1. No category

PUUTIAISVÄLITTEISET TAUDIT 2015
Jarmo Oksi, Infektiotautien ylilääkäri, prof, Tyks,TY
Puutiaisen pistossa väkäsekäs imukärsä auttaa puutiaista pysymään ihoon kiinnittyneenä veriaterian ajan jopa
useita vuorokausia. Se voi kuitenkin myös itsestään irrottautua, joten puutiaisen havaitseminen/irrottaminen
ei ole välttämätön edellytys puutiaisvälitteisen infektion saamiselle. TBE-virustartunnan voi saada hyvin
nopeasti. TBE-virusta esiintyy alle 1%:ssa ja borreliabakteeria (B.burgdorferi s.l.) alueesta riippuen 1030%:ssa puutiaisista. Borreliatartunnan saaminen kuitenkin edellyttää useimmiten yli yön kestävää ihoon
kiinnittymistä. Tutkimustulosten mukaan borrelioosin varhaisvaihe ihoon kehittyy noin 2%:lle niistä, joilla
puutiainen on ollut kiinnittyneenä noin vuorokauden. Borrelioosia vastaan ei ole käytössä olevaa rokotetta,
mutta TBE voidaan tehokkaasti estää rokotesarjalla.
Lymen borrelioosi
Borrelioositapausten manifestaatioiden kirjo voi olla haastava, mutta tyypillisimmät tapaukset ovat kuitenkin
kohtalaisen helposti tunnistettavissa, jos tuntosarvet ovat ylhäällä. Endeemisellä alueella valikoimattomasta
väestöstä 5-25% voi antaa borrelia-vasta-ainemäärityksessä positiivisen tuloksen. Pelkän vastaainemäärityksen perusteella ei näin ollen voi päättää borrelioosidiagnoosista, vaan ensiksi tarvitaan ”tapaus”,
joka kliinisesti sopii borrelioosiin.
Yleisesti parhaiten tunnetaan infektion varhaisvaiheessa iholle ilmaantuva yksittäinen vaeltava punoitus,
erythema migrans (EM). Vähemmän tunnettu on moniläiskäinen EM, jonka esiintyessä infektio useimmiten
on jo disseminoitunut – tällöin on syytä kiinnittää huomiota muiden elinsysteemien kautta tuleviin
mahdollisiin muihinkin oireisiin. Borreliat voivat verenkierron välityksellä levitä elimistöön aiheuttamatta
iholle minkäänlaista infektiota: spiroketemiaan ei välttämättä liity lainkaan kuumetta. CRP on levinneessäkin
borrelioosissa yleensä normaali tai matala.
Vasta-ainetutkimuksen herkkyys on EM-vaiheessa riittämätön ja sitä tarvitaankin vain poikkeustapauksissa.
Levinneessä taudissa diagnoosiin tarvitaan kliinisen kuvan lisäksi mikrobiologinen varmistus - yleensä vastaaineiden positiivisuus – jolloin seulontatestin herkkyys on yleensä jo varsin hyvä, mutta aikaisissa
disseminaatioissa uusintatestausta voidaan tarvita. Seulontatestin spesifisyys ei ole optimaalinen – niinpä
vääriä positiivisia löydöksiä esiintyy. Ei-endeemisellä alueella väärän positiivisen testituloksen merkitys
korostuu, mikäli testi on otettu löyhin indikaatioin. Lisäksi aiemmin sairastetun borrelioosin jälkeen vastaaineet voivat persistoida pitkään. Endeemisellä alueella väestöstä merkittävällä osalla esiintyy borrelia-vastaaineita eikä oireettomalta testiä pidäkään ottaa. Kliinisen oireiston pitää herättää lääkärissä selkeä
borrelioosiepäily, jotta borrelia-vasta-ainetutkimus olisi indisoitu. Positiviinen seulontatestitulos voidaan
varmistaa jatkotutkimuksella, jossa yleisimmin käytetään immunoblottaus- tai vastaavaa menetelmää.
Tällöin nähdään borrelian eri antigeeneja vastaan spesifisesti muodostettujen vasta-aineiden määrät. Vastaaineita tutkitaan myös selkäydinnesteestä ja mitataan spesifisten vasta-aineiden intratekaalista tuottoa.
Lisäksi voidaan käyttää borrelian nukleiinihappo-osoitusta bakteerin osoittamiseksi esim. selkäydinnesteestä
tai nivelnesteestä. PCR-testin sensitiivisyys muista kuin ihonäytteistä on valitettavan huono (borrelioita
nesteissä niukasti).
Neurologisista manifestaatioista tunnetuin on kasvohalvaus. Oireisto voi kuitenkin ilmaantua muidenkin
aivohermojen taholta, joten tapaukset voivat olla sen vuoksi melko kirjavia. Selvästi yleisimpiä
neurologisista oireistoista kasvohalvausten lisäksi ovat hermojuuritulehdukset eli radikuliitit. Helpointa
radikuliitti on tunnistaa ja epäillä borrelian aiheuttamaksi silloin, kun radikulaarinen kipuoireisto on yhdessä
raajassa kerrallaan ja muuttaa esim. toiselle puolelle. Vaikeinta radikulaarinen mekanismi on muistaa
vartalon alueen kiputiloissa. Radikulaarinen oireisto voi olla luonteeltaan sensorinen tai motorinen.
Radikuliittiin liittyy useimmiten meningiitti, minkä vuoksi diagnostiikka tuleekin huomattavasti
varmemmaksi, kun selkäydinnesteestä voidaan tehdä diagnostisia tutkimuksia. Borrelian aiheuttama
meningiitti ei välttämättä aiheuta lainkaan päänsärkyä ja useimmiten pään tai niskan särky onkin luonteeltaan
lievää ja melko pitkäkestoista. Pidempiaikainen enkefalomyeliitti on selvästi harvinaisempi
keskushermostoborrelioosin muoto kuin meningoradikuliitti – sitä epäiltäessä joudutaan käymään
erotusdiagnostista rajanvetoa mmm. MS-taudin suhteen.
Reumatologinen borrelioositapaus on tyypillisimmillään mono- tai oligoartriitti, jossa hydrops on
prominoivampi kuin nivelen kipu, punotus tai kuumotus. Polyartriitti on harvianisuus. Artralgiapotilaat
täyttävät hyvin harvoin borrelioosidiagnoosin kriteereitä. Lyhytaikaiset artralgiaepisodit voivat edeltää
muiden manifestaatioiden ilmaantumista. Haastavimpia tapauksia ovat vaskuliittioireistot, joissa
erotusdiagnostiikka muihin tauteihin on useamman kuin yhden alan erikoislääkärityöskentelyä vaativaa.
Silmän borrelioositapaukset ovat sikäli haastavia, että varman diagnoosin saaminen ei ole helppoa. Sama
pätee myös sydänmanifestaatioihin. Borrelioosin sydänmanifestaatioista klassinen, joskin hyvin harvinainen
tapaus on AV-solmukkeen johtumishäiriö johtaen totaaliblokkiin, joka harvinaisessa tapauksessa
luonnollisesti voi olla jopa fataali.
Onko kroonista borrelioosia olemassa? Melko usein toistetulla kysymyksellä tarkoitetaan usein sitä, voiko
borrelioosi olla krooninen hoidosta huolimatta. Lymen borrelioosi on hoitamattomana krooninen mutta
nykytiedon perusteella hyvin hoidettavissa 2-4 viikon antibioottihoidolla. Borrelioosi hoidetaan kaikissa
vaiheissaan antibioottikuurilla: EM tavallisesti 2 (-3) viikkoa oraalisesti ja disseminoituneet tautimuodot 3
viikkoa suonensisäisesti tai joskus pidemmällä oraalisella kuurilla. On yleistä, että antibioottikuurin
loppuessa levinneen taudin oireisto ei vielä ole täysin rauhoittunut. Tämä johtuu siitä, että kudoksissa oleva
tulehduksellinen solureaktio ei ole ehtinyt ”tyyntyä”. Toisinaan tällaisen reaktion sammumiseen voi kulua
jopa yli puoli vuotta. Pääsääntönä voidaan pitää, että mitä pidempään oireisto on kestänyt ennen hoidon
aloittamista, sitä pidempään kestää myös oireiston rauhoittuminen hoidon jälkeen. Noin 10%:lle hoidetuista
voi jäädä - bakteerien jo kuoltua - jonkinlaisia reaktiivisia aaltomaisesti esiintyviä oireita – jopa
krooniseksikin, mutta useimmiten nämä jälkioireet sammuvat itsestään muutaman kuukauden kuluessa.
Jälkioireistosta ei ole syytä käyttää nimitystä ”krooninen borrelioosi” vaan esim. reaktiivinen jälkioireisto tai
”Post-Lyme syndrooma”, joka nykytietämyksen valossa syntyy immunologisilla, mutta toistaiseksi
tarkemmin tuntemattomilla mekanismeilla.
TBE (tick borne encephalitis, puutiaisaivokuume, ns Kumlingen tauti)
TBE on viruksen aiheuttama kaksivaiheinen sairaus, joka oireilee ensiksi noin viikon kuluttua tartunnasta
kuumeella. Sen jälkeen voi kehittyä oirekuva, johon kuuluu korkea kuume, niskajäykkyys ja päänsärky sekä
toisinaan halvauksia tai muita aivo-oireita. Joskus TBE-infektioon liittyy jopa status epilepticus. Tähän
virustautiin liittyy myös noin 1% kuolleisuusriski. Tautiin ei ole parantavaa hoitoa, mutta sitä estämään on
olemassa tehokas rokote - myös tehosterokotuksista tulee muistaa huolehtia. Mikäli on tiedossa, että joltakin
tietyltä alueelta on löytynyt TBE-tapauksia, on tällä alueella pidempään oleskelevalla infektion saamisen
riski lisääntynyt siinä määrin, että rokote kannattaa ottaa. On kuitenkin tärkeätä muistaa, että rokote suojaa
vain TBE-virusta vastaan eikä vaikuta lainkaan borreliabakteeri-infektion saamisen riskiin. Vain noin puolen
TBE-potilaista tiedetään joutuneen hiljattain puutiaisen puremaksi. Infektion voi saada jo vain hetkeksikin
kiinnittyneestä puutiaisesta. Sen lisäksi virustartunnan voi saada myös pastöroimattomasta maidosta.
TBE:n esiintyminen on huomattavasti lisääntynyt monilla alueilla Euroopassa ja myös Suomessa
kahdenkymmenen viime vuoden aikana. Viime vuosina tautitapausten (noin 40 vuosittain) selvä enemmistö
on saanut tartuntansa manner-Suomessa. On epäilty, että Suomessa todetut tautitapaukset olisivat ainakin
viime vuosina olleet kirjallisuudessa esitettyä vakavampia. Noin sadan potilaan materiaalissa (Suomessa
vuosilta 2010-2012) kahdella kolmasosalla yleiskunto heikkeni selvästi, taudista jäi pysyviä haittoja tai
sairaalassa tarvittiin tukitoimia, kuten hengityskonehoitoa. Taudin kulkua ja vaikeutta näyttäisi olevan
mahdotonta ennustaa yksittäisten oireiden kuten kuumeen keston perusteella. Vaikeaan ja hyvin vaikeaan
tautiin sairastuneet olivat keski-iältään selvästi vanhempia kuin lievemmin sairastuneet. Taudin
kaksivaiheisuus jää usein tunnistamatta tai sitä ei esiinny.
Muita puutiaisenpistosta tarttuvia infektioita on todettu Suomessa äärimmäisen vähän. Borrelia miyamotoi
kuuluu borrelioosin tautikirjon aiheuttajiin Euroopassa ja tässä tapauksessa borreliat eivät aiheuta EMihomuutosta (mutta luonnollisesti eivät muutkaan lajit aina niin tee). Suomalaisistakin puutiaisista on
löydetty B.miyamotoita. Kotoperäiset puutiaispiston seurauksena tulevat anaplasmakannat aiheuttanevat
oireettomia tai vähäoireisia infektioita. Babesioosia on Suomessa todettu ehkä vain yksi tapaus. Euroopassa
puutiaisista on löydetty laajalti Rickettsia helveticaa, joka voi aiheuttaa lähinnä epäspesifisen kuumetaudin.
Amerikassa puutiaispistosta voi saada toisinaan myös tularemian eli jänisruton, mutta Euroopassa puutiaiset
eivät sitä yleensä levitä. Ruotsissa on muutamasta kuumeilevasta potilaasta löydetty uusi ehrlichialaji
(”Candidatus Neoehrlichia mikurensis”), joka voi aiheuttaa myös tromboembolisia komplikaatioita.
Bartonella-infektion mahdollisuus on olemassa, koska puutiaisista tätä on pohjoismaistakin löydetty.
Olennaista kaikkien muiden puutiaispatogeenien kuin B.burgdorferin aiheuttamalle taudinkuvalle on akuutti
taudinkulku korkeine kuumeineen eikä kroonisia tautimuotoja tiedetä esiintyvän hoidottakaan.