1. No category

Päihdeongelmaisen
työkyvyn arviointi
Tiina Kaarne
Tanja Laukkala
Työterveyslaitos 30.10.2015
Sidonnaisuudet
• Tiina Kaarne
•
Asiantuntijalääkäri, Kela Helsingin vakuutuspiiri, Keva
•
Käypähoitotyöryhmä Alkoholiongelmaisen hoito
•
Sidonnaisuudet, luentopalkkio Lundbäck
• Tanja Laukkala
•
Asiantuntijalääkäri, Kelan Terveysosasto
•
Käypä hoito –toimittaja, Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim,
yksityislääkäri, Mehiläinen
Sidonnaisuudet kolmen vuoden ajalta: Apuraha (Suomen psykiatriyhdistys),
asiantuntijapalkkioita (Upseeriliitto, Lääkärilehti), luentopalkkioita (Farmasian
oppimiskeskus, Lääkäripäivät (Tre, Turku, Helsinki), Professio Finland Oy),
tekijänpalkkio (Duodecim/Lääkärin käsikirja), koulutus- tai kongressikuluja yrityksen
tuella (Poliisi), muita palkkioita (Puolustusvoimat)
•
2
Päihdeongelmien yleisyys työikäisillä (Käypä
hoito –suositus 2011, päivitettävänä)
• Alkoholinkulutus on Suomessa eurooppalaista
keskitasoa, mutta keskeinen ongelma on runsas
kertakulutus eli humalajuominen
• On arvioitu, että alkoholin riskikäyttäjiä (henkilöitä,
joille alkoholinkäyttö muodostaa terveysriskin) on
Suomessa 300 000–500 000
3
Lisäksi
• Eniten juova 10 % väestöstä juo puolet kaikesta
alkoholista. Näiden suurkuluttajien (n. 300 000–500
000) keskimääräinen alkoholinkulutus vastaa neljää
pulloa kirkasta viinaa viikossa tai 7–8 pulloa olutta
päivässä
• Arviolta jopa 20 % työikäisistä miehistä ja n. 10 %
naisista on alkoholin suurkuluttajia. Suurin osa
alkoholin ongelmakäyttäjistä on työelämässä
• Alkoholin ongelmakäytön ryhmittely
• ◦Riskikulutus (tarkemmin seuraavat diat)
• ◦Haitallinen käyttö (F10.1)
• ◦Alkoholiriippuvuus (F10.2)
4
Alkoholin riskikuluttajan lyhytneuvonta. Lääkärin käsikirja
Viimeisin muutos 4.4.2013.Tiina Kaarne
Työterveyshuollon puuttumisen mahdollisuus
on merkittävä
• Vuonna 2013 alkoholiperäisiin kuolemansyihin
• kuoli runsaat 1 900 henkeä, heistä
• kolme neljästä oli miehiä ja noin 70 % työikäisiä
(http://www.stat.fi/til/ksyyt/2013/ksyyt_2013_2014-12-30_tie_001_fi.html)
5
CASE RISKIKÄYTTÄJÄ
6
• Kolmivuorotyötä tekevä keski-ikäinen sairaanhoitajanainen,
pitkään parisuhde kuormittunut, tilanne kriisiytyy eroratkaisuun,
kaksi kouluikäistä lasta. Muuttaa omakotitalosta kerrostaloon,
lasten ollessa isällä vanhassa kodissa joka toinen viikko
vaikea nukkua, oma ulkoilu ja liikunta vähenee, murehtii
tilannetta ja univaikeuksia. Viikon lomamatkalla ystävättären
kanssa päivällisellä parannetaan maailmaa ja jaetaan pari
pulloa viiniä iltaisin, kotiinpaluun jälkeen nukkuu vielä
huonommin, ja alkaa ennen aamutyövuoroakin juoda illalla
useamman ravintola-annoksen saadakseen nukuttua. Töissä
on ärtyisä ja kiukkuinen, lapsille väsynyt ja poissaoleva.
Ystäviin ei jaksa pitää yhteyttä
• Riskikäyttö voi tulla TTH tietoon terveystarkastuksen
yhteydessä, sattumalöydöksenä, ellei tva hae itse apua (esim.
univaikeuksiin). Riskikäyttäjän spesifi interventio (seuraava
slide). Harkinnan mukaan psykososiaalisen tuen tarjoaminen
erokriisin vuoksi ja masennusoireiden kartoitus
Puuttuminen- lyhytneuvonta
• Lyhytneuvonnan periaatteet: RAAMIT (FRAMES):
•
•
•
•
•
•
7
Rohkeus (Self-efficacy)
Alkoholitietous (Feedback)
Apu (Advice)
Myötätunto (Empathy)
Itsemääräämisvastuu (Responsibility)
Toimintaohjeet (Menu)
Alkoholinkäytön riskirajat miehillä ja naisilla
•
8
Lähde: Aalto M. Alkoholin riskikäytön rajat. Kirjassa: Seppä K, Alho H, Kiianmaa K (toim.).
Alkoholiriippuvuus. 1. painos, Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010:10.
Päihteidenkäytön suora osoittaminen
• Alkoholi voidaan todeta hengityksen hajusta,
alkometrillä tai määrittämällä veren
alkoholipitoisuus
• Muut päihteet todetaan virtsan kvalitatiivisella
huumeseulalla. Lääkepäihtymys- tai
väärinkäyttöepäilyissä virtsan perusteellinen
toksikologinen analyysi tehdään THL:n
päihdeanalytiikan yksikössä
• Työpaikan huumetestauksista on säädökset laissa
yksityisyyden suojasta työelämässä (759/2004, 3.
luku 3). Virtsan päihdemääritykseen tarvitaan
potilaan lupa
•
9
Päihteiden käytön tunnistaminen. Lääkärin käsikirja16.6.2013. Antti Holopainen
Alkoholiongelman tunnistamisesta
• AUDIT –kyselyn (esim. Terveysportti) sensitiivisyys
ja spesifisyys ovat lähes 90 %
• Lisäksi alkoholimäärän arvioinnissa auttaa kysely
laaduittain (olut, siideri, viini, väkevät). Sama koskee
kaikkia päihteitä, kysyttävä eritellysti
• CAVE sekakäyttö
• Laboratoriokokeiden sensitiivisyys on riskikäyttäjällä
huono (30–40 %), ja varhaisvaiheen riskikulutus ei
näy kliinisessä tutkimuksessa.
• Laboratoriokokeista eniten käytettyjä MCV, gt ja
CDT
10
CASE HAITTAKÄYTTÖ
• Edellisen esimerkin eronnut terveydenhuollon ammattilainen alkaa
jäädä pois töistä yksittäisiksi päiviksi, joista kertyykin puolen vuoden
aikana runsaasti poissaoloja, ja eri syistä johtavat muutamiin
työterveyshuoltokontakteihin. Väsymyksen vuoksi otettu PVK ja
kilpirauhaskokeet, työuupumusta ja masennustakin pohdittu,
verikokeissa MCV reilusti koholla.
• TTH: Mini-interventio, maksakokeet, muun tarvittavan tuen kartoitus
(Esim. työterveyshoitaja, työterveyspsykologi, nettiterapia
https://www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/terapiaohjelmat/alkoholin
_liikakaytto/Pages/default.aspx). Päihdelääkärin tai psykiatrin
konsultaatioharkinta saattaa tulla kyseeseen paikallisen käytännön
mukaan ja kiireettömän hoidon kriteerit huomioiden, jos toipuminen ei
käynnisty (mm. samanaikainen muu päihteidenkäyttö ja muu
psykiatrinen samanaikaissairastavuus tulevat tällöin tarkemmin
arvioitaviksi)
11
Alkoholin haitallinen käyttö (F10.1)
12
•
Terveydelle haitallinen psykoaktiivisen aineen käyttötapa. Haitta voi olla ruumiillinen (esim. aineen
suonensisäisestä annostelusta seuraava maksatulehdus) tai mielenterveydellinen (esim. runsaasta
alkoholinkäytöstä johtuvat masennusjaksot). Diagnoosin asettamiseksi vaaditaan, että käyttäjälle on
aiheutunut todellinen mielenterveyden tai ruumiillisen terveyden vaurio.
•
Lähipiiri arvostele usein haitallisia käyttötapoja ja niihin liittyy monesti erilaisia haitallisia sosiaalisia
seuraamuksia. Se, että kyseessä olevan aineen käyttötapa ei ole muiden ihmisten hyväksymää tai
kulttuuriin sopivaa tai että se on johtanut negatiivisiin sosiaalisiin seuraamuksiin kuten pidätyksiin tai
aviollisiin ristiriitoihin, ei sinänsä ole haitallista käyttöä.
•
Äkillinen päihtymystila tai krapula eivät sinänsä ole haitalliseen käyttöön liittyviä terveydentilan vaurioita.
•
Diagnostiset kriteerit:
•
A. Selvä näyttö siitä, että aineen käyttö on aiheuttanut (tai oleellisesti myötävaikuttanut) ruumiilliseen tai
psyykkiseen haittaan mukaan lukien heikentyneen arvostelukyvyn tai häiriintyneen käyttäytymisen, joka
voi johtaa kyvyttömyyteen ihmissuhteissa tai aiheuttaa haitallisia seuraamuksia niissä.
•
B. Haitan luonne tulee olla selvästi todettavissa (ja määriteltävissä)
•
C. Aineen käyttöä on kestänyt vähintään kuukauden ajan tai sitä on tapahtunut toistuvasti 12 kuukauden
aikana
•
D. Häiriö ei täytä minkään muun samaan päihteeseen liittyvän samaan aikaan esiintyvän
mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön kriteerejä (poikkeuksena äkillinen päihtymystila F1x.0)
•
Haitallista käyttöä ei pidä diagnosoida, jos todetaan riippuvuusoireyhtymä (F1x.2), psykoottinen häiriö
(F1x.5) tai muu määritelty päihteisiin tai alkoholiin liittyvä häiriö.
CASE ALKOHOLIRIIPPUVUUS
• 48 –vuotias IT –alan ammattilainen, mies, motto raskas työ -raskaat huvit.
• Työpaikalla YT –neuvottelut, firman juhlia aiemmin useana iltana viikossa,
nykyisin juo kotona yksin tai työttömän kaverin kanssa. Väkeviä menee
useampikin pullo viikonloppuna, krapularyyppyjä myös. Käyttömäärän
kartoitus haastavaa. Tehnyt runsaasti etätöitä, kunnes esimies alkanut epäillä
alkoholiongelmaa tvan humalluttua epäsopivalla tavalla työhön liittyvässä
iltatilaisuudessa. Esimies ohjannut työterveyshuoltoon.
• TTH: Tutkimuksen jälkeen kolmikantapalaveri, hoitoonohjaussopimus ja Aklinikkaohjaus, osana hoitoa valvottu Antabushoito. Tutkittava sitoutuu hoitoon
työterveyshuollon seurannassa. Tulee kuitenkin irtisanotuksi YT –prosessissa.
• JATKOHOITOON OHJAUKSESTA HUOLEHDITTAVA
13
Alkoholiriippuvuus (F10.2)
14
•
A. Vähintään kolme seuraavista on todettu yhtäaikaisesti vähintään kuukauden ajan tai, mikäli yhtämittaiset
ajanjaksot ovat kuukautta lyhyempiä, toistuvasti viimeksi kuluneen vuoden aikana:
•
(1). Voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää ainetta
•
(2). Kyky kontrolloida aineen käytön aloittamista ja lopettamista tai käytettävän annoksen määrää on heikentynyt.
Tällöin ainetta käytetään usein suurempia määriä, tai pidemmän ajan kuin oli tarkoitus, tai todetaan jatkuva halu
aineenkäyttöön, tai yritykset vähentää tai kontrolloida aineen käyttöä epäonnistuvat
•
(3). Fysiologinen vieroitusoireisto, kun aineen käyttö loppuu tai vähenee, mistä on osoituksena aineelle tyypilliset
vieroitusoireet tai saman tai läheisesti sukua olevan aineen käyttö vieroitusoireiden vähentämiseksi tai
välttämiseksi.
•
(4). Osoitus sietokyvyn kasvusta: tarvitaan esimerkiksi selvästi aikaisempaa suurempia annoksia päihtymystilan tai
toivotun vaikutuksen saavuttamiseksi, tai aineen käyttöä seuraa selvästi aiempaa heikompi vaikutus, kun
käytetään ainetta jatkuvasti samalla annoksella. Esimerkiksi alkoholi- tai opiaattiriippuvaiset henkilöt voivat käyttää
niin suuria päiväannoksia, että ne voisivat lamaannuttaa tai tappaa sietokyvyltään normaalin henkilön.
•
(5). Keskittyminen aineen käyttöön, mikä ilmenee muiden tärkeiden mielihyvän lähteiden tai kiinnostuksen
kohteiden laiminlyöntinä tai siten, että aikaa kuluu runsaasti aineen hankkimiseen, käyttämiseen tai sen
vaikutuksista toipumiseen.
•
(6). Aineen jatkuva käyttö huolimatta sen selvästi haitallisista seurauksista, mistä osoituksena on käytön
jatkuminen, vaikka henkilö on tietoinen haitan luonteesta ja suuruudesta. Hän on esimerkiksi tietoinen siitä, että
liika alkoholinkäyttö aiheuttaa maksavaurioita, runsasta aineidenkäyttöä seuraa masennustila tai, että päihteisiin
liittyy älyllisten toimintojen heikkeneminen. On syytä varmistaa, että käyttäjällä todella on tietoa haitan luonteesta
ja laajuudesta.
•
Psykoaktiivisten aineiden käyttötapojen kapeutumista pidetään myös tyypillisenä piirteenä. (Esim. henkilö juo
alkoholijuomia samalla tavalla arkipäivisin ja viikonloppuisin välittämättä sosiaalisista säännöistä, jotka yleensä
säätelevät juomiskäyttäytymistä).
•
Viidennen merkin avulla kuvataan tarkemmin riippuvuuden vaihetta ja luonnetta (F1x.20-F1x.26). Mikäli tähän
jakoon ei voida tai haluta ottaa kantaa tulee käyttää desimaalia 9.
•
Psykiatrian luokituskäsikirja 2012 THL
Työkyvyttömyys
• Päihderiippuvuus tai päihtymystila ei ole
työkyvyttömyyden peruste. Alkoholiriippuvainen
henkilö voidaan katsoa sairauden vuoksi
työkyvyttömäksi mikäli
• hänellä on alkoholista aiheutuvia työkykyyn
merkittävällä tavalla vaikuttavia elinvaurioita tai
mielenterveyden häiriöitä tai hoitoa vaativia vakavia
vieroitusoireita. Tai alkoholiongelmaisella on jokin
muu sairaus työkyvyttömyyttä aiheuttamassa.
15
Työkyky
• Suomalaisen tutkimuksen mukaan alkoholin
ongelmakäyttäjillä on todettu olevan eniten
sairauspoissaoloja verrattuna muihin
alkoholinkäyttäjäryhmiin (Vahtera). Runsaasti
alkoholia käyttävillä (yli kolme annosta päivässä) ja
täysin raittiilla on kohonnut työkyvyttömyyseläkeriski
verrattuna kohtuukäyttäjiin (Harkonmäki).
16
Tiedot alkoholin käytöstä
• Sairauspäivärahan käsittelyä varten tulisi alkoholia
käyttävän potilaan ajankohtaisesta tilanteesta antaa
selkeä kuvaus B-lausunnossa sisältäen alkoholin
käyttömäärät ja laboratorioseuranta sekä kliininen
tila. Vakuutuslaitoksessa usein on potilaasta muita
asiakirjoja käytettävissä, missä ilmenee mahdollinen
alkoholiongelma. Alkoholiongelmainen henkilö voi
tietysti eri aikoina olla raitis tai juova. Mikäli
ajankohtaista kuvausta ei hakemuksen yhteydessä
saada, joudutaan pyytämään lisäselvitystä, jolloin
asian käsittelyaika pitenee. Vakuutuslaitos ei voi
tehdä päätöstä puutteellisin tiedoin.
17
Toimia suositus
1. Kun päihderiippuvuutta on syytä epäillä, tulisi
potilaan/tutkittavan neurologista tai neuropsykologista
toimintakyvyn arviota välittömästi edeltää
hengitysilman alkoholin mittaus ja virtsan lääkeaineja huumepitoisuuden seulontakoe
18
Toimia suositus 2
2. Todettaessa ajankohtainen alkoholiriippuvuus tulee
neuropsykologista työ- ja toimintakykyarviota varten
tehtävää tutkimusta edeltää riittävän pitkä, vähintään
kahden kuukauden pituinen todistetusti raitis jakso.
Alkoholivieroitus tai vaihtoehtoisesti huume- ja
lääkevieroitus on syytä varmentaa laboratoriokokein
tai vaihtoehtoisesti sekä vaikeimman
päihderiippuvuuden ollessa kyseessä - myös
laitoshoitojakson avulla.
19
Toimintakyvyn arviointi esim. DSM-IV SOFAS
20
Hoito – ja kuntoutusjärjestelmä ja
hoidonporrastus
Työterveyshuolto: Varhaisvaiheen ja keskivaikean
alkoholiriippuvuuden hoito silloin, kun neuvonta,
alkoholin kulutuksen seuranta ja siihen yhdistetty
nalmefeeni-, naltreksoni- tai disulfiraamihoito ovat
riittävän tehokkaita hoitomuotoja
A-klinikat kun tarvitaan muita päihdehoitomuotoja
Psykiatrinen erikoissairaanhoito kun merkittävää
psykiatrista samanaikaissairastavuutta
Päihdekuntoutukseen ohjaus yksilöllisen tarpeen
mukaan, usein päihdeongelma pyrittävä saamaan
ensin hallintaan ennen mielenterveyskuntoutusta
21
Päihde- ja mielenterveyskuntoutuksen
rajapinnat
22
Kuntoutusinterventioista
Neuropsykologisen kuntoutuksen hyödyistä
alkoholin aiheuttamissa aivo-oireyhtymissä on
alustavaa tutkimusnäyttöä.
Kognitiivinen kuntoutus saattaa edistää
päihdeongelman hoitoa kognitiivisten puutteiden
korjautumisen kautta. On kuitenkin vielä epäselvää,
hyödyttääkö kognitiivinen kuntoutus kaikkia
päihdeongelmaisia vai ainoastaan henkilöitä, joilla
on selkeitä kognitiivisia häiriöitä
Svanberg J, Evans JJ.Neuropsychological rehabilitation in alcohol-related brain damage: A
systematic review. Alcohol and Alcoholism 2013;48:704–11 Bates ME, Buckman JF, Nguyen TT.
A role for cognitive rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use
disorders. Neuropsychol Rev2013;23:27–47
23
Kela ja päihdekuntoutus
• Kela maksaa päihdekuntoutuksen ajalta
kuntoutusrahaa, jos kuntoutus toteutuu KELAn
hyväksymässä laitoksessa. Vuonna 2014
kuntoutusrahaa tämän vuoksi sai yhteensä 1 784
kuntoutujaa. PäihdeKURAn kustannukset olivat 2,2
milj. euroa.
• Lisätietoa ja linkki hyväksyttyihin laitoksiin
http://www.kela.fi/paihdekuntoutuslaitokset
24
Kiitos, keskustelua?
25