kaikilla paikkakunnilla on terveyskeskuksen oman hammashuollon lisäksi kuitenkin tarjolla myös yksityishammaslääkäripalveluja. 61 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Pienten terveysasemien ajoittaisen hammaslääkäripulan välttämiseksi koko hammashuollon henkilökunta on terveyskeskuksen ”yhteinen”. Jos jonkun terveysaseman oma hammaslääkäri tai -hoitaja on pitkään poissa, pyritään poissaoloa paikkaamaan muilta terveysasemilta. Hammashuolto toimii pääsääntöisesti hammaslääkäri-hammashoitaja tiimityönä. Vastuujakoa voidaan lääkäreiden vastaanoton tapaan muodostaa osaamisalueiden mukaan. Joku hammaslääkäri voi esim. erikoistua suurkirurgiaan, jolloin potilaita lähetetään hänelle operoitaviksi muiltakin terveysasemilta. Työnjako toimii siten, että hammaslääkäri tekee vain sitä, mitä muu henkilökunta ei kykene tekemään. Suuhygienistit vastaavat seulontatarkastuksista, valistuksesta ja ehkäisevästä hammashuollosta. Myös hammashoitajat voivat tehdä kliinistä potilastyötä, kuten pieniä toimenpiteitä, valistusta ja ehkäisevää hammashuoltoa. Hammashuollossa otetaan käyttöön kutsujärjestelmä. Kutsut lähetetään yksilöllisen suunnitelman mukaan niin harvoin, kuin potilaan suun terveys sallii. Henkilökuntamitoitus on seuraava: Hammaslääkäreitä on yksi 3000 asukasta kohden. Kahta hammaslääkäriä kohti tarvitaan yksi suuhygienisti. Suuhygienisteillä ei ole kiinteää työpistettä, vaan he kiertävät terveysasemilla tekemässä seulontoja. Hammashoitajia tarvitaan 20 % yli hammaslääkärimäärän. Tällöin hammashoitaja huoltaa instrumentit, avustaa hammaslääkäriä, ja osa heistä voi tehdä kliinistäkin työtä. Työnjako toimii silloin, kun vastaanottohuoneista poistetaan ylimääräinen puhelinliikenne. Ajanvaraus on tällöin keskitetty, siihen varataan neljä hammashoitajaa. Taulukossa 6. esitetään hammashuollon laskennallinen tarvemitoitus KHSTK:n eri kunnissa. Taulukko 6. Hammashuollon henkilökunnan tarvemitoitus KHSTK:ssa Kotka Virolahti Miehikkälä Pyhtää nyky-Hamina asukkaita vuonna 2001 Hammaslääkäreiden tarve Suuhygienistien tarve Hammashoitajien tarve KHS yhteensä Hammashuollon henkilökunnan laskennallinen tarve KHSTK:n kunnissa 88084 29,4* 14,7 39,2** 54786 18,3 9,1 21,9 3837 1,3 0,6 1,5 2547 0,8 0,4 1,0 5209 1,7 0,9 2,1 21705 7,2 3,6 8,7 * Hammaslääkäreiden luvussa mukana johtava hml ja 2 oikomishammaslääkäriä ** Hammashoitajien luvussa mukana 4 ajanvarauksen hammashoitajaa Edellä kuvatulla tavalla voidaan soveltaa Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta -työryhmän esityksen mukaista suun terveydenhuollon kriteeristöä. Hoidon tarvearvio perustuu suun terveydentilaan. Kiireellistä suun terveydenhoitoa vaativat potilaat (esim. särkypotilaat) hoidetaan heti. Ne potilaat, jotka eivät tarvitse välittömiä hoitotoimenpiteitä hoidetaan kolmen kuukauden kuluessa ja suun perustutkimukseen ja hoitoon tulevat yksilöllisin, pitkin hoitovälein. Yhteistyö ja yhteiset hoitokäytännöt koko väestön hammashoidon turvaamiseksi tulee suunnitella yhdessä alueen yksityishammaslääkäreiden kanssa. Myös kiertävä hammaslääkäripäivystys koko Etelä-Kymenlaakson alueelle tulee järjestää yhteistyössä yksityisten palveluntuottajien kanssa. (Jatkuvan terveyskeskuspäivystyksen ylläpito ei alhaisen käytön vuoksi ole perusteltavissa.) Päivystävän hammaslääkärin yhteystiedot saa lääkäripäivystyksestä, terveysasemilta tai KHSterveyskeskuksen puhelinneuvojalta. 62 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli KHS-terveyskeskuksessa on johtava hammaslääkäri, joka vastaa mm. työvoiman sijoittelusta, yhteistyöneuvotteluista sidosryhmien kanssa, työn tuottavuuden ja laadun seurannasta sekä henkilökunnan koulutuksesta. Oikomishammaslääkäri Oikomishoito järjestyisi parhaiten tämän kokoisessa yksikössä kahdella omalla oikomishoidon erikoishammaslääkärillä. Heidänkin tulisi työskennellä työnjaon periaatteiden mukaan poiketen perinteisestä työtavasta. Uuden työskentelytavan perustana on työskentely suuren osan työajasta yhtä aikaa useammassa kuin yhdessä huoneessa. Tällöin tarvitaan vähemmän hammaslääkäriapuoikojia, joiden työpanos vapautuu muuhun aikuishammashoitoon. Oikojahammaslääkärin palkkaamiseksi (ainakin yhden) tulisi käyttää kaikki mahdolliset keinot, koska perinteinen konsulttiperusteinen hammaslääkärityö on melko kustannustehotonta. 5.2.8 Työterveyshuolto 5.2.8.1 Kymijoen työterveys Oy Kotkan kaupungin omistama liikelaitos on saanut Kotkan terveyskeskuksen työterveyshuollon tehtävät, lisäksi se vastaa jo nyt Kotkan keskussairaalan työterveyshuollosta. Olemassa olevaa liikelaitosta tulee laajentaa niin, että se ottaa hoitaakseen koko Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen työterveyspalvelut. Tällöin myös alueen pienten terveyskeskusten työtilanne helpottuisi ja alueen väestö saisi tasapuoliset työterveyspalvelut. Työterveyspalvelut keskitetään yhteen keskusyksikköön, joka sijaitsee Kotkassa. Kymijoen työterveys Oy vastaa siitä, että yksikössä on riittävästi työterveyshoitajia, työterveydenhuoltoon erikoistuneita lääkäreitä ja mahdollisesti myös erikoistuvia lääkäreitä. (Suuren yksikön on mahdollista saada koulutusyksikön oikeudet.) Lisäksi yksikössä on työfysioterapeutti ja työpsykologi. Riittävä määrä työterveyshoitajia samassa yksikössä takaa sen, että työterveyshoitajat voivat erikoistua asiakkaana olevien yhtiöiden toimialojen mukaan, jolloin osaaminen ja asiantuntemus tulee paremmin asiakkaiden hyödyksi. Normaalin työterveyskäytännön mukaisesti työterveyshoitajat ja -lääkärit tekevät yksiköstä käsin työpaikkakäyntejä kaikkialla KHS-terveyskeskuksen alueella. Työterveystarkastuksiin (ja työperäisten sairauksien johdosta tehtäviin vastaanottokäynteihin) potilaat tulevat Kotkan keskusyksikköön. Jotta terveyskeskuksen ja työterveyshuollon työnjako selkiytyisi, yleinen sairauksien vastaanottotoiminta siirretään terveyskeskuksen hoidettavaksi sen mukaan, kun työterveyshuollon sopimuksia uusitaan. (Työterveyslääkäri ei hoida omalääkärin tehtäviä.) Työterveysyksikkö keskittyy osaamisalueeseensa eli varsinaiseen työterveydenhuoltoon (työpaikkakartoitukset, työympäristön kehittäminen, työkyvyn arviointi ja työkyvyn ylläpitotoiminta). Perinteisen työnantajille kohdistuvan palvelun lisäksi kaksi työterveyshoitajaa erikoistuu työstään syrjäytymisvaarassa olevien kuntoutujien yhdyshenkilöiksi. Heidän tehtävänsä toimia kuntoutusasioiden konsultteina muille työterveyshoitajille ja yhdyshenkilönä työvoimaviranomaisten, KELA:n ja kuntoutuksen suuntaan. Nämä kuntoutustoiminnan asiantuntijat järjestävät erityisesti työelämästä syrjäytymisvaarassa oleville suunniteltua TYKY-toimintaa. 63 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Työterveyshuollon toiminnot tulee tuotteistaa siten, että asiakasyhtiöt tietävät, mitä palveluja he ostavat ja mitä se maksaa. Tuotteistukseen kuuluu, että palvelut hinnoitellaan siten, että ne kattavat kaikki yksikön kustannukset henkilöstö- ja toimintakustannuksista tilojen ja välineiden vuokriin. 5.2.9 Tuki- ja hallintopalvelut Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen tuki- ja hallintopalveluihin kuuluvat sekä tutkimusyksiköiden että varsinaista potilastoimintaa tukevien ja avustavien yksiköiden toiminnot. 5.2.9.1 Hallinto- ja toimistopalvelut Hallintotoiminnot Tavoitteena on, että KHS-terveyskeskuksessa on mahdollisimman ohut organisaatio, jossa keskushallinto hoitaa yhteiset johtamis- ja kehittämistehtävät, julkishallintoon liittyvät velvollisuudet sekä suhteet omistajakuntiin ja ulkopuolisiin sidosryhmiin. Terveysasemien johdolle jää vastuu varsinaisesta operatiivisesta toiminnasta sekä siihen liittyvä päätöksenteko. KHS-terveyskeskuksella on johtaja (virkanimike määräytyy asianomaisen koulutuksen perusteella) tehtävänään terveyskeskuksen strateginen johtaminen ja kehittäminen. Hän vastaa KHSterveyskeskuksen suhteista kuntiin, sairaanhoitopiiriin ja valtionhallintoon. Hän vastaa erikoissairaanhoidon palvelujen tilaamisesta.. Mikäli johtaja on ammatiltaan lääkäri, hän on samalla myös hallintoylilääkäri, joka toimii terveyskeskuksen vastaavana lääkärinä huolehtien terveydenhuoltohenkilöstön ammatillisesta ohjauksesta ja valvonnasta. Mikäli johtaja ei ole lääkäri, hallintoylilääkärin tehtävät hoitaa sektorityönään yksi terveysasemien ylilääkäreistä. KHS-terveyskeskuksella on lisäksi henkilöstöhallinnosta, -suunnittelusta, -rekrytoinnista ja koulutuksesta vastaava henkilöstöpäällikkö. Terveyskeskuksen talouspäällikkö vastaa taloussuunnittelusta ja osallistuu erikoissairaanhoidon tilaamisen suunnitteluun yhdessä johtajan (ja hallintoylilääkärin) kanssa. Talouspäällikön tehtäviin kuuluu myös palvelujen ja ostojen kilpailuttaminen ja hankinnoista vastaaminen. Lisäksi terveyskeskuksella on kehittämispäällikkö, joka johtaa koulutus- ja kehittämisyksikköä. Avustavien toimistopalvelujen henkilökunnaksi on suunniteltu kaksi palkanlaskijaa, jotka hoitavat koko terveyskeskuksen henkilökunnan palkanmaksun. Kaksi kirjanpitäjää vastaa terveyskeskuksen laskutuksesta (pois lukien käyttömaksut, joiden laskutus hoidetaan vastaanotoilla ja vuodeosastoilla) sekä laskujen maksamisesta. Lisäksi yksikköön hankitaan tarpeellinen määrä kanslisteja ja muuta avustavaa henkilökuntaa. Toimistopalvelujen yksikköön sijoitetaan myös konekirjoittajat, jotka huolehtivat keskitetysti koko terveyskeskuksen sanelujen puhtaaksikirjoittamisesta. 64 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Terveysasemien johtaminen Terveysasemien johtamisesta vastaavat terveysasemien ylilääkärit. Hallintotehtävään varataan 50 % työajasta. Ylilääkäri vastaa terveysaseman toiminnallisesta johtamisesta sekä osallistuu terveysaseman taloussuunnitteluun yhdessä talouspäällikön ja KHS-terveyskeskuksen johdon kanssa. Käytännössä pyritään siihen, että kaikki sellaiset päätökset, jotka vaikuttavat terveysasemien käytännön työhön ja sen järjestelyihin, tehdään paikan päällä. Terveysasemilla on jatkossakin ylihoitaja (pienimmillä asemilla osa-aikainen), jonka tehtävänä on vastata paikallisesta hoitohenkilökunnan henkilöstöhallinnosta. Ylihoitaja toimii myös ylilääkärin apuna taloussuunnittelussa ja terveysaseman toiminnan kehittämistyössä. 5.2.9.2 Diagnostiset tutkimukset Diagnostinen tutkimustoiminta järjestetään KHS-terveyskeskuksessa keskitetysti. Laboratoriotoiminta järjestetään siten, että laboratorionäytteet otetaan terveysasemilla päivittäin (pienimmillä terveysasemilla kolmena päivänä viikossa). Lisäksi terveysasemilla tehdään liuska- ja pikatestejä. Näytteiden analyysit voidaan hankkia joko suoraan keskussairaalasta, jonka laboratorio on liikelaitos. Haluttaessa voidaan laboratoriotoiminta myös kilpailuttaa keskussairaalan ja yksityisten palveluntuottajien kesken. Kaikki näytetyypit, niin kemialliset, mikrobiologiset kuin patologian alaan kuuluvat, voidaan sisällyttää samaan tarjoukseen. Näin puretaan alueen tällä hetkellä kirjavat ja toiminnan kannalta päällekkäiset terveyskeskusten omat laboratoriotoiminnot. Myös laboratoriohoitajien työ kuuluu kilpailutettavaan tarjoukseen, mutta toivottavaa on, että tarjouskilpailun voittaja kykenee työllistämään näytteenotossa tai muuten suurimman osan nykyisten terveyskeskusten ao. henkilökunnasta. Toiminnan keskittämisen tuloksena laboratoriokustannusten on arvioitu vähenevän n. 15 % niissä kunnissa, jotka eivät vielä osta palveluja keskitetysti keskussairaalasta. Kuvantamistutkimukset (röntgen- ja ultraäänitutkimukset sekä radiologipalvelut) kilpailutetaan laboratoriotoiminnan tapaan. Kuvantamispisteet säilyvät ennallaan Kotkassa ja Haminassa. Radiologipalvelujen oston yhteydessä tulee huolehtia siitä, että heti alusta lähtien siirrytään digitaaliseen kuvaustekniikkaan. Tällöin hoitava lääkäri voi katsella kätevästi digitaalisen kuva-arkiston kuvia omalta tietokoneeltaan millä terveysasemalla tahansa. Terveyskeskuksen omat lääkärit (pääsääntöisesti sisätautilääkärit) tekevät tähystystutkimukset (gastroskopioita ja colonoskopioita) sekä rasitus-ekg-tutkimukset. Tutkimukset tehdään Haminan sairaalassa sekä yhdellä Kotkan terveysasemista. 5.2.9.3 Tuki- ja avustavat palvelut Kukin terveysasema pitää yllä omaa ravintohuoltoaan. Tämä voidaan järjestää myös kunnan muiden toimintayksikköjen kanssa yhteisesti. Myös omien käyttöinstrumenttien puhdistus hoidetaan terveysasemilla. Sen sijaan koko KHS-terveyskeskuksen instrumenttihuolto (kunnossapito), keskusvarasto (materiaalihankinnat ja varastointi), sairaala-apteekki ja vaatehuolto ulkoistetaan keskussairaalan yksi- 65 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi köihin. Yhteishankinnoista ja varastoinnista syntyviä kustannussäästöjä on arvioitu luvussa 6. Näitä syntyy tietenkin vain niiden kuntien terveysasemilla, joilla ei aiemmin näitä toimia ole jo keskitetty. Välineiden kuljetus ja huolinnan logistiikka täytyy suunnitella erikseen KHS-terveyskeskuksen terveysasemien välille. Kuljetuspalvelut kannattanee myös hankkia tarjouskilpailun perusteella yksityiseltä yritykseltä. KHS-terveyskeskuksen käyttämät kiinteistöt vuokrataan kunnilta. Koska ne ovat kuntien omistamia, kiinteistöhuolto kuuluu myös kuntien järjestettäväksi. Terveyskeskusyhteistyö avaa tällöin uusia mahdollisuuksia mm. siihen, että esimerkiksi kiinteistöhuollon päivystys voitaisiin järjestää seutukunnallisesti. 5.2.9.4 Työntekijäpooli Jotta terveysasemien toiminta saadaan turvatuksi myös työntekijöiden äkillisten poissaolojen aikana, perustetaan KHS-terveyskeskukseen työntekijäpooli. Pooliin palkataan kolme lääkäriä, jotka kiertävät eri terveysasemilla paikkaamassa terveysasemien lyhytaikaisia lääkärin sijaisuuksia. Pitkäaikaiset sijaiset tulee kuntien terveysaseman ylilääkärin järjestää muulla tavalla. Lisäksi pooliin kuuluu viisi sairaanhoitajaa, jotka voivat toimia samalla tavalla lyhytaikaisina sijaisina terveysasemien vuodeosastoilla ja vastaanotoilla, sekä kolme terveydenhoitaja, jotka pystyvät toimimaan sijaisena kaikissa terveydenhoitajien työpisteissä. Muita lyhytaikaisia poissaoloja korvataan tilanteen mukaan terveysasemien keskinäisin järjestelyin niin, ettei mikään paikka jää pitkäksi aikaa ilman työntekijää. 5.2.9.5 Koulutus- ja kehittämisyksikkö Työntekijöiden rekrytoimiseksi KHS-terveyskeskuksen kannattaa profiloitua yleislääketieteen perusopetuksen ja eurolääkärikoulutuksen sekä hoitajien perusopetuksen terveyskeskukseksi. Panostamalla opetukseen, perehdytykseen ja konsultaatiomahdollisuuksiin saadaan nuorten lääkäreiden keskuudessa hyvä maine. Terveyskeskuksen toiminnan kehittämiseksi ja laadun parantamiseksi KHS-terveyskeskuksen tulee myös profiloitua tutkimusmyönteiseksi terveyskeskukseksi, jossa mahdollistetaan tutkimus- ja kehitystyön tekeminen potilastyön ohella. Tällaisella toiminnalla paitsi kehitetään työskentelytapoja ja hoidon laatua myös edistetään työvoiman rekrytointia. KHS-terveyskeskus hakeutuu mukaan Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksen Akateeminen terveyskeskus tutkijakoulutusohjelmaan (Kotkan terveyskeskus oli perustamassa tätä yliopiston ja viiden terveyskeskuksen yhteistyöhanketta). Koulutuksen ja tutkimus- ja kehittämistoiminnan koordinoimiseksi KHS-terveyskeskukseen perustetaan koulutus- ja kehittämisyksikkö, jonka johtajana toimii kehittämispäällikkö. Hän koordinoi opiskelijoiden koulutusta sekä suunnittelee ja toteuttaa henkilökunnan täydennyskoulutusta yhdessä hallintoylilääkärin ja ylihoitajien kanssa. Täydennyskoulutuksesta tehdään koulutussuunnitelma koko terveyskeskuksen henkilökunnalle. Koulutuksia järjestetään moniammatillisina terveyskeskuksen toimintayksiköille hyödyntäen samalla suuren terveyskeskuksen etua. Täydennyskoulutuksessa voidaan käyttää myös Kymenlaakson 66 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli sairaanhoitopiirin ja Lääkehoidon kehittämiskeskuksen palkkaamaa kehittäjälääkäriä ja suunnitella hänen johdollaan hoitoketjuja ja paikallisia hoitokäytäntöjä. Kehittämisyksikön tehtäviin kuuluu myös yhtenäisten hoito- ja yhteistyökäytäntöjen sopiminen sairaanhoitopiirin ja terveyskeskuksen välille. 5.2.10 Erikoissairaanhoidon tilaajarengas KHS-terveyskeskus toimii myös alueen kuntien erikoissairaanhoidon koordinoijana ja tilaajana. Erikoissairaanhoidon palveluja voidaan hankkia ja järjestää myös muilla tavoin kuin antamalla sairaaloiden perinteisesti hoitaa kaiken tuotannon – ja samalla myös kaiken tarpeenmäärityksen ja palvelujen hinnoittelun. KHS-terveyskeskus järjestää omilla terveysasemillaan erikoislääkäreiden konsultaatioita, joita tuottavat joko oman terveyskeskuksen erikoislääkärit, yksityiset ammatinharjoittajat ostopalvelusopimuksen mukaan tai alueen sairaala. Tällä toiminnalla taataan paitsi potilaille joustava ja nopea hoitoonpääsy myös väestölle yhdenmukaiset palvelut, joiden laatua pystytään valvomaan. Perusterveydenhuolto pystyy paremmin koordinoimaan potilaiden hoitoa, mistä hyötyvät sekä potilaat että maksajakunnat. Omalääkäri terveysasemalla saa pyytämäänsä ongelmaan nopeasti erikoislääkärin vastauksen ja hoito-ohjeet. Omalääkäri kantaa siis vastuun potilaan hoitokokonaisuudesta – tarvittaessa erikoislääkärin neuvoa kysyen. Omalääkäri-omahoitaja –tiimin työnjaon järkeistämisen myötä terveyskeskuslääkärit kykenevät hoitamaan myös paljon sellaisia potilaita, jotka aiemmin ovat käyneet tarkastuskäynneillä erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. Edellä kuvatulla yhteistyöllä turvataan parempi hoidon jatkuvuus. Terveysasemat toimivat potilaiden pääasiallisina hoitopaikkoina. Sairaalan tietotaitoon, diagnostiikkaan ja hoitoon turvaudutaan tarpeen vaatiessa. Panostetaan yhteisten hoitosuositusten laadintaan. Kustannussäästöjä syntyy siitä, että erikoislääkäreiden konsultaatioiden määrää voidaan itse säädellä. Terveyskeskus saa juuri niitä palveluja mitä tilaa, potilas ei ”katoa matkalla” erikoissairaanhoidon koneistoon mahdollisine lisääntyvine tutkimustarpeineen ja vastaanottokäynteineen. Kunnat eivät siis joudu maksamaan tilaamattomasta (mahdollisesti jopa terveyskeskustutkimusten kanssa päällekkäisistä) hoidoista. Ajatusta voidaan toki kritisoida sillä, että ”kevyiden” erikoissairaanhoidon potilaiden ottaminen pois erikoissairaanhoidosta on rusinoiden noukkimista pullasta. Mutta tällainen toiminta on linjassa kansallisen terveydenhuoltoprojektin linjausten kanssa. Projektin selvitysmiehet ehdottavat, että paikallistason terveyspalveluihin kuuluu myös ”perustason erikoissairaanhoito”. Tällöin perustason erikoissairaanhoidon potilaiden hyvän ja palvelukykyisen hoidon järjestäminen kevyemmällä organisaatiolla voi edesauttaa paitsi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon uudenlaista työnjakoa myös toiminta-alojen välistä yhteistyötä. Toki se tarkoittaa erikoissairaanhoidolle myös sopeutumista muuttuviin toimintaedellytyksiin. KHS-terveyskeskus toimii Kymenlaakson sairaanhoitopiirin tilaajarenkaana. Sopimusohjausneuvotteluissa on mahdollisuus käyttää suuren tilaajan painoarvoa. Myös tilaajan mahdollisuus paneutua esimerkiksi kuntien väestöjen terveystarpeiden ja sitä kautta palvelujen tarpeen määrittämiseen paranee, koska kaikkia kuntia edustamassa on kokopäivätoiminen terveyskeskuksen johtaja eikä osaaikaisesti hallintotyötä tekevä ylilääkäri. Samoin terveyskeskuksen johtajalla on myös paremmat mahdollisuudet erikoissairaanhoidon toiminnan seurantaan. 67 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Aluksi kuntalaskutuksen tulee olla edelleen palvelukohtainen, koska toistaiseksi KHSterveyskeskuksen alueen kuntien palvelujen käyttö vaihtelee melkoisesti. Tämä koskee erityisesti erikoissairaanhoitoa. Kun yhteinen terveyskeskusorganisaatio on toiminut pidempään, hoitokäytännöt kuitenkin yhdenmukaistuvat. Tällöin on mahdollista harkita kapitaatiopohjaista kuntalaskutusta (tarvevakioidut kustannukset/asukas). Tällöin kuntien kustannusrasitus jakaantuisi mahdollisimman oikeudenmukaisesti, ja yksittäisen kunnan maksuosuus pysyisi nykyistä paljon vakaampana. Tilaajarenkaan väestöpohja on niin suuri (88 000 asukasta), että satunnaiset erikoissairaanhoidon kustannusvaihtelut pystytään paremmin hallitsemaan. 5.2.11 Akuuttisairaanhoito 5.2.11.1 Akuuttihoito ja kotisairaala Vuodeosastojen toiminnan selkeyttämiseksi on syytä erotella, missä hoidetaan akuuttipotilaita ja missä pitkäaikaispotilaita, koska hoitointensiteetti ja myös hoidon tavoitteet ovat erilaisia. Akuuttihoito tarkoittaa tässä lyhyttä, korjaavaa tai kuntouttavaa hoitojaksoa erikoissairaanhoidosta kotiutuessa, kroonisen sairauden pahentuessa, vanhuksen tilan heikentyessä tai akuutissa sairaudessa. Tavoitteena on mahdollisimman pikainen paluu (1-2 viikon sisällä) entiseen asumismuotoon. Terveyskeskuksessa tulee olla akuuttiosastoja tarpeettoman erikoissairaanhoidon käytön estämiseksi. Kaikki akuuttihoito ei suinkaan kuulu erikoissairaanhoitoon, suuri osa voidaan hoitaa yleislääkärijohtoisessa laitoshoidossa. Ehdotetaan, että KHS-terveyskeskukseen sijoitetaan yhteensä 6 akuuttiosastoa. Näistä neljä sijaitsee Kotkassa, ja käytännön järjestelyjen kannalta olisi parasta, että ne sijaitsisivat samassa sairaalassa. Kotka tarjoaa akuuttihoidon palvelut myös pyhtääläisille. Haminassa sijaitsee kaksi akuuttiosastoa, jotka palvelevat myös miehikkäläläisiä ja virolahtelaisia. Jotta kunnat pääsisivät itse määrittämään oman vanhusten pitkäaikaishoidon tarpeensa, ehdotetaan, että koko vuodeosastotoiminta, niin akuutti- kuin pitkäaikaishoitokin, ovat hallinnollisesti sen kunnan omaa toimintaa, missä ne sijaitsevat. KHS-terveyskeskus ostaa kunnilta akuuttipaikkoja ja työvoiman niiden ylläpitoon. Sopiva mitoitus olisi yksi vuodepaikka 75:ttä yli 65-vuotiasta asukasta kohti. Lisäksi KHS-terveyskeskus ostaa kunnilta osastojen yhteyteen sijoitetun kotisairaalan henkilökunnan työpanoksen. Akuuttipaikkojen kuntakohtainen laskennallinen tarve on esitetty taulukossa 7. Taulukko 7. Akuuttiosastopaikkojen ja akuuttiosastojen laskennallinen tarve. Hamina Pyhtää Miehikkälä Virolahti Kotka KHS yhteensä Akuuttivuodeosastopaikkojen tarve KHSTK:ssa asukkaita vuonna 2001 88084 54786 3837 2547 5209 21705 yli 65 vuotiaita vuonna 2001 Ak.osastopaikkojen tarve Ak.osastoja (35 paikkaa) 16372 218,3 6,2 9946 132,6 3,8 860 11,5 0,3 662 8,8 0,3 919 12,3 0,4 3985 53,1 1,5 68 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Akuuttiosastoilla toimii pääsääntöisesti yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäreitä. Muut erikoislääkärit (sekä terveyskeskuksen omat että ostopalvelukonsultit) käyvät osastoilla tarpeen mukaan. (Haminan sairaalan akuuttiosastot muodostavat poikkeuksen, joka kuvataan jäljempänä.) Kotisairaala on potilaan kotiin sijoittuva erikoislääkärijohtoinen akuuttihoitoyksikkö. Sen avulla on mahdollistaa kotiuttaa potilas suoraan erikoissairaanhoidosta ja hoitaa pitkäaikaisesti sairaita, joilla on suuri hoidon tarve. Kotisairaalatoiminta kattaa myös saattohoidon. Toiminta on ympärivuorokautista. Kotisairaalayksiköt sijoitetaan Kotkan ja Haminan akuuttiosastojen yhteyteen. Kahdella yksiköllä kyetään kattamaan koko alueen kotisairaalan tarve. Yöaikana, jolloin kotisairaalan henkilökunnalla on vähemmän kotikäyntejä, henkilökunta voi työskennellä vuodeosaston hoitajien apuna. Haminan sairaala Ehdotetaan, että Haminan sairaalan omistaa jatkossakin Haminan kaupunki. Sairaalassa on kaksi terveyskeskuksen akuuttiosastoa, terveyskeskuksen erikoissairaanhoidon osaamiskeskus ja pitkäaikaista laitoshoitoa palvelevat osastot. Terveyskeskus vuokraa Haminan kaupungilta akuuttiosaston, poliklinikan ja leikkausyksikön tilat ja ostaa henkilökunnan työpanoksen. Akuuttiosastoilla työskentelevät sekä yleis- että erikoislääkärit, jotka siirtyvät KHS-terveyskeskuksen palvelukseen. Haminan sairaalan akuuttiosastot sekä leikkaussali ja poliklinikka muodostavat KHSterveyskeskuksen erikoissairaanhoidon osaamiskeskuksen, johon terveyskeskuksen erikoislääkärikonsulttitoiminta tukeutuu. Ehdotetaan, että sairaalassa tehdään edelleen päivä- ja pienkirurgisia toimenpiteitä kirurgian, gynekologian ja ortopedian erikoisaloilla. Pääsääntönä kuitenkin on, että operatiivisen toimenpiteen jälkeen potilas voi kotiutua jo samana päivänä. Akuuttiin operatiiviseen toimintaan varataan puoli osastoa (15 vuodepaikkaa), tarpeen mukaan joustavasti enemmänkin, lähinnä seurattavia kirurgisia potilaita ja keskussairaalasta jatkohoitoon tulevia potilaita varten. Operatiivista toimintaa varten tarvitaan Haminan sairaalassa edelleen anestesiologi, jonka voidaan kuitenkin hankkia myös ostopalveluna. Sairaalan ortopedi ja yleiskirurgi pitävät koko KHS-terveyskeskuksen alueen potilaille konsultaatiopoliklinikkaa sekä Haminan sairaalassa että terveyskeskuksen muilla terveysasemilla. Gynekologi pitää vastaavasti poliklinikkaa koko terveyskeskuksen alueen väestölle, mutta erikoisvarusteiden tarpeen vuoksi vain Haminan sairaalassa. Tavoitteena on, että terveyskeskuksen gynekologian poliklinikka voi hoitaa kaiken avohoitotoiminnan, jolloin keskussairaala keskittyisi hoitamaan vain alueen leikkauspotilaita. Kahdesta akuuttiosasta puolitoista (45 vuodepaikkaa) on ehdotuksen mukaan konservatiivista hoitoa antavia osastoja. Osastoilla hoidetaan entiseen tapaan lähinnä Haminan, Virolahden ja Miehikkälän sisätauti- ja neurologisia potilaita. Toimitaan kuitenkin niin, että erikoistason erikoissairaanhoitoa vaativat potilaat eli potilaat, jotka tarvitsevat ympärivuorokautista erikoislääkäritason päivystystä, hoidetaan keskussairaalassa. Osastotoiminnan lisäksi sisätautilääkärit pitävät kirurgien tavoin erikoislääkäripoliklinikkaa osittain Haminan sairaalan poliklinikalla ja osittain Virolahden ja Miehikkälän terveysasemilla. 69 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Haminan sairaalan poliklinikan tiloja voidaan käyttää myös muiden erikoisalojen (ostopalveluna hankittavien) konsulttien vastaanottoja varten. Haminan sairaalan poliklinikalla tehdään myös tähystys- ja rasitustutkimuksia terveyskeskuksen potilaille (gastroskopiat, sigmoideoskopiat, rasitusekg:t). Kotkan akuuttiosastojen sisätautilääkärit järjestävät Kotkasta käsin vastaavia polikliinisia (konsultti)palveluja ja diagnostisia toimenpiteitä kotkalaisille ja pyhtääläisille potilaille. Työnjako Haminan sairaalan ja KHS-terveyskeskuksen perustason erikoissairaanhoidon toiminnan ja Kymenlaakson keskussairaalan välillä tulee suunnitella yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa siten, että erikoissairaanhoidon palveluja voidaan järjestää joustavasti alueen väestölle, mutta päällekkäiset toiminnat karsitaan. 5.2.11.2 Päivystys Päivystyksen järjestämiseksi KHS-terveyskeskuksessa ehdotetaan seuraavaa: Päiväsaikaan kiireellisten sairaustapausten vastaanotto hoidetaan kokonaan terveysasemilla. Päivällä omalääkärille varataan ajanvarauksen lomaan päivystysaikoja, joten omalääkäri hoitaa pääsääntöisesti oman väestönsä päivystystapaukset. Mikäli omalääkäri on sektorityössä, voi joku muu terveysaseman lääkäreistä joutua vastaamaan omalääkärin kiireellisten päivystyspotilaiden hoidosta. Äkillistä sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat lähetetään suoraan keskussairaalan päivystykseen. Iltapäivystys jaetaan kahteen osan. Kotkan ja Pyhtään potilaat hoidetaan arkipäivisin klo 16:sta 22:een ja viikonloppuisin klo 10:stä 22:een Kymenlaakson keskussairaalassa. Keskussairaalan etupäivystys ja terveyskeskuspäivystys hoidetaan tuolloin yhteispäivystyksenä niin, että kumpikin osapuoli osallistuu henkilökunnan järjestämiseen päivystyspoliklinikalle. Haminan, Virolahden ja Miehikkälän kiireellistä hoitoa vaativat potilaat hoidetaan klo 16:sta 20:een Haminan sairaalassa, jossa on terveyskeskuspäivystäjä. Klo 20 jälkeen päivystys siirtyy keskussairaalaan osaksi yhteistä päivystystä. Viikonloppuisin Haminan terveyskeskuksessa ei ole päivystystä, vaan potilaat hoidetaan keskussairaalassa. Kun päivävastaanotto toimii hyvin, ilta- ja yöpäivystykseen tulee potilaita vain satunnaisesti. Sairaalassa toimiva päivystäjä voi hoitaa myös terveyskeskuksen vuodeosastojen puhelintakapäivystyksen. Yöpäivystys klo 22–08 (viikonloppuisin klo 22–10) on kaikille keskussairaalan päivystys. Tällöin päivystäjänä toimii keskussairaalan lääkäri. Taulukossa 8 on kuvattu eri kuntien asukkaille järjestettävät päivystyspisteet ja niiden ajankohdat. 70 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Taulukko 8. KHSTK:n päivystyspisteet Kunta Päivä (arkisin 8-16) omalääkäri + Kotka ja (hätätapaukset Pyhtää keskussairaalassa) Hamina, Miehikkälä ja Virolahti omalääkäri + (hätätapaukset keskussairaalassa) Ilta klo 16-22 keskussairaala Yö (22-08) keskussairaalassa klo 16-20 Haminassa, klo 20-22 keskussairaalassa keskussairaalassa Viikonloppu pe 16 - ma 08 keskussairaalassa (josta klo 10 – 22 yhteispäivystys) pe 16 - ma 08 keskussairaalassa (josta klo 10 – 22 yhteispäivystys) Yhdistetty järjestelmä vähentää päällekkäisiä päivystysjärjestelyjä alueella ja terveyskeskuslääkäreiden päivätyöaika lisääntyy erityisesti Haminassa, jossa voidaan luopua yöpäivystyksestä. Päivystyksen keskittäminen keskussairaalaan vaatii kymmenpaikkaisen tarkkailuosaston perustamista sairaalaan. Osastolla seurataan potilaita yön yli. Aamulla potilaat joko kotiutetaan tai heidät siirretään terveyskeskusten akuuttiosastoille tai keskussairaalan vuodeosastoille jatkohoitoon. (Sairaanhoitopiirillä on ollut jo aiemminkin suunnitelmia tarkkailuosaston perustamisesta.) Päivystysjärjestelyjen kustannusvaikutukset riippuvat tarkkailuosaston järjestelyistä, henkilökuntajärjestelyistä ja sopimuksista sairaalan kanssa. Muutamien kuntien asukkaiden päivystysmatka pitenee yöaikana. (Miehikkälän kaukaisimmasta asutusta osasta keskussairaalaan on matkaa 76 km, henkilöautolla 50 minuuttia.) 5.2.11.3 Erikoislääkärikonsultit Kirjallisuuden ja mm. tämän selvitystyön kustannuslaskennan perusteella on todettu järkeväksi järjestää tiettyjä erikoissairaanhoidon palveluja terveyskeskuksessa lähellä potilaita. Kustannussäästöjä suurempi hyöty syntyy siitä, että potilaalle pystytään takaamaan joustavasti ja nopeasti tarvittava erikoislääkärin arvio ja hoito. Tämän lisäksi potilaan ei tarvitse matkustaa sairaalan poliklinikalle, vaan hoito annetaan potilaan kotikunnassa. Kun konsultoidaan omalla terveysasemalla, omalääkärillä on koko ajan myös potilaan hoidon koordinoijan rooli, hän saa kysymykseensä välittömästi erikoislääkärin palautteen ja hoito-ohjeet, ja potilas siirtyy taas jatkohoitoon omalle lääkärille. Näin erikoissairaanhoidon palvelusta maksetaan vain konsultaatiosta, ei esimerkiksi muiden työntekijöiden palkkakustannuksia (lukuun ottamatta terveyskeskuksessa avustavaa henkilökuntaa), infrastruktuurikustannuksia tai ylimääräisiä seurantakäyntejä. Tällainen perustason erikoissairaanhoidon järjestely perinteisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliin parantaa potilaan hoidon tasoa ja jatkuvuutta. Toimiakseen erikoissairaanhoidon konsultaatiotoiminta edellyttää, että konsultti voi tilata suoraan vaadittavat diagnostiset (esim. kuvantamis-) tutkimukset erikoissairaanhoidon sairaalasta ilman, että potilaan tarvitsee käydä sairaalan poliklinikalla. Käytännössä tällainen on ollut jo pitkään mahdollista terveyskeskuslääkäreiden lähetteelläkin useimmissa sairaanhoitopiireissä. Lisäksi operatiivisten alojen konsulttien pitää kyetä antamaan leikkausarvio suoraan – parhaassa tapauksessa sijoittamaan potilas omaan leikkausjonoonsa – niin, ettei jonoon asettamiseen enää tarvita uutta poliklinikkakäyntiä. 71 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Jotta erikoissairaanhoidon paikalliskonsultaatiot sujuisivat tällä tavoin joustavasti, olisi ensiarvoisen tärkeää saada paikalliset sairaalat, erityisesti Kymenlaakson keskussairaala ja Haminan sairaala KHS-terveyskeskuksen osana, toimimaan joustavasti yhteistyössä. Tämä voisi tapahtua mm. siten, että keskussairaala myisi tarvittavia erikoislääkärikonsultaatiopalveluja terveyskeskukselle. Tällöin sairaanhoitopiirille jäisi selkeästi alueen erikoissairaanhoidon järjestäjän rooli, palvelujen järjestämistapa vain olisi uudenlainen. Koska tässä selvityksessä esitettävät erikoissairaanhoidon konsultaatiomäärät ovat volyymiltaan varsin vaikuttavia, on oleellista, että niiden järjestämisestä ja toiminnan vaatimista toimintamuutoksista neuvotellaan sairaalan kanssa, jottei suuren konsultaatiopalvelun järjestämisen läheisessä terveyskeskuksessa aiheuta pelkästään sairaalapalvelujen yksikkökustannusten nousua. Toinen, tässä tapauksessa vähemmän suositeltava, tapa järjestää asia on kilpailuttaa yksityisiä erikoislääkäreitä. Kolmas vaihtoehto on edellä mainittujen järjestämistapojen yhdistelmä, keskussairaala tuottaisi ne palvelut, jotka se katsoo hoitoketjujen kannalta järkeväksi ja loput hankittaisiin hyvässä yhteisymmärryksessä ostopalveluna ulkopuolelta. Suuri osa suunnitelluista erikoissairaanhoidon konsulttipalveluiden järjestämisestä hoidetaan KHS-terveyskeskuksen omien erikoislääkäreiden toimesta. Terveyskeskuksessa työskentelee suurimpien erikoisalojen erikoislääkäreitä (sisätautilääkärit ja geriatrit Kotkan vuodeosastoilla, sisätautilääkärit, kirurgit ja gynekologi Haminan sairaalan erikoissairaanhoidon osaamiskeskuksessa) ja konsultoivat virkatyönään. Konsultaatiotoiminnan järjestämisessä on tarpeen seurata konsultaation aiheuttamia muutoksia koko palvelujärjestelmässä sekä rakentaa sopivat laadunvalvontajärjestelmät. Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen erikoissairaanhoidon konsulttitoimintaa järjestetään kolmella tavalla: 1) Polikliininen toiminta Polikliiniset vastaanotot sijaitsevat pääsääntöisesti kahdessa kunnassa, Kotkassa ja Haminan sairaalassa. Lisäksi pienempien kuntien terveysasemilla järjestetään konsulttipoliklinikoita niin usein, kuin potilasmäärän mukainen tarve vaatii (esim 1-2 kertaa kuukaudessa). Konsultaatiosta potilaat maksavat saman maksun (22 euroa), kuin he maksaisivat erikoissairaanhoidon poliklinikkakäynnistä, terveyskeskus maksaa loput. • Sisätautilääkäri (terveyskeskuksen palkkaama) hoitaa: • nivel- ja selkärankapotilaiden vuosikontrollit • komplisoituneet diabetespotilaat sekä muut endokrinologiset ongelmat • sydämen vajaatoiminta-, sepelvaltimotauti-, rytmihäiriö- ja komplisoitunutta verenpainetautia sairastavat potilaat (kardiologi) • Kirurginen toiminta (terveyskeskuksen osana): • ortopedi, joka tekee polvi- ja lonkkaleikattujen potilaiden jälkitarkastukset (mikäli niihin tarvitaan ortopedia) sekä polvi- ja selkäpotilaiden ja muiden ortopedisten potilaiden leikkausarviot • yleiskirurgi, joka tekee pehmytosakirurgiset leikkausarviot ja tarvittavat jälkikontrollit • Neurologi (ostopalveluna) hoitaa: • Parkinsonintauti-, epilepsia-, halvaus- ja MS-tautipotilaiden kontrollit (erikoislääkäritasoa tarvitsevat) • päänsärky- ja huomauspotilaiden konsultaatiot 72 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli 2) Keskitetty toiminta Keskitetty erikoissairaanhoidon konsultaatiotoiminta on toimintaa, jossa tarvitaan erityisvälineistö ja siksi se sijoitetaan joko Kotkaan terveyskeskussairaalaan tai Haminan sairaalan erikoissairaanhoidon osaamiskeskukseen. • gastroenterologi (tai tähystyksiin erikoistunut terveyskeskuslääkäri sektorityönään) (terveyskeskuksen oma), joka tekee tähystystutkimukset • kardiologi (terveyskeskuksen) tekee sydämen ultraäänitutkimukset ja rasitus-ekg:t (Rasitus-ekg:ta voi tehdä myös niihin erikoistunut terveyskeskuslääkäri sektorityönään) • gynekologi (terveyskeskuksen) tekee Haminan sairaalassa lyhytkirurgisia operaatioita, vastaanottaa polikliinisia gynekologisia ja obstetrisia potilaita • kirurgi (terveyskeskuksen) tekee Haminan sairaalassa pien- ja lyhytkirurgisia operaatioita • silmälääkäri (ostopalveluna) vastaa seulonnan jälkeisistä silmänpohjatutkimuksista (mm. diabetespotilaat) ja lasten silmälasien määrittämisestä 3) Konsulttitoiminta Terveyskeskuksen oma tai ostopalveluna hankittava erikoislääkärikonsultti kiertää vuodeosastoilla, neuvoloissa ja muissa hoitoyksiköissä tarpeen mukaan • geriatri (terveyskeskuksen) ja psykogeriatri vuodeosastojen ja kotisairaanhoidon konsultaatiot • sisätautilääkärit (terveyskeskuksen) toimivat vuodeosastoilla Haminan sairaalassa ja Kotkan terveyskeskussairaaloissa • kirurgit (terveyskeskuksen) toimivat vuodeosastolla Haminan sairaalassa • mielenterveyskeskuksen psykiatrit (terveyskeskuksen) konsultoivat mielenterveyspotilaiden asioista oman toimintansa lisäksi myös vuodeosastoilla • lastenlääkäri (ostopalveluna) kiertää tarvittaessa neuvola- ja kouluterveydenhuollon konsulttina (pienten lasten kasvun ja kehityksen häiriöt, nuorten kasvun ja kehityksen ongelmat sekä syömishäiriöt) • radiologikonsultti on osa kuvantamisen ostopalvelukokonaisuutta Suunniteltujen ostettavien konsultaatioiden määrät ja niiden kustannusvaikutukset ovat liitteessä 9. 5.2.12 Vanhustenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella) Koska alueen kunnat hoitavat vanhustenhuollon ja erityisesti vanhusten asumispalvelut hyvin erilaisin tavoin ja mitoituksin, ehdotetaan, että vanhustenhuolto kokonaisuudessaan jää hallinnollisesti kuntien sosiaalitoimen vastuulle. Kaikkien palvelumuotojen henkilökunta mukaan lukien akuuttivuodeosastohoidon henkilökunta on tällöin kuntien palkkaamaa. Tällainen hallintomalli on perusteltu myös siksi, kuten edempänä selvitetään, että kasvavan vanhusväestön palveluista tulee muodostua paikallinen saumaton kokonaisuus. Päinvastoin kuin akuuttivuodeosastotoiminnassa, josta vastuun kantaa KHS-terveyskeskus, vanhustenpalveluiden suunnittelu- ja toiminnan järjestämisvastuu jäävät kunnille. Lääketieteellinen hoito ostetaan KHS-terveyskeskukselta ja terveyskeskusten lääkärit vastaavat lääketieteellisestä hoidosta. Vanhustenpalveluihin – myös muihin asumismuotoihin kuin pitkäaikaisvuodeosastohoitoon – voidaan saada myös erikoislääkärikonsultaatioita. 73 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Vanhustenhuolto tai vanhusten palvelut on nähtävä yhtenäisenä kokonaisuutena, jatkumona, joka käsittää monentasoisia tukipalvelumuotoja elämän loppuvuosien tukemiseksi. Tarkoituksena on, että vanhus erilaisin tukikeinoin voi olla mahdollisimman kevyessä – ja kodinomaisessa – hoitomuodossa. Vasta hyvin huonokuntoiset ja jatkuvaa valvontaa ja hoitoa tarvitsevat vanhukset ovat pysyvässä laitoshoidossa. Vanhustenpalveluiden kirjon alkupäähän kuuluvat 1) kotona asumista tukevat erilaiset palvelumuodot, kuten kodinhoitoapu, kotisairaanhoito, ateria-, kylvetys-, asiointi-, kuljetus- ym. tukipalvelut ja säännöllinen kotihoito (potilaalle on tehty hoitosuunnitelma tai kotiapua annetaan vähintään kerran viikossa). Kotona asumisen tukimuotoihin kuuluvat lisäksi kotisairaala, erilaiset päivätoimintakeskukset, yöpartiot, tekniset apuvälineet, jaksoasuminen (intervallihoito) ja omaishoidon tukeminen. Kun vanhuksen vointi heikkenee, ja hän tarvitsee enemmän apua päivittäisissä toiminnoissaan, hän alkaa tarvita erilaisia 2) palveluasumisen muotoja. Palveluasuminen sisältää aina sekä asumisen, että siihen liittyvät palvelut. Tavallisessa palveluasumisessa henkilökunta on paikalla vain päiväaikaan. Sen sijaan tehostetussa palveluasumisessa henkilökunta on paikalla ympäri vuorokauden. Vanhainkodeista ne eroavat siinä, ettei Kela ole määritellyt niitä laitoshoitoyksiköiksi. Kun valvonnan tarve ja/tai avun ja hoivan tarve on jatkuvaa, vanhus siirtyy 3) laitoshoidon piiriin. Kunnallista laitoshoitoa annetaan vanhainkodissa, joka on vanhusten laitoshoitomuoto sosiaalitoimessa, tai terveyskeskusten pitkäaikaisvuodeosastohoidossa silloin, kun hoidon tarve on myös lääketieteellistä tai hoito on peruselintoimintoja ylläpitävää. Perinteisessä pitkäaikaislaitoshoidossa (joko vanhainkodilla tai vuodeosastolla) potilasta hoidetaan kuolemaan saakka. Edellä kuvattuun asumismuotojen jatkumoon voi tulla akuuttihoitojaksoja terveyskeskuksen akuuttiosastoilla tai erikoissairaanhoidossa. Nämä jaksot tähtäävät aina mahdollisimman nopeaan kuntoutumiseen ja aiempaan asumismuotoon palaamiseen. (Lähde: Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002, Stakes 2003.) 5.2.12.1 Palveluasuminen Etelä-Kymenlaakson kunnat ovat perinteisesti käyttäneet erilaisia vanhusten asumispalvelumuotoja hyvin erilaisin mitoituksin. Vanhusten asumisjärjestelyt ovatkin aina hyvin riippuvaisia paikallisista olosuhteista ja poliittisista päätöksistä. Taulukkoon 9 on koottu sekä kotihoidossa olevien vanhusten lukumäärät että eri laitoshoitomuotojen paikkamäärät alueen kunnissa. 74 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Taulukko 9. Vanhustenhuollon eri laitoshoitomuotojen paikkojen lukumäärät kunnittain kotihoidon piirissä olevien lukumäärä kotihoito (kotipalvelu ja kotisairaanhoito yhdessä) kotipalvelu kotisairaanhoito tukipalveluja saaneet 648 602 243 palveluasunnot, paikkojen lukumäärä palveluasunnot, hoiva-asuminen (sis. ryhmäasumisen) ostopalvelu vanhainkoti (hoivakoti tms) paikkojen lukumäärä laitospaikat, pitkäaikaishoito ns. lomapaikat ylimääräiset paikat 435 161 274 Miehikkälä Virolahti Pyhtää Kotka Hamina Vanhustenhuollon eri laitoshoitomuotojen paikkojen lukumäärät kunnittain 69 52 37 15 95 250 152 155 20 9 126 Mielenterveysasiakkaat tuetun asumisen piirissä palveluasuntoja intervallipaikat ostopalvelu 72 29 tk-vuodeosastot lukumäärä vuodepaikat akuuttipotilaita % akuuttipotilaiden lukumäärä pitkäaikaispotilaita % pitkäaikaispotilaiden lukumäärä 10 257 35-40 n. 103 60-65 n. 154 tk+esh 3 50+68 7 n. 4 93 n. 46 44 5 46 5 48 32 15 13 3 16 1 1* 1 25 40 10 60 14 1** 30 34 10 66 20 0 15*** 20 3 80 12 *ostetaan Karhulan kuntoutuskodilta **kuuluu Haminan terveyskeskukseen ***laitospaikat toimivat vuodeosaston tapaan Maan keskiarvoa voidaan kuitenkin pitää jonkinlaisena mitoitusstandardina, siitä miten eri-ikäinen vanhusväestö sijoittuu eri palvelu(asumisen)muotoihin. Tällaisen laskelman pohjalta on taulukossa 10 suuntaa antavat ehdotukset sille, minkä verran erilaisia vanhusten palveluasumisen muotoja Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen alueen kunnissa tarvitaan. 75 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Taulukko 10. Etelä-Kymenlaakson kuntien vanhustenhuollon paikkatarve 65 v. täyttäneet 75 v. Täyttäneet 85 v. Täyttäneet Kuntien laskennallinen paikkatarve Hamina 65-74 v paikkatarve 75-84 v paikkatarve yli 85 v paikkatarve paikkatarve yhteensä Kotka 65-74 v paikkatarve 75-84 v paikkatarve yli 85 v paikkatarve paikkatarve yhteensä Miehikkälä 65-74 v paikkatarve 75-84 v paikkatarve yli 85 v paikkatarve paikkatarve yhteensä Pyhtää 65-74 v paikkatarve 75-84 v paikkatarve yli 85 v paikkatarve paikkatarve yhteensä Virolahti 65-74 v paikkatarve 75-84 v paikkatarve yli 85 v paikkatarve paikkatarve yhteensä Pitkäaikaislaitoshoito (tk:ssa) Vanhainkoti Siitä tehostettu palveluasuminen (avustaja 24 h) 6,6 12,1 21,3 2,8 5,3 10,9 1,3 2,5 5,6 2,5 5,0 12,1 1,5 2,8 6,3 147 168 85 400 362 424 208 994 22 29 17 69 34 36 25 95 29 37 20 86 62 74 43 179 154 186 106 445 9 13 9 31 14 16 13 43 12 16 10 39 29 35 22 86 71 88 54 213 4 6 4 15 7 7 7 21 6 8 5 19 56 70 48 173 137 175 118 430 8 12 10 30 13 15 14 42 11 15 11 38 33 39 25 97 82 98 61 242 5 7 5 17 8 8 7 23 7 9 6 21 Asukasmäärä ikäryhmissä v. 2002 %-osuus valtakunn. keskimäärin Ikääntyneiden palveluasuminen Säännöllinen kotihoito Etelä-Kymenlaakson kuntien vanhustenhuollon paikkatarve 2226 1391 396 4013 5491 3504 972 24710 337 241 80 1661 515 298 117 2309 440 308 92 2102 Laskennan pohjana on käytetty lähdettä Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002, Stakes 2003. Asumis- ja palvelumuotoja valittaessa tulee määrittää potilaiden hoitoisuusaste. Ehdotetaan, että kunnat ottaisivat vanhusten hoidontarpeen määrittämiseksi käyttöön Stakesin RUG/RAImittariston. RUG kuvaa asiakkaan kognitiivista (tajunnan ja ajattelun aste) ja fyysistä toimintakykyä ja saatua hoitoa, joiden avulla potilaat jaetaan seitsemään kliiniseen pääryhmään. Alla on esimerkkinä RUG-mittaristosta johdetut vanhusten erilaiset hoidontarpeen määrät eri palveluasumisen muodoissa valtakunnallisesti keskimäärin. 76 5. luku: Kotkan - Haminan seudun terveyskeskuksen toimintamalli Taulukko 11. Asukkaiden valtakunnallisesti keskimääräinen hoidon tarve eri vanhustenpalvelumuodoissa Asukkaiden valtakunnallisesti keskimääräinen hoidon tarve eri vanhustenpalvelumuodoissa % asukkaista Täysin tai lähes omatoiminen Ajoittainen hoidon tarve Toistuva hoidon tarve Lähes jatkuva hoidon tarve Jatkuva hoidon tarve Ikääntyneiden Siitä tehostettu Säännöllinen palveluasumi- palveluasuminen Vanhain- Pitkäaikaislaitoshoito kotihoito nen (avustaja 24 h) koti (tk:ssa) 8,9 15,8 46,9 11,6 14,5 26,5 5,7 8,2 18,7 2 4,6 13 0,2 2,7 13,1 19,9 6,2 19,4 8,5 16,2 47,6 18,3 56,9 22,9 59,2 Lähde: Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2002, Stakes 2003. Ehdotetaan lisäksi, että alueella selvitettäisiin kuntien välisiä yhteistyömahdollisuuksia sekä vanhusten palveluasumisen että erityisesti kotona asumisen tukimuotojen järjestelyissä. Näin eri kunnissa saatavissa olevat palvelut olisivat mahdollisimman yhteneväisiä. 5.2.12.2 Pitkäaikainen laitoshoito Pitkäaikainen laitoshoito ehdotetaan järjestettäväksi Kotkan – Haminan seudulla siten, että toinen Kotkan terveyskeskussairaaloista muutetaan pitkäaikaisosastoiksi, joita Kotkassa tarvitaan kuusi. Haminan sairaalaan jää kaksi pitkäaikaishoitoa antavaa osastoa, joilla hoidetaan myös virolahtelaiset. (Virolahdelle ei ole nimetty omaa osastoa, vaan Virolahti ostaa tarpeelliseksi katsomansa määrän vuodepaikkoja Haminan kaupungilta.) Myös muiden kuntien vanhat käytännöt voisivat tällöin säilyä, eli Miehikkälään jäisi aktiivisesti toimiva ”palvelukodin vuodeosasto” ja Pyhtäälle pitkäaikaisvuodeosasto. Kaikilla pitkäaikaisvuodeosastoilla lääketieteellisestä hoidosta vastaavat terveyskeskuksen lääkärit, Kotkassa ja Haminassa erikseen määrätyt vuodeosastolääkärit ja pienemmissä kunnissa terveysaseman lääkäri sektorityönään tukenaan vanhusten asioihin erikoistunut lääkäri Kotkan tai Haminan sairaaloista. 5.2.12.3 Kotihoito (kotisairaanhoito ja kotipalvelu) Kotihoito, samoin kuin muut vanhustenhoitoon liittyvät toiminnot, jäävät kuntien omaksi toiminnaksi. Kotisairaanhoito järjestetään yhdessä kotipalvelutoiminnan kanssa sosiaalitoimen alaisena kunnallisena tuotantona, jonka tarpeen määrittelystä ja palvelun tasosta kunnat itse vastaavat. Tarkoituksena kuitenkin kaikkialla on tukea potilaiden tai vanhusten asumista kotona mahdollisimman pitkään. Kotihoidon toiminta järjestetään alueellisina tiimeinä. Hoitotiimissä on tarpeen olla yksi sairaanhoitaja vastaamassa lääketieteellisistä hoitotoimenpiteistä ja tarvittava määrä kotipalveluhenkilökuntaa. Henkilöstömitoitus arvioidaan paikallisesti väestön tarpeiden mukaan. Vaikka kotihoito on kuntien toimintaa, kotisairaanhoidon lääketieteellisestä suunnittelusta ja hoidon toteutuksesta kantaa vastuun paikallinen terveysasema. Yksi terveysaseman lääkäreistä saa kotisai- 77 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi raanhoidon sektorityökseen (myös hänen vastuuväestönsä olisi silloin hyvä käsittää juuri nämä potilaat). Kotkassa on ollut tapana, että vuodeosaston lääkärit ovat hoitaneet myös kotisairaanhoitoa, tarvittaessa voidaan myöhemminkin toimia näin. Tarkoituksenmukaisempaa kuitenkin on, että kotisairaanhoidon potilaat ovat omalääkärin vastuuväestöä samalla tavalla kuin mitkä tahansa muutkin kotona asuvat avohoidon potilaat. Omalääkäri-omahoitaja –tiimien toimiessa hyvin lääkärin sektorityöajan käytön kotisairaanhoitoon ei pitäisi olla ongelma. Kotisairaanhoidon toiminta on parhaimmillaan hyvä esimerkki toimivasta paikallisesta, hallintorajat ylittävästä joustavasta yhteistyöstä. Aktiivisella kotisairaanhoidolla pystytään kotona hoitamaan hyvin pitkälle myös lähes sairaalahoidon tasoa vaativia potilaita (esim. terminaalihoidot kotona). Aktiivisella kuntien kotisairaanhoitotoiminnalla pyritään hyödyntämään myös seutukunnan erikoisuus, erikoissairaanhoidon kotisairaalatoiminta. Sairaanhoitopiirin toiminnaksi se sopisi huonosti. 5.2.12.4 Päivätoimintakeskukset Kuntien tehtäväksi jää myös vanhusten, vammaisten sekä mielenterveys- ja päihdepotilaiden päivätoimintakeskusten toiminnan ylläpito. 5.2.12.5 Yöpartio Myös yöpartiotoiminta jää tämän linjauksen mukaisesti kuntien tehtäväksi. Senkin järjestelyissä olisi edullista tehdä yhteistyötä ainakin lähikuntien kanssa. 5.2.13 Ympäristöterveydenhuolto (hallinnollisesti KHS-terveyskeskuksen ulkopuolella) Ympäristöterveydenhuollon alaisuuteen kuuluu normaalista terveydenhuollon toiminnasta hyvin poikkeavia toimintoja: mm. terveydensuojelu, elintarvikevalvonta, osittain kemikaalivalvonta, tuoteturvallisuusvalvonta, eläinsuojeluvalvonta ja tupakkalain valvonta. Myös kunnan eläinlääkintä saattaa kuulua ympäristöterveydenhuollon alaisuuteen. Terveyspalveluja tuottavan terveyskeskuksen kanssa ympäristöterveydenhuollolla on yhteistä lähinnä ruokamyrkytysepidemioiden selvittely (ruokamyrkytystyöryhmä). Alueella ympäristöterveydenhuolto on suurimmassa osassa kuntia hallinnollisesti teknisen toimen alainen. Ehdotetaan, että ympäristöterveydenhuoltoa ei liitetä KHS-terveyskeskuksen toiminnaksi, vaan että se toimii jatkossakin kuntien teknisen toimen alaisuudessa. Henkilöstön työpanosta ja osaamista vielä paremmin hyödyttävä vaihtoehto olisi perustaa viiden kunnan yhteinen ympäristöterveydenhuollon kuntayhtymä Pääasiallinen ympäristöterveydenhuollon yhteistyökumppani KHS-terveyskeskuksessa on jatkossa hallintoylilääkäri tai mahdollisesti sektoritehtävää hoitava ”infektiolääkäri”, joka osallistuu epidemioiden selvittelyyn. 78 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset 6 MUUTOKSEN HENKILÖSTÖ- JA KUSTANNUSVAIKUTUKSET Tässä luvussa käsitellään luvussa 5 esitetyn Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen henkilöstö- ja toimintamuutosten aiheuttamia kustannusvaikutuksia. 6.1 Henkilöstömuutokset Henkilöstölle suurin muutos on uudenlaisen yhteistoiminta-ajattelutavan omaksuminen. Suurin osa terveyskeskuksen työntekijöiden työpaikoista on jatkossakin sidottu omaan terveysasemaan ja oman väestön tai vastuualueen hoitamiseen. Kuitenkin KHS-terveyskeskuksessa on myös suuri määrä ”yhteisiä” työntekijöitä, jotka joko kiertävät eri terveysasemilla tai potilaiden kotona (esim. terapeutit, suuhygienistit, kotisairaalan työntekijät jne.) tai työskentelevät yhdessä tai kahdessa kiinteässä työyksikössä (esim. hallinnon henkilökunta). Työvoiman sijoittelu voi myös riippua siitä, millä terveysasemalla kulloinkin työntekijöitä eniten kaivataan (työvoimapoolin työntekijät, hammashuollon työntekijät tarvittaessa, jne.). Taulukossa 12 on esitetty uuden toimintamallin aiheuttamat suuntaa antavat virkarakennemuutokset ammattiryhmittäin verrattuna nykyisiin terveyskeskusten työntekijämääriin KHSterveyskeskuksessa. Nykytilannetta kuvaava laskelma perustuu tietyn ajankohdan tilanteeseen (jo selvityshankkeen aikanakin useiden ammattiryhmien työssä olevien työntekijöiden määrät ovat vaihdelleet melkoisesti kaikissa terveyskeskuksissa), joten virkamäärien muutos on laskennallinen ja suuntaa antava. Muutosten virkakohtainen tarkastelu ei siis ole tarkoituksenmukaista. Tärkeintä on hahmottaa suurimpien työntekijäryhmien henkilöstön lisäys- tai vähennystarpeet. (Esim. lääkärihoitaja –parityöskentely lisää sairaanhoitajien määrää, mutta samalla vähenee terveyskeskusavustajien tarve.) Näihin muutoksiin tulee mahdollisuuksien mukaan vastata esimerkiksi suunnittelemalla oppisopimuskoulutusta paikallisen ammattikorkeakoulun kanssa siten, että vanhat työntekijät voivat halutessaan kouluttautua uudelleen uusiin tehtäviin. Taulukko 12. Työntekijämäärien muutokset KHSTK:ssa ammattiryhmittäin Ammattiryhmä Lääkärit Sairaanhoitajat Perushoitajat Terveyskeskusavustajat Terveydenhoitajat Psyk. erikoissairaanhoitajat Mielisairaanhoitajat Psykologit Sosiaalityöntekijät Fysioterapeutit Kuntohoitajat Hammaslääkärit Hammashoitajat Erikoishammashoitajat Suuhygienistit Vastaanottoapulaiset (hh) Laitosapulaiset (hh) Nykytilanne KHSTK Muutos 66,5 66,5 0 35,5 61,5 30 1 1 0 26 4 -22 48,5 42,5 -6 17 24 7 1 3 2 4 4 0 2 5 3 22,5 22,5 0 8,5 8,5 0 32,5 29,5 -3 42,5 39 -3,5 2,5 1 -1,5 6,5 14,5 8 5 0 -5 3 0 -3 79 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Puheterapeutit Ravitsemusterapeutit Toimintaterapeutit Jalkahoitajat Päihdetyöntekijä Laboratoriohoitajat Muut laboratoriotyöntekijät Röntgenhoitajat Muut röntgenin työntekijät Palkanlaskijat Kirjanpitäjät Talouspäälliköt Henkilöstöpäälliköt Kehittämispäällikkö Johtaja yhteensä 7 0 2 0 0 7,5 5 4 2 5 1 1 0 0 2 361 7 1 3 1 1 0 0 0 0 2 2 1 1 1 1 347,5 0 1 1 1 1 -7,5 -5 -4 -2 -3 1 0 1 1 -1 -9,5 - Taulukkoon ei ole merkitty vuodeosaston hoitohenkilökuntaa. - Taulukkoon on kirjattu sekä vastaanoton että vuodeosaston lääkärit. - Muista yksiköistä nykytilanteeseen on kirjattu vain terveyskeskuksen työntekijät. - Laboratorio ja kuvantamispalvelut hankitaan jatkossa ostopalveluina. Tarvittavien työntekijöiden määrä riippuu tuottajan järjestelyistä. 6.2 Terveydenhuollon tehostuminen KHS-terveyskeskus on nähtävä perusterveydenhuollon kehittämisprosessina. Ideana on, että terveyskeskukseen perustetaan toimivat työtiimit, yhtenäinen toimintakokonaisuus ja yhtenäiset hoito- ja toimintakäytännöt. Näiden avulla potilaiden perusterveydenhuoltoa kunnissa tehostetaan. Myös potilaiden hoitoon pääsy paranee lääkäri-hoitaja –tiimityöskentelyyn perustuvan uuden työnjaon tuloksena. Ehkäisevän terveydenhuollon palveluja saavat entistä paremmin ne, jotka tukea ja ohjausta eniten tarvitsevat. Alueen asukkaat saavat jatkossa omalla terveysasemallaan myös perustason erikoissairaanhoidon konsulttipalveluja. Lisäksi yhtenäinen toimintakokonaisuus takaa erikoisterapeuttien palvelut kaikkiin kuntiin. KHS-terveyskeskuksen tavoitteena ei siis ole kustannusten leikkaaminen, vaan jatkossa tavoitteena on, että toiminnan tehostumisen lisäksi tarvevakioidut asukaskohtaiset kustannukset saadaan lähelle valtakunnallista keskiarvoa niissä kunnissa, joissa kustannukset nyt ovat korkeat. Terveyskeskuksen toiminnan muutoksen vaikutukset näkyvät alueen kunnissa perusterveydenhoidon tehostumisena. Ehkäisevän terveyskeskustyön lisääntyessä sairauksien riskitekijöihin kyetään puuttumaan varhain ja sairauksien kehittymistä pystytään paremmin estämään. On perusteltua otaksua, että näin sairaudet puhkeavat aiempaa myöhemmin, tai ne pystytään jopa estämään. Pitkällä aikavälillä seutukunnan väestön terveydentila voisi kohentua ja terveydenhoidon tarve vähentyä. Tehostunut perusterveydenhoito johtaa oletettavasti erikoissairaanhoidon vähenemiseen. Näiden muutoksen potentiaalisten pitkäaikaisvaikutuksien mittaamiseen ei kuitenkaan ole ollut mahdollista kehittää arviointimallia. Sen sijaan toiminnan muutoksen välittömiä vaikutuksia muuhun palvelujen käyttöön voidaan tarkastella varta vasten suunnitellulla mallilla. 80 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset 6.3 Välittömien kustannusvaikutusten laskentaperusteet Laskelmissa on käytetty terveyskeskusten omia kustannustietoja sekä Stakesin Hilmo- ja Sotkatilastoista saatuja terveyspalvelujen käyttö- ja kustannustietoja. Muutoksen välittömien kustannusvaikutusten laskennassa otettiin huomioon kaksi asiaa: 1. Terveyskeskuksen sisäinen palveluntuotanto ja sen muutokset 2. Toiminnan muutoksen vaikutukset myös terveyskeskuksen ulkopuolella Koska terveyskeskuksien toimintaa ei ole tuotteistettu, vastaanottokäyntien hinnat ovat enemmän tai vähemmän karkeita arvioita eivätkä ota huomioon sitä, minkälaisia hoito- tai diagnostisia toimenpiteitä käynti on sisältänyt. Näin ollen toiminnan muutoksista aiheutuneiden kustannusmuutosten arviointia ei voi perustaa yksinomaan yksittäisten vastaanottokäyntien määrien muutoksiin. Merkittävimmäksi terveyskeskuksen toiminnan kustannuksia määrääväksi tekijäksi jäävät henkilöstön palkkakustannukset ja niissä tapahtuvat muutokset. Eri ammattiryhmien palkkakustannukset olemme laskeneet Tilastokeskuksen ilmoittamien keskimääräisten palkkojen mukaan (ml. ikä-, päivystys- ym. lisät). Tämä keskimääräinen palkka on välillisten työvoimakustannusten huomioon ottamiseksi kerrottu vielä 1,35:llä. Toiminnan muutoksen välittömät vaikutukset laskettiin siten, että kerrottiin perusterveydenhuollon toimintojen tehostamisen aikaansaaman arvioidun erikoissairaanhoidon käytön (poliklinikkakäynnit tai vuodeosastohoitopäivät) välittömän vähenemisen näiden yksikkökustannuksilla. Tästä vähennettiin lisääntyväksi arvioidun terveyskeskuskäytön kerrottuna näiden yksikkökustannuksilla. Erikoissairaanhoidon vuoden 2002 käyntien määrät saatiin sairaanhoitopiirin keräämistä aineistoista ja hoitopäivien määrät kerättiin Stakesin Hilmo-tiedoista. Arvioitiin erikoissairaanhoidon käytön vähenemisen kunkin sairauden osalta prosenttiosuutena kokonaiskäytöstä. Käytettiin tätä laskentatapaa erityisesti ostettavien konsulttipalvelujen kustannusvaikutuksen laskennassa, mutta myös esimerkiksi mielenterveys- ja päihdehoidon tai neuvolatoiminnan tehostumisen vaikutuksia laskettaessa. Erikoissairaanhoidon poliklinikkakäynti- ja hoitopäivähinnat (yksikkökustannukset) saatiin kyseisten sairaaloiden kustannustiedoista. Kuten edellä kuvattiin, lisääntynyt terveyskeskuskäyttö huomioitiin työvoimakustannusten kasvuna vastaavassa palvelussa. Toinen tapa arvioida konsulttipalvelujen aiheuttamia terveyskeskuskäytön muutoksia oli laskea, kuinka paljon erikoissairaanhoidon vähentyneestä poliklinikkakäytöstä voidaan hoitaa oman terveyskeskuslääkärin toimesta ja miten paljon tästä hoidetaan jatkossa terveyskeskuksen ostamilla erikoissairaanhoidon konsultaatiokäynneillä. Konsultaatiovastaanottojen yksikkökustannukset ovat luonnollisesti huomattavasti edullisempia kuin sairaalan poliklinikkakäynnin kustannukset, koska konsultaatioissa maksetaan vain lääkärin työstä, ei oheistoiminnoista. Konsultaatiovastaanottojen hinnat vastasivat hintatasoltaan sitä, mitä Nilsiän kaupungissa kyseiset konsultaatiot maksoivat kolme vuotta sitten. Hintoihin lisättiin arvio hintatason noususta. Laskelmissa arvioitiin vielä erikseen konsultaatiotoiminnan vaikutusta siten, että määritettiin sairaudet, joita terveysasemilla käyvä erikoissairaanhoidon konsultti voi hoitaa perusterveydenhuollossa. Seuraavaksi laskettiin yhteen näiden sairauksien aiheuttamat poliklinikkakäyntimäärät alueen keskussairaalassa ja vähennettiin näistä konsultaatiotoimintana hoidettavat käynnit. Tätä vähennystä ei luonnollisesti tehty niistä sairauksista, joiden konsultaatiotoiminnasta vastaa jatkossa terveyskeskuksen oma lääkäri (sisätautilääkäri, kirurgi tai gynekologi). 81 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 6.4 Välittömät kustannusvaikutukset 6.4.1 Kustannusvaikutukset toiminta-aloittain Toiminnan muutoksien välittömät kustannusvaikutukset on esitetty yhden vuoden kokonaiskustannuksina kussakin KHS-terveyskeskuksen toimintayksikössä (taulukot 13-21). Laskelmat on luonnollisesti tehty vain niiden työntekijäryhmien ja toimintojen osalta, jotka muuttuvat, muiden kustannusvaikutus on nolla. Laskelmat on esitetty vain niistä toimintayksiköistä, joissa tapahtuu mitattavia henkilöstömuutoksia. 6.4.2 Vastaanotto Taulukko 13. Vastaanotto VASTAANOTTO Terveyskeskusavustajat Laitosapulaiset** Lääkäreiden sektorityö*** Tk:n pitkäaikaispoliklinikat Astma- ja reumahoitajat Kipuhoitaja Sydänhoitaja Tk:n pitkäaikaispoliklinikat, sh:t yhteensä Vastaanoton kustannusmuutos Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK-yht KHS-yht Miehikkälä KHSTK Virolahti Pyhtää Kotka Työntekijäryhmä Omalääkäri-omahoitaja vastaanotot Lääkärit* Sairaanhoitajat Hamina Nykytila 26,0 14,0 4,0 16,0 6,5 5,0 2,0 2,0 1,0 1,0 48,0 29,5 49,0 49,0 11,0 8,0 2,0 2,0 26,0 4,0 75 738 651 901 -581 -22,0 038 0,0 1,0 0,0 1,0 104,5 3,0 1,0 1,0 5,0 107,0 3,0 0,0 1,0 4,0 2,5 3,0 1,0 1,0 54,0 28,5 12,0 5,0 5,0 1,0 19,5 133 723 280 324 *Nykytila virkapohjan mukaan **Määrä jää muuttumattomaksi ***Työpanos sisältyy yllä lääkäreihin Avovastaanoton toiminnan muutoslukuja, esimerkiksi lääkäreiden ja hoitajien työnjaon muutokseen liittyen, on arvioitu jo aiemmin luvussa 5. Suorina kustannusvaikutuksina tämä näkyy vain henkilöstömenoissa. Henkilöstön muutokset on laskettu 31.3.2004 virkapohjan mukaan. Toiminnassa on huomioitava, että läheskään kaikki lääkärin virat eivät ole tällä hetkellä täytettyjä. Lääkäreiden sektorityötä tehdään muissa toimintayksiköissä, sektorityön palkkakustannukset on kuitenkin laskettu vain tähän. 82 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset 6.4.3 Ehkäisevä terveydenhuolto Taulukko 14. Ehkäisevä terveydenhuolto EHKÄISEVÄ TERVEYDENHUOLTO 10,0 6,0 4,0 3,0 1,1 0,7 1,0 17,0 7,0 1,8 0,4 0,4 0,5 0,5 16,0 10,6 0,2 0,3 1,5 1,0 1,3 28,1 2,0 22,7 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHS-yht KHSTK-yht KHSTK Miehikkälä Virolahti Pyhtää Kotka Työntekijäryhmä Neuvolat* Terveydenhoitajat, lastenneuvola Terveydenhoitajat, äitiysneuvola Terveydenhoitajat, perhesuunnitteluneuvola Raskauden seulonta-UÄ, terv.hoit. Neuvolaterveydenhoitajat yhteensä Raskauden seulonta-UÄ:t, hinta yhteensä (poistuu) Lääkäreiden sektorityö, neuvolat** Koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto* Kouluterveydenhuollon terveydenhoitajat yhteensä Lääkäreiden sektorityö, kouluterveydenhuolto** Vastaava terveydenhoitaja Perinteisen neuvola- ja kouluth:n kustannusmuutos Ennaltaehkäisevän terv.huollon lisäpanostus*** Ehkäisevän terveydenhuollon kustannusmuutos Hamina Nykytila -5,4 -158 179 427 923 31h 34h 6h 5h 3h 2,1 2*0,5 -1,1 10 5 4 1 0,5 20,5 14,9 -5,6 -165 110 0h 17h 3h 0,2h 0,5h 0,6 2*0,3 1 27,0 12,0 5,8 2,0 38,6 0,0 1,0 31 200 10,0 -292 089 10 10,0 294 840 1,8 48,6 -425 172 *Nykytilassa mukana laskennallisia määriä jaettuna kuntien ilmoittamien kokonaismäärien mukaan **lääkäreiden työaika mukana jo vastaanoton lukemissa (sektorityötä) ***näistä kolme terveydenhoitajaa sijoitetaan työvoimapooliin ja yksi vastaavaksi terveydenhoitajaksi Laskelmissa on käytetty kuntien ilmoittamia lukuja, joita on osittain arviopohjaisesti jouduttu jakamaan eri työtehtäviin. Vain terveydenhoitajien kokonaismäärän muutokset ovat kuitenkin lopulta merkittäviä, koska kustannuksia syntyy työntekijöiden palkoista. Nämä yhteismäärät ja palkkakustannukset sisältävät niin perinteisen neuvolatoiminnan ja koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon kuin erilaisten ryhmä- ym. toimintojen järjestämisen kustannukset. Perinteisessä toiminnassa palvelutiheyttä voidaan vähentää (10 terveydenhoitajan viran verran). Tämä antaa hyvän mahdollisuuden kohottaa työn laatua. Säästyvillä resurssilla voidaan vahvistaa mm. terveyden edistämistoimintaa ja luoda täysin uusia, perinteistä terveyspalvelutoimintaa kevyempiä palvelumuotoja (esim. uusavuttomien neuvonta, kriisiperheiden päivätoiminta yms.). (Ryhmätoimintojahan ei sinänsä ole vielä aiemmin huomioitu terveydenhoitajien voimavaralaskelmissa.) 83 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Yksi kymmenestä terveydenhoitajasta toimii jatkossa vastaavana terveydenhoitajana ja kolme työntekijäpoolissa. Säästyvä resurssi on siten kuusi terveydenhoitajan virkaa. Näiden palkkakustannukset ovat 176 904 euroa. Raskaudenaikaisen seulonnan ultraäänitutkimukset ehdotetaan tehtäväksi oman terveyskeskuksen koulutettujen, kiertävien terveydenhoitajien toimesta. Nämä kustannukset vähentyvät erikoissairaanhoidon kokonaisveloituksesta. Tästä syntyy ehkäisevän terveydenhuollon kustannussäästöä yli 400 000 euron verran. Neuvolatoiminnan tehostamisen myötä on arvioitu, että mm. lasten psykiatrisen hoidon tarvetta voidaan hillitä samoin kuin kehityshäiriöiden diagnostiikkaa ja hoitoa siirtää neuvola- ja terveyskeskuksen kuntoutusjärjestelmän piiriin. Näihin liittyvät kustannusvaikutukset on kuitenkin selkeyden vuoksi laskettu erikoissairaanhoidon konsulttipalveluja käsittelevässä luvussa. 6.4.4 Mielenterveysyksikkö Taulukko 15. Mielenterveysyksikkö MIELENTERVEYSYKSIKKÖ Virolahden ostopalvelut (kunnan toimintaa) 3 4 2 17 1 5,0 6,0 3,0 24,0 3,0 1,0 1,0 2,0 7,0 52,0 2,0 2,0 1,0 7,0 2,0 1,0 0,0 0,0 2,0 17,0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK-yht KHS-yht Miehikkälä Virolahti Pyhtää **** 169 728 73 476 31 340 231 176 66 050 30 794 52 853 655 418 586 453 45 521 1) 74 017 705 991 -50 573 *Ostopalvelu shp:lta, ei omaa henkilökuntaa **Virolahden kunnan palkkaama, ei tk:n henkilökuntaa *** Miehikkälän kunnan omaa toimintaa, ei tk:n henkilökuntaa **** Ostopalvelu Kotkan mielenterveyskeskuksesta 1) 2* 2* 1* 4* 1* KHSTK 3,0 4,0 2,0 1** 2*** 17,0 1*** 1,0 1*** 0,0 1 1,0 2 2,0 5 2* 5,0 35,0 0,0 0,0 0,0 0,0 35,0 1) Miehikkälän ostopalvelut (kunnan toimintaa) Ostopalvelujen kustannukset yhteensä Mielenterveysyksikön kustannusmuutos Hamina Työntekijäryhmä Mielenterveyskeskus erikoislääkäri psykologi sosiaalityöntekijä psykiatrinen sairaanhoitaja mielisairaanhoitaja perushoitaja toimintaterapeutti askartelunohjaaja osastonsihteeri Mielenterveyskeskuksen henkilökunta yhteensä Ulkopuolelta ostetut mielenterveyden avopalvelut Haminan ostopalvelut Kotka Nykytila kustannusvaikutus laskettu jo valmiiksi nollaksi 84 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset Taulukon 15 mukaan arvioidaan, minkä verran säästöä palkkakustannuksissa syntyisi, jos entisestä vahvistetut (ja toiminnaltaan paremmin terveyskeskuksen muuhun toimintaan integroidut) palvelut tuotettaisiin KHS-terveyskeskuksen omana toimintana. Merkittävät kustannussäästöt voidaan saavuttaa mikäli perusterveydenhuollon mielenterveys- ja päihdehoitojen tehostaminen vähentää psykiatrisen sairaanhoidon käyttöä sekä poistaa kokonaan sairaalan ja terveyskeskuksen hoitojaksot päihteiden väärinkäytön vuoksi (muu kuin esim. maksavaurioiden tai haimatulehdusten hoito). Erikoissairaanhoidossa syntyvät kustannussäästöt on laskettu erikoissairaanhoidon konsulttipalveluja käsittelevässä luvussa. 6.4.5 Päihdehuolto Taulukko 16. Päihdehuolto PÄIHDEHUOLTO 1,0 1,0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHS-yht KHSTK-yht KHSTK Miehikkälä Virolahti Pyhtää Hamina Työntekijäryhmä Päihdetyöntekijä (erik.sh) Päihdehuollon kustannusmuutos yhteensä Kotka Nykytila 1,0 1,0 33 025 33 025 Päihdehuollon kustannusten oletetaan pysyvän muuten entisellä tasolla, vain päihdetyöntekijän palkka lisää tässä vaiheessa kustannuksia. Päihdetyöntekijä valvoo ostopalvelutoimintaa A-klinikkasäätiöltä. Tavoitteena on ostajaroolin selkeyttäminen niin, että KHS-terveyskeskus ostajana pääsee paremmin vaikuttamaan ostettavien palvelujen tarpeen, sisällön ja myös määrän määrittämiseen. Tavoitteena on päihdepalvelujen laadun lisääminen entisellä rahamäärällä, pidemmällä aikavälillä myös parempi kustannusten hallinta. 85 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 6.4.6 Terapiat Taulukko 17. Terapiat TERAPIAT 14,0 6,0 3,5 4,0 1,0 1,0 0,5 1,0 22,5 22,5 8,5 8,5 0,0 0,0 17,5 10,0 1,0 2,0 0,5 31,0 31,0 0,0 5,0 7,0 0,0 2,0 0,0 1,0 1,0 2,0 1,0 2,0 2,0 42,0 22,0 2,0 4,0 1,0 7,0 1,0 3,0 2,0 1,0 71,0 76,0 0,0 0,0 0,0 0,0 5,0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK-yht KHS-yht Miehikkälä KHSTK Virolahti Pyhtää Hamina Työntekijäryhmä Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinelainaus Fysioterapeutit Kuntohoitajat Lääkinnällisen kuntoutuksen työntekijät yhteensä Terapeutit Puheterapeutit Ravitsemusterapeutit Toimintaterapeutit Sosiaalihoitajat Jalkojenhoitaja Muut terapeutit yhteensä Kasvatus- ja perheneuvola* Psykologit Psyk. sairaanhoitajat Sosiaalihoitajat Kasvatus- ja perheneuvolan työntekijät yhteensä Terapiat yhteensä Kotka Nykytila 0 34 991 27 128 50 950 25 272 113 069 113 069 * Vanha henkilöstö siirtyy kunnalta terveyskeskukselle, työvoimakustannukset eivät muutu Lääkinnällisen kuntoutuksen työntekijämäärissä ei tapahdu muutoksia. Sen sijaan erikoistuneiden terapeuttien palveluja voidaan lisätä alueella. Kasvatus- ja perheneuvolatoiminta, joka on tarjonnut palveluja muillekin kunnille Kotkan ja Hamina toimipisteissä, siirtyy ehdotuksen mukaan terveyskeskuksen toiminnaksi. Koska henkilökuntamäärät pysyvät entisellään, ei suoria kustannusvaikutuksia tästä synny. Terapiatoiminnan lisääntymisen (esim. lasten kehityshäiriöiden diagnostiikka ja hoito) kustannusvaikutukset on laskettu erikoissairaanhoidon konsulttipalveluja käsittelevässä luvussa. 86 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset 6.4.7 Hammashuolto Taulukko 18. Hammashuolto HAMMASHUOLTO 1,0 18,0 1,5 25,0 3,5 4,0 1,0 8,0 1,0 13,0 2,0 3,0 53,0 28,0 2,0 1,0 1,5 2,0** 30,5 2,5 2,0 1,5 1,0 42,5 1,0 6,5 1,0 5,0 3,0 0,0 4,0 3,0 2,0 92,0 1,0 26,5 1,0 39,0 14,5 0,0 0,0 2,0 84,0 -1,0 -4,0 -1,5 -3,5 8,0 -5,0 -3,0 2,0 -8,0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK yht KHS-yht KHSTK Miehikkälä Virolahti Pyhtää Kotka Työntekijäryhmä Hammashuolto Ylihammaslääkäri Hammaslääkärit Erikoishammashoitaja/osastonhoitaja Hammashoitajat* Suuhygienistit Vastaanottoapulaiset Laitosapulaiset Oikomishammaslääkärit Hammashuolto yhteensä Hamina Nykytila -77 017 -264 389 -50 146 -89 162 223 517 -118 404 -73 336 154 034 -448 937 * Luvussa mukana 4 ajanvarauksen hammashoitajaa **Miehikkälässä kaksi hammaslääkärin virkaa, tosin näistä vain toisessa on työntekijä tällä hetkellä Hammashuollon laitosapulaiset ovat työskennelleet instrumenttihuollossa. Uudella työnjaolla laitosapulaisten ja vastaanottoapulaisten työpanos käy tarpeettomaksi, koska hammashoitajat hoitavat sekä ajanvarauksen että instrumenttien puhdistuksen. Vaikka kustannuksia säästyykin, uusi työnjako (työn siirtyminen hammaslääkäreiltä suuhygienisteille) takaa palvelujen saatavuuden paranemisen ja vahvistumisen. Virkapohja kaiken kaikkiaan vahvistuu, vaikka oheispalveluja tuottavaa työvoimaa vähennetään. Tämä vaatii tietenkin myös työn tehokkuuden nousua (vrt. tuottavuuslaskelmat luvussa 3). Uusi työnjako antaa siihen myös mahdollisuudet, koska hammaslääkärit voivat keskittyä vaativaan työhön ja muu hoitotoiminta siirtyy muiden henkilöstöryhmien hoidettavaksi. 87 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 6.4.8 Tuki- ja hallintopalvelut Taulukko 19. Tuki- ja hallintopalvelut TUKI- JA HALLINTOPALVELUT Terveyskeskuksen johtaja Henkilöstöpäällikkö Talouspäällikkö Kehittämispäällikkö* Palkanlaskijat Kirjanpitäjät Hallinto- ja toimistopalvelut yhteensä Diagnostiset kustannukset Kuvantamistutkimukset lääkäri osastonhoitaja röntgenhoitaja perushoitaja kehittäjä osastosihteeri laitosapulainen 1,0 1,0 2,0 0,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0** 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 4,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Haminan rtg-henkilöstökustannukset yht.1) Haminan ja Virolahden tutkimuskust. Miehikkälän tutkimuskustannukset rtg.kust. vähennys ylijäämä+ (Hamina ja Virolahti ja Miehikkälä) 11 % Laboratoriotutkimukset osastonhoitaja 1,0 laboratoriohoitaja 7,5 tutkimusapulainen 1,0 laboratorioapulainen 1,0 laborantti 1,0 osastosihteeri 1,0 sairaala-apulainen 1,0 Haminan lab.henkilöstökustannukset yht.1) Haminan ja Virolahden tutkimuskust.2) lab.kust.vähennys ylijäämä+ (Hamina ja Virolahti) 15 % Tähystystutkimukset ja sydäntutkimukset* Tukipalvelut Välinehuolto*** 88 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK-yht KHS-yht Miehikkälä KHSTK Virolahti Pyhtää Työntekijäryhmä Hallinto- ja toimistopalvelut Hamina Kotka Nykytila 5,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1 2,0 2,0 -1,0 1,0 0,0 1 -3,0 1,0 -78 000 62 400 0 52 900 -79 607 26 770 -15 538 1,0 1,0 4,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 -1,0 -1,0 -4,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -84 864 -35 240 -127 546 -30 794 -25 085 -26 426 -24 445 -354 401 358 369 48 097 -44 711 1,0 7,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 -1,0 -7,5 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -35 240 -214 695 -23 041 -23 041 -25 038 -26 426 -24 445 -371 927 303 927,00 -45 589 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset välinehuoltaja 1,0 0,25 laitosapulainen 0,3 Välinehuollon kustannusvaikutukset yhteensä Keskusvarasto keskusvarastojen kustannukset yhteensä keskusvarastojen kustannusten vähennys 20 % Sairaala-apteekki lääkekeskuksen hoitaja 1,0 farmaseutti 1,0 laitosapulainen 0,1 Haminan sairaala-apteekin työntekijäkustannukset yht. Haminan ja Virolahden lääkekustannukset Haminan ja Virolahden sairaala-apt. kokonaiskustannukset Pyhtään lääkekustannukset Apteekkitoiminnan kust.vähennys (Hamina, Pyhtää, Virolahti) 25 % **** Vaatehuolto vaatehuollon kustannukset yhteensä vaatehuollon kustannusten vähennys 20 % Työntekijäpooli Lääkärit Sairaanhoitajat Terveydenhoitajat Työntekijäpoolin kust. yhteensä Koulutus- ja kehittämisyksikkö Kehittämispäällikkö Tuki- ja hallintopalvelut yhteensä 3,0 28,9 2,0 1,0 1,3 1,3 0,3 1,0 0,3 -0,3 0,0 -5 901 0 -5 901 1 120 032 -224 006 1,0 1,0 0,1 0,0 0,0 0,0 -1,0 -1,0 -0,1 -23 431 -31 684 -2 445 -57 559 519 330 576 889 224 006 -200 224 364 333 -72 867 3,0 5,0 3,0** 3,0 5,0 227 214 167 154 394 368 36,2 1,0 17,3 1,0 -19 52 900 -161 568 *Sisältyvät konsultaatiotoiminnan kustannuksiin **Siirretään ylijäävistä terveydenhoitajista: ei lisää kustannuksia ***Ei toiminnallisia kustannusvaikutuksia ****Muutos ei tietenkään sisällä vuosittaista lääkekustannusten nousua 1) Muutoksen kustannusvaikutuksia ei ole laskettu näistä vaan ilmoitetuista Haminan ja Virolahden vuotuisista tutkimuskustannuksista 2) Huom. Jostain syystä Haminan laboratoriotoiminnan henkilökustannukset ovat todellisuudessa suuremmat kuin ilmoitetut laboratoriotoiminnan vuosikustannukset. (Toiminta on tehotonta?) Oikeampaa olisi laskea kustannussäästöt siis tuosta henkilöstökustannusluvusta. Työntekijäreservin vuoksi tällä toiminta-alalla on kustannuksia, joiden varsinainen vaikutus näkyy toisaalla mm. vastaanottotoiminnan parempana sujuvuutena. Diagnostisten tutkimusten sekä lääkeja materiaalikustannusten muutokset eivät pidä sisällään esim. avovastaanoton toiminnan tehostumisen mahdollisia vaikutuksia, vaan tässä on otettu huomioon vain yhteisjärjestelyjen aiheuttamat arvioidut säästöt. Laboratoriotoiminnan vuosikustannusten muutos (-15 %) on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriotoiminnan uudelleenjärjestelyjen yhteydessä tehtyjen laskelmien mukainen varovainen arvio kustannussäästöistä vuositasolla. Kuvantamispalvelujen vuosikustannusten muutos (-11 %) on samansuuruinen kuin Kotkan terveyskeskuksen kuvantamispalveluiden kustannusten pieneneminen oli ensimmäisenä vuonna röntgentoiminnan yhdistyttyä sairaanhoitopiirin röntgenpalveluihin. Keskusvarastotoiminnan sekä vaatehuollon vuosikustannusten muutos (-20 %) on konsultin arvio siitä, paljonko ostojen keskittäminen voi tuoda säästöä ja hyötyä vapautuneena työaikana. Apteekkitoiminnan vuosikustannusten muutos (-25 %) vastaa sitä lääkekustannusten muutosta, mikä tapahtui ensimmäisenä vuonna, kun Kotkan terveyskeskuksen apteekkitoiminta yhdistettiin keskussairaa- 89 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi laan. Tämä ei kuitenkaan ota huomioon lääkkeiden hintojen vuosittaista nousua, joka pienentää reaalista säästöä. 6.4.9 Akuuttisairaanhoito Taulukko 20. Akuuttisairaanhoito AKUUTTISAIRAANHOITO 3,0 3,0 0,0 6,0 0,0 0,0 0,0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHS-yht KHS-yht Miehikkälä KHS Virolahti Pyhtää Hamina Työntekijäryhmä Päivystys Lääkärit** Sairaanhoitajat** Päivystystoiminta yhteensä Tarkkailuosasto* Yhteensä Kotka Nykytila 3,0 3,0 2,5 2,5 -0,5 -0,5 -37 869 -16 715 -54 584 6,0 5,0 -1,0 -54 584 *Yhteinen sairaalan kanssa, vaatii yhteistyöselvittelyjä keskussairaalan kanssa **Laskennallinen lisäys Akuuttisairaanhoito käsittää akuutin vuodeosastohoidon, kotisairaalatoiminnan ja päivystystoiminnan. Akuuttisairaalatoiminnan kustannusvaikutuksia ei ole laskettu, koska infrastruktuuri- ja henkilöstökustannukset säilyvät samana, vaikka toiminnan sisältö muuttuukin. Yöpäivystyksen yhdistäminen keskussairaalaan sekä Haminan sairaalan iltapäivystyksen lyhentäminen vähentää työvoimakustannuksia n. 50 000 euroa/vuosi. Sen sijaan perustettavaksi ehdotettu tarkkailuosasto lisää kustannuksia, joiden lopullinen suuruus tiedetään vasta, kun työnjako ja yhteistyöneuvottelut keskussairaalan kanssa on käyty. Nämä neuvottelut ovat terveyskeskuksen muutosorganisaation tehtäviä. Myöskään vanhustenpalvelujen osana olevaan pitkäaikaisvuodeosastohoitoon muutoksilla ei ole suoria kustannusvaikutuksia, koska infrastruktuuri- ja henkilöstökustannukset pysyvät samana. Alla on esitetty vertailun vuoksi vuodeosastotoiminnan henkilöstömäärät nykyisissä alueen terveyskeskuksissa. 90 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset Taulukko 21. Vuodeosastotoiminnan henkilöstömäärät Kotka vuodeosasto lääkäri osastonhoitaja apulaisosastonhoitaja sairaanhoitaja perushoitaja hoitajat yhteensä sairaala-apulainen / la kylvettäjä kuntohoitaja osastosihteeri osastoavustaja siivooja 5 10 6 47 65 128 37 2 5 Hamina tk+esh 2+5=7 5+2=7 1+1=2 15+15=30 46+20=66 98 9+3=12 2 1 2+2=4 10 Pyhtää Virolahti Miehikkälä 1 1 0,2 1 1 6 9 17 5 2*50 % 0,25 8 6 15 3 4 3 7 3 1 osa.aik. 6.4.10 Konsultaatiotoiminnan kustannukset Taulukko 22. Erikoissairaanhoidon konsulttitoiminnan kustannusvaikutukset KHSTK:ssa vuositasolla ERIKOISSAIRAANHOIDON KONSULTTITOIMINNAN KUSTANNUSVAIKUTUKSET KHS-TK:SSA VUODEN AIKANA Sisätaudit yhteensä Gynekologia yhteensä* Kirurgia yhteensä Neurologia yhteensä Lastentaudit yhteensä Silmätaudit yhteensä Psykogeriatria Psykiatria Alkoholismi Yhteensä Vähennettävissä Konsulttitoiminnan olevat nykykus- kustannukset tannukset KHSTK:ssa*** Säästöpotentiaali 1 857 500 1 857 500 1 174 700 1 174 700 1 168 260 1 168 260 39 250 302 920 342 170 6 430 117 320 123 750 25 070 12 390 37 460 1 200 150 600 151 800 2 789 400 2 789 400 750 880 750 880 8 323 970 8 395 920 71 950 Kustvaikutukset yhteensä** -5 033 610 Marginaalikustannuskorjaukset: 40 % -4 289 950 50 % -5 033 610 60 % -5 777 270 70 % -6 520 930 *Raskauden seurantaultraäänten osuus 427 900 euroa on esitetty toiminnan henkilöstömuutosten vaikutusten kohdalla. ** Marginaalikustannusparametrina on käytetty 50 %:ia *** Mukana vain ulkopuolelta ostettavat pkl-konsultaatiot 91 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Liitteessä 9 on kuvattu, miten erikoissairaanhoidon konsulttitoimintaan suunniteltujen muutosten kustannusvaikutukset on laskettu. Lähtökohtana ovat nykyiset erikoissairaanhoidon palvelujen käyttömäärät ja yksikkökustannukset. Erikseen on arvioitu, mitä palveluja eri sairausryhmissä voidaan siirtää tuotettaviksi terveyskeskuksessa. Suuri osa tässä kuvatuista erikoissairaanhoidon poliklinikkakäyntimäärien vähenemisistä johtuu terveyskeskuksen omalääkäri-omahoitaja -toiminnan tehostumisen aiheuttamasta potilaiden hoidon seurannan siirtymisestä terveyskeskuksen vastaanotoille. Todennäköisesti vielä suurempi vaikutus kustannusten pienenemiseen – ja tietenkin myös palvelujen paranemiseen – on sillä, että KHSterveyskeskus voi käyttää omia sisätautilääkäreitä, kirurgeja ja gynekologia tuottamaan edellä mainittuja konsulttipalveluja sekä pien- ja päiväkirurgisia toimenpiteitä. Suurin yksittäinen säästöpotentiaalin tuo koko perusterveydenhuollon, mutta erityisesti mielenterveys- ja päihdepalvelujen sekä kotisairaanhoidon, vahvistuminen, mikä vähentää psykogeriatrian vuodeosastohoidon tarvetta. Sen paremmin erikoissairaanhoidon poliklinikkakäynnin hinnasta kuin terveyskeskuksen konsultaatiokäynnin hinnastakaan ei ole vähennetty potilaan itse maksamaa 22 euronpoliklinikkamaksua. Terveyskeskuksen tulee tulevaisuudessakin periä kyseinen maksu. Toiminnallisten muutosten aiheuttamat kustannusvaikutukset perustuvat yleensä olettamukseen, että palveluiden volyymin lisääminen tai vähentäminen muuttaa kustannuksia keskiarvokustannusten verran. Toisin sanoen, siirrettäessä toimintoja sairaalasta A sairaalaan B oletetaan kokonaiskustannusten vähenevän sairaalan A keskiarvokustannusten mukaan (toiminnan volyymillä kerrottuna), mutta vastaavasti lisääntyvän sairaalan B keskiarvokustannuksilla kerrotun volyymin verran. Todellisuudessa keskiarvokustannus voi olla hyvinkin epätarkka arvio toiminnan lisäämisen tai supistamisen todellisista kustannusmuutoksista. Tämä johtuu siitä, että terveydenhuollon tuotantoteknologia ja siitä seuraavat kustannukset eivät useinkaan muutu lineaarisesti toiminnan volyymin muutosten suhteen. Tällöin puhutaan raja- eli marginaalikustannuksista. Toiminnan lisäämisen rajakustannukset ovat usein alhaisemmat kuin keskiarvokustannukset, erityisesti tilanteissa, jolloin kriittiset tuotannontekijät eivät toimi maksimikapasiteetilla. Koska rajakustannusten arviointi on käytännössä erittäin vaikeaa ilman yksityiskohtaista kustannuslaskentaa, on järkevää arvioida kokonaislaskelmien herkkyyttä erilaisille rajakustannusten oletuksille. Herkkyysanalyysin avulla on mahdollista haarukoida todennäköisimmät arvot lopullisille toiminnan uudelleenjärjestelyn aiheuttamille kokonaiskustannusten muutoksille. Koska on arvioitu terveyskeskuksissa konsulttipalveluja käyttävien potilaiden olevan resurssien käytöltään ”kevyempiä” potilaita kuin niiden, joita jatkossakin joudutaan hoitamaan keskussairaalan poliklinikoilla, on kokonaiskustannusten muutoksen suuruutta arvioitaessa käytetty näiltä osin rajakustannuksissa 50 % korjausta (marginaalikustannuskerroin 0,5). Jos taas oletettaisiin, että potilasmateriaalin ero ei ole aivan niin suuri, voidaan rajakustannusten korjausta suurentaa. Toisaalta sitä voidaan myös pienentää, mikäli oletetaan, että konsulttitoiminta poimii vain ”kevyet rusinat pullasta”. Tämän vuoksi on laskettu kokonaiskustannusten muutosarvioita erisuuruisilla rajakustannusten korjauksilla. Olipa haluttu korjaus miten varovainen tahansa, nyt ehdotetun kaltaisella erikoissairaanhoidon konsulttitoiminnalla päästään joka tapauksissa miljoonien eurojen säästöihin – samaan aikaan, kun väestön erikoissairaanhoidon palvelujen saatavuus paranee. 92 6. luku: Muutoksen henkilöstö- ja kustannusvaikutukset Konsulttitoiminnan kriitikot esittävät – oikeutetusti – että esitetyn suuruinen erikoissairaanhoidon käytön väheneminen tulee aiheuttamaan painetta nostaa muita sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon yksikkökustannuksia, jolloin kunnille jää oman toiminnan kehittämisen kustannusten lisäksi edelleenkin entiset erikoissairaanhoidon kustannukset maksettaviksi. Tämän tilanteen estämiseksi onkin tärkeää, että sairaanhoitopiiri ja alueen terveyskeskus yhdessä sopivat alueelle parhaiten sopivasta erikoissairaanhoidon työnjaosta. Työnjaon tulee ottaa huomioon KHS-terveyskeskuksen hyvät omat erikoissairaanhoidon voimavarat ja niiden järkevä hyödyntäminen. Lisäksi sairaanhoitopiiri voi itse tuottaa kaikki tai vain osan muista terveysasemilla tuotettavista konsulttipalveluista. Toimivan yhteistyön mahdollistamiseksi sairaanhoitopiirin ja keskussairaalan johdon kanssa on jo selvityshankkeen aikana käyty keskustelua tällaisista järjestelyistä. Sairaanhoitopiirin edustus osallistuikin tämän vuoksi viimeisimpään johtavien viranhaltijoiden kehittämisseminaariin 16.3.2004. 6.4.11 Haminan sairaala Haminan sairaalan toiminnan muuttaminen KHS-terveyskeskuksen erikoissairaanhoidon osaamisja konsultaatiokeskukseksi, jossa tuotetaan mm. konsulttipalveluja, erikoissairaanhoitotasoista vuodeosastohoitoa sekä pien- ja päiväkirurgisia leikkauksia, tulee vähentämään Haminan kaupungin erikoissairaanhoidon kustannuksia. Alueen muut kunnat hyötyvät myös järjestelystä. Säästöpotentiaalin suuruus riippuu muutosorganisaation kyvystä sopia alueellisista toimintakokonaisuuksista ja uusista toimintakäytännöistä. Siksi sitä on tässä vaiheessa mahdotonta arvioida. Tämän vuoksi on alla esitetyissä laskelmissa Haminan sairaalan kustannussäästöiksi arvioitu vain jo ne aiemmin luvussa 3 osoitetut säästöt, jotka syntyvät siinä tapauksessa, että Haminan sairaalan tuottavuus olisi (samalla tuotannon määrällä) samanlainen kuin keskussairaalan. Niiden suuruus on yhteensä 1,27 miljoonaa euroa. 6.4.12 Kokonaisvaikutukset Alla olevaan taulukkoon on koottu Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen muutosten kustannusvaikutukset toiminta-aloittain: Taulukko 23. KHSTK:n muutosten kustannusvaikutukset toimintayksiköittäin vuositasolla KHSTK:n muutosten kustannusvaikutukset toimintayksiköittäin yhden vuoden aikana Vastaanotto Ehkäisevän terveydenhuolto Mielenterveysyksikkö Päihdehuolto Terapiat yhteensä Hammashuolto Tuki- ja hallintopalvelut Erikoissairaanhoidon konsultaatiot KOKO KHSTK:N TOIMINNAN MUUTOSVAIKUTUS Toiminnan muutosvaikutus ilman erik.sh. konsultaatioita 93 Kustannusmuutos 280 320 -425 170 -50 570 33 020 113 070 -448 937 -161 570 -5 033 610 -5 693 447 -659 837 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Toiminnan tehostamisen seurauksena (yllä kuvatuilla arviointiperiaatteilla) syntyy siis vuositasolla Etelä-Kymenlaakson viiden kunnan terveydenhuoltokustannusten lähes 5,6 miljoonan euron säästöpotentiaali. Kuntien terveydenhuollon kustannukset vuonna 2001 olivat seuraavat: Taulukko 24. Kotkan – Haminan seudun kuntien terveystoimen kustannusmuutokset 2 737 931 1 213 1 087 1 079 62 530 261 3 868 599 61 713 044 3 818 040 KHS yhteensä 4 098 738 Hamina 66 250 126 Pyhtää Miehikkälä Terveystoimen kustannukset, € /asukas vuonna 2001 Terveystoimen käyttökustannukset €, KHSTK muutoksen jälkeen* Kustannusten vähennys % Terveystoimen käyttökustannukset €, KHSTK:n ja Haminan sairaalan tehostamismuutoksen jälkeen** Kustannusten vähennys % Virolahti Terveystoimen käyttökustannukset € , vuonna 2001 Kotka Kotkan - Haminan seudun terveystoimen kustannusmuutokset 5 658 705 24 370 563 103 116 064 1 084 1 122 1 173 2 584 199 5 340 975 23 002 185 97 326 220 5,6 2 550 426 5 271 173 22 701 567 96 054 250 6,8 *Ei sisällä Haminan sairaalan tehostamissäästöjä **Haminan sairaalan laskelma nykytuotannon tehostamisen mukaan, uutta tuotantoa mahdoton arvioida Alueen kuntien terveystoimen käyttökustannukset vähenevät KHS-terveyskeskusmallin mukaiseen toimintaan siirryttäessä vuodessa 5,6 %. Mikäli mukaan lasketaan myös Haminan sairaalan arvioitu säästömahdollisuus, käyttökustannukset laskevat yhteensä 6,7 %. Tämä käyttökustannusten väheneminen voidaan käsittää myös mahdollisuutena järjestää vaihtoehtoisia palveluja. Terveyskeskuksen kunnilla on tällöin mahdollisuus sijoittaa säästyneen summan verran voimavaroja muiden väestön tarvitsemien terveyspalvelujen tuottamiseen (esim. vanhusten kotona asumisen tukemiseen tai lasten ja nuorten kehityksen tukemiseen tähtääviin palveluihin). Se, miten kustannussäästöt jakautuvat kuntien kesken, riippuu poliittisista päätöksistä, erityisesti siitä, millaista perusterveydenhuollon rahoitusmallia halutaan soveltaa. Vasta tämän jälkeen on mahdollista laskea yksityiskohtaisemmin muutosten kustannusvaikutukset yksittäisen kunnan näkökulmasta. Itsestään selvää ei ole, että paras rahoitusmalli on palvelukohtainen kuntaosuus. Suurin seutukunnallisen terveyskeskuksen tuoma hyöty on monipuolisten palvelujen tarjoaminen kaikkien kuntien asukkaille. 94 7. luku: Terveyskeskuksen hallinnon järjestelyt 7 TERVEYSKESKUKSEN HALLINNON JÄRJESTELYT 7.1 Hallintomalli Kunnat voivat sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) mukaan hoitaa järjestämisvastuuseen kuuluvien terveyspalvelujen tuotannon seuraavasti: 1) hoitamalla toiminnan itse; 2) sopimuksin yhdessä muun kunnan taikka muiden kuntien kanssa; 3) olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntayhtymässä; 4) hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. (4 §, 1 mom.) Lain 4 §:ssä todetaan lisäksi: ”Mitä 1 momentin 4 kohdassa säädetään kunnasta, sovelletaan myös tässä laissa tarkoitettua toimintaa hoitavaan kuntayhtymään. Hankittaessa palveluja 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulta yksityiseltä palvelujen tuottajalta kunnan ja kuntayhtymän on varmistuttava siitä, että hankittavat palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Kunta ja kuntayhtymälle ovat velvollisia suorittamaan 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetulle yksityiselle palvelun tuottajalle korvausta vain osoittamiensa henkilöiden käyttämistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. ” Koska tämän selvityksen lähtökohtana on perusterveydenhuollon järjestäminen seutukunnallisena kokonaisuutena, on ajankohtaista tarkastella vaihtoehtoja 2-4. 7.1.1 Kuntien välinen yhteistyösopimus Ehdotetut toiminnalliset muutokset ovat periaatteessa järjestettävissä nykyisten terveyskeskusten välisenä yhteistyönä sopimuspohjaisesti. Viiden kunnan välinen sopimus voisi sisältää määräykset uutta toimintamallia koskevista periaatteista, työnjaosta, yhteisesti hoidettavista toiminnoista sekä kustannusten jakamisesta. Koska kaikki koko toimintaa koskevat päätökset olisi kirjattava sopimukseen tai sopimuksen muutoksella, joka vaatii kuntien yhtäpitäviä päätöksiä, päätöksenteko muodostuisi erittäin kankeaksi. Koska kuusi terveyskeskusta jatkaisivat itsenäisinä organisaatioina, on myös erittäin epätodennäköistä että todellisuudessa syntyisi yhtenäinen toimintamalli ja – kulttuuri, eivätkä nyt tehtävän ehdotuksen tavoiteltavat toiminnalliset tai taloudelliset tavoitteet mitä suurimalla todennäköisyydellä toteutuisi. Yhteistyösopimus ei siten ole realistinen vaihtoehto. 95 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi 7.1.2 Kuntayhtymä Alueen kuusi kuntaa voisivat perustaa ehdotuksenmukaisten perusterveydenhuollon palvelujen tuottamiseksi kuntayhtymän. Kuntayhtymän edut ovat seuraavat: Kuntayhtymä on kuntalain, terveydenhuollon erityislakien ja aikaisemman käytännön mukainen pääasiallinen terveyspalvelujen tuottamiseen tarkoitettu kuntien yhteistyömuoto. Kuntayhtymistä, niiden perussopimuksista ja niiden laadinnasta sekä hallinnosta on runsaasti kokemusta, valmiita malleja ja hallintosääntöjä. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalakia, ja koska hallinto järjestetään sen säännösten mukaan, kuntayhtymässä toteutuu demokraattinen päätöksenteko, julkishallinnollinen avoimuus sekä kuntalaisten regressiiviset oikeusturvaperiaatteet (muistutus, oikaisu- ja valitusmenettelyt). Tosin perustuslain uudistuksen jälkeen ja eräiden korkeimman hallinto-oikeuden ennakkotapausten valossa oikeuskäytäntö on tältä osin selkiintynyt, ja kuntalaisten mahdollisuus saattaa terveyspalveluja koskevia ratkaisuja hallintoriita-asioina hallinto-oikeuksien käsittelyyn on riippumaton kunnan valitsemasta tavasta toteuttaa terveyspalveluja koskevaa järjestämisvastuuta. Kuntayhtymän heikkoudet ovat seuraavat: Perusterveydenhuollon kuntayhtymiä ryhdyttiin purkamaan edellä mainitun valtionosuuslain astuttua voimaan vuonna 1993, jolloin kunnallinen järjestämisvastuun periaate terävöityi ja kuntien itsenäinen päätöksenteko vahvistui. Monessa tapauksessa aiempaan yhteistyöhön oltiin kunnissa tyytymättömiä. Myös Etelä-Kymenlaaksossa ovat perusterveydenhuollon kuntayhtymät purkaantuneet (viimeisenä Haminan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä 1.1.2003). Uuden kuntayhtymän perustaminen voidaan siksi nähdä ”paluuna vanhaan”. Kuntayhtymä vaatii myös moniportaisen luottamushenkilöhallinnon (kuntien edustajainkokous tai valtuusto ja hallitus) ja sitä voidaan pitää kankeana. Useat kuntien virkamiesedustajat ovat myös ilmaisseet, että uuden mallin pitäisi rakentua ”tulosvastuuseen” ja virkamiesten päätöksentekoon. Yhteenvetona totean, että mainituista heikkouksista huolimatta kuntayhtymä on erittäin varteenotettava vaihtoehto hallintomalliksi. 7.1.3 Kunnallinen liikelaitos Käsittelen tässä kohdassa myös kunnallisen liikelaitoksen toiminnan järjestämismuotona, koska kunta tai kuntayhtymä voi hoitaa toimialaansa kuuluvia tehtäviä liikelaitoksen muodossa. Koska liikelaitos kuuluu kunnan organisaatioon, Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen ylläpitäminen liikelaitoksena voidaan järjestää kahdella tavalla: joko yhden kunnan tai yhteisen kuntayhtymän perustamana liikelaitoksena. Ensimmäisen vaihtoehdon mukaan seutukunnallinen terveyskeskus liitettäisiin yhden kunnan osaksi, ja viisi muuta kuntaa hankkisivat palvelut asukkailleen tältä liikelaitokselta. Vaikka terveyskeskus muodostuisi yhden organisatorisen kokonaisuuden, tarvittaisiin silti sekä kaikkien kuntien hyväksymä yhteistyösopimus että viidet erilliset palvelusopimukset, joten hallinnollisesti järjestely olisi yhtä monimutkainen kuin yhteistyösopimusmallissa (6.1.1). Lisäksi toiminnalliset ja taloudelliset riskit kasautuisivat vain yhdelle kunnalle. 96 7. luku: Terveyskeskuksen hallinnon järjestelyt Realistisempi vaihtoehto on, että kuusi kuntaa perustaa kuntayhtymän, joka toimisi ”holdingyhtiönä”. Terveyskeskuksen toiminta olisi kokonaisuudessaan sijoitettu kuntayhtymän liikelaitokseen. Tässä järjestelyssä toteutuisivat kuntayhtymämalliin kuuluvat edut, mutta päätöksenteko voitaisiin järjestää selkeästi ”tulosvastuulliseksi” ja toimihenkilöihin sidotuksi. Kuntayhtymän ylin päättävä elin – tässä tapauksessa kuntien edustajainkokous – asettaisi terveyskeskuksen palvelu- ja taloudelliset tavoitteet sekä päättäisi toiminnan rahoittamisesta (kuntalaskutuksen periaatteista) ja sisäisestä organisaatiosta. Operatiivinen päätöksenteko tapahtuisi liikelaitoksen linjaorganisaatiossa. Myös yhteisen kuntayhtymän perustama liikelaitos on varteenotettava toiminnan organisointimalli. 7.1.4 Yhteisesti omistettu osakeyhtiö Kolmas vaihtoehto on kuuden kunnan yhteisesti perustama osakeyhtiö, jolta kunnat hankkivat järjestämisvastuuseen kuuluvat palvelut. Osakeyhtiön edut ovat seuraavat: Osakeyhtiö tarjoaa kuudelle kunnalle selkeimmän terveyskeskuksen ”ulkoistamisen” organisaatiomuodon. Terveyskeskus olisi silloin itsenäinen yksityisoikeudellinen oikeushenkilö, johon sovelletaan osakeyhtiölakia. Kunnat tekevät vuosittaiset (tai pitempiaikaiset) palvelusopimukset osakeyhtiön kanssa, ja taloudellinen riski jää kokonaisuudessaan osakeyhtiön kannettavaksi. (Kunnan taloudellinen riski rajoittuu osakepääoman osuuteen). Tosin kunnalle jää edelleen järjestämisvastuuseen kuuluvat oikeudelliset velvoitteet, joihin liittyy taloudellisia seurausvaikutuksia. (Mikäli kunta todetaan hallinto-oikeudessa korvausvelvolliseksi kuntalaiselle, kunta – ei osakeyhtiö – määrätään korvauksen suorittajaksi). Omistajina kunnilla on edustus yhtiökokouksessa ja osakeyhtiön hallituksessa, mutta kunta voi määrätä edustajakseen virkamiehen tai asiantuntijan. Koska osakeyhtiön hallituksella on osakeyhtiölain mukainen vastuu, niissä maissa, joissa yhtiöittämistä on kokeiltu, ovat asiantuntijahallitukset muodostuneet käytännöksi. Osakeyhtiön toimitusjohtajalla on henkilökohtainen vastuu yhtiön toiminnasta ja taloudesta. Merkittävänä etuna on, että osakeyhtiöön voidaan hyväksyä myös muita osakkaita kuin ao. kuntia. Kyseeseen voivat tulla pääomasijoittajat tai sellaiset yhteistyökumppanit, joiden kanssa terveyskeskuksella on toiminnallista yhteistyötä. Osakeyhtiö voi kerätä pääomaa tulovirrastaan tai käyttämällä rahoitusinstrumentteja ja siten luoda pitkäjännitteisyyttä investointipolitiikalleen. Tosin tämä on periaatteessa mahdollista myös kuntayhtymässä tai liikelaitoksessa. Osakeyhtiö voi yhtiöjärjestyksessä määrätä, ettei se suorita osinkoja. Osakkuussopimuksin on mahdollista sopia myös osakkaita sitovasti koskevia velvoitteita. Osakeyhtiön haitat ovat seuraavat: Yksityisoikeudellisena yhteisönä osakeyhtiön sisäinen päätöksenteko ei ole avointa kuten kunnan, kuntayhtymän tai liikelaitoksen toiminta. Mikäli avoimuutta halutaan varmistaa, on siten valittava julkisoikeudellinen toiminnan järjestämistapa. 97 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Tämän selvitykseen käytettävissä olevan ajan puitteissa ei ole ollut mahdollista perehtyä julkisia hankintoja koskevien säädösten mahdollisiin vaikutuksiin osakeyhtiömuotoiseen toimintaan. Kunnan tai kuntayhtymän kuntien järjestämisvastuuseen kuuluvien palvelujen tuottamista varten perustettuja osakeyhtiöitä lienee vain yksi (Tampereella toimiva Sairaala Coxa Oy). Sairaalan omistajina ovat mm. neljä sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kolme jäsenkuntaa. Mikäli omistajakunnat tai kuntayhtymät ovat velvoitettuja noudattaman julkisia hankintoja koskevia kilpailutussääntöjä, se saattaa muodostaa normin myös muulle osakeyhtiömuotoiselle toiminnalle. Koska Sairaala Coxa Oy:n omistajina on myös muita tahoja, mm. ulkomainen sairaala, tämä normi ei välttämättä ole sovellettavissa vain kuntien omistuksessa olevaan osakeyhtiöön. Joka tapauksessa oikeuskäytäntöä tältä osin ei ole vielä syntynyt. Yhteenvetona todetaan, että osakeyhtiö on edullisin vaihtoehto, mikäli halutaan mahdollisimman itsenäinen ja päätöksenteoltaan yksinkertainen organisaatiomuoto. Yksinkertainen päätöksenteko ainakin teoriassa antaa moniportaista hallinto-organisaatiota paremmat mahdollisuudet tehokkaaseen ja joustavaan toimintaan. Osakeyhtiötä perustettaessa on varmistettava, että yksi kunta ei hallitse enempää kuin puolia osakkeiden tuottamasta äänimäärästä, eikä myöskään muilla sopimuksilla voida määrätä hallituksen enemmistöä. Näissä tapauksissa osakeyhtiö on kuntalain määräysten mukaan liitettävä ko. kunnan konsernitaseeseen. 7.2 Toimintaorganisaatio Riippumatta hallintomallista ehdotetaan, että Kotkan – Haminan seudun terveyskeskus perustetaan puhtaaksi toimintaorganisaatioksi. Tällä tarkoitetaan sitä, että kuntien perusterveydenhuoltoon varaamia kiinteistöjä ja pitkävaikutteisina investointeina hankittuja kalusteita ja laitteita ei siirretä perustettavan organisaation taseeseen. Kiinteistöt ja laitteet säilyvät kuntien omistuksessa ja KHSterveyskeskus käyttää niitä käypää vuokraa vastaan. Toiminta ja sitä ylläpitävä tarvittava henkilökunta (ns. vanhoina työntekijöinä) siirretään uuteen terveyskeskusorganisaatioon. Pitäytyminen puhtaaseen toimintaorganisaatioon merkitsee, ettei kuntien välillä ole tarvetta toteuttaa pääomaosuuksia koskevia selvityksiä eikä suorituksia. KHS-terveyskeskuksen toimintaorganisaation hallintopalvelujen toiminta käytännössä, on selvitetty luvussa 5, kohdassa Tuki- ja hallintopalvelut. 98 8. luku: Terveyskeskuksen perustaminen ja muutoksen läpivienti 8 TERVEYSKESKUKSEN PERUSTAMINEN JA MUUTOKSEN LÄPIVIENTI Muutettaessa nykyisten kuntien ylläpitämien terveyskeskusten toimintaa Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen yhteiseksi toiminnaksi keskeisenä tehtävänä on uudenlaisen ajattelun, omatiimimallin, läpivienti terveyskeskuksen ja sen terveysasemien toiminnassa. Henkilökunnan motivoiminen uuteen toiminta-ajatukseen sekä sen mukana tuomaan toiminnan muutokseen on ensiarvoisen tärkeää. Sen sitouttamiseksi muutokseen on tärkeää, että terveysasemien henkilökunta otetaan alusta alkaen mukaan paikallisten toimintojen suunnitteluun. Lisäksi käytäntöä tuntevat työntekijät voivat parhaiten suunnitella itselleen sopivat työskentelytavat. Terveyskeskuksen toimintojen muutosprosessista, joka käsitti sekä väestön palvelujen tarpeen ja olemassa olevan palvelutoiminnan määrittämisen että eri toimintayksiköiden työskentelyprosessien suunnittelun yhdessä työntekijöiden kanssa ja selvityksen muutoksen läpiviennistä, on esimerkkinä Nilsiän terveyskeskus (Elonheimo O, Lappalainen A-L, ym. Nilsiän kaupungin terveyskeskuksen ja vanhustenhuollon toiminnan kartoitus, palvelujen tarpeen analyysi ja toimintojen kehittämissuunnitelmat v. 2000. Nilsiä, 2000). 8.1 Muutoksen toteutus Viiden kunnan itsenäisten terveyskeskusten muuttaminen yhtenäiseksi seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi vaatii huolellista suunnittelua ja riittävän pitkää toteutusaikaa, jotta henkilökunta, terveyskeskus, sairaanhoitopiiri ja muut yhteistyöpalveluntuottajat sekä väestö voivat siihen sopeutua. Muutos toteutetaan vaiheittain: 1. Mukaan lähtevät kunnat sopivat ensin toimintaorganisaatiosta ja toteutettavasta hallintomallista. 2. Muutoksen läpivientiä ja uuden organisaation luomista varten perustetaan toimeenpanoorganisaatio. Toimeenpano-organisaatiolle palkataan johtaja (Kotkan – Haminan seudun terveyskeskuksen johtaja) sekä henkilöstö-, talous- ja kehittämispäälliköt. Organisaatio tarvitsee toimitilat sekä viestintä- ja atk-laitteistot. Toimeenpano-organisaation palkkaukseen, työskentelyolosuhteiden luomiseen sekä henkilökunnan koulutukseen on kuntien varattava riittävä rahoitus. (Ks. muutoksen toteutuksen kustannukset jäljempänä.) Toimeenpano-organisaatiolle – ja kaikkien terveyskeskusten henkilökunnalle – on annettava riittävästi aikaa (vähintään vuosi) muutosprosessin läpiviemiselle. Mikäli kunnat päättävät seutukunnallisen terveyskeskuksen perustamisesta vuoden 2005 alkupuolella, toimeenpanoorganisaatio voi aloittaa toimintansa 1.6.2005 ja yhteinen terveyskeskus perustaa 1.6.2006. 3. Toimeenpano-organisaatio suunnittelee vanhojen organisaatiorakenteiden purkamisen, missä on erityisesti huomioitava henkilöstön muutokset ja mahdollisten muuntokoulutusten 99 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi aloittaminen. Toimeenpano-organisaatio suunnittelee myös sujuvan siirtymisen uuteen organisaatioon ja koordinoi uuden organisaation toiminnan suunnittelua. Uuden toiminnan suunnittelussa tulee ensin selvittää laajasti väestön terveyspalvelujen tarpeet ja toiveet sekä suunnitella sitten niiden perusteella kuntakohtaiset (terveysasemien) palveluprosessit. Paikallisen toiminnan suunnitteluvastuu ja –valtuudet annetaan terveysasemien ylilääkäreille, joiden velvollisuus on ottaa suunnitteluun mukaan myös terveysasemien työntekijät. 4. Edellä kuvattua työntekijöiden toiminnan muutokseen sitouttamiseksi tulee jokaiselle työntekijälle varata vuoden aikana kolme työpäivää koulutukseen. Vastaavaksi ajaksi on palkattava sijaiset. Koulutusta voidaan käyttää muutoksen suunnitteluun yhdessä työntekijöiden kanssa, mutta myös muutoksesta informoimiseen ja muutokseen kouluttamiseen. 5. Toimeenpano-organisaatio suunnittelee rajapinnat erikoissairaanhoitoon ja muihin palveluntuottajiin sekä sidosryhmiin. Organisaatio solmii näiden kanssa tarvittavat sopimukset (esim. ostopalvelusopimukset, vuokrasopimukset ja erikoissairaanhoidon konsultaatiot). 6. Toimeenpano-organisaation tehtävänä on huolehtia siitä, että muutosprosessin arviointi ja toiminnan muutosten ja laadun varmistamisen tutkimukset käynnistyvät välittömästi. Jotta saadaan riittävää tietoa terveyskeskuksen johtamiseen ja toiminnan ja resurssien suuntaamiseen, kannattaa KHS-terveyskeskuksessa heti alkuun liittää sairauskertomusjärjestelmiin Avohoidon potilasryhmitys, APR (Elonheimo O. Tuotteistaminen – terveyskeskustoiminnan kehittämistyökalu. Pyydetty esitelmä. Lohjan sairaanhoitoalueen kehittämispäivät 27.1.2004, Lohja.) Sen avulla terveyskeskuksen toiminta voidaan tuotteistaa ryhmittelemällä potilaat kliinisten sairauksien (tulosyyt) ja sairauksille annetun hoidon mukaisiin ryhmiin. Samalla saadaan myös kattava kuvaus terveyskeskuksen toiminnoista. APR:n avulla mm. omatiimien vastuuväestöjen kuormittavuutta ja tuottavuutta voidaan vertailla ja kohdentaa sitten resursseja uudelleen tarpeen mukaan. Jatkuvan toimintakäytäntöjen kriittisen tarkastelun ja organisaation toiminnan kehittämisen takaamiseksi terveyskeskuksen kannattaa hakeutua heti alkuun yhteistyöhön Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitoksen Akateemisen terveyskeskuksen kanssa. Tämän yhteistyön osana testataan ja kehitetään uusia hoito- ja toimintakäytäntöjä. 7. Niille kunnille, jotka eivät heti alussa lähde mukaan KHS-terveyskeskushankkeeseen, varataan optio liittyä halutessaan myöhemmin yhteiseen terveyskeskustoimintaan. 100 8. luku: Terveyskeskuksen perustaminen ja muutoksen läpivienti 8.2 KHS-terveyskeskuksen perustamiskustannukset 8.2.1 Toimeenpano-organisaatio Toiminnan muutoksesta ja kehittämisestä vastaavassa toimeenpano-organisaatiossa on neljä työntekijää, terveyskeskuksen johtaja, henkilöstöpäällikkö, talouspäällikkö ja kehittämispäällikkö. Heidän palkkansa 1.6.2005 – 31.5.2006 väliseksi ajaksi on yhteensä 255 700 euroa. Lisäksi toimeenpano-organisaatio tarvitsee työtilat. Työtilan vuokra on 1500 euroa/kk, yhteensä 18 000 euroa. ATK- ja toimistokuluihin varataan yhteensä 17 000 euroa ja matkakustannuksiin 9000 euroa. 8.2.2 Henkilökunnan koulutus Terveyskeskuksen koko henkilökunta pitää kouluttaa tapahtuviin muutoksiin. Koulutusta annetaan kullekin työntekijälle ennen muutosta 3 työpäivää. Muutokseen liittyvä koulutus koskee noin 400 työntekijää. Ulkopuolisen kouluttajan järjestämänä henkilökunnan koulutuksen kustannukset ovat yhteensä 200 000 euroa. Koulutuspäivien ajaksi tarvitaan työntekijöille sijaiset. Keskimääräinen terveyskeskustyöntekijän kuukausipalkka on 2000 euroa, jolloin keskimääräinen päiväpalkka sosiaalikuluineen on 135 euroa. Sijaisten palkkakustannuksia syntyy yhteensä 162 000 euroa. Taulukko 24. Muutoksen läpiviennin kustannukset MUUTOKSEN LÄPIVIENNIN KUSTANNUKSET Mielenterveyskeskus Muutosorganisaatio 0 Terveyskeskuksen johtaja* Henkilöstöpäällikkö* 0 0 Kustannusvaikutus, euroa Muutos KHSTK KHS-yht Miehikkälä Virolahti Pyhtää Työntekijäryhmä Hamina Kotka Nykytila 0 1 1 1 1 78 000 62 400 Talouspäällikkö* 1 1 62 400 Kehittämispäällikkö* Muutosorganisaation palkkakust. yhteensä Muut kustannukset 1 1 52 900 255 700 Henkilökunnan koulutus Henkilökunnan sijaisten palkka 200 000 162 500 Vuokrat ja toimistokustannukset, matkakustannukset Valtionapu 42 000 Muutosorganisaation kustannus kunnille yhteensä 101 330 100 4,0 4,0 330 100 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Kuntien rahoitusosuudeksi jää siis 660 200 euroa. Kuntien rahoitusosuus ehdotetaan jaettavaksi Haminan, Kotkan, Miehikkälän, Pyhtään ja Virolahden kuntien kesken väkilukuun suhteutettuna. Tällainen seutukunnallisen terveyskeskuksen perustamishanke on toimintaa, joka kuuluu kansallisen terveydenhuoltoprojektin hankerahoituksen piiriin. KSH -terveyskeskuksen perustamiseen kannattaakin hakea kyseistä rahoitusta vuoden 2004 lopussa. Tällöin kuntien varsinaiseksi rahoitusosuudeksi voidaan olettaa jäävän vain puolet ao. kustannuksista eli 330 100 euroa. 102 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan 9 KONKREETTISET YHTEISTYÖHANKKEET KEHITTÄMISSEMINAARIN MUKAAN Terveysasemien työntekijät ovat päässeet vaikuttamaan Kotkan – Haminan seudun terveyskeskusmallin syntymiseen siten, että terveysasemien toimintayksiköiden johtoa ja johtavia virkamiehiä on haastateltu. Myös terveyskeskusten eri toimintayksiköiden työntekijöiltä pyydettiin jo selvityksen alkuaikana kommentteja ja huomioita niistä asioista, joita he katsoisivat hyväksi järjestää yhteistyössä naapurikuntien kanssa, ja toisaalta niistä ongelmista ja peloista, joita seutukunnallinen palvelujen järjestäminen tulisi herättämään. Kuten luvussa 4 on kuvattu, vuoropuhelua on käyty myös kuntien poliittisten päätöksentekijöiden kanssa. Ohjausryhmä piti alusta alkaen tärkeänä, että kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtavat viranhaltijat pääsevät kommentoimaan ja vaikuttamaan toimintamallin syntymiseen. Uusien käytännön yhteistyötoimintojen sekä organisatoristen muutosten suunnittelemiseksi ja sopimiseksi järjestettiinkin selvitystyön osana kehittämishanke, joka sisälsi sekä päätöksentekijöiden että terveyskeskusten ja yhteistyökumppaneiden johtavien viranhaltijoiden kehittämisseminaarisarjat. Kuntien terveyskeskusten ja yhteistyötahojen johtaville viranhaltijoille pidettiin ensimmäinen työseminaari 5.12.2003 Kotkan Höyrypanimolla. Tuolloin yhdessä toiminnasta vastaavien virkamiesten kanssa työstettiin toimintamalliehdotuksen kriittisimpien yhteistyötoimintojen toimintakäytäntöjä. Näitä ehdotuksia käytettiin hyväksi lopullisen toimintamalliehdotuksen muokkaamisessa. Lopullinen ehdotus on kuitenkin selvityksen tekijän. Kuntien päättäjät esittivät 17.12.2003 pidetyssä seminaarissaan varsin varovaisia kantoja yhteisestä seutukunnallisesta terveyskeskusorganisaatiosta, mutta pitivät kuitenkin tärkeänä uudenlaisen terveyspalvelujen tuotantoyhteistyön luomista Etelä-Kymenlaakson alueelle. Tämän vuoksi viimeinen 16.3.2004 järjestetty viranhaltijoiden työseminaari suunnattiin KHS-terveyskeskusmallista käydyssä keskustelussa esille nousseiden, konkreettisten yhteistoimintahankkeiden suunnitteluun. Työseminaariin kutsuttiin terveyskeskusten ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johtavien viranhaltijoiden lisäksi sairaanhoitopiirin johtaja ja johtava lääkäri, keskussairaalan ylilääkäri, ylihoitaja ja kehittämispäällikkö sekä muiden yhteistyötahojen (mm. A-klinikkasäätiö, Kymijoen työterveys, keskussairaalan rekrytointiyksikkö) edustajat. Työskentelyn lähtökohtana oli joulukuun puolivälissä esitetty KHS-terveyskeskuksen toimintamalliehdotus, josta käsiteltäväksi nostettiin viisi suurempaa osa-aluetta, joita kunnat voisivat järjestää yhteistyössä: 1) akuuttihoito, 2) työolosuhteet, 3) vanhustenhuolto, 4)erityistyöntekijät ja 5) tuki- ja erillisyksiköt. Osallistujat jaettiin ryhmiin työtehtäviensä mukaan siten, että jokaisessa ryhmässä oli mahdollisuuksien mukaan edustaja kaikista kunnista ja lisäksi sairaanhoitopiiristä. Ryhmätyön toimeksiantona oli pohtia, miten kussakin toimintamuodossa luodaan seutukunnalliset yhteistyökäytännöt. Lisäksi kustakin pienemmästä osahankkeesta tuli muodostaa toimintasuunnitelma, joka sisältäisi ainakin hankkeen tavoitteen määrittelyn, projektiryhmän jäsenten ja vastuuhenkilön asettamisen sekä aikataulun. Ryhmätyön purun yhteydessä käytiin mahdollisimman laajaa keskustelua osa-alueiden tavoitteista konsensuksen aikaansaamiseksi. Tämä luku kuvaa sellaisenaan alueen virkamiesten yhdessä suunnittelemia yhteistyöhankkeita, jotka ovat joka tapauksessa toteutettavissa eri kuntien terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirin yhteistyönä, 103 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi vaikkei yhteistä seutukunnallista terveyskeskusorganisaatiota välittömästi perustettaisikaan. Lukuun on kirjattu työryhmien tuotokset kutakuinkin sellaisenaan. 9.1 Kotkan - Haminan seudun terveyskeskusten yhteistyöhankkeet 9.1.1 ”Akuuttihoito” • • • päivystys Akuuttiosastot ja kotisairaala erikoislääkärikonsultit Työryhmä 1: • Markku Ahonen • Marja Merovuo • Aino Eerola • Henrik Heikell • Marjo Seuri • Kari Hassinen • Kirsi Korttila Päivystys: keskittäminen - osittainen päiväsaikaa 8-16 • oma tk • kiireellistä hoitoa tarvitsevat KOKS ilta-aika 16• Hamina jatkaa yöaika • KOKS Tavoitteena on suuntautua nykyisestä tilanteesta eteenpäin. Keskitetään päivystystä. Päiväsaikaan voitaisiin asettaa tavoitteeksi, että omat terveyskeskukset vastaavat peruspäivystyksestä. Selkeästi kiireellistä hoitoa vaativat potilaat keskitettäisiin keskussairaalaan. Nythän Hamina vielä jossain määrin päivystää tämän tyyppisiä. Yöllä tukeudutaan keskussairaalaan. Tämä tarkoittaa muutosta Haminassa. Päivystysjärjestelyt tarkoittaisivat sitä, että sairaala päivystää 24h. Kun ollaan realistisia niin, lähdetään siitä, että tämän hetkisten arvioiden mukaan Hamina vielä hoitaisi sitä iltapäivystystä. Siellä on kuitenkin aika iso määrä potilaita eikä keskussairaalaankaan mahdu. Vaatii pidemmän ajan. Keskussairaalassa on tarkoitus siirtää päiväkirurgia muualle, jolloin siirtyy tilaa keskussairaalan päivystysalueelle. Luodaan edellytyksiä päivystyksen keskittämiselle. ”Kyllä me ainakin tämä yöaika kyetään pienellä pihinällä hoitamaan”. Haminaan takapäivystys. Keskussairaalaan tulossa tarkkailuosasto. 104 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan Johtaa: Reima Lavikainen (Haminan tk) ja Jukka Mattila (Kotkan tk) Projektiryhmä: ”tekijät” + shp:n edustajat Aikataulu: • suunnitelma valmis 2005 syksyllä riittävästi aikaa ja vaalit ohi • käytännön toiminta alkaa 2006 alussa Akuuttiosasto ja kotisairaala Haminaan kotisairaala Pohdittava, onko saattohoito kotisairaalatoimintaa? Yhteistiimi (Kotka, Hamina) kotisairaalatoimintaan • Kotisairaalatoiminta kyettävä tarjoamaan koko alueelle (5 kuntaa) • avohoidon yksikkö Kotkassa • Haminassa mahd. osa osastohoitoa, tarvitaan myös tukiosasto Kotkaan • Tarvittaisiin myös kotisairaalatoiminnan lääkäri Akuuttiosastoon ei haluttu puuttua, • Kotkassa ei pureta nykymallia (Karhula sisätautipainotteinen, Kotkassa geriatrinen) • Haminan sairaalan kohtalo päättämättä Projektiryhmä: • Johtava lääkäri • koti- ja laitoshoidon johtaja • vanhustyön johtaja Aikataulu • suunnitelma valmis 2005 • käytännön toiminta alkaa 2006 Erikoislääkärikonsultit Pitää vielä odottaa mitä käy Haminan toiminnalle, mihin suuntaan sitä kehitetään • • • Selvitetään tk: erikoislääkärien tarve ja sijoitus ja määrä Työnjako shp:n kanssa Mahdolliset ostopalvelut Vastuuhenkilö: Ermo Haavisto (shp) Projektiryhmä: Kuntien ylilääkärit Aikataulu: 105 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi • • suunnitelma valmis 2004 lopussa käytännön toiminta alkaa 2005 syksyllä 9.1.2 ”Työolosuhteet” • • • Koulutus- ja kehittämisyksikkö o laatujärjestelmä o rekrytointi Hallinto- ja toimistopalvelut o Mitä voisi tehdä yhteistyössä, vaikkei olisikaan yhteistä organisaatiota Työntekijäpooli Ryhmä 2: • Jukka Mattila • Jyyni Postila-Sutinen • Maritta Kiri • Terttu Franssila • Lea Laakso-Salmenhaara Koulutus- ja kehittämisyksikkö - laatujärjestelmä Tavoitteet: • kaikilla yhteinen laatujärjestelmä – ammattitaitoinen henkilökunta – alueen yhteisten tavoitteiden tuki (yht. työ) • alueelliset hoitoketjut kuntoon (yht. työ) • alueellisten koulutusten yhteisjärjestelmä – tarpeen perusteella (yksikkö) • tutkimus ja kehittämisyhteistyö alueellisesti (yksikkö) • työkulttuurin muuttaminen kehittämismyönteiseksi (yht. työ) Projektiryhmä: • Anneli Rauhasalo ja Ermo Haavisto kutsuvat kokoon Aikataulu: • toimintasuunnitelma valmis: 31.8.2004 • yhteistyökäytännöistä sovittu: 30.10.2004 • henkilökunnan koulutus alkaa: 1.1.2005 • käytännön toiminta alkaa: 1.1.2005 Koulutus- ja kehittämisyksikkö - rekrytointi Tavoitteet: • osaavan henkilökunnan rekrytointi 106 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan Projektiryhmä: • rekry ohjausryhmä Aikataulu: avoin Hallinto- ja toimistopalvelut Tavoitteet: • yhteinen palkanlaskenta (yks) • yhteinen laskutus (yks) • yhteinen konekirjoitus (vaikka onkin tukipalvelua) (yks) • terveyskeskusten yhtenäinen strateginen johtaminen (yht työ) Projektiryhmä: • Jukka Mattila + muiden edustajat Työntekijäpooli Tavoitteet: • rekry tuottaa rekrytointi- ja sijaisvälityspalvelut alueen organisaatioille • yhteinen sijaispooli Projektiryhmä: • rekry ohjausryhmä 9.1.3 ”Vanhustenhuolto” • Vanhustenhuolto kokonaisuudessaan o Pitkäaikaishoito o Vanhainkodit o Palveluasuminen o Kotihoito (kotisairaanhoito ja kotipalvelu) o Muut tukipalvelut o Yhteistyökuviot akuuttisairaanhoitoon ja kotisairaalaan o Mitä olisi järjestettävä yhteistyönä? Ryhmä 3: • Varpu Vistala • Tarja Mustonen • Erja Koivisto • Minna Turakainen 107 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Pitkäaikaislaitoshoito • • • • • jos nykyinen käytäntö koetaan toimivaksi, miksi sitä tulisi muuttaa? ajatus pitkäaikaislaitoshoidon sisällöstä on muuttunut kuntouttavan hoitotyön ajattelun myötä intervallihoidon kehittäminen - pitkäaikaisosaston sisällä o tiedonkulun ongelma - Effican hyväksikäyttö tuotteistus sisällön kehittäminen Projektiryhmä: • jokaisen kunnan edustaja • vanhustyön asiantuntija (SAS) • puheenjohtajan valitsee kesk. Aikataulu: • suunnitelma valmis 2004 joulukuu Palvelukeskus - hoiva-asuminen - palveluasuminen Tavoite: • dementiapot. hoito yhteinen aihealue kehittämiselle o dementiaosaamiskeskus yhteistyö arviointi, koulutus, konsultointi, kotihoitojärj. o omaisten jaksamisen tukeminen dementiapotilaan vuorohoito o dementiayhdistys hyvä yhteistyökanava seudulliselle kuntayhteistyölle Projektiryhmä • kuntien edustajat • dementiaosaaja • ryhmään voidaan ottaa myös Markku Ahonen tai Kotkansaaren sairaalan geriatri johtaa: Varpu Vistala Kotihoito Tavoite: • tiedon ja kokemuksen vaihto, sisällön kehittäminen • ilmassa: o palveluseteli ja kilpailuttaminen, 3 sektorin yhteistyö • kotisairaala, toimintasäde 0,5 h • yhdessä tulisi miettiä saattohoitaja, kotiutushoitaja, tiimityöperiaate jo käytössä • Palko ja Kotiverkko -projektit • kotiutuskäytännöt, kotiutuspolut. osaamisen kautta löytyy yhteistyötarvetta, palvelu löydyttävä läheltä 108 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan • • Toimiva koti -hanke lääkäripalvelut / kotihoito työnjako Muut tukipalvelut • • • osa palveluista on jo kunnissa yksityistetty korttelikoti ja päiväsairaala tukevat kotona selviytymistä (ulkoiluttaminen, saattoapu), seudullinen hälytysjärjestelmä, kotisairaala o al. 0,5h Kotkassa toiminut -97 lääkärijohtoinen Projektiryhmä: voi olla sama kuin yllä 9.1.4 ”Erityistyöntekijät” • • • • • Hammashuolto Ehkäisevä terveydenhuolto ehkäisevä terveydenhuolto erityisterapiat tk: pitkäaikaissairauksien poliklinikat Ryhmä 4: • Päivi Vatanen • Reima Lavikainen • Tuulikki Suurseppä • Leila Tylli Hammashuolto Tavoitteet: Vastaa terveystarpeen mukaisista peruspalveluista • • Osa-alueet: päivystys, tuotteistaminen, erikoispalv. järjestäminen Tiimityömalli (työryhmä) kuten lääk. vastaanoton puolella projektiryhmä: johtaa kotkan ylihammaslääkäri jäsenet: • hammashuollon johtajat eri kunnista (Pyhtää, Kotka, Hamina, Miehikkälä) • ylihammaslääkäri esh:sta • suuhygienisti Aikataulu • suunnitelma 15.10.2004 109 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi • • • yhteistyökäytännöistä sovittu asteittain 1.1.05-31.12.05 henkilökunnan koulutus alkaa 1.9.05 käytännön toiminta alkaa 1.1.06 muuta: • resursointi 1 hml/3000 as • työryhmä: 1 hml / suuhygienisti /x as Ehkäisevä terveydenhuolto Tavoitteet: • terveyden edistäminen • varhainen ongelmien toteaminen ja niihin puuttuminen • perusvastuu terveydenhoitajille ja lääkäriin vain terveystarpeen mukaan Projektiryhmä johtoon: Haminan Lasten ja nuorten sektorin lääkäri Muut jäsenet: Neuvolatyön edustaja joka kunnasta + KOKS äitiys- ja lasten polin edustus Aikataulu: • Suunnitelma valmis: 31.10.2004 • Yhteistyökäytännöistä on sovittu: 31.5.2005 • Henkilökunnan koulutus alkaa: 1.9.2005 • Käytännön toiminta alkaa: 1.1.2006 Erityisterapiat Tavoitteet erityisterapiat annetaan väestölle terveystarpeen mukaan Projektiryhmä: vetämään kotkan terveysjohtaja 1 edustaja kustakin erityisryhmästä Aikataulu: • suunnitelma valmis: 31.10.2004 • Yhteistyökäytännöistä on sovittu: 30.5.2005 • Henkilökunnan koulutus alkaa: 1.9.2005 • Käytännön toiminta alkaa: 1.1.2006 Tk:n pitkäaikaissairauksien poliklinikat Tavoitteet PTH:n osaamisen laajentaminen • työnjako lääkäri / sairaanhoitaja 110 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan Projektiryhmä johtaa: Kotkan ylihoitaja ryhmä: • Alueen terveyskeskusten ylihoitaja tai vastaava hoitaja • Kotkan ja Haminan tk sisätautilääkäri (2) • tarvittaessa muita asiantuntijoita Aikataulu: • suunnitelma valmis: 31.10.2004 • yhteistyökäytännöistä sovittu: 30.4.2005 • henkilökunnan koulutus alkaa: 1.9.2005 • käytännön toiminta alkaa: 1.1.2006 9.1.5 ”Tuki- ja erillisyksiköt” • • • • • Diagnostiset tutkimukset Tukipalvelut Työterveyshuolto Päihdehuolto Mielenterveyskeskus Ryhmä 5: • Marja-Liisa Grönvall • Paavo Itkonen • Marjut Carey • Leila Makkonen • Sanna-Tuulia Lehtomäki Mielenterveystyö Tavoite: Kuuden kunnan (Ruotsinpyhtää mukaan) yhteinen mielenterveyskeskus =jo olemassa oleva EteläKymenlaakson seudullisen mielenterveystyön kehittämishanke • yhteistyön rakentaminen • hoitoverkostot ja -prosessit (tehokkaat) • vältetään sairaalahoidon tarve, potilaat kotona hoidettaviksi, avohoitopainotteisuus Ohjausryhmä: Marja Hynninen, Paavo Itkonen, Marja Merovuo, Liisa Purhonen, Aino Eerola Projektiryhmä: Hynninen, Rouvinen, Haminasta sh, psykologi, erikoislääkäri, Kotkansaaren mielenterveysk erikoislääkäri ja esh, + vaihtuvat jäsenet • työvoimatoimisto • sosiaalihuolto • perus-th 111 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi • • • a-klinikka asumispalv. tuottaja sos. psyk. yhd. Aikataulu: • suunnitelma valmis: 1.1.2004• käytännön toiminta alkaa: 2006 Päihdehuolto Tavoite: Kansallinen sosiaalialan kehittämishanke / alkoholiohjelma. Tähän liittyessä olemassa / käynnistymässä seudullinen hanke. Laajennetaan alkoholityöstä päihdeasioiden yhteiseksi kehittämishankkeeksi. • Selkeät toimintaohjeet päihdehuoltoon + paikalliset ja alueelliset tp-ohjelmat Projektiryhmä: Johtaa: Kirsi Korttila (Virolahti) Ryhmä: • Kuntien sosiaali- ja terveysjohtajat • Kuntien ennaltaehkäisevän päihdetyön vastuuhenkilöt • läänistä Lauri Larme + elinkeino… • Sirpa Pantero siht. • A-klinikan apulaisjohtaja (työrukkanen) • S-ryhmän edustaja, Poliisi (Topias Kotiniemi), tk-lääkäri (Liisa Taskinen), Paavo Itkonen Aikataulu: • 2004 Alusta alkanut projekti. Seudullinen alkoholiohjelma valmistuu. Lisäksi toimenpideohjelmia omana työnä Työterveyshuolto Tavoitteet: • Päivystysluontoinen toiminta (vastaanotto) tk:n hoidettavaksi • yhteinen työterveyshuolto OIKEASTI nykyaikaisen työterveyshuollon palveluihin keskittyvä, myös työyhteisöjen ”hoito”. • Selkeät pelisäännöt työnantajan ja työterveyshuollon välille Projektiryhmä: johtaa: työterveyshuollon toimitusjohtaja ryhmä: • pääluottamusmiehet • hallintojohtajat / sosiaali- ja terveysjohtajat • ylihoitajat / johtavat hoitajat • terveyskeskuslääkäri 112 9. luku: Konkreettiset yhteistyöhankkeet kehittämisseminaarin mukaan Aikataulu: • suunnitelma valmis: syksy 2004 • yhteistyökäytännöistä sovittu: syksy 2004 • käytännön toiminta alkaa: 2005 alusta Tukipalvelut Tavoitteet: • ravintohuolto + instrumenttien puhdistus omana työnä • keskusvarasto, hoitotarvikkeiden hankinta, apteekki, vaatehuolto, apuvälinevarasto -jakelu ja -huolto • yhteinen iso hankintayksikkö, saadaan poljettua hinnat alas • kunnat määrittelevät edelleen valinnat (kunnat tilaaja, tuottaja shp) • Rohto-projekti osana lääkityksen suunnittelua! • kilpailutus keskitetysti • annostelukäytäntö toimintatavaksi Projektiryhmä Johtaa: erikoissairaanhoidon hankintayksikkö Ryhmä: Kuntien lääkehuollon hankinnoista vastaavat henkilöt, hallintopäälliköt ja vastaavat Konsultoidaan lääkäreitä / Rohto-projektia Aikataulu: • yhteistyökäytännöistä sovittu 2005 aikana • käytännön toiminta alkaa 2006 alusta Diagnostiset tutkimukset Tavoitteet: KHSTK-mallin ehdotuksen mukaisesti, paitsi: raskauden seuranta UÄ:t ei omien terveydenhoitajien toimesta vaan äitiyspoliklinikan toimesta jatkossakin Projektiryhmä: johtoon: sairaanhoitopiirin labra- ja röntgenylilääkärit ryhmä: Kotkaan jo nimetty työryhmä, kunnista asianomaiset Aikataulu: yhteistyökäytännöistä sovittu 2005 aikana käytännön toiminta alkaa 2006 alusta 113 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi Selvityksen tekijän kommentit yhteistyöhankkeisiin Terveyskeskusten johtavat viranhaltijat ovat osanneet ehdotuksissaan hyödyntää hyvin niitä osaalueita, joilla käytännön yhteistyö voidaan käynnistää. Kuten aikataulutuksesta havaitaan, suurimman osan yhteistyöstä voi käynnistää heti. Käynnistämiseen on kaivattu vain tämän työseminaaripäivän kaltaista mahdollisuutta eri kuntien edustajien väliseen avoimeen keskusteluun ja asioista sopimiseen. Suurin osa ehdotetuista yhteistyöhankkeista ei myöskään tarvitse poliittisia päätöksiä toteutuakseen, niihin tarvitaan vain virkamiesten ja poliittisten päättäjien sitoutumista ajatukseen, että asioita kannattaa järjestää yhteistoiminnassa. Selvitysmiehen terveyskeskuksen toimintamalliehdotuksesta virkamiesten esittämä eroaa lähinnä siinä, että konsultilla on ollut mahdollisuutta osoittaa alueen terveydenhuollon ongelmakohtia (esim. vuodeosastojärjestelyt mukaan lukien Haminan sairaalan toiminta, A-klinikan palvelun tarpeen määrittäjän ja tuottajan yhteisrooli, vanhustenpalvelujen järjestelyt terveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välimaastossa). Nämä kaikki vaikuttavat koko seutukunnan terveydenhuollon (sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon) palvelukokonaisuuteen. Mikäli näihin kipupisteisiin ei puututa eikä niitä kyetä ratkaisemaan koko seutukunnan hyödyksi, ei alueen terveydenhuollosta saada toimivaa, voimavarat tehokkaasti käyttävää ja kaikkien kuntien asukkaille tasapuolisesti palveluja tuottavaa kokonaisuutta. Yhteistyön tekeminen vain niissä asioissa, jotka hyödyttävät kulloinkin itseä, jää vaillinaiseksi eikä se ammenna koko seutukunnan tuomasta yhteisvoimasta. Terveydenhuollossa – erityisesti terveyskeskusten toiminnassa – on paljon asioita, joita tehdään vain sen vuoksi, että niitä on perinteisesti totuttu tekemään juuri tietyllä tavalla. Perinteisiä toimintatapoja on hyvä katsoa välillä uudeltakin kannalta, etenkin kun väestön tarpeet ovat vuosien kuluessa muuttuneet. Toisinaan palvelujen järjestäminen uudella tavalla tai uusien palvelujen järjestäminen innovatiivisesti, voi tuottaa odottamattomia kustannussäästöjä (vrt. raskaudenaikaisen seulonnan ultraäänitutkimuksia koskeva kustannuslaskenta luvussa 6) ilman, että uusi toimintakäytäntö millään tavoin vaarantaisi toiminnan laatua. Luonnollisesti aina kun uuden työnjaon mukaan annetaan uutta vastuuta uusille työntekijäryhmille, niille kuuluu antaa myös asiallinen koulutus ja riittävät konsultaatiomahdollisuudet tehtävien hoitamiseksi. 114 10. luku: Yhteenveto 10 YHTEENVETO KOTKAN – HAMINAN SEUDUN TERVEYSKESKUS: VIIDEN ETELÄ-KYMENLAAKSON KUNNAN SEUTUKUNNALLISESTI ORGANISOITU PERUSTERVEYDENHUOLTO Kotkan – Haminan seudun aluekeskusohjelmassa asetettiin vuoden 2003 tavoitteeksi selvittää alueen terveydenhuollon järjestämistä ja organisointia. Selvityshankkeen tarjouskilpailun voitti DRG Medical Systems Oy, jonka selvitysmiehenä toimi LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri Outi Elonheimo. Toimeksiannon tavoitteena oli tarkastella erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjakoa, sosiaalitoimen ja perusterveydenhuollon työnjako vanhusten palvelujen järjestämisessä sekä mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämistä alueella. Tulokselta edellytettiin toiminnallisiin ja taloudellisiin näkökulmiin perustuvat toimenpide-ehdotukset siitä, miten perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja mielenterveystyön palvelut on tarkoituksenmukaisinta järjestää ja organisoida kunnissa ja seutukunnalla. Selvityksen taustaksi haastateltiin 45 kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon virkamiestä ja terveydenhuollon yhteistyökumppania. Lisäksi kartoitettiin kuntien terveyspalvelujen tarvetta ja terveyskeskusten nykyisiä toimintakäytäntöjä. Selvitystyön rinnalla käytiin kehittämisseminaareissa vuoropuhelua sekä terveydenhuollon viranhaltijoiden että kuntien päättäjien kanssa. Kotkan – Haminan seudun seutukunnallisen terveyskeskuksen toiminta- ja hallintomalli esiteltiin ja kuntien päättäjille ja terveydenhuollon johtaville virkamiehille 17.12.2003. Ehdotuksen mukaan KHS-terveyskeskuksen toimintaan kuuluu sekä jokaisessa kunnassa sijaitsevalla terveysasemalla annettavat perus- ja lähipalvelut (mm. avovastaanotto, kuntoutus, mielenterveys- ja päihdehoito, ehkäisevä terveydenhuolto ja kahdessa suurimmassa kunnassa akuutti vuodeosastohoito) että joko terveysasemilla kiertävät tai pysyvät yhteiset erikoistyöntekijät sekä tuki- ja hoitoyksiköt. Avovastaanotot rakentuvat uudelle toimintakonseptille, jonka perustana on omalääkäri-omahoitaja tiimi. Tiimit sijoittuvat jokaisessa kunnassa toimivalle terveysasemalle. Lääkärit ja sairaanhoitoajat voivat suuntautua mielenkiintonsa mukaisesti tiettyjen potilasryhmien hoitoon, johon hankkivat erityisosaamista. Kunnissa eri potilasryhmät jaetaan tiimien vastuuväestöksi näiden osaamisalueiden mukaan. Potilaat voivat myös ilmoittautua tietyn väestövastuutiimin hoidettaviksi tämän suuntautumisen mukaan. Toinen terveysasemien toiminnan painopistealue ovat paikallisten mielenterveystiimien sekä päihdehoidon tiivistetty yhteistyö omalääkäri-omahoitaja –tiimien kanssa. Tämän avulla näiden potilasryhmien perushoito tehostuu. Mielenterveystyö on terveyskeskuksen omaa toimintaa, päihdehoitopalvelut hankitaan ulkopuoliselta palveluntuottajalta. Neuvolapalvelut järjestetään perhekeskeisesti, jolloin seuranta- ja hoitokäynnit suunnitellaan perheiden, odottavien äitien ja lasten yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Lisäksi terveyskeskus ylläpitää itse tai ostaa yhteen toimintapisteeseen keskitettyjä palveluja, joista esimerkkinä ovat työterveyshuolto, päivystys, diagnostiset palvelut, katkaisuhoitoyksikkö, hankin115 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi nat ja hallinto. Terveyskeskus järjestää myös tarvittavat erikoislääkärikonsultaatiot annettaviksi terveysasemilla. Samalla terveyskeskus toimii kuntien tilaajarenkaana hankkien kuntien tarvitsemat erikoissairaanhoidon palvelut suunnitelmallisessa yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa. Koska sosiaalitoimi kunnallisena toimintana kattaa terveydenhuoltoa laajemman kentän, ehdotuksena on, että vanhusten palvelut, pitkäaikaishoitoineen ja kotihoitoineen jäisivät kunnan ylläpidettäviksi. Terveyskeskus huolehtii toiminnan lääketieteellisestä tuesta. Perinteisesti läheinen yhteistyö kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä sekä uuden terveyskeskuksen nojautuminen joka kunnassa järjestettäviin lähipalveluihin takaa, että perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyö ei vaarannu seutukunnallista terveyskeskusta perustettaessa. Hallintomalliksi ehdotetaan, että viisi kuntaa muodostavat yhteisen terveyskeskusorganisaation, joko kuntayhtymän, kuntayhtymän ylläpitämän liikelaitoksen tai kuntien perustaman osakeyhtiön. Organisaatio toimisi vuokralaisena kuntien omistamissa terveyskeskuskiinteistöissä. Ehdotuksen taloudellinen arviointi osoittaa, että järjestely toisi myös merkittävän taloudellisen hyödyn. Mallin mukaiset vuosikustannukset olisivat noin 5,6 % alhaisemmat kuin nykyiset kuntien yhteenlasketut terveydenhuollon vuosikustannukset. Säästöt syntyisivät ennen kaikkea tehostuneen oman toiminnan ansiosta aiheutuvasta alemmasta erikoissairaanhoidon käytöstä erityisesti psykiatrian vuodeosastohoidossa ja erikoissairaanhoidon poliklinikkapalveluissa. Potilaiden hoidon tehostumisen lisäksi hyvin toimiva seutukunnallinen palvelukokonaisuus parantaa potilaiden hoidon saatavuutta sekä terveyskeskuksessa että erikoissairaanhoidossa. Toimiva terveyskeskus on myös osaavan henkilökunnan rekrytointivaltti. KHS-terveyskeskuksen perustaminen Keskeistä muutoksessa on uudenlaisen ajattelun, omatiimimallin, läpivienti terveyskeskuksen ja sen terveysasemien toiminnassa. Henkilökunnan motivoiminen muutokseen ja uuteen ajatusmalliin sekä sen mukaan saaminen paikallisten toimintojen suunnitteluun on ensiarvoisen tärkeää. Organisaatiouudistuksena seutukunnallisen terveyskeskuksen perustaminen on myös mittava hanke. Sen vuoksi tulisi uudistusta resursoida riittävästi ja muutoksen hallintaan kiinnitettävä erityistä huomiota. Muutoksen toteutus Mukaan lähtevät kunnat sopivat toimintaorganisaatiosta ja toteutettavasta hallintomallista. Muutoksen läpivientiä ja uuden organisaation luomista varten perustetaan toimeenpano-organisaatio. Toimeenpano-organisaatiolle palkataan johtaja sekä henkilöstö-, talous- ja kehittämispäälliköt. Organisaatiolle varataan riittävästi aikaa muutosprosessin läpiviemiseen (1-2 vuotta). Hyvien työskentelyolosuhteiden luomiseen ja henkilöstön kouluttamiseen varataan riittävä rahoitus. Toimeenpano-organisaatio suunnittelee vanhojen rakennelmien purkamisen (mukaan lukien henkilöstömuutokset), sujuvan siirtymän uuteen organisaatioon ja koordinoi uuden organisaation toiminnan suunnittelua. Uuden toiminnan suunnittelussa tulee ensin selvittää väestön tarpeet ja suunnitella sitten näiden perusteella kuntakohtaiset (terveysasemien) palveluprosessit. Paikallisen toiminnan suunnittelussa tulee antaa riittävät valtuudet toiminnan toteuttajille, terveysasemien ylilääkäreille sekä niiden työntekijöille. Henkilökunnalle annetaan riittävästi informaatiota ja koulutusta muutokseen (keskimäärin kolme päivää työntekijää kohti). Toimeenpano-organisaatio suunnittelee myös rajapinnat erikoissairaanhoitoon, muihin palvelujen tuottajiin ja yhteistyötahoihin sekä tekee näiden kanssa tarvittavat sopimukset (esim. ostopalvelut, erikoissairaanhoidon konsultaatiot jne.). 116 10. luku: Yhteenveto Uusi terveyskeskus järjestää aiempaan nähden huomattavan laajan kirjon uusia toimintoja. Henkilökunnan jatko- ja täydennyskoulutukseen on siten panostettava alusta alkaen. Terveyskeskuksen on myös aktiivisesti tuettava sen piirissä harjoitettavaa tutkimustyötä, mahdollistettava työntekijöittensä tutkijankoulutus ja näitä varten liityttävä Helsingin yliopiston järjestämään Akateeminen terveyskeskushankkeeseen. Näillä toimilla voidaan terveyskeskuksen houkuttelevuutta entisestään lisätä. Myös terveyskeskuksen toiminnan järjestäytyneisyys lisää terveyskeskustyön mielekkyyttä ja sitä kautta parantaa mahdollisuuksia rekrytoida pysyviä, osaavia työntekijöitä. Toimeenpano-organisaatio huolehtii myös siitä, että muutosprosessin arviointi ja toiminnan muutosten ja laadun varmistamisen tutkimukset käynnistyvät heti uuden terveyskeskuksen perustamisen yhteydessä. Niille kunnille, jotka eivät heti alussa lähde KHS-terveyskeskushankkeeseen, varataan optio tulla halutessaan myöhemmin mukaan yhteiseen toimintaan. 117 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi KIRJALLISUUS JA LÄHTEET Brommels M. Mega möter mini. Tankar om den framtida sjukvårdsstrukturen. I Läkar-utbildningen i Sverige – hur bra är den ? Högskoleverkets rapportserie 1997:29 R. Stockholm: Högskoleverket, 1997. Brommels M, Bergman S-E. Det akuta omhändertagandet. En framåtblick. Stockholm: Stockholms läns landsting, 1997. Brommels M, Björkgren M, Linna M, Elonheimo O. Samassa veneessä: Salon alueen terveydenhuollon uudelleenjärjestelyt. Loppuraportti. Helsinki: Yliopistopaino, 2001, 95 pp. California’s Kaiser Permanente. BMJ 2002;324:135-43. Elonheimo O. Perusterveydenhuollon palvelujenkäyttömalli: Avoterveyspalvelujen kuvaaminen ja voimavarojen käyttötarpeen ennustaminen. Väitöskirja. Kansanterveystieteen julkaisuja M 163:1999. Kuopio, 1999. Elonheimo O. Raaseporin terveyskeskus - yhdessä yksi on enemmän. Esitys Länsi-Uudenmaan alueen seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi. Tammisaari, 2003. Elonheimo O. Tuotteistaminen – terveyskeskustoiminnan kehittämistyökalu. Pyydetty esitelmä. Lohjan sairaanhoitoalueen kehittämispäivät 27.1.2004, Lohja. Elonheimo O, Huvinen S. Naapuriapua ja aluevoimaa. Itä-Uudenmaan terveydenhuollon yhteistyöstrategia. Selvitysmiesraportti. Itä-Uudenmaan aluekeskus, 2004, Helsinki. Elonheimo O, Lappalainen A-L, ym. Nilsiän kaupungin terveyskeskuksen ja vanhustenhuollon toiminnan kartoitus, palvelujen tarpeen analyysi ja toimintojen kehittämissuunnitelmat v. 2000. Nilsiä: Nilsiän kaupunki, 2000, 50 pp. Feachem RGA, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362;1225-30. Hensher M, Edwards N, Stokes R. International trends in the provision and utilisation of hospital care. BMJ 1999;319:845-8. Hensher M, Folup N, Coast J, Jefferys E. Better out than in? Alternatives to acute hospital care. BMJ 1999;319:1127-30. Ikääntyneiden sosiaaali- ja terveyspalvelut 2002. Stakes, Sosiaaliturva 2003:1, Saarijärvi, 2003. Institute for Healthcare Improvement. Collaboratives. www.ihi.org/collaboratives/ 118 Kirjallisuus ja lähteet Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi – työryhmän muistio. Sosiaalija terveysministeriö, työryhmämuistioita 2002:3, Helsinki 2002. Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta. Sosiaali- ja terveysministeriö, työryhmämuistioita 2003:33, Helsinki 2003. Koski JJ, Elonheimo O, Linna M. Työvoimapula perusterveydenhuollon avotoiminnassa – mitä keinoja avuksi? In: Terveystaloutiede 2004. Terveystaloustieteen päivät 6.2.2004, Helsinki. Stakes, aiheita 3/2004, Helsinki, 2004. Kouvalainen K. Neuvolatoimintojen haasteet ja uhat. Duodecim 1995;111(1):32 Käyhkö K, Valkonen M. Mikä tekisi terveyskeskuslääkärin työn houkuttelevaksi? Helsingin terveyskeskuslääkäreiden toiveita ja ehdotuksia. SLL 2002;57(34):3283-3286. Murray M, Berwick DM. Advanced access. Reducing waiting and delays in primary care. JAMA 2003;289:1035-40. Murray M, Bodenheimer T, Rittenhouse D, Grumback K. Improving timely access to primary care. Case studies of advanced access model. JAMA 2003;289:1042-6. Murray M, Tantau C. Redefining open access to primary care. Managed Care Q 199;7;49-59. National Primary Care Development Team. www.npdt.org Pekurinen, M, Junnila M. Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoista ja palvelujen mitoituksesta, Stakes, 2002. Saarelma O, Perheentupa J. Neuvola lasten terveyden edistäjänä. Duodecim 1998;114(11):1065. Sormunen S, Hemminki E, Koponen P. Terveydenhoitajan ja kätilön kokeneisuus raskauden seurannassa. SLL 2001;56(23):2563-2566. Strindhall M, Pettersson A, Andreasson S, Henriks G. När tiden räcker till. En handbok i tillgänglighet. Qulturum. Jönköping: Landstinget i Jönköpings län, 2003. Vehviläinen A, Takala J, Haggren O, ym. Lääkärien ehdotuksia terveyskeskustyön kehittämiseksi – Terveyskeskustyön nykytila ja tulevaisuus 2002 –tutkimus IV. SLL 2003;58(6):663-667. Walley P. Designing the accident and emergency system: lessons from manufacturing. Emerg med J 2003;20:126-30. Wilson CB. The impact of medical technologies on the future of hospitals. BMJ 1999;319:1287-90. 119 Rannasta rajaan: Esitys Kotkan - Haminan seudun seutukunnalliseksi terveyskeskukseksi LIITEET Liite 1. Päätoimijoiden haastattelukysymykset Liite 2. Kuntien terveyspalvelujen käyttö Liite 3. Etelä-Kymenlaakson terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus syys-lokakuu 2003. Liite 4. Kuntien terveyspalvelujen tarve Liite 5. Poliitikkojen mielipidekyselylomake Liite 6. Haminan sairaalan operatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat Liite 7. Haminan sairaalan konservatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat Liite 8. Poliitikkojen mielipiteet seutukunnallisesta terveyspalvelujen järjestämisestä Liite 9. Erikoissairaanhoidon konsulttitoiminnan kustannusvaikutukset KHSTK:ssa vuoden aikana 120 Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 1/11 YLILÄÄKÄRIT Kunta Vastaajan nimi Virkanimike Terveyskeskuksen kokonaistilanne: 1. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat ongelmat? 2. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat vahvuudet? 3. Miten terveyskeskusta pitäisi kehittää tai toimintaa muuttaa? 4. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? 5. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? Nykyinen palveluntuotanto ja työtehtävien kehittämisajatukset: Vastaanottojen toiminta: 6. Tuntuuko vastaanoton toiminta järjestäytyneeltä? 7. Kokeeko väestö vastaanoton toimivaksi? 8. Mitkä ovat syyt vastaanoton toimivuuteen / toimimattomuuteen? 9. Kuka vastaa ajanvarauspuheluihin? 10. Onko ajanvaraajalla selkeät ohjeet? 11. Onko ajanvaraajalla ohjausvastuu vai pääsevätkö kaikki potilaat läpi? 12. Miten vastaanoton toimintaa voitaisiin kehittää? 13. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi vastaanottotoiminnalle? 14. Olisiko syytä keskittää jotain toimintaa seutukunnalliseksi erityispoliklinikkatoiminnaksi? (diabetes, reuma, 15. Onko terveyskeskuksessanne erikoislääkäri(konsultaatio)toimintaa? (Jos on, mitä erikoisaloja, käytännön 16.Miten yhteistyö ESH:n kanssa toimii? (mm. mitä yhteistyötä) 16a. HYKS:iin? 16b. Jos ei, mitä ongelmia? 17a. Kymenlaakson keskussairaalaan? 17b. Jos ei, mitä ongelmia? 18a. Kuusankosken aluesairaalaan? (Onko sinnepäin toimintaa?) 18b. Jos ei, mitä ongelmia? 19a. Pyskiatriseen erikoissairaanhoitoon? 19b. Miten se on järjestetty? 19c. Jos ei, mitä ongelmia? 20. Tekeekö sairaalan läheisyys erikoissairaanhoitoon ohjautumisen potilaille liian helpoksi? / Estääkö sairaanloiden sijainti kaukana potilaiden hoitoonpääsyä? 21. Millä uusilla tavoilla sairaalat voisivat olla edistämässä potilaiden hoidon kokonaisuutta? 22. Miten yhteistyö erikoisssairaanhoidon ja pth:n välillä parhaiten toteutuu, jos seutukunnallinen Päivystysjärjestelyt 23. Miten iltapäivystys on järjestetty? (paikka, henkilökunta) 24. Miten yöpäivystys on järjestetty? 25. Jos yöpäivystys terveyskeskuksessa loppuu, miten arvioisit sen vaikuttavan vuodeosastotoimintaanne? 26. Onko kunnassanne omaa sairaankuljetusta? 27. Minkälainen valmius sairaankuljetuksella on yöaikaan? 28. Kykenevätkö sairaankuljettajat aloittamaan esim. sydäninfarktin liuotushoidon? 29. Onko sairaankuljetus terveyskeskuksen alaista toimintaa? 30. Kokeeko väestönne nykyiset päivystysjärjestelyt hyviksi? 31. Miten seutukunnallisessa terveyskeskuksessa päivystys kannattaisi järjestää? Mielenterveyspalvelut 32. Miten mt-palveut on järjestetty? (tk:n toimintaa, erikoissairaanhoidon toimintaa?) 33. Mitkä ovat mt-palveluiden suurimmat ongelmakohdat? 34. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi mielenterveystyölle? Työterveyshuolto 35. Miten työterveyshuolto on järjestetty? (Onko tuotteistettu?) (Toimiiko väestövastuulla?) Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 2/11 36. Mistä tth:n fysioterapia ja psykologipalvelut hankitaan? 37. Saadaanko niitä riittävästi? 38. Kuka hoitaa ajanvaraukset? 39. Onko toimistohenkilökuntaa riittävästi? 40. Ovatko työterveyshuollon palvelut mielestänne riittäviä? 41. Ovatko asiakkaat tyytyväisiä palveluihin? 42. Mitkä ovat tth:n suurimmat ongelmakohdat? 43. Miten työterveyshuoltoa voitaisiin kehittää? 44. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi tth:lle? Hammashuolto 45. Miten ehkäisevä hammashoito on järjestetty? (lapset, koululaiset, riskiryhmät) 46. Ovatko hammashuollon palvelut mielestänne riittäviä? 47. Ovatko asiakkaat tyytyväisiä palveluihin? 48. Mitkä ovat hh:n suurimmat ongelmakohdat? 49. Miten hh:a voitaisiin kehittää? 50. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi hh:lle? Kuntoutus (mikäli ylihoitaja vastaa kuntoutuksesta, haastatellaan vain hänet muiden paitsi viimeisen 51. Miten fysioterapiayksikön toiminta on järjestetty? (oma toiminta, ostopalvelu) 52. Mitä toimintoja fysioterapiaan kuuluu? (yksilöterapiat, ryhmät,vuodeos, lääkinnällinen kuntoutus, 53. Mitä toimintoja on jouduttu rajaamaan/ priorisoimaan? 54. Ovatko fysioterapiayksikön palvelut mielestänne riittäviä? 55. Ovatko asiakkaat tyytyväisiä palveluihin? 56. Mitkä ovat kuntoutuksen suurimmat ongelmakohdat? 57. Miten kuntoutuksen toimintaa voitaisiin kehittää? 58. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi kuntoutustoiminnalle? Vuodeosastohoito 59. Voidaanko osastolla/osastoilla hoitaa akuuttipotilaita? 60. Kuinka suuri osa potilaista on pitkäaikaishoidossa? (yli 3 kk) 61. Saako osastolle erikoissairaanhoidon konsultanttia (paikan päälle)? 62. Onko henkilökuntaa riittävästi? 63. Mitkä ovat hankalimmat ongelmat vuodeosastolla? 64. Miten vuodeosastojen toimintaa voitaisiin kehittää? 65. Onko potilas-/omaispalaute pääasiassa positiivista vai negatiivista? 66. Onko vuodeosasto omassa kunnassa tarpeen? 67. Voitaisiinko osastoja yhdistää naapurikuntien kanssa? Päihdehuolto 68. Mitkä ovat päihdehuollon suurimmat ongelmakohdat? 69. Miten päihdehuoltoa voitaisiin kehittää? 70. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi päihdehuollolle? Erikoispalvelut ja tukipalvelut 71. Miten laboratoriopalvelut on järjestetty? 72. Miten röntgenpalvelut on järjestetty? 73. Mitä erikoispalveluja voitaisiin seutukunnallisessa terveyskeskuksessa yhdistää? 73a. rtg, labra, erikoistutkimukset 73b. puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, tk-psykologi, kasvatus- ja perheneuvola 73c. apteekki, keskusvarasto, instrumenttihuolto 73d. ruokahuolto, vaatehuolto, kiinteistöhuolto Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 3/11 Hallinto 74. Onko sijaisien saanti vaikeaa? 75. Minkä henkilöstöryhmän erityisesti? 76. Ovatko virat täynnä? 77. Onko hoitohenkilökuntaa riittävästi? 78. Jos ei, mihin tarvittaisiin lisää? 79. Pääseekö / ehtiikö henkilökunta täydennyskoulutuksiin? 80. Onko avustavan toimistohenkilökunnan määrä rittävä tai onko sitä liikaa? 81. Miten suuren osan työajasta johtava lääkäri käyttää hallintoon? 82. Riittääkö se? 83. Ehtiikö ylilääkäri seurata erikoissairaanhoidon toimintaa? 84. Ehtiiko ylilääkäri suunnitella terveyskeskuksen toimintaa? 85. Ehtiikö ylilääkäri huolehtia henkilökunnan täydennyskoulutusta? 86. Kuka suunnittelee terveyskeskuksen budjetin? 87. Kuka suunnittelee terveydenhuollon budjetin ja toimintasuunnitelman? 88. Mitkä ovat hallinnon suurimmat ongelmat? 89. Miten tk:n hallintoa voitaisiin kehittää? 90. Mitä etua saavutettaisiin hallinnon rationalisoinnilla seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? Sosiaalihuolto 91. Miten yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon välillä pystytään hoitamaan, jos seutukunnallinen terveyskeskus toteutuu? (Mihin asioihin pitää kiinnittää huomiota?) Ympäristöterveydenhuolto 92. Miten ympäristöterveydenhuolto kunnassanne on järjestetty? 93. Tarvitseeko terveystarkastajan olla fyysisesti tk:n tiloissa? 94. Voisiko seutukunnallisessa terveyskeskuksessa olla yhteinen YLIHOITAJAT Kunta Vastaajan nimi Virkanimike Terveyskeskuksen kokonaistilanne: 1. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat ongelmat? 2. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat vahvuudet? 3. Miten terveyskeskusta pitäisi kehittää tai toimintaa muuttaa? 4. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? 5. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? Nykyinen palveluntuotanto ja työtehtävien kehittämisajatukset: Vastaanottojen toiminta: 6. Tuntuuko vastaanoton toiminta järjestäytyneeltä? 7. Kokeeko väestö vastaanoton toimivaksi? 8. Mitkä ovat syyt vastaanoton toimivuuteen / toimimattomuuteen? 9. Miten vastaanoton toimintaa voitaisiin kehittää? 10. Kuka vastaa ajanvarauspuheluihin? 11. Onko ajanvaraajalla selkeät ohjeet? 12. Onko ajanvaraajalla ohjausvastuu (vastuu ohjeiden antamisesta potilaalle) vai pääsevätkö kaikki potilaat 13. Olisiko syytä keskittää jotain toimintaa seutukunnalliseksi erityispoliklinikkatoiminnaksi? 14. Pitävätkö vastaanoton hoitajat omaa akuuttivastaanottoa? (flunssat, ym.) 15. Minkätyyppisiä potilaita siellä käy? 16. Pitävätkö sairaanhoitajat omia sairaus- tai kontrollivastaanottoja? (diabetes, verenpaine, reuma, astma) 17. Mitä eri vastuualueita vastaanoton hoitajilla on? (astmahoitaja, diabeteshoitaja, reumahoitaja) 18. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi vastaanottotoiminnalle? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset Neuvolatoiminnat Yleistä 19. Onko terveydenhoitajilla muita työtehtäviä neuvolatyön lisäksi? 20. Mitkä ovat neuvolatoiminnan pahimmat ongelmat? 21. Miten neuvoloiden toimintaa voitaisiin kehittää? 22. Kokeeko väestönne neuvolat toimiviksi? Kouluterveydenhuolto 23. Miten kouluterveydenhuollon toimintaa voitaisiin kehittää? Mielenterveyspalvelut 24. Miten mielenterveyspalvelut on järjestetty? 25. Ovatko asiakkaat tyytyväisiä palveluihin? 26. Mitkä ovat mt-palveluiden suurimmat ongelmakohdat? 27. Miten mielenterveyspalveluja voitaisiin kehittää? 28. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi mielenterveystyölle? Vuodeosastohoito 29. Voidaanko osastolla hoitaa akuuttipotilaita? 30. Kuinka suuri osa potilaista on pitkäaikaishoidossa? (yli 3 kk) 31. Onko osastolla sydänvalvontaa? 32. Kotiutuvatko potilaat osastolta vai laitostuvatko he? 33. Henkilökohtainen mielipide vuodeosastohoidon tasosta? 34. Mitkä ovat hankalimmat ongelmat vuodeosastolla? 35. Miten vuodeosastojen toimintaa voitaisiin kehittää? 36. Onko henkilökuntaa riittävästi? 37. Onko potilas-/omaispalaute pääasiassa positiivista vai negatiivista? 38. Miten kotisairaanhoidon/kotipalvelun ja vuodeosastojen yhteistyö sujuu? 39. Onko vuodeosastohoito omassa kunnassa tarpeen? 40. Voitaisiinko osastoja yhdistää naapurikuntien kanssa? Kuntoutus 41. Miten fyisoterapiayksikön toiminta on järjestetty? (oma toiminta, ostopalvelu) 42. Mitä toimintoja fysioterapiaan kuuluu? (yksilöterapiat, ryhmät,vuodeos) 43. Ovatko fysioterapiayksikön palvelut mielestänne riittäviä? 44. Ovatko asiakkaat tyytyväisiä palveluihin? 45. Mitkä ovat kuntoutuksen suurimmat ongelmakohdat? 46. Miten kuntoutuksen toimintaa voitaisiin kehittää? 47. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi kuntoutustoiminnalle? Kotisairaanhoito ja kotipalvelu 48. Onko näillä yhteinen toimintaorganisaatio? 49. Minkä hallinnonalan alle kuuluvat? 50. Onko kotisairaanhoidon toiminta riittävää (kyetäänkö antamaan palvleuja kaikille tarvitseville)? 51. Onko jouduttu rajaamaan potilasryhmiä? 52. Onko jouduttu rajaamaan tarjottavia palveluja? 53. Ovatko potilaat tyytyväisiä kotisairaanhoidon tasoon? 54. Mitkä ovat kotisairaanhoidon/ kotipalvelun suurimmat ongelmat? 55. Miten kotisairaanhoitoa voitaisiin kehittää? 56. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi kotisairaanhoidolle? Hallinto 57. Onko sijaisien saanti vaikeaa? 58. Jos on, minkä henkilöstöryhmän erityisesti? 59. Ovatko virat täynnä? 4/11 Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 5/11 60. Onko koko terveyskeskuksessa hoitohenkilökuntaa riittävästi? 61. Pääseekö / ehtiikö henkilökunta täydennyskoulutuksiin? 62. Mitkä ovat koko tk:n hallinnon suurimmat ongelmat? 63. Miten tk:n hallintoa voitaisiin kehittää? 64. Mitä etua saavutettaisiin hallinnon rationalisoinnilla seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? Sosiaalihuolto 65. Miten yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon välillä pystytään hoitamaan, jos seutukunnallinen terveyskeskus toteutuu? (Mihin asioihin pitää kiinnittää huomiota?) PERUSTURVAJOHTAJAT TAI SOSIAALI- JA TERVEYSJOHTAJAT Kunta Vastaajan nimi Virkanimike Terveyskeskuksen kokonaistilanne: 1. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat ongelmat kunnassa? 2. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat vahvuudet? 3. Miten terveyskeskusta pitäisi kehittää tai toimintaa muuttaa? 4. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? 5. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? Kotisairaanhoito ja kotipalvelu 6. Onko näillä yhteinen toimintaorganisaatio? 7. Minkä hallinnonalan alle kuuluvat? 8. Onko kotisairaanhoidon toiminta riittävää (kyetäänkö antamaan palvleuja kaikille tarvitseville)? 9. Onko jouduttu rajaamaan potilasryhmiä? 10. Onko jouduttu rajaamaan tarjottavia palveluja? 11. Ovatko potilaat tyytyväisiä kotisairaanhoidon tasoon? 12. Mitkä ovat kotisairaanhoidon/ kotipalvelun suurimmat ongelmat? 13. Miten kotisairaanhoitoa voitaisiin kehittää? 14. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi kotisairaanhoidolle? Päihdehuolto 15. Miten päihdehuolto kunnassa on järjestetty? 15. Mitkä ovat päihdehuollon suurimmat ongelmakohdat? 16. Miten päihdehuoltoa voitaisiin kehittää? 17. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi päihdehuollolle? Hallinto 18. Kuka suunnittelee terveydenhuollon budjetin ja toimintasuunnitelman? 19. Mitkä ovat hallinnon suurimmat ongelmat? 20. Miten tk:n hallintoa voitaisiin kehittää? 21. Mitä etua saavutettaisiin hallinnon rationalisoinnilla seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? Laitos- ja palveluasuminen 22. Onko kunnassa vanhainkotia (tai vastaavaa sosiaalipuolen laitosasumista)? 23. Paljonko siinä/niissä on paikkoja? 24. Onko kunnassa palveluasuntoja (kunnan omia tai yksityisiä)? 25. Paljonko niissä on paikkoja? 26. Hoidetaanko vanhukset oikeassa hoitopaikassa? (Joutuuko esim. vuodeosastolla jonottamaan vanhainkotipaikkaa? Tai joudutaanko pitkäaikaislaitoshoidossa hoitamaan palveluasunnoissa selviytyviä?) 27. Onko laitospaikkoja liian paljon, sopivasti vai liian vähän? 28. Olisiko kunnassa mahdollista luopua tk:n vuodeosastosta tällä laitos- ja palveluasumisen määrällä? 29. Olisiko tk:n vuodeosastosta luovuttavissa, jos palveluasumista lisättäisiin? 30. Tarvitaanko tk:n vuodeosastolla pitkäaikaislaitoshoitopaikkoja? (Vai voisivatko ne sijaita muuallakin?) 31. Yleiskäsityksesi laitoshoidon ja palveluasumisen tasosta? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 6/11 32. Miten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö vanhusten palvelujen (asumispalvelut, kotisairaanhoito, kotihoito) suhteen toimii? 33. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskus toisi vanhusten asumispalveluille? Sosiaalihuollon yhteistyö 34. Jäikö jokin oleellinen paikallinen yhteistyömalli äsken huomioimatta? Mikä? 35. Miten yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon välillä pystytään hoitamaan, jos seutukunnallinen 36. Mihin asioihin pitää kiinnittää huomiota? 37. Mistä syntyy hyötyä? 38. Mistä syntyy hankaluuksia? KUNNANJOHTAJAT Kunta Vastaajan nimi Terveyskeskuksen kokonaistilanne: 1. Mitkä ovat tällä hetkellä terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat ongelmat kunnassa? 2. Mitkä ovat tällä hetkellä terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat vahvuudet? 3. Miten terveyskeskusta pitäisi kehittää tai toimintaa muuttaa? 4. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? 5. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? Asenneilmasto 6. Olisiko seutukunnallinen terveydenhuollon toiminta kunnassa varteenotettava vaihtoehto? 7. Onko seutukunnallisella terveydenhuollolla poliittista kannatusta / läpimenomahdollisuuksia kunnassanne? 8. Mitkä voisivat olla suurimmat yhteistyön esteet? 9. Millaisia ovat kuntien väliset yhteistyöperinteet alueella? 10. Voisiko seutukunnallinen terveydenhuolto antaa pontta muulle seudulliselle yhteistyölle? Terveyskeskuksen toiminta 11. Minkälainen on käsityksenne tk:n vastaanoton toiminnasta? (Onko toimiva vai ei?) 12. Minkälainen on käsityksenne tk:n vuodeosastotoiminnasta? (Onko toimiva vai ei?) 13. Hoidetaanko vuodeosastolla oikeantasoisia potilaita? (Verrattuna muuhun vanhusten asumiseen) 14. Ovatko asukkaat tai työntekijät olleet erityisen tyytymättömiä/tyytyväisiä jonkin alueen toimintaan? 15. Onko hammashuoltoon satsattu riittävästi kunnassa? Sosiaali- ja terveydenhuollon välinen yhteistyö Kotisairaanhoito ja kotipalvelu 16. Onko näillä yhteinen toimintaorganisaatio? Minkä hallinnonalan alla? 8. Onko kotisairaanhoidon toiminta riittävää (kyetäänkö antamaan palvleuja kaikille tarvitseville)? 11. Ovatko asukkaat tyytyväisiä kotisairaanhoidon tasoon? 13. Miten kotisairaanhoitoa voitaisiin kehittää? Päihdehuolto 14. Miten päihdehuolto kunnassa on järjestetty? 15. Mitkä ovat päihdehuollon suurimmat ongelmakohdat? 16. Miten päihdehuoltoa voitaisiin kehittää? 17. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi päihdehuollolle? Mielenterveystyö 18. Mitkä yksiköt kunnassanne antavat mielenterveyspalveluja? 19. Ovatko ne riittäviä 20. Miten mielenterveyspalveluja voitaisiin kehittää? 21. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi mielenterveystyölle? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 7/11 Laitos- ja palveluasuminen 22. Onko kunnassa vanhainkotia (tai vastaavaa sosiaalipuolen laitosasumista) ja palveluasuntoja? 23. Hoidetaanko vanhukset oikeassa hoitopaikassa? (Joutuuko esim. vuodeosastolla jonottamaan 24. Onko laitospaikkoja liian paljon, sopivasti vai liian vähän? 25. Olisiko kunnassa mahdollista luopua tk:n vuodeosastosta tällä laitos- ja palveluasumisen määrällä? 26. Miten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö vanhusten palvelujen (asumispalvelut, kotisairaanhoito, kotihoito) suhteen toimii? 27. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskus toisi vanhusten asumispalveluille? Sosiaalihuollon yhteistyö 28. Jäikö jokin oleellinen paikallinen (sos.-ja th:n) yhteistyömalli äsken huomioimatta? Mikä? 29. Miten yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon välillä pystytään hoitamaan, jos seutukunnallinen 30. Mihin asioihin pitää kiinnittää huomiota? Hallinto 18. Kuka suunnittelee terveydenhuollon budjetin ja toimintasuunnitelman? 19. Ehtiikö ylilääkäri riittävästi kiinnittämään huomiota tk:n operatiiviseen johtamiseen? 20. Ehtiikö ylilääkäri riittävästi kiinnittämään huomiota erikoissairaanhoidon seurantaan? 21. Mitkä ovat hallinnon suurimmat ongelmat? 22. Minkälainen olisi mielestänne järkevä hallintomalliratkaisu seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? 23. Mitä etua saavutettaisiin hallinnon rationalisoinnilla seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö 24. Miten erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö käsityksenne mukaan sujuu? 25. Onko erikoissairaanhoito kunnassanne kallista? Käytetäänkö erikoissairaanhoidon palveluja poikkeavasti? 26. Parantaisiko erikoislääkärikonsulttien käyttö omassa kunnassa asukkaiden palvelua? 26b. Olisiko tästä muuta hyötyä? 27. Kykeneekö kuntanne vaikuttamaan erikoissairaanhoidon käytön määrään? 28. Miten erikoissairaanhoidon ja pth:n yhteistyötä voitaisiin parantaa? 29. Olisiko seudun kuntien yhteisestä esh:n tilaajarenkaasta hyötyä kunnallenne? Ympäristöterveydenhuolto 30. Miten ympäristöterveydenhuolto kunnassanne on järjestetty? 31. Tarvitseeko terveystarkastajan olla fyysisesti tk:n tiloissa? 32. Voisiko seutukunnallisessa terveyskeskuksessa olla yhteinen VANHUSTYÖN TAI KOTIHOIDON JOHTAJA Kunta Vastaajan nimi Virkanimike Kotisairaanhoito ja kotipalvelu 1. Onko näillä yhteinen toimintaorganisaatio? 2. Minkä hallinnonalan alle kuuluvat? 3. Onko kotipalvelun toiminta riittävää (kyetäänkö antamaan palveluja kaikille tarvitseville)? 4. Onko kotisairaanhoidon toiminta riittävää (kyetäänkö antamaan palveluja kaikille tarvitseville)? 5. Onko jouduttu rajaamaan potilasryhmiä? 6. Onko jouduttu rajaamaan tarjottavia palveluja? 7. Ovatko potilaat tyytyväisiä kotisairaanhoidon tasoon? 8. Miten vuodeosaston ja kotisairaanhoidon yhteistyö sujuu? 9. Miten lääkärin vastaanoton ja kotisairaanhoidon yhteistyö on järjestetty? 10. Miten se sujuu? 11. Mitkä ovat kotisairaanhoidon/ kotipalvelun suurimmat ongelmat? 12. Miten kotisairaanhoitoa voitaisiin kehittää? 13. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta toisi kotisairaanhoidolle/kotihoidolle? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 8/11 Laitos- ja palveluasuminen 14. Onko kunnassa vanhainkotia (tai vastaavaa sosiaalipuolen laitosasumista)? 15. Paljonko siinä/niissä on paikkoja? 16. Onko kunnassa palveluasuntoja (kunnan omia tai yksityisiä)? 17. Paljonko niissä on paikkoja? 18. Kuinka suuri osa tk:n vuodeosastoilla hoidettavista potilaista on pitkäaikaishoitopaikalla? 19. Miten suuri prosenttiosuus kunnan yli 75-vuotiaista asuu tk:n pitkäaikaishoidossa, muussa laitoshoidossa, kunnan tai yksityisen palveluasunnoissa? (TÄHÄN VOI VASTAUKSEN LÄHETTÄÄ JÄLKEENPÄINKIN VAIKKA MAILAAMALLA SANTERILLE.) 20. Hoidetaanko vanhukset oikeassa hoitopaikassa? (Joutuuko esim. vuodeosastolla jonottamaan vanhainkotipaikkaa? Tai joudutaanko pitkäaikaislaitoshoidossa hoitamaan palveluasunnoissa selviytyviä?) 21. Onko laitospaikkoja liian paljon, sopivasti vai liian vähän? 22. Miten yhteistyö vuodeosaston ja muun laitos- tai palveluasumisen välillä sujuu? 23. Miten lääkärin vastaanoton ja kotisairaanhoidon yhteistyö on järjestetty? 24. Miten se sujuu? 25. Olisiko kunnassa mahdollista luopua tk:n vuodeosastosta tällä laitos- ja palveluasumisen määrällä? 26. Olisiko tk:n vuodeosastosta luovuttavissa, jos palveluasumista lisättäisiin? 27. Tarvitaanko tk:n vuodeosastolla pitkäaikaislaitoshoitopaikkoja? (Vai voisivatko ne sijaita muuallakin?) 28. Yleiskäsityksesi laitoshoidon ja palveluasumisen tasosta? 29. Miten sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö vanhusten palvelujen (asumispalvelut, kotisairaanhoito, kotihoito) suhteen toimii? 30. Millä perustein kunnan vanhusten asumispalvelujen taso määräytyy? (Se, minne vanhukset sijoitetaan.) 31. Miten kunnassa on aiottu kehittää vanhusten asumispalveluja? 32. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskus toisi vanhusten asumispalveluille? VUODEOSASTON LÄÄKÄRI / OSASTONHOITAJA Kunta Vastaajan nimi Virkanimike Terveyskeskuksen kokonaistilanne: 1. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat ongelmat? 2. Mitkä ovat terveyskeskuskokonaisuuden suurimmat vahvuudet? 3. Miten terveyskeskusta pitäisi kehittää tai toimintaa muuttaa? 4. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? 5. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan? Nykyinen palveluntuotanto ja työtehtävien kehittämisajatukset: Vastaanottojen toiminta: 6. Miten vastaanottojen ja vuodeosaston yhteistyö sujuu? 7. Miten sitä voitaisiin kehittää? 8. Miten vuodeosaston ja kotisairaanhoidon yhteistyö sujuu? 9. Miten sitä voitaisiin kehittää? 10. Onko terveyskeskuksessanne erikoislääkäritoimintaa? (Jos on, mitä erikoisaloja, käytännön järjestelyt, saadaanko vuodeosastolle konsultteja?) 11. Miten sisäinen yhteistyö erikoisalojen kanssa toimii? 12.Miten yhteistyö ESH:n kanssa toimii? (mm. mitä yhteistyötä) 12a. HYKS:iin? 12b. Jos ei, mitä ongelmia? 13a. Kymenlaakson keskussairaalaan? 13b. Jos ei, mitä ongelmia? 14a. Kuusankosken aluesairaalaan? (Onko sinnepäin toimintaa?) 14b. Jos ei, mitä ongelmia? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 9/11 15a. Psykiatriseen erikoissairaanhoitoon? 15b. Miten se on järjestetty? 15c. Jos ei, mitä ongelmia? 16. Millä uusilla tavoilla sairaalat voisivat olla edistämässä potilaiden hoidon kokonaisuutta? 17. Miten yhteistyö erikoisssairaanhoidon ja pth:n välillä parhaiten toteutuu, jos seutukunnallinen Päivystysjärjestelyt 18. Miten iltapäivystys on järjestetty? (paikka, henkilökunta) 19. Miten yöpäivystys on järjestetty? 20. Jos yöpäivystys terveyskeskuksessa loppuu, miten arvioisit sen vaikuttavan vuodeosastotoimintaanne? 21. Miten seutukunnallisessa terveyskeskuksessa päivystys kannattaisi järjestää? Mielenterveys- ja päihdehuoltopalvelut 22. Hoidetaanko vuodeosastollanne mielenterveyspotilaita? 23. Onko vuodeosastolle saatavissa psykiatrikonsulttia? 24. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi mielenterveystyölle? 25. Annetaanko vuodeosastollanne kantkaisuhoitoja? 26. Miten ne on järjestetty? 27. Aiheutuuko katkaisuhoitopotilaista osastolla ongelmia? 28. Mitä hyötyä seutukunnallinen terveyskeskusyhteistyö toisi katkaisuhoitojen järjestämiselle? Kuntoutus 29. Minkälaista fysioterapiaa vuodeosastollanne annetaan? Vuodeosastohoito 30. Voidaanko osastolla/osastoilla hoitaa akuuttipotilaita? 31. Kuinka suuri osa potilaista on pitkäaikaishoidossa? (yli 3 kk) 32. Saako osastolle erikoissairaanhoidon konsultanttia (paikan päälle)?/ Onko teillä erikoislääkäritoimintaa? 33. Onko henkilökuntaa riittävästi? 34. Mitkä ovat hankalimmat ongelmat vuodeosastolla? 35. Miten vuodeosastojen toimintaa voitaisiin kehittää? 36. Onko potilas-/omaispalaute pääasiassa positiivista vai negatiivista? 38. Onko vuodeosasto omassa kunnassa tarpeen? 39. Voitaisiinko osastoja yhdistää naapurikuntien kanssa? Erikoispalvelut ja tukipalvelut 40. Miten laboratoriopalvelut on järjestetty? 41. Miten röntgenpalvelut on järjestetty? 42. Mitä erikoispalveluja voitaisiin seutukunnallisessa terveyskeskuksessa yhdistää? 42a. rtg, labra, erikoistutkimukset 42b. puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, tk-psykologi, kasvatus- ja perheneuvola 42c. apteekki, keskusvarasto, instrumenttihuolto 42d. ruokahuolto, vaatehuolto, kiinteistöhuolto Hallinto 43. Onko sijaisien saanti vaikeaa? 44. Minkä henkilöstöryhmän erityisesti? 45. Pääseekö / ehtiikö henkilökunta täydennyskoulutuksiin? 46. Miten suuren osan työajasta osastonlääkäri käyttää hallintoon? 47. Riittääkö se? 48. Ehtiiko lääkäri kehittää osaston toimintaa? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 10/11 SHP:n JOHTAJA Vastaajan nimi Virkanimike Tämän hetken yhteistyö terveyskeskusten kanssa 1. Mitkä ovat terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yhteistyön suurimmat ongelmat? 2. Mitkä ovat terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yhteistyön suurimmat vahvuudet? 3. Mitkä ovat yksittäisen terveyskeskuksen ja sairaalanne yhteistyön suurimmat ongelmat? 3a. Kotkan tk:n kanssa? 3b. Haminan tk:n kanssa? 3c. Virolahden tk:n kanssa? 3d. Pyhtään tk:n kanssa? 3e. Miehikkälän tk:n kanssa? 4. Mitkä asiat yksittäisen terveyskeskuksen ja sairaalanne yhteistyössä toimivat parhaiten? 4a. Kotkan tk:n kanssa? 4b. Haminan tk:n kanssa? 4c. Virolahden tk:n kanssa? 4d. Pyhtään tk:n kanssa? 4e. Miehikkälän tk:n kanssa? Seutukunnallinen terveyskeskus 5. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan sairaalanne kannalta? 6. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan sairaalanne kannalta? Palvelurakennemuutokset 7. Onko yhteistyössä terveyskeskusten kanssa jotain muutettavissa tai kehitettävissä? 8. Millä uusilla tavoilla sairaalanne voisivat olla edistämässä potilaiden hoidon kokonaisuutta? 9. Miten yhteistyö erikoisssairaanhoidon ja pth:n välillä parhaiten toteutuu, jos seutukunnallinen terveyskeskus Palvelujen järjestämistaso 10. Mitä sairaalanne toimintaa (esim. joidenkin sairausryhmien polikäyntejä tai vuodeosastohoitoa) voisi siirtää terveyskeskuksiin / terveyskeskuslääkäreille? 11. Mitä toimintoja voisivat sairaalanne erikoislääkärit (tai muut erikoislääkärit) tuottaa terveysasemilla? (esim. perustason erikoissairaanhoidon polikäynnit; pienkirurgia; raskauden seuranta-UÄ:t) 12. Miten edellä kuvattu uudenlainen perustason erikoissairaanhoidon järjestäminen terveysasemilla vaikuttaisi sairaalanne toimintaan? 13. Olisiko tällaisesta toiminnasta hyötyä? 14. Onko em. erikoislääkäreiden työn uudelleenjärjestely (osittainen jalkauttaminen terveyskeskuksiin) 15. Olisiko seutukunnallisesta terveyskeskuksesta hyötyä esh:n ja pth:n välisiä paikallisia hoitoketjuja 16. Minkälaista koulutusyhteistyötä olisi järkevää lisätä terveyskeskusten suuntaan? 17. Miten tuleva alueellinen tietojärjestelmä edistää yhteistyötä esh:n ja pth:n välillä? 18. Olisiko terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon päiväpäivystys järkevää yhdistää? 19. Olisiko terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yöpäivystys järkevää yhdistää? 20. Mitä näiden yhditämisten vaikutukset olisivat sairaalanne kannalta? 21. Miten Etelä-Kymenlaakson kuntien toimiminen yhtenä erikoissairaanhoidon tilaajarenkaana vaikuttaisi sairaanhoitopiiriinne? (hyödyt/haitat?) 22. Jäikö jokin tärkeä yhteistyöalue tai muu huomio äsken kysymättä / huomiotta? ESH-KLINIKAN YLILÄÄKÄRIT Klinikka Vastaajan nimi Virkanimike Tämän hetken yhteistyö terveyskeskusten kanssa 1. Mitkä ovat terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yhteistyön suurimmat ongelmat? 2. Mitkä ovat terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yhteistyön suurimmat vahvuudet? Liite 1: Päätoimijoiden haastattelukysymykset 11/11 3. Mitkä ovat yksittäisen terveyskeskuksen ja teidän klinikkanne yhteistyön suurimmat ongelmat? 3a. Kotkan tk:n kanssa? 3b. Haminan tk:n kanssa? 3c. Virolahden tk:n kanssa? 3d. Pyhtään tk:n kanssa? 3e. Miehikkälän tk:n kanssa? 4. Mitkä asiat yksittäisen terveyskeskuksen ja teidän klinikkanne yhteistyössä toimivat parhaiten? 4a. Kotkan tk:n kanssa? 4b. Haminan tk:n kanssa? 4c. Virolahden tk:n kanssa? 4d. Pyhtään tk:n kanssa? 4e. Miehikkälän tk:n kanssa? Seutukunnallinen terveyskeskus 5. Mitä hyötyjä seutukunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan klinikkanne kannalta? 6. Mitä uhkia seutukaunnallinen terveyskeskustoiminta tuo mukanaan klinikkanne kannalta? Palvelurakennemuutokset 7. Onko yhteistyössä terveyskeskusten kanssa jotain muutettavissa tai kehitettävissä? 8. Millä uusilla tavoilla sairaalat voisivat olla edistämässä potilaiden hoidon kokonaisuutta? 9. Miten yhteistyö erikoisssairaanhoidon ja pth:n välillä parhaiten toteutuu, jos seutukunnallinen terveyskeskus Palvelujen järjestämistaso 10. Mitä klinikkanne toimintaa (esim. joidenkin sairausryhmien polikäyntejä tai vuodeosastohoitoa) voisi siirtää terveyskeskuksiin / terveyskeskuslääkäreille? 11. Mitä toimintoja voisivat klinikkanne erikoislääkärit (tai muut erikoislääkärit) tuottaa terveysasemilla? (esim. perustason erikoissairaanhoidon polikäynnit; pienkirurgia; raskauden seuranta-UÄ:t) 12. Miten edellä kuvattu uudenlainen perustason erikoissairaanhoidon järjestäminen terveysasemilla vaikuttaisi klinikkanne toimintaan? 13. Olisiko tällaisesta toiminnasta hyötyä? 14. Onko em. erikoislääkäreiden työn uudelleenjärjestely (osittainen jalkauttaminen terveyskeskuksiin) 15. Millä tavoin potilaiden kotiutusta tai terveyskeskuksen vuodeosastolle pääsyä voisi nopeuttaa tai edistää? 16. Olisiko seutukunnallisesta terveyskeskuksesta hyötyä hoitoketjuja rakennettaessa? 17. Minkälaista koulutusyhteistyötä olisi järkevää lisätä terveyskeskusten suuntaan? 18. Miten tuleva alueellinen tietojärjestelmä edistää yhteistyötä esh:n ja pth:n välillä? 19. Olisiko terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon päiväpäivystys järkevää yhdistää? 20. Olisiko terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon yöpäivystys järkevää yhdistää? 21. Mitä näiden yhditämisten vaikutukset olisivat klinikkanne kannalta? 22. Jäikö jokin tärkeä yhteistyöalue tai muu huomio äsken kysymättä / huomiotta? 6382700 886826 13,9 1,2 Erikoissairaanhoidon lääkärikäynnit Erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit yht./v. 3) Erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit yht./v.3) Erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit % avokäynneistä ESH:n avohoitokäynnit /asukas/v. 3) 3) 9584432 1,9 1,8 2,67 2,99 21072 6,36 5,56 Suomi Perusterveydenhuollon lääkärikäynnit PTH:n avohoitokäynnit/v.yhteensä, lääkäri 4) Yht. PTH:n lääkärin avoh.käynnit /asukas/v. 3) Yht. PTH:n lääkärin avoh.käynnit /asukas/v. 4) Nykyinen palvelujen käyttö: Vanhusten asuminen vanhusten palveluasumisen asukkaita % 65-vuotta täyttäneistä 1) Vanhusten palveluasum., as. 31.12. % 65 v täytt. 4) Vanhainkotien asiakkaat 1) Vanhainkotien asiakkaat % 75-vuotta täyttäneistä 1) Vanhainkodeissa as. 31.12.,% 75+ vuotiaista 4) Säänn. kotihoidon asiakkaat yhteensä 3) Kotih. asiakaslask., ikä- ja sp-vakioitu indeksi 3) Tukipalvelua saan. 65+ v. % 65+ vuotiaista/v. 3) Etelä-Kymenlaakson kuntien terveyspalvelut Palvelujen käyttö 1) = 1999, 2) = 2000, 3) = 2001, 4) = 2002, 5) = 2003 * = keskiarvo Kymenlaakso 795 5,62 3,29 KHS yhteensä 128 220 15 580 12,3* 1,19* 161 906 2,13* 1,89* 4,14* 4,72* 386 5,97* 5,05* 1213 76* 12,72* Kotka 85 547 11 354 13,3 1,6 94 455 2,1 1,7 3,17 3,36 184 4,41 4,09 893 119 3,88 Virolahti 3 638 425 11,7 0,9 8 375 2,4 2,2 0,90 1,79 35 8,54 8 62 90 15,17 Miehikkälä 1 767 270 15,3 0,7 5 700 2,6 2,2 8,72 10,18 13 4,29 4,98 41 82 9,68 Pyhtää 7 560 961 12,7 1,4 5 595 0,8 1,1 4,47 4,84 0 0,00 0 30 41 22,03 nyky-Hamina 29 708 2 570 8,7 1,4 47 781 2,4 2,2 3,46 4,09* 154 9,24 6,61* 187 62,0* 12,79* Hamina 13 780 1 217 8,8 1,4 22 989 2,6 4,25 4,27 73 8,39 4,82 113 74 13,92 Vehkalahti 15 928 1 353 8,5 1,3 24 792 2,3 3,28 3,9 81 10,18 8,4 74 50 11,66 Liite 2: Kuntien terveyspalvelujen käyttö 1/5 100 Neuvola äitiysneuvolakäyttäjien määrä (alle 1-vuotiaat)4) PTH:n äitiysneuvolakäynnit/v., lääkäri 4) PTH:n äitiysneuvolakäynnit/v., muu kuin lääkäri 4) PTH:n äitiysneuvolakäynnit/käyttäjät 4) lastenneuvolakäyttäjien määrä (0-6-vuotiaat) 4) PTH:n lastenneuvolakäynnit/v., lääkäri 4) PTH:n lastenneuvolakäynnit/v., muu kuin lääkäri 4) PTH:n lastenneuvolakäynnit/käyttäjät 4) 4) 3,07 2,74 Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, kertyneet hoitopäivät yhteensä, ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 1) 55 396 199 104 780 891 17,69 403 648 272 981 988 786 3,13 100 13114317 100 1,51 1,08 1202467 578 374 14 171 670 Laitoshoito yhteensä PTH:n hoitopäivät / asukas/v. 3) ESH:n hoitopäivät / asukas/v. 3) Kaikki päättyneet hoitojaksot yht./v.4) Kaikki päättyneet hoitojaksot yht./v. /asukas 4) Kaikki päätt. hoitojaksojen vakioitu ind. 4) Kaikkien soslait.:ten päätt. hjaksojen hpv:t yht./v. Kaikkien soslait.:ten hoitopäivien vakioitu ind. 4) 89 100 1 643 4 991 21 763 16,28 12 724 8 259 34 691 3,38 100 24 445 Suomi 703 234 Kymenlaakso Kunnallinen vuodeosastohoito Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, potilaita 1) Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, potilaita, ikä- ja sukupuolivakioitu indeksi 1) Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, kertyneet hoitopäivät yhteensä 1) Kunnallinen vuodeosastohoito vuoden aikana, kertyneet hoitopäivät / asukas 1) KHS yhteensä 104 3,25 179 553 90 7 294 Kotka 793 2 369 10 329 16,01 6 006 3 615 16 642 3,37 500 1 409 6 862 16,54 3 783 2 033 10 705 3,37 1,27* 1,71 1,48* 1,72 19 519 12 186 0,22 0,22 83* 89 309 827 204 357 103* 109 82* 2,74* 270 460 85* 11 672 Virolahti 23 93 317 17,83 197 123 506 3,19 1,96 1,53 957 0,25 91 25 744 129 89 3,54 13 851 83 521 Miehikkälä 30 78 363 14,70 161 90 550 3,98 0,009 1,08 510 0,20 67 4 456 56 35 1,43 3 684 76 325 Pyhtää 43 125 545 15,58 395 313 931 3,15 1,67 1,2 940 0,18 72 11 069 90 89 2,80 14 775 83 640 nyky-Hamina 197 664 2 242 14,75 1 470 1 056 3 950 3,41 1,01 1,89 4 926 0,23 91* 64 201 116* 87* 2,67 58 597 90* 2 892 Hamina 359 1 200 615 2 212 441 1 738 86 41 811 148 0,97 1,72 2 464 85 2,41 29 191 85 1 462 Vehkalahti 305 1 042 95 22 390 83 1,06 2,1 2 462 89 2,98 29 406 95 1 430 Liite 2: Kuntien terveyspalvelujen käyttö 2/5 Psykiatria vuonna 2002 Terveyskeskuksen vuodeosasto 4) potilaita hoitopäiviä hoitopäiviä / potilas hoitopäiviä / asukas Erikoissairaanhoito 4) potilaita hoitopäiviä hoitopäiviä / potilas hoitopäiviä / asukas alle 17 vuotiaat 4) potilaita hoitopäiviä hoitopäiviä / potilas hoitopäiviä / asukas Erikoissairaanhoidon käynnit (aikuiset) potilaita käyntejä käyntejä / potilas käyntejä / asukas 4) 1 980 213 88 379 170 902 0,13 Perhesuunnitteluneuvola perhesuunnitteluneuvolan käyttäjät (16-44 v. naiset) 4) PTH:n perhesuunn.neuvola käynnit/v., lääkäri 4) PTH:n perhesuunn. neuvolakäynnit/v., muu kuin lääkäri PTH:n perhesuunn. neuvolakäynnit / käyttäjät 4) 4) 778 193 177 473 1 473 152 2,12 Suomi Kouluterveydenhuolto kouluterveydenhuollon käyttäjien määrä (7-18-vuotiaat) 4) PTH:n kouluterv.huollon käynnit/v., lääkäri 4) PTH:n koulutervhuol.käynnit/v., muu kuin lääkäri 4) PTH: kouluterveydenhuollon käynnit / käyttäjät 4) Kymenlaakso 64 014 3 309 5 129 0,13 26 309 4 812 48 689 2,03 KHS yhteensä 40 607 15,18 0,0111 73 922 12,63 0,0105 1 538 15 431 10,03 0,283 343 18 112 52,80 0,33 482 26 043 54,03 0,30 2 321 22 632 9,75 0,258 666 42 152 63,29 0,77 9 002 722 1 704 0,27 7 306 15 11 522 1,58 Kotka 957 62 528 65,34 0,71 14 333 1 556 3 101 0,32 11 973 1 311 18 954 1,69 Virolahti 89 428 4,81 0,113 2 7 3,50 0,0019 19 1 120 58,95 0,30 31 2 755 88,87 0,73 560 128 154 0,50 525 139 976 2,12 Miehikkälä 14 38 2,71 0,015 4 19 4,75 0,0075 4 95 23,75 0,04 9 365 40,56 0,14 364 57 118 0,48 330 75 619 2,10 Pyhtää 81 850 10,49 0,163 5 37 7,40 0,0071 16 1 323 82,69 0,25 37 2 909 78,62 0,56 798 151 154 0,38 814 143 913 1,30 nyky-Hamina 17 236 13,88 22 252 11,45 0,0116 515 5 556 10,79 53 3 437 64,85 100 5 393 53,93 0,25 599 5 885 9,82 0,271 124 8 112 65,42 234 496 359 2 054 Hamina 214 14 347 67,04 0,66 3 609 498 971 0,41 2 998 939 4 924 1,96 Vehkalahti 84 329 3,92 5 16 3,20 47 1 956 41,62 90 6 235 69,28 264 475 580 2 870 Liite 2: Kuntien terveyspalvelujen käyttö 3/5 Kustannukset 3) PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 mk PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 mk / asukas PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 mk / yli 65 v. Terveystoimen käyttökustannukset, 1000 mk Sosiaalitoimen käyttökustannukset, 1000 mk Sostertoimen käyttökustannukset yhteensä, 1000 mk Vanh l/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 mk Kotip/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 mk Muu va/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 mk ESH/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 mk Sosiaalitoimen nettokustannukset, 1000 mk Terveystoimen nettokustannukset, mk/asukas Soster nettokustannukset mk/asukas PTH nettokustannukset yhteensä mk/as. ESH/ nettokustannukset yhteensä mk/as. Erikoissairaanhoidon käynnit (alle 17v.) potilaita käyntejä käyntejä / potilas käyntejä / asukas Suomi 3 610 540 0,70 4,59 35 554 774 33 331 320 68 886 094 4 111 288 2 977 333 5 080 711 18 996 101 27 439 668 6 414 11 696 2 734 3 617 Kymenlaakso 122 185 0,65 3,64 1 210 996 1 152 624 2 363 619 147 966 111 311 213 451 647 251 960 137 6 334 11 602 2 737 3 545 KHS yhteensä 78 345 0,89 4,79 613 025 577 883 1 190 905 70 872 56 359 111 303 70 872 473 285 6 399* 11 500* 2 834* 3 502* 311 2 292 7,37 0,026 Kotka 59 124 1,08 5,94 393 857 377 620 771 477 36 328 34 604 74 131 36 328 307 447 6 665 12 279 2 867 3 756 215 1 646 7,66 0,030 Virolahti 4 845 1,26 5,63 24 367 24 793 49 159 6 719 3 793 4 156 6 719 20 393 6 350 11 665 3 169 3 122 9 61 6,78 0,016 Miehikkälä 16 277 18 387 34 663 4 340 1 564 5 684 4 340 13 613 6 166 11 511 2 674 3 352 4 30 7,50 0,012 Pyhtää 5 708 1,10 6,21 33 641 24 478 58 119 0 2 414 7 141 0 21 660 6 139 10 297 2 760 3 361 17 90 5,29 0,017 nyky-Hamina 8 668 0,40 2,18 144 883 132 605 277 487 23 485 13 984 20 191 23 485 110 172 6 674 11 749 2 698 3 917 66 465 7,05 0,021 Hamina 70 877 62 052 132 928 10 161 7 129 8 716 10 161 51 879 7 241 12 543 2 899 4 283 57 440 7,72 Vehkalahti 74 006 70 553 144 559 13 324 6 855 11 475 13 324 58 293 6 208 11 097 2 533 3 617 9 25 2,78 Liite 2: Kuntien terveyspalvelujen käyttö 4/5 PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 € PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 € / asukas PTH/vuodeosasto oman toim. käyttökust. 1000 € / yli 65 v. Terveystoimen käyttökustannukset, 1000 € Sosiaalitoimen käyttökustannukset, 1000 € Sostertoimen käyttökustannukset yhteensä, 1000 € Vanh l/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 € Kotip/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 € Muu va/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 € ESH/ käyttökustannukset yhteensä, 1000 € Sosiaalitoimen nettokustannukset, 1000 € Terveystoimen nettokustannukset, €/asukas Soster nettokustannukset €/asukas PTH nettokustannukset yhteensä €/as. ESH/ nettokustannukset yhteensä €/as. Suomi 607 324 0,12 0,77 5 980 618 5 606 614 11 587 232 691 554 500 813 854 619 3 195 307 4 615 588 1 079 1 967 460 608 Kymenlaakso 20 553 0,11 0,61 203 700 193 881 397 581 24 889 18 723 35 904 108 873 161 503 1 065 1 952 460 596 KHS yhteensä 13 178 0,18* 1,02* 103 116 97 205 200 320 11 921 9 480 18 722 11 921 79 611 1 076,3* 1 934,4* 476,6* 589,0* Kotka 9 945 0,18 1,00 66 250 63 519 129 769 6 111 5 821 12 469 6 111 51 715 1 121 2 065 482 632 Virolahti 815 0,21 0,95 4 099 4 170 8 269 1 130 638 699 1 130 3 430 1 068 1 962 533 525 Miehikkälä 2 738 3 093 5 831 730 263 956 730 2 290 1 037 1 936 450 564 Pyhtää 960 0,18 1,04 5 659 4 117 9 776 0 406 1 201 0 3 643 1 033 1 732 464 565 nyky-Hamina 1 458 0,07 0,37 24 371 22 305 46 676 3 950 2 352 3 396 3 950 18 532 1 123 1 976 454 659 Hamina 11 922 10 438 22 360 1 709 1 199 1 466 1 709 8 726 1 218 2 110 488 720 Vehkalahti 12 448 11 868 24 316 2 241 1 153 1 930 2 241 9 805 1 044 1 867 426 608 Liite 2: Kuntien terveyspalvelujen käyttö 5/5 Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 1/12 Etelä-Kymenlaakson terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus syys-lokakuu 2003 Hamina Yleistä 1 Montako sivuterveysasemaa kunnassa on pääterveysaseman lisäksi? 2 Montako lääkärin virkaa terveysekeskuksessa on? 1 3 Monessako lääkärin virassa on töissä vaikituinen hoitaja? 4 5 6 Onko terveyskeskuksessanne tietokoneistettu sairauskertomusjärjestelmä? Jos on, mikä? Onko järjestelmä kaikkien työntekijöiden ja työyksiköiden käytössä? 7 8 Vastaanottojen toiminta Onko kunnassanne käytössä väestövastuumalli? Jos on, miten se toimii? 9 Montako lääkäriä työskentelee päivittäin vastaanottotoiminnassa? *perusterveydenhuolto: 13 tkl, 1 määräaikainen erikoistumisvirka, 1 virka lasten ja nuorten terv.huolto erikoissairaanhoito: 1 radiologi, 1 gynegologi, 2 kirurgia, 2 siätautilääkäriä pth: 10 virkaa täytetty, joista virkavapaalla 5 lääkäriä esh: virat täytetty ei kyllä kohtalaisesti virkapohjan mukaan pth 14. tällä hetkellä 5 virassa olevaa ja 5 sijaista 10 Montako hoitajaa ja terveyskeskusavustajaa työskentelee päivittäin vastaanottotoiminnassa? 11 Miten nopeasti vastaanottoajan saa ei-kiireellisessä tapauksissa? 12 Miten päiväpäivystys on järjestetty? 5+12 1-2vk yksi lääkäreistä toimii erikseen päivystäjänä 13 Kuinka suuri osa vastaanottokäynneistä on päivystyskäyntejä? 14 15 Neuvolatoiminnat Yleistä Montako neuvoloiden toimipaikkaa kunnassanne on? Toimivatko neuvolat väestövastuulla? 2 sektoreittain 16 17 Montako terveydenhoitajaa toimii neuvolatoiminnassa? a) äitiysneuvolassa b) lastenneuvolassa c) perhesuunnitteluneuvolassa d) muissa työtehtävissä, missä? 3 terveydenhoitajaa 6 terveydenhoitajaa 3 terveydenhoitajaa 1 terveydenhoitaja tekee kaikkea edellä manituista Paljonko lääkärityöaikaa käytetään viikossa neuvolatoimintaan? 43 Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus Kotka on 3 terveysasemaa, ei sivuterveysasemia. Miehikkälä 0 2/12 Pyhtää Virolahti 1 ostaa palvelut haminan tk:lta paitsi kotisairaanhoito (hoitajat), yöpartio, psyk. sariaanhoit., kriisityöntekijä 1 sivuterv.asema. ei pääterveysasemaa *2 (* Virolahden terveysasema ostaa palvelut Haminalta) 37 (työterveyshuolto on liikelaitos, eikä siis terveyskeskusta enää) 2 3 32, joista osa virkavapaalla ja sairaslomalla jne. 1 1 1 kyllä Finstar_1.12.2004 alkaen Effica kyllä , kaikki ei tosin käytä aktiivisesti kyllä Provita kyllä kyllä Salus kyllä kyllä provita - tulossa offica kyllä kyllä ei kyllä hyvin, jos lääkärin virat täynä kyllä kohtalaisesti 1 1-2 (keikkalääkäreitä) 1-(2) huonosti 26 periaatteessa, (1.10.2003 tilanteessa 26 – 40%) 16+11 jakelu 2 viikon välein, ei jonojärjestelmää, kaikille ei riitä 1+2 5+3 (+1 atk-tukihen. avust. työn ohessa) 1+2 (tk avustajat hoitavat myös laskutuksen) 2-3 vko 2-3 vko 2 vko omalääkärille on jätetty päivystysaikoja ajanvarauspotilaiden väliin ja yksi lääkäreistä toimii erikseen päiväpäivystäjänä omalääkärille on jätetty päivystysaikoja ajanvarauspotilaiden väliin lääkärikäynneistä 22 % ilta- ja viikonloppukäyntejä. päiväkäynneistä päivystyskäyntejä lääkärillä 56 %. kaikista vastaanottokäynneistä vain 8 % 20 % 3 1 2 2 sektoreittain sekä väestövastuulla että sektoreittain sektoreittain 0,5 0,5 0,25 4 4 4 a, b, c 1 hoitaja, hoitaa myös Klamilan koulun 1.-5. luokat koulu + opiskelija th (Harjun oppimiskeskus) 6-7 tuntia 2 Kolme alueellista tiimiä (Kotkansaari, Karhula ja Länsi-Kotka), jotka vastaavat alueensa neuvola- , koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon palveluista. yhteensä 17 (laskennallinen jako) 6. terveydenhoitajaa 10 terveydenhoitajaa perhesuunnitteluneuvolassa 1 Varahenkilöstössä 1 terveydenhoitaja, Hallinnossa/ osastonhoitaja 0,5 25-28 tuntia. Vaihtelee lääkäritilanteen mukaan. omalääkärille on jätetty omalääkärille on jätetty päivystysaikoja päivystysaikoja ajanvarauspotilaiden väliin ajanvarauspotilaiden väliin 20 % 1,25 2 Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 3/12 Hamina 18 19 20 21 22 23 Äitiysneuvola Määräaikaistarkastusten ajankohdat ja suorittajat Äitiysneuvolakäyntien määrä / raskaana oleva nainen Montako ferttiili-ikäistä naista kunnassanne on yhtä äitiysneuvolan terveydenhoitajaa kohti? Montako lääkärityötuntia viikossa käytetään äitiysneuvolaan? Onko äitiysneuvolassa väestöön nähden riittävästi työvoimaa Onko äitiysneuvolassa ryhmätoimintaa 24 Perhesuunnitteluneuvola Montako ferttiili-ikäistä naista kunnassanne on yhtä perhesuunnitteluneuvolan terveydenhoitajaa kohti? 25 26 27 Onko perhesuunnitteluneuvolassa väestöön nähden riittävästi työvoimaa? Montako lääkärityötuntia viikossa käytetään perhesuunnitteluneuvolaan? Tekevätkö terveydenhoitajat itsenäisesti esim. pillerikontrolleja? 28 Lastenneuvola Määräaikaistarkastuksien ajankohdat (ikä) ja suorittaja (terveydenhoitaja, lääkäri) vk.8-9 terveydenhoitaja vk.10-12 lääkäri vk.16 terveydenhoitaja vk.22 terveydenhoitaja vk.26 terveydenhoitaja vk.26-28 lääkäri vk.30 terveydenhoitaja vk.32 terveydenhoitaja vk.34 terveydenhoitaja vk.36 lääkäri vk.37 terveydenhoitaja vk.38 terveydenhoitaja vk.39 terveydenhoitaja 13 10 riittävästi kyllä riittävästi 10 kyllä vk.2-3 th kotikäynti vk.4 terveydenhoitaja v.6 lääkäri vk.8 terveydenhoitaja kk.3 terveydenhoitaja kk.4 lääkäri kk.5 terveydenhoitaja kk.6 terveydenhoitaja kk.8 lääkäri v.2 terveydenhoitaja v.3 terveydenhoitaja tarv. v.2,5 terveydenhoitaja v.3,5 lääkäri v.4 terveydenhoitaja v.5 terveydenhoitaja v.5,5 lääkäri v.6 terveydenhoitaja tarv. v.6,5 terveydenhoitaja 29 30 31 Montako alle kouluikäistä lasta kunnassanne on yhtä lastenneuvolan terveydenhoitajaa kohti? Onko lastenneuvolassa väestöön nähden riittävästi työvoimaa? Montako lääkärityötuntia viikossa käytetään lastenneuvolaan? riittävästi 14 Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 4/12 Kotka Miehikkälä Pyhtää vk.8 terveydenhoitaja v.12 lääkäri vk.16 terveydenhoitaja vk.20 terveydenhoitaja vk.24 terveydenhoitaja vk.28 lääkäri vk.31-36 / 2 viikon välein /th vk.37 lääkäri vk.38-40 viikottain /th 15 vk. 8-12 vk. 13-15 vk. 24-26 vk. 28 vk. 30 vk. 34 vk. 36 vk. 37 vk. 38 vk. 39 vk. 40 vk. 41 Huom! Ensisynnyttäjät 12 Vuonna 2002 oli 487 synnytystä 9-10 tuntia riittävästi kyllä n. 300 1 riittävästi kyllä riittävästi kyllä 560 1 riittävästi kyllä liian vähän Tuntia 2-3 kyllä n. 300 ruuttävästi 0,3 tuntia kyllä perhesuunn. kattaa rajaamatta tarpeen mukaan 14v-55v naiset riittävästi 1-2 tuntia kyllä 560 (sama hoitaja) riittävästi koko neuvola 2h/viikko kyllä vk.2 th kotikäynti vk.4 ja 6 terveydenhoitaja kk.2 lääkäri kk. 3, 4, 5 ja 6 terveydenhoitaja kk.8 lääkäri kk. 10 ja 12 terveydenhoitaja v.1,3 terveydenhoitaja v.1,6 lääkäri v. 2, 3, 4 ja 5 terveydenhoitaja vk. 2, terv.hoit. vk. 4, terveydenhoitaja vk. 6-7, lääkäri kk. 2, terv.hoit. kk. 3, terv.hoit. kk. 4, lääk. kk. 5, terv.hoit. kk. 6, terv.hoit kk. 8 lääk. 1-2 th kotikäyntiä alussa vk.6 th ja lääkäri vk.9 terveydenhoitaja kk.3 terveydenhoitaja kk.4 lääkäri kk.5 terveydenhoitaja kk.6-7 terveydenhoitaja kk.8 th ja lääkäri kk.9 th tarvittaessa vk. 2 hoitajan kotikäynti kk.1 terveydenhoitaja kk. 2 lääkäri kk. 3 terveydenhoitaja kk. 4 terveydenhoitaja kk. 5 terveydenhoitaja kk. 6 terveydenhoitaja kk. 8 lääkäri kk. 10 terveydehoitaja v.6 lääkäri kk. 10, terv.hoit v.1,3 terv.hoit 1v 6kk lääk v.2 terv.hoit v.2,5 terv.hoit v.3 terv.hoit. v.3,5 lääk. v.4 terv.hoit v.4,5 terv.hoit v.5 terv.hoit v.5,5 lääk. v.6 terv.hoit. kk.10-11 terveydenhoitaja kk.12 terveydenhoitaja 1v3kk terveydenhoitaja 1v6kk th ja lääkäri v.2 tervehdenhoitaja v.3 terveydenhoitaja 3v6kk th ja lääkäri v.4 terveydenhoitaja v.5 terveydenhoitaja v.6 th ja lääkäri v. 1 terveydenhoitaja 1v 3kk terveydenhoitaja 1v 6kk lääkäri v. 2 terveydenhoitaja 2v 6kk terveydenhoitaja v. 3 terveydenhoitaja 3v6kk lääkäri v. 4 terveydenhoitaja 4v6kk terveydenhoitaja 5v terveydenhoitaja 5v6kk lääkäri v. 6 terveydenhoitaja 375 riittävästi 145 liian vähän vaihtelee alueittain riittävästi 15- 18 tuntia 1-2 tuntia 4 tuntia 180 riittävästi 1? (kaikki neuvolat 2h/viikko) TH: yleisen suosituksen mukaiset käynnit vk.10-12 lääkäri vk.26-28 lääkäri vk.35-36 lääkäri jälkitarkastus, lääkäri Virolahti vk.10-14 hoitaja+lääk vk.22 terveydenhoitaja vk.25-28 lääkäri vk.30 terveydenhoitaja vk.32 terveydenhoitaja vk.34 terveydenhoitaja vk.35-36 lääkäri vk.37 terveydenhoitaja vk.38 terveydenhoitaja vk.39 terveydenhoitaja vk.40 terveydenhoitaja jälkitarkastus 12 Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 5/12 Hamina 32 Kouluterveydenhuolto Määräaikastarkastusten ajankohdat ja suorittajat lääkäri: 1.lk, 5.lk, 8lk ja lukion II luokka. terveydenhoitaja: kerran vuodessa 33 Montako alakoulua, yläkoulua ja lukioa on kunnassanne? 15 alakoulua, 2 yläkoulua, 2 lukioa 34 35 36 37 Montako terveydenhoitajaa toimii kouluterveydenhuollossa? Kuinka monta oppilasta keskimäärin on yhdellä kouluterveydenhoitajalla? Montako lääkärityötuntia viikossa käytetään kouluterveydenhuoltoon? Onko kunnassanne koulukuraattoria? 6 n. 250 17 kyllä 37 b Onko kouluissa oppilashuoltoryhmiä? kyllä 38 Miten opiskelijaterveydenhuolto toimii? 39 Mielenterveyspalvelut Mielenterveysyksikön työntekijöiden määrät ammattiryhmittäin 40 41 Toimivatko mielenterveysyksikön yleis- tai omalääkärikonsultaatiot? Onko mielenterveysyksikössä psykiatria / psykiatriakonsultanttia? 42 43 44 45 Mielenterveyspalveluja käyttävien määrä vuodessa Mielenterveyspalvelujen jonotusajan pituus Saako mielenterveysyksikköönne kriisiaikoja? Kuka hoitaa ajanvarauksen? mtt-sairaanhoitpiirin toimintana, haminan yksikkö: 2 psykiatria, 2 psykologia, 3 sairaanhoitajaa, 1 sosiaalityöntekijä, 2 sihteeriä, lisäksi päiväkeskuksessa 1 sh ja 1 mt-hoitaja kyllä kyllä 0 kyllä sihteeri ensiarvioinnin, päivittäisiä aikoja psykologeille, sairaanhoitajille. lääkäreillä päivittäiset puhelinajat Työterveyshuolto 46 47 48 49 Kuinka pajon työterveyshuollossannen on työnantajia, jotka ovat tehneet työterveyshuoltosopimuksen? Kuinka paljon työterveyshuollossanne on asiakkaita? Kuuluuko maanviljelysväestö työterveydenhuollon piiriin? Sairaanhoitosopimusten määrä kaikista sopimuksista 50 Työterveyshuollon työntekijöiden määrä työntekijäryhmittäin 520 4380 kyllä, varsin kattavasti 10 % 2 lääkäriä, 5 th, 2 tk avustajaa, 1 fysioterapeutti, 2 psykologia Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus Kotka Kouluuntulotarkastus keväällä ennen koulun alkua koulun tiloissa/ vanhemmat mukana Miehikkälä 6/12 Pyhtää Virolahti lääkäri: 1.lk, 5.lk ja 9.lk sekä lääkäri: 1.lk, 5.lk, 8.lk sekä lääkäri: 1.lk, 5.lk, 8.lk, lukion tarvittaessa muuttavat 2.lk terveydenhoitaja: 2.lk, 3.lk, 5.lk, 6.lk, 7.lk, terveydenhoitaja: kerran 9.lk ja lukion 1.lk. vuodessa terveydenhoitajat konsultoivat tarvittaessa omaa lääkäriä vanhemmat mukana 5.lk ja joissain kouluissa 2.lk 18 alakoulua, 3 yläkoulua, 2 yläaste/ lukio, 1 lukio 5 alakoulua, 1 yläkoulu 1 ruotsinkielinen koulu, jossa ala-aste, yläaste ja lukio 2 erityiskoulua/ kehitysvammaiset 1 mukautettua opetusta antava koulu, jossa ala-aste ja yläaste terveydenhoitaja: kouluuntulo, 1.lk, 2.lk, 3.lk, 4.lk tarv., 5.lk, 6.lk, 7.lk, terveydenhoitaja: kerran 8.lk, 9.lk. vuodessa 5 alakoulua, 1 yläkoulu 4 alakoulua, 1 yläkoulu, 1 lukio laskennallisesti 10-11 n. 660 ei yhtään 0,5 246 0,5 4 20-300 tarpeen mukaan kyllä kyllä kyllä 1 600 n. 7 työpäivää / vuosi kyllä 10% sos työntekijän työstä kyllä kyllä kyllä kyllä Opiskelijoita palveluiden piirissä noin 4500 Terveydenhoitajia 3.5. Uusille opiskelijoille terveystarkastus ensimmäisenä opiskeluvuotena 3 erik. lääkäriä, 4 psykologia, 2 sosiaalityöntekijää, 17 sairaanhoitajaa, yksi toimintaterapeutti, yksi mielisairaanhoitaja, kaksi askartelunohjaajaa, 5 osastonsihteeriä. ei psyk erikoissh 1, psyk sairaanh 1, mielisairaanh 1, perush 1 kyllä virolahden kunta, 1 psyk sair hoit työtilat terveysasemalla kyllä ei n. 1400 ei jonoja kyllä kyllä 190 0 vuorokautta kyllä ei, osto sh piirin haminan mtt:stä, psykiatri käy n. 1/ viikko virolahdella, ajan saa myös haminan mtt:on 80 1-3 vuorokautta kyllä akuuttityöryhmän sihteeri tai työryhmät itse (lähetteellä tulevat) hoitajat itse, psyk lääkärille ajan varaa erikoissh. psykiatrinen sairaanhoitaja ostetaan Kotkasta: Kymijoen työterveys oy Kymijoen työterveys oy 470 12000 vain vähäinen osa 12 457 kyllä, varsin kattavasti 25,2 %, , n. 76 % kaikista henkilöasiakkaista 13 % 7 työterveyslääkäriä, 12 työterveyshoitajaa, 0,5 terv.hoit, 0,25 lääkäriä, lab 4 työfysioteraputtia, 7 työterveyssihteeriä, 2 hoitajan ja fysioterapeutin työpsykologia palveluita tarvittaessa Haminan tk kyllä, varsin kattavasti Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 7/12 Hamina 51 Hammashuolto Hammashuollon työntekijöiden määrä ammattiryhmittäin? 1 ylihammaslääkäri 8 hammaslääkäriä 1 osastonhoitaja 3 hammashuoltajaa 13 hammashoitajaa 3 laitosapulaista, 52 53 Montako asukasta kunnassa on yhtä hammaslääkäriä kohti? a) Pystyykö hammashuolto palvelemaan koko väestöä? 2 900 kyllä b) Miten kauan potilas keskimäärin joutuu jonottamaan hoitoon? 60 vuorokautta Kuntoutus 54 Montako fysioterapeuttia ja kuntohoitajaa kuntoutuksessa työskentelee? 55 56 Onko kunnassanne toimintaterapeuttia? Paljonko kuntoutuksessa on hoitokäyntejä vuodessa? 57 58 Miten suuri osa hoitokäynneistä on yksilöterapiaa? Miten suuri osa fysioterapeutin tai kuntohoitajan työajasta menee vuodeosastolla? 59 60 Onko terveyskeskuksessanne kuntoneuvolatoimintaa? Miten kauan potilas keskimäärin joutuu jonottamaan hoitoon? 61 Vuodeosastohoito Montako vuodeosastoa terveyskeskuksessanna on? 62 63 64 Onko osastoilla selkeä työnjako (akuuttiosastot / kroonikko-osastot)? Montako vuodepaikkaa on yhteensä? Paljonko niistä on akuuttipaikkoja, paljonko pitkäaikaispaikkoja? 65 66 Osastohoitojakson pituus keskimäärin? a) Montako lääkäriä työskentelee vuodeosastolla? *Huom. Käyntiluvut v. 2002, tänä vuonna 2003 tullut 1 kuntohoitaja lisää. 6 ja 4 ei ole 14 515 74 % 30 % ei 21 vuorokautta 5 osastoa, joista PTH 3 osastoa, esh 2 osastoa kyllä PTH 145 , ESH 60 vuodepaikkaa akuutti PTH 7 %, ESH 100 % ei tietoa saatu PTH 1 läkääkäri kokopäiväisesti, 1 osittain, ESH 5 lääkäriä, kaikki osittain b) Montako tuntia päivässä lääkäri työskentelee vuodeosastolla? tietoa ei saatu 67 68 69 70 Hoitajien ja muun henkilökunnan määrä ammattiryhmittäin vuodeosastoilla yhteensä? Vuodepaikkojen määrä yhtä hoitajaa kohti Osastojen käyttöaste (keskimäärin) Pystyykö vuodeosasto vastaanottamaan viivytyksettä keskussairaanhoidosta tarjottavat potilaat? PTH 5 oh, 1 apul.oh., 15 sh, 46 ph, 2 os. siht., 2 sair. apul. 7 laitosapul., 2 kylvettäjää, 1 kuntohoitaja, 10 osastoapulaista. ESH: 2 oh, 1 apul.oh., 15 sh, 20 ph, 2 os. siht.,2 sair. apul.,1 laitosapul. pth 2,2 ja esh 1,6 ei Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 8/12 Kotka Miehikkälä Pyhtää 1 ylihammaslääkäri 18 terveyskeskushammaslääkäriä 1 vastaava hammashoitaja 1 vastaava hammashuoltaja 3 hammashuoltajaa 25 hammashoitajaa 4 vastaanottoavustajaa 3033 asukasta / hammaslääkäri Palvellaan koko väestöä tietyn kiireellisyysjärjestyksen mukaan. 1 hammaslääkäri 1 hammashoitaja 1 suuhygienisti 2 hammaslääkärin virkaa, joista nyt 1 auki, 1 erkoishammashoitaja 2 hammashoitajaa 1 tk-avustaja virolahden ta: 1,5 hammaslääkäriä 1,5 hoitajaa 2538 2600 / kun virat täynnä asukkaita 3774 kyllä vain riskiryhmiä kyllä, osittain? Akuutit tapaukset pääsevät hoitoon samana päivänä. Terveet aikuiset pääsevät hoitolasta riippuen 3 viikosta 4 kk. 1-2 kuukautta 15 vrk 30 vrk, lisäksi särkypäivystys joka päivä 13 ft + 1 oh ja 3½ kuntohoitajaa 2 terveyskeskuksessa 0,5 fysioterapeuttia ei 22987 (2002) käyntiä 79 % 700 90 % 24 ½ % 10 % kyllä 5 vuorokautta 30 vuorokautta 1 fysioterapeutti, + ostopalvelu ostopalveluna 1000 omaa, 140 ostopalvelua 20 % kyllä tarve ratkaisee täysin Virolahti Haminan tk 1 fysioterapeutti, 1 kuntohoitaja ei kyllä 14-21 vrk osa haminan tk:ta 10 kyllä 257 akuutti 35-40 %, pitkäaikaispaikkoja 6065% ak.osastoilla n 16vrk, muilla pidempi 1 palvelukodin vo ei 15 akuutti 20%, pitkäaikaispaikat 80% 60 vuorokautta 1 25 40% akuutti, 60% pitkaikainen vaihteleva, yli 30 1 ei 30 akuutti 34%, pitkäaikaispaikat 66% 48 vrk Koko sairaalasysteemissä oheistoimintoineen 10.5 virkapohja. Tilanteesta riippuen 4.5-5 lääkärin työaika käytetään osastolla 0,25 1 0,2 lääk (20% tk lääk työstä) 1/2 tuntia 10-15h/viikko 2h ma-pe oh 10, aoh 6, sh 47, ph 65, eli 128 hoitajaa yhteensä. Sair.apul 37, kylv 2, ossiht 5 4 sair.hoit., 3 perushoit., 3 hoitoapulaista, 1 siivooja oh 1, sh 8, ph 6, la 3, osaaik. osastoavust. 17 hoitajaa 6 muuta 2 101 % 0,6 105 % 0,6 99 % 1,76 93,60 % kyllä kyllä kyllä, joskus ei kyllä Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 9/12 Hamina 71 72 73 Kotisairaanhoito ja kotipalvelu Onko tk:ssa päiväsairaalatoimintaa? Onko kunnassa kotisairaalatoimintaa? Onko kunnassa yöpartiota? 74 75 Onko kunnassa turvapuhelinpäivystystä? Paljonko kotisairaanhoidossa on asiakkaita? 76 Kotisairaanhoidon henkilökunnan määrä ammattiryhmittäin 77 Mikäli toiminnat yhdistetty, kotipalvelun henkilökunnan määrä ammattiryhmittäin 78 79 80 Miten lääkärikonsultaatio toimii? Käyvätkö lääkärit kotisairaanhoidon kotikäynneillä? Paljonko lääkärityötunteja kotisairaanhoitoon käytetään viikossa? 81 82 83 Päihdehuolto Onko kunnassa päihdehuoltoyksikköä? Onko päihdehuolto sosiaali- vai terveystoimen alaista toimintaa? Päihdehuollon työntekijöiden määrä ammattikunnittain kyllä ei kyllä kyllä 274 1 osastonhoitaja, 7 sairaanhoitajaa, 3 perushoitajaa kohtalaisesti ei ostetaan a-klinikalta a-klinikan haminan yksikkö: 2sh, 1 sos.terapeutti. karhulan yksikössä enemmän toimintoja, mm. katko, päiväkeskus, kuntoutuskoti 84 85 86 Kuinka kauan hoitoonpääsyä päihdehuoltoon joutuu jonottamaan? Järjestetäänkö kunnassanne huumevieroitushoitoja? Katkaisuhoidot annetaan pääasiassa avokatkaisuhoitoina / osastokatkaisujaksoina ei ollenkaan kyllä avokatkaisuhoitoina Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 10/12 Kotka Miehikkälä Pyhtää Virolahti kyllä kyllä ei ei ei ei kyllä kyllä ei kyllä ei ei ei ei kyllä, osto: vanhusten talo yhd kyllä Valvotussa ksh:ssa 600 asiakasta 50 1 perushoit., 1/2 terveydenhoit. noin 100 100 (myös kotipalvelu) 3 sair.hoit. + 1 perushoit. 9 kotihoit., 1 kotiavust. 1 sh, 1 ph, 1 lh 4 kodinhoit, 1 lähihoit., 1 kotiavust hyvin kyllä kohtalaisesti kyllä 2, lääkärillä myös paveluasuntojen asuk.hoito, vanhainkodin hoito 2h/viikko, päivittäiset yhteydenotot 1 kotihoidon johtaja 4 kotipalveluohjaaja 1 toimistovirkailija 2 osastonhoitaja, ¼ osastonhoitaja 18 sairaanhoitaja 3 terveydenhoitaja 17 lähihoitaja 20 perushoitaja 23 kodinhoitaja 82 kotiavustaja Kotihoidon henkilöstössä mukana: Alueellinen (=ent. kp ja ksh) ja keskitetty (= kotisairaala, yöpartio, kotisaattohoito, Kotkankatu 1, omaishoiodon tuki) kotihoito. Huonosti kotihoidossa Ei, kotisairaalassa: kyllä hyvin kyllä Kotkan kotihoidossa yhteensä alle 10 tuntia/ viikko ja KOSA 8 tuntia/ viikko 1 4-6 tuntia KYLLÄ ( siis useita ja a-klinikkatoimen) SOSIAALITOIMEN alaista toimintaa kyllä sosiaalitoimen ei Vuonna 2001 ostopalvelusopimuksen alaisessa toiminnassa oli 54 työntekijää, mutta tietoa ammattirakenteesta ei tarkasti ole. Suuntaa antavasti vuonna 2000 toimintakertomuksen mukaan vakituisesta henkilökunnasta 1 johtaja 1 vastaava lääkäri ( jota enää ei ole) 1 kouluttaja 1 kuntoutumiskodin johtaja 0,25 sh 6 vastaavaa sosiaaliterapeuttia ( joista osa muussa kui ostopalvelun alaisessa toiminnassa) 7 osastonhoitajaa ( joista osa " " ") 1 psykologi (joka nyt äitiyslomalla eikä sijaista) 9 sairaanhoitajaa ( osa muussa kun ostopalvelu jne) 1 tukiasuntotyöntekijä 1 toimistosihteeri 1 vastaava emäntä 1 emäntä 3 siivoojaa ja loput ohjaajia ei ollenkaan kyllä ei ollenkaan ei pääasiassa osastokatkaisuna avokatkaisuhoitoina sekä osastokatkaisujaksoina ei sosiaalitoimen osa sos työntekijästä ei ei ollenkaan ei osto a-klinikan tuvalasta, saa mennä itse milloin vain, jatko tk jos tarv Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 11/12 Hamina 87 Katkaisuhoitojen määrä vuodessa 88 89 Onko päihdehuoltoyksilöllä lääkärikonsultanttia? Erikoispalvelut Onko terveyskeskuksessa oma röntgen? 90 91 Käykö terveyskeskuksessa radiologikonsultti? Onko terveyskeskuksessa oma laboratorio? 92 Tehdäänkö omana toimintana rasitus-EKG:tä, tähystystutkimuksia, muuta? kyllä kyllä oma radiologi kyllä rasitus ekg, tähystyksiä, sydänvalvonta, päiväkirurgia, tekninen kirurgia, pehmytkudoskirurgiaa 93 94 Apteekki on terveyskeskuksen oma / kunnallinen / yksityinen ostopalvelu/ yhteinen sairaalan kanssa. Miten instrumenttihuolto toimii? oma sairaalan kanssa yhteinen 95 96 Ruokahuolto on terveyskeskuksen oma / kunnallinen /yksityinen ostopalvelu / yhteinen sairaalan kanssa Kiinteistöhuolto on oma / kunnallinen / yksityinen ostopalvelu / yhteinen sairaalan kanssa 97 Vaatehuolto on tk:n oma / kunnallinen / yksityinen ostopalvelu / yhteinen sairaalan kanssa 98 Keskusvarasto on terveyskeskuksen oma / kunnallinen / yksityinen ostopalvelu / yhteinen sairaalan kanssa Onko kunnassa puheterapeuttia? Onko kunnassa ravitsemusterapeuttia? Onko terveyskeskuspsykologia? Onko kunnassa kasvatus- ja perheneuvolaa? Jos on, onko se terveyskeskuksen toimintaa? Onko terveyskeskuksessa ultraäänilaite, jolla voidaan tehdä raskauden seurantatutkimuksia? kunnallinen kunnallinen kunnallinen 99 100 101 102 103 104 105 Tehdäänkö terveysekeskuksessanne spirometrioita? terveyskeskuksen oma kyllä ei ole kyllä kyllä kyllä kyllä kyllä Hallinto 105 Avustavan toimistohenkilökunnan määrä terveyskeskuksessa ammattiryhmittäin 106 Onko terveyskeskuksessa talouspäällikköä? 107 Tekevätkö osastonhoitajat hoitotyötä ei ole kyllä Liite 3: Terveyskeskusten toiminnan nykytilan kartoitus 12/12 Kotka Miehikkälä Pyhtää Virolahti Vuoden 2001 tilastojen mukaan 4919 katkaisuhoitovuorokautta, katkaisuhoitoasiakkaita oli 381 ja selviämisaseman asiakkaita 364. kyllä 8 kyllä ei kyllä Haminan tk ei, toimii kyllä terveyskeskuksessa, mutta on sairaanhoitopiirin omaisuutta kyllä ei, sairaanhoitopiirin lab, näytteenotot terveysasemien yhteydessä ei ei ei ei kyllä Haminan rtg-lääk virka kyllä ei kyllä kyllä, rasitukset, gastro ja colonoskopiat, tahdistinten patteritarkastukset ei ei yhteinenkeskussairaalan kanssa yhteinen sairaalan kanssa yksityinen ostopalvelu kyllä, rasitus-ekg, skopiat oma, myy ympäristön vanhainkoteihin terveyskeskuksella on yhteinen instrumenttihuolto, sekä virolahti ta: oma välinehuoltaja hoitaa + myös kunnan kotisair. välineet instrumenttihuolto on keskussairaalan kanssa yhteinen. terveyskeskuksella on yhteinen instrumenttihuolto kukin yksikkö huolehtii omansa kunnallinen kunnallinen yhteinen sairaalan kanssa kunnallinen kunnallinen kunnallinen terveyskeskuksen oma kunnallinen, virolahti kunta virolahti ta osana yhteinen keskussairaalan kanssa ostopalvelu ostopalvelu vaatehuolto on tk:n oma yhteinen keskussairaalan kanssa kyllä, 2/5 virkaa täytetty ei ole ei ole, on mielenterveyskeskuksessa kyllä ei oma saadaan ostopalveluna ei ole saadaan ostopalveluna ei terveyskeskuksen oma saadaan ostopalveluna ei ole ei ole ei ole terveyskeskuksen oma 2 virkaa haminan tk ei ole, sh-piiriltä kyllä, haminan tk ei, osto: kuntien yhteinen ei kyllä ei ei haminan tk kyllä, virolahti ei haminan tk kyllä on enemmän kuin jatkossa tarvitaan tk-avustajat kirjoittavat, palkanlaskenta ja kirjanpito tulevat kunnalta 1 kanslisti: yhdessä sos toimen kanssa; osa-aik vuodeosastolla, 1 toimistosihteeri: yhdessä sos toimen kanssa , konekrijoittajaa ei ole, palkanlaskenta on kunnallinen, 1 johtava hoitaja / hallinto-toimisto, 1 sos+terv johtaja /hallintotoimisto, 1 vast tkl 7-10h viikssa; muu työaika kliinistä työtä ei, yhteinen sosiaali- ja terveysvirastossa kyllä ei kyllä ei kyllä ei, sairaanhoitopiirin vehje, terveyskeskuksessa kyllä sijoitettuna, raskauden uä seurannat tekee shp kyllä ei kyllä, virolahti osasto korkea-asteen tutkinnon suorittaneet % Väestön koulutustaso (Tilastokeskuksen indeksi) 3) yksinasuvien yli 65-vuotiaiden määrä (kuntatilasto) 1) yksinasuvien yli 65-vuotiaiden määrä % yli 65-vuotiaista (kuntatilasto)1) tuloveroprosentti (Tilastokeskus) 5) 3) b. Väestön sosio-ekonomia: työttömien %-osuus työikäisistä (Tilastokeskus)4) työllisten lukumäärä 3) keskiasteen tutkinnon suorittaneet % 3) ikä-ja sp-vakioitu kuolleisuus viisivuotisjakson aikana 1) koko väestö4) koko väestön määrän ennuste v. 2020 5) 0-6-vuotiaiden määrä4) 0-6-vuotiaita % väestöstä4) yli 65-vuotiaita 4) yli 65-vuotiaita % väestöstä 4) 1. Palvelujen tarpeeseen vaikuttavia tekijöitä: a. Väestö: Etelä-Kymenlaakson kuntien terveyspalvelut Palvelujen tarve 1) = 1999, 2) = 2000, 3) = 2001, 4) = 2002, 5) = 2003 * = keskiarvo Suomi 19,90 253,00 12671 34,91 18,20 33,60 18,00 10,10 75901 38,70 106 186111 177238 12724 6,84 33834 18,18 Kymenlaakso 23,70 283,00 283679 9,10 2251181 36,50 100 5206295 5293313 403648 7,75 798564 15,34 KHS yhteensä 30,21* 18,26* 17,53* 227,80* 6126 35347 36,73* 105* 87874 83804 6006 6,83 16714 19,02 Kotka 37,30 18,00 21,70 267,00 4061 21733 39,40 111 54622 52373 3783 6,93 9967 18,25 Virolahti 28,26 18,50 14,20 207,00 284 1561 36,70 111 3772 3485 197 5,22 1005 26,64 Miehikkälä 29,15 18,50 10,30 167,00 207 929 32,10 114 2538 2025 161 6,34 710 27,97 Pyhtää 25,61 18,30 18,60 240,00 261 2155 37,40 97 5222 5095 395 7,56 1019 19,51 nyky-Hamina 30,70 18,00 20,2* 248,5* 1313 8969 37,4* 99* 21720 20826 1470 6,77 4013 18,48 Hamina 36,82 22,40 258,00 803 35,40 100 Vehkalahti 24,33 18,00 239,00 510 39,40 98 Liite 4: Kuntien terveyspalvelujen tarve 1/3 3) huumeita kokeilleiden nuorten osuus % alle 18-vuotiaista (lukion 1. ja 2. luokka 2002) (kouluterveyskysely, KTL) c. Terveyskäyttäytyminen: Päihteet: alkoholin kulutus (laillisesti myyty alkoholimäärä): litraa / asukas (Kuntatilasto)1) A-klinikat, asiakkaita vuoden aikana1) A-klinikat, asiakkaita vuoden aikana 1000 asukasta kohden1) nuorisoasemat, asiakkaita vuoden aikana 1) Nuorisoasemat, asiakkaita vuoden aikana 1000 asukasta kohden1) alkoholisairaudet, hoitopäiviä vuodessa1) alkoholisairaudet, hoitopäiviä vuodessa 1000 asukasta kohden1) Työlliset toimialoittain (tilastokeskus) Maa- ja metsätalous % Mineraalien kaivu % Teollisuus % Sähkö-, kaasu- ja vesihuolto % Rakentaminen % Kauppa, majoitus- ja ravintolatoiminta % Kuljetus, varastointi ja tietoliik. % Rahoitus-, vakuutus-, ym. toim. % Yhteiskunnalliset palvelut % Toimiala tuntematon % Suomi 1,97 7783 41,01 0,83 207586 40,23 Suomen lääni) 16,00 16,69 371 7,74 4292 20%(Etelä- 7,08 3149 4,81 0,19 22,10 1,27 6,92 12,97 10,35 9,85 29,92 1,60 Kymenlaakso 6,92 40018 4,51 0,21 19,42 0,82 5,80 15,09 7,33 13,36 31,55 1,91 KHS yhteensä 29,94* 2,23* 3546 12,15* 371 5,74* 1811 11,82* 0,38* 14,42* 1,05* 6,86* 10,91* 11,23* 7,50* 28,42* 1,77* Kotka 47,24 5,97 2624 23,86 330 7,80 1318 1,32 0,14 21,35 1,56 5,88 13,61 13,17 10,62 30,95 1,38 Virolahti 29,96 0,00 119 6,38 0 7,82 25 17,04 1,15 8,33 0,45 7,94 11,85 10,63 6,98 33,06 2,56 Miehikkälä 26,49 0,00 69 3,11 0 2,61 8 29,49 0,22 7,00 0,22 6,46 8,40 9,04 3,98 32,62 2,58 Pyhtää 16,67 4,36 89 8,53 23 3,92 45 6,87 0,00 20,70 2,51 8,12 12,76 12,11 10,67 25,29 0,97 nyky-Hamina 29,34 0,82 645 18,88 18 6,53 415 4,39 0,38 14,74 0,52 5,88 7,94 11,18 5,24 20,17 1,34 Hamina 34,45 1,42 342 25,20 14 12,72 249 Vehkalahti 24,83 0,33 303 13,71 4 1,45 166 Liite 4: Kuntien terveyspalvelujen tarve 2/3 109,4 93,3 100,6 110,3 91,9 109,3 106 103 Kansantautien indeksoidut esiintymisluvut Kymenlaaksossa 1) Diabetes 100 Psykoosit 100 Sydämen vajaatoiminta 100 Reuma 100 Astma 100 Verenpainetauti 100 Sepelvaltimotauti 100 yhteenlaskettu esiintyvyysindeksi 100 Suomi 2,8 1,4 1,6 1,6 3,4 9,8 3,7 Kymenlaakso 2,56 1,5 1,59 1,45 3,7 8,97 3,49 d. Sairastavuus Suurimpien kansansairauksien esiintyvyys 1) Diabetes Psykoosit Sydämen vajaatoiminta Reuma Astma Verenpainetauti Sepelvaltimotauti KHS yhteensä 115,9* 96,7* 110,0* 117,2* 95,5* 126,2* 109,8* 110,2* 2,97* 1,45* 1,75* 1,7* 3,53* 11,32* 3,87* Kotka 113,3 106,7 94,3 103,4 91,9 108,1 111,7 104,2 2,9 1,6 1,5 1,5 3,4 9,7 3,9 Virolahti 128,9 86,7 125,8 131 105,4 158,3 106 120,3 3,3 1,3 2 1,9 3,9 14,2 3,7 Miehikkälä 148,4 160 132,1 131 108,1 148,3 140,4 138,3 3,8 2,4 2,1 1,9 4 13,3 4,9 Pyhtää 121,1 80 94,3 117,2 89,2 115,9 100,3 102,6 3,1 1,2 1,5 1,7 3,3 10,4 3,7 nyky-Hamina 91,8* 73,35* 106,9* 110,3* 89,2* 113,15* 100,3* 97,85* 2,35* 1,1* 1,7* 1,6* 3,3* 10,15* 3,5* Hamina 89,8 86,7 113,2 110,3 91,9 115,9 108,9 102,4 2,3 1,3 1,8 1,6 3,4 10,4 3,8 Vehkalahti 93,8 60 100,6 110,3 86,5 110,4 91,7 93,3 2,4 0,9 1,6 1,6 3,2 9,9 3,2 Liite 4: Kuntien terveyspalvelujen tarve 3/3 Liite 5: Poliitikkojen mielipidekyselylomake 1/3 Helsingin yliopisto Kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto Kysely Perusturvalautakunnan jäsenet Kunnanhallituksen jäsenet Kotkan - Haminan seudun perusterveydenhuollon järjestelyistä on meneillään selvitystyö. Tavoitteena on yhdistää ja yhtenäistää alueen terveyskeskuspalveluja tarkoituksenmukaisin osin siten, että yhteistyöllä saavutetaan toiminnallisia etuja. Osana tätä selvitystyötä kaikkien mukana olevien kuntien perusturva- tai sosiaali- ja terveyslautakuntien sekä kunnanhallituksien jäseniä pyydetään vastaamaan tähän kyselyyn. Kyselyn tarkoituksena on selvittää päättäjien mielipiteitä eri yhteistyömahdollisuuksista. Tämän vuoksi kysymysten sisältämät ”mielipiteet” yhteistyöstä vaihtelevat. Kyselyssä yhteisellä terveyskeskustyöllä tarkoitetaan kuitenkin tilannetta, jossa kaikkien alueen kuntien perusterveydenhuolto muodostaa yhteisen, seutukunnallisen terveyskeskuksen. Käytännössä tämä tarkoitta, että jokaiseen kuntaan jäisi entinen terveysasema, joka tarjoaa perus- ja lähipalvelut, yhteinen terveyskeskus taas järjestäisi erikois- ja tukipalveluja sekä vastaisi hallinnosta. Lomakkeet palautetaan tilaisuuden loputtua kyselyn jakajalle. Kiitos vaivannäöstänne! Outi Elonheimo LKT, yleislääket. erik.lääk. selvitysmies kunta _________________ perusturvalautakunnan jäsen , kunnanhallituksen jäsen Vastaukset raportoidaan niin, että vastaajaa ei pystytä henkilöimään. Ympyröi vastausvaihtoehtosi seuraavien väittämien kohdalla. (1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta) 1. 2. 3. 4. 5. Avovastaanotto (lääkärit ja hoitajat) voi sijaita muualla kuin omassa kunnassa. Sairaanhoitajien määrää vastaanottotoiminnassa voidaan lisätä, jotta palveluja kyettäisiin tuottamaan joustavammin jakamalla työtehtäviä lääkäri-hoitaja parin kesken. Hammaslääkäripalvelut tulee antaa omassa kunnassa. Hammashuollon henkilökunta tulee mitoittaa niin, että kunta voi itse tuottaa koko väestön hammaspalvelut. Äitiys- lasten- ja perhesuunnitteluneuvola voi sijaita muualla kuin omassa kunnassa. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Liite 5: Poliitikkojen mielipidekyselylomake 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Terveydenhoitajien määrää voidaan lisätä, jotta perheet saisivat yksilöllistä tarpeiden mukaista palvelua ja tukea. Kouluterveydenhoitajan palveluja tulee saada jokaisessa koulussa. Terveyskeskuksen akuuttihoitoa antava vuodeosasto voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. Terveyskeskuksen pitkäaikaishoitoa antava vuodeosasto voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. Vanhusten palveluasumista voidaan järjestää yhteistyössä muiden kuntien kanssa. Vanhainkoti voi olla yhteinen muiden kuntien kanssa. Lääkinnällisen kuntoutuksen (fysioterapia) palveluja tulee saada omalla terveysasemalla. Terveyskeskuksessa tulee olla yksikkö, joka vastaa mielenterveys- ja päihdepotilaiden hoidosta. Avomielenterveys- ja päihdepalvelut tulee saada omasta kunnasta. Vuodeosastotasoinen katkaisuhoitoyksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. Terveyskeskuksen toimivuuden vuoksi ilta- ja yöpäivystyksen tulee sijaita oman kunnan terveysasemalla. Jos laboratorionäytteet otetaan omalla terveysasemalla, niin analyyseja tekevä yksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. Röntgenyksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. Erikoislääkärin vastaanotto- ja konsultaatiopalveluja on mielekästä tarjota oman kunnan terveysasemalla (tapauksissa, joissa ei tarvita väline- tai tilainvestointeja). Edellä mainittujen terveysasemille jalkautuvien erikoislääkärikonsulttien tulee tulla omasta sairaanhoitopiiristä. Kuntien yhteiset terapeutit (puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, terveyskeskuspsykologi) voivat kiertää useissa kunnissa. Työterveyshuollon normaalien työterveyspalvelujen (tarkastukset ja työkyvyn ylläpito) tulee olla saatavilla jokaisen kunnan terveysasemalla. Työterveyshuollon sairausvastaanottojen tulee sijaita jokaisen kunnan terveysasemalla. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinehankinnat ja varasto voivat olla kuntien yhteisiä. Tukipalvelut (välinehuolto, vaatehuolto, lääkevarasto) on edullista järjestää yhteisesti useamman kunnan kanssa. Sairauksien synnyn ehkäisemiseksi terveyden edistämiseen ja ehkäisevään terveydenhuoltoon tulee panostaa aiempaa enemmän kunnallisessa terveydenhuollossa. Kotisairaanhoito (terveydenhuollon toimintaa) ja kotipalvelu (sosiaalitointa) voidaan järjestää erillisinä. Kunnan sosiaalitoimi ja terveystoimi voivat sijaita hallinnollisesti erillään yhteistoiminnan silti kärsimättä. Ympäristöterveydenhuolto (terveystarkastaja) voidaan järjestää kuntien yhteisenä toimintana. Ympäristöterveydenhuollon tulee toimia oman kunnan teknisen toimen alaisena. Alueen sairaankuljetus voidaan järjestää yhteistyössä. Etelä-Kymenlaakson alueen perusterveydenhuollolla on edullista olla 2/3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 3 4 5 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Liite 5: Poliitikkojen mielipidekyselylomake yhteinen hallinto-organisaatio. 33. Yhteinen hallinto keventää hallinto- ja toimistopalveluja (ylilääkärin hallintotehtävät, palkanlaskenta yms.). 34. Operatiivisen toiminnan johdon tulee sijaita oman kunnan terveysasemalla. 35. Useamman kunnan yhteinen terveyskeskus pystyy paremmin koordinoimaan koko terveydenhuoltoa ja toimimaan vahvempana neuvottelijana erikoissairaanhoidon suuntaan. 36. Mikäli terveydenhuollon kustannukset jaetaan väestön ja sen sairastavuuden suhteessa, yhteinen terveydenhuollon rahoituspohja tasaa erikoissairaanhoidon kustannusvaihteluja. 37. Etelä-Kymenlaakson alueen terveydenhuollolla (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) tulee olla yhteinen rahoituspohja. 3/3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3 4 5 Avoimet kysymykset: 38. Mitä etuja näette oman kuntanne kannalta Etelä-Kymenlaakson alueen yhteisessä seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? 39. Mitä haittoja näette oman kuntanne kannalta Etelä-Kymenlaakson alueen yhteisessä seutukunnallisessa terveyskeskuksessa? 40. Mitä erityisesti pitää ottaa huomioon muodostettaessa seutukunnallista terveyskeskusta? 4 5 Liite 6: Haminan sairaalan operatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat 1/2 Haminan sairaalan operatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat vuoden 2002 toiminnan mukaan DRG _NIMI LKM HPT Hamina keskussair erotus kust.vaik. ----------------------------------------------------------------- --------- --------- -------------------209 Alar suur niv proteesi/replantaatioleik 109 945 10824,00 6823,22 4000,78 436 085 236 Lonkan tai lantion murtuma 46 1365 3114,61 1888,99 1225,62 56 378 232 Artroskopia 91 100 1477,88 1082,14 395,74 36 012 211 Lonkan/reiden muu leik,aik,ei K 11 300 6823,13 3928,33 2894,80 31 843 225 Jalkaterän leikkaus 67 125 1346,67 1001,67 345,00 23 115 162 Nivustaipeen tyräleik,aik,ei K 40 100 1634,42 1088,50 545,92 21 837 173 Ruuansulatuskanavan pahanl kasv,ei K 21 330 2783,12 1744,31 1038,81 21 815 119 Suonikohjuleikkaukset 43 47 1413,43 969,91 443,52 19 071 245 Luuston sairaus/artropatia,ei K 27 253 2315,81 1615,98 699,83 18 896 183 Esofag,gastroen,muu ruuans.häir,aik,ei K 47 219 1604,49 1203,39 401,11 18 852 222 Polvileikkaus,ei K 41 54 1420,33 963,55 456,78 18 728 224 Ylär muu kuin suur niv kohd leik,ei K 36 46 1959,00 1465,45 493,56 17 768 362 Laparoskoop/muu endoskooppinen ster 27 27 1717,29 1081,50 635,79 17 166 227 Pehmytkudosleikkaus,ei K 34 40 1668,95 1209,21 459,74 15 631 254 Olkav/alar ei jal vamma, aik,ei K 33 507 1335,16 904,26 430,90 14 220 235 Reisiluun murtuma 8 452 3128,42 1516,27 1612,15 12 897 241 Sidekudossairaus,ei K 7 223 3828,23 2013,83 1814,39 12 701 356 Naisen lisääntymiselinten korjaava leik 8 67 3554,29 1982,40 1571,89 12 575 281 Ihon,ihonal kud,rintar vamma,aik,ei K 21 138 1383,50 853,43 530,07 11 131 381 Abortti&kaavinta,kohdun avaus 28 28 1282,21 909,30 372,92 10 442 249 Tuki&liik.el.sair/sidekudossair jälkih 9 72 2564,43 1480,27 1084,16 9 757 158 Peräaukon/suoliavanteen leik,ei K 25 26 1418,03 1063,08 354,95 8 874 175 Ruuansulatuskanavan verenvuoto,ei K 11 152 2249,05 1549,67 699,39 7 693 208 Sappiteiden sairaus,ei K 18 154 1866,92 1458,80 408,12 7 346 364 Kaav&konis/paik sädeh hyvänl sair takia 13 13 1323,65 802,20 521,45 6 779 179 Tulehduksellinen suolistotauti 6 15 2882,10 1760,88 1121,23 6 727 251 Käsiv, käden, jalan vamma, aik,ei K 15 141 1254,59 821,67 432,92 6 494 27 Vakava aivovamma 4 50 3786,79 2193,94 1592,85 6 371 270 Ihon,ihonal kud/rintar muu tp,ei K 18 76 1300,63 982,61 318,02 5 724 324 Virtsatiekivi,ei K 7 53 1441,05 671,31 769,74 5 388 120 Verenkiertoelinten muut tp:t l-salissa 2 142 7900,46 5224,36 2676,10 5 352 189 Ruuansulatusjärj muu sair,aik,ei K 17 64 1325,95 1031,48 294,48 5 006 243 Selkäsairaus 14 126 1192,44 838,61 353,83 4 954 464 Epämäär oire,dg määrittämättä,ei K 6 89 2099,42 1286,89 812,54 4 875 359 Kohd&sivuel leik hyvänl sair takia,ei K 3 18 3881,17 2274,29 1606,88 4 821 131 Perifeerisen verenkierron häir,ei K 21 373 1942,89 1721,58 221,31 4 647 202 Alkoholihepatiitti tai maksakirroosi 3 37 4148,20 2718,67 1429,53 4 289 203 Maksan tai haiman alueen pahanl kasvain 4 55 2806,14 1785,43 1020,70 4 083 198 Sappir poisto,ei sappiteid tark,ei K 3 12 3418,47 2261,70 1156,77 3 470 128 Syvien laskimoiden tromboflebiitti 7 53 2739,38 2254,51 484,87 3 394 219 Säären,nilkan,olkavarren leik,aik,ei K 3 8 3238,91 2223,58 1015,33 3 046 231 Ort paik leik/sis fiks pois ei lonk/reid 9 10 1220,06 891,55 328,51 2 957 321 Munuasten/virtsateiden inf,aik,ei K 5 46 2308,91 1719,13 589,78 2 949 418 Postoperatiivinen/posttraumaattinen inf 3 25 2502,27 1600,98 901,29 2 704 443 Vamman takia tehty muu tp,ei K 1 1 4772,05 2556,06 2215,98 2 216 84 Vakava rintakehän vamma,ei K 7 35 1622,91 1312,97 309,94 2 170 66 Nenäverenvuoto 2 3 1793,26 712,43 1080,83 2 162 32 Aivotärähdys,aik,ei K 11 43 920,80 730,61 190,19 2 092 237 Lantion,lonkan,reiden ven nyrj/sij 1 1 3393,15 1338,39 2054,76 2 055 248 Tendiniitti,myosiitti tai synoviitti 15 23 858,65 724,49 134,16 2 012 415 Infektiosairauden operatiivinen hoito 1 41 7147,71 5198,95 1948,76 1 949 435 Alk/huumeriip/väärink,myrk/muu hoit,ei K 6 21 1371,99 1065,86 306,13 1 837 467 Muu terveydentilaan vaikuttava tekijä 6 10 1183,23 896,40 286,83 1 721 278 Ihon/ihonal elinten inf.sair,aik,ei K 4 15 2239,85 1809,99 429,85 1 719 181 Suoliston tukos,ei K 2 11 2117,84 1293,91 823,93 1 648 160 Tyräleik muualla kuin nivustaip,aik,ei K 4 7 1685,06 1283,33 401,74 1 607 230 Lonkan paik leik/sis fiks.lait poisto 2 2 2205,32 1412,50 792,81 1 586 122 Sydinf ilm monim perussair,poist elossa 2 4 3837,43 3064,95 772,48 1 545 204 Haiman sairaus,ei pahanlaatuinen 4 25 2336,53 1959,80 376,73 1 507 Liite 6: Haminan sairaalan operatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat 239 367 229 12 253 14 262 176 351 296 453 349 90 395 268 360 342 206 145 423 460 369 89 316 133 130 294 242 345 64 297 326 326 350 339 461 180 384 256 468 190 332 25 280 352 332 86 100 139 429 284 319 347 477 35 19 404 8 Tuki&liik.el/sidekud mal/patolog murt 3 24 2336,53 Naisen lis.elint pahanl kasv,ei K 2 9 1961,30 Käd/rant muu kuin suur niv leik,ei K 29 30 1229,27 Etenevä keskushermoston sairaus 1 39 3086,98 Olkav/alar ei jal vamma,aik+K 2 6 2196,11 Aivoinf/muu pitkäk aivover häir 1 13 5211,73 Rintarauhasen biopsia/paik ekskisio 3 3 1466,37 Vatsahaava+Kik osoittava päädg 1 16 2769,31 Miehen sterilisaatio 3 4 1017,48 Nutritionaalinen/homeostaasin häir,aik+K 1 5 3602,63 Hoitokomplikaatio,ei komplisoitunut 1 3 1774,84 Prostatahyperplasia,ei K 3 45 955,33 Pneumonia/pleuriitti,aik,ei K 2 20 2727,87 Punasolusairaus,aikuinen 2 70 2306,60 Plastiikkakirurginen toimenpide 3 9 2078,71 Vulvan,vaginan&cervixin leikkaukset 3 3 1300,63 Ympärileikkaus,aikuinen 3 3 973,75 Muu maksan sairaus,ei K 1 8 2219,13 Verenkiertoelinten muu sairaus,ei K 2 4 2311,21 Infektiosairaudet,muut 1 3 3317,18 Palovamma,suppea,ei toimenpiteitä 2 3 1915,26 Kuuk.kier ong/muu naisen lis elint sair 2 2 1079,64 Pneumonia tai pleuriitti,aik+K 1 19 4035,41 Munuaisten toiminnanvajaus 1 5 3413,87 Ateroskleroosi,ei K 1 4 2209,92 Perifeerisen verenkierron häiriö+K 1 42 4012,39 Aikuisiän diabetes,yli 35 vuotiaat 1 118 2525,29 Märkäinen niveltulehdus 1 23 3894,98 Miehen lis.el muu leik,ei pahanl sair 1 1 2083,31 Korvan,nenän tai kurkun pahanl kasvain 1 25 2230,64 Nutritionaalinen/homeost häir,aik,ei K 1 1 1899,15 Munuais&virtsatiesair oire,aik,ei K 2 20 1187,83 Munuais&virtsatiesair oire,aik,ei K 2 2 1187,83 Tulehdus miehen lisääntymiselimissä 1 4 1323,65 Kivesleik,ei pahanlaatuista sair,aik 2 2 1339,76 Leikkaustp,muuhun terv.palv käyt liit 3 3 1696,57 Suoliston tukos+K 1 6 2067,20 Raskauden aikainen muu ei K tila 2 2 1093,45 Tuki&liikuntaelinsair/sidekudossair,muu 1 6 1330,56 Diagnoosiin sopimaton merkittävä kir tp 3 15 3860,45 Ruuansulatusjärjestelmän muu sair,lapsi 1 1 1434,15 Mun/virtsateiden muu sair,aik,ei K 2 5 1682,76 Kohtausoire/päänsärky,aik,ei K 3 11 1263,80 Ihon,ihonal kud,rintar vamma,aik+K 1 14 1685,06 Miehen lisääntymiselinten muu sairaus 1 1 946,12 Mun/virtsateiden muu sair,aik,ei K 1 1 1682,76 Pleuraeffuusio,ei K 1 6 1772,54 Hengityselinoire,ei K 1 5 676,79 Sydämen rytmi-/johtumishäir,ei K 1 1 976,05 Orgaanisperäinen psyykkinen häiriö 1 5 3077,77 Ihon muu sairaus,ei K 3 3 909,29 Munuaisten/virtsateiden kasvain,ei K 1 52 1015,18 Miehen lis.el pahanl sair,ei K 3 161 1392,71 Päädg liittymätön suppea kir tp 4 4 1800,16 Keskushermoston muu häiriö,ei K 1 2 400,55 Ääreis- tai aivohermon sairaus,ei K 2 3 1358,18 Lymfooma/krooninen leukemia,ei K 4 37 1595,29 Hermostoon liittyvä muu tp,ei K 8 13 1121,07 Kustannusvaikutus yhteensä *Operatiivisen toiminnan drg-pisteen hinta Haminan sairaalassa 2 302 euroa Teoreettinen laskelma, jos teho sama kuin keskussairaalassa 1868,05 1270,75 1181,68 1727,41 1571,33 3993,28 1073,67 1603,10 650,13 2522,20 730,61 612,01 2217,67 1797,71 1764,04 993,30 675,55 1326,18 1868,93 2460,80 1505,68 688,80 3300,72 2679,38 1561,95 3381,96 1915,60 3290,90 1514,15 1687,20 1399,86 940,61 940,61 844,96 1109,67 1543,80 1613,69 867,30 957,20 3741,97 1090,61 1547,21 1173,92 1478,15 760,25 1547,21 1640,54 577,13 935,70 3102,14 933,24 1099,42 1477,79 1869,93 891,49 1717,45 1846,83 1384,97 2/2 468,48 690,55 47,59 1359,57 624,78 1218,45 392,70 1166,21 367,35 1080,43 1044,24 343,32 510,20 508,89 314,66 307,33 298,20 892,95 442,27 856,38 409,58 390,84 734,69 734,49 647,97 630,42 609,70 604,09 569,16 543,44 499,29 247,22 247,22 478,69 230,09 152,77 453,51 226,15 373,36 118,48 343,53 135,55 89,88 206,91 185,87 135,55 132,00 99,65 40,35 -24,37 -23,95 -84,23 -85,08 -69,76 -490,94 -359,27 -251,55 -263,90 1 405 1 381 1 380 1 360 1 250 1 218 1 178 1 166 1 102 1 080 1 044 1 030 1 020 1 018 944 922 895 893 885 856 819 782 735 734 648 630 610 604 569 543 499 494 494 479 460 458 454 452 373 355 344 271 270 207 186 136 132 100 40 -24 -72 -84 -255 -279 -491 -719 -1 006 -2 111 1 012 556 Liite 7: Haminan sairaalan konservatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat 1/2 Haminan sairaalan sisätautiosaston hoitojaksokohtaiset drg-hinnat DRG _NIMI LKM HPT Hamina keskussair erotus kust.vaikut. ------------------------------------------------------------------------- --------------------------14 Aivoinf/muu pitkäk aivover häir 51 1767 4697,80 3993,28 704,52 35 930 127 Sydämen toim vaj/kardiog shokki 74 793 2998,38 2657,28 341,10 25 241 183 Esofag,gastroen,muu ruuans.häir,aik,ei K 75 338 1446,28 1203,39 242,89 18 217 321 Munuasten/virtsateiden inf,aik,ei K 46 423 2081,23 1719,13 362,10 16 657 241 Sidekudossairaus,ei K 10 81 3450,73 2013,83 1436,89 14 369 90 Pneumonia/pleuriitti,aik,ei K 58 566 2458,88 2217,67 241,20 13 990 122 Sydinf ilm monim perussair,poist elossa 31 288 3459,03 3064,95 394,07 12 216 133 Ateroskleroosi,ei K 24 259 1992,00 1561,95 430,05 10 321 97 Obstr hengitystieinf/astma,aik,ei K 37 272 1857,13 1579,14 277,99 10 285 294 Aikuisiän diabetes,yli 35 vuotiaat 28 237 2276,28 1915,60 360,68 10 099 12 Etenevä keskushermoston sairaus 9 275 2782,58 1727,41 1055,16 9 496 179 Tulehduksellinen suolistotauti 11 42 2597,90 1760,88 837,02 9 207 140 Sydänperäinen rintakipu 21 99 1909,00 1522,65 386,35 8 113 65 Tasapainohäiriö 28 213 1344,60 1080,59 264,01 7 392 88 Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus 24 162 2382,10 2107,16 274,94 6 599 69 Korvatul/ylähengitystieinf,ei K,aik 13 91 1487,78 987,27 500,51 6 507 245 Luuston sairaus/artropatia,ei K 13 139 2087,45 1615,98 471,47 6 129 173 Ruuansulatuskanavan pahanl kasv,ei K 8 111 2508,68 1744,31 764,36 6 115 395 Punasolusairaus,aikuinen 21 81 2079,15 1797,71 281,44 5 910 278 Ihon/ihonal elinten inf.sair,aik,ei K 26 247 2018,98 1809,99 208,98 5 434 202 Alkoholihepatiitti tai maksakirroosi 5 170 3739,15 2718,67 1020,48 5 102 206 Muu maksan sairaus,ei K 7 41 2000,30 1326,18 674,12 4 719 464 Epämäär oire,dg määrittämättä,ei K 7 66 1892,40 1286,89 605,51 4 239 236 Lonkan tai lantion murtuma 4 44 2807,48 1888,99 918,49 3 674 435 Alk/huumeriip/väärink,myrk/muu hoit,ei K 21 161 1236,70 1065,86 170,84 3 588 297 Nutritionaalinen/homeost häir,aik,ei K 10 36 1711,88 1399,86 312,02 3 120 203 Maksan tai haiman alueen pahanl kasvain 4 87 2529,43 1785,43 743,99 2 976 82 Hengityselinten kasvaimet 8 66 2678,83 2322,58 356,25 2 850 181 Suoliston tukos,ei K 4 34 1909,00 1293,91 615,09 2 460 13 MS-tauti tai pikkuaivoataksia 3 84 1809,40 1013,31 796,09 2 388 175 Ruuansulatuskanavan verenvuoto,ei K 5 11 2027,28 1549,67 477,61 2 388 423 Infektiosairaudet,muut 4 23 2990,08 2460,80 529,27 2 117 367 Naisen lis.elint pahanl kasv,ei K 4 46 1767,90 1270,75 497,15 1 989 143 Rintakipu,ei sydänperäinen 10 16 1022,98 852,19 170,78 1 708 11 Keskushermoston kasvain,ei K 1 11 3903,08 2267,84 1635,23 1 635 316 Munuaisten toiminnanvajaus 4 74 3077,23 2679,38 397,85 1 591 15 Ohim iskem TIA/muu aivover häir ilm inf 7 32 1620,58 1410,25 210,32 1 472 134 Hypertensio 4 37 1653,78 1294,26 359,52 1 438 243 Selkäsairaus 6 31 1074,85 838,61 236,24 1 417 235 Reisiluun murtuma 1 11 2819,93 1516,27 1303,65 1 304 142 Pyörtyminen,ei K 7 38 1213,88 1029,02 184,86 1 294 27 Vakava aivovamma 1 104 3413,38 2193,94 1219,44 1 219 136 Synn sydän/läppävika,aik,ei K 2 33 2556,40 2026,11 530,29 1 061 246 Artropatia,etiologia tuntematon 2 12 2338,53 1809,99 528,53 1 057 87 Hengitysvajaus tai keuhkoödeema 1 11 2973,48 1929,23 1044,25 1 044 80 Alahengitystieinf/inflam,aik,ei K 1 8 3463,18 2549,27 913,91 914 208 Sappiteiden sairaus,ei K 4 26 1682,83 1458,80 224,02 896 249 Tuki&liik.el.sair/sidekudossair jälkih 1 6 2311,55 1480,27 831,28 831 93 Interstitielli keuhkosairaus,ei K 3 71 1803,18 1553,66 249,52 749 17 Aivoverenkierron häir,diffuusi,ei K 1 1 1971,25 1270,62 700,63 701 128 Syvien laskimoiden tromboflebiitti 3 20 2469,25 2254,51 214,74 644 324 Virtsatiekivi,ei K 1 33 1298,95 671,31 627,64 628 78 Keuhkoembolia 2 53 3239,08 2942,16 296,92 594 Liite 7: Haminan sairaalan konservatiivisen osaston hoitojaksojen hinnat 397 189 145 95 64 349 131 242 467 73 32 100 450 332 347 301 284 319 420 25 421 19 35 126 273 416 139 429 404 473 Veren hyytymishäiriö 1 2 2745,23 2180,83 564,39 Ruuansulatusjärj muu sair,aik,ei K 3 3 1195,20 1031,48 163,72 Verenkiertoelinten muu sairaus,ei K 2 10 2083,30 1868,93 214,37 Pneumothorax,ei K 1 1 1506,45 1122,38 384,07 Korvan,nenän tai kurkun pahanl kasvain 1 15 2010,68 1687,20 323,48 Prostatahyperplasia,ei K 1 7 861,13 612,01 249,11 Perifeerisen verenkierron häir,ei K 8 148 1751,30 1721,58 29,72 Märkäinen niveltulehdus 1 16 3510,90 3290,90 220,00 Muu terveydentilaan vaikuttava tekijä 1 5 1066,55 896,40 170,15 Korvan,nenän,kurkun muu sairaus,aik 1 2 848,68 718,95 129,72 Aivotärähdys,aik,ei K 1 5 830,00 730,61 99,39 Hengityselinoire,ei K 1 5 610,05 577,13 32,92 Myrk/lääk toks haittav,aik,ei K 2 13 875,65 891,49 -15,84 Mun/virtsateiden muu sair,aik,ei K 5 48 1516,83 1547,21 -30,39 Miehen lis.el pahanl sair,ei K 1 1 1255,38 1477,79 -222,41 Endokriininen sairaus,muu ei K 2 72 1284,43 1414,59 -130,17 Ihon muu sairaus,ei K 3 44 819,63 933,24 -113,61 Munuaisten/virtsateiden kasvain,ei K 2 15 915,08 1099,42 -184,34 Kuume,syy tuntematon,aik,ei K 3 37 2390,40 2534,48 -144,08 Kohtausoire/päänsärky,aik,ei K 16 58 1139,18 1173,92 -34,74 Virussairaus,aikuinen 1 3 1799,03 2598,33 -799,31 Ääreis- tai aivohermon sairaus,ei K 2 12 1224,25 1717,45 -493,20 Keskushermoston muu häiriö,ei K 2 276 361,05 891,49 -530,44 Akuutti tai subakuutti endokardiitti 1 21 6542,48 7645,19 -1102,72 Vaikea ihosairaus,ei K 2 23 1703,58 3202,48 -1498,91 Sepsis,aikuinen 5 39 4770,43 5813,10 -1042,67 Sydämen rytmi-/johtumishäir,ei K 120 401 879,80 935,70 -55,90 Orgaanisperäinen psyykkinen häiriö 22 432 2774,28 3102,14 -327,87 Lymfooma/krooninen leukemia,ei K 18 162 1437,98 1846,83 -408,86 Akuutin leuk konservatiivinen hoito,aik 1 14 4091,90 14239,27 -10147,37 Kustannusvaikutus yhteensä *Konservatiivisen toiminnan drg-pisteen hinta Haminan sairaalassa 2 076 euroa 2/2 564 491 429 384 323 249 238 220 170 130 99 33 -32 -152 -222 -260 -341 -369 -432 -556 -799 -986 -1 061 -1 103 -2 998 -5 213 -6 707 -7 213 -7 359 -10 147 259 414 Liite 8: Poliitikkojen mielipiteet seutukunnalliesta terveyspalvelujen järjestämisestä 1/5 1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta Kysymys 1 Avovastaanoton (lääkärit ja hoitajat) Kotka Hamina tulee sijaita omassa kunnassa Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki 2 Sairaanhoitajien määrää Kotka Hamina vastaanottotoiminnassa voidaan Pyhtää lisätä, jotta palveluja kyettäisiin tuottamaan joustavammin jakamalla Virolahti Miehikkälä työtehtäviä lääkäri-hoitaja parin kaikki kesken. 3 Hammaslääkäripalvelut tulee antaa Kotka Hamina omassa kunnassa. Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki 4 Kotka Terveyskeskuksen ei tarvitse tuottaa Hamina koko väestön hammaspalveluja Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki 5 Äitiys- lasten- ja Kotka perhesuunnitteluneuvolan tulee Hamina sijaita omassa kunnassa. Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki 6 Terveydenhoitajien määrää voidaan Kotka lisätä, jotta perheet saisivat Hamina yksilöllistä tarpeiden mukaista Pyhtää Virolahti palvelua ja tukea. Miehikkälä kaikki 7 Kouluterveydenhoitajan palveluja Kotka Hamina tulee saada jokaisessa koulussa. Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki 8 Terveyskeskuksen akuuttihoitoa Kotka antava vuodeosasto voi olla yhteinen Hamina Pyhtää useamman kunnan kanssa. Virolahti Miehikkälä kaikki N Mean 17 16 7 10 14 64 17 16 6 10 13 62 17 16 7 10 14 64 17 16 7 9 14 63 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 13 63 17 16 7 10 13 63 3,76 4,38 3,71 4,00 4,36 4,08 4,47 4,25 3,50 4,00 4,08 4,16 3,59 4,25 3,43 4,70 4,50 4,11 3,18 1,94 3,14 2,11 1,93 2,43 4,12 4,63 3,43 4,10 4,14 4,17 4,00 4,19 3,29 3,50 3,50 3,78 4,00 4,50 3,86 4,40 4,08 4,19 3,82 3,25 4,57 4,20 3,92 3,84 95% luottamusväli minimi maksimi 3,03 3,83 2,23 3,11 3,73 3,77 4,15 3,72 2,21 3,52 3,69 3,95 2,91 3,62 2,14 4,35 4,01 3,82 2,62 1,34 1,69 1,14 1,40 2,11 3,52 4,30 1,84 3,24 3,43 3,88 3,59 3,79 2,01 2,80 3,01 3,55 3,45 4,06 2,31 3,71 3,40 3,92 3,30 2,44 4,08 3,75 3,46 3,57 4,50 4,92 5,20 4,89 4,98 4,39 4,79 4,78 4,79 4,48 4,46 4,37 4,27 4,88 4,72 5,05 4,99 4,40 3,73 2,54 4,60 3,09 2,46 2,74 4,72 4,95 5,02 4,96 4,85 4,46 4,41 4,59 4,56 4,20 3,99 4,01 4,55 4,94 5,41 5,09 4,75 4,46 4,35 4,06 5,07 4,65 4,38 4,12 1 2 1 2 2 1 3 1 1 3 3 1 1 2 1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 4 3 2 1 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Liite 8: Poliitikkojen mielipiteet seutukunnalliesta terveyspalvelujen järjestämisestä 2/5 1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta Kysymys 9 Terveyskeskuksen pitkäaikaishoitoa antava vuodeosasto voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. 10 Vanhusten palveluasumista voidaan järjestää yhteistyössä muiden kuntien kanssa. 11 Vanhainkoti voi olla yhteinen muiden kuntien kanssa. 12 Lääkinnällisen kuntoutuksen (fysioterapia) palveluja tulee saada omalla terveysasemalla. 13 Terveyskeskuksessa tulee olla yksikkö, joka vastaa mielenterveysja päihdepotilaiden hoidosta. 14 Avomielenterveys- ja päihdepalvelut tulee saada omasta kunnasta. 15 Vuodeosastotasoinen katkaisuhoitoyksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. 16 Terveyskeskuksen ilta- ja yöpäivystys voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. N Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Mean 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 6 10 14 63 17 16 7 10 14 64 3,47 3,31 4,29 4,50 3,71 3,73 3,94 3,00 3,86 4,10 3,29 3,58 3,71 2,75 3,71 3,80 3,50 3,44 2,88 4,13 3,00 4,00 4,07 3,64 3,59 3,56 3,43 3,90 3,93 3,69 3,53 3,56 3,14 3,80 4,36 3,72 4,53 4,31 4,67 4,90 4,43 4,52 3,59 2,94 4,29 3,30 3,79 3,50 95% luottamusväli minimi maksimi 2,81 2,57 3,59 4,12 3,24 3,45 3,38 2,33 3,03 3,24 2,59 3,28 3,11 2,04 2,55 2,86 2,91 3,13 2,31 3,70 1,81 3,42 3,59 3,37 3,01 2,95 2,38 3,37 3,35 3,43 2,95 2,89 1,79 3,35 3,99 3,45 4,26 3,99 4,12 4,67 4,13 4,39 2,86 2,41 3,83 2,62 3,06 3,20 4,13 4,06 4,98 4,88 4,19 4,02 4,50 3,67 4,69 4,96 3,98 3,88 4,30 3,46 4,87 4,74 4,09 3,75 3,45 4,55 4,19 4,58 4,55 3,91 4,16 4,18 4,48 4,43 4,50 3,95 4,11 4,24 4,50 4,25 4,72 3,99 4,79 4,63 5,21 5,13 4,73 4,66 4,32 3,47 4,74 3,98 4,51 3,80 1 1 3 4 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 3 2 1 2 1 1 3 3 1 4 3 4 4 4 3 1 1 4 2 1 1 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 Liite 8: Poliitikkojen mielipiteet seutukunnalliesta terveyspalvelujen järjestämisestä 3/5 1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta Kysymys 17 Jos laboratorionäytteet otetaan omalla terveysasemalla, niin analyyseja tekevä yksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. 18 Röntgenyksikkö voi olla yhteinen useamman kunnan kanssa. 19 Erikoislääkärin vastaanotto- ja konsultaatiopalveluja on mielekästä tarjota oman kunnan terveysasemalla (tapauksissa, joissa ei tarvita väline- tai tilainvestointeja). 20 Edellä mainittujen terveysasemille jalkautuvien erikoislääkärikonsulttien tulee tulla omasta sairaanhoitopiiristä. 21 Kuntien yhteiset terapeutit (puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, terveyskeskuspsykologi) voivat kiertää useissa kunnissa. 22 Työterveyshuollon normaalit työterveyspalvelut (tarkastukset ja työkyvyn ylläpito) voivat olla yhteisiä useamman kunnan kanssa. 23 Työterveyshuollon sairausvastaanotot voidaan järjestää yhteisesti useamman kunnan kanssa. 24 Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinehankinnat ja varasto voivat olla kuntien yhteisiä. N Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Mean 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 17 16 7 10 14 64 4,76 4,19 4,86 4,80 4,29 4,53 4,06 3,69 4,71 4,90 4,71 4,31 3,29 4,06 2,57 3,10 3,29 3,38 2,71 3,06 2,43 3,60 3,00 2,97 4,24 3,44 4,57 4,40 4,36 4,13 2,94 2,06 4,00 3,30 1,93 2,67 2,76 1,94 3,71 3,00 2,36 2,61 4,35 3,75 4,29 4,60 4,07 4,17 95% luottamusväli minimi maksimi 4,54 3,84 4,51 4,50 3,76 4,36 3,39 3,15 4,26 4,67 4,44 4,07 2,82 3,61 1,52 2,47 2,63 3,11 2,14 2,43 1,53 2,83 2,45 2,69 3,70 2,92 4,08 4,03 4,07 3,90 2,35 1,46 3,08 2,54 1,51 2,37 2,12 1,37 2,83 2,17 1,78 2,31 3,84 3,12 3,59 4,23 3,80 3,95 4,99 4,54 5,21 5,10 4,81 4,70 4,73 4,23 5,17 5,13 4,98 4,56 3,77 4,52 3,62 3,73 3,94 3,64 3,27 3,69 3,33 4,37 3,55 3,24 4,77 3,95 5,07 4,77 4,64 4,35 3,53 2,66 4,92 4,06 2,35 2,98 3,41 2,50 4,59 3,83 2,94 2,91 4,87 4,38 4,98 4,97 4,35 4,40 4 3 4 4 2 2 1 2 4 4 4 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 4 4 4 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 4 3 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 5 5 5 5 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 5 4 4 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 Liite 8: Poliitikkojen mielipiteet seutukunnalliesta terveyspalvelujen järjestämisestä 4/5 1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta Kysymys 25 Tukipalvelut (välinehuolto, vaatehuolto, lääkevarasto) on edullista järjestää yhteisesti useamman kunnan kanssa. 26 Sairauksien synnyn ehkäisemiseksi terveyden edistämiseen ja ehkäisevään terveydenhuoltoon tulee panostaa aiempaa enemmän kunnallisessa terveydenhuollossa. 27 Kotisairaanhoito (terveydenhuollon toimintaa) ja kotipalvelu (sosiaalitointa) tulee järjestää yhdessä. 28 Kunnan sosiaalitoimi ja terveystoimi voivat sijaita hallinnollisesti erillään yhteistoiminnan silti kärsimättä. 29 Ympäristöterveydenhuolto (terveystarkastaja) voidaan järjestää kuntien yhteisenä toimintana. 30 Ympäristöterveydenhuollon tulee toimia oman kunnan teknisen toimen alaisena. 31 Alueen sairaankuljetus voidaan järjestää yhteistyössä. 32 Etelä-Kymenlaakson alueen perusterveydenhuollolla on edullista olla yhteinen hallinto-organisaatio. N Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki keskiarvo 95% luottamusväli minimi maksimi 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 13 62 16 16 7 9 14 62 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 4,41 3,88 4,29 4,33 4,00 4,16 4,47 4,56 4,57 4,33 4,29 4,44 4,12 3,69 2,71 2,56 3,38 3,47 2,13 2,25 3,00 3,89 2,57 2,61 4,24 3,94 4,71 4,67 4,50 4,33 2,65 2,63 2,29 2,56 2,79 2,62 4,18 3,81 4,57 4,56 4,64 4,29 3,88 2,38 4,14 4,22 3,00 3,38 3,96 3,36 3,59 3,95 3,45 3,94 4,15 4,23 4,08 3,79 3,93 4,29 3,61 2,94 1,44 1,69 2,55 3,13 1,58 1,72 2,24 3,18 1,98 2,33 3,70 3,44 4,26 4,28 4,20 4,13 2,24 2,15 1,59 1,69 2,18 2,39 3,65 3,19 4,08 3,78 4,36 4,04 3,31 1,68 3,15 3,58 2,28 3,04 4,86 4,39 4,98 4,72 4,55 4,38 4,79 4,90 5,07 4,88 4,64 4,60 4,63 4,43 3,99 3,42 4,22 3,81 2,67 2,78 3,76 4,60 3,16 2,90 4,77 4,43 5,17 5,05 4,80 4,54 3,05 3,10 2,98 3,42 3,39 2,85 4,70 4,43 5,07 5,33 4,93 4,53 4,45 3,07 5,13 4,86 3,72 3,72 2 2 3 4 2 2 3 3 4 3 3 3 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 4 1 1 1 2 3 1 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 5 Liite 8: Poliitikkojen mielipiteet seutukunnalliesta terveyspalvelujen järjestämisestä 5/5 1 = ehdottomasti vastaan, 2 = vastaan, 3 = en osaa sanoa, 4 = puolesta, 5 = ehdottomasti puolesta Kysymys 33 Yhteinen hallinto keventää hallintoja toimistopalveluja (ylilääkärin hallintotehtävät, palkanlaskenta yms.). 34 35 36 37 Kotka Hamina Pyhtää Virolahti Miehikkälä kaikki Operatiivisen toiminnan johdon tulee Kotka Hamina sijaita oman kunnan Pyhtää terveysasemalla. Virolahti Miehikkälä kaikki Kotka Useamman kunnan yhteinen Hamina terveyskeskus pystyy paremmin Pyhtää koordinoimaan koko Virolahti terveydenhuoltoa ja toimimaan Miehikkälä vahvempana neuvottelijana kaikki erikoissairaanhoidon suuntaan. Kotka Hamina Mikäli terveydenhuollon kustannukset jaetaan väestön ja sen Pyhtää sairastavuuden suhteessa, yhteinen Virolahti Miehikkälä terveydenhuollon rahoituspohja kaikki tasaa esh:n kustannusvaihteluja. Kotka Etelä-Kymenlaakson alueen Hamina terveydenhuollolla Pyhtää (perusterveydenhuolto ja Virolahti erikoissairaanhoito) tulee olla Miehikkälä yhteinen rahoituspohja. kaikki N keskiarvo 95% luottamusväli minimi maksimi 17 16 7 9 14 63 17 15 7 9 14 62 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 17 16 7 9 14 63 3,71 2,94 4,00 4,22 3,43 3,56 3,12 3,93 3,71 3,67 3,71 3,60 3,94 2,63 3,57 4,33 3,00 3,41 3,53 2,81 2,71 3,78 3,14 3,21 3,53 2,50 3,43 4,00 3,29 3,27 3,03 2,22 3,08 3,71 2,89 3,26 2,52 3,49 3,02 3,28 3,02 3,34 3,41 1,85 2,67 3,79 2,40 3,10 3,04 2,37 2,26 3,27 2,47 2,97 2,87 1,92 2,53 3,46 2,81 2,99 4,38 3,65 4,92 4,73 3,97 3,85 3,72 4,38 4,41 4,05 4,41 3,85 4,47 3,40 4,47 4,88 3,60 3,73 4,01 3,26 3,17 4,29 3,82 3,45 4,19 3,08 4,33 4,54 3,76 3,55 1 1 2 3 1 1 1 2 3 3 1 1 1 1 2 3 1 1 2 1 2 3 1 1 1 1 2 3 2 1 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 3 5 5 5 5 4 5 5 4 5 Kirurgia Päiväkirurgiset toimenpiteet ilman alla olevia Artroosit Polviongelmat Selkäongelmat Kirurgia yhteensä Raskauden seurantaultraäänet Gynekologia yhteensä Kaikki poliklininen toiminta, sisältää myös äitiyspoliklinikan muttei synnytyksiä 39 3 päiv+ensi 623 104 202 49 46 118 45 244 65 1253 714 144 1145 uusinta 26 275 77 65 181 342 301 142 523 756 104 604 1790 1536 3326 4465 65 Gastro- ja muut sokpiat Verenpainetauti Sisätaudit yhteensä Gynekologia 199 Sydämen vajaatoiminta 39 26 41 72 642 8 62 ensi 82 päiv Kilpirauh. vajaatoiminta Sydämen UÄ:t Sisätaudit Diabates Iskeeminen sydänsairaus Nivel- ja selkärankareuma hoitopv 2463 105 496 1705 150 1235 1417 1168 5553 1295 päiki 518 62 35 1761 366 981 päiv+ensi 90 90 60 100 80 60 60 35 40 40 80 uusinta 100 100 95 100 100 80 100 70 80 80 90 hoitopv päiki 95 177 177 177 177 177 177 177 paiv 95 15 100 168 15 100 168 20 168 100 15 100 101 70 70 30 30 0 30 uusinta 247 247 247 111 297 297 297 297 297 297 297 hoitopv* päiki 236 0 13 853 21 668 4 758 0 6 474 54 007 26 342 Ensi pkl 830 330 886 330 880 330 243 0 65 064 26 092 68 929 0 323 670 351 286 306 306 306 306 306 306 306 Uusinta pkl 0 186 732 25 688 141 729 0 495 615 13 662 28 037 13 365 50 728 0 297 713 148 025 306 059 HOPV* 0 121 919 5 198 32 736 0 82 607 32 130 264 537 130 081 0 0 107 222 0 118 881 Yhteensä päiki 408 443 408 443 54 932 428 646 30 800 87 777 243 394 1 168 260 427 923 427 923 1 174 728 245 220 1 174 728 45 792 306 427 1 857 481 165 114 55 485 219 940 219 940 411 409 202 032 451 282 Ensi pkl Konsulttikustan. Uusinta pkl ERIKOISSAIRAANHOIDON KONSULTTITOIMINNAN KUSTANNUSVAIKUTUSTEN LASKUKAAVAT KHSTK:SSA VUODEN AIKANA Toteutuneet kaikki Muutos (vähennys)% Keskussair.a-hinta(EU Nykykustannukset Liite 9: Erikoissairaanhoidon konsulttitoiminnan kustannusvaikutusten laskukaavat 1/2 Konsultti pklkust. yhteensä Konsulttikäynnin hinta Ulkop. kons. % / vähennetyt pkl 15 35 240 687 35 2 85 6 11 21 16 62 48 7 65 5 17 48 5 160 128 115 215 17 369 44 59 61 161 97 75 1588 89 311 59 181 390 69 81 54 3040 3040 927 19483 26679 50 42 7 85 71 28 69 21 222 176 *HOPV:ssa käytetty 50% hoitojakson kustannuksista Muut Alkoholismi Psykiatria Psykogeriatria Diabetikkojen silmänpohjatutkimukset Karsastus ja lasten silmälasit Silmätaudit yhteensä Silmätaudit Lastentaudit yhteensä Lastentaudit Syömishäiriöt Kehityshäiriöt Kasvuhäiriöt Neurologia Aivoinfarktin jälkitilat Epilepsia Parkinsonin tauti Huimaus Päänsärky Neurologia yhteensä 2 100 80 30 100 90 40 90 90 95 80 80 80 80 10 20 10 40 10 20 30 30 100 100 95 50 100 100 90 90 90 95 100 90 100 100 177 41 41 93 93 93 274 274 274 274 274 110 95 95 236 236 236 317 317 317 317 317 247 247 478 583 583 818 818 818 512 512 512 512 512 0 10 925 20 425 3 611 78 376 9 346 17 768 19 337 45 933 30 749 23 775 0 750 880 658 971 151 813 0 0 7 280 0 0 37 069 19 968 7 066 12 442 8 294 750 880 2 789 385 13 785 37 461 0 151 813 23 676 123 756 11 266 96 430 16 061 62 574 55 152 58 153 93 986 72 300 342 165 100 100 100 80 20 20 100 80 80 80 60 100 100 100 80 20 20 100 80 80 80 60 0,5 60 60 60 55 55 55 60 60 60 60 60 673 3 653 436 3 363 2 928 6 955 4 656 2 700 1 200 3 000 6 900 2 268 12 900 123 842 703 1 596 2 650 806 8 525 5 069 0,4 0,5 0,6 0,7 71 945 1 200 9 900 25 068 15 168 6 430 796 4 495 1 139 4 959 5 578 7 762 13 181 7 769 39 248 -5 033 610 -4 289 950 -5 033 610 -5 777 269 -6 520 928 26 781 45 164 Kust.yht.** Marginaalikust. korjaukset 883 932 4 003 569 2 549 093 1 387 258 8 823 852 marg.kust.pa 0 94 440 2 035 974 0 2 860 3 251 375 18 054 6 715 7 738 15 847 5 154 50 795 40 230 Liite 9: Erikoissairaanhoidon konsulttitoiminnan kustannusvaikutusten laskukaavat 2/2
© Copyright 2024