NeuPSIG:n uusi suositus
neuropaattisen kivun hoidossa
Maija Haanpää
Ylilääkäri, Etera
Kipukonsultti, HYKS, neurokir. klinikka
Sidonnaisuudet
Company
Luentopalkkio
Konsultointipalkkio
AbbVie
x
Allergan
Astellas
Eli Lilly
Janssen Cilag
MSD
Mundipharma
Orion
Pfizer
Sanofi Pasteur
x
x
x
x
x
x
x
Kongressimatka
x
x
x
x
x
x
x
x
Tmk:n pj ja jaettu 1-kirjoittajuus: Finnerup N, Attal N
Työryhmän jäsenet: Haroutiunian S, McNicol E, Baron R, Dworkin R,
Gilron I, Haanpaa M, Jensen TS, Kamerman P, Lund K, Moore A, Raja R,
Rice A, Sena E, Smith B
Meta-analyysi: Finnerup N, Attal N, : Haroutiunian S, Lund K, McNicol E
Kutsutut arvioijat: Hansson P, Rowbotham M, Siddall P, Wallace M.
Julkaisufoorumi: tavoitteena mahdollisimman laaja levikki
NeuPSIG Guideline 2015
• Systemoitu katsaus ja meta-analyysi NeP-lääkkeistä
– Tutkimukset, jotka julkaistu 1966 - 4/2013, myös artikkeleina
julkaisemattomat tutkimukset: mukana meta-analyysissä
– Tutkimukset, jotka julkaistu 5/2013 – 1/2014: ei mukana metaanalyysissä mutta otettiin huomioon suosituksissa
– Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa
•
•
•
•
Vähintään 10 potilasta / ryhmä
Seuranta-aika vähintään 3 viikkoa
Neuropaattinen kipu ensisijaisena päätetapahtumana
Antoreitti joko systeeminen tai paikallinen (mutta ei i.m., i.v., tai
”neuraxial route”)
 229 tutkimusta meta-analyysiin (33 julkaisematonta)
NeuPSIG Guideline 2015
• Julkaisuharha arvioitiin
 arvioi hoidon tehon 10% todellista paremmaksi
• Tutkimusten laatu: Jadadin asteikko
 tutkimukset kohtalaisen hyvätasoisia 4.1 (SD 0.87)
• GRADE* arviointimenetelmänä
I Näytön arvio
II Suositusten anto: näyttö ja muut näkökohdat
• NNT (50%) 95% CI, NNH
 Hoidon teho kohtalainen (”modest”)
*Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation;
Guyatt et al. BMJ 2008;336:924-6 and Balshem et al. J Clin Epidemiol 2011;64:401-6
Webappendix
•
•
•
•
Appendix 1: Menetelmät
Appendix 2: Hankkeen protokolla ja hakustrategia
Appendix 3: Tiedonkeruukaavake tutkimuksista
Appendix 4: Taulukko arvioiduista tutkimuksista
Source: missä julkaistu (Publ/Sivuston nimi)
Study: 1-kirjoittaja ja vuosi
Design: C tai P
Jadad
Condition: kliininen dg
Arm duration
Drug max daily dose
Comparator
Outcome: P tai N
Add-on
NNT ja luottamusväli
Imputation for NNT: PP / LOCF /BOCF
NNH
Minimal baseline pain criteria
Route: oral / topical
Number randomized
Webappendix
• Appendix 5a: Tutkimukset, joissa ”enriched enrolment”
• Appendix 5a: Tutkimukset, joissa verrokkina ei ole lume
• Appendix 6a: Taulukko tutkimuksista, jotka on julkaistu
touko-joulukuussa 2013
• Appendix 6b: Taulukko tutkimuksista, jotka on julkaistu
verkossa touko-joulukuussa 2013
• Appendix 7: Referenssit
• Appendix 8: Forest plots
• Appendix 9: L’Abbé Plots
• Appendix 10: yhteenveto Grade-luokituksen perusteista
• Appendix 11: tutkimukset, jotka on julkaistu systemoidun
katsauksen valmistumisen jälkeen
GRADE-yhteenvedon osa-alueet
(Appendix taulukko 10)
Kukin lääkeryhmä omana rivinään.
Taulukon sarakkeet:
• Tutkimusten lkm
• Potilasmäärä (metaanalyysi)
• Verrokkiryhmä(t)
• Tutkimusten laatu
• Vääristymän riski
• Tulosten epäyhtenäisyys
• Tulosten epätarkkuus
• Tutkitut kiputilat
• Hoidon vahva vaikutus
• Annos-vaste
• Lopullinen näytön laatu
• Lopullinen näytön laatu
• Hoidon vaikutuksen suuruus
Vakavat haittavaikutukset
• Potilaan preferenssit
• Hoidon hinta
• Puolesta vai vastaan
• Suosituksen vahvuus
Suosituksen vaihtoehdot:
 Vahva puolesta
 Heikko puolesta
 Heikko vastaan
 Vahva vastaan
NeuPSIG Guideline 2015
• GRADE suositus “puolesta”:
– Vahva: pregabaliini, gabapentiini, SNRI, TCA
 ensi linjan lääkkeitä neuropaattiseen kipuun
– Heikko: lidokaiinilaastari, kapsaisiinilaastari 8 % ,
tramadoli ja ensi linjan lääkkeiden yhdistelmä
 suositellaan toisen linjan hoidoksi
– Heikko: muut opioidit jaBTX-A
viimesijaisia hoitoja (osana yhdistelmähoitoa)
Finnerup et al. Pharmacotherapy fo neuropathic pain in adults: systematic review, metaanalysis and NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 162-73.
NeuPSIG Guideline 2015
• GRADE suositus “vastaan”:
– Heikko: kannabinoidit ja valproaatti
– Vahva: levetirasetaami ja meksiletiini
• GRADE “ei voida ottaa kantaa”:
– Muut epilepsialääkkeet, SSRI-masennuslääkkeet,
NMDA- antagonistit, kapsaisiinivoide,
klonidiinivoide
Finnerup et al. Pharmacotherapy fo neuropathic pain in adults: systematic review, metaanalysis and NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 162-73.
Grade-yhteenveto: ensi linjan lääkkeet
SNRI
TCA
Gabapentinoidit
Näytön laatu
Korkea
Kohtalainen
Korkea
Hoidon teho
Kohtalainen
Kohtalainen
Kohtalainen
Sieto ja turvallisuus
Kohtalainen
Heikko – kohtalainen
Kohtalainen - hyvä
Potilaan preferenssi
Heikko - kohtalainen
Heikko – kohtalainen
Heikko - kohtalainen
Hinta
Huokea - kohtalainen
Huokea
Huokea – kohtalainen
Suositus puolesta
Vahva
Vahva
Vahva
Mitkä NeP:t
Kaikki
Kaikki
Kaikki
Grade-yhteenveto: 2. linjan lääkkeet
Tramadoli
Kapsaisiini 8 %
Lidokaiinilaastari
Näytön laatu
Kohtalainen
Korkea
Heikko
Hoidon teho
Kohtalainen
Matala
Ei tiedetä
Sieto ja turvallisuus
Heikko - kohtalainen
Kohtalainen - hyvä
Hyvä
Potilaan preferenssi
Heikko- kohtalainen
Hyvä
Hyvä
Hinta
Huokea
Kohtalainen - korkea
Kohtalainen – korkea
Suositus puolesta
Heikko
Heikko
Heikko
Mitkä NeP:t
Kaikki
Perifeeriset
Perifeeriset
Grade-yhteenveto: 3. linjan lääkkeet
Suosituksia tulevista tutkimuksista
•
•
•
•
•
Tutkimuksia myös lapsilla
Täsmällisemmät dg-kriteerit (Treeden luokitus)
Stratifiointi sensorisen fenotyypin mukaan
Myös pitkiä seurantatutkimuksia tarvitaan
Lumevaikutuksen vähentämiseksi suljettava
pois potilaat, joiden kipu on lievä tai joilla kipu
vaihtelee runsaasti baseline-arviossa