1. No category

Tieteessä | katsaus
Esa Jämsen
LT, geriatrian erikoislääkäri
Hatanpään sairaala,
yleislääketieteen ja geriatrian
palvelulinja, Tampere
[email protected]
Kun tauti paranee, mutta potilas ei
Hanna Kerminen
LL, erikoistuva lääkäri
TAYS, keuhko-, iho- ja
allergiasairauksien vastuualue
Tampereen yliopisto,
lääketieteen yksikkö
•Kolmannes vanhuksista menettää osan päivittäisissä toimissa tarvitsemastaan toimintakyvystä sairaalahoidon aikana.
•Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: kuolleisuus on yli 30 % vuodessa.
•Vanhuspotilaan sairaalahoitoa edeltävä toimintakyky on selvitettävä. Hoidon tavoitteen on oltava paitsi sairauden hoito, myös toimintakyvyn palauttaminen.
•Toimintakyvyn heikentyessä on tunnistettava sen syyt, myös aiemmin diagnosoimattomat tilat, kuten masennus tai vajaaravitsemus.
•Tarpeetonta vuodelepoa on vältettävä. Potilasta on ohjattava ja kannustettava suorittamaan itse ne päivittäistoiminnot, joihin hän on ennen sairaalahoitoakin pystynyt.
Timo Strandberg
LKT, geriatrian professori,
ylilääkäri
Helsingin yliopisto, sisätautien
osasto
HUS, medisiininen tulosyksikkö
Oulun yliopisto, terveystieteiden
laitos
Jaakko Valvanne
LKT, geriatrian professori, ma. osastonylilääkäri
Tampereen yliopisto,
lääketieteen yksikkö
Tampereen kaupunki, ikäihmisten
hyvinvoinnin ylläpitämisen
tilaajayksikkö
TAYS, sisätautien vastuualue
Gerontologian tutkimuskeskus
(GEREC)
Liiteaineisto
pdf-versiossa
www.laakarilehti.fi
Sisällysluettelot
SLL 14–15/2015
Vertaisarvioitu – Sairaalahoitoon liittyvä toimintakyvyn heikentyminen
Ainakin joka kuudes yli 65-vuotias ja joka kolmas yli 80-vuotias joutuu hakeutumaan päivystykseen äkillisen sairauden vuoksi vuoden aikana (1,2). Viidennes suomalaisten päivystyspisteiden potilaista on yli 75-vuotiaita (3). Tärkeimmät syyt vanhusten päivystykseen hakeutumiselle ja sairaalahoidolle ovat sydän- ja verisuonisairaudet, infektiotaudit ja kaatumisesta johtuvat traumat (1,4). Väestön ikääntyessä iäkkäiden potilaiden absoluuttinen määrä ja suhteellinen osuus päivystyspotilaista kasvavat (5).
Sairaalahoitoon joutuminen on merkittävä riskitekijä vanhuspotilaan ennusteen kannalta:
noin kolmanneksen toimintakyky ei palaa sairaalahoitoa edeltävälle tasolle, vaikka akuutti sairaus
olisi hoidettu menestyksellisesti (6). Näistä potilaista useampi kuin j­oka kolmas menehtyy sairaalahoitoa seuraavan vuoden aikana (7). Akuutisti sairaan vanhus­potilaan hoitaminen edellyttääkin aktiivista, kokonais­valtaista ja kuntouttavaa työotetta niin lääkäreiltä kuin hoitohenkilökunnaltakin (8). Toimintakyvyn heikentymisen
välttämiseksi ja potilaan ennusteen parantamiseksi tarpeetonta sairaalahoitoa on vältettävä.
Akuutti sairaus – samoin kuin muut potilaan
terveydentilaa ja toimintakykyä uhkaavat tekijät –
on todettava ja hoidettava ripeästi. Toiminta­
kykyä ja erityisesti liikuntakykyä on ylläpidettävä
sairaalahoidon ­aikana.
Tämä katsaus käsittelee sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen yleisyyttä,
­riskitekijöitä, syitä ja ennaltaehkäisyä. Lonkkamurtuman ja aivoinfarktin kaltaiset toiminta­
Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
kykyä tunnetusti uhkaavat katastrofit jätetään
tarkastelun ulkopuolelle.
Mitä toimintakyvyllä tarkoitetaan?
Toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä selviytyä arkielämän toiminnoista elinympäristössään. Vanhusväestön osalta se on tärkeä avun
tarpeen, ympärivuorokautisen hoivan tarpeen
(9) ja kuolleisuuden ennustetekijä (10,11). Kliinisessä työssä toimintakyvyn arviointi antaa
­lisäksi mielekkään kuvan eri sairauksien, erityisesti muistisairauksien, vaikeusasteesta. Erityisen hyvin toimintakyky kertoo samanaikaisten
sairauksien yhteisvaikutuksesta päivittäiseen
elämään.
Arkielämän toiminnot voidaan jakaa päivittäisiin perustoimintoihin (ADL-toiminnot) ja välineellisiin päivittäistoimintoihin (IADL-toiminnot). ADL-toimintoihin luetaan peseytyminen,
pukeutuminen, liikkuminen sisätiloissa, tuolilta
tai sängystä nouseminen, syöminen ja wc:ssä
käyminen. IADL-toiminnot sisältävät mm.
­k odinhoitotoimet, laitteiden käytön ja kodin
­ulkopuolella asioinnin. Krooniset sairaudet heikentävät toimintakykyä ensin moni­mutkai­sem­
missa kognitiivista ja fyysistä suorituskykyä edellyttävistä välineellisissä toiminnoissa, mistä
­vaikeudet etenevät portaittain perustoimintoihin
(12,13). Ulkopuolisen avun tarve on ilmeinen ja
kotona selviytyminen on uhattuna (9), kun selviytyminen ADL-toiminnoista vaikeutuu.
Kroonisista sairauksista tärkeimpiä toimintakyvyn rajoittumisen syitä ovat muistisairaudet,
977
97 8
aivoverenkiertohäiriöt, liikuntakykyä heikentävät tuki- ja liikuntaelinsairaudet, sydänsairaudet
ja aistivajeet (14,15,16). Sairauksien ohella toimintakykyyn vaikuttavat vanhuksen psyykkiset
ja sosiaaliset voimavarat ja monet ympäristö­
tekijät. Jo ikääntymismuutosten seurauksena
vanhuksen kyky kompensoida sairauksien ja
­ulkopuolisten tekijöiden aiheuttamaa haittaa
heikentyy, kunnes sopeutumiskyky ei enää riitä
itsenäiseen selviytymiseen. Mitä lähempänä
­tätä selviytymisen kynnystä vanhus on sairas­
tuessaan, sitä vähäisempi syy riittää viemään
­hänen toimintakykynsä (kuvio 1).
Sairaalahoitoon liittyvä
toimintakyvyn heikentyminen
Sairaalahoitoon liittyvällä toimintakyvyn heikentymisellä tarkoitetaan avun tarpeen syntymistä yhdessä tai useammassa ADL-toiminnossa tai avun tarpeen lisääntymistä ADL-toiminnoissa akuuttiin sairauteen liittyvän sairaalahoidon aikana (17). Yhdysvaltalaistutkimuksissa
on todettu, että yli 70-vuotiaista potilaista runsaan kolmanneksen toimintakyky heikentyy
­sairaalahoidon aikana (6,18,19). Yli 65-vuotiailla
potilailla, jotka ovat aiemmin olleet ADL-­
toiminnoissa itsenäisiä, toimintakyvyn heikkeneminen on harvinaisempaa (7 %) (20). Kah­
della kolmesta potilaasta toimintakyky heikentyy jo ennen sairaalaan tuloa, eikä se palaudu
sairaalahoidon aikana, vaan pahimmillaan
­heikentyy entisestään. Kolmasosan toimintakyky heikentyy vasta sairaalahoidon aikana (6).
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen itsenäisiä riskitekijöitä ovat aiemmat toiminnanvajeet, palvelutalossa asuminen,
vajaaravitsemus (painoindeksi alle 18,5 kg/m2),
syöpäsairaus, muistisairaus, monisairastavuus
ja monilääkitys (yli 8 lääkettä) sekä aiemmat
kaatumiset (7,20,21) (kuvio 2). Vaikka toimintakyvyn heikentyminen on sitä yleisempää mitä
vanhempi potilas on kyseessä (6,7,20), iän itsenäistä ennustemerkitystä koskevat tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Koska liikuntakyky on
kiinteässä yhteydessä päivittäistoiminnoista selviytymiseen, liikkumisvaikeudet ennen sairaalahoitoa tai liikuntakykyä heikentävä sairaalahoidon syy (kaatuminen) altistavat nekin toiminnanvajeiden kehittymiselle (21). Näyttö yksittäisten sairauksien yhteydestä toimintakyvyn
heikentymiseen ei sen sijaan ole niin vakuuttavaa. Kliinisen kokemuksen perusteella hyvin
erilaiset – ja usein näennäisesti vähäiset – sairaalahoidon syyt voivat johtaa toimintakyvyn
heikentymiseen. Tällaisia syitä ovat ylähengitystieinfektio, lievä kuivuma tai erilaiset oireet
­ilman diagnosoitavissa olevaa sairautta.
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentymisen ennuste on huono: keskimäärin
kolmanneksella se jää pysyväksi, ja kuolleisuus
vuoden seurannassa on jopa 41 % (7). Lisäksi
useimmat potilaat joutuvat uudelleen sairaalaan kotiutumista seuraavan vuoden aikana.
Suurin riski joutua uudelleen sairaalahoitoon
on potilailla, joiden toiminnanvajeen kehittymistä ei ole huomattu (22). Ellei toimintakyky
Kuvio 1.
Toimintakykyä heikentävät ikääntymismuutokset ja sairaudet.
Iän myötä tapahtuva muutos
Toimintakyky
Kirjallisuutta
1 Downing A, Wilson R. Older
people’s use of accident and
emergency services. Age Ageing
2005;34:24–30.
2 Vilpert S, Ruedin HJ, Trueb L,
Monod-Zorzi S, Yersin B, Büla C.
Emergency department use by
oldest-old patients from 2005 to
2010 in a Swiss university
hospital. BMC Health Serv Res
2013;13:344.
3 Jartti L, Heinonen P, Upmeier E,
Seppälä M. Vanhus – päivystyksen suurkuluttajako? Suom
Lääkäril 2011;66:2968–70.
4 Aminzadeh F, Dalziel WB. Older
adults in the emergency
department: a systematic review
of patterns of use, adverse
outcomes, and effectiveness of
interventions. Ann Emerg Med
2002;39:238–47.
5 Laurila J. Riittävätkö taidot
vanhuksen päivystystilanteessa?
Pääkirjoitus. Suom Lääkäril
2011;66:2907.
6 Covinsky KE, Palmer RM,
Fortinsky RH ym. Loss of
independence in activities of daily
living in older adults hospitalized
with medical illnesses: increased
vulnerability with age. J Am
Geriatr Soc 2003;51:451–8.
7 Boyd CM, Landefeld CS, Counsell
SR ym. Recovery of activities of
daily living in older adults after
hospitalization for acute medical
illness. J Am Geriatr Soc
2008;56:2171–9.
8 Strandberg T, Valvanne J.
Riskivanhukset tulisi tunnistaa
paremmin. Pääkirjoitus. Suom
Lääkäril 2012;67;132.
9 Wang SI, Shamliyan TA, Talley
KMC, Ramakrishnan R, Kane RL.
Not just specific diseases:
systematic review of the
association of geriatric
syndromes with hospitalization
or nursing home admission. Arch
Gerontol Geriatr 2013;57:16–26.
10Marengoni A, von Strauss E,
Rizzuto D, Winblad B, Fratiglioni L.
The impact of chronic multimorbidity and disability on functional
decline and survival in elderly
persons. A community-based,
longitudinal study. J Intern Med
2009;265:288–95.
11 Keeler E, Guralnik JM, Tian H,
Wallace RB, Reuben DB. The
impact of functional status on life
expectancy in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2010;65:727–33.
12Ferrucci L, Guralnik JM, Cecchi F
ym. Constant hierarchic patterns
of physical functioning across
seven populations in five
countries. Gerontologist
1998;38:286–94.
13Kingston A, Collerton J, Davies K,
Bond J, Robinson L, Jagger C.
Losing the ability in activities of
daily living in the oldest old: a
hierarchic disability scale from
the Newcastle 85+ study. PLoS One 2012;7:e31665.
Krooniset sairaudet
Haitallinen lääke,
puolison kuolema
Itsenäinen selviytyminen
Akuutti terveydentilan muutos
Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
14Spiers NA, Matthews RJ, Jagger C
ym. Diseases and impairments as
risk factors for onset of disability
in the older population in England
and Wales: findings from the
Medical Research Council
Cognitive Function and Ageing
Study. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2005;60:248–54.
15Jagger C, Matthews R, Matthews
F, Robinson T, Robine JM, Brayne
C. The burden of diseases on
disability-free life expectancy in
later life. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2007;62:408–14.
16Griffith L, Raina P, Wu H, Zhu B,
Stathokostas L. Population
attributable risk for functional
disability associated with chronic conditions in Canadian
older adults. Age Ageing
2010;39:738–45.
17Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston
CB. Hospitalization-associated
disability: ”She was probably able
to ambulate, but I’m not sure”.
JAMA 2011;306:1782–93.
18Sager MA, Franke T, Inouye SK ym.
Functional outcomes of acute
medical illness and hospitalization in older persons.
Arch Intern Med 1996;156:645–52.
19Brown CJ, Friedkin RJ, Inouye SK.
Prevalence and outcomes of low
mobility in hospitalized older
patients. J Am Ger Soc
2004;52:1263–70.
20Volpato S, Onder G, Cavalieri M
ym. Characteristics of
­nondisabled older patients
developing new disability
associated with medical illnesses
and hospitalization. J Gen Intern
Med 2007;22:668–74.
21Gill TM, Allore HG, Gahbauer EA,
Murphy TE. Change in disability
after hospitalization or restricted
activity in older persons. JAMA
2010;304:1919–28.
22Depalma G, Xu H, Covinsky KE ym.
Hospital readmission among older
adults who return home with
unmet need for ADL disability.
Gerontologist 2013;53:454–61.
23Ciro CA, Ottenbacher KJ, Graham
JE, Fisher S, Berges I, Ostir GV.
Patterns and correlates of
depression in hospitalized older
adults. Arch Gerontol Geriatr
2012;54:202–5.
24Covinsky KE, Martin GE, Beyth RJ,
Justice AC, Sehgal AR, Landefeld
CS. The relationship between
clinical assessments of nutritional
status and adverse outcomes in
older hospitalized medical
patients. J Am Geriatr Soc
1999;47:532–8.
25Buurman BM, Hoogerduijn JG, de Haan RJ ym. Geriatric
conditions in acutely hospitalized
older patients: prevalence and
one-year survival and functional
decline. PLoS One 2011;6:e26951.
26Strandberg T, Viitanen M,
Rantanen T, Pitkälä K. Vanhuksen
hauraus-raihnausoireyhymä.
Duodecim 2006;122:1495–502.
Kuvio 2.
Toimintakyvyn heikentymiselle altistavat tekijät akuutin sairauden ja sairaalahoidon eri vaiheissa.
Toimintareserviin vaikuttavat tekijät ennen sairastumista (haavoittuvuus ja kyky toipua)
Sosiaaliset tekijät
Pitkäaikaissairaudet (myös diagnosoimattomat ja prekliiniset)
Monilääkitys
Geriatriset oireyhtymät (kaatuilu, vajaaravitsemus, inkontinenssi)
Vanhenemismuutokset
Liikuntakyky
Kognitio ja mieliala
Päivittäistoiminnot (IADL & ADL)
Äkillisen sairauden vakavuus
Sairaanhoitoon liittyvät tekijät
Lääkkeiden haittavaikutukset
Liikkumisen rajoitukset
Liian vähän nesteitä ja
ravintoa
Ympäristötekijät
Passivoivat hoitokäytännöt
Vähäinen rohkaisu
itsenäiseen toimintaan
Hoitojakson aikaiset akuutit sairaudet
Delirium
.
Äkillisen
sairauden alku
.
Sairaalaan tulo
.
Sairaanhoidon jälkeiset tekijät
Ympäristötekijät
Niukat resurssit
Soveltumattomat avohoidon tukimuodot
Kotiutussuunnitelman puutteet
Jatkokuntoutuksen puute
Kotiutus
Suomennettu ja mukailtu Covinskyn ym. artikkelista (17).
palaudu sairaalahoitoa seuraavan kuukauden
aikana, vain yhdellä kuudesta toimintakyky
­palautuu vuodenkaan seuranta-aikana (7).
Mikä johtaa toimintakyvyn
heikentymiseen?
Toimintakyvyn heikkenemiselle on useimmiten monia syitä (kuvio 2). On yleistä, että potilaan muut sairaudet vaikeutuvat hoidon aikana,
mistä tyypillinen esimerkki on infektion laukaisema sydämen vajaatoiminnan paheneminen.
Sairastuminen voi aiheuttaa myös masennus­
oireita (23). Monien potilaiden toimintakyky on
heikentynyt vähittäin jo pidemmän aikaa, mutta se saatetaan havaita vasta akuutin sairauden
yhteydessä.
Vanhuspotilaiden terveydentilaa arvioitaessa
on tärkeä muistaa aiemmin diagnosoimatto­
mien ja subkliinisten sairauksien mahdollisuus. Muistisairaudet, masennus (23), vajaa­
Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
ravitsemus (24,25), hauraus-raihnausoire­
yhtymä (26), inkontinenssi ja kaatumiset ovat
yleisiä geriatrisia oireyhtymiä (27). Ne jäävät
kliinisessä työssä usein huomaamatta, ellei
­n iiden tunnistamiseen erikseen kiinnitetä
­huo­miota. Hollantilaistutkimuksessa (25) tehtiin akuuttisairaalan vanhuspotilaille syste­
maattinen kokonaisvaltainen geriatrinen arvio
(28). Siinä todettiin vajaaravitsemus 52 %:lla,
muistihäiriöitä 40 %:lla, virtsa­inkontinenssia
22 %:lla ja masennusta 21 %:lla potilaista. Yli
puolella potilaista oli liikkumis­v aikeuksia ja
neljänneksellä oli suurentunut kaatumisriski
(25).
Ainakin 15–20 %:lle vanhuspotilaista kehittyy
sekavuustila eli delirium akuutin sairauden
­yhteydessä (25,29,30). Vanhuspotilaan deliriumissa on kyse aivojen vajaatoimintatilasta. Koska useimmilla vanhuspotilailla deliriumin oirekuva on psykomotorisesti hidastunut (hiljainen
979
Sairaalassa hyväkuntoisetkin potilaat viettävät
17–20 tuntia vuorokaudesta vuoteessa.
27Lakhan P, Jones M, Wilson A,
Courtney M, Hirdes J, Gray LC. A prospective cohort study of
geriatric syndromes among older
medical patients admitted to
acute care hospitals. J Am Geriatr
Soc 2011;59:2001–8.
28UpToDate. Comprehensive
Geriatric Assessment. www.uptodate.com/contents/
comprehensive-geriatric-­
assessment
29Laurila J. Delirium. Duodecim 2012;128:642–7.
30Inouye SK, Westendorp RGJ,
Saczynski JS. Delirium in older
people. Lancet 2014;383:911–22.
31Brown CJ, Redden DT, Flood KL,
Allman RM. The underrecognized
epidemic of low mobility during
hospitalization of older adults. J Am Ger Soc 2009;57:1660–5.
32Pedersen MM, Bodilsen AC,
Petersen J ym. Twenty-four-hour
mobility during acute
­hospitalization in older medical
patients. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2013;68:331–7.
33Kortebein P, Symons TB, Ferrando A ym. Functional impact of 10 days of bed rest in
healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2008;63:1076–81.
34Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G,
Gur-Yaish N, Srulovici E, Admi H. Low mobility during
­hospitalization and functional
decline in older adults. J Am Geriatr Soc 2011;59:266–73.
35Pitkälä K. Miten selvittelen
monisairaan vanhuksen tunnin vastaanotolla. Yleislääkäri 2008;23:32–7.
36Ellis G, Whitehead MA, Robinson
D, O’Neill D, Langhorne P.
Comprehensive geriatric
assessment for older adults
admitted to hospital: metaanalysis of randomised controlled
trials. BMJ 2011;343:d6553.
37Huusko TM, Karppi P, Avikainen V,
Kautiainen H, Sulkava R.
Randomised, clinically controlled
trial of intensive geriatric
rehabilitation in patients with hip
fracture: subgroup analysis of
patients with dementia. BMJ 2000;321:1107–11.
38Extermann M, Aapro M, Bernabei R ym. Use of
­comprehensive geriatric
assessment in older cancer
patients: recommendations from
the task force on CGA of the
International Society of Geriatric
Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol
Hematol 2005;55:241–52.
98 0
delirium) avoimen harhaisuuden ja motorisen
levottomuuden sijaan, delirium jää usein tunnistamatta (29). Delirium pidentää sairaalahoidon kestoa, altistaa hoidon komplikaatioille, toimintakyvyn heikentymiselle sekä laitoshoitoon
joutumiselle (30) ja lisää kuolleisuutta (25,30).
Vanhuspotilaan menestyksellisen sairaalahoidon kannalta deliriumin ja erityisesti sen laukaisseiden tekijöiden tunnistaminen ja aktiivinen hoito on avainasemassa.
Sairaala ja päivystyspisteet ovat passivoivia
ympäristöjä, ja monet potilaat – yhtä lailla kuin
heidän omaisensakin – omaksuvat nopeasti
hoidon kohteen roolin. Hyväkuntoisetkin potilaat viettävät 17–20 tuntia vuorokaudesta vuoteessa (31,32), vaikka ehdottomia vuodelevon
­a iheita on harvoin (19). Vuodelevon aikana
­lihasmassa – ja mikä tärkeämpää – lihasvoima
ja aerobinen suorituskyky heikentyvät nopeasti
(kokeellisissa asetelmissa reisilihasvoima vähenee 15 % kymmenessä vuorokaudessa) (33).
Vanhuksilla lihaskato on nopeampaa kuin nuoremmilla potilailla. Mitä vähäisempää liikkuminen sairaalahoidon aikana on, sitä suurempi on
toimintakyvyn heikentymisen riski (19,34).
Toimintakyvyn heikentymisen
tunnistaminen ja potilaan arviointi
Vanhuspotilaan akuutin sairauden hoidon
­tavoitteena tulee olla paitsi sairauden parantaminen, myös potilaan toimintakyvyn palauttaminen sairastumista edeltävälle tasolle. Sairaalaan tulevilta potilailta tulee systemaattisesti selvittää akuuttia sairautta edeltävä toimintakyky.
Ellei tietoja saada potilaalta itseltään, ne on hankittava omaiselta tai esimerkiksi kotihoidon
työntekijöiltä. Näiden tietojen kerääminen jää
usein hoitohenkilökunnan tehtäväksi. Tiedonkeruun pohjana voidaan käyttää liitetaulukon 1
mallia (liitetaulukko on lehden internet-sivuilla
artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 14–15/2015). Tiedot toimintakyvystä helpottavat myös potilaan hoidon
suunnittelua: voidaanko potilas kotiuttaa suoraan päivystyksestä tai erikoissairaanhoidon
vuodeosastolta vai tarvitseeko hän jatkohoitoa
muualla.
Sairaalahoidon aikana tapahtuvien muutosten tunnistamisessa hoitohenkilökunnalla on
keskeinen tehtävä. Hoitajia tulisi kannustaa
­raportoimaan potilaan toimintakyvyssä tapahtuvista muutoksista – toisaalta lääkärin työn kannalta on usein hedelmällistä seurata sairaus­
kertomukseen tehtyjä hoitotyön merkintöjä.
Osastokierron yhteydessä potilasta voi hyvin
­kehottaa nousemaan istumaan sängyssä, edelleen nousemaan seisaalleen ja kävelemään pienen lenkin potilashuoneessa. Näin on helppo
arvioida potilaan liikuntakykyä ja liikkumiseen
liittyviä oireita, kuten kipua, hengenahdistusta
ja tasapainovaikeuksia. Potilaan siirtyessä hoitopaikasta toiseen siirtovaiheen toimintakyky
­tulee kirjata sairauskertomukseen.
Akuutin sairauden hoidon tavoitteena on palauttaa sairauden aiheuttama toimintakyvyn lasku sairastumista edeltävälle tasolle. Ellei näin tapahdu, tai jos toimintakyky hoidosta huolimatta
heikentyy, on selvitettävä epäsuotuisan
­kehityksen syyt. Turhautumisen sijaan tilanne
on syytä ­nähdä lääketieteellisenä haasteena, jonka ratkaiseminen on useimmiten palkitsevaa.
Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi,
CGA (comprehensive geriatric assessment)
(28,35,36), on diagnostinen ja hoidollinen kokonaisuus, jossa lääketieteellisen diagnostiikan
­lisäksi määritellään vanhuksen psyykkinen,
­sosiaalinen ja fyysinen toimintakyky sekä huomioidaan ympäristön merkitys selviytymisen
tukemisessa. Ongelmien tunnistamisen ohella
pyritään löytämään potilaan vahvuudet (voimavarat), joita hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa voidaan hyödyntää. Arviointi tehdään
­moniammatillisena yhteistyönä ja siinä hyödynnetään validoituja kvantitatiivisia mittareita
(taulukko 1). CGA:n hyödyt vanhuspotilaiden
arvioinnissa on osoitettu useissa potilasryhmissä (36,37,38,39,40).
Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin periaatteita voivat hyödyntää myös muut kuin
­geriatrit. Kyseessähän on loppujen lopuksi huolellinen, systemaattinen vanhuspotilaan kliininen arviointi. Tärkeää on, ettei pysähdytä
­ensimmäiseen mahdolliseen selitykseen. Esimerkiksi oireetonta bakteriuriaa ei pidä leimata
toimintakyvyn heikentymisen syyksi ja hoitaa
antibiootilla. Akuutisti sairaan vanhuspotilaan
arvioinnissa on pyrittävä tunnistamaan erityisesti muut akuutit somaattiset sairaudet, delirium,
masennus, muistisairaudet ja vajaaravitsemus.
Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
Taulukko 1.
Työkaluja akuutisti sairaan vanhuspotilaan arviointiin.
Testi
Testin kuvaus
Tulkinta
Muistihäiriöt
Kuuden kysymyksen muistiseula
(Six-Item Screener) (45)
Kolmen sanan (esim. ruusu, pallo, avain) viivästetty mieleenpalautus
Orientaatio (vuosi, kuukausi, viikonpäivä)
Kolme pistettä mieleenpalautuksesta, yksi
kustakin kysymyksestä. Normaali tulos väh. 5.
Oletteko viimeisen kuukauden aikana ollut usein huolissanne
... tuntemastanne alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta?
... kokemastanne mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta?
Vastaus jompaankumpaan tai molempiin
kysymyksistä on viitteellinen masennuksen
suhteen.
1. Onko psyykkinen tila muuttunut nopeasti ­perustilastaan ja onko
­epänormaali käyttäytyminen ollut kulultaan vaihtelevaa?
2. Onko potilaalla vaikeuksia kiinnittää huomiotaan (hämmennys,
vaikeus pysyä asiassa)?
3. Onko ajattelu hajanaista tai sekavaa, ja onko p
­ otilaalla harhailevaa tai
asiaankuulumatonta ­puhetta, epäselvä tai epälooginen ajatuksenkulku?
4. Onko tajunnantaso muu kuin normaali/valpas (eli ylivalpas, unelias,
erittäin unelias tai tajuton)?
Delirium, jos kohdat 1 ja 2 sekä 3 tai
4 täyttyvät.
Masennus
Kahden kysymyksen
masennusseula (43)
Geriatrinen depressioasteikko
(Geriatric Depression Scale,
GDS-15) (44)
Delirium
Sekavuusoireyhtymään
kehitetty CAM-testi
(Confusion Assessment
Method) (41,42)
Vajaaravitsemus
Ravitsemustilan lyhyt arviointi
MNA-testi (Mini Nutritional
Assessment, Short form) (46)
39Van Craen K, Braes T, Wellens N
ym. The effectiveness of inpatient
geriatric evaluation and
management units: a systematic
review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2010;58:83–92.
40Partridge JS, Harari D, Martin FC,
Dhesi JK. The impact of pre-operative comprehensive
geriatric assessment on
postoperative outcomes in older
patients undergoing scheduled
surgery: a systematic review.
Anaesthesia. 2014;69(Suppl 1):8–16.
41Laurila J, Pitkälä K. Tunnistatko
vanhuksen sekavuusoireyhtymän?
CAM -työkalu deliriumin
seulontaan. Suom Lääkäril
1999;35:4373–7.
42Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ,
Inouye SK. The Confusion
Assessment Method: a systematic review of current
usage. J Am Geriatr Soc
2008;56:823–30.
43Arroll B, Khin N, Kerse N.
Screening for depression in
primary care with two verbally
asked questions: cross sectional
study. BMJ 2003;327:1144–6.
Deliriumin seulonnassa eniten käytetty testi
on sekavuusoireyhtymään kehitetty CAM-testi
(taulukko 1) (41,42). Akuutin sairauden yhteydessä suurin haaste deliriumin tunnistamisessa
on sen äkillisen alun toteaminen, ellei potilaan
kognitiosta ennen sairastumista ole käytettävissä tietoja. Koska monesti muistisairauden ja deliriumin oireet korostuvat iltaa kohti, deliriumin tunnistaminen on usein hoitohenkilökunnan varassa.
Vanhuspotilailla masennuksen tunnistamisessa alkuun pääsee kahdella kysymyksellä (43)
tai käyttämällä 15-kohtaista geriatrista depressioasteikkoa (GDS-15) (44) (taulukko 1). Muistisairaan potilaan muistisairauteen liittyvien oireiden ja masennuksen erottaminen voi olla
vaikeaa. Samoin hiljaiseen deliriumiin liittyvä
passiivisuus ja apatia voivat johtaa ajatukset
masennukseen. Erotusdiagnostiikassa on hyötyä aiemmasta sairaushistoriasta, potilaan läheisten havainnoista ja taudinkuvasta (äkillinen
alku viittaa deliriumiin).
Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
Akuutin sairauden yhteydessä varsinaiset
muistitutkimukset ovat harvoin hyödyllisiä, eikä niiden perusteella varsinkaan tule asettaa
muistisairauden diagnoosia. MMSE-testin sijaan potilasta tutkiessa voi hyödyntää lyhyempää kuuden kohdan kyselyä (45), jossa testataan
lähimuistia ja orientaatiota (taulukko 1). Normaali testisuoriutuminen sulkee pois merkittävän muistisairauden ja deliriumin varsin luotettavasti.
Vajaaravitsemuksen – joka voi kehittyä myös
sairaalahoidon aikana – tunnistamiseen suositellaan ravitsemustilan arviointia MNA-testin
lyhyellä versiolla (46,47). Albumiinimääritystä
voi hyödyntää sairaalahoitoa edeltävän ravitsemustilan arvioinnissa. Painoa tulee seurata
säännöllisesti, ja ravitsemustilan arviointi on
syytä toistaa sairaalahoidon mahdollisesti pitkittyessä (47).
Arviointi tulee tarpeellisilta osiltaan toistaa
potilaan tilan muuttuessa. Kokonaisvaltainen
arviointi voi olla aiheellinen sairaalasta kotiutu-
981
Fyysinen rajoittaminen
ei ole sekavan potilaan hoitoa.
44Wangata J, Alexandrowicz R,
Marquart B, Weiss M, Friedrich F.
The criterion validity of the
Geriatric Depression Scale: a systematic review. Acta Psychiatr Scand
2006;114:398–410.
45Callahan CM, Unverzagt FW, Hui SL, Perkins AJ, Hendrie HC.
Six-item screener to identify
cognitive impairment among
potential subjects for clinical
research. Med Care 2002;40:771–81.
46Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C ym.
Validation of the Mini Nutritional
Assessment short-form (MNA-SF):
a practical tool for identification of
nutritional status. J Nutr Health
Aging 2009;13:782–8.
47Nuutinen O, Siljamäki-Joensuu U,
Peltola T. Vajaaravitsemuksen
riskin seulonta. Suom Lääkäril
2010;65:3605–8.
48Kravitz RL, Reuben DB, Davis JW
ym. Geriatric home assessment
after hospital discharge. J Am
Geriatr Soc 1994;42:1229–34.
49Stott DJ, Buttery AK, Bowman A
ym. Comprehensive geriatric
assessment and home-based
rehabilitation for elderly people
with a history of recurrent
non-elective hospital admissions.
Age Ageing 2006;35:487–91.
50Stolee P, Lim SN, Wilson L, Glenny
C. Inpatient versus home-based
rehabilitation for older adults with musculoskeletal disorders: a systematic review. Clin Rehabil
2012;26:387–402.
51Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe
JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P,
van Gool WA. Delirium in elderly
patients and the risk of
­postdischarge mortality,
institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010;304:443–51.
52Pitkälä KH, Routasalo P, Kautiainen
H, Tilvis RS. Effects of psychosocial
group rehabilitation on health, use
of health care services, and
mortality of older persons
suffering from loneliness: a randomized, controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2009;64:792–800.
53Lo E, Nicolle LE, Coffin SE ym.
Strategies to prevent catheterassociated urinary tract infections
in acute care hospitals: 2014
update. Infect Control Hosp
Epidemiol 2014;35:464–79.
54Holroyd-Leduc JM, Sen S,
Bertenthal D ym. The relationship
of indwelling urinary catheters to
death, length of hospital stay,
functional decline, and nursing
home admission in hospitalized
older medical patients. J Am
Geriatr Soc 2007;55:227–33.
98 2
misen jälkeenkin, ellei toimintakyky palaudu
sairaalahoitoa edeltävälle tasolle, sillä monilla
potilailla on vielä tässä vaiheessa tunnistettavissa lääketieteellistä huomiota vaativia tiloja (48).
Kodin tukitoimien tarpeen arviointi pian kotiutuksen jälkeen on aiheellista, jos toimintakyky
on akuutin sairauden aikana heikentynyt, jotta
potilaat saavat tarvitsemansa avun ja uusilta sairaalahoidoilta vältyttäisiin (22). Tarvittaessa
kuntoutusta on jatkettava kotioloissa (49,50).
Potilaan huolellinen tutkiminen voi paljastaa
paitsi geriatrisia oireyhtymiä (25) myös aiemmin diagnosoimattomia sairauksia. Sairaalahoitoa ei kuitenkaan tule tutkimusten vuoksi aiheettomasti pitkittää – kaikkea ei tarvitse tai voikaan ratkaista yhdellä kertaa. Osastojakson aikana tehdyt havainnot on tärkeää kirjata epikriisiin ja tehdä suunnitelma tarvittavista jatkotutkimuksista, hoidosta ja siitä, kuka niistä vastaa.
Näin epikriisi toimii ohjenuorana potilaan hoidosta jatkossa vastaaville lääkäreille ja kotihoidon työntekijöille. Merkittävälle osalle deliriumpotilaista kehittyy muistisairaus (51) jo lyhyellä
aikavälillä, joten muistitutkimukset ovat aiheellisia 3–6 kuukauden kuluessa. Masentuneiden
ja yksinäisten vanhusten hoitoa suunniteltaessa
on hyvä pitää mielessä kolmannen sektorin toimijoiden tarjoamat palvelut. Esimerkiksi Ystäväpiiritoiminnan nimellä toteutettava, monessa
suhteessa yksinäisen vanhuksen kannalta hyödylliseksi osoitettu, ryhmäkuntoutus on tällainen palvelu (52).
Ennaltaehkäisy
Toimintakyvyn säilyttämisessä lähtökohtana on
se, että potilas tekee itse ne toimet, joihin hän
ennen sairaalahoitoa on pystynyt. Tarvittaessa
häntä avustetaan näissä toimissa.
Potilasta on pyrittävä mobilisoimaan heti hoidon alusta alkaen. Vastakkaisista odotuksista
huolimatta pääosa potilaista on halukkaita ja kykeneviä lyhyisiin siirtymisiin jo hoidon alkuvaiheessa (31). Heikkokuntoisten potilaiden mobilisaatio voi tarkoittaa vain wc-tuolille siirtymistä
tai istumaan nousua ruokailun ajaksi, mutta
pienilläkin toimilla on merkitystä. Potilaiden
ohjaaminen ruokasaliin vuoteen reunalla syömisen sijaan on kuntouttavaa ja edesauttaa
myös riittävän ravitsemuksen varmistamisessa.
Osalla potilaista liikkuminen vaikeutuu – tai on
aiemmin vaikeutunut – siinä määrin, että he
tarvitsevat apuvälineen liikkumisen tueksi. Oikean apuvälineen valinnassa hyödynnetään fysioterapeutin asiantuntemusta. Jos potilas on
käyttänyt silmälaseja tai kuulolaitetta kotona, ne
on hankittava hänen käyttöönsä myös sairaalassa, sillä aistivajeet vaikeuttavat liikkumista ja
­altistavat deliriumille.
Liikkumista rajoittavien suoniyhteyksien ja
katetrien käytön tulee perustua todelliseen hoidolliseen tarpeeseen, ja ne tulee poistaa, kun
tarvetta ei enää ole. Katetrit altistavat myös
­infektioille (53) ja lisäävät kuolleisuutta (54).
Potilaan fyysisen rajoittamisen (magneettivyöt, haaravyöt, laitojen pitäminen ylhäällä)
­sijaan ympäristö pitäisi järjestää sellaiseksi, että
heikompikuntoinenkin potilas pystyy liikkumaan turvallisesti. On muistettava, että fyysinen rajoittaminen ei ole sekavan potilaan hoitoa (29), vaan voi provosoida levottomuutta,
­altistaa hoidon komplikaatioille ja hidastaa kuntoutumista (55). Paradoksaalisesti potilaan
­rajoittaminen lisää myös kaatumisriskiä (56).
Kaatumisia pelätään usein turhaan, ja kaatumis- ja murtumariskiä voidaan vähentää myös
tilaratkaisuilla, valaistuksella ja lonkkasuojainten (57) käytöllä. Riittävä valaistus sekä kalenterien ja kellojen käyttö auttavat myös orientaation ylläpitämisessä ja ennaltaehkäisevät deliriumin kehittymistä (29).
Lääkitystä arvioitaessa on syytä kiinnittää
huomiota vanhuksille potentiaalisesti haitallisiin lääkkeisiin (erityisesti antikolinergiset lääkkeet) (58,59) ja verenpainetta laskeviin lääkkeisiin. Verenpainelääkityksessä on usein keventämisen varaa, sillä (ortostaattinen) hypotensio ja
sen aiheuttama huimaus ovat yleisiä (60) ja vaikeuttavat potilaan mobilisointia. Diureetit
­a ltistavat kuivumiselle ja ovat monesti olleet
käytössä pitkään tarpeettoman suurilla annoksilla. ­Deliriumin hoidossa lääkkeettömät hoidot
ovat ensisijaisia. Psykoosilääkkeitä tarvitaan
vain psykoottisen (aistiharhat tai harhaluulot)
tai motorisesti hyvin levottoman potilaan hoitoon (29).
Riittävän proteiinin- ja energiansaannin varmistamiseksi sairaalahoidon aikana on hyvä
hyödyntää runsasenergiaisia aterioita, potilaan
mieliruokia tai -välipaloja ja proteiinipitoisia
täydennysravintovalmisteita (47,61). Tarpee­
Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
55Mott S, Poole J, Kenrick M.
Physical and chemical restraints
in acute care: their potential
impact on the rehabilitation of
older people. Int J Nurs Pract 2005;11:95–101.
56Shorr RI, Guillen MK, Rosenblatt
LC, Walker K, Caudle CE,
Kritchevsky SB. Restraint use,
restraint orders, and the risk of
falls in hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 2002;50:526–9.
57Gillespie WJ, Gillespie LD, Parker
MJ. Hip protectors for preventing
hip fractures in older people.
Cochrane Database Syst Rev
2010;10:CD001255.
58Pitkälä K, Hosia-Randell H, Raivio
M, Savikko N, Strandberg T.
Vanhuksen lääkehoidon karikoita.
Duodecim 2006;122:1503–12.
59Leinonen E, Alanen HM.
­Antikolinergiset lääkehaitat ovat varsin tavallisia vanhuksilla.
Suom Lääkäril 2009;64:4164–6.
60Cohen E, Grossman E, Sapoznikov
B, Sulkes J, Kagan I, Garty M.
Assessment of orthostatic
hypotension in the emergency
room. Blood Press 2006;15:263–7.
61Castrén M. Enteraalisen
ravitsemuksen suuntaviivat.
Duodecim 2007;123:2257–65.
62Baztán JJ, Suárez-García FM,
López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas
L, Rodríguez-Artalejo F. Effectiveness of acute geriatric
units on functional decline, living
at home, and case fatality among
older patients admitted to
hospital for acute medical
disorders: meta-analysis. BMJ 2009;338:b50.
63Fox MT, Persaud M, Maimets I ym.
Effectiveness of acute geriatric
unit care using acute care for
elders components: a systematic
review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2012;60:2237–45.
64Lupsakko T, Viskari A, Lemmetti M, Kivekäs J.
­Terveyskeskuksen vuodeosaston
kuormaa voi keventää. Aktiivinen
hoito-ote lyhentää hoitojaksoa.
Suom Lääkäril 2008;63:765–9.
65Timonen K, West R, Riusala A.
Kuntouttava hoitotyö vähensi
vuodepaikat kolmannekseen.
Suom Lääkäril 2014;69:1163–4.
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Esa Jämsen: luentopalkkio
(Novartis). Hanna Kerminen, Timo Strandberg, Jaakko Valvanne: ei sidonnaisuuksia.
tonta suonensisäistä nesteytystä on vältettävä.
Useimmat potilaat pystyvät juomaan riittävästi,
kun asiaan vain kiinnitetään huomiota ja heitä
autetaan tarvittaessa.
Vaikka omaiset kantavat usein huomattavan
vastuun iäkkään läheisensä hoidosta, heidän
roolinsa sairaalahoidossa on perinteisesti ollut
varsin vähäinen tai omaisten osallistumista on
vierastettu. Erityisesti muistisairaan potilaan
hoidossa läheisen ihmisen läsnäolo voi merkittävästi vähentää sekavuutta ja helpottaa hoitotoimien sujuvuutta.
Sairaalahoitoon liittyvän toimintakyvyn heikentyminen vaatii kaikilta ammattiryhmiltä
­u udenlaisen ajattelumallin oppimista ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä. Potilaan toimintakyvyn tukeminen vaatii erityisesti hoita­
jilta kannustavaa, kuntouttavaa hoito-otetta.
­Uuden toimintatavan opettelu voi herättää vastustusta osaston kiireisessä arjessa, mutta
­panostus toimintakyvyn ylläpitämiseen maksaa
kuitenkin itsensä takaisin, kun potilaat pysyvät
parempikuntoisina. ●
Hoitotulokset
Sairaalahoitoon liittyvää toimintakyvyn heikentymistä on pystytty vähentämään hoitamalla
akuutisti sairaat potilaat edellä kuvattujen
­p eriaatteiden mukaan toimivilla geriatrisilla
osastoilla (62,63). Kokonaisvaltaisen geriatrisen
arvioinnin periaatteet ja toimintakykyä ylläpitävät hoitokäytännöt ovat sovellettavissa kaikissa
vanhuksia hoitavissa yksiköissä. Suomessakin
on kuvattu, miten geriatrisesti orientoituneella
toiminnan uudelleenjärjestelyllä ja kuntouttavalla hoitotyöllä on pystytty parantamaan terveyskeskusvuodeosaston hoitotuloksia ja tuottavuutta (64,65).
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
When the disease is cured but the patient is not – Hospitalization-associated disability
Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
983
English summary
Esa Jämsen
M.D., Ph.D., Geriatrician
Hatanpää hospital, Tampere
[email protected]
Hanna Kerminen, Timo
Strandberg, Jaakko Valvanne
When the disease is cured but the patient is not – Hospitalization-associated disability
Up to one third of older patients experience functional decline during hospitalization for acute illness. This
phenomenon is referred to as hospitalization-associated disability (HAD), and it is associated with poor clinical
outcomes, including high rates of readmissions and 1-year mortality exceeding 40%.
Even minor diseases may trigger HAD in patients whose capacity to maintain their functional performance is
compromised. Chronic diseases – in particular dementing disorders – and existing disability in activities of
daily living and mobility disability predispose to HAD. Many patients also present with underlying – and often
undiagnosed – geriatric syndromes, such as cognitive decline, malnutrition, and depression.
The pathogenesis of HAD is multifactorial. The acute disease may trigger a worsening of the patient’s chronic
conditions. As many as 15 to 20% of patients have delirium. Even short periods of bed rest may lead to a
substantial loss of muscle strength and reduction of physical capacity and hence predispose to functional
decline.
In order to manage HAD, it is essential to know how the patient performed in activities of daily living before the
onset of an acute illness. During hospitalization, functional performance should be monitored, and the reasons
for any decline should be sought out. Systematic and multidimensional evaluation of the patients makes it
possible to identify the factors that complicate the treatment (e.g. previously undiagnosed conditions, delirium,
depression, malnutrition, or adverse effects of the treatment). The principles of comprehensive geriatric
assessment can be adopted and applied by any health care professionals.
It should be acknowledged that some common practices on hospital wards may contribute to the development
of HAD. Instead of patients being kept in bed, they should be supported in maintaining their functional ability
during the hospitalization. In particular, it is important to maintain mobility. Prolonged use of intravenous lines
and urinary catheters as well as use of physical restraints must be avoided. The patient should be offered walking
aids when necessary. Environmental factors, such as lighting and placing calendars and clocks in patient rooms,
help in maintaining orientation and also in prevention of delirium. Nutritional drinks can be used to ensure
sufficient intake of energy and protein.
Prevention of hospitalization-associated disability requires multidisciplinary co-operation as well as an active and
supportive approach from both nurses and physicians. Treating patients following the principles described above
has been shown to result in shorter hospital stays and decrease the risk of functional decline, making it worth
the effort it takes.
98 3 a
Suomen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
Liitetaulukko 1.
Esimerkki tiedonkeruulomakkeesta potilaan taustatietojen ja toimintakyvyn kartoittamiseksi.
Asumisolosuhteet
Asuinpaikka
Koti; selviää itsenäisesti
Koti; selviää omaisen avulla
Koti; kotihoito tai kotisairaanhoito ________ kertaa päivässä/viikossa
Palvelutalo ilman yövalvontaa
Palvelutalo, jossa on ympärivuorokautinen valvonta tai tehostettu palveluasuminen
Vanhainkoti tai vastaava laitosmuotoinen asuminen
Pitkäaikainen (yli kaksi kuukautta kestänyt) sairaalahoito
Jos asuu kotona, asuuko yksin
Omaisen tai hoitopaikan yhteystiedot
Toimintakyky
Toimintakyky ennen nykyistä sairautta
Selviää itsenäisesti
Tarvitsee apua kodin ulkopuolella asioimisessa
Tarvitsee apua kodinhoitotoimissa (esimerkiksi siivous, pyykit, ruoanlaitto)
Tarvitsee apua henkilökohtaisissa päivittäistoiminnoissa (esim. peseytyminen, pukeutuminen)
Vuodepotilas
Pystyykö liikkumaan itsenäisesti?
Liikkumisen apuvälineet
Ei tarvitse apuvälineitä
Tarvitsee apuvälineen vain ulkokäytössä
Keppi / kyynärsauvat
Rollaattori
Pyörätuoli
Onko tiedossa olevaa muistivaikeutta?
Ei
Kyllä, mutta ei diagnoosia
Diagnosoitu muistisairaus (mikä?) Onko virtsa- tai ulosteinkontinenssia?
Hoitolinjaukset
Onko tiedossa olevaa hoitotahtoa tai hoidonrajausta?
Ei
Kyllä (millainen?)
Su omen Lääkärilehti 14-15/2015 vsk 70
983b